Robotic surgery in gynecology: review of literature

Background: Robotic surgery carries with it the potential to transform laparoscopic surgery by providing, for the 1 st time, instruments with distal ends that mimic the intricate movements of the human hand while at the same time providing the surgeon with a high-definition, three-dimensional view of the operative field. Objective: To describe the clinical application of robotic surgery in benign gynecological conditions, as well as the components of the Da Vinci Si robotic system, analyzing the advantages and disadvantages of this type of surgical approach that it provides to the patient and in turn to the surgeon.

Review of the literature in PubMed and UpToDate where the keywords of our review were searched. Inclusion criteria: Articles of cases or series containing the sections of the application of robotic surgery in gynecology and clinical results. Results: We found 50 scientific articles that included in their titles the key words of our review. 22 articles were discarded, 14 because they were inaccessible, 3 because they were published in bulletins without an impact factor and 5 because no information was obtained about the researcher’s results, their volume, visibility and structure. A total of 28 articles were chosen for this review. Conclusions: Robotic surgery has evolved to be a separate field, with enormous potential for Cirugía robótica en ginecología: revisión de la literatura Robotic surgery in gynecology: review of literature Radamés Rivas-López 1* y Francisco A. Sandoval-García-Travesí 2 1Servicio de Ginecología, Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México; 2Servicio de Ginecología, Hospital de la Mujer, Morelia, Michoacán. México ARTÍCULO DE REVISIÓN CIRUGIA Y CIRUJANOS Cir Cir. 2020;88(1):107-116 Contents available at PubMed www.cirugiaycirujanos.com Correspondencia: *Radamés Rivas-López Camino Santa Teresa, 1055-129 Col. Héroes de Padierna, Del. Magdalena Contreras C.P. 10700, Ciudad de México, México E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 31-07-2018 Fecha de aceptación: 08-09-2018 DOI: 10.24875/CIRU.18000636 0009-7411/© 2018 Academia Mexicana de Cirugía. Publicado por Permanyer. Éste es un artículo open access bajo la licencia CC BY -NC-ND (ht tp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020 Cirugía y Cirujanos. 2020;88(1) 108 Introducción La cirugía de mínima invasión es punta de lanza en la vanguardia de la tecnología, y la cirugía robótica es parte de este nuevo desarrollo. En esta revisión de la bibliografía se incluyen las principales cirugías ginecológicas que se benefician ampliamente con el uso de esta tecnología robótica, tales como la histerectomía, la miomectomía, la reca - nalización tubárica, la sacrocolpopexia, la endometrio - sis y el cerclaje transabdominal. Así mismo, se analizan las ventajas y desventajas de esta tecnología, así como la influencia del tipo de entrenamiento y de la curva de aprendizaje en este tipo de abordaje quirúrgico. La cirugía laparoscópica ha evolucionado rápida- mente en diversas especialidades. En el área de la ginecología, la cirugía asistida por robot se utiliza en diferentes procedimientos, principalmente en histerec - tomías por enfermedades benignas yen miomecto - mías, y también en casos de recanalización tubárica, linfadenectomía, endometriosis y sacrocolpopexia. La cirugía asistida por robot logró desarrollar avan - ces técnicos que superan a la cirugía laparoscópica, como 1: – V isión en tercera dimensión (3D). – A lta definición visual en la consola. – M ovimientos de las pinzas similares a los de la mano del médico. – M ejor posición ergonómica durante la cirugía que evita el cansancio. Los cirujanos que practican la cirugía robótica en padecimientos ginecológicos benignos coinciden en que en algunos casos se reducen la pérdida de sangre y la necesidad de transfusiones, así como el tiempo de estancia hospitalaria y de reintegración a las acti - vidades cotidianas, aunque comúnmente en los prime - ros casos de cada cirujano el tiempo quirúrgico puede ser más largo que la cirugía laparoscópica, depen - diendo de la curva de aprendizaje de cada uno 1. Existen diferentes opiniones en cuanto a las ventajas y desventajas que ofrece la cirugía robótica frente a la cirugía laparoscópica en padecimientos ginecológicos benignos. Por ello, deben conocerse, como en cualquier otro tipo de cirugía, las