[Cancer prevention recommendations: Update 2024].

El cáncer es una de las principales causas de muerte, y una limitación importante para aumentar la esperanza de vida en todos los países del mundo 3 , 4 . En la población general, el cáncer es la segunda causa de muerte después de las enfermedades del aparato circulatorio, aunque en los varones es, desde el año 2000, la primera causa de muerte. En 2022, un 24,7% de todas las defunciones fueron a causa del cáncer 5 siendo el número de defunciones por cáncer de 232 por cada 100.000 (tasa de mortalidad). Los tumores fueron la primera causa de muerte en los varones (con 280 fallecidos por cada 100.000 varones) y la segunda en mujeres (con 185 por cada 100.000 mujeres). El número de defunciones por tumores descendió un 0,9% entre los varones, mientras que aumentó un 1% en las mujeres 6 . En el conjunto de la población, el tumor más frecuente es el de colon y recto con un total de 44.294 nuevos casos (29.648 de colon y 14.646 de recto). Le siguen el cáncer de mama (CM) femenina con 36.395 nuevos casos, el cáncer de pulmón (CP) con 32.768 nuevos casos y el de próstata con 30.316 nuevos casos. A más distancia se sitúa el cáncer de vejiga urinaria con 22.097 nuevos casos ( fig. 1 ). Por sexos, los cánceres más frecuentes en los varones fueron el de próstata (30.316 casos), colon y recto (27.009), pulmón (22.483 casos) y vejiga urinaria (18.247 casos). En las mujeres los más frecuentes fueron el de mama (36.395 casos), colon y recto (17.285 casos), pulmón (10.285 casos) y cuerpo uterino (7.305 casos). Figura 1 Infografía sobre incidencia y mortalidad de los cánceres más frecuentes en España. Fuente: globocan: https://gco.iarc.fr/today/en/fact-sheets-cancers 7 . Infografía sobre incidencia y mortalidad de los cánceres más frecuentes en España. Fuente: globocan: https://gco.iarc.fr/today/en/fact-sheets-cancers 7 . La incidencia global del cáncer ha seguido aumentando a causa del envejecimiento de la población y de la tendencia creciente de estilos de vida poco saludables ( fig. 2 ). Figura 2 Evolución de la incidencia del cáncer en España (casos nuevos por 100.000 habitantes). Fuente: Observatorio del cáncer: https://observatorio.contraelcancer.es/explora/dimensiones-del-cancer ) 8 . Evolución de la incidencia del cáncer en España (casos nuevos por 100.000 habitantes). Fuente: Observatorio del cáncer: https://observatorio.contraelcancer.es/explora/dimensiones-del-cancer ) 8 . Considerando todos los cánceres en global, ha aumentado la estimación de la supervivencia a los 5 años de un cáncer, es decir, la probabilidad de sobrevivir desde el diagnóstico y en ausencia de otras causas de muerte. Comparando el periodo 2002-2007 con 2008-2013, en los varones pasó del 52 al 55,3%, y en las mujeres del 59,1 al 61,7% 9 . La carga del cáncer va más allá de la magnitud en términos de incidencia, mortalidad, prevalencia, pues también tiene consecuencias en términos de impacto laboral y económico en los/las pacientes y en sus familias 8 . En general, el cáncer es un proceso que requiere una incapacidad temporal en algún momento durante la enfermedad y los tratamientos. La mayor parte de las bajas por cáncer van a tener una duración media entre 280 y 365 días. La situación sociolaboral en el momento del diagnóstico condiciona claramente las consecuencias que la enfermedad va a tener en los diferentes aspectos de la vida de la persona con cáncer. Un diagnóstico de cáncer puede ser el causante y/o agravante de un riesgo socioeconómico para la subsistencia de la persona y su familia ( fig. 3 ). Figura 3 Nuevos casos de cáncer en las personas en situación de desempleo con o sin prestación. Fuente: Observatorio del cáncer: https://observatorio.contraelcancer.es/explora/problemas-psicosociales ) 8 . Nuevos casos de cáncer en las personas en situación de desempleo con o sin prestación. Fuente: Observatorio del cáncer: https://observatorio.contraelcancer.es/explora/problemas-psicosociales ) 8 .

En España su incidencia en el periodo 2012-2020 ha aumentado de manera considerable (un 30% en los varones y un 18% en las mujeres) 9 , debido a la detección de cánceres papilares de pequeño tamaño por el mayor uso de la ecografía de tiroides. El microcarcinoma papilar de tiroides (diámetro inferior a 1 cm), es un hallazgo común (hasta en el 15-30%) en las autopsias de personas que han muerto por otra causa 172 . Los estudios ecológicos y transversales sugieren que el cribado del cáncer de tiroides conduce a un aumento de la incidencia sin ningún cambio resultante en la mortalidad. La mejor evidencia ecológica sobre el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides proviene de Corea del Sur, que ha tenido un programa organizado de detección de cáncer de tiroides desde 1999. En 2011, la tasa de diagnóstico de cáncer de tiroides fue 15 veces mayor que la tasa de diagnóstico en 1993, mientras que la tasa de mortalidad por cáncer de tiroides se mantuvo estable. La USPSTF desde 2017, concluye con una certeza moderada (nivel de evidencia D) que el cribado del cáncer de tiroides en personas asintomáticas produce daños que superan los beneficios 173 . La mayoría de los cánceres son tratados con la extirpación de la glándula tiroides. Los daños quirúrgicos permanentes más frecuentes de la tiroidectomía, con o sin disección de los ganglios linfáticos, incluyen hipoparatiroidismo no reversible (hipocalcemia) y la parálisis recurrente del nervio laríngeo (parálisis de las cuerdas vocales). Las personas que se han sometido a una tiroidectomía necesitarán tomar levotiroxina diariamente, de manera indefinida. En Canadá 129 , no se recomiendan las pruebas de detección de cáncer de tiroides en personas asintomáticas. Los individuos con mayor riesgo de cáncer de tiroides ( tabla 1 ) debido a una historia de exposición a la radiación ionizante (tratamiento médico como la radioterapia de baja dosis para las condiciones benignas o la radiación de alta dosis para la malignidad), los síndromes genéticos heredados asociados con el cáncer de tiroides (por ejemplo, poliposis adenomatosa familiar), o uno o más familiares de primer grado con antecedentes de cáncer de tiroides se podrían beneficiar del cribado 174 . Recomendaciones cáncer de tiroides, PAPPS 2024 • En la población de riesgo medio, asintomática, no se recomienda el cribado del cáncer de tiroides (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) Recomendaciones cáncer de tiroides, PAPPS 2024 • En la población de riesgo medio, asintomática, no se recomienda el cribado del cáncer de tiroides (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra) En la población de riesgo medio, asintomática, no se recomienda el cribado del cáncer de tiroides (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra)

