Correlación entre los niveles de vitamina D en sangre y la intensidad del dolor en pacientes con endometriomas ovaricos

Vitamin D. Endometriosis. Pain

Vitamina D. Endometriosis. Dolor

The origin of pain in endometriosis is multifactorial. In recent scientific literature, the presence of imbalance between the levels of angiogenic and antiangiogenic factors has become important as a source of pain. Vitamin D is a prohormone synthesized in the skin in response to ultraviolet B rays that converts cholesterol to inactive cholecalciferol, which is activated by two hydroxylations in the kidney and liver. The active form of vitamin D performs its functions in the target organs by acting through the vitamin D receptor. In this way, vitamin D modulates various processes such as progression, apoptosis, differentiation and angiogenesis. Objective: to determine by serum analysis of vitamin D if patients with symptomatic endometriosis (pelvic pain) present higher values than those of patients with asymptomatic endometriosis. Patients and methods: the study included patients with a diagnosis of ovarian endometriosis, in whom the serum level of vitamin D was determined. Results: patients with ovarian endometriomas presented low levels of vitamin D. It was also observed that at a lower level of vitamin D, the greater the intensity of the pain. Conclusion: there is a correlation between the levels of vitamin D in the blood and the intensity of pain in patients with ovarian endometriomas.

El origen del dolor en la endometriosis es multifactorial. En la literatura científica reciente, la presencia de desequilibrio entre los niveles de factores angiogénicos y antiangiogénicos ha adquirido importancia como origen del dolor. La vitamina D es una prohormona sintetizada en la piel en respuesta a los rayos ultravioleta B que convierte el colesterol en colecalciferol inactivo, que se activa por medio de dos hidroxilaciones en el riñón y el hígado. La forma activa de la vitamina D realiza sus funciones en los órganos diana actuando a través del receptor de la vitamina D. De esa manera la vitamina D modula varios procesos como la progresión, apoptosis, diferenciación y angiogénesis. Objetivo: determinar mediante análisis en suero de la vitamina D si las pacientes con endometriosis sintomática (algia pélvica) presentan unos valores superiores a los de las pacientes con endometriosis asintomática. Pacientes y métodos: en el estudio participaron pacientes con diagnóstico de endometriosis ovárica, a las que se les determinó el nivele sérico de vitamina D. Resultados: las pacientes con endometriomas ováricos presentaron unos niveles bajos de vitamina D. También se observó que a menor nivel de vitamina D, mayor es la intensidad del dolor. Conclusión: existe una correlación entre los niveles de vitamina D en sangre y la intensidad del dolor en las pacientes con endometriomas ováricos. 02-03-2021 Manuel Garcia Manero 0 Comments | Citation: Manuel Garcia Manero. Correlación entre los niveles de vitamina D en sangre y la intensidad del dolor en pacientes con endometriomas ovaricos. https://doi.org/10.24175/sbd.2021.000006 | | Received: March 02, 2021 Accepted: March 04, 2021 Published: June 07, 2021 | | Copyright: © 2021 Manuel Garcia Manero. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY-NC), which allows, distribution, reproduction in any medium, provided the original author and source are credited and non-commercial use. | | Funding: I certify that no funding has been received for the conduct of this study and/or preparation of this manuscript. | | Conflicts of Interest: I have no conflicts of interest to declare | 1. Introducción La endometriosis es una de las enfermedades más enigmáticas que afecta a las mujeres en edad reproductiva. Esta enfermedad se define por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma) fuera de la cavidad uterina, localizándose habitualmente sobre la superficie peritoneal y el ovario. Otras posibles localizaciones de esta enfermedad son el sistema gastrointestinal, el pulmón, el sistema genitourinario y la pared abdominal, entre otras. Aunque se desconoce la prevalencia exacta de la endometriosis en la población general, se estima que un porcentaje mediano de mujeres con dolor pélvico y/o infertilidad presentan esta enfermedad. En las mujeres asintomáticas la prevalencia es mucho menor. Se ha analizado la relación existente entre la endometriosis y diversas características sociodemográficas como la raza, el nivel socioeconómico y la edad. Esta última es el único factor que se relaciona de manera consistente con la enfermedad, alcanzando el máximo riesgo relativo en mujeres de 40-44 años. Con estos datos se puede afirmar que nos encontramos ante una enfermedad más frecuente en mujeres premenopáusicas. No obstante, la edad de diagnóstico de la enfermedad debe ser orientativa, ya que probablemente en la tercera y cuarta década de la vida es cuando la mujer acude con más frecuencia al ginecólogo. 