ventajas de este sistema o abor- daje quirúrgico y los riesgos potenciales inherentes a toda cirugía, y notificarlos a la paciente mediante un consentimiento informado antes de la intervención. Como en cualquier otra técnica quirúrgica, es im - portante que el cirujano se entrene y certifique con - forme a las guías que cada institución hospitalaria indica para la práctica de la cirugía robótica, y que se mantenga actualizado constantemente mediante las herramientas que proporciona la cirugía robótica para asegurarse del uso correcto de esta tecnología y mantener siempre la destreza buscando la seguridad de la paciente en todo momento 1. El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir la aplicación clínica de la cirugía robótica en padeci - mientos ginecológicos benignos. Método Revisión de la bibliografía en las bases de datos de los sitios web de PubMed y UpToDate, en los que se buscaron las palabras clave de nuestra revisión. Identificación de los estudios La búsqueda fue realizada por dos revisores inde - pendientes buscando primero los títulos de las pala - bras clave, y luego se analizaron los resúmenes. No hubo controversias entre los revisores. Criterios de inclusión – Ar tículos completos en inglés o español desde 1980. – Ar tículos de casos o series de casos que contu - vieran los apartados de la aplicación de la cirugía robótica en ginecología y resultados clínicos. Criterios de exclusión – Ar tículos con información incompleta. – Ar tículos sin aplicación clínica. Selección de los estudios Se realizaron el análisis y el seguimiento de las publicaciones científicas en revistas indexadas en los future development. The results show until now that this technology is applicable and capable of offering an adequate treat - ment to selected patients. Key Words: Robotic surgery. Gynecological surgery. Robotic hysterectomy. Infertility. Robotic myomectomy. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020 R.R López, F.A Sandoval-García-Travesí: Cirugía robótica en ginecología 109 buscadores de PubMed y UpToDate en el periodo de 1980 a 2018. Después de la identificación de 50 estudios se realizó una revisión bibliométrica para identificar los autores de referencia sobre los temas abordados en nuestra revisión, el lenguaje y la temá- tica, y se descartaron 22 artículos: 14 porque no fue posible su obtención durante la revisión bibliográfica y los ocho restantes porque durante la revisión se identificó que tres estaban publicados en boletines sin factor de impacto y de los cinco restantes no se ob - tuvo información sobre los resultados del investiga - dor, su volumen, visibilidad ni estructura. Finalmente, se seleccionaron para esta revisión 28 artículos. Extracción y análisis de los datos Durante la investigación, primero se buscaron en inglés los títulos de las palabras clave y posteriormen - te se analizaron de manera cualitativa los textos de los 28 artículos seleccionados para la revisión, cons - tatando su validez científica y sobre todo su aplica - ción clínica en nuestro medio. Resultados Antecedentes de la cirugía robótica 1. U n robot no debe dañar a un ser humano o, por su inacción, dejar que un ser humano sufra daño. 2. U n robot debe obedecer las órdenes dadas por un ser humano, excepto cuando estas órdenes están en oposición con la primera ley. 3. U n robot debe proteger su propia existencia, has - ta donde esta protección no esté en conflicto con la primera o segunda leyes. Lo anterior es un fragmento de la novela futurista de Isaac Asimov Yo, robot, escrita en 1950, que muestra cómo el ser humano siempre ha mantenido un especial interés por el tema robótico 1. En un inicio los robots fueron desarrollados para actuar de manera autónoma por Stanford Research Institute, Department of Defense, The National Aero - nautics y Space Administration , para poder atender a los soldados heridos desde un lugar seguro de ma - nera remota. Con el paso del tiempo se dejó de utili - zar la tecnología para la telecirugía y se enfocó en mejorar la técnica de cirugía con mínima invasión. La cirugía asistida por robot surge como una solu - ción para superar los obstáculos que se tienen en la cirugía de mínima invasión, ya que los cirujanos op - taban por otras técnicas quirúrgicas al enfrentarse al tiempo que implicaba la curva de aprendizaje, el tiem - po quirúrgico que muchas veces implica el procedi - miento y el cansancio físico que