{"paper_id":"f866d2aa-2a28-4f49-9ef6-d6a9c319edf3","body_text":"19\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\n \nEndometriosis e infertilidad. \nAspectos básicos para \nel abordaje inicial\nÁngela Patricia Caicedo Goyeneche1, Amanda Mantilla2, Paula Camila \nGodoy Villamil3, Stephanie Patricia Paba Rojas3, Dannia Rosas Pabón3 \nArchivos de Ginecología y Obstetricia. 2022; Volumen 60 número 1: 19–36\nREVISIÓN\nResumen \nIntroducción. La asociación entre endometrio -\nsis e infertilidad está claramente definida en la \nliteratura, establecer la relación fisiopatológicas \nentre estas enfermedades dado el impacto que \ngeneran en la calidad de vida es un tema de in -\nterés en ginecología. Esta revisión busca enten -\nder los mecanismos fisiopatológicos de la en -\ndometriosis asociada a infertilidad, con el fin \nbrindar al lector herramientas para comprender \nesta enfermedad, su abordaje inicial y las posi -\nbilidades terapéuticas que puede ofrecer a es -\ntas pacientes de acuerdo con la evidencia dis -\nponible. \nMaterial y métodos.  Se realizó una revisión sis -\ntemática de artículos de revisión y ensayos clí -\nnicos en bases de datos como PubMed, UpTo -\nDate, Medline, ProQuest, Cochrane. Además, se \nrevisaron las actualizaciones en el tema de enti -\ndades como la Sociedad Europea de Reproduc -\nción Humana y Embriología (ESHRE), Colegio \nAmericano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), \nFederación Internacional de Ginecología y Obs -\ntetricia (FIGO) y el Instituto Nacional de Salud y \nExcelencia Clínica del Reino Unido (NICE). \nResultados. De los 611 artículos encontrados se \nexcluyeron 554 por duplicidad o por no cumplir \ncon los criterios de inclusión u objetivos de es -\nta revisión. Este artículo se sustenta en 57 artí -\nculos que cumplían con los criterios de búsque -\nda y estaban registrados en revistas indexadas.\nConclusiones. La fisiopatología de la endome -\n1.  Residente de Ginecología & Obstetricia de la Universidad Autónoma \nde Bucaramanga, Colombia\n2.  Médico Especialista en Ginecología & Obstetricia de la Universidad \nIndustrial de Santander, Docente titular de la Universidad Autónoma \nde Bucaramanga, Colombia.\n3.  Residente de Ginecología & Obstetricia de la Universidad Autónoma \nde Bucaramanga. Colombia. \n4. Estudiante de pregrado V año de medicina, Facultad de Ciencias de \nla Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia.\n5.  Estudiante de pregrado V año de medicina, Facultad de Ciencias de \nla Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia.\nÁngela Patricia Caicedo Goyeneche: 0000-0002-5089-8272\nAmanda Mantilla \nPaula Camila Godoy Villamil: 0000-0002-7764-8660\nStephanie Patricia Paba Rojas: 0000-0002-0777-1188\nDannia Rosas Pabón: 0000-0002-5584-9883\nCorreo electrónico: drosas852@unab.edu.co\nRecibido: 5/12/2021  Aceptado: 2/3/2022 \nEsta revista está bajo una licencia de  \nCreative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional.\n\n\n20\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\ntriosis aún no es del todo clara, sin embargo, los \navances en materia han permitido comprender \nmejor esta patología y su relación con infertili -\ndad. Es importante realizar diagnósticos opor -\ntunos y abordajes terapéuticos apropiados, de \nacuerdo a las condiciones clínicas, deseos y po -\nsibilidades de las pacientes y su entorno. \nPalabras claves:  Endometriosis, infertilidad, factores \nde riesgo, cirugía, tecnología de reproducción asistida, \ninseminación intrauterina, fertilización in vitro, inyec -\nción intracitoplasmática de espermatozoides  \nAbstract\nIntroduction. The association between endo -\nmetriosis and infertility is clearly defined in lit -\nerature, establishing the pathophysiological re -\nlationship between these diseases given the \nimpact they generate on quality of life is a top -\nic of interest in gynecology. This review seeks \nto understand the pathophysiological mecha -\nnisms of endometriosis associated with infer -\ntility, in order to provide the reader with tools \nto better understand this disease, its initial ap -\nproach and the therapeutic possibilities that \nit can offer to these patients according to the \navailable evidence.\nMaterial and methods. A systematic review of \nreview articles and clinical trials was carried out \nin databases such as PubMed, UpToDate, Med -\nline, ProQuest, Cochrane. In addition, updates \non the subject of entities such as the European \nSociety for Human Reproduction and Embryol -\nogy (ESHRE), American College of Obstetricians \nand Gynecologists (ACOG), International Feder -\nation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), Na -\ntional Institute of Health and Care Excellence \n(NICE) were reviewed. \nResults. Of the 611 articles found, 554 were ex -\ncluded due to duplication or because they did \nnot meet the inclusion criteria or the objectives \nof this review. This article is based on 57 articles \nthat met the search criteria and were registered \nin indexed journals.\nConclusions. The pathophysiology of endome -\ntriosis is still not entirely clear, however, advanc -\nes in the field have allowed a better understand-\ning of this pathology and its relationship with \ninfertility. It is important to carry out timely di -\nagnosis and appropriate therapeutic approach -\nes, according to the clinical conditions, wishes \nand possibilities of the patients and their envi -\nronment.\nKey words: : Endometriosis, infertility, risk factors, sur -\ngery, assisted reproductive technology, intrauteri -\nne insemination, in vitro fertilization, intracytoplasmic \nsperm injection. \nINTRODUCCIÓN\nLa endometriosis es una de las áreas de ma -\nyor estudio en ginecología en los últimos \naños al ser una entidad causante de dolor \npélvico crónico e infertilidad, con gran im -\npacto en la calidad de vida de las pacien -\ntes. Su diagnóstico requiere la visualización \ndirecta de las lesiones a través de procedi -\nmientos quirúrgicos confirmados o no con \nel resultado histopatológico 1, sin embargo, \nexisten características clínicas que orientan \nal diagnóstico y permiten su manejo previo a \nla progresión de síntomas. Es importante re-\nsaltar su asociación con infertilidad: La pre -\nvalencia de endometriosis en mujeres infér -\ntiles alcanza el 50% y llega hasta 80% en mu-\njeres con infertilidad inexplicada. 2 \nEsta revisión busca establecer los facto -\nres fisiopatológicos que sustentan la asocia -\nción entre estas dos entidades para com -\nprender mejor el grado de afección, abor -\ndaje y manejo adecuado de esta patología \nen pro de mejorar la calidad de vida de es -\n\n21\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\ntas pacientes, en especial aquellas en edad \nreproductiva y con deseos de concepción, \ny quienes no lograrlo se asocia a un impac -\nto negativo en su salud, incluyendo su salud \nmental.3\nMaterial y Métodos\nSe realizó una revisión sistemática de la lite -\nratura a través de la búsqueda activa de ar -\ntículos de revisión y ensayos clínicos en las \nbases de datos PubMed, Medline, ProQuest, \nCochrane y UpToDate. Además, se revisa -\nron las actualizaciones en el tema de enti -\ndades como la Sociedad Europea de Repro -\nducción Humana y Embriología (ESHRE), Co -\nlegio americano de ginecología y obstetricia \n(ACOG), Federación internacional de gineco -\nlogía y obstetricia (FIGO) y el Instituto Nacio -\nnal de Salud y Excelencia Clínica del Reino \nUnido (NICE). Se incluyeron artículos en es -\npañol e inglés. Para la búsqueda se utiliza -\nron los siguientes términos Mesh: endome -\ntriosis, infertility, risk factors, surgery assis -\nted reproductive technology, intrauterine in -\nsemination, in vitro fertilization e intracyto -\nplasmic sperm injection.   \nRESULTADOS\nDe la búsqueda realizada se obtuvieron 611 \nartículos de los que se excluyeron 554 por \nduplicidad o por no cumplir con los crite -\nrios de inclusión u objetivos de esta revisión. \nEste artículo se sustenta en 57 artículos que \ncumplían con los criterios de búsqueda y es -\ntaban registrados en revistas indexadas. \nDISCUSIÓN \nDefiniciones y epidemiología\nLa endometriosis es una enfermedad cró -\nnica, benigna, de tipo inflamatorio y depen -\ndiente de estrógenos caracterizada por la \npresencia de glándulas endometriales y es -\ntroma fuera de la cavidad uterina. 4 Estas le -\nsiones se localizan típicamente en pelvis, \npero pueden ubicarse en múltiples sitios, in -\ncluidos intestino, diafragma, cerebro y cavi -\ndad pleural.5 El tejido endometrial ectópico y \nel proceso inflamatorio subsecuente se ma -\nnifiestan principalmente como dolor pélvico \ncrónico e infertilidad. 6 La prevalencia de en -\ndometriosis es incierta, sin embargo, diver -\nsos estudios poblacionales han encontra -\ndo que varía entre el 0.8% al 10% en muje -\nres en edad reproductiva, es decir aproxima-\ndamente 176 millones de mujeres en todo el \nmundo.1,7,8 \nEs difícil establecer el diagnóstico de esta \npatología ya que es requisito la visualización \nquirúrgica de las lesiones, que pueden con -\nfirmarse o no con el reporte histopatológico. \nAdemás, existe un periodo de retraso diag -\nnóstico de hasta 7 años secundario a la pre -\nsentación clínica variable de esta enferme -\ndad: en etapas iniciales hasta 7% de las pa -\ncientes pueden ser asintomáticas y el diag -\nnóstico se realiza en procedimientos quirúr -\ngicos abdominales por causas no relaciona -\ndas e incluso procedimientos no ginecológi -\ncos; otro grupo de pacientes son diagnosti -\ncadas por estudios de dolor pélvico crónico \no infertilidad.\n Casi dos tercios de las pacientes afecta -\ndas por esta patología son adolescentes, en \nlas que las manifestaciones clínicas más fre -\ncuentes son la dismenorrea y el dolor pélvi -\nco crónico, en la mayoría de casos refracta -\nrios a manejo analgésico con antiinflamato -\nrios no esteroideos. La prevalencia de endo -\nmetriosis en adolescentes con dolor pélvico \ncrónico varía entre 25 al 50%, y hasta 75% de \nlas adolescentes que no responden a trata -\n\n22\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\nmiento médico ante la clínica de dolor.9\nLa infertilidad se define como la incapaci -\ndad de concepción de una pareja después de \n12 meses de relaciones sexuales regulares \n(mínimo 3 veces por semana) sin uso de mé-\ntodos anticonceptivos en mujeres menores \nde 35 años, y después de 6 meses en aque -\nllas pacientes de 35 años o más. 10 Su preva -\nlencia oscila entre 9 al 18% de la población \ngeneral y requiere la implementación de téc-\nnicas de reproducción asistida (TRA). Según \nel informe nacional de la Sociedad para Tec -\nnología en reproducción asistida, en 2017 se \niniciaron cerca de 248,086 ciclos para recu -\nperación, descongelación de óvulos y trans -\nferencia de embriones congelados, 11 lo que \ndemuestra un aumento progresivo en la po -\nblación que se somete a dichos procedimien-\ntos en búsqueda de una concepción exitosa.\nLa asociación entre endometriosis e in -\nfertilidad es irrefutable: la prevalencia de en-\ndometriosis en mujeres con infertilidad lle -\nga hasta un 50% y alcanza 80% en mujeres \ncon infertilidad inexplicada. Las tasas de fe -\ncundidad reducida en este grupo poblacio -\nnal oscilan entre el 20-25% vs. 2-10% en mu -\njeres sanas en edad reproductiva. 2,13  Reco -\nnocer la asociación entre estas dos entida -\ndes es importante dadas las complicaciones \nasociadas, entre ellas, aumento significativo \nen tasas de trastornos psiquiátricos, riesgo \nde cáncer de mama y ovario, aumento en re-\nportes de cáncer de endometrio, disfunción \nmetabólica y riesgo cardiovascular.12\nFactores de riesgo asociados\nLos factores de riesgo tenidos en cuenta a \ntravés de los diversos estudios hasta el mo -\nmento incluyen: exposición prenatal a dietil -\nbestrol, bajo peso al nacer, menarquia tem -\nprana, menopausia tardía, ciclos menstrua -\nles cortos (asociados a mayor tiempo de ex -\nposición a estrógenos), nuliparidad, sangra -\ndo menstrual abundante, obstrucción al flu -\njo menstrual, índice de masa corporal dis -\nminuido y el consumo de carnes rojas y gra -\nsas trans. Se ha determinado una mayor in -\ncidencia de endometriosis en mujeres de \nraza blanca y asiáticas en comparación con \nmujeres hispanas o afrodescendientes. 2,8,14,15 \nRecientemente se ha descrito la exposición \na abuso físico o sexual severo en la niñez o \nadolescencia como un factor de riesgo, se -\ngún Harris et all, las mujeres con abuso cró -\nnico severo de múltiples tipos tienen un ries-\ngo del 79% de endometriosis confirmada \npor laparoscopia (IC95%: 1,44 - 2,22). 16\nSe reconocen como factores protectores \nla multiparidad, intervalos prolongados de \nlactancia materna, la menarquia tardía (de -\nfinida como menarquia después de los 14 \naños), y el consumo de frutas, verduras y áci-\ndos grasos omega 3 de cadena larga. 17,18 Es-\ntos factores se presentan durante distintas \netapas de la vida de la mujer tal como se es -\npecifica en la Figura 1.\nPatogenia\nUno de los primeros autores en reconocer \nesta patología fue Sampson en 1927, quien \ndescribió la endometriosis como la presen -\ncia de implantes ectópicos menstruales que \nllegaban a cavidad abdominal a través de las \ntrompas de Falopio.19 Desde entonces se han \npropuesto múltiples teorías para compren -\nder mejor la enfermedad y lograr un enfo -\nque terapéutico asertivo, sin embargo, los \naspectos fisiopatológicos de la enfermedad \naún no son del todo claros.\nLas teorías etiológicas aceptadas actual -\nmente sugieren una interacción genética y \nambiental, la existencia de polimorfismos \n\n23\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\ngenéticos que podrían aumentar el riesgo \nde la enfermedad y alteraciones importan -\ntes en el sistema inmunológico, incluyendo \nlos factores ambientales como la exposición \na toxinas ambientales, que permitiría la per -\nsistencia de implantes endometriósicos en \nel revestimiento peritoneal. 4,20 De manera \nbreve se describirán cada uno de los facto -\nres patogénicos hasta el momento estudia -\ndos enfatizando en aquellos asociados a in -\nfertilidad.\nTeoría de la implantación: describe la exis -\ntencia de flujo retrógrado a través de las \ntrompas de Falopio hacia la cavidad perito -\nneal que genera la mezcla de sangre produc-\nto de la menstruación y tejido endometrial. \nBrosens y Benagiano plantearon que el pri -\nmer episodio de flujo retrógrado sucede al \nnacer cuando ocurre sangrado por depriva -\nción hormonal que asociado al cierre del ori-\nficio cervical interno y al espesor del moco \ncervical, no puede drenar de forma normal \nhacia exterior y pasa a cavidad abdominal \na través de las trompas de Falopio para ge -\nnerar implantes ectópicos que permanece -\nrán inactivos hasta la producción de hormo -\nnas sexuales en la pubertad. 