Investigation of the exturnal genital endometriosis fagocite activity as the cellular immunity marker

376376376 original research obstetrios and gynecology Оригинальные исследОвания Акушерство и гинекология376 Сведения об авторах: Федько Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии; тел.: (8652)358188, 89283007373; e-mail: [email protected] Калмыкова Ангелина Станиславовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней; тел.: (8652)232107; e-mail: [email protected] Муравьева Валентина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой организации здравоохранения, экономики и социальной работы; тел.: (8652)356185; e-mail: [email protected] Зурначева Элина Геннадьевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической педиатрии; тел.: 89054904564; e-mail: [email protected] Шайтанова Вера Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической педиатрии; тел.: 89097505875; e-mail: [email protected] © Коллектив авторов, 2015 УДК 618.346-007.251-07 DOI – http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2015.10092 ISSN – 2073-8137 ИССЛЕДОВАНИЕ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОзА КАК МАРКЕРА КЛЕТОЧНОГО зВЕНА ИММУНИТЕТА Е. В. Енькова, И. Н. Коротких, М. В. Фролов Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко, Россия inVestigation oF the eXturnal genital enDometriosis Fagocite actiVitY as the cellular immunitY marKer enkova e. V., Korotkikh i. n., Frolov m. V. Voronezh state medical university, russia Определение роли иммунных нарушений в патогенезе НГЭ приобретает особое значение. Од- нако данные, полученные различными исследователями, достаточно противоречивы, особенно при изучении системного иммунитета. Ключевые слова: генитальный эндометриоз, иммунология, фагоцитарная активность, перифе- рическая кровь Defining the role of immune disorders in the pathogenesis of EGE has the particular importance. However , the data obtained by different researchers is contradictory, especially in the study of systemic immunity. Key words: genital endometriosis, immunology, phagocytic activity, peripheral blood в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости эндометриозом (Э). Пациентки с Э составляют 20–50 % от общего числа больных с гинекологически- ми заболеваниями. у женщин репродуктив- ного возраста частота Э колеблется от 17 до 80 % [1]. Согласно современным взглядам, наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) является си- стемным заболеванием, при котором развива- ются полиорганные нарушения и синдром вза- имного отягощения [1, 2]. Лечение пациенток с НГЭ вызывает большие трудности, поскольку терапия заключается не только в хирургическом удалении эндометриоидных гетеротопий и гор- мональной супрессии клинически активного Э, но и в купировании таких осложнений, как хро- ническая тазовая боль (ХТБ), альгодисменорея, МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА 2015. Т. 10. № 4 377 meDical neWs oF north caucasus 2015. Vоl. 10. iss. 4 377377377 диспареуния, лечении бесплодия, спаечного процесса в области малого таза и психоневро- логических нарушений [4, 5, 7]. Ещё одной про- блемой является отрицательное влияние сим- птомов НГЭ на качество жизни (КЖ), и проблема его повышения является одной из важнейших [5, 10]. Таким образом, на современном этапе оста- ются не до конца изученными многие вопросы НГЭ, особенно в той части, которая определяет повышение эффективности лечения и снижение частоты рецидивов [3, 4]. Материал и методы. В исследование были включены 170 пациенток в возрасте от 20 до 25 лет (средний возраст 23,1±1,1 года) с НГЭ, находившихся на обследовании и оперативном лечении в гинекологическом отделении. Большинство женщин – 163 (95,9 %) имели сочетанные показания к хирургическому лече- нию НГЭ: болевой синдром, бесплодие, много- численные попытки консервативного лечения. Рандомизированное разделение пациенток в послеоперационном периоде позволило выде- лить три основные группы. 1 группу составили 57 пациенток (33,5 % от общего числа), средний возраст 22,3±0,8 года, с НГЭ I–IV степени распространения, которые в послеоперационном периоде получали моноте- рапию препаратом диеногест (Г ермания) в тече- ние 24 недель [8]. 