Tuboovarian abscess in pregnancy afterin vitrofertilization and embryo transfer

Tuboovarian abscess; Pregnancy; In vitro fertilization and embryo transfer; Oocyte retrieval Received: 2012.7.9. Revised: 2012.8.24. Accepted: 2012.9.4. Corresponding author: Taejong Song, MD Department of Obstetrics and Gynecology, CHA Gangnam Medical Center, CHA University College of Medicine, 566 Nonhyeon-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-913, Korea Tel: +82-2-3468-3677 Fax: +82-2-558-1112 E-mail: [email protected] This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright © 2012. Korean Society of Obstetrics and Gynecology 임신 시 난소난관농양은 빈도가 매우 낮으며 그 증상도 비임신 시와 달리 복통 및 발열을 보이지 않는 경우도 많다. 그리고 임신으로 인하 여 영상학적 검사가 제한적이기 때문에 발병 시 모체 및 태아의 예후에 나쁜 영향을 끼칠 수 있다[1]. 그 중에서도 난자채취 및 수정란이식(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)을 통하여 임신에 성공한 환자에서 발생한 난소난관 농양은 매우 드문 사례로, 전 세계적으로는 총 8건이 보고되었고 국내 보고는 아직 없었다. 이에 저자들은 난자채취 및 인공수정으로 임신 성 공 이후에 발생한 난소난관농양을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고 하는 바이다. 증 례 환 자: 이 O O, 33세 과거력: 2006년에 우측 난관임신으로 개복하 우측 난관절제술을 받았 으며, 2011년 11월에 난소의 자궁내막종을 진단받았다. 과거 불임으로 치료받은 적은 없었다. 가족력: 특이사항은 없었다. 월경력: 20일에서 40일 주기로, 불규칙하였으며 생리기간은 2-4일로 경한 월경통이 있었다. 산과력: 0-0-0-0 최종 월경 시작일: 2011년 11월 15일 현병력: 상기 33세 여자 환자는 결혼 후 4년간 임신되지 않아 2011 년 11월 29에 본원 방문하여 불임으로 진단받은 자로 2012년 1월 15 일 난자채취 및 1월 18일 배아이식을 시행받았다. 난자채취 전에 환자 는 4일간 예방적으로 doxycycline (100 mg bid)을 경구로 복용하였고 멸균 생리식염수로 질강내를 세척한 뒤 난자채취를 시행하였다. 시술 후 회복 과정에서 특이사항은 없었으며 2월 4일 단태아 자궁내 임신 (singleton intrauterine pregnancy)을 확인하였다. 이후 재태연령 14주 1일째 되는 4월 10일에 2일간 심한 복부통증 및 빈뇨감으로 외래 방문 하여 진단 및 치료를 위해 입원하였다. 진찰 소견: 활력징후는 안정적이었으며 우측 하복부에 압통 및 반발성 압통 소견을 보였고 우측 늑골 척추각 압통도 있었다. 검사 소견: 경도의 백혈구 증가 소견(10,330/mm3, 호중구 65.4%; 정 상치, 4,000-10,000/mm3, 43%-75%)을 보였으며 C-반응성 단백 (C-reactive protein, CRP)은 2.51 mg/dL (정상치, 0.0-0.3 mg/dL)로 CASE REPORT Korean J Obstet Gynecol 2012;55(11):894-898 http://dx.doi.org/10.5468/KJOG.2012.55.11.894 pISSN 2233-5188 · eISSN 2233-5196 WWW.KJOG.ORG 895 Seoyeon Park, et al. Tuboovarian abscess in pregnancy 증가하여 있었다. 소변검사에서는 적혈구나 백혈구는 검출되지 않았다. 초음파 소견: 2011년 11월 29일 초진 시 우측 난소에 4.2 × 3.3 cm의 자궁내막종 및 좌측 난관수종(3.6 ×1.6 cm)이 관찰되었다. 2012년 4월 10일 시행한 복부초음파에서 맹장은 확인할 수 없었고 우측 부속기에 12.5 × 9.2 cm의 낭종 및 우측에 경도의 수신증, 그리고 임신 14주 1일 의 재태연령에 적합한 발달을 보이는 자궁내 단태아 임신이 확인되었 다(Fig. 1). 