[A 41 year-old female with abdominal pain and fever of 24 hours]

PRESENTACIÓN Mujer de 41 años que en las 24 horas previas a su ingreso presentó dolor abdominal difuso de tipo continuo con exacer - baciones, de intensidad variable no acompañadas de náuseas ni vómitos, y sí de dos deposiciones diarreicas de consistencia líquida. No refería ningún otro síntoma acompañante. La paciente era fumadora de 20 cigarrillos al día, tenía ciclos menstruales normales y era portadora de un dispositivo intrau- terino (DIU) desde hacía 8 años, no se realizó revisiones en los últimos 5 años. Había tenido dos embarazos a término con gestaciones normales. En el servicio de urgencia, la exploración física puso de manifiesto: presión arterial de 125/70 mm Hg y temperatura axilar de 38 ºC. El estado general estaba afectado y mostraba palidez mucocutánea. En la exploración abdominal presenta- ba un abdomen doloroso difusamente, especialmente en hipo- gastrio sin signos de peritonismo. La puño percusión renal bilateral fue negativa. La exploración del aparato cardiorespi - ratorio y respiratorio era normal. En el análisis practicados en urgencias destacaban: hemoglobina, 10,5 g/dl; hematocrito, 32%; VCM, 81 fl; leucocitos 20.600/mm 3 (91% segmentados, 5% linfocitos y 4% monocitos); plaquetas, 578.000/mm3; glu- cemia, 124 mg/dl; creatinina, 0,69 mg/dl; sodio, 130 mEq/l; y potasio, 4 mEq/l. El sedimento de orina mostraba: más de 100 leucocitos/campo; 5-10 eritrocitos/campo; moderadas bacte- rias y células epiteliales. La radiografía posterolateral de tórax y el electrocardiograma fueron normal. La radiografía de 53 [0212-7199 (2004) 21: 10; pp 507-513] ANALES DE MEDICINA INTERNA Copyright © 2004 ARAN EDICIONES, S.L. AN. MED. INTERNA (Madrid) Vol. 21, N.º 10, pp. 507-513, 2004 Trabajo aceptado: 1 de julio de 2004 Correspondencia: José Manuel Ramos Rincón. Unidad de Enfermedades Infecciosas (Servicio de Medicina Interna). Hospital General Universitario Elche. Camí de l’Almazara, 11. 03203 Elx, Alicante. e-mail: [email protected] Ramos JM, Torroba A, García Santos JM, Marín MC. Mujer de 41 años con dolor abdominal y fiebre de 24 horas de evolución. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 507-513. RESUMEN Mujer de 41 años portadora de un dispositivo intrauterino (DIU) des- de hacía 8 años que presentaba fiebre y dolor abdominal de 24 horas de evolución con leucocitosis. La radiología ponía de manifiesto engrosa - miento del ciego, apéndice y ovario derecho con edematización de la gra- sa adyacente. En el diagnóstico diferencial hay que plantearse un proble- ma digestivo como la apendicitis, la diverticulitis, la enfermedad inflamatoria digestiva, o la adenitis mesenterial, o pélvico ginecológico como la neoplasia óvarica, la endometriosis, el embarazo ectópico, la torsión ovárica y la infección de la pelvis. De las infecciones de la pelvis destacaría la enfermedad pélvico inflamatoria, la tuberculosis genital y la actinomicosis. Los antecedentes de DIU, la clínica y los hallazgos radio - lógicos como la presencia de una masa pélvica con invasión y engrosa - miento de otras estructuras y la ausencia de adenopatías; hace más pro - bable el diagnóstico de la actinomicosis abdominopélvica y como segunda posibilidad la tuberculosis genital. PALABRAS CLAVE: Actinomicosis abdominopélvica. Enfermedad pélvica inflamatoria. Tuberculosis genital. ABSTRACT A 41 year-old female with intrauterine contraceptive device (ICD) from 8 year ago that complained fever and abdominal pain during 24 hours and leucocitosis. The radiology examination tests showed cegal, appendiceal, and right ovary enlargement with swollen of fat adjacent. In the differential diagnosis should be include: apendicitis, diverticulitis, chronic inflammatory digestive disease or mesenterical adenitis. In the differential diagnosis included: ovarian neoplasm, endometriosis, ecto - pic pregnancy, ovarian torsion and pelvic inflammatory diseases. From pelvic infections, it is import consider pelvic inflammatory disease, geni- tal tuberculosis and pelvic actinomycosis. With the antecedent of ICD, the clinic and the radiological finding as abdominal mass with invasion of adjacent structures and absence of adenopathy; the first diagnosis is a abdominopelvic actinomycosis and the second is a genital tuberculosis. KEY WORDS: Abdominopelvic actinomycosis. Genital tuberculosis. Pelvic inflammatory disease. Mujer de 41 años con dolor abdominal y fiebre de 24 horas de evolución J. M. RAMOS, A. TORROBA1, J. M. GARCÍA SANTOS2, M. C. MARÍN3 Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. 