2 группу составили 60 пациенток (35,3 % от общего числа), средний возраст 21,7±0,9 года, с НГЭ I–IV степени распространения, которые в послеоперационном периоде получали ком- плексную терапию, включавшую препарат дие- ногест в течение 24 недель [8], анксиолитик (не- бензодиазепиновый транквилизатор) афобазол (Россия) в дозе по 10 мг 3 раза в сутки на про- тяжении 24 недель (4 недели прием препарата, 2 недели перерыв), локальную магнитотерапию на зону малого таза (аппарат для низкочастот- ной магнитотерапии АМТ-02 «Магнитер»), а так- же курсовое (1 курс в 6 месяцев) лечение йодо- бромными ваннами (на курс 15 процедур). 3 группу составили 53 пациентки (31,2 % от общего числа), средний возраст 23,5±1,2 года, с НГЭ I–IV степени распространения, отказав- шиеся по различным причинам от адьювантной и комплексной терапии в послеоперационном периоде. Пациентки всех групп достоверно не разли- чались по возрасту, социальному статусу, гине- кологической и соматической патологии. Основными критериями включения в ис- следование были следующие: возраст от 20 до 25 лет , наличие диагноза НГЭ, подтвержденного интраоперационно и гистологически, информи- рованное добровольное согласие на участие в исследовании. К критериям исключения были отнесены: опе- ративное пособие, исключающее в последую- щем возможность самостоятельной реализации репродуктивной функции, экстрагенитальный Э, отказ от послеоперационного наблюдения, повышенная чувствительность или индивиду- альная непереносимость диеногеста [8]. Из ис- следования также были исключены пациентки, страдающие острыми или хроническими вос- палительными (в стадии обострения) заболева- ниями органов малого таза, злокачественными новообразованиями, тяжелой хронической экс- трагенитальной патологией в стадии декомпен- сации, системными заболеваниями. Эндометриоз, характеризующийся эктопиче- ским ростом эндометриальной ткани вне мест ее нормального расположения, часто сравнивают с доброкачественной опухолью, поэтому опреде- ление роли иммунных нарушений в патогенезе НГЭ приобретает особое значение. Однако дан- ные, полученные различными исследователя- ми, достаточно противоречивы, особенно при изучении системного иммунитета [1–3]. результаты и обсуждение. Данные ис- следования иммунного гомеостаза свидетель- ствуют о том, что абсолютное и относительное содержание нейтрофилов и лимфоцитов в пери- ферической крови пациенток с НГЭ достоверно не отличалось от группы контроля; абсолютное и относительное количество моноцитов при НГЭ статистически достоверно превышало анало- гичные показатели в группе здоровых женщин (0,37±0,05×10 9 /л и 0,12±0,04×10 9 /л, 4,51±0,58 % и 2,37±0,34 % соответственно, р<0,05). В пе- риферической крови больных с НГЭ статисти- чески достоверно понижено относительное содержание лимфоцитов CD3+ (43,54±1,21 % и 63,68±1,11 % в контроле, р<0,05), CD4+ (26,32±0,58 % и 39,35±0,81 %, р<0,05), CD8+ (21,33±0,59 % и 29,42±0,68 %, р<0,05), CD16+ (10,12±0,43 % и 15,47±0,45 %, р<0,05) и CD25+ (5,34±0,23 % и 7,14±0,12 %, в контрольной груп- пе, р0,05). Вместе с тем наря- ду со снижением относительного содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD25+ лимфоци- тов их абсолютное количество статистически не отличалось от соответствующих субпопуляций клеток в группе здоровых женщин (p>0,05). Изучение концентрации сывороточных им- муноглобулинов классов IgA, IgG, IgM не выяви- ло статистически достоверных различий меж- ду группами больных НГЭ и группой контроля (p>0,05). Таким образом, иммунный гомеостаз па- циенток с НГЭ перед оперативным лечением характеризовался умеренным дисбалансом Т-клеточного звена иммунитета. Через 6 и 12 месяцев после оперативно- го лечения у пациенток исследуемых групп не было отмечено статистически достовер- ных изменений абсолютного и относительно- го содержания иммунокомпетентных клеток 378378378 original research obstetrios and gynecology Оригинальные исследОвания Акушерство и гинекология378 по сравнению с дооперационными данными за исключением абсолютного (0,35±0,06×10 9 /л до операции и 0,14±0,09×10 9 /л через 12 мес., р<0,05) и относительного (4,49±0,69 % до опе- рации и 2,39±0,19 % через 12 мес., р<0,05) содержания моноцитов, количество которых достоверно уменьшилось во 2 группе