conlleva al contar con visión bidimensional, y los grados de movimientos limitados y la réplica del temblor de la mano del médico 2. La cirugía robótica utiliza la base de la cirugía la- paroscópica complementando con extremos distales que imitan los movimientos de la mano, y además proporciona visión 3D de alta definición, lo que hace que la técnica sea aún menos invasiva al realizar cortes más finos y precisos. En 2005 se inician los procedimientos en ginecolo - gía al ser aprobado por la Food and Drug Administra- tion (FDA). A partir de esa fecha se realizan más de 2000 procedimientos, con un crecimiento del 25% anual, y los médicos y hospitales impulsan la cirugía robótica y el desarrollo de la tecnología en este ám - bito, por lo que surge el Committee on Gynecologic Practice en la Society of Ginecologyc Surgeons (SGS) para regular la información que se brinda a los pacien - tes, así como para evaluar prácticas, resultados y da- tos, siempre enfocado a la seguridad del paciente 3. El sistema quirúrgico Da Vinci para procedimientos ginecológicos se introdujo en México en el año 2014, siendo el medio privado el principal realizador de esta cirugía hasta el día de hoy. Actualmente México cuen - ta con robot Da Vinci en cuatro hospitales privados y cuatro hospitales de la red pública del país; hay seis en Ciudad de México, uno en Monterrey y otro en el Estado de México. Componentes del robot Actualmente, la única plataforma aprobada por la FDA y por la Secretaría de Salud en México es el sistema quirúrgico Da Vinci modelo Si, manejado por Intuitive Surgical (Sunnyvale, CA) ( Fig. 1). El sistema quirúrgico robótico Si consta de los siguientes componentes: – Un r obot que cuenta con tres o cuatro brazos interactivos con trocares de acero inoxidable, más otro brazo que no es manipulado por el ro - bot, sino por el asistente ( Fig. 2). – Un a cámara y sistema de visión que permite ver la imagen en 3D de la pelvis, lo que mejora la percepción de la profundidad ( Fig. 3). – I nstrumentos que simulan el movimiento de la muñeca (endowrist), es decir, que traducen los movimientos mecánicos del cirujano en tiempo real dentro del paciente ( Fig. 3). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020 Cirugía y Cirujanos. 2020;88(1) 110 – Un a consola maestra donde el cirujano se sienta frente a la pantalla, al lado del paciente, y desde ahí controla los instrumentos robóticos a través de pinzas que toma con los dedos, y la cámara con la combinación de controles con los pedales y el embrague, con las siguientes funciones (Fig. 4): – M ovimientos: derecha-izquierda, arriba-abajo, entrada-salida. – C ontrol de la cámara y del enfoque, reposicio - namiento de los controles manuales. – A ctivación de la fuente de energía monopolar y bipolar. Durante la cirugía, el médico es capaz de manipu - lar, reposicionar, cortar, diseccionar, coagular y sutu - rar. Aunque el cirujano es prácticamente autónomo, sigue siendo necesario un asistente cuya función es la realización de intercambios, succión e irrigación, así como la introducción de suturas. Ventajas La cirugía robótica ofrece innumerables ventajas sobre la cirugía abierta, por lo que esta no sería un buen punto de comparación. La cirugía robótica debe compararse con la cirugía laparoscópica convencio - nal, y sobre ella tiene varias ventajas: – L a posición ergonómica del médico durante la cirugía, que reduce la fatiga y el malestar. En algunos casos de cirugía laparoscópica, el mé - dico puede tener problemas para manipular los instrumentos y llegar al abdomen de la paciente; en cambio, en la cirugía robótica el cirujano está sentado cómodamente en la consola y manipula los instrumentos mediante las pinzas en sus de - dos y los pedales 3. – L a capacidad del sistema robótico de reducir a cero el efecto del temblor (tremor) del cirujano adicionando precisión y fineza al procedimiento quirúrgico 3. Figura 1. Consola del cirujano. Figura 2. Brazos robóticos. Figura 3. Visor 3D de la consola maestra. Figura 4. Endowrist y pedales. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020 R.R López, F.A Sandoval-García-Travesí: Cirugía robótica en ginecología 111 – I nstrumentos que simulan la anatomía de la mu - ñeca al contar con siete grados de libertad de movimiento, lo que permite que los movimientos sean naturales y en la dirección que desee el médico. Esto se denomina instrumentación Wris - ted, que proporciona mayor destreza durante la cirugía ( Fig. 4)3. – V isión tridimensional y ampliación de las imáge - nes mediante el ángulo de las cámaras, y alta definición de las imágenes, lo que permite al cirujano contar con una visión exacta e identificar planos tisulares, vasos sanguíneos y nervios. Se ha reportado en estudios comparativos que estas características facilitan que disminuya la pérdida de sangre en las pacientes 3. – M ediante la pantalla, el médico puede escribir y dar instrucciones a los ayudantes en cualquier momento de la cirugía. Si se cuenta con un sis - tema con doble consola, el médico puede señalar y pasar el control al cirujano de la consola vecina para continuar con el procedimiento quirúrgico 3. – H abilidad para controlar cuatro instrumentos qui - rúrgicos, incluida la cámara, lo que permite al cirujano operar con muy poca asistencia por par - te del equipo quirúrgico 3. Desventajas Existen realmente pocas desventajas al utilizar el sistema quirúrgico robótico una vez que se ha logrado alcanzar la curva de aprendizaje. Quizás, haciendo a un lado el costo del equipo en un país en vías de de - sarrollo, uno de los desafíos para todos los cirujanos es cambiar el paradigma de la falta de tacto en el robot; es decir, al igual que en la cirugía laparoscópica convencional, la ausencia de poder tocar y sentir con las manos cambia por la excepcional visión que se tiene usando la plataforma quirúrgica Da Vinci 3-5. La robótica en procedimientos ginecológicos La cirugía robótica en el campo de las enfermeda - des ginecológicas benignas tiene una amplia indicación. En esta revisión nos enfocaremos exclu - sivamente en los seis procedimientos principales rea - lizados en patología benigna, que son histerectomía, miomectomía, sacrocolpopexia, reanastomosis tubári - ca, endometriosis y cerclaje transabdominal. Histerectomía La histerectomía es el segundo procedimiento gine - cológico más común en los EE.UU., con aproximada - mente 433,000 casos al año. Se puede realizar de varias maneras: vaginal, por laparoscopía o abdomi - nal. Aunque más de la mitad de los casos se realizan como cirugía abdominal, desde el año 2010 la ten - dencia es cada vez mayor hacia la cirugía de mínima invasión 5. Sin embargo, el presupuesto para la cirugía robótica es limitado y en dos estudios realizados alea - toriamente por la SGS en forma comparativa con la laparoscopía en 148 pacientes, en 2010, el tiempo quirúrgico fue significativamente más largo en la his - terectomía asistida por robot (29 m inutos con cirugía laparoscópica y 77 m inutos con cirugía robótica). El estudio no reportó diferencias en cuanto a pérdida sanguínea, tiempo de estancia hospitalaria, nivel de dolor posoperatorio ni tiempo de recuperación 6,7. En otro estudio realizado de 2007 a 2010 en 264,758 mujeres sometidas a histerectomía con patología be - nigna, en 441 hospitales, comparando cirugía robótica y cirugía laparoscópica, se registró un tiempo de hos - pitalización de menos de 2 días (24.9 vs. 19.65%), aunque el estudio no especifica la estancia media general de las pacientes; sin embargo, el costo au - mentó de manera significativa en la cirugía robótica ($2,189 aproximadamente por cada caso). No se re - gistró ninguna diferencia en cuanto a las tasas de transfusión y las complicaciones hospitalarias 8. Un nuevo estudio, usando datos de pacientes de 2009 a 2010, concluyó que la cirugía robótica costaba $2,489 más que las histerectomías laparoscópicas, pero las transfusiones disminuyeron y los casos de neumonía posoperatoria también disminuyeron en el grupo de pacientes operadas por cirugía asistida por robot 5. Otro estudio comparativo entre histerectomía robó - tica y cirugía abierta realizado por Silasi, et al. 9 en 2013 incluyó 60 pacientes, 30 en el grupo de cirugía robótica y 30 en el grupo de laparotomía, con una edad entre 39 y 65 años, un índice de masa corporal en promedio de 30 (obesidad I) y úteros de más de 1 kg en ambos grupos. Se observó que, si bien en los casos de cirugía robótica se requirió mayor tiempo operatorio, la estancia intrahospitalaria y el sangrado intraoperatorio fueron significativamente menores que con la laparotomía 6-9. Un estudio que sí pudo facilitar datos comparativos entre la cirugía robótica y la laparoscópica fue el de Payne y Dauterive 10, realizado en 2008. Revisaron de Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020 Cirugía y Cirujanos. 