L’endométriose et le chirurgien : un nouveau profilage biologique de la maladie

L'endométriose est une pathologie curieuse qui a été la source de nombreuses publications internationales. Son étiologie reste mystérieuse mais semble avoir de multiples causes. L'endométriose est une maladie complexe dont les lésions sont très hétérogènes en partie par : • Leur localisation (endométriose profonde, superficielle, kyste de l'ovaire) ; • Leur étendue ; • Symptômes associés ; • L’évolution ou l'agressivité de la maladie ; • Réponse aux traitements. Elle évolue par poussées, reste autonome et est responsable de lésions superficielles et profondes qui expliquent ses deux défis : la douleur et l'infertilité. Elle a toujours été classée par la taille de ses lésions anatomiques (classification Acosta, révision AFS, classification ASRM avec une description de la maladie à un stade différent : minimale (score de 1 à 5), légère (6-15), modérée (16 à 40) et sévère (> 40). Mais si cette classification fournit un répertoire complet d'implants anatomiques, l'attribution des points est arbitraire : en effet la taille des lésions n'est pas synonyme de la difficulté à les traiter chirurgicalement. Leur emplacement même profond est accessible à la cœlioscopie pour un chirurgien rompu à ces techniques et la taille des endométriomes ovariens n’est pas un signe de sévérité ! De plus, les petites lésions anatomiques mais évolutives auront plus d'impact que les grosses lésions fibreuses et stables. Ainsi, des tentatives pour expliquer son effet secondaire inflammatoire ont été proposées. La classification FOATI a eu le mérite de prendre en compte le phénomène. Mais nous pensons qu'il faut aller beaucoup plus loin et proposer une modification dans cette classification pour tenir compte de l'évolution des lésions, de leur biologie moléculaire profonde alors qu'en réalité les lésions ne sont pas au même stade. Nous avons commencé à démontrer une origine embryonnaire, une instabilité chromosomique, des anomalies génomiques et protéomiques. En effet, il est possible d'utiliser un modèle commun : le cancer du sein. Un profil d'endométriose est nécessaire pour connaître son phénotype comme les récepteurs hormonaux, la prolifération, le grade, le Mib-1 (Ki 67 %), ses facteurs de croissance et d’éventuels facteurs oncogènes. Le liquide péritonéal est l'un des facteurs de diffusion de l'endométriose dans le reste de l'organisme : ovaires, formes profondes sous-péritonéales, cloison recto-vaginale, formes digestives, vessie. Afin de répondre au besoin d'améliorer le diagnostic et le traitement de l'endométriose, nous avons développé EndoGram®, un test pronostique basé sur une signature de 14 biomarqueurs, validée dans une première étude prospective internationale et permettant à chaque patiente de déterminer : 1. Le risque de récidive de la maladie à deux ans afin d'identifier les patientes à haut risque de récidive dès la première chirurgie diagnostique et d'adapter leur suivi pour mieux détecter la récurrence de la maladie. 2. La présence ou l'absence des récepteurs ciblés par les traitements hormonaux utilisés à l'heure actuelle. Cette information sur la sensibilité hormonale servira d'aide à la décision pour le chirurgien. 3. La PMA prend dans ce contexte toute sa place, les recommandations de l’ESHRE limitant la prise en charge chirurgicale avec la tentative de ne faire qu’une cœlioscopie.