Clinical features of gastrointestinal symptoms in women with recurrent course of deep infiltrative endometriosis

Перейти к: Клинические особенности желудочно-кишечных симптомов у женщин с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза https://doi.org/10.69964/BMCC-2024-1-1-86-94 Аннотация Введение. Эндометриоз является хроническим многофакторным заболеванием, которое поражает более 170 миллионов женщин репродуктивного возраста во всем мире, вызывая синдром тазовой боли, диспареунию, симптомы желудочно-кишечной диспепсии, тем самым оказывая отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние пациенток. Несмотря на широкий спектр лекарственных и хирургических методов лечения, частота рецидивов достигает 50%, что является глобальной экономической и социальной проблемой. Цель исследования. Определить спектр клинических особенностей желудочно-кишечного тракта у женщин с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза. Материалы и методы. В исследование включено 113 пациенток репродуктивного возраста, которым было проведено хирургическое лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза. Основную группу составили 32 пациентки, перенесшие повторное оперативное лечение, в связи с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза, группу сравнения — 51 пациентка без рецидива заболевания через один год после первичной операции, контрольную группу — 30 пациенток репродуктивного возраста, не страдающие наружным генитальным эндометриозом. Проведен анализ соматического анамнеза, а также, данных анкетирования о тазовой боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и функциональных расстройствах кишечника у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом в зависимости от статуса рецидива заболевания. Результаты исследования. Пациентки основной группы значимо чаще страдали функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (71,9% (23/32) против 51,3% (26/51) в группе сравнения; р=0,006, спектр которых был представлен хроническим гастритом и синдромом раздраженного кишечника. В основной группе клинические проявления желудочно-кишечной диспепсии до оперативного лечения соответствуют умеренно тяжелой степени 17,706 (4,601) баллов. Установлен значимо более высокий исходный уровень функциональных кишечных расстройств при субъективной оценке в основной группе наблюдения 17,706 (4,601) баллов против 10,66 (3,61) баллов в группе сравнения; р=0,001. У женщин основной группы наблюдения через один месяц после хирургического лечения отмечалось значимое снижение показателей субъективной оценки тяжести функциональных расстройств кишечника (с 17,71(4,60) баллов до 9,86 (4,73) баллов; р=0,001). Интегральный показатель ВАШ боли в основной группе составил 6,65 (1,53) баллов, что значительно выше, чем у пациенток в группе сравнения без рецидива заболевания. Заключение. Выявленные клинико-анамнестические предикторы рецидивирующего течения глубокого инфильтративного эндометриоза позволят сформировать персонифицированный подход на до- и послеоперационном этапе, направленный на профилактику рецидива заболевания, что непосредственно улучшит психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин Ключевые слова Для цитирования: Браславская Е.П., Мелкозерова О.А., Семенов Ю.А., Михельсон А.A. Клинические особенности желудочно-кишечных симптомов у женщин с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза. Вестник охраны материнства и младенчества. 2024;1(1):86-94. https://doi.org/10.69964/BMCC-2024-1-1-86-94 For citation: Braslavskaya E.P., Melkozerova O.A., Semenov Yu.A., Mikhelson A.A. Clinical features of gastrointestinal symptoms in women with recurrent course of deep infiltrative endometriosis. Bulletin of maternal and child care. 2024;1(1):86-94. (In Russ.) https://doi.org/10.69964/BMCC-2024-1-1-86-94 Введение Эндометриоз — эстрогензависимое заболевание, затрагивающее женщин репродуктивного возраста, вызывая, хроническую тазовую боль, дисменорею и бесплодие, что непосредственно связано с психоэмоциональным состоянием женщины. Эндометриоз является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний [1]. По разным данным, эндометриозом страдают 2-17% женщин репродуктивного возраста, что составляет более 170 миллионов пациенток во всем мире [2]. Помимо того, что эндометриоз оказывает отрицательное влияние на качество жизни женщины, он также накладывает значительное экономическое и социальное бремя на пациентов, их семьи и общество в целом [3]. Хирургическое лечение может помочь облегчить симптомы, восстановить анатомию и улучшить результаты фертильности. Тем не менее, частота рецидивов эндометриоза после операции остается высокой, и пациенты по-прежнему подвержены риску повторного оперативного лечения. Так, частота рецидивов через год после консервативной операции по различным данным составляет около 10%-15%, а при 5-летнем наблюдении частота рецидивов достигает 40%-50% [4]. По данным Л.