{"paper_id":"f97d6c23-5530-45f5-8939-3bf3c0f73d87","body_text":"Promoção e Proteção \nda Saúde da Mulher\nATM 2026/2\nAlunos\nAdolfo Moraes de Souza\nAfonso Henrique Cover Soares\nAndré Luiz Vicente Ritta\nAndré Tavares Porto Alegre\nAugusto Colferai Marcon\nAugusto Reginatto\nAurélio Alexsander P . Ribeiro\nBernardo Dama\nBruno Vernochi Conceição\nCarolina Sayuri Arashiro\nCaroline Souza\nCláudia Griebler Félix\nDiego Anastacio da Silva \nDiego Pires de Moura\nEduardo Brittes Rott\nEzequiel Tavares dos Reis\nFernanda Detoni\nGabriela Patulé Vieira\nGuilherme Carvalho Serena\nIsabella Cardia Lorenzoni \nIsadora C. de Melo Abrahão\nIsadora Didio\nJohannes T.  Braatz Wildner\nJúlia Razera Oro\nLara Angi Souza\nLaura Kersting\nLeonardo André S. Loebens\nLucas Teixeira\nLuís Gustavo Sampaio\nMaria Eduarda R. de Souza\nMaria Fernanda J. de Oliveira\nMaria Gabriela VergaArriero\nMichel de Azeredo Azevedo\nNathália Zarichta\nPedro Manzke Glänzel\nPiettra Gontijo Salvati Targa\nRogério Bender Júnior\nSantiago Diefenthaeler\nSophia Pedroso Kaminski\nVinícius da Silva Gregory \nWillian Elias Dias de Oliveira\nZilma Rosa da Silva\nMonitores\nFelipe Jung Spielmann\nJeovana Ceresa\nJordy Guimarães Costa\nNicole Mastella\nRoberta Moschetta\nProfessores \nAdriani Oliveira Galão\nAlberto Mantovani Abeche\nDaniela Vanessa Vettori\nHelena von Eye Corleta\nJanete Vettorazzi\nJoão Sabino da Cunha FIlho\nJosé Geraldo Lopes Ramos\nSuzana Arenhart Pessini\nAna Selma Picoloto\nMaria Lúcia R. Oppermann\nRoberta Moschetta\nSérgio H.A. Martins Costa\nAdriani Oliveira Galão\nEdison Capp\norganizadores\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\n\nUniversidade Federal do Rio Grande do Sul\nFaculdade de Medicina\nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia\nPromoção e Proteção da Saúde \nda Mulher\nATM 2026/2 \nPorto Alegre 2023\nUFRGS\n\nEndereço:\nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia\nFAMED – UFRGS\nRua Ramiro Barcelos, 2400/4º andar\nCEP 900035-003 – Porto Alegre – RS\nEditoração, diagramação e capa: Edison Capp\nImagens da capa: www.pexels.com por Andrea Piacquadio, Ana Schvets, \nChristina Morillo, Dalila Dalprat, Edu Carvalho, Guilherme Almeida, Jonas \nKakaroto, Jopwell, Kelvin Octa, Ketut Subiyanto, Luizmedeirosph, Mentatdgt, \nPicha Stock, Pixabay, Pragyan Bezbaruah, Radomir Jordanovic.\nAdequação e procedência das citações e das ilustrações, considerações e \nconceitos contidos nos textos são de responsabilidade dos autores.\nESTE LIVRO ESTÁ LICENCIADO SOB UMA \nLICENÇA CREATIVE COMMONS\nCC BY-NC-SA 4.0\nEsta licença permite que outros distribuam, \nremixem, adaptem e criem a partir deste trabalho, \nexceto para fins comerciais, desde que lhe \natribuam o devido crédito pela criação original.\n\n\n39\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\nAssociação entre pesticidas e o desenvolvimento \nde endometriose: uma revisão sistemática \nJúlia Razera Oro\nSophia Pedroso Kaminski\nNicole Mastella \nJoão Sabino Lahorgue da Cunha FIlho \nA endometriose é uma condição médica complexa, \nbenigna e dependente de estrogênio, que afeta primariamente \nas mulheres de 20 aos 40 anos .Essa enfermidade ocorre pelo \ncrescimento anormal de tecido semelhante ao endométrio, \nque normalmente reveste o interior do útero, com presença \nde glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina, \npodendo conter tecido fibroso, hemático e cistos .O tecido \nendometrial fora do útero pode se fixar em órgãos adjacentes, \ncomo os ovários, trompas de Falópio e outros tecidos pélvicos.O \ndesenvolvimento ectópico de células endometriais gera uma \nresposta inflamatória que desencadeia sinais e sintomas, mínimos \na severamente debilitantes, como dor pélvica intensa, desconforto \nmenstrual e infertilidade (BULLETTI et al., 2010)¹.\nEtiologias prováveis\n As etiologias da endometriose são variadas e ainda \nobjeto de investigação .Enquanto as causas exatas não estão \ncompletamente elucidadas, várias teorias são propostas .Uma \ndelas é a teoria da menstruação retrógrada, na qual células \nendometriais migram através das trompas de Falópio para a \ncavidade pélvica durante a menstruação, estabelecendo-se fora \ndo útero (VERCELLINI et al., 2013)².Além disso, fatores genéticos \nparecem desempenhar um papel relevante no desenvolvimento \nda doença (KONINCKX  et al.,  2019)³, visto que mulheres com \nhistórico familiar têm maior predisposição.Outros elementos como \ndesequilíbrios hormonais, problemas no sistema imunológico e \nfatores ambientais também são investigados.\n\n40 \nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFRGS\nA pesquisa atual sobre a endometriose e suas etiologias \nainda apresenta desafios e divergências entre profissionais da \nárea.Enquanto muitos estudos buscam elucidar os mecanismos \nmoleculares subjacentes à doença e investigar novos tratamentos.A \nfalta de consenso é refletida nas diversas teorias propostas \ne na dificuldade de determinar uma única causa .A pesquisa \ncontínua envolve estudos clínicos, abordagens genômicas, bem \ncomo investigações sobre a interação entre fatores hormonais \ne imunológicos .A complexidade dessa condição desafia a \ncomunidade médica a buscar um entendimento mais completo \ne aprimorado, a fim de melhorar o diagnóstico precoce e o \ntratamento eficaz da endometriose (MISSMER; CRAMER, 2003)4.\nPerfil da doença na população brasileira\nNo Brasil, a epidemiologia da endometriose revela-se \ncomo uma preocupação significativa na saúde das mulheres .