{"paper_id":"f530e1f3-ebca-4b9e-ae61-8bf75179dd9b","body_text":"Originalien\nJ.Gynäkol.Endokrinol.AT2019·29:69–75\nhttps://doi.org/10.1007/s41974-019-0103-y\nOnlinepubliziert:8.August2019\n©Der/dieAutor(en)2019\nKatharinaFeil·AnnaLenaZippl·BettinaToth\nUniversitätsklinikfürGynäkologischeEndokrinologieundReproduktionsmedizin,Medizinische\nUniversität,Innsbruck,Österreich\nPrämatureOvarialinsuffizienz:\nESHRE-Leitlinienundaktuelle\nStudien\nDefinition\nVon einer prämaturen Ovarialinsuffizi-\nenz(POI)sprichtmanbeieinemVerlust\nder Ovarialfunktion vor dem 40. Le-\nbensjahr [1–3]. Dies geht mit Oligo-\nbzw. Amenorrhö und erhöhten Gona-\ndotropinspiegeln einher. Die Begriffe\nprämature Menopause, Climacterium\npraecox, primäre Ovarialinsuffizienz\noder auch „premature ovarian failure“\n(POF) werden oft synonym verwendet.\nUm eine einheitliche, präzise Nomen-\nklatur zu gewährleisten, wird in der\naktuellen ESHRE-Leitlinie zu diesem\nThema die Verwendung des Begriffes\nPOI empfohlen [1].\nPrävalenz\nDiePrävalenzwirdmeistmit1%angege-\nben[1–3].Diesberuhtvorallemaufeiner\nArbeitvonCoulametal.von1986[ 4]und\ndürfte die derzeitige Prävalenz von POI,\nnicht zuletzt aufgrund steigender Über-\nlebensraten nach Karzinomen im Kin-\ndesalter, unterschätzen. In einer rezent\npublizierten Kohortenstudie wurde bei\nÜberlebendennachKrebserkrankungen\nin der Kindheit eine Prävalenz der POI\nvon 10,8% festgestellt [5]. Dementspre-\nchend konnte auch in neueren Arbeiten\neinePrävalenzfürPOIinderAllgemein-\nbevölkerung von2%[ 6]b i sh i nz u3,6%\n[7]e r m i t t e l tw e r d e n .\nSymptome\nDas typische Zeichen einer POI ist\neine Amenorrhö, aber auch Oligome-\nnorrhöen können hinweisend sein. Die\nSymptomatik ist meist gekennzeichnet\nvon menopausalen Beschwerden, wie\nzum Beispiel Hitzewallungen, Schlaf-\nstörungen, Konzentrationsstörungen,\nLibidoverlust oder auch vulvovaginaler\nAtrophie mit Dyspareunie. Während\ndiese Symptome bei Patientinnen mit\neiner idiopathischen POI häufig inter-\nmittierendauftreten,sindsiebeieineria-\ntrogenen POI vorwiegend persistierend.\nImGegensatzdazuverläufteineprimäre\nOvarialinsuffizienz oft symptomlos. Bei\ndenBeschwerdenimRahmeneinerPOI\nhandelt es sich typischerweise um eine\nÖstrogenentzugssymptomatik.\nDiagnostik\nUmdieDiagnoseeinerPOIsicherstellen\nzukönnen,sollteneineOligo-bzw.Ame-\nnorrhö für mindestens 4 Monate und\nerhöhte FSH-Werte vorliegen [1–3]. In\nder ESHRE-Leitlinie werden zwei FSH-\nBestimmungen >25IU/ml im Abstand\nvon mindestens 4 Wochen empfohlen\n[1]. Andere Leitlinien hingegen nennen\nzweimalige FSH-Spiegel >30IU/ml im\nA b s t a n dv o n4b i s6W o c h e na l sd i a -\ngnostisches Kriterium [2, 8]. Dies ba-\nsiert auf einer Arbeit von Goldenberg\netal.DieGruppekonnte1973beiFrauen\nmit primärer Amenorrhö bei FSH-Wer-\nten >33IU/ml in Ovarialbiopsien keine\nFollikel mehr nachweisen [9]. Bei Frau-\nenmiteinerautoimmunenGenesedürf-\ntendieFSH-Spiegelniedrigerliegen[ 10],\ndies erklärt die ESHRE-Empfehlung mit\neinem FSH-Grenzwert von 25IU/ml.\nSonographische Bestimmungen des\nantralenFollikelcounts(AFC)sindeben-\nsowielaparoskopischeBeurteilungender\nOvarien mit Biopsien oder auch AMH-\nBestimmung keine validen Diagnose-\nmarker [1, 2].