Endometriosis in adolescents: issues of diagnosis, treatment and management of patients

К содержанию 1 . 2025 Резюме Эндометриоз у подростков является одной из нерешенных проблем гинекологии. Трудности в диагностике, отсутствие биомаркеров заболевания приводят к задержке установления и подтверждения диагноза. В статье приводятся последние данные по клинике, диагностике и лечению подростков с эндометриозом, а также собственный опыт ведения пациенток в Центре охраны здоровья девочек-подростков НИИАП ФГБОУ ВО "РостГМУ" Минздрава России до и после оперативного лечения при различных фенотипических формах заболевания. Цель исследования - оценить частоту различных локализаций эндометриоидных поражений при лапароскопии и эффективность 6-месячного курса приема диеногеста в послеоперационном периоде. Материал и методы. В Центре охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков НИИАП ФГБОУ ВО "РостГМУ" Минздрава России с 2017 по 2023 г. оперативное лечение получили 88 пациенток. У всех девочек-подростков имел место гистологически верифицированный диагноз эндометриоза различных фенотипов. Контрольную группу составили 24 пациентки без эндометриоза, у которых была проведена лапароскопия по различным показаниям. Результаты и обсуждение. Эндометриоидные кисты яичников были обнаружены у 20 (22,3%) (n=88) пациенток, а у 34 (38,8%) имело место сочетание эндометриоидных гетеротопий различных локализаций. Поверхностные очаги на яичниках выявлены у 38 (42,8%)пациенток. Эндометриоидные гетеротопии на яичниковых ямках были обнаружены у 17 (19,5%). Обнаруживались гетеротопии на брюшине Дугласова пространства - у 18 (20,5%), на задних листках широких связок матки - у 43 (48,5%), в зоне крестцово-маточных связок - у 56 (64%). У молодых пациенток обнаруживаются красные, бесцветные или белые очаги эндометриоза. В нашем исследовании красные очаги, наиболее активные, как известно, продуцирующие простагландины, были обнаружены у 67 (76,7%) пациенток. В послеоперационном периоде проводилось лечение диеногестом в суточной дозе 2 мг в течение 6 мес. При контрольном обследовании пациенток через 6 мес при осмотре и ультразвуковом исследовании кистозных форм эндометриоза обнаружено не было. По Визуальной аналоговой шкале боли болевой синдром пациентки оценивали как 0-2 балла, что свидетельствовало об эффективности хирургического вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией. Заключение. Эндометриоз у подростков требует персонализированного подхода. Анкетные опросы могут помочь обеспечить всестороннюю оценку симптомов у каждого подростка, сбор гинекологического и медицинского анамнеза позволяет обнаружить типичные и нетипичные симптомы, на которые тоже необходимо обращать внимание в обязательном порядке. Ключевые слова: девочки-подростки; эндометриоз; лапароскопия; диеногест Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов. Концепция, написание текста - Ермолова Н.В., Андреева В.О, Левкович М.А.; перевод зарубежных текстов - Андреева В.О.; редактирование - Андреева В.О., Рымашевский А.Н.; сбор материала - Авруцкая В.В., Боташева Т.Л., Крукиер И.И. Для цитирования: Ермолова Н.В., Андреева В.О., Крукиер И.И., Рымашевский А.Н., Левкович М.А., Боташева Т.Л., Авруцкая В.В. Эндометриоз у подростков: вопросы диагностики, лечения и ведения пациенток // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2025. Т. 21, № 1. С. 14-23. DOI: https://doi.org/10.33029/1816-2134-2025-21-1-14-23 Эндометриоз является важной медицинской проблемой, затрагивающей и подростковый возраст, он значительно влияет на ежедневное физическое и психосоциальное состояние и функционирование организмов подростков. По современной концепции это воспалительное, иммунозависимое, гормоноопосредованное заболевание [1]. До сих пор некоторые эксперты не могут ответить на вопрос: эндометриоз у подростков - это ранние проявления традиционного заболевания или его уникальный вариант? [2] На данный момент мы имеем недостаточно достоверной информации о