Comprehensive Study of Intestinal Microbiota Using Molecular Genetic and Cultural Methods with an Assessment of the Role of Fecal Biomarkers in Endometriosis

ВВЕДЕНИЕ Эндометриоз — это гормонозависимое заболевание, ассоциированное с хроническим воспалением, его распространенность составляет от 10 до 15%, по некоторым данным, достигает 18%[1, 2]. Эндометриоз характеризуется гетерогенностью клинических проявлений, таких как дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль (ХТБ) и бесплодие, а также рядом симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — дисхезией, изменением характера стула в менструацию, вздутием живота и другими[3]. Несмотря на совершенствование диагностических подходов, задержка в постановке диагноза составляет от 4 до 11 лет, что связано с разнообразием клинических проявлений и в ряде случаев с их неспецифичностью, с отсутствием диагностических маркеров заболевания и недостаточной информативностью визуальных методов исследования[4]. С учетом высокой частоты эндометриоза актуален поиск новых методов терапии, которые были бы не только эффективными в сложных случаях — при частых рецидивах, распространенном процессе или при наличии противопоказаний к традиционной гормонотерапии, но и воздействовали бы на патогенетические звенья заболевания[5]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять основные патогенетические механизмы возникновения и прогрессирования эндометриоза с позиций метаболомики, микробиома, иммунных, провоспалительных и ряда других факторов. На сегодняшний день данные литературы свидетельствуют о возможном вкладе кишечной микробиоты (КМ) в формирование многих воспалительных, иммунных и пролиферативных заболеваний, в том числе эндометриоза[6, 7]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой частоте дисбиотических нарушений кишечника при эндометриозе в виде снижения бактериального разнообразия, численности симбионтных бактерий и увеличения колонизации условно-патогенных микроорганизмов (УПМ)[8–10]. Дисбаланс кишечного гомеостаза может приводить к формированию иммунной дизрегуляции, хронического воспаления и аномального метаболизма эстрогенов, что способствует развитию и прогрессированию эндометриоза. Так, была предложена гипотеза «бактериального заражения» — потенциального вклада грамотрицательных УПМ в увеличение выработки бактериального эндотоксина липополисахарида, который путем связывания с Toll-подобными рецепторами 4 типа может запускать каскадную реакцию высвобождения иммунных и провоспалительных факторов, что создает среду хронического воспаления и способствует росту эндометриоидных клеток[11]. КМ может участвовать также в формировании эндогенной гиперэстрогении, поскольку ряд микроорганизмов (эстроболом) секретирует β-глюкуронидазу — фермент, метаболизирующий эстрогены в активные формы, также усиливающий их реабсорбцию, что, в свою очередь, может индуцировать рост эктопических эндометриоидных поражений[12]. Кроме того, известно, что большинство пациенток с эндометриозом в дополнение к гинекологическим симптомам страдают от различных желудочно-кишечных проявлений в виде вздутия живота, тошноты, запоров, диареи и рвоты, а каждая 4-я женщина имеет сопутствующий синдром раздраженного кишечника (СРК), что свидетельствует о потенциальной взаимосвязи микробного состава кишечника и эндометриоза[13, 14]. Единичные работы посвящены роли фекальных биомаркеров при эндометриозе. Данные исследований по определению уровня фекального кальпротектина разноречивы и ограничены, хотя отмечена некоторая корреляция между концентрацией белка и выраженностью желудочно-кишечных симптомов, что требует проведения дополнительных исследований[15, 16]. Таким образом, целесообразно продолжать работы по оценке состава КМ и анализу концентраций фекальных маркеров для уточнения патогенеза эндометриоза и разработки новых стратегий его профилактики, ранней диагностики и лечения. Цель исследования — проанализировать состав КМ у пациенток с эндометриозом и определить потенциальное значение фекальных биомаркеров в диагностике заболевания. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Одномоментное одноцентровое клиническое исследование проведено на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, набор пациенток осуществляли в отделении гинекологической эндокринологии в период с 2021 по 2024 год. Нами проанализированы клинико-анамнестические данные и выполнено микробиологическое исследование образцов фекалий у пациенток в возрасте от 18 до 45 лет. Для оценки структуры патологии ЖКТ проведено одномоментное обследование 260 женщин с эндометриозом (средний возраст — 28 (25; 33) лет). Наличие наружного генитального эндометриоза (НГЭ) устанавливалось на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза (ОМТ), у 143 (55,0%) из 260 пациенток диагноз был лапароскопически и гистологически верифицирован. Для анализа симптомов и коморбидных состояний эндометриоза из основной группы была рандомизирована подгруппа из 130 женщин с НГЭ и отобрана группа сравнения методом «копи-пара» из 130 женщин без признаков генитального эндометриоза по УЗИ ОМТ, сопоставимых по возрасту (средний возраст — 28 (25; 33) лет, р = 0,9394). С целью измерения концентраций фекальных маркеров рандомизированы 56 женщин основной группы и 21 из группы сравнения, для микробиологического исследования отобраны образцы фекалий 37 пациенток с НГЭ и 22 женщин группы сравнения с учетом дополнительных критериев невключения. Оценка микробного состава выполнялась методом культуромики и количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. На этапе лабораторного исследования пациентки были распределены на подгруппы в зависимости от формы эндометриоза. Дополнительный критерий включения в основную группу и группу сравнения для микробиологического исследования — возможность сбора образцов фекалий утром в день проводимого исследования. Дополнительные критерии невключения в основную группу и группу сравнения для микробиологического исследования: 1) острые и хронические органические заболевания ЖКТ на момент включения в исследование или в анамнезе; 2) наличие онкологических заболеваний женской репродуктивной системы на момент включения в исследование или в анамнезе; 3) наличие симптомов со стороны ЖКТ, которые могли бы помешать сбору биоматериала, таких как диарея, запоры, ректальное кровотечение, связанное с органической патологией (геморрой, анальные трещины и др.) или неуточненной этиологии; 4) беременность и лактация; 5) менструация; 6) прием антибактериальных или пробиотических препаратов как минимум за 3 месяца до включения в исследование. Включение пациенток в исследование осуществлялось строго в соответствии с указанными выше критериями. Участницы были проинформированы о цели работы, объеме планируемого обследования и, при необходимости, дальнейшего лечения, возможности проведения альтернативной терапии и выхода из исследования. Лабораторные методы исследования В ходе работы изучены уровни неинвазивных фекальных биомаркеров — фекального кальпротектина, гемоглобина и трансферрина. Исследование проводилось на базе Института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии. Уровни маркеров определялись иммунохимическим методом HTSA Plus (одновременное количественное определение фекальных гемоглобина, трансферрина и кальпротектина) на анализаторе NS-Prime (Alfresa Pharma Corp., Япония). Референсными значениями являлись для трансферрина 50 нг/мл, для гемоглобина — 100 нг/мл, для кальпротектина — 50 мкг/г[17]. Микробиологическое исследование образцов фекалий Исследование проводилось на базе Института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии. Сбор образцов биологического материала осуществлялся в утреннее время в стерильную емкость в любой день, кроме периода менструации. В последующем фекалии были переданы в лабораторию, время между сбором биоматериала и посевом на питательные среды составляло не более 6 часов. Производилось десятикратное разведение субстрата в физиологическом растворе от 10–1 до 10–9. Питательные среды для выращивания облигатно-анаэробных микроорганизмов готовили в условиях отсутствия кислорода в трехкомпонентной газовой смеси (N2 — 80%; Н2 — 10%; СО2 — 10%), питательные среды помещались на хранение в газогенерирующие пакеты GasPak, которые содержались в холодильнике с температурой +4°С. Железосульфитный агар и Перфрингенс-агар после посева биоматериала заливали сверху расплавленным и остуженным до температуры 46°С аналогичным агаром. Кроме того, производили посев на чашки Петри со следующими питательными средами: кровяным агаром, агаром Сальмонелла-Шигелла, хромогенной питательной средой Brilliance, агаром Эндо, маннит-солевым агаром, Энтерококк-агаром и Стрептококк-агаром. После посева засеянные чашки Петри помещали в термостат при температуре 37°С. Чашки Петри с питательной средой агар Сабуро засевали и помещали в термостат при 30°С и 37°С. Чашки Петри с питательной средой Лактобакт-агар и средой