El tabaco es la principal causa de cáncer y de muerte por cáncer. La disminución de las tasas de tabaquismo y el aumento de las tasas de obesidad hace pensar que en las próximas décadas la obesidad desplazará al tabaco como principal factor de riesgo de cáncer evitable 13 . La dieta saludable, el consumo moderado de alcohol, el control de peso y la actividad física pueden prevenir un tercio de los cánceres más comunes 14 . Las desigualdades socioeconómicas condicionan los estilos de vida saludables y los patrones de comportamiento. Asimismo, en grupos de población específicos, son factores de riesgo destacables la exposición a carcinógenos ocupacionales, la contaminación atmosférica, los agentes infecciosos y determinados aspectos de la vida sexual y reproductiva. Diversos factores de riesgo en relación con el cambio climático pueden afectar al control del cáncer, principalmente la contaminación atmosférica (partículas en el aire, diésel, etc.), la exposición a la radiación ultravioleta, las alteraciones en la calidad y suministro de alimentos y agua, la exposición a tóxicos industriales y, posiblemente, las causas infecciosas del cáncer 15 . Estos factores están asociados principalmente al CP y de las vías respiratorias superiores, cáncer de piel, del tracto gastrointestinal y de hígado 15 . En 1993, la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) reconoció la contaminación ambiental como factor cancerígeno para humanos del grupo I 16 . Más recientemente, también se han identificado los llamados «determinantes comerciales de la salud», que apuntan a los efectos nocivos que ciertos intereses comerciales y económicos tienen para la salud de las poblaciones como, por ejemplo, la comercialización masiva de productos poco saludables como comida rápida o bebidas azucaradas diseñados, distribuidos y publicitados con el objetivo de influenciar el comportamiento de la población para aumentar su consumo 17 . Ante este complejo panorama de amenazas para la salud poblacional, la prevención de enfermedades y la promoción de estilos de vida saludables se presentan como medidas fundamentales e imprescindibles, que deben impulsarse a nivel político y económico, y no solo desde las sociedades científicas o el sistema sanitario. Además, es fundamental que involucren a toda la comunidad. Por ello, es primordial el papel de estrategias comunitarias (fundamentadas en la evidencia y medibles con indicadores objetivos) 18 . La Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. En ella se describe como un medioambiente saludable es vital para «garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades». El objetivo 3 aborda los determinantes ambientales de la salud incluyendo 5 objetivos que contribuyen directa e indirectamente a su consecución: temas de agua, saneamiento e higiene, calidad del aire, seguridad química, y acción por el clima ( fig. 4 ). Figura 4 Objetivo 3 de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible de la Asamblea General de las Naciones Unidas junto con los 5 objetivos asociados para conseguirlo. Fuente: Organización Panamericana de la Salud 19 : https://www.paho.org/es/temas/determinantes-ambientales-salud . Objetivo 3 de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible de la Asamblea General de las Naciones Unidas junto con los 5 objetivos asociados para conseguirlo. Fuente: Organización Panamericana de la Salud 19 : https://www.paho.org/es/temas/determinantes-ambientales-salud . El microbioma humano, considerado un actor en el mantenimiento de la salud humana, al verse alterado puede contribuir al desarrollo de diferentes enfermedades, entre ellas el riesgo de desarrollar cáncer 20 . En la tabla 1 se describen los factores de riesgo y factores de protección asociados de forma más significativa a los diferentes tipos de cáncer. El Código Europeo Contra el Cáncer 21 insiste en las recomendaciones sobre prevención de los principales factores de riesgo de cáncer ( fig. 5 ). El World Cancer Research Fund 22 remarca las recomendaciones en relación con la dieta, alimentación, peso y ejercicio físico, para reducir el riesgo de cáncer y aumentar la supervivencia ( fig. 6 ). Tabla 1 Factores de riesgo y factores protectores para cáncer Tabla 1 Factores de riesgo Factores protectores Cáncer de mama 47 • Edad, sexo femenino, raza blanca, talla alta • Actividad física vigorosa regular • Obesidad en mujeres posmenopáusicas (estrógenos, hiperinsulinemia) • En mujeres posmenopáusicas, dieta baja en grasas y pérdida de peso • Lesiones proliferativas mama, tejido mamario denso, densidad mama • Lactancia materna • Estrógenos endógenos (exposición prolongada a altas concentraciones de estrógenos) • Quimioprevención: tamoxifeno, raloxifeno, inhibidores aromatasa • Uso de TH combinada en la menopausia a largo plazo • Mastectomía profiláctica • Factores reproductivos: menarquia temprana ( 52 años), nuliparidad, primer embarazo en edad avanzada • Antecedentes personales de CDIS o cáncer invasivo mayor riesgo de cáncer de mama contralateral • Antecedentes familiares cáncer mama de primer grado y factores hereditarios: mutaciones BRCA1 y BRCA2 (SCHMO), TP53 (Li Fraument), PTEN (Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba), PALB2 • Consumo de alcohol, tabaco, trabajar en turno de noche • Exposición a radiaciones ionizantes terapéuticas 

 Cáncer de cuello de útero 66 • Factores asociados a infección persistente por el VPH: inicio temprano relaciones sexuales, múltiples parejas sexuales, pareja sexual de alto riesgo, antecedentes de ETS ( Chlamydia , herpes genital), antecedentes de neoplasia intraepitelial escamosa, vulvar o vagina o de cáncer, inmunosupresión (portadora de VIH, tratamiento inmunosupresor) • Cribado adecuado • Parejas sexuales son varones circuncidados • Nivel socioeconómico bajo, raza (mujeres negras no hispanas) • Anticonceptivos orales • Tabaco (carcinoma de células escamosas) • Historia familiar y diversos polimorfismos 

 Cáncer de endometrio tipo 1 (bajo grado e histología endometrioide) 86 • Exposición a largo plazo a estrógenos endógenos o exógenos (TH) sin una adecuada oposición de progestágenos • Anticonceptivos (estrógeno-progesterona, o progesterona sola) • Tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas (cáncer de mama) • Número de embarazos y paridad • Anovulación crónica (climaterio y síndrome de ovario poliquístico) • Maternidad en edad avanzada • Obesidad • Lactancia materna • Diabetes • Tabaco en mujeres posmenopáusicas • Tumor de los cordones sexuales y del estroma del ovario e hiperplasia endometrial • Actividad física • Menarquia temprana, menopausia tardía y nuliparidad • Dieta (consumo de café y té) • Factores hereditarios: mutaciones MMR (síndrome de Lynch); mutaciones identificadas PTEN (síndrome de Cowden); historia familiar de primer grado de cáncer de endometrio 

 Cáncer de ovario 87 • Edad, mujeres ≥ 50 años • Anticonceptivos • Menarquia temprana, menopausia tardía y nuliparidad • Número de embarazos • Endometriosis (carcinoma células claras, endometrioide) • Lactancia materna • Tabaco (para el tipo histológico mucinoso) • Histerectomía y ligadura de trompas • Asbesto • Radiación pélvica • Factores hereditarios: mutaciones BRCA1 y BRCA2 (SCHMO). Mutaciones MMR (síndrome de Lynch) Cáncer colorrectal 104 • Edad, mujeres ≥ 50 años • Actividad física • Factores hereditarios: síndrome de Lynch, poliposis adenomatosa familiar. Otras mutaciones de elevada penetrancia: APC, biallelic MUTYH, BRCA1 y BRCA2, PALB2, CDKN2A y TP53 • Dieta rica en vegetales crucíferos, fruta, cereales integrales, calcio y productos lácteos, folatos • Historia personal/familiar de pólipos (adenomas, pólipos serrados) adenomatosos y CCR esporádico • Quimioprevención: ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos • Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn • Exposición a radiaciones ionizantes terapéuticas (cáncer de próstata) • Fibrosis quística • Raza (afroamericanos) • Acromegalia • Obesidad, diabetes e hiperinsulinemia, sedentarismo • Dieta (carne procesada y roja) • Tabaco y alcohol • Terapia de privación de andrógenos a largo plazo 

 Cáncer de páncreas (adenocarcinoma ductal) 126 , 132 • Edad, raza negra • Actividad física • Tabaco, alcohol • Dieta rica en frutas, vegetales, granos integrales, leche y otras pautas de dieta saludable • Obesidad, IMC, talla alta • Infecciones: hepatitis B, Helicobacter pylori • Sedentarismo • Diabetes mellitus (no está claro si es causa o consecuencia) • Dieta rica en carne roja y procesada, alcohol, bebidas ricas en fructosa, ácidos grasos • Pancreatitis crónica no hereditaria • Entre el 10-15% atribuibles a causas genéticas: a) cáncer asociado a síndromes hereditarios: mama y ovario (BRCA1, BRCA2), melanoma de nevo múltiple atípico familiar (CDKN2A), Peutz-Jeghers (STK 11), pancreatitis hereditaria (PRSS1, SPINK1), Lynch (MLH1) y ataxia-telangiectasia; b) cáncer de páncreas familiar de primer grado 

