Adverse pregnancy outcomes associated with adenomyosis with uterine enlargement

学位論文の要約 Adverse pregnancy outcomes associated with adenomyosis with uterine enlargement （子宮腺筋症の産科学的予後に及ぼす影響に関する検討） Aya Mochimaru 持丸 綾 Department of Obstetrics and Gynecology, Yokohama City University Hospital 横浜市立大学大学院医学研究科 生殖生育病態医学（産婦人科） （ Doctoral Supervisor：Fumiki Hirahara, Professor ） （ 指導教員：平原史樹教授 ） 学位論文の要約 Adverse pregnancy outcomes associated with adenomyosis with uterine enlargement （子宮腺筋症の産科学的予後に及ぼす影響に関する検討） 【目的】 子宮腺筋症は， 診断平均年齢は30 代後半である． 晩婚化の傾向に伴い挙児希望をもつ 女性において，その病態が妊孕性，周産期合併症に広く影響を与えることから，本研究では，詳 細に臨床病理学的検討を行い，子宮腺筋症が妊娠に与えるリスクについて解析することにした． 子宮腺筋症合併妊娠の妊娠分娩転帰を，子宮の形態が正常な対照群と比較し，そのリスクに関す る検討を行った． 【方法】2002 年 1 月 1 日から 2012 年 12 月 31 日に横浜市立大学附属市民総合医療センターで， 子宮腺筋症合併妊娠と診断され妊娠 22 週以降に分娩となった症例の診療録を基に後方視的に検 討した．子宮腺筋症合併妊娠の診断は非妊時に子宮腫大を伴い，Magnetic resonance imaging (MRI) 検査で連続性のある低吸収・境界不明瞭な筋層の肥厚のあるものかつ／もしくは超音波検 査で筋層の非対称的な肥厚， 子宮筋層の増大を認めた36 例とし子宮腺筋症群とした． 対照群は， 同期間に分娩した子宮形態異常を認めない症例から，propensity score を用いて母体年齢を調整 した 144 例とし，2 群間での母体背景 （非妊時Body mass index (BMI) ， 初産率， 不妊治療率） ， 妊娠分娩転帰（分娩週数，早産率，37 週未満の前期破水 37 週未満の前期破水，胎位異常，帝王 切開率，分娩時異常出血，出生時体重，在胎不当過小( small for gestational age；SGA) ，Apgar score5 分値 7 点未満，UApH 7.1 未満，Neonatal Intensive Care Unit (NICU) 入院率，胎盤重 量， 胎盤重量／出生時体重比） を比較検討した． 統計学的解析にはMann-Whitney U-test，Fisher exact test を使用し，p 値＜0.05 を統計的有意差ありとした． 【結果】 母体背景は， 子宮腺筋症群で有意に初産率 （0.5% vs 47.9%；p<0.01） ， 不妊治療率 （33.3 vs 13.2%；p<0.01） が高かった． 妊娠分娩転帰は， 腺筋症群で， 早産率 （41.7% vs12 .5%；p<0.001）， 37 週未満の前期破水（19.4% vs 42 % ；p<0.01） ，胎位異常（27.8% vs 8.3% ；p=0.003）が高か った．帝王切開率（63.9% vs25.7% ；p<0.001）も腺筋症群で高く，腺筋症群の帝王切開適応は， 胎位異常 9/21（42.9%）が最も多く，対照群と有意差を認めた（p<0.05） ．分娩時異常出血も腺筋 症群で多く認めた（25.0% vs 4.9%；p<0.01） ．出生時体重の平均は，2463g vs 2946g と有意に子 宮腺筋症群で小さく(p<0.01)，在胎不当過小（33.3% vs0.4%；p=0.01）の頻度も多かった．胎盤 重量／出生時体重比は， 腺筋症群で大きかった （0.25 vs 0.20；p＜0.001）．Apgar score5 分値 7 点 未満，UApH 7.1 未満の発生率には，両群間で差を認めなかった． 【考察】子宮腺筋症群は，対照群に比して早産，SGA，胎位異常を高率に合併し妊娠分娩予後 は不良であった（表 1）． Juang ら(2007)は， 早産の原因として， 子宮内圧の上昇(Ferenczy, 1998; Pierzynski et al, 2004; Guo et al, 2013)， 炎症の存在(Tjugum and Norstom, 1985)，PG レベルの増加(Dyson et al,1998; Norwitz et al,1999)を上げている．この結果は，我々の検討と矛盾しない． また，Juang ら(2007)は， 子宮腺筋症症例では，37 週未満の前期破水(OR:1.96，95%CI:1.39-3.15) とリスクが上昇すると報告しており，我々の結果と矛盾しない． 子宮腺筋症症例では，PG の増加を認めており，子宮腺筋症症例の 37 週未満の前期破水には， PG の増加が大きく影響していると考えられる(Koike et al, 1994)． 我々の検討では，腺筋症症例で，重度の月経痛症例が多く，分娩予後としては早産率が高い結 果であった．