2. Etiopatogenia de la endometriosis Actualmente existen cuatro teorías para explicar la patogénesis de la endometriosis: la metaplasia celómica, restos de células embrionarias, diseminación linfática y trasplante de tejido endometrial. 2.1. Teoría de la metaplasia celómica A principios de siglo, la metaplasia celómica era considerada la primera teoría que explicaba la patogenia de la endometriosis. Según esta teoría, la endometriosis se origina en la membrana celómica a través de un proceso de metaplasia seguido de una inducción metaplásica. El epitelio celómico, que surge de una capa de células epiteliales del conducto mulleriano, también se diferencia en epitelio pleural y peritoneal, y en células de la superficie de los ovarios. Las evidencias que respaldan esta teoría se encuentran en las investigaciones de Kener, quien descubre quistes de inclusión mesoteliales pélvicos en mujeres con endometriosis que contenían componentes epiteliales mullerianos, pero no estroma endometrial. Los análisis inmunohistoquímicos confirmaron el origen mesotelial, y la ausencia de inflamación indica que los quistes no estaban relacionados con las inclusiones mesoteliales resultantes de la fibrosis o de reacción con el endometrio ectópico. Existen otros argumentos que defienden la teoría de la metaplasia celómica, como la presencia de esta enfermedad en hombres, en mujeres en etapa prepuberal, en aquellas que jamás han menstruado y en adolescentes sin anormalidades del conducto mulleriano y pocos años después de la menarquia. 2.2. Teoría de los restos embrionarios Acreditada por Von Recklinghausen, esta teoría se basa en que los restos del conducto Wolfiano en el ligamento ancho y porciones anterolaterales de la vagina podrían dar lugar a la endometriosis. La presencia de restos embrionarios puede explicar la existencia de endometrio ectópico. Áreas adyacentes a los conductos mullerianos y duplicaciones del sistema mulleriano permitirían que células de origen mulleriano se conviertan en endometrio funcionante; sin embargo, no se ha encontrado la presencia de estos restos en la pelvis ni en la cavidad torácica. Si consideramos esta hipótesis, la endometriosis debería aparecer inmediatamente después de la menarquia, cuando la estimulación hormonal se ha iniciado. Por el contrario, la endometriosis tiene su mayor incidencia en mujeres a partir de los 25 años, lo cual provoca que se cuestione esta teoría. 2.3. Teoría de la diseminación linfática y vascular El primero en sugerir la diseminación linfática y hematógena de la endometriosis al encontrar tejido endometrial en venas de pacientes con adenomiosis fue Sampson. Más tarde, Halban confirmó esta teoría postulando la viabilidad de las células endometriales que entraban a través de la membrana basal de los vasos sanguíneos y linfáticos. Según esta teoría, mediante la formación de microémbolos las células endometriales provocarían el desarrollo de la enfermedad en lugares a distancia. 2.4. Teoría de la implantación Según los hallazgos de Sampson, el contenido menstrual con fragmentos de endometrio pasa a través de las trompas de Falopio, alcanzando la cavidad peritoneal en la menstruación retrógrada. Posteriormente, este endometrio se implanta en los órganos del abdomen y la pelvis, donde en los siguientes ciclos menstruales se produce el sangrado menstrual. La teoría de la implantación se basa en tres suposiciones: a) que hay menstruación retrógrada a través de las trompas, b) que las células endometriales contenidas en el material de reflujo son viables en la cavidad uterina y c) que dichas células pueden adherirse al peritoneo y favorecer los procesos de invasión, implantación y proliferación subsiguientes. Durante años se rechazó la teoría de la implantación por la suposición de que la menstruación era infrecuente. No obstante, más adelante se observó su presencia en pacientes sometidas a laparotomía. En estudios posteriores en los que se utilizó cirugía laparoscópica se demostró que la menstruación retrógrada es un fenómeno frecuente y que se presenta en la mayoría de las mujeres con las trompas de Falopio permeables. Una vez en la cavidad peritoneal, las células se acumularían en distintas zonas de la pelvis, donde