 Cáncer de próstata 133 • La edad es el factor de riesgo más importante, sobre todo a partir de los 50 años • Dieta rica en vegetales crucíferos (brócoli y coliflor), licopenos (tomate, sandía, albaricoque, arándanos, frutos rojos), fitoestrógenos, café • Origen étnico: ascendencia africana y ocurre en edades más tempranas • Factores genéticos, especialmente mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación del ADN (BRCA2) y pueden estar asociados con enfermedad más agresiva • Antecedentes del cáncer de próstata y otros cánceres en familiares de primer grado • Dieta (carne roja, productos lácteos) • Obesidad y sedentarismo 

 Cáncer de pulmón 144 • Consumo de tabaco: cigarrillos mayor riesgo que puros o pipa • Dieta rica en antioxidantes, vegetales crucíferos, fitoestrógenos • Exposición ambiental o laboral al humo del tabaco, asbesto, radón, metales (arsénico, cromo y níquel), radiación ionizante e hidrocarburos aromáticos policíclicos • Humo en interiores de combustibles de biomasa sin procesar, como madera o carbón (cocina, calefacción) • Exposición a radiaciones ionizantes terapéuticas (linfoma de Hodgkin, cáncer mama) (los nuevos equipos y la planificación de las dosis reducen el riesgo) • Fibrosis pulmonar, sarcoidosis, esclerodermia, TBC, EPOC • Individuos con infección por VIH • Antecedentes familiares de primer grado de cáncer pulmón diagnosticados en edad joven 

 Melanoma 157 • Exposición solar intensa e intermitente en áreas expuestas esporádicamente (espalda en los varones, piernas en las mujeres) o crónicamente (cabeza y cuello); múltiples quemaduras solares en la infancia • Protección solar: limitar la exposición y usar protector solar, sombreros y ropa de protección solar • Psoraleno y fototerapia con UVA (PUVA) • Lámparas y camas de bronceado • Piel y ojos claros, pelo rubio o pelirrojo • Número de nevus (> 25), nevus congénito, nevus displásicos o atípicos (> 1), síndrome del melanoma múltiple y melanoma atípico familiar (50-100 nevus atípicos) • Historia personal de melanoma y de cáncer de piel basocelular o escamoso • Historia familiar y factores hereditarios: mutación genes BRAF, NRAS, CDKN2A • Pacientes inmunosuprimidos: trasplantes de órganos, linfoma, VIH 

 Cáncer de tiroides 172 • Antecedentes de exposición a la radiación durante la infancia • Antecedentes de cáncer de tiroides en un familiar de primer grado o antecedentes familiares de un síndrome de cáncer de tiroides (poliposis familiar, complejo de Carney, neoplasia endocrina múltiple tipo 2 [MEN2], síndrome de Werner o síndrome de Cowden) CDIS: carcinoma ductal in situ; CCR: cáncer colorrectal; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETS: enfermedades de transmisión sexual; IMC: índice masa corporal; SCHMO: síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario; TBC: tuberculosis; TH: tratamiento hormonal; UVA: rayos ultravioleta A; VPH: virus del papiloma humano; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Figura 5 Código europeo contra el cáncer. Fuente: Código europeo contra el cáncer 21 : https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/es/ . Figura 6 Recomendaciones para reducir el riesgo del cáncer y aumentar la supervivencia del cáncer, con relación a la dieta, la nutrición, la actividad física y el peso. Fuente: World Cancer Research Fund International 22 : https://www.wcrf.org/diet-activity-and-cancer/cancer-prevention-recommendations/ . Factores de riesgo y factores protectores para cáncer CDIS: carcinoma ductal in situ; CCR: cáncer colorrectal; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETS: enfermedades de transmisión sexual; IMC: índice masa corporal; SCHMO: síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario; TBC: tuberculosis; TH: tratamiento hormonal; UVA: rayos ultravioleta A; VPH: virus del papiloma humano; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Código europeo contra el cáncer. Fuente: Código europeo contra el cáncer 21 : https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/es/ . Recomendaciones para reducir el riesgo del cáncer y aumentar la supervivencia del cáncer, con relación a la dieta, la nutrición, la actividad física y el peso. Fuente: World Cancer Research Fund International 22 : https://www.wcrf.org/diet-activity-and-cancer/cancer-prevention-recommendations/ . La atención primaria de salud es el marco idóneo para recomendar intervenciones de prevención primaria del cáncer, ya que brinda acceso y cobertura universal. Las intervenciones breves en la consulta para disminuir el consumo de riesgo de alcohol o el abandono del tabaco son efectivas para cambiar las conductas de salud de los pacientes, y también pueden mejorar las conductas dietéticas a corto plazo, aunque la evidencia del cambio de comportamiento a largo plazo es limitada. Las intervenciones sobre el estilo de vida se pueden consultar en las recomendaciones del grupo de expertos del PAPPS sobre estilos de vida 23 .