同じく Juang(2007)は，早産症例で，より月経痛が重度であったと述べており，高 い PG と，月経痛，早産とに関連があることが推測される． 子宮腺筋症と子宮内胎児発育不全の関連についての報告は少ない． 平原ら(2001)は，子宮腺筋症合併症での子宮内胎児発育不全について，胎盤が子宮腺筋症病変 部に付着し十分な血流維持が困難であったこと，胎盤梗塞が認められたことを挙げている． Yorifuji ら(2013)は，Severe FGR を認める子宮腺筋症合併妊娠妊娠において，Time spatial labeling inversion pulse (Time-SLIP)を用いることで，左子宮動脈に由来する腺筋症病巣領域に 多くの血流を認め，右子宮動脈に由来する胎盤血流が減少する所見を認めた．子宮内胎児発育不 全の原因の 1 つが子宮腺筋症による‘vascular steal’に起因している可能性を指摘している． また，胎盤重量は出生時体重に比例するため(Haavaldsen, 2012)，子宮腺筋症群で有意に胎盤 重量が少ないことが予測されたが，我々の検討では，有意差は認めないが腺筋症群で胎盤重量が 多い結果であった．これは、子宮腺筋症群で胎盤への血流低下がありそれを代償するため胎盤が 大きくなったこと推測され，それでも代償しきれずに子宮内胎児発育不全は多い結果となったと 考える(Salafia, 2008)． 子宮腺筋症群は有意に胎位異常による帝王切開が多かった．（表 2） 子宮筋腫では子宮内腔の狭小化や子宮進展性の低下により胎位異常の頻度が増加すると報告さ れているが(Heinonen et al, 1982; Worthen and Gonzalez, 1984; Rice et al, 1989)，子宮腺筋症 でも同様な理由によって，胎位異常が増加したと推測される． 本研究では軽度の子宮腺筋症は見逃されている可能性が高く，結果が過大評価されている可能 性があるが，子宮腺筋症合併妊娠と妊娠分娩予後に関する報告はほとんどなく子宮腫大を伴う重 度の子宮腺筋症では，早産率，在胎不当過小の発生率, 胎位異常と強い関連があることが示唆さ れた意義は大きいと考える． これらの結果は，子宮腫大を伴う子宮腺筋症の妊娠分娩転帰の予測と妊娠前のカウンセリング を行う際に役に立つ．子宮腫大と伴う子宮腺筋症を合併する症例では，我々は，子宮内胎児発育 不全，早産，帝王切開に対する準備して置かなければならない．今後，子宮腺筋症と産科的予後 不良（例えば早産，37 週未満の前期破水，胎位異常と子宮内胎児発育不全）の関係，また子宮腺 筋症の病変部と胎盤付着部との関係を明確にするために，婦人科，生殖医療センターと妊娠前か らの子宮腺筋症評価と継続した妊娠管理を行い，前方視的な症例データの蓄積，検討が必要であ ると考える． 表 1 主要転帰 子宮腺筋症群 n = 36 対照群 n = 144 OR (95%CI) p 値 分娩週数 (週) 37.4 (22.4-41.4) 39.4 (24.9-42.3) <0.001 早産 (%) 15 (41.7) 18 (12.5) 5.0 (2.2-11.4) <0.001 超早産 (%) 4 (11.1) 4 (2.8) 4.3 (1.0-18.4) 0.052 37 週未満の前期破 水 (%) 7 (19.4) 6 (4.2) 5.5 (1.7-17.7) 0.01 妊娠高血圧腎症 (%) 2 (5.6) 3 (2.1) 2.7 (0.4-17.2) 0.46 帝王切開 (%) 21 (58.3) 35 (24.3) 4.5 (2.1-9.7) <0.001 選択的帝王切開 (%) 11 (30.6) 19 (13.2) 2.8 (1.2-6.8) 0.02 非頭位 (%) 10 (27.8) 12 (8.3) 4.2 (1.6-10.8) 0.003 分娩時異常出血 (%) 9 (25) 7 (4.9) 6.5 (2.2-19.0) <0.01 出生時体重 (g) 2463 (282-4134) 2946 (474-4052) <0.01 在胎不当過小 (%) 12 (33.3) 15 (10.4) 4.3 (1.8-10.3) 0.01 子宮内胎児死亡(%) 2 (5.6) 2 (1.4) 4.1 (0.5-3.07) 0.17 APGAR score7 点未 満 (5 分値) (%) 0 (0) 1 (0.7) 0.9 (0.9-1.0) 1.000 UApH <7.1 2 (5.6) 2 (1.4) 4.4 (0.5-32.5) 0.16 胎盤重量 (g) 551 (179-842) 540 (144-946) 0.85 胎盤重量 /出生時体 重 0.25 0.20 ＜0.001 NICU 入院 (%) 8 (22.2) 14 (9.7) 2.4 (0.9-6.3) 0.14 表 2 帝王切開適応 腺筋症群 n=23 対照群 n=37 OR p 値 胎位異常(%) 9(42.9) 9(25.7) 2.0 0.045 子宮手術既往(%) 3(14.3) 12(34.3) 0.4 0.01 胎児機能不全(%) 8(38.1) 9(25.7) 1.4 0.316 Key words；子宮腺筋症，子宮内胎児発育障害，胎位異常，早産，前期破水 引用文献 Ferenczy A, (1998), Pathophysiology of adenomyosis, Hum Reprod Update, 4, 312-322. Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, Crites YM, Field DR, Maier JA et al. (1998), Monitoring women at risk for preterm labor, N Engl J Med, 338, 15-19. Guo SW, Mao X, Ma Q and Liu X, (2013), Dysmenorrhea and its severity are associated with increased uterine contractility and overexpression of oxytocin receptor (OTR) in women with symptomatic adenomyosis, Fertil Steril, 99(1), 231-240. Juang CM, Chou P, Yen MS, Twu NF, Horng HC and Hsu WL, (2007), Adenomyosis and risk of preterm delivery, BJOG, 114(2), 165-169. Koike H, Ikenoe T and Mori N, (1994), Studies on prostaglandin production relating to the mechanismof dysmenorrhea in endometriosis, Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi, 70, 43-56. Haavaldsen C, Tanbo T and Eskild A, (2012), Placental weight in singleton pregnancies with and without assisted reproductive technology: a population study of 536,567 pregnancies, Hum Reprod, 27(2), 576-582. Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P (1982), Reproductive performance of women with uterine anomalies. 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[Epub ahead of print] Ⅱ 副 論 文 1. 子宮内膜症再発症例における疼痛の寛解・維持療法としてのジエノゲスト投与に関する検討 (原著論文) 持丸 綾，榊原 秀也，浅野 涼子，北山 玲子，伊藤 朋子，今井 雄一，須郷 慶信，吉崎 敦 雄，永田 智子，野村 可之，中村 朋美，平原 史樹： 日本エンドメトリオーシス学会会誌 32 巻 150-152(2011.07) Ⅲ 参 考 論 文 1. 異なる経過をたどった子宮脱合併妊娠の二例(原著論文/症例報告) 持丸(門脇)綾，奥田 美加，大関 はるか，倉澤 健太郎，長瀬 寛美，住友 和子，春木 篤， 石川 浩史，安藤 紀子，高橋 恒男，平原 史樹，山中 美智子： 日本産科婦人科学会関東連合地方部会会報 42 巻 4 号 437-441(2005.11) 2. 分娩直前に水痘を発症した 1 例(原著論文/症例報告) 持丸(門脇)綾，齋藤 圭介，野中 愛子，大井 由佳，最上 多恵，長谷川 哲哉，野村 可之， 小川 幸，奥田 美加，高橋 恒男，平原 史樹： 日本産科婦人科学会神奈川地方部会会誌 44 巻 2 号 147-149 (2008.01) 3. 自己免疫性肝炎合併妊娠の一例(原著論文/症例報告) 大井 由佳， 野中 愛子， 持丸(門脇)綾， 最上 多恵， 長谷川 哲哉， 野村 可之， 田野島 美城， 小川 幸，斉藤 圭介，奥田 美加，高橋 恒男，平原 史樹： 日本産科婦人科学会関東連合地方部会誌 45 巻 4 号 329-333 (2008.11) 4. 妊娠中の Systemic lupus erythematosus(SLE)増悪と PIH の鑑別および SLE 増悪因子の検 討(原著論文) 持丸 綾，望月 昭彦，倉澤 健太郎，青木 茂，奥田 美加，高橋 恒男，平原 史樹： 日本周産期・新生児医学会雑誌 49 巻 4 号 1253-1257 (2013.12) 5. Significance of cervical ripening in pre -induction treatment for premature rupture of membranes at term. Kurasawa K, Yamamoto M, Usami Y, Mochimaru A, Mochizuki A, Aoki S, Okuda M, Takahashi T, Hirahara F： J Obstet Gynaecol Res. 2014 Jan; 40(1): 32-39. doi: 10.1111/jog.12116. Epub 2013 Aug 15. 6. Pregnancy outcomes of women with coexisting systemic lupus erythematosus flare and preeclampsia. Aoki S, Mochimaru A, Yamamoto Y, Kurasawa K, Tak ahashi T and Hirahara F.： Modern Rheumatology in press.