21 Estos implan -\ntes generan reacciones inflamatorias que se \ncronifican y provocan adherencias pélvicas, \ndolor e infertilidad.7 \nTeoría celómica: descrita como la metapla-\nsia celómica, en la cual células residuales de \nla migración embrionaria del conducto Mü -\nller mantienen la capacidad de convertirse \nen lesiones endometriósicas bajo la influen -\ncia de estrógenos. Aquí se describen además \nlos procesos metaplásicos inducidos por \nsustancias químicas disruptoras endócrinas \nque generan transformación de tejido peri -\ntoneal normal a tejido endometrial ectópico. \nAlgunos investigadores sugieren que las cé -\nlulas madre progenitoras extrauterinas deri -\nvadas de médula ósea son posibles fuentes \nde tejido endometriósico ectópico, esto ex -\nplicado por que estas células poseen un fe -\nnotipo denominado “más agresivo” con ma-\nyor potencial de proliferación e invasión, in -\ntensificado por los procesos inflamatorios \nlocales.2,22\nTeoría de la metástasis benigna: describe \nque la presencia de implantes endometria -\nles en tejido peritoneal o fuera de él, se pro -\nducen por diseminación de células endome -\ntriales por vías hematógenas o linfáticas. Es -\nta teoría fue demostrada tras la identifica -\nción de flujo linfático desde el cuerpo uteri -\nno hacia ovarios que sería fundamental en la \nendometriosis ovárica, y el hallazgo de tejido \nendometrial en 6 al 7% de las pacientes so -\nmetidas a linfadenectomía. Esta teoría tam -\nbién explica la presencia de tejido endome -\ntrial ectópico en estructuras fuera de la pel -\nvis como hueso, pulmón y cerebro. 23,5 A par-\ntir de estas teorías surgen procesos asocia -\ndos al desarrollo de la patología, como se de-\nmuestra en la Figura 2.  \nProcesos fisiopatológicos asociados al \ndesarrollo de endometriosis e infertilidad\nLas lesiones endometriósicas superficiales \ny profundas se mantienen mediante meca -\nnismos que interactúan de forma estrecha \npara facilitar el desarrollo de la enfermedad \ny las manifestaciones clínicas asociadas, en -\ntre ellas la infertilidad. \nEnfermedad inflamatoria: en la endome -\ntriosis aumentan las concentraciones de cé -\nlulas inflamatorias en cavidad peritoneal, es-\nto predispone inicialmente a una reacción \ninflamatoria aguda que se asocia a recluta -\nmiento y activación de subconjuntos de lin -\nfocitos T helper tipo 1, que contribuyen a la \nformación de adherencias peritoneales, y \n\n24\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\nlinfocitos T reguladores. 24 Posteriormente \nincrementa la secreción de macrófagos ac -\ntivados, la producción de una proteína simi -\nlar a la haptoglobina que se une a macrófa -\ngos y reduce su capacidad fagocítica, y hay \nun considerable aumento en la producción \nde IL-6 que en concentraciones elevadas in -\nhibe la motilidad de los espermatozoides. La \npresencia del factor inhibidor de la migra -\nción de macrófagos, factor de necrosis tu -\nmoral alfa, IL-1b, IL-6 e IL-8 contribuye al da -\nño espermático. También se ha descrito en \npacientes infértiles con endometriosis un in -\ncremento notorio en la producción de enzi -\nma metabolizadora de AMPc y citocinas re -\nguladas por fosfodiesterasa 4 (CCL2, CCL3, \nCCL4, CCL5, IL1B, TNFA). 7,13 Se ha demostra -\ndo la existencia de una producción marcada-\nmente aumentada de citocinas pertenecien -\ntes a la respuesta inflamatoria tipo I (CXCL10, \nIFN-a y TNFA) y tipo II (IL4, IL5 e IL13), así co -\nmo citocinas con funciones en la migración \nde monocitos y macrófagos en el sitio infla -\nmatorio (CCL2, CCL3, CCL4 y CCL5) por célu -\nlas endometriales eutópicas no inmunes, lo \nque sugiere un estado denominado “nicho \ninflamatorio hiperactivo” en la ecología en -\ndometrial de pacientes con infertilidad, ge -\nnerando finalmente un endometrio hostil \npara la implantación embrionaria.24 Además, \nel estrés oxidativo, las prostaglandinas y las \ncitocinas pueden interferir con la interacción \nentre espermatozoides y ovocitos, afectar el \ndesarrollo del embrión y dificultar la implan -\ntación.25\nSupervivencia de las células endometriales:  \nse logra a través de la sobrerregulación del \ngen antiapoptótico BCL-2 en endometrio eu -\ntópico y ectópico de mujeres afectadas. La \ndisminución de la apoptosis contribuye al \naumento de la proliferación de las células \nendometriales. Adicionalmente, se ha docu -\nmentado pérdida de heterocigosidad y mu -\ntación somática del gen supresor de tumo -\nres PTEN en el 56% de las mujeres con en -\ndometriosis y el 21% de los quistes endo -\nmetriales solitarios del ovario; y la existen -\ncia de procesos de metilación aberrante del \nADN de los promotores de genes cuyos pro -\nductos son críticos para la respuesta normal \nante el influjo progestágenico a nivel endo -\nmetrial. En estas pacientes también son co -\nnocidos los factores asociados a resistencia \na la progesterona, característica de los im -\nplantes ectópicos, y que sugieren desempe -\nñar un papel en la disfunción ovárica y tu -\nbárica.4,26 Según Nyholt et al., la endometrio-\nsis es un “trastorno ginecológico hereditario \ndependiente de hormonas”, en su estudio se \nhan identificado cinco nuevos loci relaciona -\ndos con el riesgo de desarrollar endometrio-\nsis, todos ellos asociados con la vía de este -\nroides sexuales, así se estableció la impor -\ntancia de un locus de susceptibilidad en las \nregiones del cromosoma 10q26 y 7p15 aso -\nciado al desarrollo de esta entidad. 7  \nDependencia a estrógenos y resistencia a \nprogesterona: la alteración hormonal influye \nen la capacidad de las células endometriales \nde adherirse al mesotelio, además de evitar \nel aclaramiento inmunomediado secunda -\nrio a la expresión aumentada de la enzima \naromatasa en dichas células, esto incremen -\nta las concentraciones de prostaglandina E2. \nAdicionalmente, estas células presentan pa -\ntrones de resistencia a la progesterona con \ndesregulación de genes sensibles a esta hor-\nmona que implica eventos de transición in -\ncompleta desde la fase proliferativa a secre -\ntora, implicados en la supervivencia de las \ncélulas endometriales eutópicas, la implan -\ntación del endometrio refluido y parte de la \nfisiopatología asociada a la infertilidad. 27 \nAdhesión, invasión de las células endome -\n\n25\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\ntriales, evasión del aclaramiento inmunológi -\nco: la endometriosis es un trastorno benig -\nno, sin embargo el proceso de adhesión a la \nsuperficie de las células mesoteliales del pe -\nritoneo comparte características de malig -\nnidad; para ello se han descrito diversos as -\npectos a tener en cuenta: una condición he -\nreditaria o adquirida del peritoneo puede \npredisponer a la inserción e invasión trans -\nmesotelial por células endometriales reflui -\ndas, explicando que un mesotelio intacto ac -\ntúa como una barrera protectora, mientras \nque uno lesionado facilita la implantación de \nlas células endometriales al expresar diver -\nsas citoquinas pro inflamatorias y factores \nde crecimiento y presentar un desequilibrio \nentre metaloproteinasas e inhibidores tisu -\nlares de metaloproteinasas que contribuyen \na la ruptura de la matriz y la invasión celu -\nlar. Al mismo tiempo, las células endometria-\nles eutópicas adquieren la capacidad de eva-\ndir al sistema inmune a través alterar funcio-\nnes propias de las células asesinas natura -\nles (NK) secundario a la expresión en dichas \ncélulas de moléculas de adhesión celular 1 \n(ICAM-1), brindándoles un estado inmunoló -\ngico privilegiado. 