Postoperative Schmerztherapie nach vaginaler und laparoskopisch assistierter vaginaler Hysterektomie

Hintergrund Angesichts der Entwicklung immer neuer, gewebeschonender Operationsverfahren, sollte das Schmerzmanagement prozedurenspezifisch, das heißt, in Abhängigkeit von der Invasivität des jeweiligen operativen Eingriffs, durchgeführt werden. In der vorliegenden Arbeit wurde am Beispiel der minimalinvasiven Hysterektomie ein Vergleich zwischen der thorakalen Periduralanalgesie (PDA) und der intravenösen patientengesteuerten Opioidgabe (iv-PCA) durchgeführt. Patienten/ Material und Methoden Es wurden 60 Frauen mit einer benignen uterinen Erkrankung, die sich einer vaginalen Hysterektomie (VH) oder einer laparoskopisch assistierten vaginalen Hysterektomie (LAVH) unterzogen haben, in diese prospektive Beobachtungsstudie eingeschlossen. Die Operationen wurden von zwei erfahrenen Fachärzten für Gynäkologie und Geburtshilfe standardisiert durchgeführt. Die Patientinnen wurden zwei Gruppen mit jeweils 30 Patientinnen zugeordnet (PDA-Gruppe versus iv-PCA-Gruppe). Dabei wurde das statistische Mittel der Matched-Pair-Analyse angewandt. Zielgrößen waren postoperative Schmerzintensität (bestimmt mit Numerischer Rating Skala/NRS; 0-10), Schmerzmittelbedarf, Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen (PONV), Mobilisierbarkeit, orale Nahrungsaufnahme, Komplikationen, Aufenthaltsdauer im Aufwachraum, Krankenhausverweildauer sowie gesundheitsbezogene Lebensqualität. Ergebnisse Die Gebärmutter wurde bei 22 Patientinnen laparoskopisch-assistiert vaginal und bei 38 Patientinnen vaginal operativ entfernt. Die demographischen Daten beider Gruppen, sowie die intraoperativen hämodynamischen und respiratorischen Parameter waren vergleichbar. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die Operationsdauer (iv-PCA: 58 ± 25 min versus PDA: 60 ± 26 min). Im Unterschied zur iv-PCA-Gruppe hatten die Patientinnen der PDA-Gruppe in der frühen postoperativen Phase weniger Schmerzen (p < 0.01), weniger PONV (iv-PCA: 9/30 versus PDA: 1/30; p < 0,01), Muskelzittern (iv-PCA: 8/30 versus PDA: 2/30; p < 0,05), Müdigkeitsgefühl (iv-PCA: 26/30 versus PDA: 9/30; p < 0,05) sowie einen niedrigeren Schmerzmittelbedarf. Die Gabe von Piritramid in der iv-PCA-Gruppe betrug am OP-Tag im Mittel 7mg (0-24) und am ersten postoperativen Tag 5mg (0-39). Die Patientinnen der PDA-Gruppen erhielten postoperativ keine opiathaltige Medikation (p < 0,001). Die Aufenthaltsdauer im Aufwachraum war in der PDA-Gruppe ebenfalls reduziert (71 ± 32 vs. 50 ± 13 min; p < 0,05). Die Krankenhausverweildauer zeigte keinen signifikanten Unterschied. Ernsthafte chirurgische oder anästhesiologische Komplikationen waren in keiner der beiden Gruppen zu verzeichnen. 13 Patientinnen der PDA-Gruppe und 3 Patientinnen der iv-PCA-Gruppe wurden aufgrund eines Harnverhaltes einmalig katheterisiert (p<0,05). Ein deutlich signifikanter Unterschied zugunsten der iv-PCA-Gruppe zeigte sich in Bezug auf die Möglichkeit des Duschens postoperativ (p < 0,001). Bezüglich der ersten postoperativen Nahrungsaufnahme, als auch der ersten postoperativen Mobilisation zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Die Patientenbefragung zur Lebensqualität ergab 6 Wochen nach der Operation für beide Gruppen im Vergleich zum präoperativen Ausgangswert signifikante Verbesserungen hinsichtlich des allgemeinen Gesundheitszustandes sowie im Hinblick auf die Gefühlslage (p < 0,01). Dieser Effekt war in der PDA-Gruppe ausgeprägter als in der iv-PCA-Gruppe (p < 0,05). Schlussfolgerungen Bei minimalinvasiven Verfahren zur Entfernung der Gebärmutter hat die PDA Vorteile gegenüber der iv-PCA. Insbesondere die Effektivität der Analgesie, der verminderte Analgetikabedarf und die reduzierte PONV-Rate tragen zu einem höheren Patientenkomfort und einer schnelleren Rekonvaleszenz bei. Dies spiegelt sich auch in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wider. Dem stehen jedoch bei einigen Patienten Nachteile, wie Blasenfunktionsstörungen und Einschränkungen der Mobilität gegenüber.