[Diagnosis and Management of Asymptomatic Upper Gastrointestinal Subepithelial Lesions].

앞서 언급한 바와 같이, 상부위장관 상피하병변은 무증상으로 상부위장관 내시경 검사 중 우연히 발견되는 경우가 대부분이다. 1 기존 연구들에 따르면 상부위장관 상피하병변의 유병률은 전체 상부위장관 내시경의 약 0.3–3.0% 정도로 보고되고 있는데, 위, 식도, 십이지장 순으로 흔하게 발견되는 것으로 보고된다. 2 위 상피하병변은 전체 상부위장관 상피하병변의 대부분을 차지한다. 병리학적으로는 GIST, 림프종, 신경초종(schwannoma), 이소성 췌장(ectopic pancreas), 지방종(lipoma), 중복낭종(duplication cyst) 등이 포함된다. 이 중 GIST는 가장 중요한 임상적 의미를 가지는 병변으로, 비록 작은 병변이라 하더라도 악성 잠재력이 있어 강조된다. 3 실제 임상에서는 대부분의 작은 위 상피하병변은 장기간 크기 변화가 없이 양호한 자연 경과를 보이는 경우가 많다. 5 식도 상피하병변은 평활근종이 가장 흔한 병변으로 알려져 있는데, 6 대부분 고유근층에서 기원하며 비교적 균일한 저에코의 형태를 보인다. 식도 GIST는 드물지만 위의 GIST에 비해 상대적으로 공격적인 경향을 보일 수 있다는 보고가 있다. 7 또한 과립세포종(granular cell tumor) 역시 식도에서 비교적 흔하게 발견되는 상피하병변으로 악성 변화는 매우 드물다. 6 십이지장 상피하병변은 상대적으로 드물지만 임상적으로 중요한 의미를 가진다. 십이지장에서는 브루너샘 과형성 (Brunner's gland hyperplasia), 이소성 췌장, NET, GIST 등 이 주된 감별진단이다. 8 특히 십이지장 GIST 및 NET은 비교 적 작은 병변에서도 림프절 전이나 원격 전이가 가능하다는 점에서 주의가 필요하다. 9 또한 십이지장은 해부학적으로 벽의 두께가 얇고 내시경의 조작이 제한적이기 때문에 조직 진 단 및 내시경 절제 시 기술적 어려움과 천공 위험이 상대적으로 높음에 주의하여야 한다. 10 상부위장관에서 주로 관찰되는 상피하병변들의 특징을 Table 1 에 정리하였다. 11 상피하병변의 예후는 병리학적 종류에 따라 크게 다르다. 지방종, 평활근종, 이소성 췌장 등은 대부분 양성 경과를 보이 며 특별한 치료 없이 추적 관찰이 가능하다. 2 반면 GIST, NET, 림프종 등은 앞서 언급한 바와 같이 악성 가능성 (malignant potential)을 가진다. 5 특히 GIST는 크기, 유사분열지수 (mitotic index), 위치 등에 따라 악성 가능성이 달라진 다. 일반적으로 위의 GIST는 동일한 크기의 소장 GIST에 비 해 예후가 양호하고, 2 cm 미만으로 크기가 작은 경우 비교적 느린 진행을 보인다. 12 그러나 추적 중 병변 크기가 증가하거나 불규칙한 경계 (irregular border), 낭성 변성 (cystic degeneration)이나 표면에 궤양 (ulceration)이 발생하는 것과 같은 고위험 소견이 동반되는 경우 악성 가능성을 고려해야 한다. 9 상부위장관 상피하병변의 자연 경과에 대한 최근의 대규모 연구들을 살펴보면, 먼저 2015년의 국내 단일 기관 후향 연구 13 에서, 무증상 상부위장관 상피하병변 환자 954명을 평균 47.3 개월 동안 추적한 결과 대부분의 병변(96.4%)은 크기 변화가 없었고 3.6%에서만 25% 이상의 크기 증가가 관찰되었다고 보고하였다. 