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses

La mayoría de los cánceres que se presentan en atención primaria (AP) son sintomáticos, incluso cuando existe el cribado poblacional para determinados cánceres. Los cánceres que presentan síntomas necesitan un diagnóstico rápido para ser tratados con éxito. Las médicas y médicos de familia son a menudo el primer contacto del paciente con el servicio sanitario, son quienes deciden qué pruebas hacer y cuándo y dónde derivar al paciente. Según una encuesta realizada en el Reino Unido, el 80% de los pacientes diagnosticados de cáncer han consultado previamente a sus médicas o médicos de atención primaria una o 2 veces antes de ser derivados a la atención secundaria y el 20% restante, necesita 3 o más consultas 32 . Esto es debido a que los VPP de los síntomas y los signos para el diagnóstico de cáncer en AP, son generalmente bajos, dada la alta frecuencia de los síntomas consultados y la baja incidencia del cáncer en la población general atendida en las consultas de atención primaria. Una médica o un médico de familia del Reino Unido a tiempo completo diagnosticarán un cáncer en uno de sus pacientes cada mes 33 . El principal reto para atención primaria consiste en mantener un difícil equilibrio entre evitar intervenciones innecesarias o inapropiadas y no demorar las actuaciones necesarias ante síntomas de alarma 34 . Sin embargo, el nivel de riesgo de cáncer que un paciente y su médica o médico están dispuestos a aceptar varía. A lo largo de las últimas décadas se han desarrollado cientos de modelos y algoritmos validados para cuantificar el riesgo de cáncer a partir de los síntomas en entornos de atención primaria basados en datos clínicos y/o analíticos 35 : como las herramientas de evaluación de riesgos CAPER sobre 15 tumores basadas en los VPP de Cancer Research UK (disponible en: https://www.cancerresearchuk.org/sites/default/files/rats.pdf ), con un sistema de colores para los VPP: menos del 1% blanco, del 1 al 2% amarillo, del 2 al 5% naranja y más del 5% rojo. Las recomendaciones NICE, desde 2015, consideran que un VPP deL 3% es suficiente para iniciar el proceso diagnóstico 36 . Además estos modelos se han traducido en herramientas electrónicas de apoyo a la toma de decisiones sobre el cáncer para uso clínico como la desarrollada para el CP por el gobierno de Australia (disponible en: https://islcguide.canceraustralia.gov.au/ ) o las derivaciones de la vía rápida del National Institute for Health and Care Excellence NICE en el Reino Unido, actualizadas en 2023 (disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/NG12 ) que han servido de base para el diseño de un mapa mental denominado «mapa del cáncer» basado en los síntomas que presenta un paciente (disponible en: https://www.gatewayc.org.uk/cancer-maps/ ). En la tabla 2 se describen los signos y síntomas con mayor VPP para los cánceres más comunes y las recomendaciones adecuadas en cada caso 37 . Tabla 2 Signos y síntomas con mayor valor predictivo positivo para distintos tipos de cáncer y recomendaciones Tabla 2 Tipo Signos y síntomas Recomendación Mama Nódulo mamario con o sin dolor Mamografía o ecografía (jóvenes) antes de 2 semanas Adenopatía axilar unilateral Retracción pezón y cambios en la forma de la mama Telorrea/telorragia unilateral Edema, eritema, celulitis, ulceración Cuello uterino Sangrado vaginal anormal espontáneo o poscoital Colposcopia y biopsia dirigida antes de 2 semanas Secreción vaginal Dolor o presión en la zona pelviana Endometrio Metrorragia posmenopáusica Ecografía y legrado endometrial antes de 2 semanas Secreción vaginal La biopsia endometrial es esencial para el diagnóstico y no puede ser sustituida por la imagen Hematuria Trombocitosis Ovario Persistencia (> 3 semanas) o frecuencia (> 12 veces al mes) uno o más de estos síntomas: Ascitis o masa abdomino-pélvica palpable: derivación urgente • Dolor abdominal o pélvico Ca-125 > 35 o ecografía indicativa: derivación antes de 2 semanas • Saciedad precoz o pérdida de apetito • Hinchazón o distensión abdominal • Urgencia o frecuencia urinaria (excluyendo otras causas) • Cambio del ritmo intestinal • Dolor de espalda o costal • Hemorragia vaginal anómala • Pérdida de peso, fatiga inexplicada • Masa abdomino-pélvica (no miomas) • Ascitis Colorrectal Rectorragia más: Masa abdominal o rectal palpable y oclusión intestinal, derivación urgente: • Cambio de hábito intestinal (aumento de frecuencia y disminución de consistencia) Colonoscopia antes de 2 semanas • Moco en heces • Ausencia de síntomas anales (prurito, escozor, dolor) • Anemia ferropénica en > 60 años (< 12 g/dl varones y < 11 g/dl mujeres) < 12 g/dl varones y  3 meses • Masa abdominal o rectal palpable • Oclusión intestinal • Pérdida de peso y dolor abdominal Páncreas Diarrea Dolor abdominal con pérdida de peso en ≥ 60 años, considerar TC antes de 2 semanas, y en caso de no disponibilidad, ecografía urgente Dolor de espalda Dolor abdominal Náuseas Vómitos Estreñimiento Diabetes de nueva aparición Próstata Dificultad para iniciar la micción, polaquiuria, disminución de la fuerza, goteo terminal, nicturia, obstrucción, disuria Tacto rectal sospechoso o PSA elevado: biopsia transrectal dirigida por ecografía antes de 2 semanas Hematuria Hemospermia Eyaculación dolorosa Disfunción eréctil Dolor óseo (metástasis) Pulmón Hemoptisis Hemoptisis inexplicada o radiografía de tórax sugestiva: Persistencia (> 3 semanas) de: Broncoscopia antes de 2 semanas Dolor torácico Cambios en la tos o expectoración Disfonía Disnea Neumonía de lenta resolución o de repetición Acropaquia, trombocitosis Adenopatía supraclavicular o cervical Síndrome tóxico acompañado de cualquiera de los anteriores síntomas Signos de compresión de la vena cava superior Estridor laríngeo Melanoma Cambio del tamaño, forma o color, ulceración de un nevus Dermatoscopia indicativa: resección quirúrgica A. Asimetría antes de 2 semanas B. Bordes irregulares C. Color no uniforme D. Diámetro > 7 mm de crecimiento rápido Tiroides Nódulo tiroideo con o sin adenopatía cervical Ecografía de tiroides y PAAF antes de 2 semanas PAAF: punción aspiración aguja fina; PSA: antígeno prostático específico; SOH: sangre oculta heces; TC: tomografía computarizada. Fuente: Adaptado de Suspected cancer: recognition and referral NICE guidelines 37 . Signos y síntomas con mayor valor predictivo positivo para distintos tipos de cáncer y recomendaciones PAAF: punción aspiración aguja fina; PSA: antígeno prostático específico; SOH: sangre oculta heces; TC: tomografía computarizada. Fuente: Adaptado de Suspected cancer: recognition and referral NICE guidelines 37 . Otras herramientas desarrolladas como la QCancer Oxford permiten conocer el riesgo de padecer cáncer hoy (disponible en: https://qcancer.org/ ) o de 11 tipos diferentes de tumores en los próximos 10 años (disponible en: https://qcancer.org/10yr/ ). La implementación de estas herramientas ha arrojado resultados mixtos. Un estudio que probó herramientas de evaluación de riesgos para el CP e intestinal encontró por un lado que su uso aumentó las solicitudes de radiografías de tórax, las colonoscopias y las interconsultas preferentes/urgentes y, por otro lado, aumentaron los diagnósticos de cáncer 38 . Los circuitos de diagnóstico rápido (CDR), ya sean vías específicas y/o preferentes, desde la AP a la atención secundaria por tipo de tumor o multidisciplinarios, tienen como objetivo reducir el tiempo entre la sospecha fundamentada de cáncer, la confirmación diagnóstica y el inicio del tratamiento. Reducir la demora atribuible al sistema sanitario puede contribuir a reducir la ansiedad que experimenta una persona en estas circunstancias, a un diagnóstico y tratamiento más tempranos y a la mejora de la calidad de todo el proceso asistencial. El tiempo transcurrido desde la aparición del primer síntoma hasta el inicio del tratamiento está influenciado por una combinación de factores sociodemográficos, culturales y clínicos del paciente, la biología del tumor y, también, del acceso y las características del sistema sanitario (listas de espera, acceso a pruebas desde la atención primaria a la atención hospitalaria).

Se entiende como «la intervención que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario» 43 , y trataría de evitar que la actividad sanitaria, dirigida en este caso a la prevención, no provocase cadenas diagnósticas o terapéuticas innecesarias o imprudentes que terminasen provocando un daño innecesario y formaría parte de la necesaria «seguridad del paciente» 43 .

Este trabajo se ha realizado con medios propios, sin fuentes de financiación externa.

Se trata de una revisión.