\nUrsachen\nGenetischeUrsachen\nCirca 10% aller POI-Patientinnen wei-\nsen genetische Auffälligkeiten auf, hier-\nuntersinddieX-chromosomalenStörun-\ngen bei Weitem am häufigsten [1]. Eine\nMonosomie des X-Chromosoms (soge-\nnanntesTurner-Syndrom) kanninkom-\npletterAusprägungoderalsMosaik vor-\nliegen. In Abhängigkeit von der Restak-\ntivität könnennocheinegewisseZeitre-\ngelmäßigeZyklenauftreten.Patientinnen\nmit dem Vollbild des Turner-Syndroms\nhaben häufig eine primäre Amenorrhö\nmitverzögerterbzw.fehlenderPubertäts-\nentwicklung. Bei Vorliegen eines Mosa-\ni k sk o m m te sh ä u fi gz ue i n e rs p o n t a n e n\nThelarche und immerhin circa 6% der\nPatientinnen haben einen regelmäßigen\nZyklus [11]. Bei Mosaiken mit Y-chro-\nmosomalenAnteilenbestehteinerhöhtes\nRisikofürdasAuftretenvonGonadoblas-\nt o m e n ,d a h e rw i r di nd i e s e nF ä l l e ne i -\nne Gonadektomie empfohlen [12]. Eine\nChromosomenanalyse sollte daher Teil\nder Routineabklärung bei POI sein [1].\nEine weitere X-chromosomale Er-\nkrankung ist das fragile X-Syndrom.\nHierbei handelt es sich um eine FMR1-\nGenmutation, die durch eine Verlänge-\nrungdesCGG-Triplettsverursachtwird.\nDie Vollmutation mit >200 Repeats ist\neine der häufigsten Ursachen für eine\ngeistige Behinderung [13]. Die Prämu-\ntation mit circa 60–200 Repeats führt\nJournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Österreich3·2019 69\n\nOriginalien\nTab. 1 GonadotoxizitätverschiedenerChemotherapieregime.(Modifiziertnach[19])\nHohesRisiko\n(>80%igesRisikofüreine\nPOI)\nKonditionierungfürStammzelltransplantation(insbeson-\nderealkylanzienbasiertemyeloablativeKonditionierung\nmitBusulfan,Cyclophosphamid,Melphalan)\nBEACOPP×6–8beiFrauen>35Jahre\nIntermediäresRisiko\n(40–60%igesRisikofüreine\nPOI)\nCMF,CEF,CAF,TAC×6beiFrauen30–39Jahre\nACoderEC×4 →Taxan\nBEACOPP×6–8beiFrauen25–35Jahre\nCHOP×6beiFrauen≥35Jahre\nKnochen-undweichteilsarkomtypischeTherapie\nNiedrigesRisiko\n(<20%igesRisikofüreine\nPOI)\nCMF,CEF,CAF,TAC×6beiFrauen≤30Jahre\nAC×4beiFrauen≤40Jahre\nBEACOPP×6–8beiFrauen<25Jahre\nABVD×2–4\nCHOP×6beiFrauen<35Jahre\nCVP\nAML-typischeTherapie(Anthrazyklin/Cytarabin)\nALL-typischeTherapie(„multi-agent“)\nFOLFOXbeiFrauen≤40Jahre\nSehrniedrigesoderkein\nRisikofüreinepermanente\nAmenorrhö\nMethotrexat,Fluorouracil,Vincristin\nABVDDoxorubicin,Bleomycin,Vinblastin,Dacarbazin; ACDoxorubicin,Cyclophosphamid; ALLaku-\nte lymphatische Leukämie;AML akute myeloplastische Leukämie;BEACOPPBleomycin, Etopo-\nsid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazin, Prednison;CAF Cyclophosphamid,\nAdriamycin, Fluorouracil;CEFCyclophosphamid, Epirubicin, 5-Fluorouracil;CHOP Cyclophosph-\namid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon;CMF Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluorouracil;\nCVPCyclophosphamid, Vincristin, Prednison;ECEpirubicin,Cyclophosphamid; FOLFOXFolinsäure\n(Leucovorin), 5-Fluorouracil, Oxaliplatin;POIprämature Ovarialinsuffizienz;TACPaclitaxel (Taxol),\nDoxorubicin(Adriamycin), Cyclophosphamid\nzukeinerintellektuellenEinschränkung,\naber bei 21% der Betroffenen tritt eine\nPOIauf[ 14].EinegenetischeAbklärung\nbeiPOIsollteaucheineTestungaufeine\nPrämutation im FMR1-Gen beinhalten\n[1].\nZahlreicheweiteregenetischeErkran-\nkungen können ebenfalls zu einem POI\nführen. Eine routinemäßige Testung auf\nautosomaleErbkrankheitenkannjedoch\nnicht empfohlen werden und sollte auf\nspezielle Verdachtsfälle beschränkt wer-\nden [1].\nAutoimmunopathien\nAutoimmunerkrankungen, vor allem\nMorbus Addison und Immunthyreopa-\nthien, sind gehäuft mit POI assoziiert.