Endometriose profunda: papel da cirurgia versus tratamento clínico a longo prazo

A endometriose profunda, caracterizada pela infiltração de mais de 5 mm abaixo do peritônio, é uma das formas mais severas da doença, frequentemente acometendo o septo retovaginal, ligamentos uterossacros, intestino e trato urinário. Essa variante está associada à dor pélvica crônica, à dispareunia severa, à disquesia e infertilidade, afetando significativamente a qualidade de vida das pacientes. O manejo ideal da endometriose profunda permanece controverso, principalmente no que se refere à escolha entre a intervenção cirúrgica e o tratamento clínico prolongado. A cirurgia, sobretudo a excisão laparoscópica completa das lesões, é frequentemente considerada o padrão para casos refratários ao tratamento clínico ou com comprometimento anatômico significativo. Estudos demonstram que a abordagem cirúrgica proporciona alívio sintomático rápido e melhora da fertilidade espontânea. No entanto, está associada a riscos importantes, como complicações intestinais, urinárias e aderências pós-operatórias. A taxa de recorrência da dor após a cirurgia pode variar de 20 a 40% em cinco anos, sugerindo que, mesmo após uma intervenção radical, o seguimento clínico ainda é necessário. Por outro lado, o tratamento clínico baseado em supressão hormonal, utilizando contraceptivos combinados, progestagênios isolados ou agonistas/antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, visa reduzir a atividade estrogênica e, consequentemente, a progressão da doença. Essa estratégia tem sido eficaz para o controle da dor e para a manutenção da qualidade de vida, com menor incidência de efeitos adversos graves e sem os riscos cirúrgicos imediatos. Contudo, sua limitação reside no fato de não corrigir alterações anatômicas, sendo menos efetiva em pacientes com infertilidade relacionada à endometriose profunda ou a sintomas compressivos severos. Atualmente, a tendência é individualizar o manejo, considerando fatores como idade, desejo reprodutivo, severidade dos sintomas e localização das lesões. O tratamento clínico é recomendado como primeira linha para a maioria das pacientes sem desejo gestacional imediato, enquanto a cirurgia é reservada para casos refratários ou complicados. Estratégias combinadas — cirurgia seguida de terapia hormonal para prevenir a recorrência — também têm se mostrado promissoras. Portanto, o papel da cirurgia em relação ao tratamento clínico a longo prazo na endometriose profunda não é excludente, mas complementar, reforçando a necessidade de uma abordagem multidisciplinar para otimizar resultados e reduzir a morbidade associada à doença.