El CM es el cáncer más frecuente en la mujer a nivel mundial. En España, en 2024 sigue siendo la primera causa de muerte por cáncer en la mujer 5 . La tendencia es que está aumentando la incidencia, pero la mortalidad disminuye y su alta supervivencia (85,5% a los 5 años), conlleva una prevalencia elevada. Esto se explicaría por un grado de efectividad en las políticas de prevención tanto primaria como secundaria y en las mejoras terapéuticas 5 . La historia natural del CM, que es generalmente de evolución lenta y progresiva, permite la detección precoz mediante una prueba de cribado, que en este caso es la mamografía. Se estima que el cribado, en la población de riesgo medio, mediante mamografía reduce la mortalidad por CM entre un 15-20% y se evitará una muerte por CM por cada 235 mujeres cribadas durante 20 años, pero no se ha encontrado que disminuya la mortalidad por todas las causas 44 . Los programas de cribado han contribuido a que aumente la incidencia de los carcinomas ductales in situ (CDIS) que antes de estos cribados apenas se diagnosticaron. Existe controversia sobre si el CDIS es la etapa ideal para la detección temprana del CM, o si representa un sobrediagnóstico. Esta es una de las razones por las que existe controversia en este cribado, a lo que hay que añadir los riesgos no ajenos a los cribados, como los falsos positivos o negativos, entre otros muchos, y que, por ser de evolución lenta, podría detectar tumores que posiblemente no producirían síntomas durante la vida de la mujer, con el consiguiente sobrediagnóstico. Se estima que el sobrediagnóstico alcanza más del 19% de los casos detectados por cribado y algunos estudios del 50%. Al ser una enfermedad que tiene gran impacto emocional y psicológico, el sobrediagnóstico, y el tratamiento innecesario, se considera el efecto adverso más grave de la detección precoz 45 , 46 . En la tabla 1 se describen los factores de riesgo del CM 47 . Aproximadamente la mitad de los cánceres de mama pueden explicarse por factores reproductivos y la enfermedad mamaria proliferativa 47 . Un 10% adicional está asociado a los antecedentes familiares y hereditarios. En estos casos, y aunque es un tema controvertido y en estudio en la actualidad, se sugiere, dependiendo de la historia familiar, tener en cuenta la edad de la familiar con CM más joven para determinar la edad de comienzo del cribado 48 . Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo del CM del 45 al 65% a los 70 años. El riesgo de cáncer de ovario, trompa de Falopio o peritoneal primario aumenta un 39% para las mutaciones BRCA1 y del 10 al 17% para las mutaciones BRCA2 49 . Las variantes patogénicas de los genes BRCA1 y BRCA2 representan la mayoría de los cánceres de mama hereditarios y se utilizan, cada vez más, para determinar cómo seleccionar la terapia con inhibidores de PARP (PARPi) del cáncer relacionado con BRCA. Debido a que los problemas de las pruebas de BRCA en la práctica clínica se superponen con el manejo preventivo y terapéutico, se necesitan guías prácticas actualizadas y completas. Para el genotipado de BRCA se encargó a un grupo de expertos internacionales la elaboración de una guía de práctica clínica que orientase en estas directrices 50 . Aunque hay controversia en la edad de comienzo y de finalización, en la periodicidad y el tipo de prueba, se sugiere empezar desde los 25-30 años, siendo la propuesta más aceptada realizar cada 12 meses ecografía mamaria y/o resonancia magnética (RM) (en algunas guías alternando ambas) hasta los 40-50 años. A partir de esa edad mamografía y/o RM (por su mayor sensibilidad en mamas densas) acompañado del cribado disponible para cáncer de ovario (ver apartado de cáncer de ovario más adelante) 48 . En antecedentes de radioterapia torácica antes de los 30 años, se sugiere comenzar con 25 años o 8 años después de la radioterapia, lo que sea más tarde de las 2 cosas 48 . En la revisión sistemática de Cochrane de 2013 51 , considerando de los 7 ECA encontrados los 3 con una asignación aleatoria adecuada, no encontraron un efecto del cribado sobre la mortalidad total por cáncer, incluido el CM, después de 10 años (RR: 1,02; IC 95%: 0,95-1,10) o sobre la mortalidad por todas las causas después de 13 años (RR: 0,99: IC 95%: 0,95-1,03). Esta revisión Cochrane pone de manifiesto que para salvar una vida es necesario cribar 2.000 mujeres a lo largo de 10 años, en 30% de ellas habrá sobrediagnóstico y sobretratamiento, y a 10 mujeres sanas se les diagnosticará indebidamente de CM y se someterán a tratamiento. Además 200 mujeres sufrirán ansiedad e incertidumbre durante años por resultados que fueron falsos positivos 51 . Los ensayos clínicos (EC) realizados hace décadas, y que mostraron reducción de la morbimortalidad con los cribados poblacionales de cáncer, no serían reproducibles hoy en día debido a los importantes avances en el tratamiento y a la mayor concienciación sobre el CM desde que se realizaron los ensayos, es probable que el efecto absoluto del cribaje en la actualidad sea menor que en los ensayos. Estudios observacionales recientes muestran más sobrediagnósticos que los ensayos, así como muy poca o ninguna reducción en la incidencia de cánceres avanzados con el cribaje 51 . La literatura científica visibiliza cada vez más la necesidad de avanzar hacia un cribado personalizado, basado en el riesgo individual y ofreciendo la estrategia más adecuada, combinando las edades de inicio y final, el tipo de pruebas usadas en el cribado y la frecuencia 52 , 53 . En definitiva, se intensificaron los exámenes de detección en las mujeres con riesgo elevado y se reducirían en las mujeres con riesgo bajo, en un intento por minimizar los efectos adversos, y haciendo un uso más eficiente de los recursos. En las mujeres de riesgo muy elevado se podrían plantear estrategias preventivas o terapéuticas de reducción de riesgo como quimioprevención o mastectomía 54 . En este sentido está trabajando la Colaboración Europea para la Detección precoz «personalizada» y prevención del CM 53 dirigida a la investigación de estimaciones y estratificaciones de riesgos individuales para el CM, así como de modelar el balance de daños y beneficios personalizados y valorar la implementación de programas de cribado basados en el riesgo. El Sistema Nacional de Salud (SNS) introdujo el cribado del CM a nivel poblacional en el año 2006 y, al igual que la mayoría de los programas europeos de Detección Precoz del Cáncer de Mama, el riesgo se identifica en base a la edad y se ofrece una mamografía cada 2 años a las mujeres entre los 50 y 69 años y en algunas CC. AA. a partir de los 45 años 9 . La tasa de participación en estos programas en 2017 fue superior al 75%, aunque con amplias diferencias entre CC. AA. 9 , 55 . Respecto a la edad de inicio del cribado, para las mujeres de menos de 50 años con riesgo medio, los beneficios absolutos del cribado cuando se miden según el número de muertes por CM evitadas, son relativamente bajos 56 . En una revisión sistemática y un metaanálisis de nueve ensayos se sugiere que, por cada 10.000 mujeres examinadas durante 10 años, se podrían prevenir 3 muertes por CM. En las mujeres de 39 a 49 años que fueron asignadas aleatoriamente a exámenes mamográficos no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por CM (RR: 0,92; IC 95%: 0,75-1,02). Además, en un análisis de los resultados combinados de 4 ensayos, la detección en las mujeres de 39 a 49 años no afectó al riesgo de CM avanzado (RR: 0,98; IC 95%: 0,74-1,37) 57 . En el estudio realizado en Reino Unido, a un grupo de mujeres invitadas a realizarse mamografías a los 40 años, en comparación con un grupo de atención habitual, y con un seguimiento medio de 10,7 años, se sugirió que la mortalidad por CM disminuyó en el grupo que se hizo mamografía, aunque la diferencia no fue significativa (RR: 0,83; IC 95%: 0,66-1,04) 58 . En cambio, no se han modificado desde 2021 las recomendaciones del Programa BreastScreen de Australia que consideran que las investigaciones y la evidencia muestra que la mayoría de las mujeres de 40 a 49 años no se beneficiarán de las mamografías periódicas y mantienen la edad de cribado de 50 a 74 años 59 . Tampoco en Inglaterra, donde el programa de detección NHS ofrece mamografía a las mujeres entre 50 y 71 años y donde actualmente hay un ensayo para examinar la eficacia de ofrecer a algunas mujeres una mamografía adicional entre los 47 y 49 años, y otra entre los 71 y 73 años 60 . Una de las recomendaciones del resumen ejecutivo de la Unión Europea (UE) 61 desde 2022 es la de ampliar el cribado del CM a las mujeres menores de 50 años con mamografía o tomosíntesis digital de mama y para las mujeres con mamas densas con imágenes por RM. Y en el mismo año se publicó la recomendación 2003/878/CE 62 relativa a la mejora de la prevención mediante la detección precoz: un nuevo enfoque de la UE para el cribado del cáncer en la que se recomienda el cribado del CM con mamografía en las mujeres de entre 50 y 69 años. Se propone un límite de edad inferior de 45 años y un límite superior de 74 años. Se sugiere el uso de tomosíntesis digital de mama o de mamografía digital. Debe considerarse el uso de imágenes por RM cuando sea apropiado desde el punto de vista médico. Además, las propuestas de la UE sobre el cribado del cáncer 29 , plantean una mayor participación en los programas de cribado del cáncer de mama (90% en 2025), y seguir desarrollando y aplicando el cribado estratificado por riesgos para mejorar la relación daño/beneficio de los programas de cribado 50 . El Grupo de Trabajo Canadiense 63 sobre atención médica preventiva recomienda las siguientes pautas desde 2023: a las mujeres de 40 a 49 años: no se recomiendan mamografías periódicas; de 50 a 74 años: se recomiendan mamografías periódicas (cada 2 a 3 años) y a partir de los 75 años recomiendan toma de decisiones compartidas. La USPSTF de 2024 64 , sobre el cribado del CM recomienda que todas las mujeres (incluye a las mujeres cisgénero y otras personas asignadas como las mujeres al nacer que tienen 40 años o más, las mujeres con riesgo medio de CM, así como aquellas con antecedentes familiares de CM y aquellas con senos densos) se hagan pruebas de detección de CM cada 2 años, a partir de los 40 años y hasta los 74 años, para reducir el riesgo de morir a causa de esta enfermedad (recomendación B). Básicamente, se ha pasado de recomendar que las mujeres comiencen a hacerse pruebas de detección entre los 40 y 50 años a recomendar que todas las mujeres comiencen a hacerse las pruebas cuando cumplan 40. Este cambio se ha justificado por