Efficacia dell’α-tocoferolo acetato (100% vitamina E) per via vaginale nella prevenzione delle erosioni dopo riparazione protesica del prolasso urogenitale

RIASSUNTO: Efficacia dell’ α-tocoferolo acetato (100% vitamina E) per via vaginale nella prevenzione delle erosioni dopo ripara- zione protesica del prolasso urogenitale. S. BANDIERA, I. I OZZA, R. G IORDANO, G. G IUNTA, R. M ORELLO, G. RACITI, F . RAPISARDA, L. CIOTTA, A. CIANCI Scopo del nostro studio è stato quello di testare l’efficacia dell’α-to- coferolo acetato (100% vitamina E), in ovuli vaginali, nella preven- zione delle erosioni vaginali dopo cistopessi con mesh in polipropilene, comparandola con quella somministrata classicamente dopo gli inter- venti per via vaginale. Abbiamo seguito nel post-operatorio un campione di 85 pazienti di età compresa tra 55 e 74 anni (media 62.3 anni), sottoposte a cisto- pessi con mesh in polipropilene per la terapia del prolasso della parete vaginale anteriore (cistocele) tra gennaio 2006 e gennaio 2008, e sud- diviso il campione in due bracci di trattamento, ciascuno dei quali trat- tato con 1 applicazione quotidiana per 3 settimane e successivamente con 2 applicazioni settimanali per le successive 20 settimane (periodo complessivo di trattamento: 23 settimane): - gruppo A, costituito da 39 pazienti trattate con estriolo in ovuli per via vaginale; - gruppo B, costituito da 46 pazienti trattate con ovuli di α-toco- ferolo acetato al 100% (vitamina E). La prevalenza di erosioni vaginali nel post-operatorio è stata del 5.1% nel gruppo A (2 pazienti su 39) e del 6.5% nel gruppo B (3 pa- zienti su 46). L ’1.1% dei casi (1 paziente su 85) ha necessitato di ri- mozione chirurgica parziale della mesh. La sintomatologia risulta mi- gliorata già dopo 2 settimane in entrambi i gruppi e a 6 mesi i risulta- ti con i 2 trattamenti sono sovrapponibili, con il 100% di pazienti sod- disfatte della terapia. In conclusione, gli ovuli di α-tocoferolo acetato al 100% (vitami- na E) possono essere efficacemente usati in alternativa all’estriolo nella prevenzione delle erosioni, oltre che nel trattamento topico sintomatico della vaginite atrofica. S UMMARY: Effectiveness of the α-tocopherolo acetate (vitamin E 100%) vaginal tablets to prevent erosions after prothesic va- ginal surgery of pelvic organ prolapse. S. B ANDIERA, I. I OZZA, R. G IORDANO, G. G IUNTA, R. M ORELLO, G. RACITI, F . RAPISARDA, L. CIOTTA, A. CIANCI The aim of our study was to verify effectiveness of the α-tocophero- lo acetate (vitamin E 100%) vaginal tablets to prevent erosions and to compare it with estrogenic vaginal replacement therapy (estriol, E3) in terms of symptomatology improvement, tolerance (side effects) and sa- fety. 85 post-menopause women undergoing surgery due to pelvic pro- lapse with double-transobturator polypropylene mesh technique were included in a continuous, retrospective study between January 2006 and January 2008. After the operations, we divided them into two groups treated by one application each day for 3 weeks, and a single application two times a week for the following 20 weeks (total treatment period: 23 weeks): - group A, formed by 39 patients treated by estriol; - group B, constituted by 46 patients treated by α-tocoferolo aceta- te 100%. We observed 5.1% of erosions (2 cases out of 39), within the 6 months following surgery in patients treated by estriol and 6.5% (3 ca- ses out of 46) in patients treated by α-tocoferolo acetate 100%. Final- ly, 1.1% (1 patient out of 85) required partial mesh exeresis. Most patients referred an improvement of symptoms just after 2 weeks with both treatment (group A= 81.1% and group B= 78.1%) and the same results after 6 months with 100% of patients satisfied of the therapy. In conclusion, α-tocoferolo acetate tablets can effectively be used in- stead the ERT after cystopexis and represent a valid approach in terms of efficacy to prevent erosions and in the symptomatic local treatment of the postmenopausal atrophic vaginitis. KEY WORDS: Erosioni - T erapia estrogenica sostitutiva - Cistocele, α-tocoferolo acetato - Vaginite atrofica. Erosions - Cystocele, estrogen