이 연구에서, 크기 증가의 위험 인자는 발적(hyperemia), 미란(erosion), 궤양(ulcer)과 같은 표면 점막의 변화였으며(OR 3.61), 진단 시 병변의 크기가 클수록 성장 속도가 더 빠른 경향을 보였다. 따라서 저자들은 대부분의 작은 상부위장관 상피하병변, 특히 2 cm 미만이면서 표면 점막 변화가 없는 병변은 장기간 동안 안정적으로 유지되므로, 정기적인 위내시경 추적만으로도 충분히 관리 가능하다고 결론지었다. 13 1,859 명의 상부위장관 상피하병변 환자를 평균 59.4 개월 동안 추적한 국내 단일 기관 후향 연구 14 에서도 비슷한 결론을 내린 바 있는데, 추적 중 25% 이상의 크기 증가는 138명(7.4%), 절제술은 73명(3.9%)에서 시행되었다고 하였다. 크기 증가의 유의한 위험 인자로는 진단 당시의 크기 (크기가 클수록), 병변 표면의 궤양 또는 미란, 분절형 (lobulated), 그리고 위 중부 (middle-third) 위치를 제시하였다. 이 연구에서도, 진단 당시 병변의 크기가 작고 표면 점막이 정상이며 분절형이 아닌 경우 정기적인 위내시경 추적을 권고하였다. 14 EUS를 통해 추적된 무증상 상부위장관 상피하병변 672례의 자연 경과를 보고한 또 다른 국내 단일 기관 후향 연구 15 에서는, 평균 추적 기간 68개월 간 97례(14.4%)에서 크기 증가가 관찰되었음을 보고하 여 크기 증가의 비율이 다소 높았으며, 연관 위험 인자로는 진단 당시의 크기 (크기가 클수록 ), 표면 점막의 발적, 고유근층 기원의 병변인 경우를 제시하였다. 반면, 내시경에서 반투명성으로 관찰되거나 EUS에서 석회화(calcification) 가 관찰된 경 우에는 크기 증가 위험이 낮았다고 보고하였다. 15 국내 8개 대학병원에서 시행된 다기관 후향 연구에서는, 1,044 명의 환자 중 54명에서 절제가 시행되었으며 병변의 크기가 증가할수록 악성의 가능성이 있는 병변의 비율이 증가하였다고 보고하였다 (<1 cm: 3% vs. ≥3 cm: 38%). 2 우리나라 이외의 연구들을 살펴보면, 먼저 일본의 다기관 후향 관찰 연구 16 에서, 824개의 병변 중 70개(8.5%)에서 크기 증가가 관찰되었으며, 특히 6 mm 이상의 병변은 10년 이상 장기 추적 후에도 크기 증가가 발생하여 주의가 필요하다고 보고하였다. GIST로 진단된 병변에서는 EUS에서 관찰되는 병변 내부의 낭성 변화가 크기 증가의 위험 인자로 확인되었으며, 또한 진단 시 병변 크기 13.5 mm 이상이 크기 증가 가능성을 예측하는 절단값(cutoff value)으로 제시되었다. 16 앞서 소개한 국내 연구들을 포함하여 대부분의 연구들이 후향 적 연구라는 한계점을 가지고 있는데, 일본에서는 총 567 명의 환자와 610 개의 위 상피하병변을 등록한 다기관 전향적 관찰 연구가 진행 중이다. 이 연구의 지난 2024년 중간 보고 17 에서는, 추적 중 누적 크기 증가율(5 mm 이상)은 5년 기준 4.5%, 누적 크기 증가 또는 절제율은 7.9%였다고 보고하여, 대부분 의 작은 위 상피하병변은 장기간 안정적인 경과를 보이나 약 13명 중 1명 정도에서는 추적 중 병변 크기 증가로 인해 추가 적인 평가나 절제가 필요할 수 있다고 제시하였다. 17 앞서의 연구 결과들을 종합하면 크기가 작은 무증상 상부위장관 상피 하병변은 대체로 양호한 경과를 보이는 것으로 생각되지만, 여러 연구에서 진단 당시 크기가 크거나 발적, 미란 또는 궤양 과 같은 표면 점막의 변화 및 EUS에서 낭성 또는 혼합성 에 코와 같은 내부 변화가 공통적인 크기 증가의 위험 인자로 제시되고 있으므로, 이러한 경우 주의가 필요하다. 