el aumento de las tasas de CM en las mujeres de 40 años de aproximadamente un 2 por ciento cada año, lo que significa que las pruebas de detección tienen mayores beneficios potenciales en EE. UU. Entre otras causas porque el CM tiene mayor incidencia y mortalidad en las mujeres de raza negra. Concluye con una petición para aumentar la investigación sobre este cribado en las mujeres negras, hispanas, latinas, asiáticas, isleñas del Pacífico, nativas americanas y nativas de Alaska. También sobre la necesidad de estudiar la mejor manera de hacer seguimiento en el caso de las mujeres con senos densos (ya que casi la mitad de todas las mujeres tienen senos densos, lo que aumenta su riesgo de CM y significa que es posible que las mamografías no funcionen tan bien en ellas pero no hay evidencia suficiente a favor o en contra de exámenes de detección adicionales con ultrasonido mamario o RM), y la mejor evidencia sobre los beneficios y daños de las pruebas de detección en las mujeres mayores, ya que concluyen que hasta ahora no hay suficiente evidencia para hacer una recomendación a favor o en contra de las pruebas de detección en las mujeres de 75 años o más. En nuestro país el Ministerio de Sanidad ha encargado un informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que estará realizado a finales de 2024 para estudiar la idoneidad de rebajar a los 45 años la edad de iniciar este cribado, tal y como recomienda la Unión Europea a sus estados miembros, sin que en estos momentos haya cambiado la evidencia disponible y habrá que tener en cuenta las repercusiones y el impacto en el sistema sanitario actual. A la luz de las controversias en la evidencia de los beneficios y daños del cribado del CM, así como de la variabilidad en las preferencias, las mujeres deben recibir apoyo para tomar una decisión informada y contrastada que sea congruente con sus propios valores y preferencias 65 . Y se deben identificar a las mujeres con riesgo elevado (antecedentes personales y/o con antecedentes familiares de cáncer hereditario asociado a mutaciones BRCA) y su derivación a las unidades de consejo genético. Recomendaciones cáncer de mama, PAPPS 2024 • En las mujeres de 40 a 44 años con riesgo medio de cáncer de mama no debería recomendarse la mamografía de cribado (evidencia moderada, recomendación débil en contra) • En las mujeres de 45 a 49 años, existe controversia en su inclusión en el cribado: (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Se sugiere realizar previamente una evaluación coste/efectividad en nuestro entorno • En las mujeres de 50 a 69 años con riesgo medio de cáncer de mama se sugiere recomendar la mamografía de cribado cada 2 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor) • En las mujeres de 70 a 74 años con riesgo medio de cáncer de mama se sugiere recomendar la mamografía de cribado cada 2 años (evidencia baja, recomendación débil a favor) • Hay que identificar a las mujeres con riesgo elevado (antecedentes personales y/o familiares) y/o con antecedentes familiares de cáncer hereditario asociado a mutaciones BRCA y derivarlas a centros especializados y/o unidad de consejo genético • Se ha de proporcionar información objetiva y contrastada que permita a cada mujer tomar su propia decisión, en el sentido de participar o no, en los programas de cribado Recomendaciones cáncer de mama, PAPPS 2024 • En las mujeres de 40 a 44 años con riesgo medio de cáncer de mama no debería recomendarse la mamografía de cribado (evidencia moderada, recomendación débil en contra) • En las mujeres de 45 a 49 años, existe controversia en su inclusión en el cribado: (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Se sugiere realizar previamente una evaluación coste/efectividad en nuestro entorno • En las mujeres de 50 a 69 años con riesgo medio de cáncer de mama se sugiere recomendar la mamografía de cribado cada 2 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor) • En las mujeres de 70 a 74 años con riesgo medio de cáncer de mama se sugiere recomendar la mamografía de cribado cada 2 años (evidencia baja, recomendación débil a favor) • Hay que identificar a las mujeres con riesgo elevado (antecedentes personales y/o familiares) y/o con antecedentes familiares de cáncer hereditario asociado a mutaciones BRCA y derivarlas a centros especializados y/o unidad de consejo genético • Se ha de proporcionar información objetiva y contrastada que permita a cada mujer tomar su propia decisión, en el sentido de participar o no, en los programas de cribado En las mujeres de 40 a 44 años con riesgo medio de cáncer de mama no debería recomendarse la mamografía de cribado (evidencia moderada, recomendación débil en contra) En las mujeres de 45 a 49 años, existe controversia en su inclusión en el cribado: (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Se sugiere realizar previamente una evaluación coste/efectividad en nuestro entorno En las mujeres de 50 a 69 años con riesgo medio de cáncer de mama se sugiere recomendar la mamografía de cribado cada 2 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor) En las mujeres de 70 a 74 años con riesgo medio de cáncer de mama se sugiere recomendar la mamografía de cribado cada 2 años (evidencia baja, recomendación débil a favor) Hay que identificar a las mujeres con riesgo elevado (antecedentes personales y/o familiares) y/o con antecedentes familiares de cáncer hereditario asociado a mutaciones BRCA y derivarlas a centros especializados y/o unidad de consejo genético Se ha de proporcionar información objetiva y contrastada que permita a cada mujer tomar su propia decisión, en el sentido de participar o no, en los programas de cribado La incidencia y la mortalidad por el CCU en España son de las más bajas de Europa y del mundo, existiendo diferencias entre comunidades autónomas. No obstante, entre los años 2012 y 2020, se estima que las tasas aumentaron un 6% 9 . En la tabla 1 se describen los factores de riesgo del CCU 66 . El virus del papiloma humano (VPH), una causa común de infección de transmisión sexual en los varones y las mujeres es el principal factor de riesgo. La infección por el VPH es condición necesaria pero no suficiente, estando presente en el 99,7% de los CCU 66 . La mayoría de las mujeres sexualmente activas están expuestas al VPH en algún momento de su vida, pero la infección suele ser transitoria y desaparece a los 12-24 meses; por tanto, es irrelevante desde el punto de vista oncogénico. La infección persistente por el VPH de alto riesgo (VPH-AR) causa lesiones cervicales precancerosas de alto grado (como la neoplasia intraepitelial cervical [CIN] grados 2 y 3) que pueden progresar a CCU. La persistencia de enfermedad es más común si intervienen cofactores (tabaco, multiparidad, uso prolongado de anticonceptivos orales (más de 5 años) o historia de infecciones de transmisión sexual como el herpes virus tipo 2, aunque se necesitan más investigaciones sobre este tema) 66 . Aproximadamente el 30% de las lesiones CIN grado 3 progresan a cáncer invasivo 66 . La vacunación frente a la infección por el VPH ofrece la posibilidad de prevenir la infección inicial por el VPH frente a los genotipos incluidos en ellas 67 . Actualmente, existen 3 vacunas profilácticas frente al VPH registradas en España: la vacuna bivalente Cervarix® (vacuna VPH-2), la vacuna tetravalente Gardasil® (vacuna VPH-4) y la vacuna nonavalente Gardasil 9® (vacuna VPH-9). Las 3 vacunas presentan un adecuado perfil de seguridad y un balance beneficio/riesgo favorable 67 . El momento óptimo para iniciar la vacunación es antes del inicio de relaciones sexuales. Inicialmente solo se vacunaba a las chicas, la inclusión, en el calendario vacunal de los chicos de 11-12 años, además de conferirles protección, responde a criterios de equidad e igualdad. El momento óptimo para iniciar la vacunación es antes del inicio de relaciones sexuales de la mujer. La edad óptima de vacunación es a los 12 años. Las mujeres de 13 a 26 años no vacunadas son un grupo de alta prioridad de vacunación y pueden beneficiarse de la misma sin necesidad de cribado citológico o viral previo 67 . La vacunación frente al VPH en la mujer tratada por SIL/CIN protege frente a nuevas infecciones por tipos vacunales diferente al VPH que ha causado la lesión tratada. Los resultados de una reciente revisión sistemática mostraron una reducción significativa del riesgo de desarrollo de nuevas lesiones intraepiteliales de alto grado tras la vacunación contra el VPH (RR: 0,41; IC 95%: 0,27-0,64), independientemente del tipo de VPH 68 . Otras estrategias de prevención primaria son el consejo sobre tabaco, alcohol y protección en contactos sexuales 69 . El preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, aunque solo lo evita en un 60-70% de los casos, debido al contacto de zonas genitales no cubiertas o a su uso inadecuado. Se recomienda consejo sobre el uso correcto y constante del preservativo en los contactos sexuales 69 . El uso del preservativo evita embarazos y constituye una práctica sexual segura por su eficacia para prevenir otras enfermedades de transmisión sexual. Otro factor preventivo descrito es la circuncisión en varones, ya que esta práctica reduce la prevalencia de infección en el varón, acorta el tiempo de aclaramiento viral y paralelamente puede disminuir el riesgo de contagio en la mujer 69 . La larga fase preclínica desde la transformación del epitelio cervical hasta su invasión (10-15 años) permite la identificación y tratamiento de las lesiones. En los últimos años, la evidencia científica ha demostrado que, el cribado con una prueba del VPH tiene mayor sensibilidad que la citología para la detección de lesiones premalignas y mejor rendimiento en la prevención del CCU, pero presenta una menor especificidad 70 , 71 . Esta menor especificidad significa que un elevado porcentaje de mujeres con prueba del VPH positiva no presentan lesiones premalignas o CCU y, por tanto, necesitan un triaje (citología, genotipado, etc.) que permita estratificar el riesgo de HSIL/CIN2+ 72 . En un ensayo aleatorizado realizado en Manchester 73 a 24.510 mujeres publicado en 2019, se encontró un nivel de protección similar 10 años después de una prueba del VPH negativa y 3 años después de una citología negativa. Estos datos respaldan un intervalo de detección considerablemente más largo después de una prueba del VPH negativa que después de una prueba de citología negativa. Además, aproximadamente 3 cuartas partes de las mujeres con infección por el VPH y citología normal eliminan la infección en aproximadamente 3 años. Su riesgo de CIN3 + dentro de este período es bajo (1,5%), lo que sugiere que la política actual de repetición anual de pruebas y derivación después de 2 años puede ser innecesariamente cautelosa. Aproximadamente el 40% de las mujeres que permanecieron VPH + habían eliminado su infección inicial y adquirido un nuevo tipo de VPH. Diversos estudios revelan diferencias en la participación de las mujeres en la detección del CCU y para mejorar la participación y facilitar el acceso al cribado del CCU se propone la autotoma. Una revisión sistemática 74 y estudios posteriores 75 confirman que la autotoma tiene un rendimiento comparable en la detección de lesiones cervicales al de una muestra recogida en la consulta. Antes de los 25 años, el cáncer de cuello uterino es poco común (el 0,8% se diagnostican en este grupo de edad), por ello no se recomienda iniciar los cribados antes de esta edad 76 . Además, estudios observacionales previos, han mostrado que en las mujeres de 20 a 24 años desaparece espontáneamente la infección por el VPH y sus anomalías asociadas en el 90 y 95% de los casos 77 . Por eso precisamente se recomienda la citología, en lugar de la prueba del VPH (ya sea primaria o co-prueba), (para pacientes de 21 a 29 años), para evitar las tasas altas de falsos positivos con la prueba del VPH debido a las tasas más altas de infección transitoria en este grupo de edad. Respecto a la edad de finalizar el cribado que puede estar en controversia, a favor de suspender el cribado a los 65 años en pacientes de riesgo medio que hayan participado previamente en el programa de cribado, está el hecho de que las lesiones de alto grado son poco frecuentes de nueva aparición en este grupo de edad 76 . Además, las anomalías en la prueba de Papanicolaou pueden tener un VPP deficiente para lesiones histológicas de alto grado de malignidad, lo que provoca la necesidad de pruebas de confirmación diagnóstica y de seguimiento, que no serían necesarias 78 . En un estudio realizado en las mujeres antes y después de la menopausia, que se sometieron a pruebas de Papanicolaou, se encontró que el resultado: «células escamosas atípicas: no se puede excluir una lesión de alto grado (ASC-H)» en las mujeres antes de la menopausia correspondía con una histología de malignidad de alto grado en el 22% en comparación con el 6% en el caso de las mujeres tras la menopausia 79 . En nuestro ámbito, históricamente el cribado del CCU se ha ofertado de manera oportunista a las mujeres de edades comprendidas entre 25 y 65 años, mediante citología cervical cada de 3 a 5 años, y, actualmente, la mayoría de los programas y sociedades científicas (AEPCC) recomiendan la prueba del VPH 72 . Desde el 1 de julio de julio de 2019 entró en vigor la orden de actualización de la cartera de servicios de la sanidad pública del Sistema Nacional de Salud (SNS) que obliga a las CC. AA. A implantar un cribado poblacional del CCU de manera progresiva y en el plazo máximo de 5 años. Según esta orden, antes de 2024 las CC. AA. Deberán invitar expresamente por carta a todas las mujeres de entre 25 y 65 años a realizarse el cribado. Concretamente, a las mujeres de 25 a 34 años se les realizará citología cada 3 años, y a las mujeres de 35 a 65 años se les determinará el VPH-AR. Si este último resulta negativo, se repetirá a los 5 años, mientras que, si es positivo, se realizará una citología. Los profesionales de AP tienen un papel fundamental para promocionar la participación en el cribado, especialmente en las mujeres con mayor riesgo y/o cribado inadecuado. La actualización de las recomendaciones de la American Cancer Society (ACS) 80 van esta misma dirección: realizar exámenes de cribado del CCU mediante el uso de la prueba del VPH sola cada 5 años desde los 25 años hasta los 65 años. La USPSTF64 81 está actualizando estas recomendaciones, y hasta que se publiquen, siguen vigentes las de 2018, donde se recomienda la detección del cáncer de cuello uterino cada 3 años solo con citología cervical en las mujeres de 21 a 29 años. Para las mujeres de 30 a 65 años, el USPSTF recomienda realizar pruebas de detección cada 3 años con citología cervical sola, cada 5 años con prueba del VPH de alto riesgo sola, o cada 5 años con prueba del VPH en combinación con citología (prueba conjunta). El programa de detección cervical del NHS en Inglaterra 82 se ofrece a personas con cuello uterino de entre 25 y 64 años mediante VPH cada 3 años hasta los 49 años y cada 5 años desde los 50 a los 64 años (última actualización en 2021). Una de las recomendaciones del resumen ejecutivo de la unión europea desde 2022 para el cáncer de cuello uterino, es priorizar la detección mediante pruebas del VPH y apoyar su erradicación mediante la vacunación contra el VPH a los menores de 15 años. Y en el mismo año se publicó la recomendación 2003/878/CE relativa a la mejora de la prevención mediante la detección precoz 62 : un nuevo enfoque de la UE para el cribado del cáncer en la que se recomienda realizar prueba del VPH a las mujeres de entre 30 y 65 años, con un intervalo de al menos 5 años. Además de considerar la posibilidad de adaptar las edades y los intervalos al riesgo individual basándose en el historial personal de vacunación contra el VPH, así como la posibilidad de ofrecer la autotoma, especialmente a aquellas que no respondan a las invitaciones al cribado. El Grupo de Trabajo Canadiense sobre atención médica preventiva recomienda las siguientes pautas desde 2023 83 : a las mujeres menores de 25 años no se recomiendan los exámenes de detección de rutina; de 25 a 69 años se recomienda realizar pruebas de detección con el VPH (autotoma o por sanitario) cada 3 años y en las mujeres de 70 años y más, si han tenido 3 resultados negativos de la prueba de Papanicolaou en los últimos 10 años, ya no realizan más cribados, solo si no se había realizado exámenes de detección regulares, se les propone continuar hasta obtener 3 resultados negativos. En 2024 se han actualizado las recomendaciones del programa nacional de cribado cervical de Australia 84 , que lo mantienen para mujeres o personas con cuello uterino, que alguna vez hayan tenido contacto sexual y están entre los 25 y los 74 años. Al igual que en otros cribados, enfatizar la importancia de individualizar la estrategia del cribado del CCU según riesgo. Actualmente, a nivel europeo está en marcha el proyecto Risk-based Screening for Cervical Cáncer (RISCC) 85 donde se propone definir umbrales de riesgo, teniendo en cuenta el historial del cribado, la valoración con colposcopia y el genotipo VPH, edad, estado vacunal, consumo de tabaco, y basar la conducta clínica en función del riesgo personal para conseguir un cribado más eficaz y eficiente. Recomendaciones cáncer de cuello de útero, PAPPS 2024 • Los profesionales de AP deben proporcionar consejo sobre protección en los contactos sexuales (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • En las mujeres menores de 25 años no se recomienda el cribado (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • En las mujeres asintomáticas de 25 a 34 años, se recomienda la citología de cribado cada 3 años (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) • En las mujeres asintomáticas de 35 a 65 años se recomienda la prueba del VPH cada 5 años (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) o la citología de cribado cada 3 años (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • El cribado se finalizará a los 65 años siempre que exista un cribado previo adecuado y negativo (10 años) y no haya antecedentes de CIN o CCU (20 años) (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • No se realizará cribado en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales ni en las mujeres que han tenido una histerectomía con extirpación del cuello de útero (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • Los profesionales de AP deben realizar una búsqueda activa dirigida a aumentar la participación de la población diana, con especial énfasis en la población con mayor riesgo Recomendaciones cáncer de cuello de útero, PAPPS 2024 • Los profesionales de AP deben proporcionar consejo sobre protección en los contactos sexuales (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • En las mujeres menores de 25 años no se recomienda el cribado (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • En las mujeres asintomáticas de 25 a 34 años, se recomienda la citología de cribado cada 3 años (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) • En las mujeres asintomáticas de 35 a 65 años se recomienda la prueba del VPH cada 5 años (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) o la citología de cribado cada 3 años (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • El cribado se finalizará a los 65 años siempre que exista un cribado previo adecuado y negativo (10 años) y no haya antecedentes de CIN o CCU (20 años) (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • No se realizará cribado en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales ni en las mujeres que han tenido una histerectomía con extirpación del cuello de útero (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) • Los profesionales de AP deben realizar una búsqueda activa dirigida a aumentar la participación de la población diana, con especial énfasis en la población con mayor riesgo Los profesionales de AP deben proporcionar consejo sobre protección en los contactos sexuales (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) En las mujeres menores de 25 años no se recomienda el cribado (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) En las mujeres asintomáticas de 25 a 34 años, se recomienda la citología de cribado cada 3 años (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) En las mujeres asintomáticas de 35 a 65 años se recomienda la prueba del VPH cada 5 años (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) o la citología de cribado cada 3 años (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) El cribado se finalizará a los 65 años siempre que exista un cribado previo adecuado y negativo (10 años) y no haya antecedentes de CIN o CCU (20 años) (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) No se realizará cribado en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales ni en las mujeres que han tenido una histerectomía con extirpación del cuello de útero (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) Los profesionales de AP deben realizar una búsqueda activa dirigida a aumentar la participación de la población diana, con especial énfasis en la población con mayor riesgo

