Les endométriomes ovariens : quand recourir à la chirurgie ?

La prise en charge chirurgicale des endometriomes est une situation frequente. En cas de symptomatologie clinique significative (douleurs notamment), la prise en charge chirurgicale est justifiee, en particulier en cas de resistance au traitement medical (associant traitement antalgique et amenorrhee induite par contraception œstroprogestative ou progestative en continu, voire traitement par agonistes de la gonadoliberine [GnRH]). Dans le cadre de l’infertilite, lorsque l’endometriome apparait comme facteur isole d’infertilite, la prise en charge chirurgicale de l’endometriome (kystectomie) parait licite car elle ameliore la fertilite spontanee. Si une prise en charge en fecondation in vitro (FIV) est decidee, l’endometriome de moins de 4 cm ne semble pas avoir d’impact sur les resultats ; il ne semble donc pas necessaire de realiser systematiquement une prise en charge chirurgicale. Les endometriomes plus volumineux doivent le plus souvent etre operes, en vue de faciliter les gestes de ponction. La technique chirurgicale de reference est la kystectomie cœlioscopique. La technique est differente de la kystectomie pour kyste benin ; la dissection est plus difficile du fait de la fibrose induite par la maladie. Il faut utiliser une dissection microchirurgicale ; une technique de destruction de la paroi de l’endometriome par laser CO2 ou Plasmajet doivent etre utilisees quand la dissection est trop difficile. Cela peut necessiter un deuxieme temps operatoire ou le recours a un centre dans lequel ces alternatives technologiques sont disponibles. Le traitement des autres lesions doit etre systematiquement associe. Chez les patientes qui ne souhaitent pas une grossesse immediate, le traitement chirurgical doit etre suivi par la prescription d’un traitement par pilule œstroprogestative induisant une amenorrhee, pour reduire au minimum le risque de recidive.