상부위장관 상피하병변의 진단에서 가장 기본적인 검사는 상부위장관 내시경이다. 대부분의 상피하병변은 내시경에서 정상 점막으로 덮인 융기성 병변의 형태로 관찰되는데, 위내 시경을 통해 병변의 위치, 크기, 표면 변화, 색조 및 이동성 (mobility) 등을 평가할 수 있다. 18 특히, 내시경 검사 중 조직 검사 겸자를 통해 cushion sign, pillow sign이나 rolling sign 동반 여부를 확인함으로써 특정 병변의 감별에 도움을 얻을 수 있다. 예를 들어, 지방종은 cushion sign이나 pillow sign을 보이는 경우가 많고, 이소성 췌장은 중심부의 함몰 (central dimpling 또는 umbilication)을 동반할 수 있다, 19 그러나, 위내시경만으로는 병변의 기원층(layer of origin)이나 내부 에코와 같은 정보를 얻을 수 없으므로 정확한 진단에는 제한이 있다. 현재 EUS는 상피하병변의 평가에서 가장 중요한 검사 중 하나로 간주된다. 9 EUS를 통해 병변의 크기, 기원층, 에코, 경계(border) 및 내부 변화 등을 평가할 수 있다. 특히 위내시경 대비 병변의 크기를 정확하게 측정할 수 있는 것으로 보고되고 있으며, 20 병변이 점막근층, 점막하층, 고유근층 중 어느 층에서 기원하는지를 확인하는 것은 감별진단에 매우 중요하 다. 9 EUS에서 GIST를 시사하는 소견으로는 불규칙한 경계, 혼합성 에코, 고에코성 초점(echogenic foci) 및 낭성 변화 등이 알려져 있다. 9 그러나 이러한 소견만으로 양성 병변과 악성 병변을 완전히 구분할 수는 없으며, EUS 단독으로는 진단 정확도에 한계가 있다. 상부위장관 상피하병변에서의 EUS의 진단적 정확도에 대한 최근의 메타 분석에서, 예측 정확도는 민감도 75-100%, 특이도 63-100% 로 연구에 따라 큰 편차를 보였다고 보고한 바 있다. 21 최근 이러한 진단적 한계를 보완하기 위해 조영 증강 EUS, 탄성 초음파(elastography), 인공지능 보조 이미지 분석 (artificial intelligence-assisted image analysis)과 같은 새로운 영상 기술들이 상피하병변의 평가에 적용되고 있으므로, 1 향후 정확한 진단에 도움이 될 것으로 기대된다. 전산화 단층촬영은 특히 크기가 큰 병변이나 내강 외 성장 (extraluminal growth) 이 의심되는 경우 유용하며, 18 악성의 가능성이 있는 병변의 경우 주변 장기 침범, 림프절 비대, 간 전이 또는 복막 전이 여부를 평가하고 수술 전 병기를 평가하는 데 중요한 역할을 한다. 22 십이지장과 같이 위내시경이나 EUS의 접근이 제한적인 위치에 병변이 있을 경우에도 전산화 단층촬영을 통해 추가적인 정보를 얻을 수 있다. 위내시경이나 EUS에서 고위험 소견이 있거나 추적 중 병 변의 크기가 증가하는 경우에는 조직 진단이 필요하며, 조직 진단은 병변의 악성 위험도를 평가하고 치료 방침을 결정하는 데 매우 중요하다. 상피하병변은 정상 점막으로 덮여 있는 경우가 많기 때문에, 겸자를 이용한 일반적인 조직 검사만으로는 충분한 조직을 얻기 어렵고, 대부분 점막층만 채취되기 때문에 진단율이 낮다. 19 , 23 이러한 한계를 극복하기 위하여 bite-on-bite biopsy가 사용되기도 한다. 이는 동일 부위를 반복적으로 생검하여 심부 조직을 얻는 방법으로, 일부 점막하층 병변에서는 진단율을 향상시킬 수 있다는 보고도 있다. 23 그러나 충분한 조 직 확보가 어려운 경우가 많으며, 동일 부위의 반복 생검으로 인한 출혈의 위험 또한 존재한다. 