Endometriosis: cuando controlar las hormonas no basta para frenar el dolor

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica y dependiente de estrógenos. Por eso, gran parte de los tratamientos farmacológicos actuales buscan reducir la producción de estas hormonas o modificar su acción. Y funcionan: en muchas pacientes disminuyen la actividad de las lesiones y alivian síntomas como la dismenorrea –dolor menstrual– o el dolor pélvico. Pero no siempre. Algunas mujeres continúan teniendo dolor a pesar del tratamiento hormonal, otras responden solo parcialmente y, en muchas, los síntomas reaparecen cuando este se suspende. ¿Por qué ocurre esto? En una revisión reciente hemos analizado los tratamientos hormonales y los mecanismos que pueden contribuir a la persistencia del dolor. Una posible explicación es que estamos actuando sobre una pieza fundamental de la enfermedad, pero no sobre todas las piezas que contribuyen al dolor. El dolor no siempre refleja el tamaño de las lesiones Una de las características desconcertantes de la endometriosis es que la intensidad del dolor no guarda necesariamente relación con la extensión de la enfermedad. Una paciente con lesiones pequeñas puede sufrir un dolor muy intenso, mientras que otra con enfermedad más extensa puede presentar síntomas más leves. La endometriosis genera un entorno en el que interactúan hormonas, células inmunitarias, mediadores inflamatorios y fibras nerviosas. Estas interacciones pueden modificar la manera en que se genera y se transmite la señal dolorosa. Por eso, reducir la actividad hormonal de las lesiones puede ser muy eficaz y, sin embargo, insuficiente para que el dolor desaparezca. Cuando el sistema inmunitario entra en escena Alrededor de las lesiones se acumulan macrófagos, mastocitos y neutrófilos. Los macrófagos son células esenciales de nuestras defensas, pero en la endometriosis pueden favorecer la supervivencia de las lesiones, la formación de nuevos vasos sanguíneos y la fibrosis. Estas células producen mediadores inflamatorios como las interleucinas IL-1β e IL-6, el factor de necrosis tumoral (TNF-α), prostaglandinas y factores de crecimiento. Estos mediadores pueden actuar sobre las terminaciones nerviosas y hacerlas más sensibles a los estímulos dolorosos. Se establece así un diálogo continuo: las lesiones favorecen la inflamación y esta, a su vez, aumenta la sensibilidad al dolor. Si esa estimulación se mantiene durante mucho tiempo, el problema puede dejar de ser exclusivamente local. Los nervios que transmiten las señales dolorosas pueden hacerse progresivamente más sensibles (sensibilización periférica), y los cambios también pueden alcanzar la médula espinal y el cerebro (sensibilización central). Podemos imaginar el sistema del dolor como una alarma que, tras activarse repetidamente, se vuelve demasiado sensible: responde con mayor intensidad y puede seguir haciéndolo aunque el estímulo original haya disminuido. Esto ayuda a entender por qué reducir la actividad de una lesión no implica que el dolor desaparezca en la misma proporción. Progestágenos y anticonceptivos ¿Quiere eso decir que los tratamientos hormonales no funcionan? Sí funcionan, y esta distinción es importante. Siguen siendo uno de los pilares del tratamiento farmacológico del dolor asociado a la endometriosis. Entre ellos se encuentran los progestágenos, los anticonceptivos hormonales combinados y los agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), entre otros. Los ensayos clínicos muestran que estas estrategias pueden reducir distintos tipos de dolor asociado a la enfermedad. El problema es que no todas las pacientes responden igual, actúan sobre el componente hormonal de una enfermedad mucho más compleja y algunos producen efectos adversos que dificultan su uso prolongado. Por tanto, que una paciente siga teniendo dolor durante un tratamiento hormonal no significa necesariamente que el tratamiento sea inútil. ¿Podemos tratar también la inflamación? Esta pregunta está abriendo nuevas líneas de investigación. Si persisten mecanismos inflamatorios e inmunitarios que contribuyen al dolor, una posibilidad sería complementar el tratamiento hormonal con estrategias dirigidas específicamente contra la inflamacion. Actualmente se investigan aproximaciones que modulan la inflamación, la actividad de ciertas células inmunitarias o las señales implicadas en la sensibilización nerviosa. La idea no es sustituir los tratamientos hormonales, sino entender qué mecanismos predominan en cada paciente. Pero conviene ser prudentes: gran parte de estas estrategias cuenta todavía con evidencia preclínica o clínica limitada y no constituye un tratamiento establecido. Para poder usarlos con pacientes, antes deberán demostrar su eficacia y seguridad en ensayos clínicos adecuados. De tratar “la endometriosis” a tratar a cada paciente Durante mucho tiempo hemos intentado explicar el dolor de la endometriosis mirando a las lesiones y a las hormonas. Hoy sabemos que debemos ampliar el foco: hormonas, inflamación, sistema inmunitario y sistema nervioso forman una red estrechamente conectada. El peso de cada componente probablemente no sea idéntico en todas las mujeres. Comprender esas diferencias puede darnos la clave para tratamientos más personalizados. Quizá la pregunta ya no sea solo cómo controlar las lesiones, sino qué está manteniendo el dolor en cada paciente.