28  \nNeuroangiogénesis, vasculogénesis y creci -\nmiento lesional:  dado que el microambien -\nte peritoneal es relativamente avascular en \ncomparación con el endometrio eutópico, \nes necesario un abundante suministro vas -\ncular para el desarrollo y el sustento de las \nlesiones endometriósicas, esto se logra me -\ndiante procesos de neoangiogénesis y reclu -\ntamiento capilar. Las lesiones endometriósi -\ncas además generan procesos neuroangio -\ngénicos que contribuyen a las manifestacio -\nnes clínicas de dolor. Estos procesos son me-\ndiados por citoquinas como el factor de ne -\ncrosis tumoral alfa y la IL-8 que facilitan la ex-\npresión del factor de crecimiento endotelial \nvascular (VEGF), angiotensina, factor de cre -\ncimiento endotelial derivado de plaquetas, \nfactor inhibidor de la migración de macrófa -\ngos y el factor de crecimiento similar a la in -\nsulina (IGF) que tiene acción anti apoptótica \ny podría mejorar la supervivencia celular.29,30 \nLa interacción entre estos factores des -\ncritos culmina en la génesis de la infertilidad \nasociada a endometriosis, los procesos in -\nflamatorios intraperitoneales crónicos rela -\ncionados, y la formación de adherencias pél-\nvicas que pueden obliterar el fondo de sa -\nco uterino o distorsionar marcadamente la \nanatomía pélvica resultando en infertilidad \nsecundaria a la oclusión de los ostium tubá -\nricos, que compromete el paso de los esper -\nmatozoides y se agrava aún más por la in -\nclusión de los ovarios en adherencias. El pro-\nceso inflamatorio local a través de la secre -\nción de citoquinas está implicado en una res-\npuesta ovárica reducida en los folículos ad -\nyacentes a los endometriomas, la inhibición \nen la motilidad de los espermatozoides, e in-\ncluso se ha demostrado que contribuyen al \ndaño del ADN espermático.7,31  \nLa disfunción del eje hipotálamo-hipófi -\nsis-ovárico contribuye a la infertilidad en pa -\ncientes que presentan una fase folicular pro-\nlongada, niveles bajos de estradiol sérico y \ndisminución en la concentración máxima de \nhormona luteinizante, esto genera una foli -\nculogénesis alterada, disminución en la cali -\ndad de los ovocitos y/o reducción en la re -\nceptividad endometrial. La disminución de \nreceptores de progesterona en el endome -\ntrio puede causar resistencia a la progeste -\nrona con aumento de la actividad estrogéni -\nca que induce respuestas inflamatorias en el \ntejido endometriósico. Los folículos sufren \nun proceso de luteinización, pero no se rom-\npen y no se libera el óvulo, una condición de-\nnominada síndrome del folículo no roto lu -\n\n26\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\nteinizado (LUF) que contribuye a la patoge -\nnia. También hay alteraciones estructura -\nles en el tejido ovárico periférico de un en -\ndometrioma como menor densidad folicular, \nmayor fibrosis y pérdida del estroma cortical \nespecífico que alteran la peristalsis útero-tu -\nbárica y afectan el transporte de gametos y \nembriones.28,32  (Tabla 1). \nEnfoque clínico y diagnóstico de la \npaciente con endometriosis e infertilidad\nEl dolor es una de las manifestaciones car -\ndinales en la endometriosis, siendo la dis -\nmenorrea el síntoma más reportado (cer -\nca del 62% de las pacientes), seguido de do -\nlor pélvico crónico (57%), dispareunia pro -\nfunda (55%), molestias intestinales cíclicas \n(48%), infertilidad (40%) y dismenorrea in -\ncapacitante (28%). 33 Revisaremos el aborda -\nje inicial de la paciente con deseos de fertili -\ndad no sin antes mencionar que el diagnós -\ntico clínico de endometriosis es difícil por \nlo inespecífico de los síntomas, sin embar -\ngo, la historia clínica, los síntomas referidos, \nlos hallazgos a exploración física como do -\nlor al examen pélvico, palpación de masas \nanexiales o nódulos en fondo de saco pos -\nterior,2,14 y los paraclínicos ayudan a orientar \nel diagnóstico. Las alteraciones en laborato -\nrio que se han descrito incluyen incremen -\nto en los niveles de CA125 sérico, que actual -\nmente no se recomienda para el diagnósti -\nco por su baja sensibilidad y especificidad —\nde acuerdo con las guías de manejo de la So-\nciedad Europea de Reproducción Humana \ny Embriología—, ni tampoco para el segui -\nmiento, según sugiere el club italiano de en -\ndometriosis.34 Según un metaanálisis realiza-\ndo por Cochrane, no existe ningún biomar -\ncador que cumpla criterios para ser emplea -\ndo en el diagnóstico de esta entidad. 35    \nDentro de las técnicas de imagen, hallaz -\ngos en ecografía pélvica como quistes ová -\nricos y nódulos vesicales y del tabique recto \nvaginal sugieren endometriosis. Esta es una \nherramienta costo–efectiva con alta sensibi -\nlidad (91%) y especificidad (98%) en el diag -\nnóstico de endometriosis con componen -\nte rectal y afección intestinal. La resonan -\ncia nuclear magnética adquiere especial im -\nportancia en los casos de sospecha de lesio -\nnes profundas o intrapélvicas. Finalmente, la \ncomprobación histopatológica de muestras \nobtenidas generalmente por procedimien -\ntos invasivos, como la cirugía laparoscópi -\nca, y en especial la visualización directa, son \nlos pilares en el reconocimiento de las lesio -\nnes.27,36\nDe acuerdo a los hallazgos laparoscópi -\ncos se pueden identificar las diferentes lesio-\nnes que caracterizan este proceso patológi -\nco y que varían en la forma de presentación: \ndesde lesiones pequeñas como siembras pe-\nritoneales u ováricas, hasta lesiones nodula -\nres subperitoneales con invasión a estructu -\nTabla  1. \nResumen causas de reducción de la fertilidad en mujeres \ncon endometriosis.\nPosibles causas de la reducción de la fertilidad en \nmujeres con endometriosis\nAdherencias\nInflamación intraperitoneal crónica\nFoliculogénesis alterada\nFolículo no roto luteinizado\nDefectos de la fase lútea\nResistencia a la progesterona\nEfectos perjudiciales sobre los espermatozoides\nAnticuerpos anti-endometriales\nMotilidad disfuncional útero tubárica\nModificado de: Tanbo T, Fedorcsak P. Endometriosis-\nassociated infertility: aspects of pathophysiological \nmechanisms and treatment options. Acta Obstet Gynecol \nScand, 2017; 96(6):659–67.\n\n27\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\nras aledañas como intestino, quistes intrao -\nváricos que están asociados a disminución \nde la fertilidad, o lesiones más extensas co -\nmo adherencias pélvicas con mayor asocia -\nción a infertilidad. Es así como puede ser di -\nvidida en diferentes entidades: endometrio -\nsis superficial a nivel de serosas, endome -\ntrioma y endometriosis profunda, con nódu -\nlos de más de 5 mm en el espesor de la es -\ntructura involucrada. 37 \nSegún la American Fertility Society  (AFS) y \nla American Society of Reproductive Medicine  \nexiste un sistema de clasificación que se ba -\nsa en el tamaño de la lesión, su ubicación y \nla extensión de las adherencias, y considera \n4 etapas, de mínimo a severo, en donde: el \nEstadio I  (mínima, 1-5 puntos) presenta po -\ncas manchas endometriales superficiales o \nadherencias; el Estadio II (leve, 6-15 puntos) \npresenta solo algunas lesiones peritoneales \nprofundas o combinadas con lesiones y pe -\nlículas adherentes; el Estadio III (moderado, \n16-40 puntos) presenta endometrioma solo \no combinado con endometriosis superficial \no profunda y/o adherencias densas; y el Es-\ntadio IV  (grave, > 40 puntos) presenta solo \nel endometrioma ovárico bilateral y/o adhe -\nrencias densas que pueden obliterar parcial \no completamente la pelvis menor. La grave -\ndad de la enfermedad de acuerdo con este \nsistema no se correlaciona con la gravedad \ny la ubicación de los síntomas. 