Morphological substantiation of pathogenetic therapyof external genital endometriosis

Full Text Актуальность Отсутствие понимания этиологии эндометриоза определяет многокомпонентный подход к его терапии. Несмотря на большое число опубликованных исследований по патогенезу эндометриоза, единый взгляд на эту проблему отсутствует, так как до настоящего времени многие стороны пато- и морфогенеза остаются неясными, мало изучены особенности клеточно-стромальных взаимоотношений и ангиогенеза в эндометриоидных гетеротопиях [1]. Данные литературы об изменениях гистологических проявлений при НГЭ немногочисленны и противоречивы. Существует мнение о существенном влиянии стромально-мезенхимальных отношений в очагах эндометриоза на состояние стероидной рецепции в них [2]. Ранее обнаружено несоответствие морфологической картины эндометрия и эндометриоидных гетеротопий: митотическая активность (секреторная активность) их не коррелирует с морфологической характеристикой эндометрия, выявлено наличие полиморфизма железистого компонента очага эндометриоза (эпителий соответствует разным фазам менструального цикла), разнообразие васкуляризации стромы. И.С. Сидорова и др. (2007) подчеркивают, что в эндометриоидных очагах различается эпителий, находящийся в фазе пролиферации, секреции, выявляются децидуальные изменения, кровоизлияния, однако четкой циклической зависимости от маточного цикла нет, что связано со значительно меньшим количеством стероидных рецепторов, присутствующих в гетеротопиях [3]. Материалы и методы 142 бесплодные пациентки репродуктивного возраста с НГЭ I–IV стадий после проведения лапаро- и гистероскопии (аппаратура Karl Storz) получали агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аг-ГнРГ) в течение 6 месяцев в качестве противорецидивной терапии. В течение года после отмены лечения аг-ГнРГ у 56 (40,4 %) женщин наступила спонтанная беременность. Для долговременной терапии эндометриоза у пациенток с болевым синдромом, реализовавшим репродуктивную функцию, назначался Диеногест 2 мг в непрерывном режиме. Критерии исключения: наличие у пациенток миомы матки, перименопаузальный возраст. Контрольную группу составили 86 женщин без эндометриоза. При морфологическом исследовании изучались эндометриоидная гетеротопия и эутопический эндометрий. Проводилось гистологическое исследование парафиновых срезов с окрасками гематоксилином и эозином, с использованием азотнокислого серебра. Полученные образцы исследовались при 1000-кратном увеличении с применением универсального исследовательского микроскопа. Использовали статистическую программу Excel Office 2010. Различия между группами считались достоверными при р ≤ 0,05. Результаты При гистологическом исследовании операционного материала в 71,7 % случаев в эндометриоидных гетеротопиях были обнаружены железы эндометрия, причем в фазе пролиферации — у 49,6 % пациенток, в фазе секреции — у 50,4 % больных, в фазе средней секреции — у 18,3 %, поздней — у 81,7 %. Поскольку лапароскопия нами выполнялась в первую фазу менструального цикла, то полученные данные свидетельствуют о том, что в половине случаев имеет место отсутствие соответствия состояния эндометриоидной гетеротопии маточному циклу. При этом в 78,6 % случаев в эутопическом эндометрии имела место железисто-кистозная гиперплазия пролиферативного типа, в 18 % — железисто-кистозная гиперплазия секреторного типа, в 3,4 % случаев — пролиферативный эндометрий. Ангиоматоз в гетеротопии оказался более выраженным (24,5 % случаев) у больных с III–IV стадиями НГЭ. При использовании критерия Краскела — Уоллиса (аналог дисперсионного анализа) получены достоверные отличия между I–II и III–IV стадиями НГЭ, а также III–IV и рецидивом НГЭ по ангиоматозу (р = 0,05208 и р = 0,040806 соответственно). При этом в строме, окружающей железы, встречалась слабо выраженная лимфоидная и плазмоцитарая инфильтрация — 11,7 %, имеющая очаговый характер. В процентном отношении по стадиям НГЭ различий не обнаружено. Склероз стромы гетеротопий, обычно фиброзной, был обнаружен в 55,7 % случаев у больных НГЭ. Причем диффузный склероз, который развивается в исходе воспаления или хронической недостаточности кровоснабжения, выявлен в 50 % случаев, тогда как очаговый склероз имел место в 25 %. При I–II стадиях НГЭ у 43,9 % пациенток, при III–IV стадиях НГЭ — у 65,2 % больных. Исходом склероза может рассматриваться гиалиноз — внеклеточный диспротеиноз, возникающий в соединительной ткани, строме, стенке сосудов в условиях деструкции волокнистых структур, повышенной проницаемости и пропитывании тканей плазматическими белками. Гиалиноз был обнаружен у 33,4 % пациенток, причем более выраженным он оказался при НГЭ III–IV стадий — 42,9 % больных, против 21,6 % пациенток при I–II стадиях заболевания. В последнее время многие ученые считают, что в патогенезе эндометриоза огромную роль играет воспалительный фактор, хотя еще не доказано является он первичным или вторичным [1, 4]. Воспаление в строме эндометриоидных гетеротопий было обнаружено в 34,9 % случаев в общей группе, при I–II стадиях НГЭ — у 43,2 % пациенток, при III–IV стадиях — у 