В. Адамян и соавт. 2022 г, с рецидивом наружного генитального эндометриоза сталкиваются около 20,5% женщин после хирургического лечения, а при использовании комбинированного лечения около 16,2%. Повторное оперативное лечение по поводу рецидива глубокого инфильтративного эндометриоза зачастую сопровождается резекцией участка кишечника, сегментарной уретрэктомией, уретеронеоцистотомией, частичной цистэктомией и даже нефрэктомией [5]. Задержка в первичном установлении диагноза составляет от 4-11 лет по данным международных исследований. Трудности в ранней диагностике основываются на многообразии симптомов эндометриоза, в том числе, при наличии сопутствующих заболеваний, которые имеют перекрестную клиническую картину при отсутствии точных неинвазивных диагностических биомаркеров [6]. Ученые по всему миру стали все чаще обращать внимание на симптомы желудочно-кишечной диспепсии у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом, которые проявляются рецидивирующей абдоминальной болью, вздутием живота, диареей и запорами. Синдром раздраженного кишечника (СРК), согласно IV Римским критериям, поражает около 10% населения, при этом преимущественно у женщин [7]. Синдром раздраженного кишечника и эндометриоз — два заболевания, характеризующиеся хроническим воспалительным состоянием и рецидивирующей болью в животе. По данным Chiaffarino F et al, 2021г, женщины, с гистологически варифицированным эндометриозом в анамнезе, имеют в два раза больший риск СРК [8][9]. Moore et al., 2017, в проведенном исследовании сравнили женщин в двух группах: женщины с эндометриозом и СРК, и пациентки только с СРК. Результаты исследования продемонстрировали, что 37% женщин с СРК также страдали эндометриозом, против 15% без эндометриоза [10]. Учитывая высокую частоту рецидивов после операции и побочные эффекты лекарственных препаратов, необходимы дальнейшие исследования для изучения новых потенциальных терапевтических подходов при эндометриозе. На основании схожих патофизиологических механизмов и клинических проявлений наружного генитального эндометриоза и синдрома кишечной диспепсии нами была сформулирована цель исследования. Цель исследования — определить спектр клинических особенностей желудочно-кишечного тракта у женщин с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза. Материалы и методы Проведено ретроспективное когортное исследование, включившее 113 пациенток репродуктивного возраста, которым было проведено хирургическое лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза в период с 2019 по 2023 года в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России. Основную группу составили 32 пациентки репродуктивного возраста, перенесшие повторное оперативное лечение, в связи с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза, в группу сравнения вошла 51 пациентка без рецидива заболевания в течение одного года после первичной операции по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза, контрольную группу составили 30 пациенток репродуктивного возраста, не страдающие наружным генитальным эндометриозом. Хирургическое лечение пациенток осуществлялось лапароскопическим доступом и заключалось в максимальном иссечении эндометриоидных инфильтратов и эндометриом яичников в пределах неизмененных тканей. Проведен анализ соматического анамнеза, а также анкетирование по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) синдрома тазовой боли, шкалам симптомов расстройств ЖКТ (Опросник 7х7) и общего клинического впечатления у пациенток всех групп [11]. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ, «Exel», «Statistica 12.0». Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат. Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента. Результаты исследования Возраст пациенток в группах наблюдения был сопоставим и составил в среднем в I группе 33,59(4,75 лет, во II группе 33,13 (5,56 лет и 33,10(3,33 лет в III группе, p>0,05. При исследовании антропометрических данных женщин в группах наблюдения установлено, что индекс массы тела у пациенток основной группы значимо ниже, чем у пациенток в группе сравнения и в контрольной группе: 21,69 (2,86 кг/см2 в основной группе против 24,68 (2,27 кг/см2 в группе сравнения и 23,38 (3,80 кг/см2 в группе контроля, p<0,05. При анализе сопутствующей соматической патологии эндокринные заболевания были обнаружены у 34,4% (11/32) пациенток с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза, в то время как группе сравнения у 9,4% (5/51), р<0,05. Хроническая анемия была выявлена у 46,9% (15/32) пациенток с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриозом по сравнению с 21,6%(11/51) в группе сравнения, контрольной группе (p=0,026), в контрольной группе пациенток с анемией выявлено не было. Полученные данные указывают на непосредственную связь между рецидивирующим течением наружного генитального эндометриоза и функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Пациентки основной группы значимо чаще страдали функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (71,9% (23/32) против 51,3% (26/51) в группе сравнения; р=0,006), спектр которых был представлен хроническим гастритом и синдромом раздраженного кишечника. При оценке динамики симптомов функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника на основании опросника «7х7» и «Шкалы общего клинического впечатления» установлено, что женщины с рецидивирующим наружным генитальным эндометриозом испытывают более выраженные симптомы функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника до хирургического лечения. В основной группе клинические проявления желудочно-кишечной диспепсии до оперативного лечения соответствуют умеренно тяжелой степени 17,706 (4,601) баллов. При субъективной оценке кишечной диспепсии установлен значимо более высокий исходный уровень показателей в основной группе наблюдения у пациенток с рецидивом наружного генитального эндометриоза по сравнению с пациентками с течением заболевания без рецидива в течение всего периода наблюдения: 17,706 (4,601) баллов против 10,66 (3,61) баллов; р=0,001 (Таблица 1). У женщин основной группы наблюдения через один месяц после хирургического лечения отмечалось значимое снижение показателей субъективной оценки тяжести функциональных расстройств кишечника и кишечной диспепсии (с 17,71(4,60) баллов до 9,86 (4,73) баллов; р=0,001), однако, при дальнейшем наблюдении значимого снижения данных показателей уже не наблюдалось (р>0,05) и их уровень оставался значимо выше, чем в группе сравнения (8,35(5,32) баллов против 4,56(3,56) баллов; р=0,011), продолжая соответствовать умеренной степени выраженности кишечной диспепсии (Таблица 1). Анализ данных по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) демонстрирует, что у пациенток с рецидивом глубокого инфильтративного эндометриоза наблюдается очень сильная боль до хирургического вмешательства 6,65 (1,53) баллов. Интегральный показатель ВАШ боли в основной группе составил 6,65 (1,53) баллов, что значительно выше, чем у пациенток в группе сравнения без рецидива заболевания, у которых показатель составил 5,689 (1,693) баллов. В динамике наблюдения у пациенток основной группы отмечается значимое снижение интегрального показателя ВАШ боли только спустя один месяц после операции (6,65 (1,53) баллов против 3,039 (1,18) баллов, р=0,032), тогда как в дальнейшем значимого изменения ВАШ не выявлено. В группе сравнения, напротив, динамика ВАШ демонстрирует значимое снижение показателя к третьему месяцу после хирургического лечения (5,69 (1,69) баллов против 1,26 (0,72) баллов; р=0,018). Полученные результаты дают возможность предполагать наличие определенного компонента, поддерживающего наличие болевого синдрома и синдрома кишечной диспепсии, у пациенток с рецидивирующим течением наружного генитального эндометриоза. Таблица 1. Динамика показателей оценки функциональных расстройств кишечника по шкале-опроснику «7х7», шкале ВАШ и общего клинического впечатления Table 1. Dynamics of indicators for assessing functional intestinal disorders using the “7x7” questionnaire scale, VAS scale and general clinical impression | Группа наблюдения | До операции | через 1 месяц после операции | через 3 месяца после операции | Уровень значимости р в динамике терапии | | Шкала-опросник «7х7», баллы | |||| | Основная группа | Группа сравнения | Контрольная группа | || | Основная группа с рецидивом (n=32), M(SD) | 