현재 가장 신뢰도 높은 조직 진단 방법은 EUS를 이용한 세침 조직 검사 (EUS-guided fine needle aspiration [EUS-FNA] and/or EUS-FNB)이다. 9 , 18 , 19 대표적으로, 국내 단일 기관 연구 에서 2–5 cm 크기의 상부위장관 상피하병변에서 EUS-FNB의 진단 성능을 평가하였을 때 전체 진단율 92.1%, 절제 후 검체와 의 조직학적 일치율은 100% (불충분 검체 2예 제외 )로 매우 높은 진단 정확도를 보고한 바 있다. 24 최근에는 중심 조직 (histologic core)을 얻을 수 있는 FNB needle 이 개발되면서 면역형광염색 (immunohistochemistry) 및 유사분열지수 (mitotic index) 의 평가가 가능해져 GIST 진단의 정확도 또한 향상되었 다. 9 다만 크기가 작은 병변 (여러 연구들에서 <20 mm) 의 경우에 는 EUS 를 통한 정확한 조준이 어렵고 병변의 유동성, 짧은 needle stroke 등에 의해 진단율이 감소하는 문제가 있다. 1 이러한 제한점을 극복하기 위하여, unroofing 기법, 심부 생검(deep biopsy) 또는 MIAB와 같은 방법이 시도되고 있 다. 23 , 25 MIAB는 점막을 절개한 후 병변을 직접 노출하여 조직을 채취하는 방법으로, 특히 크기가 작은 병변에서 높은 진단 정확 도를 보이는 것으로 보고된다. 대표적으로, 638명의 환자에서 시행된 1,023회의 조직 검사 시도를 분석한 해외의 대규모 연구 25 에서, EUS-key-hole biopsy (KHB) 와 MIAB은 작은 병변 (≤20 mm)과 큰 병변 모두에서 다른 조직 채취 방법보다 높은 진단율을 보인 반면, EUS-FNB는 크기가 작은 병변에서 진단율 이 감소하는 경향을 보였다. 25 이러한 결과는 최근의 메타 분석 26 에서도 확인되었는데, 상피하병변의 조직 진단율은 MIAB 88.2% (95% CI, 84.7–91.1), EUS-FNB 84.2% (95% CI, 80.7–87.2), EUS-FNA 74.6% (95% CI, 69.9–78.7), 일반 내시경 생검 40.6% (95% CI, 30.8–51.2) 순으로 보고되었다. 26 그러나 시술 시간이 길고 출혈이나 천공과 같은 합병증의 위험으로 인해 숙련된 시술자가 필요하다는 제한점이 있는데, 앞서 언급 하였던 메타 분석에서 시술 관련 이상반응 발생률은 각각 일반 내시경 생검 2.8–3.9%, EUS-FNA 1.0–4.5%, EUS-FNB 0.9–7.7%, MIAB 1.9–7.9% 로, EUS-FNB 및 MIAB에서 다소 높은 것으로 나타났다. 26 따라서, 각 진단 방법의 장점과 제한점, 병변의 위치, 크기 및 예상 병리 진단에 따라 개별화된 접근이 필요하다. 상부위장관 상피하병변의 치료 전략은 병변의 크기, 위치, 기원층 (layer of origin), 조직학적 진단, 증상 유무 및 악성 가능성을 종합적으로 고려하여 결정된다. 9 , 22 최근 진료지침에 서는 모든 상부위장관 상피하병변에 대해 일률적인 절제를 권 고하기보다는 병변의 자연 경과와 악성화 가능성을 기반으로 한 개별화된 접근을 권고하고 있다. 9 , 18 , 19 , 22 특히 국내 검진 환 경에서는 무증상의 작은 상부위장관 상피하병변이 매우 흔하 게 발견되므로, 불필요한 시술을 줄이는 동시에 임상적으로 중요한 병변을 놓치지 않는 균형 잡힌 접근이 중요하다. 