Difficulties in Differential Diagnosis of Benign and Malignant Ovarian Neoplasms Associated with Endometriosis

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы диагностики и лечения пациенток с новообразованиями яичников обусловлена высокой частотой встречаемости данной патологии и отсутствием четких критериев, указывающих на злокачественность поражения на ранних стадиях. Новообразования яичников, согласно современным данным, выявляют у 7,8% женщин репродуктивного возраста и 2,5–18% пациенток в постменопаузе. По данным мировой литературы, до 5–10% женщин проходят операции по поводу образований яичников, среди них у 13–21% выявляются злокачественные поражения[1]. По данным 2022 г., в России зарегистрированы более 12 тыс. впервые выявленных случаев злокачественных новообразований яичника. С 2012 по 2022 г. числа больных злокачественными новообразованиями яичника увеличилось с 65,9 до 81,9 на 100 000 населения1. Особенности течения рака яичников даже при современном подходе к лечению, к сожалению, не позволяют достичь излечения большинства пациенток, что подтверждает показатель летальности на первом году с момента установления диагноза за 2022 г., который составляет 17,1%[1]2. Сейчас уделяется пристальное внимание связи между эндометриозом и риском развития онкологических заболеваний. Эндометриоз рассматривают как доброкачественное гормонозависимое состояние, при котором за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам идентичной эндометрию (эндометриоидные очаги, эндометриоидные гетеротопии), что индуцирует хроническую воспалительную реакцию и приводит к нарушению менструального цикла, хронической тазовой боли, бесплодию[2]. В клинических рекомендациях Европейского общества специалистов по репродукции человека и эмбриологии 2022 г.[3] впервые появился раздел о риске развития онкологических заболеваний у больных эндометриозом. Выделяют три клинические формы эндометриоза, которые могут сочетаться друг с другом: поверхностный перитонеальный эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников (эндометриома) и глубокий инфильтративный эндометриоз[4]. Наличие эндометриоза яичников достоверно коррелирует с двумя гистологическими типами эпителиального рака яичников, а именно с эндометриоидной и светлоклеточной карциномами яичников[5]. Эндометриозом страдают от 10 до 15% женщин репродуктивного возраста и 35–50% женщин с тазовой болью и/или бесплодием. Пик заболеваемости приходится на возраст от 25 до 45 лет. Тем не менее есть случаи, когда эндометриоз можно обнаружить до менархе и после менопаузы[6]. Эндометриоидный рак яичников преимущественно диагностируется в репродуктивном и пременопаузальном периодах[7]. В целом женщины с эндометриоидным раком яичников старше, чем с доброкачественной эндометриомой, но моложе, чем женщины с серозным раком яичников[8]. Эндометриоз обладает многими признаками доброкачественного опухолевого процесса и потенциалом для злокачественного преобразования[9]. Особенности эндометриоза, сближающие его со злокачественным опухолевым процессом, — клеточная инвазия, способность к инфильтративному росту, резистентность к апоптозу, хронический воспалительный процесс, способность к метастазированию[10]. С учетом несоответствия между низкой распространенностью эндометриодного рака яичников и высокой частотой эндометриоза, по данным систематического обзора и мета-анализа 49 когортных исследований или исследований типа «случай — контроль», эндометриоз, безусловно, не всегда является облигатным предраковым процессом для гетерогенной группы злокачественных опухолей яичника, а частота малигнизации эндометриоидных поражений невысока: суммарный относительный риск — 1,07; 95% доверительный интервал — от 0,98 до 1,16[9]. На основе гистопатологических критериев выделяют доброкачественный (типичный) и атипичный эндометриоз, который статистически значимо связан c эндометриоз-ассоциированным раком яичников[11]. В ткани атипичного эндометриоза описаны две степени атипии. Клеточная атипия (цитологическая) указывает на изменения в эпителиальном слое, включая гиперхромазию и плеоморфизм. Структурная атипия (морфологическая) представляет собой гиперпластические изменения, сходные с эутопическим эндометрием (простая или комплексная гиперплазия с клеточной атипией или без нее)[12]. В большинстве исследований атипичный эндометриоз рассматривается как ткань, содержащая и клеточную, и структурную атипию. Первый вариант атипии наблюдается в основном у пациенток без новообразований, тогда как второй обнаруживается особенно часто у пациенток с раком яичников[13]. Атипичный эндометриоз считается переходной формой от доброкачественного заболевания к раку[14]. В эндометриодных гетеротипиях под влиянием стероидных гормонов и воспалительных цитокинов формируются очаги атипичного эндометриоза, которые затем трансформируются в пограничные опухоли при наличии драйверных мутаций в генах (ERBB2, PTEN, CTNNB1, PIK3CA, ARID1a и др.) и далее в рак яичников I типа[15]. Для атипичного эндометриоза характерны выраженные адгезивные и миграционные свойства, изменения в метаболизме эстрогенов и гормональных рецепторах, ферментная недостаточность с накоплением агрессивных метаболитов стероидов. На фоне иммунологической дезорганизации и оксидативного повреждения дополнительно замедляется апоптоз, что может быть одним из патогенетических факторов канцерогенеза[16]. Таким образом, в эктопически расположенной ткани эндометрия могут происходить предраковые или даже злокачественные изменения под влиянием определенных факторов, действующих на структуру, функцию и пролиферацию клеток[17]. Поэтому для диагностики рака, который развивается из эндометриоидных поражений, определены критерии: наличие карциномы и эндометриоидных гетеротопий в одном и том же яичнике, схожее гистологическое строение опухоли, исключение злокачественных поражений другой локализации[18]. Комплексный подход к диагностике наружного генитального эндометриоза и эндометриоидного рака яичников, построенный на основании тщательного анализа кистозного и солидного компонента образования, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза, позволяет детально оценить вид и распространенность патологического процесса и в кратчайшие сроки определить тактику лечения пациенток. На основании клинических примеров и анализа данных литературы в настоящей статье подтверждены актуальность и значимость диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, ассоциированных с эндометриозом. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 1 Пациентка И., 31 года, в плановом порядке после консультации онкогинеколога поступила с жалобами на слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно следующее. В марте 2023 г. она отметила увеличение живота в объеме. При трансвагинальном УЗИ органов малого таза выявлено увеличение левого яичника до 60 мм, правого яичника — до 85 мм. В проекции правого яичника и выше в малом тазу и брюшной полости определялось кистозно-солидное образование размерами более 180 мм, контуры неровные, нечеткие. По данным доплерографии, зарегистрированы локусы умеренно выраженного низкорезистентного кровотока. Наблюдалось утолщение брюшины малого таза до 16 мм. Свободная жидкость в малом тазу и брюшной полости — в умеренном количестве (рис. 1, 2). Рис. 1. Доплерограмма в энергетическом режиме. Канцероматоз брюшины малого таза пациентки И., 31 года. C56 Рак яичников pT3cN0M1. Здесь и далее иллюстрации авторов Рис. 2. Ультразвуковая томограмма органов малого таза пациентки И., 31 года. C56 Рак яичников pT3cN0M1 Данные МРТ органов малого таза с внутривенным контрастным усилением (рис. 3): на МР-изображениях определялось крупное кистозно-солидное образование правого яичника, выполняющее весь объем малого таза и нижние отделы брюшной полости. В кисте визуализировались пристеночные папиллярные разрастания толщиной до 30 мм с признаками интенсивного накопления парамагнетика при динамическом контрастном усилении солями гадолиния. Жидкостной компонент содержал кровь (высокий сигнал на Т1-взвешенном изображении — Т1ВИ). Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма органов малого таза пациентки И., 31 года. С56 Рак яичников pT3cN0M1. A — Sg T2ВИ (неоднородный сигнал); B — Cor Т1ВИ (высокий сигнал); C — AхТ2ВИ (неоднородный сигнал); D — Сor Т2ВИ (неоднородный сигнал). Стрелками показаны пристеночные папиллярные разрастания толщиной до 30 мм В связи с картиной гидроторакса выполнен торакоцентез с последующим лапароцентезом. Цитологическая картина соответствовала метастазу аденокарциномы в плевру и брюшину. Далее проведены 6 курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме: паклитаксел 95 мг (60 мг/м2) + карбоплатин 200 мг (AUC-2) на фоне премедикации, антиэметика и антианемической терапии. При контрольном исследовании через 2 месяца, по данным МРТ органов малого таза и органов брюшной полости, отмечено увеличение общих размеров кистозно-солидной опухоли малого таза с распространением в брюшную полость, дальнейшее уменьшение объема асцитической жидкости. В связи с отрицательной динамикой назначены дополнительно 3 курса химиотерапии по схеме: паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин 600 мг (AUC-6) + бевацизумаб 10 мг/кг в 1-й день 21-дневного цикла. У пациентки выполнено хирургическое лечение — лапаротомическая экстирпация матки с придатками с верхней 1/3 влагалища, субтотальное удаление большого сальника. По данным гистологического исследования, верифицирована высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома правого яичника. Не обнаружено прорастание серозной оболочки яичника. В фиброзной ткани — рост высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы яичника. В кровеносном сосуде сальника — опухолевый эмбол аденокарциномы яичника. Заключение: Высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома правого яичника. Заключительный диагноз: С56 Рак яичников pT3cN0M1G1. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 2 Пациентка Ю., 35 лет, в плановом порядке после консультации онкогинеколога поступила в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России. Ежегодно наблюдается у гинеколога по месту жительства. С августа 2023 г. отметила укорочение менструального цикла. В октябре 2023 г. в срок очередной менструации — длительные кровянистые выделения (до 10 дней). При трансвагинальном УЗИ органов малого таза структура миометрия тела матки неоднородная за счет диффузных включений различной интенсивности. Толщина М-эхо — 13 мм, структура слабо эхопозитивная неоднородная с единичными локусами низкоскоростного кровотока, контуры на границе с внутренним мышечным слоем неровные, нечеткие, не деформированы. В проекции правого яичника определялось кистозно-солидное образование с неровными контурами размерами 87 × 62 × 85 мм. Солидный компонент образования эхопозитивной структуры с локусами выраженного преимущественно умеренно скоростного кровотока. Листки брюшины малого таза не изменены. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве выявлена в скудном количестве (рис. 4). Рис. 4. Доплерограмма в энергетическом режиме пациентки Ю., 35 лет. C54 Рак яичников 1С стадии (pT1c3N0M0) В плановом порядке выполнена аспирационная биопсия эндометрия. По данным гистологического исследования, найдена железистая гиперплазия эндометрия с атипией. При МРТ органов малого таза с внутривенным контрастным усилением (рис. 5) на МР-изображениях правый яичник представлен доминантным солидным образованием с небольшими жидкостными включениями с геморрагическим содержимым. Солидный компонент с признаками рестрикции диффузии и повышенного накопления парамагнетика на постконтрастных сериях. Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма органов малого таза с контрастным усилением пациентки Ю., 35 лет. C54 Рак яичников 1С стадии (pT1c3N0M0). A — Sg Т2ВИ; B — Cor T2ВИ; C — AxТ2ВИ; D — Ax DWI; E — Ax ADC-карта; F — Т1ВИFS; G — Т1FSВИ с контрастным усилением. Правый яичник представлен доминантным солидным образованием (пунктирные стрелки) с небольшими жидкостными включениями с геморрагическим содержимым (стрелка) У пациентки произведена операция — лапаротомическая экстирпация матки с придатками с верхней 1/3 влагалища, субтотальное удаление большого сальника. Данные гистологического исследования 1. Высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома тела матки. Глубина инвазии в миометрий — менее 1/2 его толщины. Опухоль врастает в шейку матки. Глубина инвазии в строму шейки — менее 1/2 ее толщины. 2. Высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома правого яичника. Опухоль прорастает серозную оболочку яичника. Обнаружена ангиолимфатическая инвазия. Заключение: 1. Высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома тела матки. 2. Высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома правого яичника. Заключительный диагноз: С97 Первично-множественный синхронный рак: рак тела матки pT2N0M0G1, рак яичников pT1c3N0M0G1. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 3 Пациентка И., 43 лет, в плановом порядке после консультации онкогинеколога поступила с жалобами на увеличение живота в объеме, боли в поясничной области. В апреле 2023 г. отметила сильные боли в животе. По данным трансвагинального УЗИ органов малого таза, структура миометрия тела матки неоднородная за счет диффузных включений различной интенсивности, в толще передней стенки интерстиция с центрипетальным ростом визуализировались миоматозный узел размерами около 79 × 56 × 90 мм и мелкие узловые включения различной локализации размерами до 17 мм. Толщина М-эхо — 13 мм, структура неоднородная, в средней трети было эхопозитивное включение размерами до 8 мм. Левый яичник с неровными контурами, размерами 96 × 90 × 92 мм, структура неоднородная, представлена кистозно-солидным компонентом (преимущественно кистозным) (рис. 6). Рис. 6. Доплерограмма пациентки И., 43 лет. N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины, эндометриоз яичников При МРТ органов малого таза с внутривенным контрастным усилением (рис. 7) на МР-изображениях над маткой определялась группа кистозных полостей с геморрагическим содержимым и наличием солидного контраст-накапливающего компонента в клетчатке таза с вовлечением правого мочеточника на уровне с/3, серозной оболочки петель тонкой кишки. Рис. 7. Магнитно-резонансная томограмма органов малого таза с контрастным усилением пациентки И., 43 лет. N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины, эндометриоз яичников. A — Sg T2ВИ; B — Sg T1ВИ; C — SgT1FS; D — Sg T1FS + C; E — AxT2ВИ; F — AxТ1ВИ. Визуализировалась группа кистозных полостей с геморрагическим содержимым (стрелки) и наличием солидного контраст-накапливающего компонента в клетчатке таза (пунктирная стрелка) По данным лабораторных исследований, уровень СА-125 — 200 Ед/мл, СА 19-9 — 551 Ед/мл, СА 72-4 — 9,0 Ед/мл. У пациентки выполнено хирургическое лечение — лапаротомическая экстирпация матки с придатками с верхней 1/3 влагалища, субтотальное удаление большого сальника. По данным гистологического исследования, в яичниках и в стенке маточных труб множественные очаги эндометриоза, окруженые десмопластической стромой и фиброзом. Опухолевые клетки не обнаружены. В большом сальнике липогранулемы со склерозом и кальцинатами, реактивный мезотелий, гемосидерофаги. Опухолевые клетки не найдены. Заключение: Эндометриоз яичников. Заключительный диагноз: N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины, эндометриоз яичников. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 4 Пациентка К., 38 лет, в плановом порядке после консультации онкогинеколога поступила с жалобами на ноющие боли внизу живота. С 5–8 июля 2023 г. у нее были межменструальные кровянистые выделения из половых путей. В городской клинической больнице произведено выскабливание полости матки. Гистологическое заключение: простая железистая гиперплазия эндометрия без атипии. По данным трансвагинального УЗИ органов малого таза, отмечено увеличение размера правого яичника до 90 мм за счет гипоэхогенного образования с высокозернистым содержимым с четкими контурами и смешанной структурой, преимущественно кистозной. В структуре солидного компонента яичника регистрировались локусы невыраженного кровотока. Очаги по брюшине отсутствовали (рис. 8, 9). Рис. 8. Эхограмма в В-режиме пациентки К., 38 лет. D27 Эндометриоидная киста яичника Рис. 9. Доплерограмма пациентки К., 38 лет. D27 Эндометриоидная киста яичника По данным МРТ органов малого таза с внутривенным контрастным усилением (рис. 10), правый яичник увеличен в размерах за счет включения кисты с геморрагическим содержимым. Рис. 10. Магнитно-резонансная томограмма органов малого таза с контрастным усилением пациентки К., 38 лет. D27 Эндометриоидная киста яичника. А — Sg T2ВИ (умеренно гипоинтенсивный сигнал); B — Cor Т2ВИ (умеренно гипоинтенсивный сигнал); C — Т1ВИ (высокий сигнал); D — Т1FS (высокий сигнал). Правый яичник увеличен в размерах за счет включения кисты с геморрагическим содержимым (показано стрелками) При контроле лабораторных маркеров уровень СА-125 — 133 Ед/мл, НЕ4 — 34 пмоль/л, ROMA — 3,77%. Произведено оперативное лечение пациентки — лапароскопическая резекция правого яичника. Заключение по данным гистологического исследования: Эндометриоидная киста яичника. Заключительный диагноз: D27 Эндометриоидная киста правого яичника. ОБСУЖДЕНИЕ Сравнение основных семиотических признаков, по данным МРТ, у пациенток представлено в таблице. Таблица. Анализ семиотических признаков опухолей яичников у обследованных пациенток, по данным магнитно-резонансной томографии Исходя из представленной таблицы и данных патоморфологического исследования всех пациенток, можно сделать следующие наблюдения: - наличие геморрагическое содержимого в кистозном компоненте опухоли говорит о наличии эндометриоидной ткани; - солидная ткань за пределами яичника может не только свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли, но и стать проявлением инфильтративного экстрагенитального эндометриоза; - солидная ткань в эндометриоидной аденокарциноме яичника может быть представлена пристеночными папиллярными разрастаниями или являться субстрат-образующим основным компонентом опухоли (более 80%). На ранних стадиях рак яичников протекает бессимптомно или вызывает появление лишь минимальных клинических симптомов, которые зачастую игнорируются пациентками. Наиболее часто упоминаемые авторами признаки, характерные для истинной опухоли яичника, — катаболические нарушения, такие как кахексия, анемия, нарушение основного обмена, увеличение живота в объеме, нехарактерные для эндометриоза, которому присущи хронические боли внизу живота, усиливающиеся в период менструации, дисменорея, диспареуния[19]. При анализе клинической картины на основании вышеописанных клинических примеров нет ни одного патогномоничного симптома, который бы помог в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников. Данные особенности делают раннюю клиническую постановку диагноза крайне затруднительной и подчеркивают необходимость использования в дифференциальной диагностике широкого спектра лабораторных и инструментальных методов исследования. Вспомогательным методом в комплексной диагностике рака яичников в настоящее время является определение уровней онкомаркеров, таких как СА-125, СA 19-9, HE4, наиболее часто используется в гинекологической практике гликопротеин СА-125[20]. Тем не менее уровень данного онкомаркера нельзя рассматривать как самостоятельный надежный диагностический критерий из-за низкой диагностической специфичности, так как он может быть повышен и при ряде относительно доброкачественных гинекологических заболеваний (миоме матки, эндометриозе, воспалительных заболеваниях органов малого таза)[21], как и представлено в наших клинических примерах у пациенток с эдометриозом тазовой брюшины, эндометриозом яичников (уровень СА-125 — 200 Ед/мл) и эндометриоидной цистаденомой (СА-125 — 133 Ед/мл). Повышение содержания этого гликопротеина не может служить признаком злокачественной трансформации эндометриоза в рак яичников, но является одним из важных диагностических этапов стратификации риска злокачественности новообразований яичников[22]. Первично-множественный рак женской репродуктивной системы встречается относительно редко, его доля — примерно 0,63–1,7% всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы. Из них первично-множественный синхронный рак эндометрия и яичников является наиболее распространенным, его частота составляет около 40–51,7%. Имплантационные метастазы аденокарцином яичников сочетаются также с метастазами в эндосальпинксе. Злокачественный аналог аденомиоза — это стромальный эндометриоз — скопление клеток типа эндометриальной стромы, не содержащих желез, прорастает мышечный слой[23]. При генерализации «злокачественный» эндометриоз приводит к полиорганным поражениям (яичников и очагов по брюшине), и тогда возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику как с доброкачественной, так и с первичной злокачественной опухолью яичников. Увеличение передне-заднего размера