replacement therapy - Genital prolapse - α-tocoferolo acetate (vitamin E) - Atrophic vaginitis. Università degli Studi di Catania 1 Dipartimento di Scienze Microbiologiche e Scienze Ginecologiche Istituto di Patologia Ostetrica e Ginecologia © Copyright 2009, CIC Edizioni Internazionali, Roma Efficacia dell’α-tocoferolo acetato (100% vitamina E) per via vaginale nella prevenzione delle erosioni dopo riparazione protesica del prolasso urogenitale S. BANDIERA1, I. IOZZA1, R. GIORDANO1, G. GIUNTA1, R. MORELLO1, G. RACITI1, F . RAPISARDA1, L. CIOTTA1, A. CIANCI1 Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXX - n. 10 Ottobre 2008 313 metodi, tecniche, farmaci © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI Introduzione La chirurgia protesica, come approccio elettivo alla terapia del prolasso urogenitale di grado III e IV , pre- vede la sostituzione della fascia endopelvica con mate- riale protesico di varia origine, sia eterologa, sintetica, (ad esempio polipropilene) che biologica (ad esempio derma porcino). La sua sperimentazione, a partire dal 2001, pur avendo sensibilmente ridotto l’incidenza delle recidive di prolasso (< 4%), ha postevidenziato un aumentato rischio di erosioni provocate dalla mesh a li- vello vaginale. In letteratura, la percentuale di erosioni con mesh in polipropilene varia dal 5 al 15%, di cui il 60% richiede trattamento chirurgico per rimuovere il segmento di mesh esposto in vagina, mentre nelle piccole erosioni si può tentare, in primis, l’approccio medico (1-3). L ’eziopatogenesi delle erosioni non è stata definiti- vamente chiarita. Il principale fattore di rischio è rap- presentato dall’associazione di cistopessi con mesh ed isterectomia, in un unico tempo chirurgico. Si ipotiz- za, infatti, il ruolo dell’ischemia a livello della cupola vaginale (sede più frequente delle erosioni) conseguen- te alla legatura dei peduncoli vascolari della cervice. Da ciò è derivato un nuovo impulso alla conserva- zione dell’utero nelle cistopessi con mesh in polipropi- lene; ciò ha ridotto il traumatismo tissutale e quindi le erosioni, al di sotto del 2% (4). Si è evidenziata, inoltre, l’associazione tra erosioni e colpotomia a T rovesciata ed una forte associazione con l’atrofia vaginale post-menopausale. La preparazione alla chirurgia protesica prevede, in- fatti, la somministrazione per via topica di estriolo per almeno 1 mese nelle pazienti dopo la menopausa, in modo da ripristinare il trofismo vaginale idoneo all’im- pianto della mesh. Il crollo dei livelli estrogenici che si verifica dopo la menopausa (da 120 pg / ml a circa 18 pg / ml) espone il tratto urogenitale ad infezioni ricorrenti ed insulti meccanici, in quanto viene meno lo stimolo ormonale alla proliferazione ed alla maturazione epiteliale, e cau- sa assottigliamento dell’epitelio vaginale a spese degli strati intermedio e superficiale, perdita dell’elasticità e del turgore dei tessuti. Poiché il clima ipoestrogenico ostacolerebbe l’impianto della mesh, si effettua, per 1 mese prima dell’intervento, un trattamento con estrio- lo a basse dosi per via vaginale (5, 6). Scopo del nostro studio è stato quello di testare l’ef- ficacia dell’α-tocoferolo acetato (vitamina E) al 100%, in ovuli per via vaginale, nella prevenzione delle erosio- ni dopo cistopessi con mesh in polipropilene compa- randola con quella dell’estriolo somministrato classica- mente dopo gli interventi per via vaginale. Materiali e metodi Nel nostro studio abbiamo seguito nel post-opera- torio un campione di 85 pazienti di età compresa tra 55 e 74 anni (media 62.3 anni), sottoposte a cistopessi con mesh in polipropilene per la terapia del prolasso della parete vaginale anteriore (cistocele) tra gennaio 2006 e gennaio 2008, su cui abbiamo sperimentato un ap- proccio non ormonale alla prevenzione delle erosioni, confrontandolo, inoltre, con la classica ERT topica. Questo trattamento ad azione protettiva, idratante e lenitiva è costituito daα-tocoferolo acetato (vitamina E) al 100% per via vaginale. Nel nostro campione il peso corporeo variava tra 55 e 76 Kg (media 63.1 Kg). T rattandosi di pazienti in post-menopausa (gli anni trascorsi