일반적으로, 크기 2 cm 미만의 병변에서 EUS 상 고위험 소견이 없는 경우에는 추적관찰이 우선적으로 고려되며, 내시 경 절제가 기술적으로 가능하고 병리학적 진단 또는 치료가 필요한 경우에는 내시경 절제술도 선택지로 고려될 수 있다. 22 반면, 크기 2 cm 이상의 위 GIST 또는 크기와 무관하게 비위 부(non-gastric) GIST 가 의심되는 경우에는 수술적 절제가 권고되며, 병변의 위치와 크기에 따라 복강경 또는 개복 수술 이 선택된다. 9 , 19 출혈, 폐색, 통증 등의 증상이 동반된 경우에 는 크기와 관계없이 적극적인 치료가 권고되며, 19 EUS에서 불규 칙한 경계 (irregular margin), 에코 비균질성(heterogeneous echotexture), 에코 발생 중심 (echogenic foci), 낭종성 변화 (cystic spaces), 궤양 또는 크기 증가 등의 고위험 소견이 확인되는 경우에는 조직학적 진단 및 적극적 치료를 고려해야 한다. 9 , 22 조직학적 확인이 필요한 경우에는 EUS-FNB가 우선 권고되며, 2 cm 미만의 병변에서는 MIAB 이 EUS-guided tissue acquisition 보다 높은 진단율을 보였다는 보고도 있어 대안으로 고려될 수 있다. 22 앞서 언급한 대로, 일반적으로 2 cm 미만의 무증상 병변은 경과 관찰이 가능한 경우가 많으나, 추적 중 크기 증가, 불규칙한 변연, 표면의 궤양, 불규칙한 에코 등의 고위험 소견이 동반될 경우 적극적인 조직 진단 또는 절제를 고려해야 한 다. 9 , 19 , 22 또한, 2 cm 이상 크기의 병변은 GIST의 가능성을 고려하여 조직학적 진단 또는 절제가 권고되는 경우가 많 다. 9 , 19 , 22 병변의 위치에 따른 고려에서, 십이지장 상피하병변의 경 우 내시경 절제 시 천공 위험이 상대적으로 높아, 보다 신중한 접근이 필요하다. 10 특히 십이지장 endoscopic submucosal dissection (ESD)는 고난도의 기술을 요하는 시술로 알려져 있으며 지연성 천공의 위험 또한 높다. 27 따라서, 병변의 위치 와 크기, 시술자의 경험 및 수술 가능성 등을 함께 고려해야 한다. 과거에는 수술적 절제가 표준 치료로 여겨졌으나, 최근 내 시경 치료 기술의 발전과 함께 endoscopic mucosal resection (EMR), ESD, submucosal tunneling endoscopic resection (STER), EFTR 과 같은 다양한 최소 침습 내시경 절제가 널리 시행되고 있다. 10 내시경 점막 절제술은 비교적 작은 병변이나 점막층 및 얕 은 점막하층 병변에서 시행될 수 있다. 10 시술이 비교적 간단 하고 시술 시간이 짧다는 장점이 있으나, 1 cm 이상 크기의 병변은 완전 절제 (en bloc resection) 가 어려운 경우가 많고, 병변이 고유근층에서 기원하는 경우에는 적용에 제한이 있 다. 28 특히 분할 절제 (piecemeal resection) 가 이루어질 경우 정확한 절제연 평가와 병리 진단에 한계가 있을 수 있어, 악성 가능성이 있는 병변에서는 적절하지 않을 수 있다. 29 ESD는 크기가 보다 크거나 완전 절제가 필요한 경우에 적용 된다. 30 ESD 는 병변 주변의 점막을 절개하고 점막하층을 박리하 여 병변을 일괄 절제하는 방법으로, 완전 절제율을 높이고 정확한 조직학적 진단을 가능하게 한다는 장점이 있다. 10 특히 작은위 GIST 나 NET와 같은 병변에서 적용될 수 있으며, 최근에는 완전 절제율을 향상시키기 위하여 ESD를 변형한 endoscopic submucosal enucleation, 31 endoscopic submucosal excavation, 32 endoscopic muscularis excavation, 33 endo-scopic muscularis dissection, 34 그리고 endoscopic subserosal dissection 35 와 같은 다양한 내시경 시술법들이 개발되고 있다. 