2,38 (Tabla 2).\n¿A quién y qué estudios solicitar?\nUna vez establecido lo anterior se procede \na evaluar a la pareja con deseos de concep -\nción, teniendo en cuenta para esto a las pa -\ncientes con sospecha clínica o ecográfica de \nendometriosis, aquellas con diagnóstico qui-\nrúrgico de endometriosis, pacientes con ci -\nrugías iterativas, endometriosis recurrente o \nrecidivante. La infertilidad puede ser causa -\nda únicamente por endometriosis o por en -\ndometriosis combinada con otros factores, \ntanto masculinos como femeninos, 31,39 y por \nello dentro del estudio inicial de estas pa -\ncientes se debe tener en cuenta los siguien -\ntes paraclínicos de extensión como en cual -\nquier pareja infértil que no padece de endo -\nmetriosis:\n• Laboratorio hormonal basal con FSH, LH, \nestradiol, prolactina, TSH, glucemia, insu -\nlinemia, Ca125 y hormona antimulleriana.\nTabla 2. \nClasificación de endometriosis según la American Fertility Society  (AFS) y  \nAmerican Society of Reproductive Medicine  (ASMR).\nEstadio I (mínimo): Estadio II (leve):\n1 - 5 puntos\nLesiones superficiales\nComúnmente en las paredes pélvicas o en el saco de \nDouglas \n6 - 15 puntos\nLesiones superficiales\nAlgunas lesiones profundas (infiltración > 5 mm por \ndebajo de la superficie peritoneal)\nEstadio III (moderado): Estadio IV (severo):\n16 - 40 puntos\nIncluye endometrioma\nIncluye adhesiones menores (a menudo entre la pared \nuterina y ovárica)\n> 40 puntos \nAdhesiones severas con compromiso de intestino y/o \nvejiga\nDaño severo al saco de Douglas\nModificado de: Zondervan KT, Becker CM, Koga K, Missmer SA, Taylor RN, Viganò P. Endometriosis. Nat Rev Dis Prim, \n2018; 4(1).\n\n28\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\n• Cultivos de flujo y serología de pare -\nja para ETS, hepatitis, toxoplasma, CMV,  \nrubéola y VIH. \n• Ecografía basal con conteo de folículos \nantrales. \n• Histerosalpingografia. \n• Evaluación andrológica con espermogra -\nma y evaluación de morfología\n• Es recomendable una entrevista psico -\nlógica para evaluar el impacto de la en -\nfermedad sobre el deseo de gestación y \neventualmente brindar apoyo desde esta \nárea.29\nUna vez descartadas otras causas y en \nquienes la impresión diagnóstica definitiva \nsea endometriosis asociada a infertilidad, \nprocedemos a considerar de forma indivi -\ndualizada la realización de una laparoscopia \nal inicio de la evaluación, con el fin de lograr \nla identificación y posterior extirpación de \nlos focos endometriósicos y las adherencias, \nmientras se evita el tratamiento médico em -\npírico potencialmente ineficaz o innecesario, \ncomo la inducción de la ovulación. 31 Lo ante-\nriormente descrito dependerá de la disponi -\nbilidad del medio y del análisis óptimo e indi-\nvidualizado de cada caso. \nSegún los hallazgos se procede a esta -\nblecer el grado de compromiso de acuerdo \ncon la clasificación de la AFS. Sin embargo, \nexiste una segunda clasificación más recien -\nte denominada Endometriosis Fertility Index \n(EFI) que permite determinar el tratamien -\nto adecuado para cada paciente y el tiem -\npo empleado para ello, y es predictor de la \ntasa de embarazo espontáneo luego de la -\nparoscopía. Su importancia radica en que a \ndiferencia de la clasificación de la AFS tiene \nen cuenta otros elementos del estudio de in-\nfertilidad, como edad, noción de infertilidad \nprimaria o secundaria, la duración de la in -\nfertilidad, y también la funcionalidad de los \nórganos pélvicos después de la cirugía. Esto \naporta una evaluación probabilística de los \nresultados de la cirugía de la endometrio -\nsis.40 \nA través de la puntuación EFI se ha esta -\nblecido cuál tratamiento reproductivo poso -\nperatorio es el apropiado para cada pacien -\nte, ya que en puntuaciones de EFI más altas \nse podría aconsejar la búsqueda espontánea \ndel embarazo teniendo en cuenta que en pa-\ncientes con score de 8 a 10 el porcentaje de \nembarazo es del 60% a los 2 años, cuando \nse trata de pacientes con una infertilidad se -\ncundaria de menos de 2 años con una endo-\nmetriosis leve y ausencia de adherencias. En \nlos peores casos, en los que el score EFI es \nmenor de 4, se debería aconsejar algún tipo \nde tratamiento de fertilidad asistida de alta \ncomplejidad al no observarse embarazos es-\npontáneos en este grupo, el resultado no su-\npera el 10-15% a los 2 años. En el caso medio, \nEFI de 4 a 7, el resultado es de aproximada -\nmente 30-40% de embarazos (no de partos) \na los 2 años.2,36,40\nEnfoque terapéutico \nA continuación se describen aspectos bási -\ncos del enfoque terapéutico de estas pacien-\ntes sin ahondar en el tema, dado que no es \nel objetivo de esta revisión, sin embargo, se \ndebe tener en cuenta que este tipo de pa -\ntologías requieren un manejo multidiscipli -\nnario, del que haga parte un especialista en \nfertilidad.1 Se reconocen tres modalidades \nde manejo para estas pacientes entre los \nque se incluyen el manejo médico, cirugía y \nTRA.\nManejo médico: se propone la estimula -\nción del crecimiento folicular, los niveles de \nprogesterona lútea (para compensar la re -\nsistencia asociada a la progesterona) y la \n\n29\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\novulación, con citrato de clomifeno en mo -\nnoterapia o combinado con inseminación in-\ntrauterina; la terapia combinada ha mostra -\ndo mejores tasas de fecundidad en mujeres \ncon endometriosis en etapa temprana. Otra \nopción, es el uso de gonadotropinas, sin em-\nbargo tienen mayor riesgo de inducción de \ngestaciones múltiples. Recientemente se \nhan descrito los inhibidores de la aromata -\nsa para la estimulación del folículo aunque \nno se tiene documentación de su eficacia.31,41 \nSe ha demostrado que la supresión de la \novulación con agonistas de la hormona libe -\nradora de gonadotropina, progestágenos, \ndanazol o anticonceptivos orales no me -\njora la fertilidad en mujeres con endome -\ntriosis, de hecho, estos tratamientos pare -\ncen posponer el embarazo e implican efec -\ntos secundarios, por lo que no se recomien -\nda su uso.1,42 No existe evidencia de alta cali -\ndad que demuestre la utilidad de ninguno de \nlos manejos médicos pre o post operatorios \ncuando el objetivo es mejorar fertilidad, por \nlo tanto, no se recomiendan los tratamien -\ntos médicos coadyuvantes a la cirugía (I-A). 29\nCirugía: al considerar la eficacia del trata -\nmiento quirúrgico, se deben tener en cuen -\nta el estadio de la enfermedad y los resulta -\ndos en comparación con tratamientos alter -\nnativos.\nEn endometriosis mínima-leve sin anato -\nmía disruptiva el objetivo de la cirugía es des-\ntruir o eliminar todos o la mayoría de los im -\nplantes endometriósicos. La tasa de fecundi-\ndad mensual y la probabilidad acumulada a \n36 semanas de tener un embarazo aumen -\ntaron de 2,4% y 17,7%, respectivamente, des-\npués de la laparoscopia diagnóstica a 4,7% y \n30,7% después de la cirugía laparoscópica. 7 \nSegún estos hallazgos se ha cuestionado si \nuna probabilidad acumulada del 30% de un \nembarazo durante 36 semanas justifica el \ntratamiento quirúrgico, cuando un solo in -\ntento de fertilización in vitro (FIV) u otras TRA \ntienen una tasa de éxito similar. 