se adherirán a la superficie peritoneal. Así se explica que exista un alto porcentaje de mujeres que presentan menstruación retrógrada, pero que solo unas pocas desarrollen endometriosis. Según Nisolle y Donnez, la endometriosis peritoneal, la endometriosis ovárica y la endometriosis del tabique rectovaginal deberían ser consideradas tres entidades diferentes debido a que son producidas por mecanismos etiopatogénicos diferentes. En la práctica clínica diaria, los especialistas en ginecología y los médicos de familia se enfrentan con relativa frecuencia a situaciones de dolor pélvico crónico y dolor menstrual capaces de alterar la calidad de vida de las pacientes. En un alto porcentaje de casos la endometriosis es la responsable, y las pacientes, que cada vez están más informadas, solicitan respuestas concisas sobre el devenir de la enfermedad y las posibilidades terapéuticas. Es misión de todos aunar esfuerzos para lograr descifrar el origen de tan enigmática enfermedad. En la literatura científica actual se señala la neuroangiogénesis como el fenómeno etiopatogénico responsable del dolor en la endometriosis, sin poder discernir qué grado de implicación presentan las distintas vías responsables del dolor. En nuestro estudio nos hemos planteado si la determinación de la vitamina D puede servir como marcador del dolor en la endometriosis, y de esta manera utilizar dicho factor como medio de monitorización de uno de los síntomas principales de la enfermedad como es el dolor, y a su vez optimizar y buscar la mayor eficiencia de los fármacos analgésicos. La vitamina D es una hormona esteroidea que tiene una acción clave en el metabolismo del calcio en los huesos, pero a su vez también tiene una gran cantidad de órganos diana como el útero dentro del sistema reproductor femenino. La vitamina D es una prohormona sintetizada en la piel en respuesta a los rayos ultravioleta B que convierte el colesterol en colecalciferol inactivo, el cual se activa por medio de dos hidroxilaciones en el riñón y el hígado. La forma activa de la vitamina D realiza sus funciones en los órganos diana actuando a través del receptor de la vitamina D. De esta manera, la vitamina D modula varios procesos como la progresión, apoptosis, diferenciación y angiogénesis. 3. Objetivo principal Determinar mediante el análisis en suero de la vitamina D si las pacientes con endometriosis sintomática (algia pélvica) presentan unos valores superiores a los de las pacientes con endometriosis asintomática. 4. Material y métodos 4.1. Diseño del estudio 4.1.1. Tipo de estudio Estudio observacional. Las pacientes debían cumplir todos los criterios de inclusión y no cumplir ningún criterio de exclusión. El investigador obtuvo el consentimiento informado de las pacientes antes de su inclusión en el estudio. 4.1.2. Criterios de inclusión - Mujeres entre 18 y 50 años (ambas edades incluidas). - Mujeres con endometriosis. - Pacientes que acepten participar en el estudio y firmen el consentimiento informado. 4.1.3. Criterios de exclusión - Mujeres 50 años. - Pacientes sin diagnóstico de endometriosis. - Pacientes que no puedan cumplir con las visitas del estudio. 4.2. Variables del estudio 4.2.1. Variable principal 4.2.1.1. Valor sérico de vitamina D Dado que se sabe que la vitamina D juega un papel importante en el mecanismo por el que se produce el algia pélvica en pacientes con endometriosis, se realizó un análisis de sangre en cada una de las visitas del estudio con el que se determinaron los niveles séricos de este factor y se evaluó si se puede utilizar como un marcador o factor pronóstico. 4.2.1.2. Análisis de algia pélvica utilizando la escala analógica visual A todas las pacientes incluidas en el estudio se les determinó y clasificó el grado de dolor en función de los datos obtenidos tras completar la escala analógica visual. 4.2.2. Variables secundarias 4.2.2.1. Datos demográficos En la visita basal se registraron los datos sociodemográficos, que incluyen edad, sexo, altura y peso de la paciente. Todos estos datos eran recogidos por el investigador principal. 4.2.2.2. Historia ginecológica de la paciente En la visita basal, previa aceptación y firma del consentimiento informado por parte de la paciente, el investigador principal obtuvo y registró toda la información referente a la historia ginecológica de la paciente, incluyendo la confirmación del diagnóstico de endometriosis y toda la información relevante asociada a esta patología. 