\nSegundo dados recentes do Ministério da Saúde e de estudos \npopulacionais, estima-se que cerca de 10% das mulheres em idade \nreprodutiva no país sejam afetadas por essa condição (SHAFRIR  \net al.,  2018) 5.A endometriose tem sido mais frequentemente \ndiagnosticada entre mulheres de 25 a 35 anos.Esses números são \nobtidos a partir de diversas fontes de dados, incluindo registros \nhospitalares, pesquisas clínicas e estudos epidemiológicos .\nEssa alta prevalência destaca a importância de uma abordagem \nabrangente para a compreensão e gestão da endometriose no \ncontexto brasileiro.\nAdicionalmente, acredita-se que a incidência da doença \npossa ser mais alta do que os dados atuais .Existe a menor \nsensibilidade da ressonância magnética (MRI) na identificação de \nlesões endometrióticas em estágios iniciais ou em casos menos \ngraves da doença em comparação com a referência padrão \nde visualização por meio de intervenção cirúrgica (SMARR; \nKANNAN; BUCK LOUIS, 2016) 6.A diferença na sensibilidade \nentre os métodos de detecção pode resultar na subestimação \nda verdadeira prevalência da doença, ressaltando a importância \nde uma abordagem cuidadosa na interpretação dos dados \nepidemiológicos e na avaliação da carga da doença na população.\nAs complicações associadas à endometriose representam \num desafio substancial para a saúde pública no Brasil .Além \ndas dores pélvicas crônicas que frequentemente acompanham \n\n41\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\na condição, há também uma associação preocupante com a \ninfertilidade.De acordo com estudos epidemiológicos, entre \n30% e 40% das mulheres com endometriose podem enfrentar \ndificuldades na gravidez (TORRES  et al.,  2021) 7.Além disso, a \nendometriose também pode levar a outras complicações, como \ncistos ovarianos e aderências que afetam a função dos órgãos \npélvicos e extrapélvicos .Essas complicações podem não apenas \nreduzir a qualidade de vida das mulheres afetadas, mas também \naumentar as demandas no sistema de saúde.\n Por fim,no aspecto financeiro, a endometriose apresenta \num desafio considerável, com implicações econômicas \nespecialmente para o Sistema Único de Saúde (SUS) .Os custos \ndiretos e indiretos associados ao diagnóstico, tratamento e \ngerenciamento da endometriose englobam consultas médicas, \ntratamento medicamentoso e cirúrgico, exames diagnósticos, \nhospitalizações e acompanhamento contínuo.\nRelevância da área de pesquisa\nA pesquisa sobre endometriose é complexa e enfrenta \ndesafios inerentes, incluindo a ausência de um biomarcador \ndefinitivo para a condição (AHN; SINGH; TAYADE, 2017) 8.Essa \nlacuna tem implicações significativas na realização de estudos em \nnível populacional.A falta de um biomarcador confiável dificulta a \nidentificação precisa da prevalência da endometriose na população \nem geral.Esta consideração é de extrema importância, já que a \nendometriose pode ser assintomática para algumas mulheres, \ne nem todas as mulheres sintomáticas buscam tratamento \nclínico.Essa limitação metodológica destaca a necessidade de \nabordagens inovadoras para a pesquisa, a fim de compreender \ntanto os casos sintomáticos quanto os não diagnosticados.\n A realização de pesquisas na área de endometriose, \nparticularmente em relação aos pesticidas, é de relevância crítica.\nHá quatro preocupações principais que devem ser consideradas .\nPrimeiramente, a escolha da estrutura de amostragem, seja ela \nbaseada em clínicas/hospitais ou na população em geral, influencia \na generalização dos resultados .Além disso, a metodologia \ndiagnóstica adotada, seja por visualização cirúrgica com ou sem \nconfirmação histológica, ou auto relatada pela paciente, pode \nafetar a precisão dos resultados .A seleção do meio biológico \npara quantificar compostos disruptores endócrinos (EDCs), como \n\n42 \nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFRGS\ngordura, sangue ou urina, também apresenta implicações na \ninterpretação dos achados.Por fim, a temporalidade da exposição \nem relação ao diagnóstico é um fator crítico a ser considerado.As \nquatro preocupações citadas abordam desafios metodológicos \nque devem ser cuidadosamente ponderados ao investigar a \nrelação entre endometriose e pesticidas.\nEndometriose e seus fatores de risco\nOs fatores de risco ligados à endometriose, alvo essencial \nde investigação, enfrentam complexidades na compreensão \nda fisiopatologia .A endometriose, classificada como doença \nbenigna, inflamatória, estrogênio-sensível e multifatorial, tem \nsua evolução afetada por elementos variados e constantes na \nvida das mulheres .A gama de fatores de risco abordados inclui \nexposição prolongada a estrogênios devido a menarca precoce e \nmenopausa tardia, ciclo menstrual, hipermenorreia, nuliparidade, \nexposição a poluentes como dioxinas, tabagismo, distúrbios \nimunológicos, anomalias mullerianas e histórico familiar (SHAFRIR \net al., 2018)5, (HEMMERT et al., 2018)9, (SMARR; KANNAN; BUCK \nLOUIS, 2016) 6.Adicionalmente, fatores protetores emergem, \ncomo paridade, lactação, exercícios regulares e dieta balanceada.\nDentre os riscos, a exposição estrogênica, nuliparidade, menarca \nprecoce e menopausa tardia aumentam o risco.A hipermenorreia \né outro fator, devido ao sangue menstrual .A endometriose \ntambém tem componentes genéticos sugeridos como fatores de \nrisco, como o locus cromossômico 10q26 e genes como EMX2 \ne PTEN, mas essa hipótese tem sido refutada em estudos mais \nrecentes (TRELOAR et al., 2007)10.