матки, ассиметричность стенок матки, «поперечная исчерченность» миометрия — характерные ультразвуковые признаки внутреннего эндометриоза в В-режиме, которые не представляют трудностей для интерпретации. Однако возникают сложности оценки эндометрия в В-режиме у пациенток репродуктивного возраста из-за нечетких контуров М-эхо на границе с внутренним мышечным слоем (рис. 11). Рис. 11. Эхограмма в В-режиме у пациентки с внутренним эндометриозом. М-эхо указано стрелкой Широкое применение доплерографии, ультразвуковой томографии в гинекологии и онкогинекологии позволило детально изучить особенности интра- и субэндометриального кровотока матки и внутриопухолевого кровотока яичников[24, 25]. Для исключения диагностических ошибок актуально изучать внутреннюю эхоструктеру образования, скорость опухолевого кровотока, по данным доплерографии, и ультразвуковые особенности мелких очагов по брюшине, которые характерны как для рака яичников, так и для инфильтративного эндометриоза[26]. Стоит отметить, что визуализация мелких очагов по брюшине малого таза возможна при наличии небольшого количества свободной жидкости в малом тазу. Очаги наружного эндометриоза по брюшине, как правило, имеют изоэхогенную структуру, преимущественно с неровными контурами и отсутствием кровотока в них. Поражение брюшины малого таза при раке яичников, включая неувеличенные яичники, может проявляется как неравномерное утолщение брюшины по протяжению и наличию очагов по брюшине. Не менее сложной остается дифференциальная диагностика между ретроцервикальным аденомиозом и локальным злокачественным поражением брюшины малого таза. В клинических примерах у пациенток нами изучены следующие ультразвуковые параметры: структура, контуры яичников, наличие или отсутствие кровотока, степень выраженности кровотока, поражение брюшины малого таза (очаговое или по протяжению) (рис. 12). Рис. 12. Доплерограмма в энергетическом режиме. Рак яичников. Опухолевые очаги по брюшине малого таза Ультразвуковые особенности эндометриоидных цистаденом и характер очагов наружного эндометриоза. Как известно, при УЗИ эндометриоидные цистаденомы представляют собой кистозные образования со множественными мелкими точечными отражениями (взвесью). Внутренние контуры капсулы образования могут быть неровными, наружные контуры капсулы в большинстве случаев ровные. Кровоток в структуре капсулы иногда отсутствует, или могут регистрироваться единичные локусы в неизмененной ткани яичника по периферии (см. рис. 8, 9). Обращает на себя внимание, что при доброкачественной эндометриоидной цистаденоме очаги по брюшине имеют изоэхогенную аваскулярную структуру с достаточно ровными контурами. В нашем клиническом примере № 4 размер левого яичника составлял 90 мм, структура была смешанная, преимущественно кистозная; в структуре солидного компонента яичника регистрировались локусы невыраженного кровотока. Очаги по брюшине не выявлены. У пациентки репродуктивного возраста с диагнозом эндометриоидной цистаденокарциномы яичников (клинический пример № 1) обнаружено увеличение правого яичника до 85 мм и левого яичника до 60 мм, структура яичников была неоднородно-солидной, контуры — неровными, нечеткими, наблюдалось утолщение брюшины малого таза до 16 мм. По данным доплерографии, регистрировались локусы умеренно выраженного низкорезистентного кровотока. В случае эндометриоидной цистаденомы зафиксированы единичные локусы низкорезистеного кровотока, а в случае с эндометриоидной цистаденокарциномой кровоток был умеренно выражен и утолщена брюшина малого таза (см. рис. 1, 2). Наиболее общедоступным методом комплексной диагностики является трансвагинальное УЗИ, оптимальное при обследовании пациенток с разными формами образований яичников. Достоинства метода — высокая информативность, доступность, неинвазивность и безопасность проведения многократных исследований[27]. Использование цветовой доплеровской сонографии и трехмерной энергетической доплерографии позволяет повысить возможности УЗИ в рамках точной дифференциальной диагностики новообразований яичников[28]. Необходимо помнить, что некоторые доброкачественные образования представляют особую диагностическую проблему, обычно проявляя ультразвуковые признаки, характерные для