1Servicios de Anatomía Patológica, 2Radiodiagnóstico y de 3Medicina Interna. Hospital General Morales Meseguer. Murcia A 41 YEAR-OLD FEMALE WITH ABDOMINAL PAIN AND FEVER OF 24 HOURS abdomen en supino mostraba: distensión y meteorización de asas de intestino delgado con presencia de gas en el colon incluyendo ampolla rectal; y en bipedestación, presentaba algunos niveles de asas de intestino delgado. En la ecografía abdominal centrada en la pelvis demostraba signos de engro- samiento del ciego; apéndice agrandado en contacto íntimo con el ovario derecho que estaba aumentado de volumen y que mostraba estructuras de gas en su interior. El ovario izquierdo era prominente y de contornos mal definidos. Con la ventana doppler color se apreciaba un flujo llamativo en ambos ovarios. La tomografía computarizada (TAC) aportaba a la ecografía unas venas ováricas de calibre aumentado, ede- matización de la grasa pélvica, y ganglios de pequeño tamaño retroperitoneales, pélvicos y mesentéricos de dudosa signifi- cación. A la vista del deterioro del estado general se practicó en mismo día de acudir a urgencias una exploración diagnóstica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dr. JM Ramos : En resumen, se trata de una mujer de 41 años portadora de un DIU desde hacía 8 años que presentaba fiebre y dolor abdominal difuso especialmente en hipogastrio de 24 horas de evolución con leucocitosis, discreta anemia con tendencia a la microcitosis y trombocitosis. En la explora- ción radiológica puso de manifiesto niveles hidroáreos de intestino delgado, engrosamiento del ciego, apéndice y ovario derecho con burbujas de aire en su interior y edematización de las grasa adyacente. Desconocemos si se obtuvieron hemocul- tivos y urocultivos y el resultado de los mismos. También des- conocemos si se realizó una exploración ginecológica y el resultado de la misma. A continuación rogaría que el radiólo- go comentará con mayor detalle estos hallazgos radiológicos. Dr. JM. García: En la ecografía abdominal sobre la pelvis demostraba signos de engrosamiento del ciego del que partía una estructura que parecía corresponder al apéndice de aspec- to patológico. El apéndice mostraba un íntimo contacto con el ovario derecho que estaba aumentado de volumen, y que mos- traba signos de gas en su interior (Fig. 1). El ovario izquierdo era prominente y mostraba al menos un quiste llamativo y unos contornos mal definidos. Con la ventana doppler color se apreciaba un flujo llamativo en ambos ovarios (Fig. 2). Se detectó la existencia de líquido libre intraperitoneal. En la tomografía computarizada (TAC) mostraba unas venas ovári- cas de calibre aumentado, edematización de la grasa pélvica, ganglios de pequeño tamaño retroperitoneales, pélvicos y mesentéricos de dudosa significación (Fig. 3). Los ovarios estaban aumentados de tamaño, con imágenes sugestivas de focos quísticos o necróticos en su interior, y gas evidente en el ovario derecho. La grasa pélvica mostraba una infiltración difusa, con imágenes densas lineales, así como líquido libre intraperitoneal, todo ello sugestivo de un proceso infiltrativo, probablemente inflamatorio con una pelviperitonitis, aunque no fue posible descartar que el origen fuera neoplásico. Dr. JM. Ramos: En este caso destaca que la paciente era portadora de un DIU desde hacía 8 años. Y nos gustaría pri- meramente comentar ciertos aspectos de los DIU que podrían tener interés en este caso clínico. Los DIU son implantes que se emplean para la prevención del embarazo (1). Se disponen de dos tipos de dispositivos en España: el DIU de cobre