для выделения кампилобактера засевали и помещали в СО2-инкубатор (5% углекислого газа). Для выделения лактобацилл и строгих анаэробов использовали следующие питательные среды: Лактобакт-агар, железосульфитный агар, агар Шедлера, Бифидо-агар, Перфрингенс-агар, основной агар для анаэробов и Clostridium difficile агар и культивировали посевы в анаэробном боксе в условиях трехкомпонентной газовой смеси (N2 — 80%; Н2 — 10%; СО2 — 10%). После проведения инкубации (3–4 суток) осуществляли количественное определение и видовую идентификацию всех выделенных микроорганизмов с помощью времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) на масс-спектрометре MicroFlex с программным обеспечением MALDI BioTyper (Bruker Daltoniks, Германия) версии 5.0. ПЦР-исследование образцов фекалий В ходе работы нами исследован состав микробиоты толстого кишечника в образцах фекалий методом количественной ПЦР в режиме реального времени. Исследование выполнено с использованием зарегистрированного в РФ мультиплексного набора реагентов, содержащего праймеры для определения ДНК кишечно-ассоциированных, в том числе труднокультивируемых, микроорганизмов (отделы Bacillota (Firmicutes), Pseudоmоnadоta (Prоteоbacteria), Bacterоidоta (Bacterоidetes), Actinоmycetоta (Actinоbacteria), Fusоbacteriоta (Fusоbacteria), Verrucоmicrоbiоta (Verrucоmicrоbia), Euryarchaeоta), грибов рода Candida, а также гена метициллинрезистентности Staphylоcоccus spp. (mecA), Clostridioides difficile с генами энтеротоксинов А и В (tcdA, tcdB), Streptococcus agalactiae с геном инвазивности (srr2) (НПО «ДНК-Технология», Россия)1. Статистическая обработка материала Для статистической обработки данных применялись программы IBM SPSS Statistics (v.26) и MedCalc statistical software (версия 20.104 — 64-bit). Все полученные количественные параметры проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для количественных показателей были рассчитаны при нормальном распределении среднее значение со среднеквадратичным отклонением, в другом случае — медиана с интерквартильным интервалом, для качественных и порядковых показателей — частоты (%). Для нахождения различий между группами производили попарное сравнение групп c помощью непараметрического метода U-критерия Манна — Уитни (для количественных показателей) и точного критерия Фишера (для категориальных показателей). Для сравнения вероятности исхода в зависимости от наличия фактора риска использовалось отношение шансов. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена с определением коэффициента корреляции, расчет видового богатства — с использованием индексов Маргалефа, Менхиника. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ При анализе структуры НГЭ отмечалось превалирование перитонеального эндометриоза (ПЭ), который диагностирован, по данным МРТ, у 231 (88,9%) из 260 пациенток. В 81 (31,2%) случае он выявлялся изолированно, в остальных — в сочетании с эндометриомами (ЭК) и глубоким эндометриозом (ГЭ). ЭК выявлены у каждой 2-й женщины (134/260, 51,5%), ГЭ — у 109 (41,9%). Данные формы НГЭ редко были изолированными, в отличие от ПЭ, лишь у 14 (5,4%) и 7 (2,7%) женщин соответственно. Колоректальный эндометриоз (КРЭ) диагностирован примерно у каждой 10-й женщины (30/260, 11,5%), он сочетался с сопутствующими ретроцервикальными эндометриоидными поражениями. Согласно результатам ранее опубликованного нами исследования, у пациенток с эндометриозом высока частота коморбидных экстрагенитальных заболеваний[18]. Однако особого внимания заслуживают патологии ЖКТ и ассоциированные с ними симптомы. Установлено, что каждая 4-я пациентка с НГЭ имела жалобы на дисхезию (68/260, 26,2%), а более 60% отмечали изменение характера стула в менструацию в виде его послабления или констипации (161/260, 61,9%). Анализ желудочно-кишечной патологии показал, что 77 (29,6%) из 260 пациенток с эндометриозом имели сопутствующие органические заболевания ЖКТ, у 60 (23,1%) отмечался СРК. При этом у каждой 3-й пациентки присутствовало более чем одно сопутствующее заболевание ЖКТ (27/77, 35,1%) (табл. 1). Таблица 1. Структура патологии желудочно-кишечного тракта у пациенток с эндометриозом, n (%) При детальном анализе установлено, что наличие жалоб на изменения характера стула в менструацию повышает шансы на диагностику эндометриоза в 2 раза, сопутствующий СРК — в 5 раз, а наличие дисхезии — более чем в 16 раз. Органическая патология ЖКТ встречалась у пациенток с эндометриозом в 1,4 раза чаще, чем в