43 Se deben \nconsiderar costos, edad del paciente y otras \ncaracterísticas individuales. Algunos autores \nno recomiendan cirugía en pacientes con en-\ndometriosis peritoneal superficial salvo en \naquellos casos en los que el dolor moderado \na severo es la principal manifestación clínica \ny en aquellas pacientes que prefieren buscar \nconcepción sin el uso de TRA. 34\nEn la endometriosis moderada y grave el \nobjetivo de la cirugía es restaurar la anato -\nmía normal de la pelvis y extirpar endome -\ntriomas grandes. En casos en los que un pro-\ncedimiento quirúrgico pueda ser llevado a \ncabo, muchas de las series publicadas refle -\njan la experiencia de centros altamente es -\npecializados en la cirugía de endometrio -\nsis, con lo que las cifras que arrojan resultan \nprobablemente en una sobreestimación de \nlos beneficios de la cirugía. Tratando de es -\ntimar el beneficio neto, los autores reportan \nuna tasa de gestación tras cirugía alrededor \ndel 25%. 44 La literatura describe amplio be -\nneficio en este grupo de pacientes con TRA, \nen donde se ha descrito la práctica de la fe -\ncundación in vitro, incluida la estimulación \novárica controlada, la punción ovárica para \nla recogida de ovocitos y la transferencia de \nembriones debido a la buena tolerancia al \nprocedimiento, bajas tasas de complicacio -\nnes y efectos secundarios, en especial la no \nprogresión de la enfermedad. 45 \nRealizar procedimientos quirúrgicos re -\npetidos no mejora la fertilidad, y la lisis agre-\nsiva de adherencias se acompaña de la for -\nmación de nuevas adherencias que pueden \nalterar el funcionamiento de las trompas y \npor ende la captación de los óvulos. Se con -\nsiderará cirugía solamente en casos en los \nque los síntomas sean persistentes, en espe-\n\n30\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\ncial el dolor intenso. 46,47  Las recomendacio -\nnes se deben individualizar para optar por \nla opción terapéutica más beneficiosa para \nla paciente.\nPor otra parte, el abordaje terapéutico \ndel endometrioma sigue siendo un desafío, \nlo principal es considerar la condición clí -\nnica de la paciente con el propósito de ali -\nviar el dolor, mejorar la fertilidad o ambos. \nEn las últimas décadas la cirugía ha sido el \ntratamiento de elección, aunque evidencia \nreciente muestra que la escisión quirúrgica \npuede reducir la reserva ovárica y posterior -\nmente afectar la concepción, por lo que su \nmanejo es controvertido. 48,49\nSe debe considerar que posterior a resec-\nción quirúrgica los niveles séricos de hormo-\nna antimulleriana disminuyen, y la ovulación \nespontánea se reduce al igual que la res -\npuesta a la hiperestimulación ovárica ya que \nla respuesta ovárica es crucial para el éxito \nde una FIV, es por ello que se ha considera -\ndo que la escisión quirúrgica de endometrio-\nmas pequeños (menos de 4 cm de diámetro) \nantes de la FIV se asocia con necesidad de \nmayores cantidades de gonadotropinas, ni -\nveles más bajos de estrógenos periféricos, \nmenor número de folículos y menor número \nde ovocitos recuperados, pero sin efecto so -\nbre las posibilidades de embarazo, por ello \nactualmente se desaconseja la escisión de \npequeños endometriomas antes de la FIV, \nespecialmente en caso de cirugía repetitiva \no quistes bilaterales. La evidencia sobre téc -\nnicas quirúrgicas nuevas más conservado -\nras (que evitan la eliminación de la pared del \nquiste, como la vaporización con láser) es in-\nsuficiente para generar sugerencias; aun así \nla cirugía sigue siendo obligatoria en presen-\ncia de hallazgos ecográficos no tranquiliza -\ndores y puede considerarse en mujeres con \ndolor pélvico de moderado a severo. 34,50,51\nTRA: se puede dividir en procedimientos \nin vivo o in vitro dependiendo de si se extra -\njeron o no ovocitos de los ovarios, se fertili -\nzaron y se cultivaron en un laboratorio an -\ntes de transferirlos de nuevo al útero o en \nalgunos casos, a las trompas de Falopio, y \ncomprende diferentes modalidades de tra -\ntamiento que combinan algún tipo de esti -\nmulación hormonal del folículo con la prepa-\nración y manipulación de gametos para sor -\ntear las barreras patológicas de la reproduc -\nción. Existen múltiples variantes, particular -\nmente procedimientos in vivo, aquí se descri-\nbirán los procedimientos de inseminación, \nFIV y ovodonación.43   \nInseminación intrauterina: procedimiento \nque puede llevarse a cabo con esperma de la \npareja o de un donante y se ha descrito como \nparte del tratamiento óptimo de las parejas \ncon endometriosis mínima-leve y calidad del \nsemen normal. Al combinarse con procesos \nde estimulación ovárica, en especial citrato \nde clomifeno o gonadotropinas, ha mostra -\ndo resultados superiores. Existe controver -\nsia en sus recomendaciones, los estudios a \nfavor de su uso en infertilidad asociada a en-\ndometriosis carecen de poder por lo que al -\ngunos autores plantean que no cuenta con \njustificación biológica, además su uso puede \naumentar el riesgo de recurrencia de la en -\nfermedad con una eficacia conceptiva suge -\nrida a la mitad en pacientes con endometrio-\nsis temprana.34,52    \nFIV: se ha descrito ampliamente como op-\nción terapéutica en mujeres con diagnóstico \nde endometriosis, sin embargo, ha reporta -\ndo menores tasas de éxito en estas pacien -\ntes en comparación con otras causas de in -\nfertilidad secundario a una respuesta ovári -\nca más baja y una tasa de implantación re -\nducida que dificultan la concepción. Para pa-\ncientes con endometriosis moderada-gra -\n\n31\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\nve los resultados fueron inferiores, incluidos \nmenos ovocitos recuperados, menor tasa de \nimplantación y menor tasa de natalidad. De -\nbe tenerse en cuenta que ofrecer una alter -\nnativa terapéutica a estas pacientes no sig -\nnifica necesariamente que el tratamiento de \nla endometriosis restablecerá las tasas de \nembarazo clínico al nivel esperado en muje -\nres sin endometriosis. 52  La información dis -\nponible describe que la FIV aumenta las ta -\nsas de fecundidad en pacientes con endo -\nmetriosis especialmente aquellas con ana -\ntomía pélvica distorsionada y puede mini -\nmizar el tiempo para lograr la concepción, \npor lo tanto se recomienda en casos con re -\nserva ovárica marcadamente disminuida. 2,53 \nSe han publicado resultados comparables a \notras indicaciones de FIV en estadios leves \nde la enfermedad; en algunos reportes de \npacientes con endometriosis moderada-se -\nvera las tasas de éxito parecen inferiores en \ncomparación con los grupos control.54 La FIV \ncon transferencia de uno o más embriones \nal útero es con mucho el procedimiento in vi-\ntro más común en parejas con recuentos de \nespermatozoides normales. En casos de cali-\ndad de esperma severamente reducida o fa -\nlla previa de fertilización con FIV se usa in -\nyección intracitoplasmática de esperma. 43 \nOvodonación: la baja respuesta ovárica \nasí como la deficiencia en la calidad ovocita -\nria son algunos de los motivos que llevan a \npacientes infértiles con endometriosis a re -\ncurrir a la ovodonación. Las pacientes que \nreciben ovocitos procedentes de mujeres \ncon endometriosis tienen menores tasas de \nimplantación y gestación frente a sus con -\ntroles, mientras que el estatus de la recep -\ntora respecto a la enfermedad parece no su-\nponer diferencias. Esto apoya la hipótesis de \nque la endometriosis afecta la calidad ovoci -\ntaria aunque se necesitan más estudios para \ndilucidar el papel de las alteraciones inmu -\nnológicas previamente descritas a nivel del \nendometrio que pueden afectar la implanta -\nción.55 \nFinalmente, se debe reconocer a esta \npatología como una de las principales cau -\nTabla 3. \nOpciones para la preservación de la fertilidad en mujeres con endometriosis. \nCriopreservación de ovocitos y embriones Criopreservación de tejido ovárico\nBeneficios\nAltas tasas de éxito, especialmente con \nembriones.