\nIm Speziellen trifft dies auf die beiden\nhäufigsten autoimmunen polyglandulä-\nren Syndrome (APS), den APS-Typ 1\n(Morbus Addison, Hypoparathyreoidis-\nmus, Candidiasis) und den APS-Typ 2\n(Morbus Addison, Immunthyreopathie,\nDiabetes mellitus), zu [15]. Während\nbei dem seltenen APS-Typ 1 bei bis zu\n60% der betroffenen Patientinnen eine\nPOI auftritt, ist dies bei dem häufige-\nren APS-Typ 2 nur bei ungefähr 5%\nder Fall [15–17]. Zuletzt konnte auch\neine Assoziation mit dem APS-Typ 3\n(Immunthyreopathie, Diabetes melli-\ntus, kein Morbus Addison, aber andere\nAutoimmunopathien möglich) gezeigt\nwerden [18].\nAufgrunddesgehäuftenAuftretensei-\nner POI bei Morbus Addison wird eine\nTestung auf Nebennierenrindenautoan-\ntikörper (zum Beispiel 21-Hydroxylase-\nAntikörper)zumAusschlusseineslaten-\ntenMorbusAddisonempfohlen.Beipo-\nsitivenBefundenistinweitererFolge ei-\nneAbklärungbezüglichMorbusAddison\ndurch einen Endokrinologen angezeigt\n[1]. Eine Bestimmung von Schilddrü-\nsenantikörpern(TPO)undnachfolgende\nTSH-Kontrollen bei positiven Befunden\nwerden bei POI ebenso empfohlen [1].\nInfektionen\nEs gibt Fallberichte zum Auftreten einer\nPOI nach Infektionen mit Mumps, HIV,\nHerpesZoster,Zytomegalievirus,Tuber-\nkulose,Malaria,VarizellenundShigellen.\nDa essichhierbeibislang abervorallem\numEinzelberichtehandelt,wirdeinrou-\ntinemäßiges Infektionsscreening derzeit\nnicht empfohlen [1].\nIatrogen\nTherapeutische Maßnahmen aufgrund\neinermalignenErkrankung wieChemo-\ntherapie oder Bestrahlungen im Bereich\ndes kleinen Beckens können ebenso wie\noperative Maßnahmen an den Ovarien\nauch bei benignen Erkrankungen (z.B.\nEndometriose, Ovarzystenausschälung)\nzu einer POI führen. Bei Chemothe-\nrapeutika sind sowohl das Alter bei\nApplikation als auch der Wirkstoff und\ndessen Dosierung von entscheiden-\nder Bedeutung für die Gonadotoxizität\n(.Tab.1 modifiziert nach [19]). Je älter\ndie Patientin, desto höher das Risiko, in\nweiterer Folge eine POI zu entwickeln.\nEine Strahlenexposition führt ebenfalls\ndosis- und altersabhängig zu einem\nVerlust der Eizellreserve. Bereits 2Gy\nreduzieren die Follikeldichte um die\nHälfte[20].BeiNeugeborenenwurdeei-\nne effektive sterilisierende Strahlendosis\nvon 20,3Gy, bei Kindern von 18,4Gy,\nbei 20-Jährigen von 16,5Gy und bei 30-\nJährigen von 14,3Gy errechnet [21].\nOperationen andenOvarien, imspe-\nziellen bilaterale Exzisionen von Endo-\nmetriomen,könnenzueinerPOIführen\n[22].\nEine explizite Aufklärung derPatien-\ntinnen vor den jeweiligen gonadotoxi-\nschenTherapienbezüglichPOIistdaher\ndringend zu empfehlen [1].\nIdiopathisch\nBei einem Großteil der POI-Patientin-\nnen kann keine (bisher bekannte) Ur-\nsache identifiziert werden, sodass diese\nErkrankung als idiopathisch bezeichnet\nwird. Der genaue Anteil der idiopathi-\n70 JournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Österreich3·2019\n\nschenPOIistunklar,mangehtvoneinem\nAnteil von 50 bis 90% aus [1, 23].\nKinderwunschundFertilität\nDa die Diagnose POI die Patientinnen\nmeistunerwartetineinemnormalerwei-\nse fertilen Alter trifft, ist ihre Familien-\nplanunghäufignochnichtabgeschlossen.\nDieChancenauf einespontane Schwan-\ngerschaftliegenbei1,5bis5%[ 24].Aktu-\nell gibt es keine Therapieansätze, die die\nOvulationsrate und damit die Konzepti-\nonschancenzuverlässigsteigern.DieBe-\nhandlungmitÖstradiol,GnRH-Analoga\noder Cortison hat keinen signifikanten\nAnstieg der Ovulationsrate gezeigt [24].\nDa POI mit dem Verlust des ovari-\nellen Follikelpools einhergeht, ist eine\nFertilitätsprotektion bei manifester POI\nnicht mehr möglich. Daher ist es von\ngrundlegender Bedeutung,Patientinnen\nvoreinergonadotoxischenTherapieüber\ndieMöglichkeitenderFertilitätsprotekti-\nonaufzuklären.Jenachdem,wievielZeit\nbis zum Therapiebeginn zur Verfügung\nsteht,aberauchjenachvorhandenerova-\nrieller Reserve, Alter und Präferenz der\nPatientin,stehenverschiedeneMethoden\nzur Verfügung [19].\nAm besten etabliert ist die ovarielle\nStimulation mit Kryokonservierung von\nOozyten oder Embryonen, für die ein\nZeitfenster von etwa 2 Wochen benötigt\nwird.\nAlternativ kommt die Kryokonser-\nvierung von Ovargewebe infrage. Dabei\nwird laparoskopischeinTeileinesOvars\nentfernt,aufbereitetundkryokonserviert\n([25];\n.Abb.1). Nach der Retransplan-\ntation des Gewebes kann eine spontane\nKonzeption oder eine IVF/ICSI ange-\nstrebt werden. Bei dringendem Beginn\nder Chemotherapie ist ein Vorteil dieser\nMethode, dass nur sehr wenig Zeit be-\nnötigtwird.BeipräpubertärenMädchen\nist die Kryokonservierung von Ovarge-\nwebe aktuell die einzige Möglichkeit der\nFertilitätsprotektion [26].\nBei Erwachsenen besteht eine weite-\nre Möglichkeit der Fertilitätsprotektion\ninderVerabreichungvonGnRH-Analo-\nga. Mehrere Metaanalysen haben in den\nletzten Jahren eine signifikante Reduk-\ntion des POI-Risikos durch GnRHa ge-\nzeigt, es ist aber noch unklar, wie lange\nZusammenfassung · Abstract\nJ.Gynäkol.Endokrinol.AT2019·29:69–75 https://doi.org/10.1007/s41974-019-0103-y\n©Der/dieAutor(en)2019\nK.Feil·A.L.Zippl·B.T oth\nPrämatureOvarialinsuffizienz:ESHRE-Leitlinienundaktuelle\nStudien\nZusammenfassung\nD e rV e r l u s td e rOv a r i a l f u n k t i o nv o rd e m\n40.Lebensjahrwirdals prämatureOva-\nrialinsuffizienz(POI) bezeichnetundtritt\nmiteinerPrävalenzvon1bis2%auf.Eine\nPOIliegtvor, wenneineAmenorrhö bzw.\nOligomenorrhöseit4Monatenbestehtund\ndasFSHmindestenszweimaligimAbstand\nvon4Wochen>25IU/mlliegt.Genetische\nErkrankungen,Autoimmunopathienwieauch\ngonadotoxischeTherapienkönnenursächlich\nsein,derwahrscheinlichgrößte Anteilist\njedochidiopathisch.Beieinermanifesten\nPOIliegtdiespontaneSchwangerschaftsrate\nbei 1,5 bis maximal5%, meistist bei\nKinderwunscheineEizellspendeunumgäng-\nlich.Vorallemvor einergonadotoxischen\nTherapiesolltedaherimmereineBeratung\nbezüglichFertilitätsprotektionaneinem\nspezialisiertenZentrumerfolgen.Frauen\nmitPOIhabenaufgrund eineserhöhten\nRisikosfürkardiovaskuläreErkrankungen\neinereduzierteLebenserwartung.Aucheine\nOsteoporosetrittgehäuftauf,ebensowie\nandere Östrogenmangelsymptome.Eine\nHormonersatztherapieistbiszumEintrittdes\nnormalenMenopausenaltersindiziert.\nSchlüsselwörter\nPrämatureMenopause·Climacteriumprae-\ncox·Amenorrhö·Hormonersatztherapie·\nFertilität\nPrematureOvarianFailure:ESHREGuidelinesandCurrentStudies\nAbstract\nThelossofovarianfunctionbeforetheageof\n40yearsiscalledprematureovarianfailure\n(POI)andhasaprevalenceof1–2%.Inorder\ntobeabletodiagnosePOI,amenorrheaor\noligomenorrhea musthavebeenpresent\nfor 4monthsandtwoFSHmeasurements\n>25IU/mlatanintervalof4weeks.Genetic\ndisorders, autoimmunediseases and\ngonadotoxictherapiesmaybethecause,but\nprobablythelargestproportionseemstobe\nidiopathic.InamanifestPOI,thespontaneous\npregnancy rateis1.5 toa maximumof\n5%,usuallyaneggdonationisinevitable.\nAconsultationonfertilityprotectionpriorto\nagonadotoxictherapyshouldbeoffered at\naspecializedcenter.WomenwithPOIhave\nareducedlifeexpectancyduetoanincreased\nriskofcardiovasculardisease.Osteoporosis\nalsooccurs frequently,as wellas other\nestrogen deficiencysymptoms.Hormone\nreplacementtherapyisindicateduntilthe\nonsetofnormalmenopauseage.