злокачественных поражений[29]. Типичными ультразвуковыми признаками доброкачественных опухолей являются гладкостенное одно- или многокамерное образование диаметром менее 100 мм, наличие солидного компонента не более 7 мм в диаметре и акустической тени, низкая скорость и высокая резистентность артериального кровотока, регистрируемого преимущественно по периферии. Признаки злокачественных образований — бугристая многокамерная солидная опухоль диаметром 100 мм и более с неровной поверхностью, минимум четыре папиллярных разрастания и наличие асцита, а также высокая скорость и низкая резистентность артериального кровотока, визуализируемого в центре образования, в перегородках и папиллярных разрастаниях[30]. Поражение брюшины малого таза при раке яичников, включая неувеличенные яичники, может проявляется как неравномерное утолщение брюшины по протяжению или в виде узловых гипоэхогенных васкуляризированных структур и в большинстве случаев ассоциировано с развитием асцита[31]. Эндометриоидные кисты занимают первое место по частоте малигнизации и являются наиболее частой формой эндометриоза, их распространенность среди женщин с установленным диагнозом эндометриоза составляет 55%[32]. Типичный признак эндометриомы яичника — кистозное образование округлой формы с правильными краями, однородным низким содержанием эхогенной жидкости с рассеянным внутренним эхо-сигналом без папиллярных разрастаний[33]. Такая ультразвуковая картина представлена в нашем клиническом примере № 4, и она не вызвала трудностей для правильной постановки диагноза. Использование цветной доплерографии помогает дифференцировать типичную эндометриоидную кисту от злокачественных новообразований яичников[34]. Морфологическая трасформация эндометриоидных кист из доброкачественных в злокачественные (эндометриоидная пограничная опухоль или аденокарцинома яичника) характеризуется появлением солидного васкуляризированнного компонента в структуре новообразования яичника[35]. Таким образом, диагностическая ультразвуковая диагностика доброкачественных и злокачественных образований яичников, возникающих при эндометриоидных кистах, может основываться на одних и тех же ультразвуковых признаках, характеризующих злокачественную и доброкачественную природу в общей серии новообразований яичников, что является клинически значимым и имеет большое значение для планирования оптимального ведения таких пациенток[36]. МРТ — более информативный способ неинвазивной диагностики злокачественной трансформации эндометриоидных кист яичников, чем рутинное УЗИ или компьютерная томография[37]. По данным МРТ, немалигнизированные эндометриоидные кисты — преимущественно мультифокальные и двусторонние с однокамерной структурой, в ряде случаев в них присутствуют одиночные перегородки[38]. Окончательным диагностическим признаком эндометриоидных кист является выраженное усиление интенсивности МР-сигнала в Т1ВИ[39]. Такие сигналы обусловлены высокими концентрациями белка и продуктов деградации гема, образующихся в просвете кисты при кровоизлияниях[40]. При динамическом контрастном усилении стенка кисты постепенно, без выраженного пика накапливает контрастный препарат с умеренной степенью интенсивности, отставая по этому показателю от стромы материнского яичника[41]. Следует также отметить, что при наличии глубокого экстрагенитального эндометриоза и эндометриоза яичника часто можно встретить симптом «целующихся яичников» — медиальное смещение яичников позади или кпереди от матки и соединение их полюсов в зоне разрастания эндометриодной ткани по брюшине[42]. Признаки малигнизации эндометриоидной кисты — увеличение ее размеров, появление в ней тканевого компонента, накапливающего контрастный препарат, а также повышение интенсивности сигнала от содержимого кисты на Т2ВИ[43]. Появляющийся при малигнизации кист тканевой компонент характеризуется сигналом низкой интенсивности (т. е. изоинтенсивен мышцам), гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ[44]. В соответствии с актуальной шкалой стратификации рисков злокачественности образований яичников Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Magnetic Resonance Imaging (O-RADS MRI), эндометриоидные кисты относятся к категории O-RADS MRI 2, а