\nOs fatores de risco ligados à poluição ambiental, \nnotadamente a exposição a poluentes, desempenham um papel \nque tem sido cada vez mais estudado em um contexto global \ncontemporâneo.Dentro dessa perspectiva, é preciso avaliar o \nimpacto das dioxinas e bifenilas policloradas (PCBs), que podem \nexercer influência sobre o sistema imunológico e afetar a evolução \nda endometriose (SMARR; KANNAN; BUCK LOUIS, 2016) 6.As \ndioxinas, substâncias químicas tóxicas formadas frequentemente \ndurante a queima de materiais clorados, como plásticos e produtos \nindustriais, podem também estar presentes em alimentos e no ar, \ndevido a seus resíduos industriais .Por sua vez, os PCBs, embora \natualmente proibidos em muitos países, foram largamente \n\n43\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\nutilizados na indústria para fins como isolamento elétrico em \nequipamentos, lubrificantes e aditivos plásticos.Ambos compostos \nsão classificados como poluentes orgânicos persistentes (POPs) \n(CETESB, 2019)11, tendo a capacidade de persistir no ambiente \npor longos períodos e acumular-se nos tecidos de organismos \nvivos, incluindo seres humanos .Existem estudos que associam a \nexposição desses poluentes com uma influência desregulatória \nno sistema imunológico e hormonal, potencialmente contribuindo \npara o desenvolvimento de endometriose.\nEstratégias para a prevenção primária da endometriose\nA prevenção primária da endometriose tem sido objeto \nde investigação em estudos científicos, buscando compreender \nas estratégias que podem reduzir a ocorrência da doença .Entre \nas medidas já estabelecidas, destaca-se a promoção de hábitos \nde vida saudáveis, como a adoção de uma dieta rica em vegetais, \nfrutas e fibras, e a prática regular de exercícios físicos (HEMMERT \net al.,  2018) 9.Essas intervenções podem contribuir para a \nmanutenção do equilíbrio hormonal e a redução do acúmulo de \ntecido endometrial fora do útero .Além disso, a moderação no \nconsumo de álcool e a não utilização do tabaco também têm sido \napontadas como fatores de prevenção importantes, uma vez que \nessas substâncias podem afetar o sistema hormonal e a resposta \nimunológica, potencialmente influenciando o desenvolvimento \nda endometriose.\nA conscientização sobre os riscos associados a exposições \nambientais, como produtos químicos disruptores endócrinos, \ntambém tem ganhado destaque na prevenção primária da \nendometriose.A minimização da exposição a esses compostos, \nque podem imitar ou interferir nos hormônios, pode ser alcançada \natravés da escolha de produtos de cuidados pessoais livres de \nsubstâncias químicas prejudiciais e da redução do consumo de \nalimentos e produtos embalados com contato direto com plásticos \nou materiais contaminados .Em conjunto, essas abordagens \nvoltadas para a prevenção primária têm o potencial de mitigar os \nfatores de risco e, assim, contribuir para a redução da incidência \nda endometriose, beneficiando a saúde das mulheres.\n\n44 \nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFRGS\nO Papel dos compostos disruptores endócrinos (EDCs)\nQuando falamos sobre essas substâncias presentes no \nambiente e que possuem influência no organismo humano, \npodemos citar os EDCs, desreguladores endócrinos, entre os \nquais a dioxinas e os PCBs se enquadram .EDCs caracterizam-se \npor serem produtos químicos exógenos que podem interferir na \nação e no equilíbrio dos hormônios do sistema endócrino,  além \nde mimetizar a ação dos hormônios naturais.\nAlém de sua associação com a endometriose, os \ncompostos disruptores endócrinos têm sido extensivamente \nestudados quanto ao seu impacto em diversas outras doenças .\nAlguns estudos têm revelado que EDCs podem estar ligados a \ndiversas condições de saúde, incluindo distúrbios endócrinos, \ncomo diabetes tipo 2 e disfunções tireoidianas (PATISAUL, 2021)12 \n(EGALINI et al.,  2022) 13, bem como desregulações metabólicas \ne obesidade (HEINDEL  et al.,  2017) 14 (BRAUN, 2016) 15, câncer \nde mama ou próstata (PLAZA-DÍAZ  et al.,  2019)16 (PALIOURA; \nDIAMANTI-KANDARAKIS, 2015) 17 (MODICA; BENEVENTO; \nCOLAO, 2022) 18 e distúrbios neurológicos (VUONG  et al.,  \n2020)19.A exposição prolongada a EDCs tem sido associada à \ndisrupção do sistema endócrino, podendo levar a consequências \nadversas para a saúde humana em vários estágios da vida, desde \no desenvolvimento fetal até a idade adulta.\nO papel dos poluentes orgânicos persistentes\nMuitos dos artigos dessa discussão levam em consideração \na definição dos POPs, poluentes orgânicos persistentes, que \nsão compostos sintéticos com características únicas como \nsemivolatilidade, persistência, bioacumulação e toxicidade\nA persistência dos POPs é medida em sua meia-vida, \nindicando quanto tempo levam para se degradar química ou \nbiologicamente.A Convenção de Estocolmo define persistência \nbaseada em critérios como a meia-vida superior a dois meses em \nágua e mais de seis meses em solo e sedimento.\nA bioacumulação é outro aspecto dos POPs, definido \npela maior concentração nos tecidos dos organismos do que no \nambiente circundante .Isso ocorre através da alimentação e da \ninalação, com destaque para áreas onde POPs entram nas cadeias \nalimentares, como evidenciado entre os inuítes na Groenlândia.