группе сравнения (табл. 2). Таблица 2. Состояния, ассоциированные с патологией желудочно-кишечного тракта, у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) и в группе сравнения (критерий χ2), n (%) Уровни фекальных маркеров определяли у 56 пациенток с эндометриозом, 19 (33,9%) из них были отнесены в подгруппу ПЭ, 20 (35,7%) — ЭК, 17 (30,4%) — ГЭ, лишь у 3 (5,4%) выявлен сопутствующий КРЭ. У каждой 2-й пациентки с НГЭ (27/56, 48,2%) концентрации фекального кальпротектина были выше референсных значений. Однако не получена статистически значимая разница ни по одному из исследуемых показателей (фекальному кальпротектину, гемоглобину и трансферрину) между основной группой и группой сравнения, а также между пациентками с разными формами эндометриоза (ПЭ — 44 (29; 81,5) мкг/г, ЭК — 64 (37,5; 89,25) мкг/г, ГЭ — 43 (40,5; 70,5) мкг/г, р > 0,05) (рис. 1). Рис. 1. Концентрации фекальных маркеров у пациенток основной группы и группы сравнения (критерий Манна — Уитни, р > 0,05) При анализе взаимосвязи содержания фекальных маркеров с различными желудочно-кишечными симптомами и СРК установлено, что повышение уровня кальпротектина положительно коррелировало с симптомами дисбиоза кишечника, такими как вздутие живота, метеоризм и изменения характера стула в виде его послабления или констипации, не связанные с менструальным циклом (r = 0,397, р = 0,0025). При этом на возрастание концентрации фекального кальпротектина не влияло наличие СРК у пациенток, что особенно важно на этапе обследования с учетом достаточно высокой распространенности СРК при НГЭ (табл. 3). Таблица 3. Взаимосвязь концентрации фекального кальпротектина с желудочно-кишечными проявлениями Для оценки состава кишечной микробиоты проведено микробиологическое исследование, результаты культуромики представлены в более ранней работе[19]. Однако поскольку некоторые микроорганизмы являются труднокультивируемыми и, возможно, они не все были выделены при использовании метода культуромики, нами дополнительно исследованы образцы фекалий 37 пациенток с НГЭ и 22 женщин группы сравнения методом количественной ПЦР в режиме реального времени (табл. 4, 5). Таблица 4. Распространенность различных микроорганизмов у пациенток основной группы и группы сравнения (полимеразная цепная реакция), n (%) * р = 0,044. ** р = 0,022. *** р = 0,003. Таблица 5. Количественные показатели состава кишечной микробиоты у пациенток основной группы и группы сравнения (полимеразная цепная реакция, ГЭ/г) В результате установлено, что у пациенток с НГЭ в 2 раза реже встречаются комменсальные бактерии Bifidobacterium catenulatum (9 (24,3%) случаев из 37 в основной и 11 (50%) из 22 в группе сравнения, р = 0,044) и в 1,5 раза реже — симбионтные микроорганизмы рода Prevotella (25/37 (67,6%) и 22/22 (100%) соответственно, р = 0,003). При НГЭ не выявлялись грамотрицательные бактерии семейства Fusobacteriaceae (тип Fusobacteria) (р = 0,022). Кроме того, у пациенток с эндометриозом в отличие от условно здоровых женщин имелась тенденция к снижению колонизации и других симбионтных бактерий, таких как Bifidobacterium longum (70,3 и 90,9% соответственно), Akkermansia muciniphila (59,5 и 68,2%) и Escherichia coli (75,7 и 90,9% соответственно), а также увеличение колонизации УПМ вида Staphylococcus aureus (29,7 и 18,2% соответственно), однако различия не достигли статистический значимости. Для пациенток с НГЭ было характерно меньшее абсолютное число УПМ Clostridium perfringens gr. (4,8 (0,72) ГЭ/г в основной и 5,5 (0,49) ГЭ/г в группе сравнения), а также титров бактерий вида E. сoli (5,6 (0,97) и 6,3 (0,98) ГЭ/г соответственно), семейства Enterobacteriaceae (5,6 (0,86) и 6,5 (0,93) ГЭ/г соответственно), семейства Erysipelotrichaceae (тип Bacillota) (6,8 (0,75) и 7,2 (0,80) ГЭ/г соответственно) и класса Coriobacteriia (7,8 (0,50) и 8,1 (0,67) ГЭ/г соответственно) (рис. 2). Рис. 2. Тепловая карта количественных показателей состава кишечной микробиоты у пациенток основной и группы сравнения (полимеразная цепная реакция) При попарном сравнении результатов двух микробиологических исследований, культуромики и ПЦР в режиме реального времени, показано, что ряд микроорганизмов, относящихся к семействам Lactobacillaceae, Enterobacteriaceae, родам Bifidobacterium, Enterococcus, Streptococcus, и вид E. coli одинаково хорошо выявлялись обоими методами (рис. 3). Рис. 3. Распространенность различных бактерий при культуральном исследовании и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени Некоторые другие микроорганизмы — УПМ (семейства Peptoniphilaceae, Pseudomonas spp., Clostridium perfringens gr., Staphylococcus spp. и вид S. aureus), симбионтные бактерии (Bacteroides spp., Lactococcus lactis, Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium animalis lactis, Parabacteroides spp., Prevotella spp.), грибы рода Candida и иные микроорганизмы — обнаруживались с помощью обоих методов исследования, однако распространенность их была различной с тенденцией к более частому выявлению методом ПЦР, что требует дальнейшего детального изучения. Так, например, при анализе результатов культуромики не найдены различия в колонизации бактерии рода Prevotella (семейство Bacteroidales) между основной группой и группой сравнения, в то время как на основании данных ПЦР верифицирована статистически значимая разница в относительном числе данных симбионтных бактерий (25/37 (67,6%) против 22/22 (100%), р = 0,003) (рис. 4). Рис. 4. Частота выявления различных бактерий методами культуромики и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени Метод ПЦР обладает преимуществами в отношении обнаружения сложнокультивируемых микроорганизмов, которые не представлялось возможным выявить в рамках культуромики. Он позволил детектировать симбионтные бактерии кластера Clostridium leptum gr., семейства Lachnospiraceae, рода Desulfovibrio, а также комменсальных видов Faecalibacterium prausnitzii (группа Clostridium leptum) и Akkermansia muciniphila (тип Verrucomicrobia). При сравнении пациенток с НГЭ и условно здоровых женщин наблюдалась тенденция к снижению количества данных микроорганизмов (рис. 5). Рис. 5. Количественные показатели труднокультивируемых микроорганизмов, выявленных при полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Примечание. Здесь и в рисунке 7: ГС — группа сравнения, ОГ — основная группа (Two sample t-Test) Однако, несмотря на преимущества ПЦР в отношении детекции сложнокультивируемых микроорганизмов, ряд бактерий, в том числе Weissella spp., не были идентифицированы отдельно, что позволяет сделать заключение о необходимости включения маркерных микроорганизмов рода Weissella в состав мультиплексной ПЦР-панели. Результаты обоих исследований показали снижение видового богатства КМ при эндометриозе (рис. 6). Рис. 6. Индексы видового богатства кишечной микробиоты. *** р < 0,001. * p < 0,05 ОБСУЖДЕНИЕ В настоящее время изучается роль микробиоты в диагностике и терапии многих заболеваний. Данные литературы свидетельствуют о том, что при эндометриозе изменяется соотношение ряда микробных сообществ — снижается видовое и таксономическое разнообразие, увеличивается колонизация УПМ на фоне снижения численности ряда симбионтных бактерий, что подтверждается данными настоящего исследования и ранее представленными результатами[9, 10, 19–21]. Изучение роли КМ достаточно обосновано, поскольку около 85% пациенток с эндометриозом имеют различные желудочно-кишечные симптомы[22, 23]. По данным проведенного исследования, каждая 4-я пациентка с НГЭ предъявляла жалобы на дисхезию, более 60% отмечали изменение характера стула в менструацию в виде его послабления или констипации, у 29,6% было по крайней мере одно сопутствующее органическое заболевание ЖКТ. Кроме того, почти каждая 4-я женщина с НГЭ имела коморбидность с СРК. Согласно результатам исследования M. Rajilić-Stojanović и соавт., изменение микробного состава кишечника может быть связано с возникновением СРК. По данным этих авторов, увеличение индекса Bacillota / Bacteroidota ассоциировано с возрастанием числа УПМ типа Bacillota, которые способны продуцировать ряд внеклеточных протеаз и других метаболитов (гистамин, триптазы и др.), провоцирующих аномальные нейрореакции и впоследствии приводящих к развитию СРК[24]. Поскольку наличие СРК увеличивает шансы на диагностику эндометриоза в 3 раза, такие изменения состава КМ являются значимыми[25]. На сегодняшний день есть сведения о 1107 потенциальных биомаркерах эндометриоза, однако ни один из них не показал своей высокой значимости в неинвазивной диагностике заболевания, что говорит о целесообразности продолжения исследований в этой области[26]. По данным литературы можно сделать заключение, что наибольший интерес представляет кальпротектин, поскольку повышение его уровня может свидетельствовать о наличии и степени выраженности воспалительного процесса в кишечнике[27, 28]. По результатам проведенного исследования, фекальные маркеры не имели статистической значимости