2020;88(1) 112 manera retrospectiva los últimos 200 casos consecu - tivos. Entre los grupos de pacientes operadas por laparoscopía y por cirugía asistida por robot no se encontraron diferencias significativas en cuanto al tiempo operatorio y el sangrado, aunque el doble de las pacientes operadas por cirugía laparoscópica tu - vieron que convertirse a cirugía por laparotomía 10. El American College of Obstetricians and Gyneco - logists y la SGS, después de estudiar los casos desde 2007, recomiendan el registro de los procedimientos asistidos por robot para informar sobre eventos ad - versos y documentar ventajas y complicaciones de la técnica 10. En un análisis con metodología rigurosa que com - paró los resultados de 2,300 histerectomías robóticas, 11,952 histerectomías laparoscópicas convencionales, 5,395 histerectomías por vía vaginal y 9,186 histerec - tomías por laparotomía en casos de patología gine - cológica benigna, se llegó a la conclusión de que, en los casos de cirugía robótica cuyos cirujanos y equipo quirúrgico mantengan un alto volumen de intervencio - nes(mínimo 20 cirugías al año), la cirugía robótica brinda mayores ventajas que el resto de las opciones y de las vías de acceso quirúrgico 10-12. Moawad, et al.13, en un estudio en el que compararon los pesos de las piezas quirúrgicas (útero) de cirugía robótica y de cirugía laparoscópica convencional, en - contraron que el grupo de cirugía laparoscópica tuvo 47 minutos más de cirugía, un costo de $1,648 dólares más que el grupo de cirugía robótica y una probabili - dad tres veces mayor de que las pacientes tuvieran que reingresar en comparación con el grupo de cirugía robótica. Concluyen que, con un equipo quirúrgico ex - perto de cirugía robótica, la histerectomía para úteros mayores de 750 g se asocia a menores tiempos qui - rúrgicos y a un costo hospitalario más bajo 13. Es interesante señalar que en nuestra opinión, así como en varios lugares de los EE.UU., la realización de una histerectomía debido a causas benignas de - berá abordarse primariamente por vía vaginal o lapa - roscópica. En consecuencia, la cirugía robótica la hemos ido reservando para cirugías con mayor grado de dificultad, como los úteros con un aumento de ta- maño considerable (>14 cm) o con importantes distorsiones de su anatomía, casos en los que se sospechen adherencias pélvicas significativas, por ejemplo con endometriosis, miomectomías previas, enfermedad inflamatoria pélvica, abscesos pélvicos o antecedente de embolización de arterias uterinas, en - tre otros, en los que la disección que se requiere es muy fina y la tecnología robótica brinda excepcionales ventajas, sobre todo en la visualización y el avance en el desempeño operatorio 14. m iomectomía Con la miomectomía laparoscópica se ha logrado disminuir la morbilidad posoperatoria y, al igual que en la histerectomía, el tiempo de recuperación es más rápido comparado con la laparotomía. En cuanto a los beneficios que tiene la cirugía robó - tica, como un tiempo de recuperación más rápido, me - nos dolor posoperatorio y pronto regreso a las activida - des cotidianas en comparación con la laparotomía, el tiempo quirúrgico y el costo hospitalario de la cirugía laparoscópica o la laparotomía en ocasiones pudiera llegar a ser mayor que el de la cirugía robótica. No se ha demostrado que haya menor pérdida de sangre ni que sean menores las complicaciones con la cirugía robótica en comparación con la cirugía laparoscópica. Sin embargo, en una serie de 872 pacientes, Pitter, et al. 14 señalaron que la miomectomía múltiple con asistencia robótica tuvo resultados comparables a los de la laparoscopía convencional, con un bajo índice de nacimientos pretérmino < 35 semanas (17%) y re - portando una sola rotura uterina (1%) 14. En nuestro país ha habido una buena aceptación para la utilización de esta plataforma en casos de miomectomías, incluyendo el nacimiento a término de bebes sin el temor de una complicación mayor como lo es la rotura uterina. Esto demuestra que la miomec - tomía robótica es una vía accesible, eficiente y con resultados halagüeños para pacientes con miomas y que desean un embarazo 15,16. Ciertos grupos, con los que estamos totalmente de acuerdo, señalan que la cirugía robótica es una vía quirúrgica efectiva para aquellos casos de mayor complejidad, ya sea por la deformación de la anatomía o por el número de miomas, en los que la ergonomía, el sistema endowrist y la inigualable visión que brinda el robot serían esenciales para el buen desarrollo del caso en particular ( Fig. 5)17. r eanastomosis tubárica Las ventajas que tiene la cirugía de mínima inva - sión, como la precisión de los cortes, el sistema de visión ampliada en 3D y los instrumentos articulados, permiten que la reanastomosis tubárica tenga mejo - res probabilidades. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020 R.R López, F.A Sandoval-García-Travesí: Cirugía robótica en ginecología 113 En el año 2000, Degueldre, et al. 18 publicaron un estudio de ocho pacientes con esterilización laparos - cópica previa de las trompas para demostrar la facti - bilidad de la reanastomosis tubárica asistida por ro - bot. Se recanalizaron la totalidad de las trompas en todas las pacientes y el tiempo quirúrgico por cada trompa fue de 52 m inutos en promedio. Cinco de las ocho pacientes se sometieron a histerosalpingografía, de las cuales cuatro presentaban permeabilidad bila - teral y una unilateral. Hubo dos embarazos reporta - dos dentro de los siguientes 4 meses después de la cirugía. Señalaron que el tiempo comparado con la cirugía convencional fue favorable en la cirugía asis - tida por robot 18. En un segundo estudio con mayor número de pa - cientes evaluaron la factibilidad de la reanastomosis robótica en comparación con la microcirugía por lapa- rotomía, y encontraron que el tiempo quirúrgico con robot fue mayor (201 frente a 155 minutos con laparo - tomía). Sin embargo, la estancia hospitalaria fue mu - cho menor (4 horas con robot frente a 34.7 horas con laparotomía) y el retorno a las actividades cotidianas fue más acelerado (11 días) con la cirugía robótica que con la laparotomía (28 días). Los embarazos logrados también fueron más con la reanastomosis tubárica asistida por robot (62.5% frente a 50% con laparoto - mía), pero el grupo de pacientes operadas con robot tuvo un número mayor de casos de embarazo ectópico (4 frente a 1 con laparotomía). En cuanto a los costos, no hubo diferencia significativa entre las dos técnicas quirúrgicas. Lo anterior muestra que la reanastomosis tubárica en la era de la fertilización in vitro es un pro - cedimiento plausible para restable cer la fertilidad en pacientes seleccionadas que desean un embarazo posterior a una salpingoclasia bilateral 19. s acrocolpopexia El prolapso de la cúpula vaginal es un acontecimien - to cada vez más frecuente en la consulta ginecológica. Las opciones quirúrgicas de reconstrucción vaginal, como la fijación del ligamento sacroespinoso, la sus - pensión del ligamento uterosacro y los procedimientos con malla colocada vaginalmente son tratamientos al - ternativos, pero tienen diferentes niveles de eficacia y se asocian con riesgos y complicaciones 20. La sacrocolpopexia robótica se ha ido desarrollando en los últimos años para tratar este tipo de padeci - mientos, ya que, en teoría, la realización de esta fija - ción sería más sencilla que la vía laparoscópica con - vencional y, por obvias razones, que la cirugía abierta. Geller, et al. 21 publicaron un estudio retrospectivo 44 meses después de la intervención con 51 pacientes en el que compararon los resultados de la sacrocol - popexia asistida por robot o por laparotomía en el prolapso de órganos pélvicos. Fueron intervenidas con robot 23 pacientes y con laparotomía 28. Se en - contró que entre los dos grupos de pacientes no hubo diferencias significativas en cuanto a mejoría del pro - lapso, función sexual y función del piso pélvico, pero las intervenidas con robot tuvieron una menor pérdida sanguínea en promedio (151 vs. 219 ml)21. Carter, et al. 22, en otro estudio con seguimiento de 1 año, compararon la sacrocolpopexia robótica y por laparotomía (n = 17 y n = 71, respectivamente) en pacientes con prolapso en estadio III, y encontraron Figura 5. Miomectomía. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020 Cirugía y Cirujanos. 