y, recientemente, el DIU que libera levonorgestrel. Se han empleado dispositivos de plástico o de cobre sin estructura, que no están disponibles en la actualidad. En general se reco - mienda una revisión postinserción y posteriormente cada año hasta la retirada a los 5 años (1,2). Los problemas de los DIU 508 J. M. RAMOS ET AL. AN. MED. INTERNA (Madrid) 54 Fig. 1. Ecografía abdominal. Se observa un ovario derecho aumen- tado de volumen con gas en su interior. Fig. 2. Ecografía abdominal con doppler. Se observa una prolifera- ción de estructuras vasculares en el ovario derecho, asociadas al aumento de tamaño y la presencia de cavidades quísticas y gas. Fig. 3. Tomografía computarizada pélvica. Se observan edematización de la grasa pélvica, aumento de tamaño de los ovarios con focos quís- ticos o necróticos en su interior, y gas evidente en el ovario derecho 55 a largo plazo más importantes son: el embarazo, el embarazo ectópico (menos frecuente con el DIU de levonorgestrel), la hemorragia vaginal, la pérdida de las cuerdas de la cola y la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) (1). En la actualidad con los DIU de levonorgestrel el riesgo de EPI ha disminuido hasta alcanzar una tasa de 0,2 casos por 1000 mujeres-año (2). El DIU propicia la colonización cervical por actinomices (menos frecuente con el DIU de levonorgestrel) (3). No obs- tante la lesión de la parte alta del aparato genital es extrema- damente rara. Tras comentar el papel del DIU nos gustaría analizar la evolución de cuadro. Aunque la duración fue de 24 horas, pero teniendo en cuenta la anemia con tendencia a microcito- sis y la trombocitosis, podría ser que la paciente llevara más días con el proceso, sin que le hubiera prestado atención. El principal hallazgo estaba en la pelvis y de forma práctica el problema abdominal podría tener su origen en la propia pelvis o ésta verse afectada secundariamente a enfermedades de estructuras próximas. La rapidez del cuadro, de 24 horas, y la leucocitosis deben hacer pensar en una apendicitis; pero llama la atención la ausencia de síntomas digestivos, como nauseas o vómitos y de reacción peritoneal. En la ecografía realizada a la paciente se informa que el apéndice era patológico, si bien parece ser que estuviera afectada de la misma manera que otras estructuras adyacentes. En la TAC no se describen las imágenes caracte - rísticas de una apendicitis aguda: apéndice anormal, inflama - ción periapendicular y cambios en la base del apéndice (4). Con los hallazgos de la clínica y de la radiografía parece des- cartar la apendicitis aguda como la causa del problema. De todas maneras el apéndice parece estar afectado secundaria- mente, por tanto no se puede excluir con rotundidad y cabría justificar la laparotomía exploradora. La diverticulitis es una posibilidad teórica de inflamación pélvica abdominal; pero parece razonable eliminar este diag- nóstico con las pruebas realizadas, ya que no se ha observado imágenes radiológicas de diverticulitis colónica en la TAC a pesar de la gran afectación de la pelvis. Otra enfermedad digestiva que pude afectar a la pelvis es la enfermedad de Crohn. Esta enfermedad inflamatoria afecta de forma parche- ada a aparato digestivo y progresa englobando otras estructu- ras. Lo primero que se aprecia en la TAC es un engrosamiento del íleon terminal con o sin afectación de intestino delgado, colon o apéndice (5). En este caso se describe engrosamiento del colon, pero no se hace referencia al íleon terminal, y cabría esperar encontrarlo afectado, teniendo en cuenta la par- ticipación de otras estructuras pélvicas. Por ello en un princi- pio permite descartarla. Otra posibilidad ante una cuadro de fiebre y dolor abdominal es la adenitis mesentérica por Yersi- nia enterocolitica y con menor frecuencia Yersinia pseudotu- berculosis, pero la mínima afectación ganglionar en la TAC y la edad de la paciente nos haría descartar este diagnóstico. Lo más probable es que la paciente tuviera un proceso pri- mario de la pelvis y que las estructuras adyacentes que se ven afectadas en las pruebas de