в диагностике эндометриоза и отдельных его форм, хотя выявлены увеличение концентрации кальпротектина у каждой 2-й женщины с НГЭ и его взаимосвязь с симптомами дисбиоза. Это говорит о целесообразности дообследования пациенток с НГЭ и желудочно-кишечными проявлениями для исключения других причин их возникновения и заболеваний, ассоциированных с хроническим воспалением, в особенности при многократном повышении концентрации кальпротектина. Кроме того, в работе J. Turvill и соавт., в которую включены 654 пациента с доброкачественными заболеваниями кишечника, с предраком или колоректальным раком, показано, что дополнительное тестирование на фекальный кальпротектин может увеличить шансы на диагностику колоректального рака[29]. Вероятно, определение уровня фекального кальпротектина целесообразно для диагностики тяжелых форм эндометриоза с поражением кишечника, что не представлялось возможным оценить в рамках проведенного исследования ввиду небольшого числа пациенток с ГЭ (30,4%) и КРЭ (5,4%). Несмотря на то что у большинства женщин с эндометриозом есть ответ на классическую гормонотерапию, некоторые пациентки не соглашаются на нее из-за неэффективности, возникновения нежелательных побочных явлений или наличия противопоказаний, поэтому актуален поиск новых терапевтических решений. В настоящее время для лечения эндометриоза тестируют ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол), селективные модуляторы рецепторов прогестерона (мифепристон, аноприснил), селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (базедоксифен, ралоксифен), антиоксиданты (ресвератрол), антинейрогенные и имунномодулирующие препараты. Имеются публикации по изучению эффективности комбинации гормонотерапии с агонистами дофаминовых рецепторов (каберголина), антидепрессантами, метформином, различными биологически активными добавками и других[30, 31]. Поскольку сейчас активно обсуждается роль микробиоты в патогенезе эндометриоза, это, вероятно, можно использовать и в терапии заболевания. В экспериментальных исследованиях показан эффект перорального приема пробиотиков Lactobacillus gasseri в виде подавления развития и роста эндометриоидных гетеротопий, видимо, за счет активации естественных киллеров[32, 33]. На сегодняшний день, помимо традиционных пробиотических и симбиотических препаратов, содержащих лактобациллы и бифидобактерии, исследуются пробиотики нового поколения со штаммами симбионтных бактерий Prevotella copri, Christensenella minuta, Parabacteroides goldsteinii, Akkermansia muciniphila, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides fragilis, Faecalibacterium prausnitzii и ряда других, что в будущем может позволить таргетно влиять на состав КМ [34]. Согласно данным проведенного исследования, метод ПЦР в режиме реального времени детектировал у пациенток с эндометриозом снижение колонизации симбионтных бактерий кластера Clostridium leptum gr., комменсальных видов Faecalibacterium prausnitzii (группа Clostridium leptum) и Akkermansia muciniphila (тип Verrucomicrobia), которые позиционируются как бактерии-кандидаты для разработки пробиотиков нового поколения. Эти результаты являются многообещающими и в перспективе могут позволить таргетно добавлять указанные штаммы микроорганизмов в схемы терапии эндометриоза для повышения ее эффективности. Это наиболее важно при рефрактерости к классическим медикаментозным схемам, а также при многократных рецидивах заболевания, не купирующейся ХТБ или при тяжелых формах НГЭ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Важным этапом клинико-анамнестического обследования пациенток с НГЭ, помимо выявления у них СРК, является оценка наличия органической патологии ЖКТ и ряда желудочно-кишечных симптомов, что может повысить шансы на диагностику эндометриоза до 16 раз. Изучение состава КМ у пациенток с НГЭ — перспективное направление, целесообразно определение микробного состава методами культуромики и количественной ПЦР в режиме реального времени с использованием расширенной мультиплексной панели. Измерение уровней фекальных биомаркеров кажется многообещающим, но недостаточно изученным потенциальным дополнительным методом неинвазивной диагностики эндометриоза, что требует продолжения исследований с большей выборкой пациенток с КРЭ. Поступила: 03.01.2025 Принята к публикации: 20.02.2025 _________ 1 ЭНТЕРОФЛОР® Дети. Исследование состава микробиоты толстого кишечника у детей 0–14 лет. URL: https://enteroflor.ru/ (дата обращения — 25.01.2025).