2020;88(1) 114 tiempos menos prolongados en la cirugía robótica (131 v s. 160 m inutos), así como menores tasas de readmisión, recurrencias, días de estancia hospitala- ria y complicaciones asociadas. Si se entrena a un equipo quirúrgico en la realización de cirugía robótica y sacrocolpopexia, y solo realiza este tipo de cirugía, los resultados son excelentes en términos de tiempo operatorio, que disminuye casi media hora cuando se compara con el mismo procedimiento con equipos quirúrgicos no exclusivos para el procedimiento 22. e ndometriosis La endometriosis es una enfermedad cada vez más habitual en nuestra sociedad que aqueja a millones de mujeres en todo el mundo, provocando diversos sínto - mas como dolor pélvico, dismenorrea, inflamación abdominopélvica, infertilidad, etc. El método de refe - rencia para el diagnóstico y el tratamiento de la endo - metriosis es la cirugía laparoscópica. En los casos de endometriosis profunda, el tratamiento mediante cirugía laparoscópica convencional requiere un des - empeño quirúrgico complejo que debe ser realizado en su mayoría por un equipo quirúrgico multidisciplinario. En estos casos, la laparoscopia asistida por robot po - dría ofrecer ventajas técnicas, como visión 3D, filtra- ción de temblor y mejor ergonomía quirúrgica 23. Soto, et al. 23 realizaron un estudio multicéntrico y aleatorizado que incluyó 73 pacientes (35 en el grupo de cirugía con robot y 38 en el grupo de laparoscopía convencional) intervenidas quirúrgicamente con diag - nóstico de endometriosis. Encontraron un tiempo qui - rúrgico un poco mayor en la cirugía robótica (106 vs. 101 minutos) y no observaron diferencias significati - vas en cuanto a pérdida sanguínea, complicaciones intraoperatorias o posoperatorias, y tasa de conver - sión a laparotomía en ambas intervenciones. Además, la mejoría en calidad de vida fue similar en ambos grupos en el seguimiento a 6 meses 24. Chen, et al. 24 realizaron un metaanálisis sobre pa - cientes intervenidas por endometriosis reuniendo es - tudios que, al igual que el de Soto, et al. 23, evaluaron los mismos parámetros, y encontraron un mayor tiem - po quirúrgico en el grupo con robot que en el grupo con laparoscopía convencional, sin diferencias signifi - cativas en ambos grupos respecto a la pérdida esti - mada de sangre, la tasa de complicaciones y los días de hospitalización. De este modo, los beneficios de la cirugía robótica en comparación con la laparoscopía convencional en el tratamiento de la endometriosis se sugiere deben seguir estudiándose 24. c erclaje transabdominal La insuficiencia cervical se define como una dilata- ción asintomática del cérvix, que ocurre en el segundo trimestre, principalmente antes de las 24 semanas 25. Las indicaciones para la colocación de un cerclaje transabdominal incluyen un cuello uterino corto, ya sea congénito o amputado, una cicatriz cervical que evitaría un abordaje transvaginal y un cerclaje vaginal previo fallido. Hoy en día cada vez existen más repor - tes sobre la realización de cerclaje transabdominal con la asistencia de la plataforma robótica, teniendo buenos resultados transoperatorios y logrando poste - riormente un embarazo a término. Los resultados han sido comparables a los de la cirugía abierta, y los costos muy similares para ambos procedimientos quirúrgicos 25. Entrenamiento y curva de aprendizaje Con la introducción de la cirugía robótica no se han estable cido lineamientos claros que describan cómo debe ser el entrenamiento y en qué debe consistir 26. Para el entrenamiento de la cirugía robótica hay varios aspectos similares al de la cirugía laparoscó - pica; sin embargo, la calidad de las imágenes y los movimientos intuitivos de los instrumentos hacen que sea más ágil el entrenamiento en cirugía robótica. Creemos que es fundamental y de vital trascendencia que, para entrenarse en cirugía robótica, el médico esté capacitado en cirugía laparoscópica 26. A diferencia de la cirugía laparoscópica, el médico está más cómodo durante el procedimiento robótico, ya que la posición ergonómica en la que se sienta a un lado de la paciente disminuye la fatiga y el can - sancio, lo que permite que se entrene más rápido y pase la curva de aprendizaje en menor tiempo, aunque depende de su destreza y habilidad 26. A pesar del rápido crecimiento de la cirugía robóti - ca, en nuestro país no hay muchos cirujanos que se hayan capacitado para practicar esta técnica, por lo que no hay datos contundentes que demuestren cómo debe ser el entrenamiento y no está claro el número de casos que requiere cada cirujano para superar la curva de aprendizaje. Actualmente, el entrenamiento implica práctica en un quirófano adaptado a la cirugía robótica para que Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020 R.R López, F.A Sandoval-García-Travesí: Cirugía robótica en ginecología 115 el cirujano se familiarice con el entorno, así como con las funciones del