\n\n45\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\nPor fim, a toxicidade dos POPs é preocupante, contribuindo \npara doenças como câncer (LIM et al., 2017)20 (ENNOUR-IDRISSI; \nAYOTTE; DIORIO, 2019)21, malformações congênitas (REN  et al., \n2011)22 (GOLDMAN, 1997) 23, distúrbios imunológicos (GASCON  \net al., 2013)24, reprodutivos e neurológicos (REN  et al.,  2011)22, \no que ressalta a importância de regulamentações globais em \nresposta a esses impactos à saúde pública e ao meio ambiente.\nObjetivo\nEsse estudo tem como objetivo auxiliar na busca por \nmaiores esclarecimentos acerca da associação entre endometriose \ne poluentes ambientais, especificamente pesticidas .Com esse \nintuito,foi realizada uma revisão sistemática de artigos publicados \naté a presente data que abordassem a relação entre mulheres \ncom o diagnóstico da doença e a exposição aos fatores de \nrisco analisados.Amplamente, o presente estudo visa esclarecer \na relação concreta entre meio ambiente e endometriose .\nDessa maneira, pretende-se contribuir com a progressão do \nconhecimento científico nas áreas ginecológicas, endocrinológicas \ne suas correlações com fatores exógenos.\nMetodologia\nEssa seção lança luz à abordagem meticulosa empregada \npara a seleção, avaliação e análise dos estudos incluídos.A escolha \ncriteriosa das bases de dados é uma etapa crucial, pois influencia \ndiretamente a amplitude e a qualidade das informações reunidas.\nSabendo disso, uma avaliação das bases disponíveis foi realizada \ncom a ajuda de profissionais da área da biblioteconomia, optando-\nse pela utilização das bases PubMed e Embase, duas fontes de \nrenome em suas respectivas áreas.\nOs métodos de pesquisa foram delimitados de forma \na obter o maior número de resultados condizentes com os \nparâmetros previamente estabelecidos .Primeiramente, ao \nPubMed, foi determinado o algoritmo a seguir, sendo que este \nleva em conta a pesquisa por termos com o mesmo radical das \npalavras chave indicadas; assim como a pesquisa desse conjunto \nde entradas determinadas não somente nas palavras chave \nindicadas no artigos, mas também em seus títulos e resumos.\n\n46 \nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFRGS\n(ENDOMETRIOSIS[mesh] OR ENDOMETRIOSIS*[tiab]) \nAND (PESTICIDES[mesh] OR PESTICIDE*[tiab])\nJá na base de dados Embase, foi utilizado o algoritmo \n“ENDOMETRIOSIS AND PESTICIDES”, semelhante ao usado no \nPubMed.é importante ressaltar que não foi realizada nenhuma \nrestrição por data, idioma ou veículo das publicações.\nEsse primeiro passo, de busca nos bancos de dados, \nresultou em 49 artigos advindos do PubMed e 259 da Embase .\nForam então determinados critérios de seleção para a seleção \ndos artigos que entrariam na análise, sendo esses:\n1.Definição de grupo com endometriose e grupo controle;\n2.Definição da exposição ao pesticida bem definida;\n3.Estudo em humanos.\n \nA análise dos 308 artigos foi realizada triplamente, \nbuscando concordância entre os primeiros dois revisores e então \núltima análise crítica por um terceiro revisor acerca dos artigos \nindicados.Os critérios de exclusão foram: 1 .artigos de revisão \nou relatos de caso, sem grupos de estudo; 2 .endometriose não \nera desfecho do estudo; 3 .estudo em animais; 4 .sem relação \nclara com pesticidas; e 5 .sem relação clara com endometriose .\nAlém disso, 4 artigos foram eliminados por falta de acesso ao \ntexto original e, na análise terciária, mais criteriosa, artigos foram \nretirados do estudo por serem duplicatas entre os bancos, ou \npor representarem análises de mesmas populações já citadas em \nestudos incluídos.Uma análise mais clara da inclusão e exclusão \nde artigos pode ser feita de acordo com a figura 1.\nO processo de triagem dos estudos identificados nas \nbases de dados PubMed e Embase culminou em um conjunto \nfinal de 10 artigos elegíveis para a análise detalhada .Após a \ntriagem inicial, o grupo de pesquisa realizou uma análise mais \naprofundada dos artigos restantes, lendo integralmente cada um \npara avaliar sua aderência aos objetivos da revisão e sua qualidade \nmetodológica.Durante essa etapa, foram considerados aspectos \ncomo a metodologia de pesquisa empregada, a validade interna e \nexterna dos resultados apresentados e a clareza na apresentação \ndos dados.Os dados coletados são apresentados no quadro 1.\n\n47\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\nFigura 1 - Fluxograma de seleção de artigos.\nResultados\nNo estudo “Associations between serum levels of selected \norganochlorine compounds and endometriosis in infertile Japanese \nwomen” (HIROMASA TSUKINO et al., 2005)26, não foi observada \numa relação estatisticamente significante entre os níveis séricos \nde compostos organoclorados e a presença de endometriose .\nNo entanto, o estudo revelou associações entre esses mesmos \ncompostos e irregularidades no ciclo menstrual, como na duração \ndo ciclo, com média de 28.5 dias para os casos de endometriose \ne 30.4 dias para os controles. .Essas descobertas indicam a \nnecessidade de um entendimento mais profundo das possíveis \ninfluências dos compostos organoclorados nas características \ndo ciclo menstrual, e como essas modificações realçam a \ncomplexidade das interações entre compostos organoclorados e \na saúde reprodutiva, mostrando que enquanto não houve uma \nrelação estatisticamente significante com endometriose em si, \nmudanças nas características do ciclo menstrual podem sugerir \ninfluências sutis desses compostos no sistema reprodutivo das \nmulheres estudadas.