그러나 ESD는 EMR에 비해 시술 시간이 길고 출혈이나 천공과 같은 합병증의 발생 가능성이 높으며, 고도의 숙련도가 필요하다. 30 STER은 주로 식도나 위 분문부의 SEL에서 사용되는 방법으로, 점막을 부분적으로 절개한 후 점막하 터널을 형성하여 병변을 절제하여 절제 후 점막이 비교적 보존된다는 장점이있다. 36 특히 식도 평활근종과 같이 고유근층 기원의 병변에서 유용한 방법으로 보고되고 있다. 6 다만, 시술 난이도가 높고 종격동기종(mediastinal emphysema) 또는 기흉(pneumothorax) 과 같은 시술 합병증 가능성이 존재한다. 36 , 37 최근에는 EFTR이 적극적으로 도입되고 있다. 10 EFTR 은 병변과 함께 위벽 전층을 절제하는 방법으로, 고유근층의 심부에서 기원하는 병변이나 장관 외 성장(exophytic growth)를 보이는 GIST 와 같은 병변에서 유용하며, over-the-scope clip, endoscopic suturing system 등 closure device의 발전으로 내시경적 full-thickness closure가 가능해지면서 적용 범위가 확대되고 있다. 38 그러나 천공이나 복강 내 감염과 같은 시술 합병증 가능성이 있으며, 일부 병변에서는 수술적 처치가 필요할 수 있다. 39 미국 소화기학회 진료지침에서 권고한 주요 내시경 술기와 해당 적응증을 Table 2 에 정리하였다. 수술적 절제는 여전히 중요한 치료 방법이다. 특히 크기가 큰 GIST, 악성의 위험도가 높은 병변, 림프절 전이가 의심되는 병변, 내시경 절제가 어려운 위치의 병변에서는 수술이 우선 고려된다. 22 최근에는 복강경 쐐기 절제술(laparoscopic wedge resection) 이 널리 시행되고 있으며, 복강경-내시경합동 수술(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery, LECS) 와 같은 치료법도 활용되고 있다. 40 LECS는 내시경과 복강경을 동시에 이용하여 절제 범위를 최소화하면서도 완전 절제를 시행할 수 있다는 장점이 있다. 40 악성 병변의 경우 절제술만으로 치료가 종료되지 않으며, 병리 결과와 재발 위험도에 따라 추가적인 치료가 필요할 수 있다. 특히 GIST 에서는 수술 후 재발 위험도 평가를 시행하 고, 고위험군에서는 보조 치료가 권고된다. GIST 의 수술 후 재발 위험도는 수정 NIH 기준(modified NIH consensus criteria, Joensuu criteria) 이 가장 널리 사용되는데, 종양의 크 기, 유사분열지수 (mitotic count), 원발 부위 및 종양 파열 여 부를 종합하여 very low, low, intermediate 및 high risk 로 분류한다. 41 고위험군은 일반적으로 크기 10 cm 초과, 유사분열지수 10/50 high-power fields (HPF) 초과, 크기 5 cm 초 과이면서 유사분열지수 5/50 HPF 초과, 또는 종양 파열이 있 는 경우로 정의된다. 41 최근에는 Joensuu contour map이 크 기와 유사분열지수를 연속 변수로 반영하여 보다 정밀한 재발 위험도를 추정할 수 있는 도구로 활용되고 있으며, 특히 보조 치료의 필요성을 개별화하는 데 도움이 되는 것으로 보고되고 있다. 42 고위험군 GIST 에서는 수술 후 이마티닙(imatinib) 