robot en cuanto a brazos, trocares y consola. El cirujano, en un inicio, aprende a realizar maniobras simples, ya sea en un cerdo o en tejido humano fresco, tales como el agarre, cortes de diver - sos tejidos y el nudo intracorpóreo. Se sugiere que el médico practique por lo menos 8 horas en la consola robótica y quede documentado. El entrenamiento debe incluir procedimientos quirúrgicos en cerdos o cadáveres humanos 3,27. Una vez que el médico concluye el entrenamiento, practicando movimientos en la consola y de forma práctica, tiene que realizar entre dos y cuatro cirugías (dependiendo de los requerimientos de la institución) con la supervisión de un experto o proctor asignado por la institución donde lleve a cabo su práctica (Fig. 5)3,27. El proctor es un médico certificado en cirugía robó - tica que ha cumplido con el número de casos que la institución es tablece y ha superado la curva de apren - dizaje. Durante las cirugías se podrá sentar ocasio - nalmente en la consola para asesorar y aconsejar al cirujano. La pantalla táctil de la torre robótica, en donde se puede escribir y dibujar, es un instrumento útil que se aplica en estos casos 3,27. Un estudio retrospectivo evaluó el comportamiento del aprendizaje en la técnica en procedimientos gine - cológicos. Se concluyó que los tiempos quirúrgicos se estabilizaron después de 50 casos, pero en un cirujano que realizó 100 histerectomías robóticas se encontró que los tiempos disminuyeron después de los primeros 20 casos, así como las complicaciones clínicas 28. Otra ventaja que tiene la plataforma robótica es que, a través de un programa computacional incluido en el software de la consola maestra, el médico puede rea - lizar ejercicios y cirugías de simulación, como un piloto de una aeronave, lo cual brinda grandes ventajas por - que mantiene el estar familiarizado con las funciones de la plataforma y ayuda a no perder las habilidades y la coordinación con el sistema robótico 28. Existen factores que afectan la curva de aprendiza - je, tales como la complejidad de los casos, la experiencia que el médico haya tenido en cirugía la- paroscópica y abdominal, y las habilidades y destre - zas del equipo quirúrgico. Cada institución tiene un número mínimo de casos que cada médico tiene que cumplir para poder mantener los privilegios para efec - tuar cirugías asistidas por robot 28. Creemos que, al igual que en otros países, a partir de este momento es responsabilidad de los cirujanos, los hospitales y las sociedades médicas determinar el uso más ren table y productivo de esta tecnología. Conclusiones La cirugía de mínima invasión ha tenido un creci - miento exponencial en los últimos años. A medida que la tecnología continúe desarrollándose seguirán evolucionando las técnicas quirúrgicas para gineco - logía. Es indispensable seguir con la investigación en torno a la cirugía robótica para documentar datos y resultados clínicos que fundamenten las ventajas y los beneficios que puede proporcionar a las pacientes en comparación con la laparoscopía convencional o la cirugía abierta en padecimientos específicos. Agradecimientos Agradecemos a la Revista la aceptación y difusión de esta publicación. Conflicto de intereses Los autores declaran que no hay conflicto de intereses. Financiamiento No se necesitó ningún tipo de inversión económica para esta revisión. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han reali - zado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores decla - ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento infor - mado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Bibliografía 1. A simov I. I, Robot. Greenwich, Conn: Fawcett Publications; 1950. 2. K woh YS, Hou J, Jonckheere EA, Hayati S. A robot with improved ab - solute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery. I EEE Trans Biomed Eng. 1988;35:157-60. 3. V isco AG, Advincula AP. Robotic gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2008;112:1369-84. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2020 Cirugía y Cirujanos. 2020;88(1) 116 4. T ruong M, Kim JH, Scheib S, Patzkowsky K. Advantages of robotics in benign gynecologic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28:304-10. 5. A lkatout I, Mettler L, Maass N, Ackermann J. Robotic surgery in gyne - cology. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2016;17:224-32. 6. 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