\nKeywords\nPremature menopause · Climacteric·\nAmenorrhea · Hormonal replacement\ntherapy·Fertility\nder Effekt anhält. Zudem gibt es bisher\nnur unzureichende Daten über die Aus-\nwirkung auf die Fertilität. Laut AWMF-\nLeitlinie istdaherdiealleinige Gabevon\nGnRH-Analoga nicht ausreichend [19].\nIsteineRadiatio desBeckensgeplant,\nkann außerdem eine Transposition der\nOvarien durchgeführt werden. Die Fer-\ntilitätseinschränkung durch die Strah-\nlenschädigungdesUteruskann dadurch\naber nicht vermieden werden.\nBeiPatientinnenmitTurner-Syndrom\nund vorhandener ovarieller Funktion\nkommt eine Fertilitätsprotektion mit-\ntels Kryokonservierung von Oozyten,\nEmbryonen oder Ovargewebe ebenfalls\ninfrage [12, 27].\nHat eine Frau mit bereits manifester\nPOIKinderwunsch,soistdieEizellspen-\nde die Methode der Wahl. In Österreich\nist diese Behandlung seit der Novelle\ndes Fortpflanzungsmedizingesetzes von\n2015erlaubt,allerdings darfdieSpende-\nrin maximal 30 Jahre alt sein. Die Kom-\nmerzialisierung der Eizellspendeist ver-\nboten. Aufgrund dieser Einschränkun-\ngen ist die Suche nach einer Spenderin\nerschwertundfürdiePatientinnenbleibt\nhäufig nur die Option einerBehandlung\nim Ausland.\nJournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Österreich3·2019 71\n\nOriginalien\nAbb.1 9 aLaparo-\nskopischeTeilresek-\ntiondesOvarsvor\ngeplanterChemo-\ntherapie;bOvarge-\nwebevorderVerar-\nbeitung;caufgear-\nbeitetesOvargewe-\nbevorderKryokon-\nservierung\nPOIundSchwangerschaft\nSpontane Schwangerschaftenbei Frauen\nmit idiopathischer POI oder mit POI\nnach Chemotherapie sind nicht mit hö-\nheren geburtshilflichen oder neonatalen\nKomplikationsraten assoziiert [24, 28].\nEine Ausnahme stellen Behandlungen\nmit Anthrazyklinen und eine mediasti-\nnale Radiotherapie dar [29]. Aufgrund\nder Kardiotoxizität dieser Therapien\nsollte in der Schwangerschaft eine kar-\ndiologische Mitbetreuung stattfinden.\nIst die POI auf eine pelvine Radio-\ntherapie zurückzuführen, kann neben\nden Ovarien auch der Uterus durch die\nStrahlung geschädigt sein. Hierbei muss\nmit Komplikationen wie Spätaborten,\nFrühgeburten, niedrigem Geburtsge-\nwicht, IUFT, postpartaler Hämorrhagie,\nPlazentationsstörungen und Uterusrup-\ntur gerechnet werden [28]. Schwangere\nim Z.n. Radiatio des Uterus sollten da-\nher in einem geburtshilflichen Zentrum\nbetreut werden [1].\nIst die Schwangerschaft hingegen\ndurch Eizellspende entstanden, treten\ngeburtshilfliche Komplikationen, vor\nallem hypertensive Schwangerschafts-\nerkrankungen, Wachstumsretardierung\nundFrühgeburten,häufigerauf[ 30].Da-\nher empfiehlt die ESHRE hier ebenfalls\ndie Betreuung in einem Zentrum.\nSchwangerschaften bei Frauen mit\nTurner-Syndrom sind mit einem hohen\nRisiko nicht nur für geburtshilfliche,\nsondern auch für maternale Kompli-\nkationen assoziiert. Im Vordergrund\nstehen kardiovaskuläre Komplikationen\n[12], sodass neben der Anbindung an\nein geburtshilfliches Zentrum auch eine\nkardiologische Mitbetreuung nötig ist.\nAbhängigvonderUrsachederPOIist\nfolglich eine gründliche präkonzeptio-\nnelle Beratung und ggf. Abklärung auf\nmaternale Risikofaktoren indiziert. In\neinzelnenFällenmussvoneinerSchwan-\ngerschaft sogar abgeraten werden.