imagen lo fueran como conse - cuencia del problema pélvico inicial. Desde un punto de vista práctico los problemas del aparato genital de la paciente podrían agruparse en cinco apartados: las neoplasia benigna o maligna del ovario o trompa, la inflamación no tumoral (embarazo ectópico, endometriosis); los problemas mecánicos del ovario; los procesos metabólicos locales o la infección. La imagen ecográfica de aumento de tamaño de los ova- rios, especialmente del derecho, debe hacer pensar en una neoplasia ovárica como primera posibilidad. Tingulstad et al (6) han propuesto el índice de malignidad, escala de riesgo de neoplasia ovárica de acuerdo con el estado menstrual, las características ecográficas y los niveles de CA 125; la presen- cia de una puntuación superior a 200 sugeriría una neoplasia ovárica, la sensibilidad de la escala es del 70-80% y la especi- ficidad del 92%. Aunque no tenemos los niveles de CA 125, en el caso de que estuviera elevado, la puntuación estaría por debajo de 200 y ayudaría a descartar un proceso maligno. Pero continuaría indicada la realización de una citología o biopsia de la zona. Un proceso local de la pelvis que podría cursar como en este caso es la endometriosis. Esta entidad consiste en la pre- sencia de tejido muy semejante a la mucosa endometrial en lugares distintos del que fisiológicamente ocupa el endome- trio. Existe una forma ovárica casi siempre bilateral y en la que aparece en forma de quiste y que puede romperse y for- mar densas adherencias con los órganos vecinos (7). Es raro que la endometriosis curse de forma tan aguda (24 horas) sin que la paciente no refiera ningunos de los síntomas cardinales de esta entidad: dismenorrea, menorragia y dispareunia. Enes- te contexto, la endometriosis no parece aquí probable. El embarazo ectópico o implantación del blastocisto fuera del endometrio del útero, es una complicación del DIU como se ha comentado previamente (8). El embarazo ectópico pue - de presentarse como en esta paciente con dolor abdominal y masa pélvica. Pero la presencia de la fiebre, leucocitosis ele - vada, trombocitosis y la rapidez del cuadro, a mi entender excluye esta posibilidad, si bien solicitaría una prueba de embarazo. La torsión ovárica representa el 3% de todas las urgencias ginecológicas (9), este caso corresponde con una urgencia ginecológica. Suele aparecer en jóvenes y las imágenes de la ecografía son características: folículos periféricos, alteración de la vascularización y aumento del tamaño del ovario (10). La ecografía y la TAC abdominal no muestran evidencias de esta enfermedad. Desde un punto de vista teórico el síndrome de hiperesti - mulación ovárica como consecuencia de la terapia estimulante del ovario en el tratamiento de la infertilidad (11) podría incluirse en el diagnóstico diferencial de la paciente, pero la ausencia de este contexto clínico lo excluye. Mead PB (12) divide las infecciones la pelvis de la mujer en tres apartados: las relacionadas con el parto, las que sucede tras una cirugía ginecológica y la EPI trasmitida sexualmente. Los dos primeros supuestos se descartan en este caso y por tanto quedaría la EPI. La EPI es una inflamación e infección de aparato genital femenino superior e incluye: la endometri- tis, la salpingitis, la pelviperitonitis y el absceso tubo-ovárico (13). Constituye un problema común de ingreso en la sala de ginecología de los hospitales norteamericanos. La morbilidad no es despreciable, y destaca: esterilidad, dolor pélvico cróni- co y embarazo ectópico. Los episodios repetidos de EPI cua- driplica o quintuplica el daño tubárico residual (13). La mayoría de los cuadros ocurren como consecuencia de una infección ascendente a partir del cérvix. El daño inicial parece que esta causado por Neisseria gonorrhoeae y Chlamy- dia trachomatis , que permite la entrada posterior de otros microorganismos. Los aislamientos del tracto genital superior en la EPI suele ser polimicrobianos incluidos bacilos gramne- gativos (enterobacterias), estreptococcos, Mycoplasma homi- Vol. 21, N.