через 12 месяцев после операции, достигнув соот- ветствующих показателей в группе контроля (2,37±0,34 % и 0,12±0,04×10 9 /л). Через 6 и 12 месяцев наблюдения и лечения ни в одной из групп больных НГЭ не было выявлено достовер- ных изменений уровня иммуноглобулинов. Отсутствие выраженных нарушений систем- ного иммунитета можно объяснить достаточно молодым контингентом пациенток (20–25 лет) с непродолжительным анамнезом НГЭ и отсут- ствием сопутствующих воспалительных сомати- ческих и гинекологических заболеваний [12]. Полученные данные о функционально-мета- болической активности фагоцитов у пациенток с НГЭ свидетельствуют о достоверном снижении показателей фагоцитоза (фагоцитарное число, фагоцитарная ёмкость крови, фагоцитарный показатель, количество активных фагоцитов) [11]. У пациенток с НГЭ также наблюдались значительные изменения функциональной ак- тивности сегментоядерных лейкоцитов, заклю- чающиеся в потере резервного фагоцитарного потенциала: установлен высокий уровень акти- вации нейтрофилов, что проявлялось в досто- верном увеличении показателей спонтанного НСТ-теста: 11,3±0,4 % у больных и 6,3±0,5 % у здоровых (р0,05). Как известно, НСТ-тест отражает развитие «кислородного взрыва» в фагоцитах при их ан- тигенной стимуляции [8], поэтому высокие по - казатели спонтанного НСТ-теста в группе НГЭ (11,3±0,4 %) в сравнении с группой здоровых (6,3±0,5 %, р<0,05) свидетельствуют об акти - вации нейтрофилов, их постоянной антигенной стимуляции. В то же время низкие показатели активированного НСТ-теста свидетельствуют (соотношения показателей активированного и спонтанного НСТ-теста) о снижении фагоци - тарного резерва у пациенток с НГЭ: фагоциты периферической крови пациенток с НГЭ не способны развивать ответ на дополнительный активирующий сигнал. Выявленные отклоне - ния фагоцитарной деятельности нейтрофилов указывают на истощение функциональной ак - тивности фагоцитирующего клеточного пула [9, 5], нарушение функционирования макро - фагального звена иммунитета (при одновре - менном снижении активности Т-клеточного звена) [10, 11]. Во 2 группе пациенток, получавших ком - плексную терапию, отмечена положительная динамика в отношении показателей фаго - цитоза: фагоцитарное число увеличилось с 2,7±0,1 ед. до 5,5±0,3 ед. (через 6 мес. лече - ния) и до 6,5±0,5 ед. (через 12 мес. лечения) (р<0,05); фагоцитарная емкость крови вы - росла с 7,0±0,5х10 9 /л до 12,5±0,4х10 9 /л (че - рез 12 мес. лечения) (р<0,05); фагоцитарный показатель также имел тенденцию к положи - тельной динамике, однако его изменения не были статистически достоверными (54,3±0,7 % перед операцией, 56,1±0,4 % через 6 мес. ле - чения и 57,3±0,2 % через 12 мес. лечения; р>0,05); количество активных фагоцитов до - стоверно увеличилось с 0,62±0,22х10 9 /л (до операции) до 1,02±0,08х10 9 /л (через 6 мес.) и до 1,67±0,09х10 9 /л (через 12 мес.); ин - декс завершенности фагоцитоза повысился с 0,71±0,11 ед. до операции до 0,99±0,03 ед. че - рез 6 мес. и до 1,07±0,06 через 12 мес. (р<0,05). Ни в первой, ни в третьей группах не было вы- явлено статистически достоверных изменений показателей фагоцитоза. При оценке функциональной и метаболиче - ской активности нейтрофилов периферической крови через 6 месяцев после операции было установлено, что в группах больных, получавших комплексную терапию, активность фагоцитов по данным спонтанного НСТ-теста оставалась уме - ренно повышенной и в процессе исследования через 6 и 12 месяцев не изменялась. Относитель - но активированного НСТ-теста: во 2 группе па - циенток функциональная и метаболическая ак- тивность нейтрофилов возрастала через 6 мес. терапии с 15,7±0,6 % до 45,4±0,9 % (р<0,05), а к 12 месяцам снижалась до 24,8±0,3 % (р<0,05), оставаясь значительно выше по сравнению с 1 и 3 группами (р<0,05). Заключение. Полученные данные свиде - тельствуют о том, что длительное и комплекс - ное лечение пациенток с НГЭ приводит к до - стоверному возрастанию кислородзависимой цитотоксичности нейтрофилов, что может играть важную роль в предотвращении рециди - вирования НГЭ. Литература 1. Адамян, Л. В. Эндометриозы : руководство для врачей / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков, Е. Н. Андреева. – М. : ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 416 с. 2. Адамян, Л. В. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза / Л. В. Адамян, М. М. Сонова, Е. С. Тихо- нова [и др.] // Проблемы репродукции. – 2011. – № 6. – С. 78–81. 3. Адамян, Л. В. Сравнительный анализ эф- фективности диеногеста и лейпрорелина в комплексном лечении генитального эн- дометриоза / Л. В. Адамян, М. М. Сонова, МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА 2015. Т. 10. № 4 379 meDical neWs oF north caucasus 2015. Vоl. 10. iss. 4 О. Н. Логинова [и др.] // Проблемы репро- дукции. – 2013. – № 4. – С. 33–37. 4. Эндометриоз: новый консенсус – новые решения. Г лобальный консенсус по веде- нию больных эндометриозом как первый шаг к созданию отраслевых стандартов. Информационный бюллетень / И. Г . Ше- стакова, И. Д. Ипастова. – М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2014. – 16 с. 5. Шинкарева, Л. Ф. Восстановительное ле- чение больных генитальным эндометри- озом / Л. Ф. Шинкарева, М. И. Сабсай, К. Г . Серебренникова. – Иркутск : Изд-во Иркутского ун-та,1989. – 149 с. 6. Ярмолинская, М. И. Цитокиновый про- филь перитонеальной жидкости и пери- ферической крови больных с наружным генитальным эндометриозом / М. И. Яр- молинская // Журнал акушерства и жен- ских болезней. – 2008. – № 3. – С. 30–34. 7. Ярмолинская, М. И. Особенности пла- нирования и ведения беременности у женщин с генитальным эндометриозом / М. И. Ярмолинская, С. А. Сельков // Жур- нал акушерства и женских болезней. – 2011. – № 3. – С. 176–182. 8. Ярмолинская, М. И. Опыт применения диеногеста в комбинированном лечении генитального эндометриоза / М. И. Ярмо- линская, В. Ф. Беженарь // Фарматека. – 2013. – № 3. – С. 48–51. 9. Abu Hashim, H. Potential role of aromatase inhibitors in the treatment of endometriosis / H. Abu Hashim // Int. J. Womens Health. – 2014. – № 6. – Р . 671–180. 10. Adamson, D. Surgical management of endometriosis / D. Adamson // Semin. Reprod. Med. – 2003. – № 21(2). – Р . 223 –234. 11. Adamson, G. D. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system / G. D. Adamson // Fertil. Steril. – 2010. – Vol. 94, № 5. – P . 1609–1615. 12. Andersch, B. An epidemiologic study of young women with dysmenorrheal / B. Andersch, I. Milsom // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1982. – Vol. 144. – P . 655–660. references 1. Adamyan L. V ., Kulakov V . I., Andreeva E. N. Endometriozy: Rukovodstvo dlya vrachey. M.:OAO «Izdatel’stvo «Meditsina»; 2006. 416 р. 2. Adamyan L. V ., Sonova M. M., Tikhonova E. S., Zimina E. V ., Antonova S. O. Problemy reproduktsii. – Problems of reproduction. 2011;6:78-81. 3. Adamyan L. V ., Sonova M. M., Loginova O. N., Tikhonova E. S., Yarotskaya E. L., Zimina E. V ., Murdalova Z. Kh., Shamugiya N. M., Laskevich A. V . Problemy reproduktsii. – Problems of reproduction. 2013;4:33-37. 4. Shestakova I. G., Ipastova I. D. Endometrioz: novyy konsensus – novye resheniya. Global’nyy konsensus po vedeniyu bol’nykh endometriozom kak pervyy shag k sozdaniyu otraslevykh standartov. Informatsionnyy byulleten. M.:«Redaktsiya zhurnala StatusPraesens»; 2014. 16 р. 5. Shinkareva L. F ., Sabsay M. I., Serebren- nikova K. G. Vosstanovitel’noe lechenie bol’nykh genital’nym endometriozom. Irkutsk: Izd-vo Irkutskogo un-ta;1989. 149 р. 6. Yarmolinskaya M. I. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. – Journal of Obstetrics and gynecological diseases. 2008;3:30- 34. 7. Yarmolinskaya M. I., Sel’kov S. A Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. – Journal of Obstetrics and gynecological diseases. 2011;3:176-182. 8. Yarmolinskaya M. I., Bezhenar’ V . F . Farmateka. – Farmateka. 2013;3:48-51. 9. Abu Hashim H. Int. J. Womens Health. 2014;6:671-680. 10. Adamson D. Semin. Reprod. Med. 2003;21(2):223-234. 11. Adamson G. D. Fertil.Steril. 2010;94(5):1609- 1615. 12. Andersch B., Milsom I. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982;144:655-660. Сведения об авторах: Енькова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИДПО; тел.: +79507697400; е-mail:[email protected] Коротких Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1; тел.: +79107498957 Фролов Михаил Вадимович, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2; тел.: +79107468887