распространенности и характеристиках эндометриоза у подростков. Систематический обзор данных 24 исследований с участием 1148 подростков с лапароскопически/гистологически подтвержденным эндометриозом показал, что он обнаруживался у большинства подростков с хронической тазовой болью (до 80%), не отвечающих на традиционную медикаментозную терапию [3]. В большинстве недавних исследований также было показано, что распространенность эндометриоза среди подростков высока, и в случае хронической циклической или нециклической тазовой боли достигает 60-70%, причем могут быть представлены все фенотипы эндометриоза, включая эндометриому и глубокий инфильтративный эндометриоз [4]. Эндометриоз у подростков характеризуется рядом отличительных особенностей, которые объясняют задержку с постановкой диагноза и многократные посещения специалистов до назначения адекватного лечения. В эпидемиологических исследованиях эндометриоз у подростков диагностируется нечасто, так как в соответствии с современными клиническими рекомендациями хирургическое подтверждение эндометриоза в этой популяции ограничено. А разрешенная эмпирическая терапия этого заболевания также не требует хирургического подтверждения диагноза. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Великобритании у девушек 15-17 лет, с целью определения заболеваемости эндометриозом на 100 000 женщин-лет показало, что в случае эндометриоза, диагностированного на основе клинических признаков, этот показатель составил 13,65 [95% доверительный интервал (ДИ) 11,42-16,19], а в случае хирургически подтвержденного диагноза - 8,09 (95% ДИ 5,86-10,90). Главными клиническими симптомами эндометриоза была боль в животе (3,7%) и дисменорея (2,3%) [5]. Затруднения с ранним диагнозом и лечением эндометриоза определяются широким спектром симптомов и отсутствием общедоступных неинвазивных диагностических биомаркеров. Это особенно актуально для подростков [6]. Дисменорея является ключевым симптомом эндометриоза в популяции подростков и требует назначения адекватного обследования, но ей не уделяется должного внимания. Факторами риска эндометриоза у подростков являются раннее менархе, врожденные аномалии мюллеровых протоков, неблагоприятный семейный анамнез, сопутствующие заболевания, в частности аутоиммунные расстройства, наличие астмы, а также положительный семейный анамнез эндометриоза [7]. У большинства пациенток симптомы эндометриоза появляются с менархе или в близкие к нему сроки, средний период до обращения к врачу составляет два года. При этом точный диагноз выставляется только через 8,5 лет. Пациентки отмечают постепенное усиление связанной с началом каждой менструации боли [6]. Интересно, что в выполненном в Германии исследовании распространенность эндометриоза возросла во всех изучаемых возрастных группах (21-30, 31-40 и 41-50 лет), за исключением девушек в возрасте 14-20 лет, что, по-видимому, свидетельствует о недостаточном диагностировании заболевания в более раннем возрасте [1]. Не может дисменорея рассматриваться врачами как второстепенный симптом при менструации, а должна восприниматься как возможное проявление эндометриоза, требующее углубленного обследования. Характерные жалобы, использование анкетных опросников в комплексе с визуализационными методами диагностики могут способствовать своевременной постановке диагноза. На примере достаточно большой выборки подростков было показано, что пациентки с эндометриозом чаще испытывали мигрень (69,3%) по сравнению с участницами без заболевания (30,7%). Продемонстрирована также прямая корреляция между тяжестью головной боли при мигрени и вероятностью наличия эндометриоидной болезни, более тяжелая дисменорея была характерна для подростков с эндометриозом и мигренью по сравнению с теми, кто не имел мигрени [8]. Среди подростков с эндометриозом возраст менархе обратно пропорционально коррелировал с вероятностью наличия мигрени. Участницы с эндометриозом и мигренью чаще страдали тяжелой дисменореей, чем не имевшие мигрени. Существует