\nAinda com base no artigo “Organochlorine pesticides and \nendometriosis” (LEBEL et al., 1998)25, foi observada uma associação \n\nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFRGS\n48 \nQuadro 1 - Triagem dos estudos identificados nas bases de dados PubMed e Embase.\n\n49\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\nentre as concentrações séricas de β-HCH (β-hexaclorociclohexano) \ne endometriose, com uma relação mais robusta quando os \ncasos foram restritos àqueles com endometriose ovariana .Esses \nresultados apontam para uma possível associação específica entre \na exposição ao β-HCH e a endometriose ovariana, indicando \num potencial papel deste pesticida na etiologia dessa forma \nespecífica da doença .É importante ressaltar que o β-HCH não é \nproduzido intencionalmente, mas sim um componente do HCH \nde grau técnico, que foi utilizado como inseticida agrícola nos \nEstados Unidos até meados da década de 1970.\nAlém disso, de acordo com o estudo “Persistent Lipophilic \nEnvironmental Chemicals and Endometriosis: The ENDO study” \n(LOUIS et al., 2012)28, observou-se uma significância, com razão \nde probabilidade ajustada de 1,7, para a relação do β-HCH quando \na análise foi restrita a casos de endometriose com visualização \ne histologia, bem como para estágios 2 e 4 da doença .Essa \ninversão na direção da associação sugere uma possível influência \ndiferencial do β-HCH em subgrupos específicos da endometriose.\nEsses resultados indicam a complexidade da relação entre \nexposição a pesticidas e a endometriose, demonstrando que os \nefeitos podem variar com base em características específicas da \ndoença, como a severidade ou o método de diagnóstico utilizado.\nConforme indicado no estudo “Organochlorine pesticides \nand endometriosis” (LEBEL  et al.,  1998) 25, foi constatado um \naumento no risco de endometriose associado aos níveis séricos \nde mirex e fungicidas aromáticos, com razão de probabilidade \najustada de 5,3; além de inseticidas ciclodienos, com razão de 2,7.\nAinda que o uso do mirex tenha diminuído ao longo do tempo, \na investigação sobre sua relação com a endometriose permanece \npertinente, especialmente devido à exposição potencial em \ncertos grupos populacionais .Isso engloba indivíduos que \nconsomem peixes de lagos e corpos d’água contaminados pelo \nmirex nos Grandes Lagos, além de residentes em áreas árticas, \ncom destaque para comunidades indígenas .Essas constatações \nenfatizam a necessidade de examinar os possíveis efeitos da \nexposição ao mirex, dadas as potenciais repercussões na saúde \nreprodutiva, especialmente em contextos com exposição mais \nacentuada.\nDe acordo com as descobertas do estudo “Persistent \nLipophilic Environmental Chemicals and Endometriosis: The \nENDO study” (LOUIS et al., 2012)28, as concentrações de poluentes \n\n50 \nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFRGS\norgânicos persistentes (POPs) foram mais elevadas na gordura \nomental do que no soro para todos os POPs investigados.O estudo \nbuscou analisar os níveis de POPs, que são compostos químicos \npersistentes e lipofílicos encontrados no ambiente, em tecidos \nadiposos e soro sanguíneo.Esses POPs podem incluir pesticidas, \nprodutos químicos industriais e outros poluentes ambientais que \nse acumulam em tecidos gordurosos .No grupo de pacientes \nsubmetidas a procedimentos cirúrgicos, o β-hexaclorocicloexano \n(β-HCH) foi o único POP que apresentou uma associação positiva \nsignificativa com a endometriose, de razão de probabilidade \n1,27.Esse achado sugere que a presença de β-HCH pode estar \nrelacionada à ocorrência da doença.\nNo contexto do estudo “Persistent Lipophilic Environmental \nChemicals and Endometriosis: The ENDO study” (LOUIS  et \nal., 2012) 28, os compostos mencionados, PBDE-183 (razão de \nprobabilidade ajustada - AOR - 1,2) e PCB-151 (AOR - 1,31), são \npoluentes orgânicos persistentes (POPs) que foram analisados em \nrelação à endometriose com base em suas concentrações em tecido \nadiposo.PBDE-183 refere-se ao éter difenílico polibromado-183, \nque é uma classe de substâncias conhecidas como retardadores \nde chama bromados .Essas substâncias são frequentemente \nusadas em produtos industriais e de consumo, como móveis e \neletrônicos, para diminuir o risco de incêndios .PCB-151 refere-se \na uma bifenila policlorada específica, que pertence a um grupo \nde compostos químicos utilizados anteriormente em diversas \naplicações industriais, incluindo isolamento elétrico .Ambos os \ncompostos são persistentes no ambiente e podem se acumular \nem tecidos gordurosos de seres vivos.A análise dos níveis desses \ncompostos em tecido adiposo no estudo visa compreender suas \npotenciais associações com a endometriose.\nNo contexto do estudo “Association of urinary \nmetabolites of organophosphate and pyrethroid insecticides, \nand phenoxy herbicides with endometriosis” (LI  et al., 2020)31, o \nagente mencionado é o diazinon, composto químico que serve \ncomo precursor do metabólito IMPY (AOR 1,89) .Além disso, são \nmencionados os compostos clorpirifós e clorpirifós-metil, que \natuam como precursores do metabólito TCPY (AOR 1,65) .Esses \ncompostos pertencem à classe de inseticidas organofosforados e \nherbicidas da classe das fenoxiácidos .O diazinon é um pesticida \nfrequentemente utilizado na agricultura para controle de insetos, \nenquanto o clorpirifós e o clorpirifós-metil também são inseticidas \n\n51\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\namplamente empregados na proteção de culturas.No estudo em \nquestão, sugere-se a possibilidade de associação entre esses \ncompostos e a endometriose.