наличие или появление рядом или в кисте солидной ткани переводит данное образование в категорию O-RADS MRI 3 и более в зависимости от вида кинетической кривой при динамическом контрастном усилении[45]. Заключительным этапом комплексной диагностики новообразований яичников является гистологическое исследование операционного материала. Высокодифференцированный эндометриоидный рак яичников морфологически сходен с эпителием эндометрия. Ядра продолговатой или овальной формы, ядерная атипия вариабельна. Менее дифференцированные опухоли большей частью представлены отдельно лежащими клетками, в которых отмечается вакуолизация цитоплазмы. В настоящее время предлагается оценка экспрессии иммуногистохимических маркеров BAF250a (ARID1a), β-катенина, PTEN, индекса пролиферации Ki-67 в ткани опухоли для дифференциальной диагностики и определения потенциала злокачественности[46]. При иммуноцитохимическом исследовании выпотных жидкостей эндометриоидный рак яичников характеризуется диффузной положительной экспрессией PAX8, виментина, рецепторов эстрогена и прогестерона, он чаще WT-1-негативен (менее 10%)[47], тогда как экспрессия CEA фокальная или отсутствует — эти особенности помогают в дифференциальной диагностике с другими карциномами яичника и метастатическими опухолями. В нашей работе при плановом патоморфологическом исследовании ни в одном из рассмотренных клинических примеров не было трудностей, при которых потребовалось бы иммуногистохимическое исследование. Частота предоперационных ошибок для всех опухолей яичников составляет 1,2%, из них для злокачественных — от 25 до 51%, для доброкачественных — от 3 до 31,3%; для опухолевидных образований — от 30,9 до 45,6%[48]. Основными причинами диагностических ошибок являются длительное наблюдение за больными с небольшими «кистами» яичников, безуспешное противовоспалительное лечение при увеличении придатков матки. Таким образом, надлежащая предоперационная оценка риска развития злокачественных новообразований очень важна для принятия клинических решений и планирования лечения: следует верно направить пациентку в специализированный гинекологический онкологический центр, где возможны обследование междисциплинарным онкологическим консилиумом и оптимальная операция по удалению опухоли. Лечение женщин с раком яичников в специализированных центрах имеет решающее значение для обеспечения надлежащего ведения и существенно улучшает прогноз[49]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современная диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников не может базироваться на одном методе исследования, а требует целого комплекса диагностических мероприятий как для установления факта наличия яичникового образования на ранних стадиях развития, так и с целью проведения дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного процесса, а также для определения возможного морфологического строения опухоли и уточнения истинной (опухолевой или неопухолевой) природы новообразования яичников, что необходимо для выработки правильной тактики ведения таких пациенток. Точная ультразвуковая диагностика очагов по брюшине и правильная интерпретация показателей внутриопухолевого кровотока в яичниках — это сложные задачи. Включение в исследование ультразвуковой томографии представляется перспективным для дальнейшего изучения и более широкого применения в реальной практике. С учетом высокой распространенности наружного генитального эндометриоза практикующие врачи должны помнить о возможности малигнизации эндометриоидных поражений, в первую очередь эндометриоидных кист яичника и глубокого инфильтративного эндометриоза, и об увеличении риска ряда онкологических заболеваний у данной группы пациенток. Диагностика атипичного эндометриоза и распознавание его предракового потенциала важны для выявления риска злокачественных новообразований яичников и ведения пациенток с эндометриозом, что, в свою очередь, позволит разработать рациональный подход к скринингу и приведет к снижению смертности от рака яичников. Поступила: 04.06.2024 Принята к публикации: 17.06.2024 _________ 1 Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О., ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2023. 254 с. 2 Там же.