\nPOIundgesundheitlicheFolgen\nDer Östrogenmangel führt unabhängig\nvon der Ursache der POI zu einer Ab-\nnahme der Knochendichte und steigert\nsomitdasRisiko vonFrakturen[ 31].Die\nPrävalenzvonOsteoporoseliegtbeiFrau-\nen mit POI bei 8–14% [23, 31], wobei\ndasRisikodurcheinfrühesAuftretender\nPOI,VerzögerungderDiagnoseundThe-\nrapie,Bewegungsmangel,niedriges Kör-\npergewicht, Rauchen sowie Vitamin-D-\nundKalziummangelgesteigertwird[ 31].\nDie Patientinnen sollten daher zur Ver-\nmeidung dieser zusätzlichen Risikofak-\ntoren angehalten werden. Der Dachver-\nbandfürOsteologieempfiehltfüralleRi-\nsikogruppendieSicherstellungeinerGe-\nsamtzufuhrvontäglich1000mgKalzium\nund 800–1000IE Vitamin D3 durch die\nErnährung und/oder Supplemente [32].\nEineHormonersatztherapie (HRT) auch\nzur Osteoprotektion bis zum Erreichen\ndes natürlichen Menopausenalters wird\nsowohl von den ESHRE- als auch von\nden NICE-Leitlinien empfohlen [1, 2].\nZum Zeitpunkt der Diagnose der POI\nsollte eine Osteodensitometrie durchge-\nf ü h r tw e r d e n .E i nN u t z e nr o u t i n e m ä ß i -\nger Knochendichtekontrollen unter lau-\nfenderTherapieistlautDachverbandfür\nOsteologienichtbelegt[ 32].DieESHRE-\nLeitlinie empfiehlt dennoch, die Osteo-\ndensitometrie mindestensalle5Jahrezu\nwiederholen,wennbeiderinitialenMes-\nsung eine Osteoporose vorliegt [1].\nRoccaetal.,habeneinereduzierteLe-\nbenserwartung bei Frauen mit POI ge-\nzeigt[33].Diesistvorallemaufdasgestei-\ngerteRisiko für kardiovaskuläre Erkran-\nkungen zurückzuführen, das in zahlrei-\nchen Studien nachgewiesen wurde. Da-\nher sollten die Betroffenen zusätzliche\nkardiovaskuläre Risikofaktoren vermei-\nden. Eine HRT wirkt sich positiv auf\nBlutdruck,Plasmalipide,Insulinresistenz\nund Endothelfunktion aus [34–37]u n d\nsollte daher empfohlen werden [1]. Eine\njährliche Reevaluation des kardiovasku-\nlärenRisikosanhandvonBlutdruck,BMI\nund Nikotinabusus sollte ebenfalls er-\nfolgen. Bei Frauen mit Turner-Syndrom\nsolltenzusätzlichLipide,Nüchterngluko-\nse und HbA1c jährlich beurteilt werden,\nund die Betreuung sollte zusammen mit\neinem erfahrenen Kardiologen erfolgen.\nD i eD i a g n o s eP O Ik a n ns i c hz u d e m\nnegativ auf das psychosexuelle Wohlbe-\nfinden auswirken [38]. Deshalb ist es\nwichtig, die Patientinnen nach Proble-\nmen im Bereich der Sexualität zu fra-\n72 JournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Österreich3·2019\n\ngen. Urogenitale Beschwerden wie vagi-\nnale Trockenheit,Dyspareunie,Dysurie,\nInkontinenz und gesteigerte Miktions-\nfrequenz können trotz einer adäquaten\nsystemischen Östrogensubstitution auf-\ntreten. In diesem Fall kann zusätzlich\nlokal Östrogen appliziert werden. Wenn\neine HRT kontraindiziert ist, kann die\nVerwendung von Gleitgel hilfreich sein.\nDie transdermale Applikation von Tes-\ntosteron bei Libidoverlust im „off label\nuse“ ist hingegen umstritten [39].\nDieAuswirkungdesHormonmangels\naufneurologischeFunktionen istunklar,\naber vor allem eine iatrogene POI infol-\nge von Adnexektomie scheint mit einer\nVerschlechterungderverbalenGedächt-\nnisfunktion,beschleunigtemkognitivem\nAbbauunderhöhtemRisikofürDemenz\nundParkinsonassoziiertzusein[ 40,41].\nHormonersatztherapie\nEine Hormonersatztherapie bei POI ist\nnicht nur zur Behandlung der Östro-\ngenentzugssymptomatik, sondern auch\nzur Primärprävention von kardiovasku-\nlären Erkrankungen und in der Osteo-\nprotektion dringend indiziert. Eine Sub-\nstitutionmit17β-Östradiolistgegenüber\nEthinylöstradiol tendenziellzu bevorzu-\ngen, da der osteoprotektive Effekt von\nEthinylöstradiolgeringerzuseinscheint.