\nDe acordo com os resultados do estudo “Associations \nbetween persistent organic pollutants and endometriosis: A \nmultiblock approach integrating metabolic and cytokine profiling” \n(MATTA et al.,  2022) 32, a análise das citocinas pró-inflamatórias \ndesempenha um papel significativo na compreensão da relação \nentre endometriose e poluentes orgânicos persistentes .Por \nmeio de uma abordagem que integra a análise metabólica e \nde citocinas, o estudo investigou a possível associação entre \npoluentes e a endometriose .Entre os resultados observados, \ndestaca-se a associação do pesticida trans-nonacloro (razão de \nprobabilidade, odds ratio - OR - 3,38) com a endometriose .Além \ndisso, foi identificada uma interação entre o trans-nonacloro \ne outros PCBs (bifenilas policloradas), o que intensificou os \nefeitos nos níveis mais elevados de concentração .A presença \nde citocinas pró-inflamatórias pode sugerir um mecanismo pelo \nqual a exposição a poluentes pode desencadear uma resposta \ninflamatória no contexto da endometriose.\nAinda sobre a inflamação associada à doença estudada.O \nestudo “Associations between persistent organic pollutants and \nendometriosis: A multiblock approach integrating metabolic and \ncytokine profiling” (MATTA  et al.,  2022) 32 examinou a relação \nentre o ambiente inflamatório e a endometriose, revelando um \nperfil inflamatório aumentado nos casos dessa condição .Os \nresultados indicaram um aumento nas citocinas pró-inflamatórias, \ncomo a interleucina-8 e a proteína quimiotática de monócitos-1, \nnos indivíduos com endometriose.Além disso, chamou a atenção \npara um padrão metabólico específico caracterizado pela \ndesregulação da homeostase dos ácidos biliares e da atividade \nda lipase.A presença desse ambiente inflamatório e as alterações \nmetabólicas sugerem uma complexa interação entre fatores \nbiológicos e químicos na etiologia da endometriose.\nNo âmbito do estudo “Endometriosis and \nOrganochlorinated Environmental Pollutants: A Case–Control \nStudy on Italian Women of Reproductive Age” (PORPORA  et al., \n2009)33, os compostos citados referem-se a bifenilas policloradas \n(PCBs), que são um grupo de poluentes orgânicos persistentes.Os \nPCBs são substâncias químicas sintéticas que foram amplamente \nusadas em várias aplicações industriais, como isolantes elétricos, \n\n52 \nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFRGS\nrefrigerantes e lubrificantes, até sua proibição devido a \npreocupações ambientais e de saúde.Esses compostos persistem \nno ambiente e podem acumular-se em tecidos animais, incluindo \nos humanos.O estudo investigou as concentrações de diferentes \nPCBs em mulheres italianas em idade reprodutiva com e sem \nendometriose.Os resultados mostraram que as concentrações \nde todos os PCBs analisados foram mais elevadas nos casos de \nendometriose do que nos controles.Além disso, a soma de todos \nos 11 congêneres analisados foi significativamente maior nos \ncasos de endometriose do que nos controles.\nNo estudo “Endometriosis and Organochlorinated \nEnvironmental Pollutants: A Case–Control Study on Italian Women \nof Reproductive Age” (PORPORA  et al.,  2009)33, os compostos \ncitados se referem a diferentes tipos de poluentes orgânicos \npersistentes.Os PCBs (bifenilas policloradas) foram descritos no \nparágrafo anterior.Os C-TEQs (equivalentes tóxicos cumulativos) \nrepresentam uma medida para quantificar a toxicidade de uma \nmistura de poluentes, como os PCBs .O HCB (hexaclorobenzeno) \né um pesticida organoclorado que já foi usado na agricultura .O \np,p’-DDE é um metabólito do DDT, um pesticida amplamente \nutilizado no passado e também proibido devido aos seus efeitos \nprejudiciais.O estudo examinou a possível correlação entre as \nconcentrações séricas desses compostos e o tipo e localização \nda endometriose .Para isso, os casos de endometriose foram \nestratificados em peritoneal, profunda ou ovariana, e os níveis \nde PCBs totais, C-TEQs, HCB e p,p’-DDE foram comparados \nentre os grupos .No entanto, não foram encontradas diferenças \nsignificativas nos níveis médios dos compostos entre as mulheres \ncom diferentes tipos de endometriose .Isso sugere que os \ncompostos analisados podem não estar diretamente associados \nao tipo específico da doença.\nRiscos de viés\nA presença de viés de seleção é um aspecto crucial a \nser considerado em pesquisas que envolvem pacientes com \nendometriose, especialmente devido às diferentes formas de \ndiagnóstico que podem resultar em uma subestimação dos \ncasos reais da doença .A endometriose é conhecida por ser uma \ncondição que frequentemente passa despercebida ou não é \nadequadamente diagnosticada devido à sua natureza assintomática \n\n53\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\nou à semelhança de sintomas com outras doenças.A utilização de \ndiferentes métodos de diagnóstico, como laparoscopia e exames \nde imagem (LI et al., 2020)3 (LEBEL et al., 1998)25 (PORPORA et al., \n2009)33, pode introduzir viés na seleção dos casos, levando a uma \npossível inclusão insuficiente de pacientes com endometriose não \ndiagnosticada.Esse viés de seleção pode distorcer os resultados \nda pesquisa, subestimando a verdadeira prevalência e impacto \nda endometriose na população estudada .Portanto, ao avaliar \nos resultados dessas pesquisas, é fundamental reconhecer a \npossibilidade de que muitos casos de endometriose possam não \nter sido diagnosticados, o que pode influenciar as conclusões e \ninterpretações feitas a partir dos dados disponíveis.