자기공명영상 소견: 2012년 4월 11일에 시행한 자기공명영상에서는 경도의 우측 수신증 및 자궁내막증으로 의심되는11.46 × 6.72 × 9.04 cm크기의 우측 난소낭종 확인되었고 급성 충수염의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 입원 중 경과: 심한 복통을 호소하였고 그 원인을 우측 난소에 있는 자 궁내막종의 우측 요관압박으로 인한 경미한 수신증과 난소종괴 자체로 인한 통증으로 보고 진통제 주사 등의 보존적 치료를 하였으나 조절되 지 않는 극심한 복통을 호소하여 입원 3일째 진단적 복강경수술을 시 행하였다. 수술 소견: 전신마취하에 복강경수술을 시행하였다. 장간막 전체가 앞 쪽 복벽에 심하게 유착된 상태로 유착박리술을 시행하였다. 자궁은 임 신 14주 크기로 커져 있었으며 자궁과 양측 부속기 및 대장과 소장도 유착되어 있었다. 좌측 부속기는 유착으로 인해 보이지 않았으며 우측 부속기 주위에는 유착과 함께 자궁내막증 소견이 보였다. 우측 부속기 에는 심한 악취가 나는 연녹색의 농양으로 가득 찬 10 cm 크기의 종괴 가 관찰되어 배농 및 낭종절제술을 시행하였다(Fig. 3). 병리학적 소견: 육안검사상 다수의 불규칙한 고무질 경도의 적갈색 조 Fig. 1. Transabdominal sonogra- phy. A 12.5 cm-sized right ovar - ian cyst. Fig. 2. Magnetic resonance imaging findings. Right ovarian cyst and in - trauterine pregnancy (T2 weight image). Fig. 3. Laparoscopic image of right ovarian cyst. There was a 10 cm-sized right ovarian cyst including pus, which made severe adhesion with sur - rounding pelvic organs and peritoneum. It also had endometriotic lesion. WWW.KJOG.ORG896 KJOG Vol. 55, No. 11, 2012 직으로 구성되어 있었고, 정상 난소나 난관조직은 관찰되지 않았다. 조 직학적으로 섬유소성 괴사성 삼출물, 섬유화 및 염증이 광범위하게 관 찰되었다. 이상의 소견으로 농양으로 진단하였다(Fig. 4). 배양검사: 농양에서 배양검사를 시행하였으나 균이 배양되지 않았다. 수술 후 경과: 수술 후 2세대 cephalosporin 및 metronidazole을 정맥 제제로 투여하였으며 수술 당일 37.6oC의 발열 1회 있은 후 활력징후 는 안정적이었다. 수술 후 1일째 CRP 6.54 mg/dL로 증가하였고 백 혈구 증가 소견(15,260/mm3, 호중구 79.5%)을 보였다. 수술 후 4일간 metronidazole 사용하였고 2세대 cephalosporin은 10일간 사용하였다. 수술 9일째 CRP는 2.12 mg/dL, 백혈구 10,050/mm3 (호중구 58.5%) 였으며 복부통증이 호전되어 수술 10일째 퇴원하였다. 수술 후 출혈이 나 자궁수축 소견은 입원 중 관찰되지 않았다. 퇴원 후 특이증상 없이 임신유지 중이며, 재태연령 31주 1일째에 초음파에서는 우측 난소에 약 3 cm 크기의 낭종이 확인되고 있다. 고 찰 임신 중 발생하는 복통의 원인은 임신자체로 인한 생리적 변화로 인 하여 발생하는 경우부터 임신과 직접적인 관련이 없는 질환에 의한 경 우까지 매우 다양하다. 임신과 관련한 생리적 변화로 인한 복통은 주 로 자궁 원인대의 신전이나 자궁의 비틀림, Braxton-Hicks 수축에 의 해 일어난다[2]. 자연유산, 자궁근종의 허혈, 태반조기박리, 융모양막 염, 조기진통, 자궁외임신, 난소의 출혈성 낭종, 임신성 급성 지방간, 중 증 임신성 고혈압 질환 등의 임신과 관련된 질환에 의해서도 복통이 있 을 수 있고, 임신과 직접적 관련이 없는 질환으로는 충수염, 장폐쇄, 담 낭염, 난소염전, 난소난관 농양, 염증성 장질환, 소화기 궤양, 급성 췌장 염, 결핵, 요로질환, 말라리아 등이 있다[3]. 이러한 다양한 복통 원인을 감별하기 위해 이학적 검사, 혈액검사, 초음파, 자기공명영상검사 등이 사용된다. 초음파는 부속기 종괴를 확 인하기 좋은 영상검사이나 임신 중에는 커진 자궁으로 인해 유용성이 떨어진다. 특히 임신중의 난소난관농양은 빈도가 매우 적고 증상이 비 특이적이기 때문에 진단이 어렵고 대부분이 수술을 통해 진단된다[3]. 본 증례에서도 초음파 및 자기공명영상 검사를 하였으나 수술 후에 진 단이 되었다. 임신 중에는 자궁경부의 점액 마개와 양막으로 인해 일종의 방어막 이 형성되어 상행감염으로 인한 골반내 감염의 빈도는 적은 편이다[1]. 임신 중 골반내 감염이 발생하게 되는 기전으로는 1) 질 및 자궁경부 의 염증이 임파선을 통해 전파되는 경우, 2) 다른 장기에서 혈행성 전 파가 일어나는 경우, 3) 난관이나 자궁에 있던 기존 잠복감염의 활성화, 4) 맹장과 같은 비 생식기관으로부터 직접전파, 5) 수정 시 발생한 상행 감염 등이 있다[1]. 