\nOpción para mujeres que no pueden o no \nquieren someterse a estimulación ovárica\nEvita un procedimiento laparoscópico Opción para mujeres que requieren \nooforectomía\nEvita el riesgo de daño al tejido ovárico Podría realizarse en el momento de la cirugía \nde escisión para pacientes en riesgo\nRiesgos\nEl potencial reproductivo de los folículos de \npacientes con endometriosis requiere más \nestudios \nTecnología experimental\nNecesidad de criopreservar un gran número de \novocitos (15-20 en mujeres <38 años y 25-30 en \nmujeres ≥38 años)\nPotencial daño al tejido ovárico viable\nPosibilidad de alteración de la calidad de los \novocitos y embriones\nRiesgos de laparoscopia\nModificado de: Llarena NC, Falcone T, Flyckt RL. Fertility Preservation in Women With Endometriosis. Clin Med Insights \nReprod Heal, 2019; 13:117955811987338.\n\n32\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\nsas de infertilidad en mujeres en edad re -\nproductiva, explicada por las vías fisiopato -\nlógicas descritas anteriormente, y como un \nfactor de riesgo para pérdida de embarazo \nsecundario a aborto espontáneo (RR 1,40; \nIC95%: 1,31-1,49) y mayor riesgo de embara -\nzo ectópico (RR 1,46; IC95%: 1,19-1,80) que di -\nficultan aún más los deseos de concepción \nexitosa de las pacientes. 56 Ante el riesgo de \ncompromiso de la reserva ovárica debido a \ncausas tanto patológicas como iatrogénicas \nse ha propuesto la implementación de téc -\nnicas de preservación de fertilidad conside -\nrando la criopreservación de ovocitos o em -\nbriones resumidas en la Tabla 3.57 \nCONCLUSIÓN\nLa endometriosis es una enfermedad cró -\nnica, benigna, con un importante compo -\nnente inflamatorio, y bases fisiopatológicas \ncomplejas que aún no son del todo claras. \nSin embargo, gracias a los avances en mate -\nria de investigación en los últimos años se ha \nlogrado una mejor comprensión de esta pa -\ntología y su impacto en la salud de mujeres \nen edad reproductiva, en especial por su re -\nlación con la infertilidad femenina, razón por \nla cual es de gran importancia realizar diag -\nnósticos oportunos y abordajes terapéuticos \nacordes a las condiciones clínicas, deseos y \nposibilidades de las pacientes y el entorno \nen el cual son manejadas.\nBibliografía\n1.\t National\tInstitute\tfor\tHealth\tand\tCare\tExcellence-\tNICE.\t\nEndometriosis:\tsymptoms,\tdiagnosis\tand\tmanagement.\tPharm\tJ.\t2019\t\n303(7928).\n2.\t\t Zondervan\tKT,\tBecker\tCM,\tKoga\tK,\tMissmer\tSA,\tTaylor\tRN,\tViganò\tP.\t\nEndometriosis.\tNat\tRev\tDis\tPrim.\t2018.\t4(1).\n3.\t\t Hanson\tB,\tJohnstone\tE,\tDorais\tJ,\tSilver\tB,\tPeterson\tCM,\tHotaling\tJ.\t\nFemale\tinfertility,\tinfertility-associated\tdiagnoses\tand\tcomorbidities:\t\na\treview.\tJ\tAssist\tReprod\tGenet.\t2017.\t34(2):167-177.\n4.\t\t Zubrzycka\tA,\tZubrzycki\tM,\tPerdas\tE,\tZubrzycka\tM.\tGenetic,\t\nEpigenetic,\tand\tSteroidogenic\tModulation\tMechanisms\tin\t\nEndometriosis.\tJ\tClin\tMed.\t2020.\t9(5):1309.\t\n5.\t\t Patel\tBG,\tLenk\tEE,\tLebovic\tDI,\tShu\tY,\tYu\tJ,\tTaylor\tRN.\tPathogenesis\tof\t\nendometriosis:\tInteraction\tbetween\tEndocrine\tand\tinflammatory\t\npathways.\tBest\tPract\tRes\tClin\tObstet\tGynaecol,\t2018.\t50:50–60.\t\n6.\t\t Hodgson\tRM,\tLee\tHL,\tWang\tR,\tMol\tBW,\tJohnson\tN.\tInterventions\tfor\t\nendometriosis-related\tinfertility:\ta\tsystematic\treview\tand\tnetwork\t\nmeta-analysis.\tFertil\tSteril,\t2020.\t113(2):374-382.e2.\t\n7.\t\t Tanbo\tT,\tFedorcsak\tP.\tEndometriosis-associated\tinfertility:\taspects\tof\t\npathophysiological\tmechanisms\tand\ttreatment\toptions.\tActa\tObstet\t\nGynecol\tScand.\t2017.\t96(6):659–67.\t\n8.\t\t Shafrir\tAL,\tFarland\tL\tV.,\tShah\tDK,\tHarris\tHR,\tKvaskoff\tM,\tZondervan\t\nK,\tet\tal.\tRisk\tfor\tand\tconsequences\tof\tendometriosis:\tA\tcritical\t\nepidemiologic\treview.\tBest\tPract\tRes\tClin\tObstet\tGynaecol,\t2018;\t51:1-\n15.\n9.\t\t Janssen\tEB,\tRijkers\tACM,\tHoppenbrouwers\tK,\tMeuleman\tC,\tD’Hooghe\t\nTM.\tPrevalence\tof\tendometriosis\tdiagnosed\tby\tlaparoscopy\tin\t\nadolescents\twith\tdysmenorrhea\tor\tchronic\tpelvic\tpain:\tA\tsystematic\t\nreview.\tHum\tReprod\tUpdate.\t2013.\t19(5):570–82.\t\n10.\t\t Committee\tP,\tSociety\tA.\tDefinitions\tof\tinfertility\tand\trecurrent\t\npregnancy\tloss:\tA\tcommittee\topinion.\tFertil\tSteril.\t2013.\t99(1):63.\t\n11.\t\t Technology\tTS\tfor\tAR.\tThe\tSociety\tfor\tAssisted\tReproductive\t\nTechnology,\tNational\tsummary.\t2017;\tp.\t2–5.\tAvailable\tfrom:\t\nhttps://www.sartcorsonline.com/rptCSR_PublicMultYear.\naspx?reportingYear=2017\n12.\t\t Hanson\tB,\tJohnstone\tE,\tDorais\tJ,\tSilver\tB,\tPeterson\tCM,\tHotaling\tJ.\t\nFemale\tinfertility,\tinfertility-associated\tdiagnoses,\tand\tcomorbidities:\t\na\treview.\tJ\tAssist\tReprod\tGenet.\t2017.\t34(2):167-177.\n13.\t\t Anupa\tG,\tPoorasamy\tJ,\tBhat\tMA,\tSharma\tJB,\tSengupta\tJ,\tGhosh\tD.\t\nEndometrial\tstromal\tcell\tinflammatory\tphenotype\tduring\tsevere\t\novarian\tendometriosis\tas\ta\tcause\tof\tendometriosis-associated\t\ninfertility.\tReprod\tBiomed\tOnline.\t2020.\t41(4):623-639.\n\n33\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\n14.\t\t Reserved\tAR,\tEckler\tK.\tEndometriosis\t:\tPathogenesis,\tclinical\t\nfeatures,\tand\tdiagnosis.\tUptodate,\t2020.\t1–43.\t\n15.\t\t Missmer\tSA,\tHankinson\tSE,\tSpiegelman\tD,\tBarbieri\tRL,\tMarshall\tLM,\t\nHunter\tDJ.\tIncidence\tof\tlaparoscopically\tconfirmed\tendometriosis\tby\t\ndemographic,\tanthropometric,\tand\tlifestyle\tfactors.\tAm\tJ\tEpidemiol.\t\n2004.\t160(8):784–96.\t\n16.\t\t Harris\tHR,\tWieser\tF,\tVitonis\tAF,\tRich-Edwards\tJ,\tBoynton-Jarrett\tR,\t\nBertone-Johnson\tER,\tet\tal.\tEarly\tlife\tabuse\tand\trisk\tof\tendometriosis.\t\nHum\tReprod.\t2018.\t33(9):1657–68.\t\n17.\t\t Missmer\tSA,\tChavarro\tJE,\tMalspeis\tS,\tBertone-Johnson\tER,\t\nHornstein\tMD,\tSpiegelman\tD,\tet\tal.\tA\tprospective\tstudy\tof\tdietary\tfat\t\nconsumption\tand\tendometriosis\trisk.\tHum\tReprod,\t2010.\t25(6):1528–\n35.\t\n18.\t\t Zondervan\tKT,\tBecker\tCM,\tMissmer\tSA.\tEndometriosis.\tN\tEngl\tJ\tMed.\t\n2020.\t382(13):1244–56.\t\n19.\t\t Sampson\tJA.\tMetastatic\tor\tEmbolic\tEndometriosis,\tdue\tto\tthe\t\nMenstrual\tDissemination\tof\tEndometrial\tTissue\tinto\tthe\tVenous\t\nCirculation.\tAm\tJ\tPathol.\t1927.\t3(2):93-110.43.\n20.\t\t Jarrell\tJF,\tVilos\tGA,\tAllaire\tC,\tBurgess\tS,\tFortin\tC,\tGerwin\tR,\tet\tal.\tNo.\t\n164-Consensus\tGuidelines\tfor\tthe\tManagement\tof\tChronic\tPelvic\t\nPain.\tJ\tObstet\tGynaecol\tCanada.\t2018.\t40(11):e747–87.\t\n21.\t\t Brosens\tI,\tBenagiano\tG.\tIs\tneonatal\tuterine\tbleeding\tinvolved\tin\tthe\t\npathogenesis\tof\tendometriosis\tas\ta\tsource\tof\t stem\tcells?\tFertil\tSteril.\t\n2013.\t100(3):622–3.\t\n22.\t\t Cousins\tFL,\tO\tDF,\tGargett\tCE.\tEndometrial\tstem/progenitor\tcells\tand\t\ntheir\trole\tin\tthe\tpathogenesis\tof\tendometriosis.\tBest\tPract\tRes\tClin\t\nObstet\tGynaecol.\t2018.\t50:27–38.\t\n23.\t\t Sasson\tIE,\tTaylor\tHS.\tStem\tcells\tand\tthe\tpathogenesis\tof\t\nendometriosis.\tAnn\tN\tY\tAcad\tSci.\t2008.\t1127:106-15.\n24.\t\t Ahn\tSH,\tMonsanto\tSP,\tMiller\tC,\tSingh\tSS,\tThomas\tR,\tTayade\tC.