\n Quando se considera o método de diagnóstico por \nressonância magnética (MRI) (LI  e t  a l . , 2 0 2 0 )3, é importante \ndestacar que o diagnóstico da endometriose pode apresentar \nsensibilidade e especificidade limitadas em relação à visualização \ndireta, dependendo da presença de lesões clássicas ou atípicas, \nbem como da gravidade da doença .A capacidade de detecção \nde lesões por MRI pode variar, e as limitações desse método \npodem levar a resultados distorcidos ou incompletos .Em casos \nnos quais as lesões possuem características atípicas ou a doença \nestá em estágios menos avançados, o diagnóstico por MRI pode \nser menos confiável, resultando em um possível subdiagnóstico \nde casos reais de endometriose.Essa variabilidade na acurácia do \ndiagnóstico pode introduzir um viés no estudo, afetando a validade \ninterna e externa das conclusões obtidas .Portanto, ao interpretar \nos resultados de pesquisas que empregam o diagnóstico por MRI \npara endometriose, é crucial reconhecer as limitações e potenciais \nviéses associados a esse método diagnóstico e avaliar como essas \nconsiderações podem afetar a interpretação global dos resultados.\nSobre estudos usando a laparoscopia como método \ndiagnóstico, como a maioria dos artigos desta revisão  (LI et al.,  \n2020)3.Embora esses estudos sejam geralmente convenientes e \neconômicos, e possuam a vantagem de confirmar a ausência da \ndoença entre os controles, eles podem ter produzido resultados \nenviesados se a indicação para tal avaliação estiver associada \nà carga de OCP (poluentes orgânicos persistentes) .A seleção \nde mulheres para laparoscopia pode estar influenciada pela \nsuspeita prévia de endometriose, a qual, por sua vez, pode \nestar relacionada com a carga de OCPs no corpo .Essa possível \nassociação entre a exposição a poluentes e a indicação para \n\n54 \nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFRGS\nlaparoscopia introduz um elemento de viés na seleção dos \nparticipantes, potencialmente distorcendo os resultados .Essa \nsituação pode afetar a validade interna dos estudos, resultando \nem conclusões que não são generalizáveis para a população mais \nampla.Portanto, ao interpretar os resultados de pesquisas que \nenvolvem estudos restritos a pacientes submetidas à laparoscopia, \né crucial considerar o possível viés introduzido pela seleção dos \nparticipantes e avaliar de que forma essa influência pode impactar \na confiabilidade das conclusões obtidas.\nDiscussão\nAssim como em outros estudos, o presente trabalho \nencontrou associações na revisão de literatura acerca da relação \nentre pesticidas e outros EDCs e a doença endometriose .As \npesquisas atuais encontram-se em avanço para esclarecer a lacuna \nsobre o assunto, ainda assim, faz-se possível o estabelecimento \nassociativo entre EDCs, como pesticidas, e endometriose com os \nresultados prévios dos artigos analisados.\nEstudos clínicos do ano de 2006 (BRUNER-TRAN  et al.,  \n2008)35 já demonstraram a relação que inferiu-se pela metanálise \npresente.Este analisou a presença de metais e elementos, como \ncádmio e chumbo, em amostras de sangue e urina de mulheres \ncom endometriose, encontrando uma associação positiva entre \nesses compostos e a doença .Além desse, estudos de 2012 \n(SMARR; KANNAN; BUCK LOUIS, 2016)6 analisaram a presença \nde várias substâncias químicas, incluindo organoclorados, PBDEs \ne PFAAs, em amostras de gordura e de soro de mulheres com \nendometriose, novamente encontrando associações positivas para \nalguns desses compostos, como os já citados organoclorados; \nno estudo citado, o β-hexaclorocicloexano (β-HCH), o qual é um \nsubproduto de um pesticida usado na agricultura, foi associado \nao desenvolvimento de endometriose.\nAdemais, pode-se afirmar que o presente trabalho \nregistrou resultados congruentes com o da literatura atual, \nreafirmando a importância da prevenção da endometriose e da \ndiminuição da exposição de mulheres aos possíveis fatores de \nrisco.Ainda, corroborando a bibliografia, é necessário afirmar \nsobre a necessidade de mais pesquisas (SMARR; KANNAN; BUCK \nLOUIS, 2016) 6 na área para aprofundar as relações associativas \nentre pesticidas e endometriose e assim elucidar uma prática \n\n55\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\nclínica de manejo da doença adequados com os fatores ambientais \nassociados à saúde das mulheres na sociedade atual.\nCom o presente estudo existe a necessidade da \ncontinuidade na discussão sobre as implicações que mudanças do \nâmbito ambiental possuem diretamente no organismo humano  \n(MATTA, K. et al., 2020)32, afetando níveis séricos de hormônios e \ndesregulando suas atuações metabólicas (HIROMASA TSUKINO  \net al., 2005)26.A endometriose caracteriza-se por uma doença de \nprevalência relevante e presente em mulheres de idade reprodutiva \nglobalmente em ampla escala (MISSMER; CRAMER, 2003)4.; com \nesse conhecimento faz-se necessário instruir a população, ainda que \nos resultados sejam preliminares e exista a necessidade de novas \npesquisas na área, sobre o risco e a associação que os pesticidas \npossuem e representam no desenvolvimento e agravamento da \nendometriose (UPSON, K. et al. )29.