линейное соотношение между тяжестью боли при мигрени и вероятностью наличия эндометриоза, что может отражать повышенную чувствительность к боли у таких подростков. Выявленная высокая корреляция между эндометриозом и мигренью делает разумным у пациенток оценивать любое из этих состояний, а также проводить обследование на наличие сопутствующего заболевания с целью оптимизации ведения таких пациенток. Сегодня как никогда важно понимание, что в нашей работе нужно опираться на текущие рекомендации экспертов, позволяющие ставить диагноз эндометриоза на основе клинических симптомов и признаков как можно раньше, без инвазивных вмешательств, и своевременно назначать лечение, направленное на облегчение боли, чтобы избежать ее персистирования и центральной сенситизации [9]. Для диагностики эндометриоза у подростков могут использоваться клинический осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ), в том числе трансвагинальное и трансректальное, с помощью двухмерного, трехмерного ультразвука, в отдельных случаях с допплерометрией. Определение выраженности болевых симптомов проводится по данным Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). УЗИ и магнитно-резонансная томография помогают оценить анатомические структуры, но не являются специфичными для эндометриоза. В настоящее время отсутствуют надежные биомаркеры эндометриоза, которые можно было бы использовать для диагностики этого заболевания. Материал и методы Ретроспективное наблюдательное исследование, проведенное с 2017 по 2023 г., в котором участвовали 270 пациенток 15-20 лет, показало, что дисменорея отмечалась у 147 (54,4%) и обильные менструальные кровотечения у 76 (28,1%) подростков. Хотя бы один ультразвуковой признак эндометриоза был выявлен у 36 (13,3%), у 21% пациенток с дисменореей и у 33% - с диспареунией. Эндометриома (эндометриоз яичников) была обнаружена у 22 (11%) пациенток, аденомиоз - у 16 (5,2%) и глубокий инфильтративный эндометриоз - у 10 (3,7%) участниц. Наличие глубокого инфильтративного эндометриоза по данным УЗИ коррелировало с симптомами со стороны кишечника у 33% пациенток и с диспареунией у 25% пациенток. Так как ультразвуковые признаки эндометриоза были выявлены у 20% подростков с дисменореей, у 33% участниц с диспареунией/дисхезией и у 44% подростков с симптомами со стороны кишечника, рекомендуется проведение ультразвукового обследования органов малого таза при наличии вышеуказанных симптомов [10]. В Центре охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков НИИАП ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России с 2017 по 2023 г. оперативное лечение получили 88 пациенток. У всех девочек-подростков имел место гистологически верифицированный диагноз эндометриоза различных фенотипических типов. Контрольную группу составили 24 пациентки без эндометриоза, у которых была проведена лапароскопия по различным показаниям. Оперативные вмешательства проводили на оборудовании фирмы STORZ с информированного согласия пациенток, одобренного локальным этическим комитетом НИИАП. Забор сыворотки крови проводился рутинным способом до вводного наркоза, а перитонеальной жидкости - во время лапароскопии при ревизии органов малого таза. С целью оценки состояния эндокринного статуса репродуктивной системы обследуемых пациенток проводилось определение концентрации уровня гормонов в плазме крови и перитонеальной жидкости - стероидных гормонов: эстрадиола, прогестерона, тестостерона; тиреоидных - Т3, Т4; белковых: гликопротеинов - лютеинизирующего, фолликулостимулирующего и тиреотропного гормонов, лептина, активина, а также полипептида - пролактина. Концентрацию гормонов определяли в первую фазу менструального цикла иммуноферментным методом с использованием иммуноферментных тест-систем EIA-DRG (Germany) по соответствующим протоколам. При гистологическом исследовании фрагменты биоптатов тканей брюшины, яичников и эндометриоидных кист яичников окрашивали гематоксилином, эозином, а также пикрофуксином по Ван Гизону. Статистический