\nOb ein kombiniertes orales Kontrazep-\ntivum (KOK) ebenfalls eine ausreichen-\ndeOsteoprotektiongarantiert, istderzeit\nnochunklar.Lauteiner2012publizierten\nMetaanalyse hemmen KOK bei perime-\nnopausalen Frauen den Knochenabbau\n[42]. Für das Kollektiv der Frauen mit\nPOI gibt es allerdings kaum Daten. Eine\nunverblindete randomisierte Studie mit\n59 POI-Patientinnen verzeichnete unter\nHRTeinenleichtenAnstiegderBMDim\nZeitraum von 2 Jahren, aber auch unter\nKOK blieb die Knochendichte zumin-\ndeststabil[43].ZweirandomisierteTrials\nzeigten bei POI-Patientinnen unter Ös-\ntradiol außerdem niedrigere Blutdruck-\nwerte im Vergleich zu Ethinylöstradiol\n[34, 44]. Es könnte folglich ein positi-\nver Effekt auf das kardiovaskuläre Risi-\nko der HRT im Vergleich zu KOK be-\nstehen. Wenn gleichzeitig Kontrazepti-\nonsbedarf besteht, kann aber angesichts\nder geringen Unterschiede dennoch ein\nkombiniertesoralesKontrazeptivumein-\ngesetztwerden [1].Es gibtkeineStudien\nzum Einsatz von konjugiertem equinem\nÖstrogen oder den neuen KOK mit Ös-\ntradiol bei POI-Patientinnen.\nDietransdermaleApplikationvonÖs-\ntradiol umgeht im Gegensatz zur oralen\nApplikation den First-Pass-Effekt in der\nLeber,sodassbeieinergeringerenDosie-\nrung ausreichende Plasmalevel erreicht\nwerdenkönnen[ 45].Außerdemsinddie\nmetabolischenundthrombogenenEffek-\ntegeringer[ 46].DerZielplasmawertvon\n50 bis 100pg/ml kann transdermal mit\neiner Dosis von 100μg Östradiol täglich\nerreicht werden [47]. Bei einer oralen\nHierstehteineAnzeige.\nK\nAnwendung sind 2–4mg täglich nötig\n[48].\nBei intaktem Uterus muss die HRT\nzwingend durch ein Gestagen ergänzt\nwerden.InBezugaufdieEndometrium-\nprotektionsinddieverschiedenenGesta-\ngenewahrscheinlichgleicheffizient[ 49],\nwobeidieEvidenzbeisynthetischenGes-\ntagenen höher ist. Natürliches mikroni-\nsiertes Progesteron scheintein günstige-\nres kardiovaskuläres Risikoprofil zu ha-\nben [48, 50] und sich weniger auf das\nBrustkrebsrisiko auszuwirken [51]. Die\nGestagenapplikationkannkontinuierlich\noder zyklischerfolgen. Die kontinuierli-\ncheGabescheinteinegeringfügigbessere\nJournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Österreich3·2019 73\n\nOriginalien\nEndometriumprotektion zu gewährleis-\nten [52]. Die zyklische Gabe sollte min-\ndestensalle12Wochenfür14Tageerfol-\ngen. In einem kontinuierlichen Regime\nist eine Dosis von 1mg Norethisteron\noder 2mg MPA täglich ausreichend; se-\nquenziell sollten 10mg MPA täglich für\njeweils 10–14 Tage verabreicht werden.\nAlternativ können 200mg mikronisier-\ntesProgesteronoralodervaginalgegeben\nwerden [52]. Bei Kontrazeptionsbedarf\nkommt auch ein levonorgestrelhaltiges\nIUD infrage [53].\nDie Präferenz der Patientin sollte bei\nderVerschreibungeinerHRTunbedingt\nberücksichtigt werden, um die Compli-\nance zu gewährleisten.\nDie Hormonersatztherapie sollte bis\nzum Erreichen des natürlichen Meno-\npausenalters von circa 50 Jahren fortge-\nsetzt werden.\nFazitfürdiePraxis\n4 Bei einer Amenorrhö länger als\n4 Monatevor dem 40. Lebensjahr\nsollte eine hormonelle Abklärung\nerfolgen.\n4 BeizweimaligenFSH-Werten über\n25IU/mlliegteinePOIvor.\n4 BeiPOI solleinegenetische Abklä-\nrungerfolgen.\n4 Eine autoimmune Ursache sollte\nausgeschlossenwerden.\n4 EssollteeineinitialeOsteodensito-\nmetriedurchgeführtwerden.