º 10, 2004 MUJER DE 41 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y FIEBRE DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN 509 nis y anaerobios ( Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp y Prevotella spp) (12,13). Hay numerosos factores implicado en la EPI como: la his- toria de múltiples parejas sexuales, especialmente en los últi - mos 30días, la instrumentación del cérvix, la ducha vaginal (13) y la contracepción. El DIU se asocia con la EPI, con un riesgo calculado de presentar EPI en la mujeres con DIU entre un 0 y un 5% (14). Durante la colocación del DIU podría exis- tir una contaminación del endometrio lo que permite la apari- ción de la EPI aguda por microorganismo no implicados en la enfermedad transmisión sexual en los primeros 4 meses de la implantación (1). El diagnostico clínico de la EPI es difícil, ya que los sínto- mas y signos clínicos son poco específicos. En 1998 se publi- có los criterios de los Centers for Disease Control para el diagnóstico de la EPI (Tabla I). Una paciente para tener una EPI debe tener tres criterios mayores y un criterio menor (15). Con estos criterios diagnósticos el cuadro de la paciente es compatible con una EPI. En la EPI, la prueba diagnóstica de referencia es la lapa - roscopia (13). Se ha planteado otras pruebas de imagen en el diagnóstico como la ecografía transvaginal, el doppler color , TAC y más recientemente, la resonancia magnética (10, 13,16,17). El doppler color detecta cambios en el flujo de san- gre asociado con la hiperemia debida a la inflamación tubárica con un valor predictivo positivo del 91% y negativo del 100% en la mujeres con y sin enfermedad tubárica (17). Me gustaría destacar en este momento que en la eco-doppler de la paciente se observaba un aumento del flujo sanguíneo en ambos ova - rios y que las venas ováricas en la TC estaban dilatadas lo que nos acercaría al diagnóstico de una EPI. Otra técnica es la gammagrafía con leucocitos marcados con tecnecio (sensibili- dad de 100% y especificidad del 92%) (18), pero disponible en pocos hospitales. La paciente llevaba 8 años con el DIU, por tanto una EPI clásica, aunque no se puede descartar, parece que no deba ser considerada en este momento, ya la EPI aparece en los prime- ros meses tras la implantación del DIU (13). Sin bien, un abs- ceso tubo-ovárico con afectación de estructuras adyacentes por una flora polimicrobiana incluidos anaerobios que provo- caría las burbujas en el ovario derecho visualizadas en la eco- grafía no puede excluirse. Hay una forma de EPI aguda, que es similar a una apendi- citis; diagnosticada generalmente por laparotomía y que es el salpingitis por Streptococcus pneumoniae (19) o Haemophilus influenzae (20) consiste en una infección genital aguda adqui- rida por vía ascendente a partir de la vagina con afectación tubárica con o sin implicación ovárica. Esta infección parece ser más frecuente en las portadora de DIU, pese a su rareza. Debido a la afectación extensa visualizada en la TAC y eco- grafía hace que no deba ser considerada en este momento. Quisiera citar rápidamente otras infecciones tubo-ováricas específicas, que desde un punto de vista teórico podría incluir- se en el diagnostico diferencial de este paciente, pero que su infrecuencia y la ausencia de contexto clínico y epidemiológi- co adecuado hacen que no deban ser consideradas en este momento. Entre ellas cabe mencionar el absceso tubo-ovárico por Pseudomonas aeruginosa en portadora de DIU (21), el absceso tubo-ovárico por Brucella (22), la aspergilosis pélvi- ca en inmunudeprimidas (23), el absceso tubo-ovarico por Coccidioidides imitis (24), la infestación pélvica por formas parasitarias de Enterovius vermicularis (25) o la hidatidosis tubo-ovárica (26). Todos estas infecciones fueron diagnosti- cadas en la laparotomía y no se habían sospechado previa- mente. Otra rara enfermedad que puede provocar una marcada afectación del ovario, trompa y estructuras adyacentes es el absceso tubo-ovárico xantogranulomatoso (276). Esta enfer- medad se ha visto en mujeres con EPI de repetición o con divertículos colónicos y se acompaña de imágenes