анализ. Для исследования переменных, имеющих неоднородную дисперсию или распределение, отличное от нормального, применяли U-критерий Манна-Уитни. Проводили оценку показателей общей статистики, медианы (квартиль 50%), квартили 75% и 25%. Различие между средними значениями параметров считали достоверным, если значение р-уровня для данных переменных оказывалось меньше 0,05. Результаты и обсуждение Чаще всего подростки обращались с жалобами на болевой синдром различной степени выраженности. Дисменорея наблюдалась у подавляющего большинства девушек с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) - 83 (93,8%) (n=88), причем выраженный болевой синдром вначале менструации отмечали 68 (77%) пациенток, периодические болезненные менструации - 16 (18,6%) подростков. Безболезненные менструации были только у 6 (6,8%) больных. Наши данные согласуются с результатами исследования, проведенного М.И. Ярмолинской [1]. По ВАШ болевой синдром оценивался 8-9 баллов. Обращала на себя внимание значительная частота соматической патологии у девушек с перитонеальным эндометриозом. Хронический тонзиллит был у 86 (98%) (n=88) пациенток с эндометриозом, частые ОРВИ - у каждого третьего подростка. Практически все [86 (98%)] девочки перенесли детские инфекции (эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа). Заболевания мочевыделительной системы были у 7 (8,4%) подростков, тогда как хронические заболевания желудочно-кишечного тракта были диагностированы у 11 (12%) пациенток. Эндокринопатии были у 25 (28,9%) (n=88) больных. 37 (42,6%) девочек-подростков с эндометриозом имели отягощенный аллергологический анамнез. Все это может свидетельствовать о нарушениях в иммунной системе пациенток. При анализе менструальной функции нами обнаружено, что средний возраст наступления менархе составил 11-12 лет. Раннее наступление первой менструации до 11 лет было у 54 (60,9%) (n=88) пациенток с НГЭ. У большинства [59 (66,8%)] пациенток имел место регулярный менструальный цикл. Различные нарушения менструального цикла были диагностированы у 30 (34,5%) (n=88), при этом у 23 (26%) по типу пройоменореи. Результаты гормонального обследования девочек-подростков с эндометриозом показали отсутствие достоверных различий в содержании гонадотропных, стероидных гормонов и активина по сравнению с подростками контрольной группы в фолликулярную фазу менструального цикла (табл. 1 и 2) как в сыворотке крови, так и в перитонеальной жидкости. Однако, по-видимому, у них нарушена конверсия эстрогенов, которая приводит к значительному повышению их содержания как на системном, так и местном уровнях (табл. 3, 4). Эти данные также совпадают с данными М.И. Ярмолинской [1]. Содержание лептина оказалось достоверно сниженным в 1,6 раза (р<0,04) в сыворотке крови у девочек-подростков по сравнению с контрольной группой у подростков без эндометриоза (см. табл. 1). Гиперпролактинемия была обнаружена у 9 (9,8%) (n=88) пациенток (см. табл. 1). Мигрень была выявлена у 55 (62,4%) пациенток с эндометриозом по сравнению с 8 (31,6%) у подростков без эндометриоза. Ановуляторные циклы имели место у 55 (63%) пациенток, а недостаточность 2-й фазы менструального цикла - у 26 (29,6%) пациенток. Полноценный овуляторный менструальный цикл отмечался лишь у 9 (10,3%) подростков с НГЭ. Лапароскопия с гистологической верификацией диагноза до сих пор является "золотым стандартом" диагностики эндометриоза [11]. Хирургическое вмешательство у подростков проводится по строгим показаниям, прописанным в клинических рекомендациях. Результаты наших исследований показали, что у подростков, которым была проведена лапароскопия и гистологически подтвержден диагноз наружного генитального эндометриоза, возраст на момент операции составил 16,5-17,5 лет. Эндометриоидные кисты яичников были обнаружены у 20 (22,3%) (n=88) пациенток, а у 34 (38,8%) имело место сочетание эндометриоидных гетеротопий различных локализаций. Поверхностные очаги на яичниках имели место у 38 (42,8%) пациенток. Эндометриоидные