\t\nPathophysiology\tand\tImmune\tDysfunction\tin\tEndometriosis.\tBiomed\t\nRes\tInt.\t2015.\t2015:795976.\t\n25.\t\t Greene\tAD,\tLang\tSA,\tKendziorski\tJA,\tSroga-Rios\tJM,\tHerzog\tTJ,\t\nBurns\tKA.\tEndometriosis:\twhere\tare\twe\tand\twhere\tare\twe\tgoing?\t\nReproduction.\t2016.\t152(3):\tR63-78.\n26.\t\t Brosens\tI,\tBrosens\tJJ,\tBenagiano\tG.\tThe\teutopic\tendometrium\tin\t\nendometriosis:\tare\tthe\tchanges\tof\tclinical\tsignificance?\tReprod\t\nBiomed\tOnline.\t2012.\t24(5):496-502\n27.\t\t Giudice\tLC.\tClinical\tpractice.\tEndometriosis.\tN\tEngl\tJ\tMed.\t2010.\t\n362(25):2389-98. \t\n28.\t\t Lin\tYH,\tChen\tYH,\tChang\tHY,\tAu\tHK,\tTzeng\tCR,\tHuang\tYH.\tChronic\t\nNiche\tInflammation\tin\tEndometriosis-Associated\tInfertility:\tCurrent\t\nUnderstanding\tand\tFuture\tTherapeutic\tStrategies.\tInt\tJ\tMol\tSci.\t2018.\t\n19(8):2385.\n29.\t\t Aznarez\tDR,\tDionisi\tDH,\tEtchepareborda\tDJJ,\tFusaro\tDL,\tGonzalez\t\nDA,\tJofré\tDM,\tet\tal.\tActualización\tde\tConsenso\tde\tEndometriosis\t\nOctubre\t2019.\tFASGO,\t2019;\t25.\tAvailable\tfrom:\thttp://www.\nfasgo.org.ar/archivos/consensos/Actualizacion_de_Consenso_\nEndometriosis_2019.pdf\n30.\t\t Burney\tRO,\tGiudice\tLC.\tPathogenesis\tand\tpathophysiology\tof\t\nendometriosis.\tFertil\tSteril.\t2012.\t98(3):511-9.\n31.\t\t Hornstein\tMD,\tGibbons\tWE.\tEndometriosis:\tTreatment\tof\tinfertility\tin\t\nfemales.\tUptodate,\t2020.\t\n32.\t\t Pouly\tJ-L,\tGremeau\tA-S,\tChauffour\tC,\tDejou\tL,\tBrugnon\tF,\tVorilhon\tS,\t\net\tal.\tInfertilidad\ty\tendometriosis.\tEMC\t-\tGinecol,\t2020;\t56(1):1–10.\t\n33.\t\t Bellelis\tP,\tDias\tJA\tJr,\tPodgaec\tS,\tGonzales\tM,\tBaracat\tEC,\tAbrão\tMS.\t\nEpidemiological\tand\tclinical\taspects\tof\tpelvic\tendometriosis–a\tcase\t\nseries.\tRev\tAssoc\tMed\tBras,\t2010;\t56(4):467-71\n34.\t\t Alio\tL,\tAngioni\tS,\tArena\tS,\tBartiromo\tL,\tBergamini\tV,\tBerlanda\tN,\tet\tal.\t\nWhen\tmore\tis\tnot\tbetter:\t10\t‘don’ts’\tin\tendometriosis\tmanagement.\t\nAn\tETIC*\tposition\tstatement.\tHum\tReprod\tOpen.\t2019;2019(3):1–15.\t\n35.\t\t Nisenblat\tV,\tBossuyt\tPMM,\tShaikh\tR,\tFarquhar\tC,\tJordan\tV,\tScheffers\t\nCS,\tet\tal.\tBlood\tbiomarkers\tfor\tthe\tnon-invasive\tdiagnosis\tof\t\nendometriosis.\tCochrane\tDatabase\tSyst\tRev,\t2016;\t2016(5).\t\n36.\t\t Jofré\tF,\tAznarez\tR,\tDionisi\tH,\tEtchepareborda\tJJ,\tFusaro\tL,\tGonzalez\tA,\t\net\tal.\tActualización\tde\tConsenso\tde\tEndometriosis.\tFASGO,\t2019.\t\n37.\t\t Bazot,\tM.,\tBharwani,\tN.,\tHuchon,\tC.,\tKinkel,\tK.,\tCunha,\tTM,\tGuerra,\t\nA.,\tet\tal.\tDirectrices\tde\tla\tsociedad\teuropea\tde\tradiología\turogenital\t\n(ESUR):\timágenes\tpor\tresonancia\tmagnética\tde\tla\tendometriosis\t\npélvica.\tRadiología\teuropea.\tEur\tRadio,\t2017;\t27(7):\t2765-75\n38.\t\t Johnson\tNP,\tHummelshoj\tL,\tAdamson\tGD,\tKeckstein\tJ,\tTaylor\tHS,\t\nAbrao\tMS,\tet\tal.\tWorld\tEndometriosis\tSociety\tSao\tPaulo\tConsortium.\t\nWorld\tEndometriosis\tSociety\tconsensus\ton\tthe\tclassification\tof\t\nendometriosis.\tHum\tReprod,\t2017;\t32(2):315-324.\n39.\t\t Kuohung\tAW,\tHornstein\tMD.\tOverview\tof\tInfertility.\tUptodate,\t2021;\t\n1–18.\t\n40.\t\t Gutiérrez,\tM.\tA.,\tPercivalle,\tG.,\tMarín,\tS.\tD.,\tBotti,\tG.,\tSolari,\tL.,\tMackey,\t\nM.\tE.\tValidación\tdel\tÍndice\tde\tFertilidad\ten\tEndometriosis\t(EFI)\tpara\t\npredecir\tel\tembarazo\ten\tuna\tpoblación\tinfértil.\t\tRev\tMed\tRosario,\t\n2017;\t83(1):18–25.\t\n41.\t\t Magendzo,\tNA.\tAnovulación\ty\tdisfunción\tovulatoria\te\tinfertilidad.\t\nRev.\tMéd.\tClín.\tCondes,\t2010;\tvol.\t21,\tno\t3,\tp.\t377-386.\n42.\t\t Brown\tJ,\tFarquhar\tC.\tEndometriosis:\tan\toverview\tof\tCochrane\t\nReviews.\tCochrane\tDatabase\tSyst\tRev,\t2014;\t2014(3)\n\n34\nEndometriosis e infertilidad. Aspectos básicos para el abordaje inicial\nArchivos de Ginecología y Obstetricia.  2022; Volumen 60, número 1: 19-36\n43.\t\t Rolla\tE.\tEndometriosis:\tadvances\tand\tcontroversies\tin\tclassification,\t\npathogenesis,\tdiagnosis,\tand\ttreatment.\tF1000Res,\t2019;\t8:F1000\t\nFaculty\tRev-529.\t\n44.\t\t Vercellini\tP,\tSomigliana\tE,\tViganò\tP,\tAbbiati\tA,\tBarbara\tG,\tCrosignani\t\nPG.\tSurgery\tfor\tendometriosis-associated\tinfertility:\ta\tpragmatic\t\napproach.\tHum\tReprod,\t2009;\t24(2):254-69\n45.\t\t Mathieu\td’Argent\tE,\tCohen\tJ,\tChauffour\tC,\tPouly\tJL,\tBoujenah\tJ,\t\nPoncelet\tC,\tet\tal.\tDeeply\tinfiltrating\tendometriosis\tand\tinfertility:\t\nCNGOF-HAS\tEndometriosis\tGuidelines.\tGynecol\tObstet\tFertil\tSenol,\t\n2018;\t46(3):357-367.\t\n46.\t\t de\tZiegler\tD,\tBorghese\tB,\tChapron\tC.\tEndometriosis\tand\tinfertility:\t\npathophysiology\tand\tmanagement.\tLancet,\t2010;\t376(9742):730-8.\n47.\t\t Nesbitt-Hawes\tEM,\tCampbell\tN,\tMaley\tPE,\tWon\tH,\tHooshmand\tD,\t\nHenry\tA,\tet\tal.\tThe\tSurgical\tTreatment\tof\tSevere\tEndometriosis\t\nPositively\tAffects\tthe\tChance\tof\tNatural\tor\tAssisted\tPregnancy\t\nPostoperatively.\tBiomed\tRes\tInt,\t2015;\t2015:438790\n48.\t\t Alborzi\tS,\tZahiri\tSorouri\tZ,\tAskari\tE,\tPoordast\tT,\tChamanara\tK.\t\nThe\tsuccess\tof\tvarious\t endometrioma\ttreatments\tin\tinfertility:\tA\t\nsystematic\treview\tand\tmeta-analysis\tof\tprospective\tstudies.\tReprod\t\nMed\tBiol,\t2019;\t18(4):312–22.\t\n49.\t\t Roman\tH,\tQuibel\tS,\tAuber\tM,\tMuszynski\tH,\tHuet\tE,\tMarpeau\tL,\tet\tal.\t\nRecurrences\tand\tfertility\tafter\tendometrioma\tablation\tin\twomen\twith\t\nand\twithout\tcolorectal\tendometriosis:\tA\tprospective\tcohort\tstudy.\t\nHum\tReprod,\t2015;\t30(3):558–68.\t\n50.\t\t Nickkho-Amiry\tM,\tSavant\tR,\tMajumder\tK,\tEdi-O’sagie\tE,\tAkhtar\tM.\t\nThe\teffect\tof\tsurgical\tmanagement\tof\tendometrioma\ton\tthe\tIVF/ICSI\t\noutcomes\twhen\tcompared\twith\tno\ttreatment?\tA\tsystematic\treview\t\nand\tmeta-analysis.\tArch\tGynecol\tObstet,\t2018;\t297(4):1043–57.\t\n51.\t\t Candiani\tM,\tOttolina\tJ,\tPosadzka\tE,\tFerrari\tS,\tCastellano\tLM,\tTandoi\tI,\t\net\tal.\tAssessment\tof\tovarian\treserve\tafter\tcystectomy\tversus\t“one-\nstep”\tlaser\tvaporization\tin\tthe\ttreatment\tof\tovarian\tendometrioma:\tA\t\nsmall\trandomized\tclinical\ttrial.\tHum\tReprod,\t2018;\t33(12):2205–11.\t\n52.\t\t Hodgson\tRM,\tLee\tHL,\tWang\tR,\tMol\tBW,\tJohnson\tN.\tInterventions\tfor\t\nendometriosis-related\tinfertility:\ta\tsystematic\treview\tand\tnetwork\t\nmeta-analysis.\tFertil\tSteril,\t2020;\t113(2):374-382.e2.\t\n53.\t\t Harb\tHM,\tGallos\tID,\tChu\tJ,\tHarb\tM,\tCoomarasamy\tA.\tThe\teffect\tof\t\nendometriosis\ton\tin\tvitro\tfertilisation\toutcome:\tA\tsystematic\treview\t\nand\tmeta-analysis.\tBJOG\tAn\tInt\tJ\tObstet\tGynaecol,\t2013;\t120(11):1308–\n20.\t\n54.\t\t Hamdan\tM,\tOmar\tSZ,\tDunselman\tG,\tCheong\tY.\tInfluence\tof\t\nendometriosis\ton\tassisted\treproductive\ttechnology\toutcomes:\t\nA\tsystematic\treview\tand\tmeta-analysis.\tObstet\tGynecol,\t2015;\t\n125(1):79–88. \t\n55.\t\t Hauzman\tEE,\tGarcia-Velasco\tJA,\tPellicer\tA.\tOocyte\tdonation\tand\t\nendometriosis:\tWhat\tare\tthe\tlessons?\tSemin\tReprod\tMed,\t2013;\t\n31(2):173–7.\t\n56.\t\t Farland\tL\tV,\tPrescott\tJ,\tSasamoto\tN,\tDeirdre\tK,\tGaskins\tAJ,\tStuart\tJJ,\tet\t\nal.\tEndometriosis\tand\tRisk\tof\tAdverse\tPregnancy\tOutcomes.\tObstet\t\nGynecol,\t2019;\t134(3):527-536.\t\n57.\t\t Llarena\tNC,\tFalcone\tT,\tFlyckt\tRL.\tFertility\tPreservation\tin\tWomen\t\nWith\tEndometriosis.\tClin\tMed\tInsights\tReprod\tHeal,\t2019;\t\n13:117955811987338. \t\n.","source_license":"CC0","license_restricted":false}