dalla menopausa erano compresi tra 2 e 15; in media 7.8 anni), sintomi di vaginite atrofica e, generi- camente, di atrofia del tratto urogenitale erano presen- ti nel 10-40% delle pazienti, con particolare riferimen- to a secchezza vaginale, bruciore e dispareunia. Abbiamo suddiviso il campione di 85 pazienti in due braccia di trattamento in maniera random: - gruppo A, formato da 39 pazienti trattate con estriolo per via vaginale; - gruppo B, costituito da 46 pazienti trattate con ovuli di α-tocoferolo acetato al 100% (vitamina E). Nel post-intervento tutte le pazienti sono state sot- toposte a terapia antimicotica con sertaconazolo 300 mg per via vaginale, al dosaggio di 1 ovulo la sera per una settimana. Il piano terapeutico prevede in entrambi i gruppi: 1 ovulo la sera per 3 settimane, seguito da una dose di mantenimento pari a 1 ovulo 2 volte la settimana per 20 settimane. L ’efficacia è stata espressa in termini di sintomato- logia (secchezza vaginale, bruciore, dispareunia) e pre- venzione delle erosioni. La tollerabilità è stata valutata in base all’incidenza di reazioni avverse (sanguinamento, accentuata secre- zione vaginale, rash cutanei). Risultati Nella nostra casistica, la prevalenza di erosioni nel post-operatorio è stata, complessivamente, del 5.8% (5 pazienti di 85 casi) e l’1.1% (1 paziente) ha neces- sitato di rimozione chirurgica parziale della mesh. A 2 settimane dall’inizio del trattamento (follow- up post-operatorio), alla visita ginecologica, la colpo- tomia appare: - ben adesa e non infiltrata con mucosa vaginale trofica (gruppo A= 84.6%; gruppo B= 80.5%). Que- 314 S. Bandiera e Coll. © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI 315 Efficacia dell’α-tocoferolo acetato (100% vitamina E) per via vaginale nella prevenzione delle erosioni dopo riparazione protesica del prolasso urogenitale sto gruppo è stato convenzionalmente denominato “Cure”. - non infiltrata ma scarsamente riepitelizzata (gruppo A= 10.3%; gruppo B= 13%). Questo gruppo è stato convenzionalmente denominato “Improve- ment”. - erosa: gruppo A= (2 pazienti su 39) 5.1%; grup- po B= (3 pazienti su 46) 6.5%. Questo gruppo è sta- to convenzionalmente denominato “Failure”. Il management è stato chirurgico, con escissione parziale della mesh, in 1 paziente su 85 (1.1%) ap- partenente al gruppo A; mentre è stato medico per le restanti 4 pazienti (4.7%), che hanno continuato la terapia topica con estriolo fino a completa risoluzio- ne. Inoltre, 4 pazienti trattate con ERT topica segnala- vano accentuata secrezione vaginale, senza aumento dei livelli estrogenici rispetto ai valori pre-trattamento. La sintomatologia nel follow-up a 1 e 6 mesi risul- ta sovrapponibile in entrambi i gruppi. Discussione L ’uso degli ovuli vaginali di α-tocoferolo acetato al 100% (vitamina E) dopo chirurgia protesica del pro- lasso genito-urinario permette di ottenere una buona idratazione e riepitelizzazione della superficie vaginale, paragonabile a quella ottenuta con ERT topica. Inoltre, l’innocuità della vitamina E permette di abolire i seppur minimi rischi legati all’uso dell’ERT topica. Conclusioni In conclusione, dai risultati ottenuti sul nostro campione gli ovuli di α-tocoferolo acetato al 100% (vi- tamina E) possono essere efficacemente usati in sosti- tuzione dell’estriolo per via topica per la prevenzione delle erosioni e nel trattamento topico sintomatico del- la vaginite atrofica. 1. KOBASHI KC, GOVIER FE . Management of vaginal erosion of poypropylene mesh slings. J Urol 2003; 169 (6): 2242-2243. 2. DWYER PL, O’REILLY BA . Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse with Atrium polypropylene mesh. BJOG 2004; 111(8):831-836 320. 3. COLLINET P , BELOT F , DEBODINANCE P , et al.Transva- ginal mesh technique for pelvic organ prolapse repair: mesh expo- sure management and risk factors. Int Urogynecol J 2006; 17 (4): 315-20. 4. EGLIN G, DE TAYRAC R, et al. Traitement des prolapsus geni- taux par voie vaginale par le renfort leger en polypropylene enduit: Ugitex. Resultats preliminaries d’une etude prospective multicen- trique (In press). 5. 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