гетеротопии на яичниковых ямках были обнаружены у 27 (19,5%) девушек. Обнаруживались гетеротопии на брюшине дугласова пространства - у 18 (20,5%), на задних листках широких связок матки - у 43 (48,5%), в зоне крестцово-маточных связок - у 56 (64%) (табл. 5). У молодых пациенток обнаруживаются красные, бесцветные или белые очаги эндометриоза. В нашем исследовании красные очаги, наиболее активные, как известно, продуцирующие простагландины, были обнаружены у 67 (76,7%) пациенток. Медикаментозное лечение и его результаты недостаточно исследованы в когорте пациенток девочек-подростков. Целью медикаментозной терапии эндометриоза у них является снижение боли, профилактика прогрессирования заболевания и сохранение фертильности [12]. Болевые симптомы (чаще проявления тяжелой дисменореи) при недиагностированном эндометриозе пациентки часто пытаются купировать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и комбинированных оральных контрацептивов (КОК), чего, как правило, не удается добиться полностью при тяжелой дисменорее, связанной с эндометриозом. Эмпирическое назначение КОК по поводу дисменореи у подростков достаточно широко распространено, что теоретически может способствовать активации уже имеющихся очагов эндометриоза. Эстрогенный компонент в составе КОК может маскировать симптомы эндометриоза, удлинять время постановки диагноза и способствовать его прогрессированию вплоть до развития глубоких инфильтративных форм [13]. Эксперты в области эндометриоза полагают, что назначение достаточно высокой дозы эстрогена в составе КОК может приводить к усилению и так повышенного эстрогенного влияния в условиях резистентности к прогестерону, характерной для этого заболевания [14]. Так как при эндометриозе мигрень протекает у многих подростков достаточно тяжело, важно исключить мигрень с аурой, при которой КОК вообще противопоказаны. На фоне использования диеногеста (2 мг/сут) уровень эстрадиола сохраняется в рамках необходимого терапевтического "окна" для эстрогенов, при котором не происходит "роста" эндометриоза [14]. При этом стабильный уровень эстрогенов не провоцирует головную боль, что имеет важное значение для пациенток с сопутствующей мигренью. Анальгетический эффект диеногеста обеспечивает значительное снижение поступающих в центральную нервную систему с периферии болевых импульсов, служит профилактикой центральной сенситизации и снижения порога болевой чувствительности [15]. Опасения при выборе гормонального лечения у подростков связаны со временем назначения лечения, длительностью его использования в связи со снижением минеральной плотности костной ткани, так как этот период времени важен для роста костей [16]. Определенный интерес представляют результаты многоцентрового исследования VISADO (Visanne Study to Assess Safety in Adolescents), касающиеся профиля эффективности и безопасности прогестина диеногеста 2 мг для лечения эндометриоза у подростков [15]. Препарат назначался пациенткам в возрасте от 12 до 18 лет с клиническим диагнозом "эндометриоз" в течение 52 нед и продемонстрировал благоприятный профиль эффективности (снижение боли по данным ВАШ более чем на 40%) и безопасности. Снижение минеральной плотности костной ткани поясничного отдела в среднем составило 1,2%, но имело тенденцию к восстановлению в течение 6 мес наблюдения после окончания курса лечения. Диеногест 2 мг/сут является единственным гормональным препаратом, разрешенным для использования с целью лечения эндометриоза в этой популяции (12 лет, с менархе), что отмечено в инструкции по применению оригинального препарата. Мы назначаем девочкам-подросткам диеногест в суточной дозе 2 мг в послеоперационном периоде в течение 6 мес вне зависимости от возраста в обязательном порядке, а также в рамках эмпирической терапии при подозрении на эндометриоз.