É cabível enfatizar o papel dos \nginecologistas e dos médicos da atenção primária na elucidação \nda doença e de suas relações ambientais, a fim de minimizar a \nexposição de mulheres a produtos, subprodutos e compostos \nque possuem alta concentração de EDCs, ainda que persistam \nlimitações no conhecimento acerca do assunto (SMARR, M .M.; \nKANNAN, K.; BUCK LOUIS, G.M)6.\nPosto isso, a associação de EDCs e as doenças hormônio \ndependentes gera implicações no âmbito público e privado acerca \nda saúde feminina.A instrução de mulheres em idade reprodutiva \ncomo citado e a ação efetiva legislativa sobre a regulamentação da \nquantidade e concentração desses compostos, devido a possível \nimplicância na saúde humana (UPSON, K . et al. )29, é um assunto \nque necessita ser abordado com o avanço das pesquisas na área.\nCom o presente trabalho e a análise da literatura abordada, a \nelucidação do tema e de suas associações continua a ser definida.A \nrelação entre o distúrbio inflamatória e dependente de estrógeno \ncom substâncias como pesticidas apresentou-se como um objeto \nde estudo necessário para a compreensão dos riscos existentes \nna exposição de mulheres a esses fatores ambientais químicos \ne biológicos (UPSON, K . et al. )29, entretanto pesquisas futuras \npossuem a necessidade de incluir quadros de amostragem clínica \ne populacional integrados que permitam a incorporação de novas \nmodalidades de diagnóstico, além da coleta de diferentes meios \nbiológicos, incluindo tecidos-alvo, para quantificar as exposições \na esses compostos; desenho de estudos que ofereçam múltiplos \ngrupos de comparação para avaliar etiologias compartilhadas com \n\n56 \nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia - UFRGS\noutros distúrbios ginecológicos faz-se também necessário, assim \ncomo o uso de abordagens laboratoriais e estatísticas inovadoras \npara explorar todos os EDCs medidos e seus efeitos em doses \nbaixas e análises causais para delinear empiricamente as relações \nentre estes e endometriose (MATTA, K. et al., 2020)32.\n Destarte, o presente estudo faz-se fundamental para \na discussão da prevenção e controle da endometriose em \nmulheres atualmente (MISSMER; CRAMER, 2003) 4.A relação \nde plausibilidade biológica existente entre a ingestão e o \ncontato com pesticidas e o desenvolvimento da patogênese \nda endometriose é corroborada pelos estudos que analisam a \nprevalência de pacientes específicos com o diagnóstico e sua \nexposição aos ECDs (UPSON, K . et al. )29.Com o esclarecimento \nda literatura atual e novos estudos sobre essa associação pode-se \nelucidar efetivamente os fatores de risco para o desenvolvimento \nde endometriose e como estes atuam sobre a fisiopatologia da \ndoença, de maneira que a conduta médica possa ser aprimorada \ne os mecanismos para o manejo e, principalmente, diminuição da \nincidência de novos casos possam ser melhores controlados.\nConclusão\nOs ECDs possuem a capacidade de interferir com a ação \nhormonal e podem atuar como agonistas ou antagonistas dos \nreceptores de hormônios  (PLAZA-DÍAZ et al.,  2019) 16, como o \nestrogênio.Esses compostos podem causar alterações na síntese \nhormonal, por meio da disrupção de hormônios ou modulação \nde receptores, de modo que esses compostos podem agir \ncomo substâncias semelhantes ao estrogênio, ligarem-se aos \nseus receptores no organismo e ativar ou inibir a sua sinalização \nhormonal.Como o estrogênio é um hormônio essencial para o \ncrescimento e desenvolvimento do tecido endometrial, a exposição \na EDCs pode levar a níveis desequilibrados de estrogênio no \ncorpo, o que pode influenciar o desenvolvimento e a progressão \nda endometriose.Além disso, a angiogênese que os compostos \ndisruptores endócrinos podem causar ao mimetizar o estrogênio \ncaracteriza-se como fator que corrobora a plausibilidade biológica \nentre o desenvolvimento e agravamento da doença e esses \ncompostos.Desse modo, a formação de novos vasos sanguíneos \né fundamental para o crescimento do tecido endometrial \nectópico, envolvido na patogênese da endometriose .Estudos \n\n57\nPromoção e Proteção da Saúde da Mulher - ATM 2026/2\natuais (UPSON, K . et al. )29 sugerem que EDCs, como pesticidas \nespecíficos, podem promover a angiogênese, fornecendo aos \ntecidos ectópicos os vasos sanguíneos necessários para crescer e \nse manter.Ademais, sabe-se que a endometriose é uma doença \ninflamatória, desse modo, os compostos endógenos em debate \npodem aumentar a resposta inflamatória no corpo, o que pode \nagravar a inflamação associada à endometriose e contribuir para \nos sintomas dolorosos da doença.Ainda, há evidências crescentes \nde que a exposição a certos EDCs durante a gravidez pode afetar o \ndesenvolvimento fetal e a diferenciação do sistema reprodutivo, o \nque pode levar a alterações que aumentam o risco de desenvolver \nposteriormente a esse período a endometriose.\nNesse ínterim, a plausibilidade biológica entre a relação \ndos ECDs e da endometriose se estabelece e se fortalece devido \na pesquisas que demonstram os efeitos desses compostos \nquímicos no sistema endócrino e nos mecanismos conhecidos da \ndoença e sua gravidade (MATTA et al., 2022)32.\nReferências\n1.BULLETTI, C . et al. 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