28,3 % больных. Обращает на себя внимание тот факт, что воспалительные изменения в эндометриоидных гетеротопиях более выражены при I–II стадиях НГЭ, тогда как склероз и гиалиноз, как исходы этого процесса, преобладают у больных при III–IV стадиях НГЭ. Клетки эутопического и эктопического эндометрия у больных с эндометриозом имеют различные морфометрические характеристики ядер и цитоплазмы. Так, толщина цитоплазматической мембраны клеток в эутопическом эндометрии была больше по сравнению с эктопическим эндометрием на 41,4 % (р < 0,05), толщина ядерной мембраны — на 8,5 % (р < 0,05). Площадь ядер и размер ядрышек в эутопическом эндометрии были больше соответственно на 47,2 (р < 0,05) и 6,7 % (р < 0,05). Толщина секреторной части железы в эутопическом эндометрии была больше на 28,6 % (р < 0,05), а толщина желез — на 60 % (р < 0,05). Площадь ядра и ядрышка — ядерное соотношение являются — информативными параметрами пролиферативной активности клеток. При изучении морфофункционального состояния гетеротопических очагов было выявлено наличие двух направлений их существования — прогрессия и регрессия. Для очагов прогрессирующего НГЭ наиболее частыми и типичными были пролиферация эпителия желез различной степени выраженности, секреторные изменения, децидуализация цитогенной стромы. Очаги регрессирующего НГЭ без признаков функциональной активности характеризовались наличием кистозной трансформации желез, атрофией эпителия, фибропластической перестройкой и ангиоматозом цитогенной стромы. Гистологической особенностью практически всех изученных случаев явилось сосуществование в пределах одного наблюдения очагов с различными тенденциями в развитии и проявлениями морфофункциональной активности, частое сочетание регрессирующих и прогрессирующих изменений в пределах одного случая. Асинхронность очагов подтверждает дисгормональную природу процесса со сменой периодов метаболической активности. Полученные нами морфологические данные свидетельствуют о волнообразном течении НГЭ с тенденцией к сохранению функциональной активности эпителиальных и стромальных компонентов даже в регрессирующих очагах, трансформированных в кисты. Возможно, что развитие морфологических изменений при III–IV стадиях НГЭ происходит за счет сниженного апоптоза и возрастания массы соединительнотканного компонента (фибробластов и внеклеточного матрикса). Выводы Различие параметров в эктопическом и эутопическом эндометрии свидетельствует о выраженной морфологической гетерогенности как цитоплазматических структур, так и более стабильных элементов — ядер. Увеличение изучаемых параметров в эутопическом эндометрии по сравнению с эктопическим свидетельствует о более выраженной интенсивности пролиферации в полости матки, что обусловлено развитием гиперпластического процесса. Хирургическое лечение в сочетании с противорецидивной терапией аг-ГнРГ является эффективным методом преодоления бесплодия у субфертильных пациенток при НГЭ. Обнаруженные морфологические изменения в гетеротопиях — воспаление, ангиоматоз, гиалиноз — являются обоснованием к назначению Диеногеста (2 мг) для лечения болевого синдрома и долгосрочной терапии эндометриоза. About the authors Irina V Markar’yan Rostov Research Institute of Obstetrics and Pediatrics, the Ministry of Health of Russia Author for correspondence. Email: [email protected] MD, obstetrician-gynecologist Russian Federation Natalia V Yermolova Rostov Research Institute of Obstetrics and Pediatrics, the Ministry of Health of Russia Email: [email protected] MD, deputy. Director for Science, Head of gynecology department Russian Federation Nina A Drukker Rostov Research Institute of Obstetrics and Pediatrics, the Ministry of Health of Russia Email: [email protected] Sc.D., Chief Scientific Officer Russian Federation Vladimir Y Mazhugin Rostov Research Institute of Obstetrics and Pediatrics, the Ministry of Health of Russia Email: [email protected] doctor of the highest category, Head of the Department of pathologic Russian Federation Alexander N Rymasheuski FGBOU IN “RostGMU” the Ministry of Health of Russia Email: [email protected] MD, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology No 1 Russian Federation Sofia A Trushina FGBOU IN “RostGMU” the Ministry of Health of Russia Email: [email protected] graduate student Russian Federation

- Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С., Антонова С.О. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза // Проблемы репродукции. – 2011. – № 6. – С. 78–81. [Adamjan LV, Sonova MM, Tihonova ES, Antonova SO. Medicinskie i social’nye aspekty genital’nogo jendometrioza. Problemy reprodukcii. 2011;(6):78-81. (In Russ.)] - Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril. 1990;53(6):978-83. doi: 10.1016/S0015-0282(16)53570-5. - Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л. Эндометриоз тела матки и яичников. – М.: ММА, 2007. – 30 с. [Sidorova IS, Kogan EA, Unanjan AL. Jendometrioz tela matki i jaichnikov. Moscow: MMA; 2007. (In Russ.)] - Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010;362(25):2389-98. doi: 10.1056/NEJMcp1000274.