При контрольном обследовании пациенток через 6 мес при осмотре и УЗИ кистозных форм эндометриоза обнаружено не было. По ВАШ болевой синдром пациентками оценивался как 0-2 балла, что свидетельствовало об эффективности хирургического вмешательства в сочетании медикаментозной терапии. Дальнейший подбор терапии осуществлялся по индивидуальному плану лечения. Таким образом, эндометриоз у подростков требует персонализированного подхода. Анкетные опросы могут помочь обеспечить всестороннюю оценку симптомов у каждого подростка, сбор гинекологического и медицинского анамнеза позволяет обнаружить типичные и нетипичные симптомы, на которые тоже необходимо обращать внимание в обязательном порядке. Литература 1. Ярмолинская М.И. Генитальный эндометриоз: влияние гормональных, иммунологических и генетических факторов на развитие, особенности течения и выбор терапии : дис. - д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2009. 408 с. 2. Tsonis O., Barmpalia Z., Gkrozou F., Chandraharan E., Pandey S., Siafaka V. et al. Endometriosis in adolescence: early manifestation of the traditional disease or a unique variant? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020. Vol. 247. P. 238-243. 3. Yeung P. Jr, Gupta S., Gieg S. Endometriosis in adolescents: a systematic review // J. Endometr. Pelv. Pain Disord. 2017. Vol. 9, N 1. P. 17-29. 4. Gubbels A., Spivack L., Lindheim S.R., Bhagavath B. Adolescent endometriosis // Obstet. Gynecol. Surv. 2020. Vol. 75, N 8. P. 483-496. 5. Di Bello J.R., He J., Weaver J., Liu S., Arbelaez Casas F. Epidemiology of endometriosis in UK adolescents // Eur. Gynecol. Obstet. 2020. Vol. 2, N 4. P. 218-222. 6. Ilschner S., Neeman T., Parker M., Phillips C. Communicating endometriosis pain in France and Australia: an interview study // Front. Glob. Womens Health. 2022; 3: 765762. 7. Mattaliotakis M., Goulielmos G.N., Matalliotaki C., Trivli A., Matalliotakis I., Arici A. Endometriosis in adolescent and young girls: report on a series of 55 cases // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2017. Vol. 30, N 5. P. 568-570. 8. Miller J.A., Missmer S.A., Vitonis A.F., Sarda V., Laufer M.R., DiVasta A.D. The prevalence of migraines in adolescents with endometriosis // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109, N 4. P. 685-690. 9. Chapron C., Marcellin L., Borghese B., Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis // Nat. Rev. Endocrinol. 2019. Vol. 15, N 11. P. 666-682. 10. Martire F.G., Lazzri L., Conway F., Siciliano T., Pietropolli A., Piccione E., et al. Adolescence and endometriosis: symptoms, ultrasound signs and early diagnosis // Fertil. Steril. 2020. Vol. 114, N 5. P. 1049-1057. 11. Dunselman G., Vermeulen N., Backer C., Calhaz-Jorge C., D’Hooghe T., De Bie B. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis // Hum. Reprod. 2014. Vol. 29, N 3. P. 400-412. 12. Guedj N., Yaron M., Pluchino N. Hormonal Treatment of endometriosis in adolescents and young adults: consequences on bone density // Eur. Gynecol. Obstet. 2020. Vol. 2, N 2. P. 77-81. 13. Chapron С., Souza C., Borghese B., Lafay-Pillet M.C., Santulli P., Bijaoui G. et al. Oral contraceptives and endometriosis: the past use of oral contraceptives for treating severe primary dysmenorrheal is associated with endometriosis? Especially deep infiltrating endometriosis // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26, N 8. P. 2028-2035. 14. Casper R.F. Progestin-only pills may be a better first-line treatment for endometriosis than combined estrogen-progestin contraceptive pills // Fertil. Steril. 2017. Vol. 107, N 3. P. 533-536. 15. Ebert A.D., Dong L., Merz M., Kirsch B., Francuski M., Böttcher B. et al. Dienogest 2 mg daily in the treatment of adolescents with clinically suspected endometriosis: the VISanne Study to Assess Safety in Adolescents // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2017. Vol. 30, N 5. P. 560-567. 16. Андреева В.О. Аменорея у подростков, страдающих нервной анорексией: прогноз и выбор лечебной тактики // Фармакология & фармакотерапия. 2023. № 3. С. 40-46. DOI: https://doi.org/10.46393/27132129_2023_3_40 Журналы «ГЭОТАР-Медиа»