4.3. Análisis estadístico 4.3.1. Análisis estadísticos previstos y poblaciones de estudio Los análisis se realizaron según los datos disponibles, sin emplear técnicas de sustitución de valores ausentes (missing) y describiendo el número de estos en cada análisis. Se realizaron análisis descriptivos de todas las variables por separado, y dependiendo del carácter de la variable se representó: - En las variables continuas: media, desviación estándar, P25, mediana, P75, números máximo y mínimo, y missing. - En variables categóricas: tanto por ciento respecto al total y número de cada categoría. La inclusión de las pacientes en el estudio no supuso una variación significativa de la práctica clínica, por lo que no se aplicaron diagnósticos o pruebas que pudieran conllevar algún riesgo adicional, ni seguimientos que pudieran acarrear molestias adicionales a las pacientes. 5. Resultados Los resultados mostraron que las pacientes con endometriomas ováricos presentaban unos niveles bajos de vitamina D. Pero no solo eso, sino que a menor nivel de vitamina D, mayor es la intensidad del dolor. Tabla 1. Correlación entre Vitamina D y dolor | Correlaciones | ||| | Vit D | VAS | || | vitd | Correlación de Pearson | 1 | –0,879* | | Sig. (bilateral) | 0,000 | || | Número | 31 | 31 | | | VAS | Correlación de Pearson | –0,879* | 1 | | Sig. (bilateral) | 0,000 | || | Número | 31 | 31 | | | * La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral). VAS: escala analógica visual. | Figura 1. 6. Discusión El dolor asociado a la endometriosis ovárica tiene un origen multifactorial. Son múltiples los estudios en los que se ha intentado encontrar una relación entre la endometriosis y la intensidad del algia pélvica. Nuestro grupo determinó hace años que en la endometriosis ovárica el dolor estaba directamente relacionado con el grado de angiogénesis de la lesión. En la literatura científica más reciente existen numerosos trabajos que analizan el papel de la vitamina D en la patogenia de la endometriosis. La vitamina D es una prohormona sintetizada en la piel en respuesta a los rayos ultravioleta B que convierte el colesterol en colecalciferol inactivo, el cual se activa por medio de dos hidroxilaciones en el riñón y el hígado. La forma activa de la vitamina D realiza sus funciones en los órganos diana actuando a través del receptor de la vitamina D. De esa manera, la vitamina D modula varios procesos como la progresión, apoptosis, diferenciación y angiogénesis. Unos niveles adecuados de vitamina D provocarían un equilibrio entre los factores proangiogénicos y los antiangiogénicos. Ante una eventual carencia de vitamina D se generaría una elevación de los factores proangiogénicos con aumento de angiogénesis, lo que llevaría asociado un incremento de las fibras nociceptivas, aumentado así el dolor. En el trabajo de Giampaolino se determinó que unos niveles bajos de vitamina D se correlacionan con el dolor en la endometriosis. Este hecho puede deberse a la falta de control en la inmunomodulación por la baja cantidad de vitamina D. La ingesta de vitamina D reduciría el dolor al provocar una disminución de los niveles de prostaglandinas. En estudios in vitro se ha corroborado que la administración de vitamina D provoca un efecto antiproliferativo. También se ha sugerido un efecto de la vitamina D a través de la acción sobre la IL-1 y el TNF o la metaloproteinasa. En nuestro estudio hemos demostrado que los niveles de vitamina D son clave en la presencia de dolor y su intensidad. Si bien no hemos valorado la mejoría del dolor en las pacientes tras la toma de vitamina D, consideramos que para tratar el dolor en la endometriosis los niveles de vitamina D deben ser adecuados. Niveles inferiores podrían ser un obstáculo de mejora del dolor tratado por otra vía, ya sea analgésica u hormonal. Si el origen de la enfermedad y del dolor es multifactorial, probablemente el tratamiento del dolor sea subsidiario de diferentes vías de ataque. 7. Bibliografía 1. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, et al. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. 1991;55:759-65. 2. Vercellini P. Endometriosis: what a pain it is? Semin Reprod Endocrinol. 1997;15:251-6. 3. Healy DL, Rogers PA, Hii L, et al. Angiogenesis: a new theory for endometriosis. Hum Reprod Update. 1998;4:736-40. 4. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, et al. Deeply infiltrating endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril. 1990;53:978-83. 5. Nisolle M, Casanas-Roux F, Anaf V, et al. Morphometric study of stromal vascularization in peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 1993;59:681-4. 6. Alcázar JL, Laparte C, Jurado M, et al. 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