El cáncer es el resultado de la interacción multifactorial entre los factores genéticos del paciente y agentes externos (estilos de vida y carcinógenos ambientales). Los estilos de vida no son otra cosa que comportamientos relacionados con la salud. Como cualquier otra conducta, su adquisición y mantenimiento se relacionan íntimamente con el contexto en el que el individuo se desarrolla. De este contexto destacan por su influencia los determinantes socioeconómicos y los comerciales, tal y como se explicará más adelante. La conceptualización de los estilos de vida como hábitos individuales elegidos libremente impide afrontar su relación con el contexto y, por lo tanto, diseñar medidas estructurales aguas arriba que reduzcan su prevalencia. En general, los cánceres esporádicos aparecen en edades avanzadas (a partir de los 50 años) y son consecuencia de mutaciones que afectan a las células somáticas adquiridas a lo largo de los años. El cáncer hereditario representa entre un 5-10% de los cánceres 10 , 11 , y la edad de presentación del cáncer es más precoz. Sin embargo, ser portador de una mutación genética no siempre implica que se desarrolle el cáncer y que se manifieste la enfermedad 10 , 11 . El conocimiento de la historia familiar permite identificar a aquellos individuos con un posible síndrome de predisposición hereditaria al cáncer (SPHC), en cuyo caso deben ser dirigidos a unidades de consejo genético para, en caso necesario, realizar el test genético, asesorar y recomendar vigilancia específica a los portadores (cribados en la población de alto riesgo). Los nuevos avances tecnológicos permiten, cada vez más, una mejor comprensión de la biología y la genética del cáncer hereditario y de los SPHC. Hasta la fecha se han descrito más de 200 SPHC 10 , 11 . A nivel práctico, la estratificación del riesgo individual de cáncer se basa en la edad, los antecedentes personales (enfermedades predisponentes y factores de riesgo) y los antecedentes familiares 12 . Con esta información es posible clasificar el riesgo individual en 3 categorías: riesgo bajo (menos de 50 años, sin antecedentes personales ni familiares de cáncer), riesgo medio (50 o más años, sin antecedentes personales ni familiares de cáncer) y riesgo elevado (cualquier edad, con antecedentes personales y/o familiares de cáncer). El valor predictivo positivo (VPP) de las pruebas de cribado varía en función de la categoría de riesgo.