3 년 투여가 현재 표준 보조치료로 권고된다. 43 최근 IMADGIST 무 작위 대조연구에서는 6년 투여군이 3년 투여군보다 우수한 무병생존율을 보여 고위험군에서의 장기 보조치료 가능성도 제시되었으나, 적절한 투여 기간에 대해서는 추가 연구가 필 요하다. 44 한편, GIST의 분자유전학적 특성이 치료 반응에 중 요한 영향을 미치는데, KIT exon 11 돌연변이는 imatinib에 대한 반응이 우수한 것으로 알려져 있으며, KIT exon 9 돌연 변이에서는 고용량 imatinib (800 mg/day) 이 권고된다. 반 면, PDGFRA D842V 돌연변이는 imatinib에 대한 내성을 보이며, 진행성 또는 절제 불가능한 경우에는 아바프리티닙 (avapritinib) 이 대안으로 제시되고 있다. 45 미국소화기학회 진료지침 18 에서는 상피하병변 평가에서 EUS 기반 위험도 평가의 중요성을 강조하고 있다. 병변의 크 기가 작고 전형적인 양성 소견을 보이는 경우에는 추적관찰을 우선 고려할 수 있으나, 궤양이나 출혈과 같은 증상이 동 반되거나 추적관찰 중 크기 증가가 확인되는 경우에는 조직 진단 또는 절제를 권고하고 있다. 특히 미국소화기학회 진료 지침은 크기 2 cm 미만의 위 GIST에 대해서는 추적관찰과 절제 중 어느 전략이 우월한지에 대한 근거가 충분하지 않다 고 언급한 반면, 2 cm 이상의 위 GIST 와 모든 비위부 GIST에 대해서는 절제를 권고하였다. 18 유럽 European Society of Gastrointestinal Endoscopy (EGSE) 진료지침 9 에서는 조직 학적으로 확진되지 않은 병변에 대해 크기 10 mm 미만인 경우 3–6개월 후 내시경 검사를 시행한 뒤 2–3년 간격으로 추적할 것을 권고하였으며, 10–20 mm 크기의 병변은 동일 한 초기 재평가 후 1–2년 간격의 추적관찰을 제안하였다. 20 mm 초과 병변 중 절제하지 않은 경우에는 EUS를 포함한 재 평가를 6개월 후 시행하고 이후 6–12개월 간격으로 추적할 것을 권고하였다. ESGE 진료지침 역시 EUS를 가장 중요한 검사로 제시하고 있으며, 2 cm 이상 크기의 병변에서는 EUS-guided tissue acquisition을 권고한 바 있다. 또한, EUS를 통해 명확한 양성 병변으로 판단되는 지방종, 평활근 종, 이소성 췌장 등 병변은 불필요한 검사의 반복을 줄일 수 있다고 언급하였다. 9 일본의 진료지침 46 에서는 EUS를 이용한 GIST 가능성 평가를 강조하고 있으며, 크기 2 cm 미만의 위 상피하병변 중 고위험 소견이 없는 경우에는 정기적인 내시경 또는 EUS 추적관찰을 권고하고 있다. 반면 크기 증가, 궤 양 형성, 불규칙한 형태 또는 비균질한 내부 에코와 같은 고 위험 소견이 확인되는 경우에는 조직 진단 및 절제를 고려하 도록 제시하고 있다. 또한 GIST의 원발 위치에 따른 예후 차 이를 반영하여, 병변 위치를 중요한 예후 인자로 고려하도록 하고 있다. 46 최근 발표된 국내 진료지침은 국내 검진 내시경 환경을 반 영한 임상적 접근을 권고하고 있다. 22 국내에서는 건강검진 내 시경을 통해 작은 크기의 상피하병변이 매우 흔하게 발견되므로, 병변의 크기와 EUS 소견을 기반으로 한 단계적 접근을 제시하였다. 특히 1 cm 미만 크기의 작은 병변은 위내시경을 통한 경과 관찰을 우선 고려할 수 있으며, 1–2 cm 및 2 cm 이상 병변 중 고위험 소견이 없는 경우에는 초회 발견 후 6개 월 뒤 추적 내시경을 시행하고, 이후 크기 변화가 없는 경우 12개월 간격의 추적관찰을 권고하고 있다. 추적 중 크기 증가 또는 의심스러운 EUS 소견이 있을 경우에 추가적인 조직 진 단 또는 절제를 시행하도록 제안하였다. 국내 진료지침에서 제안한 무증상 상부위장관 상피하병변의 진단 및 치료 알고리 즘을 Fig. 1 에 요약하였다.