자연임신 시 발생하는 난소난관농양과는 달리, IVF-ET이후 발생한 난소난관농양의 기전으로는 1) 질내 세균총의 난소 오염으로 인한 감 염, 2) 잠복해 있던 골반내 염증의 활성화, 3) 난자채취 시 발생한 장의 손상 등이 거론되고 있고[4], 특히 난소에 자궁내막종이 있는 환자에서 는 자궁내막종 내부에 있는 오래된 혈액이 배지역할을 하여 감염의 위 험도를 증가시키게 된다[5]. 이 증례에서는 환자가 기존에 자궁내막종 이 있었던 점 및 수술 시 난소농양과 함께 자궁내막증 소견을 보인 것 으로 보아 난자채취 시 질의 세균총이 난소내부로 유입되어 농양이 발 생한 것으로 추정할 수 있다. 임신 중에 발생한 난소난관농양의 주요 증상으로는 발열, 복통, 복통 이 없는 질 분비물 등이다[4,6]. 그러나 본 증례에서는 진단적 복강경을 시행하기 전에는 발열은 없었고 복통과 함께 큰 크기의 난소농양으로 인한 수신증이 특징적이었다. 또한 본 증례에서는 수술 전 CRP가 1.99 mg/dL였다가 수술 1일째 6.54 mg/dL, 2일째 17.35 mg/dL로 상승하 Fig. 4. Microscopic findings. (A) The specimen consisted of many fragmented pieces of tissue showing fibrinous necrotic exudate, infiltration of acute and chronic inflammatory cells and fibrosis (H&E, ×40). (B) High power view showed infiltration of many neutrophils, lymphocytes and plasma cells (H&E, ×200). A B WWW.KJOG.ORG 897 Seoyeon Park, et al. Tuboovarian abscess in pregnancy 면서 수술 전 없었던 발열을 보였는데 이는 국소적으로 있던 난소난관 농양이 수술 후 일부 복강내로 전파됨으로 인한 것으로 보인다. 국외문헌과 국내문헌을 각각 MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/)과 KoreaMed (http://www.koreamed.org) 검색엔진에 서 주제어로 tuboovarian abscess, pregnancy, pelvic inflammatory disease를 사용하여 검색하였다. 그 결과 총 8편의 증례보고를 찾았다 (Table 1). 난자채취 후 농양으로 인한 증상이 나타나기까지의 기간은 대부분 짧지만 매우 다양했다. 증상 발생까지 평균 38.5일이 소요되나 320일 이후에 증상이 발현된 사례도 있다. 이로 인해 임신 1분기에 발 견되거나 특이증상이 없는 경우 임신 말기에 진단되는 경우가 대부분 이며 난자채취 후 임신과 합병된 난소농양이 임신 2분기에 발견된 경 우는 본 증례 외 2예가 있었다[7,8]. 또한 대부분에서 난소에 자궁내막 종이 있는 환자에게서 발생하였다(78%). 난소농양은 대개 2가지 이상의 원인균이 혼재되어 나타난다. Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Enterococcus 등이 흔히 발견되 지만, 배양검사에서는 발견되지 못하는 경우가 더 많다[6]. 이는 임신과 동반된 난소농양이 수술 전에 발견되기 어려우며, 원인균 중에 혐기성 균이 많기 때문에 수술 중에 발견되는 경우에도 적절한 검체 채취가 힘 들기 때문으로 생각된다. 임신 시 난소농양의 치료도 비임신 시와 크게 차이는 없다. 다만 태 아와 산모의 합병증을 최소화하기 위한 방법을 고려해야 하며 보존적 으로 항생제를 사용하는 것부터 수술적 배농까지 아직 정립된 치료방 법은 없는 상황이다. 그러므로 각각의 산모상태를 고려하여 치료방법 을 결정하여야 한다[1,4]. 난자채취 후 골반내 감염은 출혈 다음으로 두 번째로 많은 합병증으 로 알려져 있으나[6] 시술 시 질내를 완전 무균상태로 만드는 것은 거 의 불가능하다. 보통 수술 전 소독제로 사용하는 povidone iodine의 경우 임신확률을 낮출 확률이 있다 보고되었고[12], 국소적 또는 경구 Table 1. Clinical features of 9 cases of tuboovarian abscess in pregnancy after IVF-ET Case Vaginal preparation