quísticas del ovario. En esta paciente las manifestaciones clínicas son compatibles pero la ausencia de EPI previa o de divertículos de colon, a mi entender me permite no considerar esta rara posibilidad. Una vez realizadas estas consideraciones acerca de la EPI, continuaré la discusión con las dos enfermedades inflamato - rias pélvicas específicas que podría tener la paciente: la tuber- culosis pélvica y la actinomicosis abdominopélvica asociada al DIU. La tuberculosis genital es un proceso raro en países industrializados (entre 1-5%) y en España se diagnostica oca - sionalmente y cada vez con menos frecuencia (28); a diferen- cia de los países en vías de desarrollo, donde es una causa común de EPI (29). La tuberculosis alcanza el aparato genital femenino generalmente por vía hematógena y anida inicial- mente en el endosalpinx y posteriormente se extiende a endo - metrio, ovarios, cérvix y vagina. Con frecuencia la tuberculo - sis genital es asintomática o los síntomas son poco específicos (30,31) como esterilidad, irregularidades mestruales y dolor abdominal (29). Otras veces se comporta como una EPI que no responde al tratamiento convencional. Para Schaefer (32), la tuberculosis genital podría ser de dos tipos: la tuberculosis mínima, sin casi síntomas y sin masas anexiales y que representa el 90% y la tuberculosis avanzada con masa anexiales palpables. En este paciente el cuadro clínico de fiebre y la masa anexial de tamaño significa- tivo en la ecografía es perfectamente compatible con una tuberculosis avanzada. Para el diagnóstico de la tuberculosis genital puede ser de ayuda una prueba de Mantoux positiva y la existencia de otro foco tuberculoso en otro órgano como el pulmón, si bien la asociación es muy rara (30-32). Se puede recurrir para al diag- nostico a la biopsia de endometrio para estudio histológico y cultivo, y en menos frecuencia al cultivo de secreciones uteri- nas y sangre mestrual (31). Pero la prueba complementaria que más ha ayudado para diagnosticar la tuberculosis genital 510 J. M. RAMOS ET AL. AN. MED. INTERNA (Madrid) 56 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Criterios mayores Dolor abdominal bajo Dolor a la movilización cervical Inflamación ovárica bilateral Criterios menores Temperatura > 38,3 ºC Cervicitis mucopurulenta Elevación de la VSG o PCR Infección cervical por C. trachomatis o N. gonorrhoeae La presencia de masa inflamatorio en la ecografía TABLA I 57 Vol. 21, N.º 10, 2004 MUJER DE 41 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y FIEBRE DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN 511 ha sido la histerosalpingografía, con una imágenes del útero y trompas muy características (32). En la actualidad con la reso- nancia magnética se consiguen imágenes que permiten un acercamiento al diagnóstico (33). En esta paciente con los datos que se disponen a favor de la tuberculosis estaría el aumento de tamaño de los ambos ovarios especialmente el derecho y la presencia de ganglios de pequeños tamaño retroperitoneales, pélvicos y mesentéricos. En contra estaría la implicación del ciego y el apéndice, que es poco común, si fuera así estaríamos ante una tuberculosis genital y abdominal y por tanto el peritoneo debería verse afectado en la ecografía y TAC con ascitis, engrosamiento y/o opacidades nodulares sugerentes de implantes peritoneales que no estaban presente en este caso (10). Otros datos que nos puede ayudar a excluirla, sería la falta da datos indirectos de tuberculosis actual o previa en la radiografía de tórax y la agu- deza con la que se presentó el cuadro. La actinomicosis es una infección granulomatosa supurati- va, crónica que cursa con la formación de abscesos que se extienden formando trayectos fistulosos. La actinomicosis esta causada por actinomicetales, microorganismos gramposi- tivos, anaerobios, que crecen lentamente formado filamentos ramificados y se reproducen por fragmentación y formación de esporas. Inicialmente se clasificaron como hongos, pero actualmente son consideradas bacterias. De las diferentes especies de actinomicetales el más