17,71(4,60) | 9,86 (4,73) | 8,35 (5,32) | р1-2=0,001 р1-3<0,001 | | Группа сравнения без рецидива (n=51) M(SD) | 10,66 (3,61) | 6,50 (3,46) | 4,56 (3,56) | р1-3=0,038 | | Уровень значимости р между группами наблюдения | р<0,001 | р=0,001 | р=0,011 | | | Шкала общего клинического впечатления, баллы | |||| | Основная группа с рецидивом (n=32), M(SD) | 4,82 (1,53) | 2,35 (1,13) | 1,78 (0,78) | р1-2=0,041 р1-3=0,023 | | Группа сравнения без рецидива (n=51) M(SD) | 3,28 (1,37) | 2,31 (1,03) | 1,34 (0,41) | р1-3=0,022 | | Уровень значимости р между группами наблюдения | р<0,001 | NS | NS | | | Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), баллы | |||| | Основная группа с рецидивом (n=32), M(SD) | 6,65 (1,53) | 3,039 (1,18) | 2,06 (1,01) | р1-2=0,032 р1-3=0,017 | | Группа сравнения без рецидива (n=51) M(SD) | 5,69 (1,69) | 3,19 (1,20) | 1,26 (0,72) | р1-3=0,018 | | Уровень значимости р между группами наблюдения | p=0,009 | NS | p=0,045 | Обсуждение Анализ клинико-анамнестических данных пациенток с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза позволил выделить некоторые ключевые детерминанты формирования рецидива заболевания. По данным проведенного исследования, женщины с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза значимо чаще страдали функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Yang F. and Wu Y. (Австралия, 2023г) установили генетическую взаимосвязь между желудочно-кишечными расстройствами и наружным генитальным эндометриозом, а также клиническими проявлениями, которые имеют непосредственную роль в диагностике и лечении обоих заболеваний[12]. Данная взаимосвязь подтверждена эпидемиологическими данными о влиянии диеты на клинические проявления эндометриоза и желудочно-кишечные симптомы. Одной из таких диет, является FODMAP (Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols), которая представлена исключением короткоцепочечных углеводов из ежедневного меню, в том числе олиго-ди-моносахаридов и полиолов, которые практически не всасываются в тонком кишечнике. Диета с низким содержанием FODMAP может снизить содержание фекального липополисахарида за счет модуляции микробного состава кишечника и улучшения функции кишечного барьера [13]. Moore, J. S. and Gibson, P. R. (Австралия, 2017г), продемонстрировали эффективность FODMAP диеты у женщин с симптомами функциональной диспепсии и эндометриозом: после четырехнедельной диеты более 50% пациенток отмечали улучшение общего самочувствие и уменьшение симптомов СРК. Все больше и больше доказательств того, что микробиота кишечника может влиять на эндометриоз через метаболиты, которые синтезирует микробиота кишечника. Современные варианты лечения эндометриоза включают в себя лекарственную терапию, которая подавляет функцию яичников и хирургическое иссечение эктопических очагов эндометриоза. Однако, высокая частота рецидивов после хирургического лечения приводит к неоднократным повторным оперативным вмешательствам, несмотря на заключение консенсуса всемирного общества эндометриоза, о необходимости единственной операции в жизни женщины [14]. Учитывая высокую частоту рецидивов после операции и побочные эффекты лекарств, терапевтический потенциал модификации диеты для пациентов с эндометриозом получает все большее внимание в качестве новой стратегии терапии наружного генитального эндометриоза. Заключение Выявленные клинико-анамнестические предикторы рецидивирующего течения глубокого инфильтративного эндометриоза позволят сформировать персонифицированный подход на до- и послеоперационном этапе, направленный на профилактику рецидива заболевания, что непосредственно улучшит психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин. Список литературы 1. Bulun SE, Yilmaz BD, Sison C, Miyazaki K, Bernardi L, Liu S, Kohlmeier A, Yin P, Milad M, Wei J. Endometriosis. Endocr Rev. 2019. 1;40(4):1048-1079. https://doi:10.1210/er.2018-00242 2. Sarria-Santamera A. et al. Systematic review and meta-analysis of incidence and prevalence of endometriosis. Healthcare. MDPI, 2020; 9 (1):29. https://doi:10.3390/healthcare9010029 3. Levy AR, Osenenko KM, Lozano-Ortega G, Sambrook R, Jeddi M, Bélisle S, Reid RL. Economic burden of surgically confirmed endometriosis in Canada. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2011; 33(8):830-837. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)34986-6 4. Berlanda N., Vercellini P., Fedele L. The outcomes of repeat surgery for recurrent symptomatic endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology.2010;22(4):320-325. https://doi.org/10.1097/gco.0b013e32833bea15 5. Чернуха Г. Е., Ильина Л. М., Адамян Л. В., Павлович С.В. Глубокий инфильтративный эндометриоз: послеоперационные рецидивы и возможные пути их профилактики. Акушерство и гинекология. 2015; 8: 39-46. 6. Taylor H. S., Kotlyar A. M., Flores V. A. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations.The Lancet. 2021;397(10276):839-852. https://doi:10.1016/S0140-6736(21)00389-5 7. Peters M, Mikeltadze I, Karro H, Saare M; Estonian Biobank Research Team; Salumets A, Mägi R, Laisk T. Endometriosis and irritable bowel syndrome: similarities and differences in the spectrum of comorbidities. Human Reproduction.2022;37(9): 2186-2196. https://doi:10.1093/humrep/deac140 8. Chiaffarino F, Cipriani S, Ricci E, Mauri PA, Esposito G, Barretta M, Vercellini P, Parazzini F. Endometriosis and irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis.Archives of gynecology and obstetrics. 2021; 303:17-25. https://doi.org/10.1007/s00404-020-05797-8 9. Ford AC, Sperber AD, Corsetti M, Camilleri M. Functional gastrointestinal disorders 2 irritable bowel syndrome. Lancet. 2020; 396(10263):1675-1688. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31548-8 10. Moore JS, Gibson PR, Perry RE, Burgell RE. Endometriosis in patients with irritable bowel syndrome: specific symptomatic and demographic profile, and response to the low FODMAP diet. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology.2017;57(2):201-205. https://doi.org/10.1097/01.ogx.0000521120.13781.58 11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Полуэктова Е.А., Рейхарт Д.В., Белостоцкий А.В., Дроздова А.А., Арнаутов В.С. Возможности применения Опросника «7х7»(7 симптомов за 7 дней) для оценки динамики симптомов функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 26(3):24-33. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-3-24-33 12. Yang F, Wu Y, Hockey R; International Endometriosis Genetics Consortium; Doust J, Mishra GD, Montgomery GW, Mortlock S. Evidence of shared genetic factors in the etiology of gastrointestinal disorders and endometriosis and clinical implications for disease management. Cell Reports Medicine.2023;4:11. https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2023.101250 13. Zhu Y, Li Y, Zhang Q, Song Y, Wang L, Zhu Z. Interactions between intestinal microbiota and neural mitochondria: A new perspective on communicating pathway from gut to brain. Frontiers in Microbiology. 2022;13:798917. https://doi.org/10.3389/fmicb.2022.798917 14. Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, Keckstein J, Taylor HS, Abrao MS, Bush D, Kiesel L, Tamimi R, Sharpe-Timms KL, Rombauts L, Giudice LC. World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis. Human reproduction. 2017; 32(2): 315-324. https://doi.org/10.1093/humrep/dew293 Об авторах Е. П. БраславскаяРоссия Браславская Елена Павловна — врач акушер-гинеколог отделения сохранения репродуктивной функции. ул. Репина, д. 1, Екатеринбург, 620028 Телефон: +7-922-213-26 О. А. Мелкозерова Россия Мелкозерова Оксана Александровна — доктор медицинских наук, доцент, заместитель директора института по науке. ул. Репина, д. 1, Екатеринбург, 620028 Телефон: +7 (343)-371-24-27, +7-922-219-45-06 Ю. А. Семенов Россия Семенов Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, Заслуженный врач Российской Федерации, директор. ул. Репина, д. 1, Екатеринбург, 620028 Телефон: + 7 (343) 371 87 68 А. A. Михельсон Россия Михельсон Анна Алексеевна — доктор медицинских наук, доцент, руководитель отделения сохранения репродуктивной функции заведующая отделением гинекологии. ул. Репина, д. 1, Екатеринбург, 620028 Телефон: +7 (343) 371-24-27 Рецензия Для цитирования: Браславская Е.П., Мелкозерова О.А., Семенов Ю.А., Михельсон А.A. Клинические особенности желудочно-кишечных симптомов у женщин с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза. Вестник охраны материнства и младенчества. 2024;1(1):86-94. https://doi.org/10.69964/BMCC-2024-1-1-86-94 For citation: Braslavskaya E.P., Melkozerova O.A., Semenov Yu.A., Mikhelson A.A. Clinical features of gastrointestinal symptoms in women with recurrent course of deep infiltrative endometriosis. Bulletin of maternal and child care. 2024;1(1):86-94. (In Russ.) https://doi.org/10.69964/BMCC-2024-1-1-86-94 JATS XML