상부위장관 상피하병변(subepithelial lesion, SEL)은 상부위장관 내시경 검사 중 정상 점막으로 덮인 융기성 병변의형태로 발견되는 병변을 의미한다. 과거에는 점막하종양(submucosal tumor) 이라는 용어가 흔히 사용되었으나, 실제 병변의 기원층이 점막하층에 국한되지 않고 점막근층이나 고유근층에 위치하는 경우도 있고, 외부 압박(extrinsic compression)에 의한 경우도 포함될 수 있기 때문에 최근에는 상피하병변이라는 용어가 보다 선호된다. 1 , 2 국가 검진 프로그램과 건강검진 내시경의 확대에 따라 상피하병변의 발견 빈도는 증가하고 있으며, 대부분은 무증상 상태에서 우연히 발견된다. 3 , 4 병변의 상당수는 양성 경과를 보이나, 일부는 위장관 기질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST), 신경내분비종양(neuroendocrine tumor, NET), 림프종(lymphoma), 전이성 병변과 같이 악성 또는 잠재적 악성병변일 수 있기 때문에 적절한 감별 진단과 추적 전략이 중요하다. 1 , 5 상부위장관 상피하병변의 진단에서 가장 중요한 요소는병변의 위치, 크기, 기원층(layer of origin), 내부 에코(echogenicity), 크기 증가 여부 및 고위험 소견(high-risk features)을 평가하는 것이다. 2 이를 위하여 상부위장관 내시경(esophagogastroduodenoscopy) 뿐 아니라 초음파 내시경(endoscopic ultrasonography, EUS), 전산화 단층촬영(computed tomography) 및 자기공명영상(magnetic resonance imaging) 등이 활용되며, 최근에는 초음파 내시경 세침흡인/조직 검사(EUS-guided fine needle biopsy, EUS-FNB), 점막 절개 보조 생검(mucosal incision-assisted biopsy, MIAB), endoscopic full-thickness resection (EFTR) 등의기술 발전으로 조직 진단 및 치료 전략이 크게 변화하고 있다. 6 , 7 본고에서는 무증상 상부위장관 상피하병변의 진단, 치료, 추적 및 최신 진료지침에 대해 살펴보고자 한다.

상부위장관 상피하병변은 건강검진 내시경의 증가와 함께 점차 흔하게 발견되고 있으며, 대부분은 양성 경과를 보인다. 그러나 일부 병변은 GIST 또는 NET와 같이 악성화 가능성을 가진 병변일 수 있기 때문에, 적절한 위험도 평가 및 개별화된 접근이 중요하다. 현재 상부위장관 상피하병변의 평가에서 EUS는 가장 핵심 적인 역할을 하며, 병변의 기원층과 내부 특성을 평가하고 조 직 진단 필요 여부를 결정하는 데 중요하다. 최근에는 EUS-FNB, MIAB, EFTR 등 내시경 검사 및 치료 기술의 발 전과 LECS의 도입으로 조직 진단율과 최소 침습 치료의 적용 범위가 확대되고 있다. 치료 전략은 병변의 크기, 위치, 조직학적 진단 및 악성화 가능성에 따라 달라져야 하며, 모든 병변에 대해 일률적인 절제를 시행하기보다는 균형 잡힌 접근이 필요하다. 특히 국내 검진 환경에서는 무증상의 작은 상부위장관 상피하병변이 흔하게 발견되므로, 불필요한 시술을 최소화하면서도 임상적으로 중 요한 병변을 놓치지 않는 전략이 중요할 것으로 생각된다.