frecuente es el Actinomy- ces israelii, seguido a distancia de Propionbacterium propio- nicum, Actinomyces naeslundii y Actinomyces odontolyticum (34) Estos microorganismos pueden afectar todos los órganos, pero se han descrito cinco tipos de infección: cervicofacial, cutánea primaria, torácica, gastrointestinal y pélvica (34). En la actualidad existe una preocupación con la actinomi- cosis en usuarias del DIU (1). Entre el 4 y el 11% de las muje- res con DIU se ven en la citología vaginal gránulos de azufre o microorganismos compatibles con actinomices (35,36); con un riesgo 2 a 4 veces superior respecto a las mujeres sin DIU (37,38). La incidencia de colonización cervical por actinomi - ces se incrementa con la duración del DIU (35). A pesar de la colonización vaginal el riesgo de afectación de la parte alta del aparato genital es extremadamente raro (1). El desarrollo de la enfermedad pélvica vendría desde la zona cervico vagi- nal como consecuencia de la erosión mecánica que causa el DIU en la mucosa uterina. El primer caso de actinomicosis pélvica asociada a DIU fue notificado en 1930 (35). Desde entonces se han descrito al menos un centenar de casos (35), alguno en la literatura nacio- nal (40,41). Como en la colonización hay una relación entre el tiempo de implantación del DIU y el riesgo de actinomicosis pélvica; se recogen periodos variables, pero en general está entorno a los 5 años (35), como en el caso de la paciente que nos atañe. Esta enfermedad suele presentar un curso insidioso y produce síntomas inespecíficos como dolor en hipogastrio, polaquiruia, náuseas o febrícula (35,40,41). La forma de pre- sentación más común es el absceso tubo-ovárico uni o bilate- ral (42). En otras ocasiones puede presentarse como un absce- so de pared abdominal, absceso glúteo, fístula vesicouterina, fístula ílio pélvica, fístula cutánea hidroureter, hidronefrosis, o piometra (35,39-43). La infección asintomática es excepcio- nal. Es muy raro (35) que la paciente acuda al servicio de urgencias por un dolor abdominal intenso como en este caso, en el que se plantea el diagnóstico de un abdomen agudo. En esta paciente en el análisis de sangre tenía una anemia normocítica, leucocitosis y elevación de la VSG, como se ha visto en las mujeres con actinomicosis con DIU (35,39- 41,43,44). En el trabajo de Lee et al (45), donde revisan 18 casos de actinomicosis gastrointestinal, 8 eran en mujeres con DIU, describen que la actinomicosis pélvica suele aparecer como una masa pélvica o peritoneal con infiltración de estruc- turas adyacentes y engrosamiento de la paredes de intestino próximas al proceso. En este caso los hallazgos de la ecografía y la TAC eran más sugestivos de actinomicosis que de tuber- culosis, ya que parece que la actinomicosis cursa con una afec- tación difusa y sin adenopatía, y las adenopatías irían más a favor de tuberculosis (10,45). En este caso no se veían adeno- patías o el propio radiólogo cuestionaba su relevancia. En mi opinión, la resonancia magnética hubiera aportado datos de actinomicosis como una masa hiperintensa en T2 en el útero, el parametrio y los ovarios, y elementos para descartar una neo- plasia ovárica o genitourinaria (46). Por ultimo un comentario acerca de la lo adecuado de la punción guiada por la TAC para el diagnóstico citológico de actinomicosis (47), si bien en la mayoría de los casos comunicados en la literatura, el cuadro no es sospechado y generalmente se llega a la cirugía. En definitiva, creo que en esta paciente el diagnóstico más probable es actinomicosis abdominopélvica en mujer portadora de DIU. Como segunda posibilidad estaría una tuberculosis pél- vica. Para llegar al diagnóstico se podría haber realizado una citología vaginal y/o cultivo de los hilos del DIU; si bien la for- ma definitiva es obtener una muestra de tejido de la zona afecta- da, que en este caso sería el ovario derecho. En mi opinión el procedimiento diagnostico fue una laparotomía o una laparosco- pia con toma de biopsia. Quisiera reseñar que en caso de existir una sospecha de actinomicosis por una citología compatible, la