\n4 VoreinergonadotoxischenTherapie\nmüssenPatientinnenüberdieMög-\nlichkeiteneinerFertilitätsprotektion\naufgeklärtwerden.\n4 EineSchwangerschaftsolltejenach\nAnamneseineinemZentrumbetreut\nwerden.\n4 EineHRTsolltezurPrimärprävention\nvonkardiovaskulärenErkrankungen\nund zur Osteoprotektion bis zum\nAltervon50erfolgen.\nKorrespondenzadresse\nDr.KatharinaFeil\nUniversitätsklinik\nfür Gynäkologische\nEndokrinologie und\nReproduktionsmedizin,\nMedizinischeUniversität\nAnichstraße35,6020Inns-\nbruck,Österreich\nkatharina.feil@tirol-\nkliniken.at\nProf.Dr.BettinaToth\nUniversitätsklinikfür Gynäkologische\nEndokrinologieundReproduktionsmedizin,\nMedizinischeUniversität\nAnichstraße35,6020Innsbruck,Österreich\nbettina.toth@i-med.ac.at\nFunding. OpenaccessfundingprovidedbyUniver-\nsityofInnsbruckandMedicalUniversityofInnsbruck.\nEinhaltungethischerRichtlinien\nInteressenkonflikt. K.Feil,A.L.ZipplundB.Toth\ngebenan,dasskeinInteressenkonfliktbesteht.\nFürdiesenBeitragwurdenvondenAutorenkeine\nStudienanMenschenoderTierendurchgeführt.\nFürdieaufgeführtenStudiengeltendiejeweilsdort\nangegebenenethischenRichtlinien.\nOpenAccess. DieserArtikelwirdunterderCreative\nCommonsNamensnennung4.0InternationalLizenz\n(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.\nde)veröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfäl-\ntigung,Bearbeitung,VerbreitungundWiedergabe\ninjeglichemMediumundFormaterlaubt,sofern\nSieden/dieursprünglichenAutor(en)unddieQuelle\nordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom-\nmonsLizenzbeifügenundangeben,obÄnderungen\nvorgenommenwurden.\nLiteratur\n1. Webber L et al (2016) ESHRE Guideline: Ma-\nnagement of women with premature ovarian\ninsufficiency.HumReprod31(5):926–937\n2. 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DerVerlagbleibtinHinblick\naufgeografischeZuordnungenundGebietsbezeich-\nnungeninveröffentlichtenKartenundInstituts-\nadressenneutral.\nBuchbesprechung\nCorinnaA.Schön,KatjaWolf\nMedizinische Akutversor-\ngung nach sexualisierter\nGewalt\nEin forensisch-klinischer Pra-\nxisleitfaden\nBerlin: Springer 2019, 1., 272 S.,\n252 Abb., (ISBN: 978-3-662-56173-\n7), 44,99 EUR\nDasBuchgibtin\n11Kapitelneinen\numfassenden\nÜberblick über\ndasThema. Dies\nistschon daran\nersichtlich,dass\ndie Autorinnen\nmitDefinitionen,\nrechtlichenAspektenetc.anfangen, den\nUntersuchungendieAnatomieder Ano-\ngenitalregion voranstellen. Dies ist mit\nBlick auf Unsicherheiten,die in Befund-\nbeschreibungenimmerwieder deutlich\nwerden, hilfreich. Es schließen sich die\nUntersuchungen,einschließlichderUnter-\nsuchungsbedingungenunddesUmgangs\nmitdenBetroffenenan. EswerdenAspek-\ntederDokumentationebensobehandelt\nwie die Verletzungen,sexuell übertrag-\nbare Erkrankungenund Langzeitfolgen.\nAuchDifferentialdiagnosenfindenBerück-\nsichtigung.ZahlreicheChecklistenfinden\nsichalsAnhang.DieKapitelsindkleintei-\nliggegliedert,wasaucheineNutzungals\n„Nachschlagewerk“fürdengeradebenö-\ntigtenAspektermöglicht.Diebekannten\nGestaltungsregelneinesSpringer-Buches\nsind ebenfalls hilfreich, die zahlreichen\nFotosvonexzellenterQualität.\nIchwerdediesesBuchgeradeauchgynä-\nkologischtätigenKolleginnenundKolle-\ngenempfehlen.FürNeulingeineinerder\nmit dem Thema befasstenFachdisziplin\nistesebenfallseinguterEinstieg.Ineiner\nInstitutsbibliotheksolltees als aktuelles\nÜbersichtswerkallenzugänglichsein.\nS. Banaschak (Köln)\nJournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Österreich3·2019 75","source_license":"CC0","license_restricted":false}