a Interval from IVF to symptom (wk) History of endo- metriosis Time of OP b (wk) WBC c Symptoms and signs c Procedure Pregnancy outcome Pain BT ( o C) Mass (cm) Padilla [9] Bethadine (irrigated) 3 + GA 5 12,400 + 38.5 CDS, 5 L aparoscopic drainage O ngoing singleton IUP , GA 7 wk Zweemer et al. [6] NA 42 d NA GA 38 d 18,700 + 38.6 Right, 16 L aparotomic removal H ealthy singleton baby 3,240 g under Cesarean section at GA 38 wk Younis et al. [5] IV antibiotics 3 + Operation was not done 21,000 + 38.9 Bilateral, 6 A ntibiotics treatment H ealthy singleton baby 2,850 g at full term den Boon et al. [7] NA 23 + GA 25 17,700 + 38.0 NA 1 st drainage 2nd diagnostic laparotomy D elivery at GA 26 wk 1s t baby: 876 g, Apgar 3/7 - live 2n d baby: 915 g, Apgar 1/3 - expire at 9 wk Matsunaga et al. [8] NA 14 + GA 22 e Raised + 38.1 Left, 8 Laparotomy-LSO V aginal delivery at GA 22 wk, Apgar 1/3 expired Jahan and Powell [10] NA 3 + GA 6 Raised + 39.0 Left, 7.8 L aparoscopic drainage (2 times) E lective Cesarean section at GA 37 wk (fetal cardiac anomaly) Sharpe et al. [4] Saline PO antibiotics 11 f + GA 31 30,600 - - Right, 10 C esarean section and drainage Healthy twins, GA 31 wk Al-Kuran et al. [11] Saline 7 - GA 9 GA 21 g 15,000 + + Left, 5 L aparotomy- Appendectomy drainage (2 times) S pontaneous abortion at GA 21 wk Current case Saline PO antibiotics 12 + GA 14 10,330 + - Right, 12.5 L aparoscopic drainage O ngoing singleton IUP GA 25 wk IVF , in vitro fertilization; ET, embryo-transfer; OP , operation; WBC, white blood cell count (/mm 3 ); BT, body temperature; GA, gestational age; CDS, cul-de- sac; IUP , intrauterine pregnancy; NA, not available; IV , intravenous; LSO, left salpingo-oophorectomy; PO, per oral. a It contains vaginal irrigation method in oocyte retrieval and use of peri-retrieval antibiotics; b It is time of 1st operation for tuboovarian abscess; c All data are in time of diagnosis; d Symptom was developed 45 days after Cesarean section at 38 weeks; e Operation was done 15 days after delivery at 22 weeks; f She had only painless vaginal discharge at the first time; g The second operation was done 24 hours after delivery at 21 weeks. WWW.KJOG.ORG898 KJOG Vol. 55, No. 11, 2012 항생제의 사용 역시 예방효과가 검증되지는 않았다. 우리 증례에서도 doxycycline을 경구로 수술 전, 후 5일간 사용하였다. 임신 중의 난소난관농양은 그 빈도가 매우 낮으며, 특히 난자채취를 한 산모의 난소난관농양은 더욱 드물다. 영상검사 및 혈액검사 등으로 는 진단이 어렵기 때문에, 필요 시 빠른 수술적 진단이 필요하며, 그 치 료는 광범위 항생제를 사용하는 보존적 치료부터 수술적 배농까지 매 우 다양하다. 저자들은 자궁내막증이 있는 환자에서 IVF-ET에 의한 임 신중기에 발생한 난소난관농양을 치료한 1예를 경험하였기에 간단한 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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