punción-aspiración con aguja fina dirigida por la ecografía o la TAC hubiera permitido llegar al diagnostico definitivo. Dr. Soria: Se practicó una laparotomía de urgencia en la que se observó líquido libre seropurulento, plastrón inflama- torio que englobaba a útero, anejos, ciego, ileon y sigma. El ovario y trompa derecha tenían aproximadamente 12 cm de diámetro con claro aspecto inflamatorio. El apéndice mostra- ba signos inflmatorios. Se practicó una disección dificultosa del plastrón inflamatorio, una anexectomía derecha y apendi- cetomía sin poder invaginar el muñón apendicular por infla- mación de la pared cecal. Se respetó el anejo izquierdo a pesar de los signos inflamatorios por tener aspecto viable. DIAGNÓSTICO DR. JM. RAMOS ACTINOMICOSIS ABDOMINOPÉLVICA Discusión anatomopatológica Dra. A. Torroba:Se reciben dos piezas quirúrgicas; una vie- ne como ovario y la como apéndice cecal. En el ovario se obser- va casi total sustitución del parénquima ovárico normal por un denso infiltrado polimorfo dispuesto en forma de abscesos supu- rativos centrales, con tejido de granulación alrededor y fibrosis cortical que los delimitaba. En el seno de esos abscesos se reco- nocen unas formaciones redondeadas de tamaños variables, muy eosinófilas (Fig. 4) y de bordes espiculados, que se teñían inten- samente con la técnica histoquímica del Gram (Fig. 5) y también con la del Groccott, lo que corresponde a bacterias grampositi- vas y ramificadas. Con la técnica del Groccott (Fig. 6) se obser- vaban perfectamente los citados filamentos de estas bacterias. Adherida a la superficie ovárica se identificaba una pared tubári- ca con intensa inflamación crónica y presencia de abundantes leucocitos polinucleares intraluminales. El apéndice mostraba una pared apendicular con importante ampliación fibrosa y sig- nos de periapendicitis. Dr. F. Herrero: ¿Cuál fue la evolución de la paciente? Dr. V. Soria: La paciente fue operada de urgencias y per- maneció en la planta de Cirugía General con clindamicina (600 mg cada 6 horas) y ciprofloxacina intravenosa (200 mg cada 12 horas). Mejoró progresivamente permaneciendo afe - bril. Al quinto día del postoperatorio se decidió su alta hospi - talaria. Al onceavo día tras la intervención fue revisada en las consultas externas de cirugía. Tras recibir el resultado de ana- tomía patológica se remite a la paciente a la consulta de Enfer- medades Infecciosas. Dra. A. Mensalvas: La paciente fue tratada con amoxicili- na 1 gramos cada 8 horas de forma oral con una buena evolu- ción tras 1 año de seguimiento. AGRADECIMIENTOS Al Dr. V. Soria del Servicio de la Cirugía General y a la Dra. A. Menasalvas de la Unidad de Enfermedades Infec- ciosas, Servicio de Microbiología del Hospital Morales Meseguer por la aportación del caso clínico y su colabora - ción en la presentación. Al Dr. F. Herrero, del Servicio de Medicina Interna, por la coordinación de la sesión clínico patológica. 512 J. M. RAMOS ET AL. AN. MED. INTERNA (Madrid) 58 Fig. 4. Biopsia de ovario: infiltrado polimorfo dispuesto en forma de abscesos supurativos centrales (hematoxilina-eosina, x200). Fig. 5. Biopsia de ovario: abscesos grampositivos (tinción de Gram x200). Fig. 6. Biopsia de ovario: bacterias ramificadas (tinción de Grocott x1000). 1. Nelson AL. The intrauterine contraceptive device. Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27: 723-740. 2. Sivin I. Risks and benefits, advantages and disadvantages of levonor - gestrel-releasing contraceptive implants. Drug Safety 26: 303-335. 3. Merki-Feld GS, Lebeda E, Hoog B, et al. The incidence of actinomyces- like organisms in Papanicolaou-stained smears of copper- and levonor - gestrel-releasing intrauterine devices. Contraception 2000; 61: 365-368. 4. Rao PM, Muller PR. Clinical and pathologic variants of appendiceal disease: CT features. AJR 1998; 170: 1335-1340. 5. Allen DC, Calvert CH. Crohn's ileitis and salpingo-oophoritis. Ulster Med J 1995; 64: 95-97. 6. Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestaol FE, et al. 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