{"paper_id":"f20cff9a-5a99-4973-9ea6-ab637a5b4a60","body_text":"Personalized approach to pre-graduate preparation in women with chronic endometritis. Case report\n- Authors: Pestrikova T.Y.1, Khamroeva U.Z.1,2\n-\nAffiliations:\n- Far-East State Medical University\n- Vladivostok Clinical Hospital №1\n- Issue: Vol 26, No 3 (2024)\n- Pages: 275-281\n- Section: CLINICAL CASE\n- Published: 20.09.2024\n- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/635290\n- DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2024.3.202937\n- ID: 635290\nCite item\nFull Text\nAbstract\nOver the past few decades, the attention of gynecologists and reproductive specialists has been drawn to the key causes of female infertility, among which chronic endometritis (CE) dominates. The aim of the paper is to inform gynecologists about the need for a comprehensive approach (considering comorbidities) to diagnose and treat CE using medical and physiotherapeutic treatment methods. The article presents a prospective review of pregravid preparation, considering the features of the examination, verification of the diagnosis, and treatment of two patients with a history of reproductive losses due to CE. The presented clinical cases demonstrate the importance of multidirectional diagnosis of CE, the mandatory morphological examination to verify the diagnosis, as well as the feasibility of prescribing complex therapy using both drug (antimicrobial therapy, immunomodulatory, hormonal, and combined broad-spectrum agents) and physiotherapeutic methods of treatment.\nFull Text\nВведение\nВ течение последних нескольких десятилетий внимание гинекологов и репродуктологов обращено на ключевые причины инфертильности женщин, среди которых лидирующую позицию занимает хронический эндометрит (ХЭ). Частота данной патологии у пациенток составляет: с необъяснимым бесплодием – 40,7–55,7%, с неоднократными неудачными попытками циклов экстракорпорального оплодотворения – 13,95–57,55%, с привычным выкидышем на ранних сроках беременности – 42,9–56,0%. В большинстве случаев ХЭ протекает латентно и не имеет клинических проявлений инфекции [1–3].\nИзучение морфологических особенностей показало, что ХЭ представляет собой персистирующее воспалительное состояние эндометрия, при этом верификацию диагноза проводят при обнаружении поверхностных отечных трансформаций эндометрия, по наличию инфильтрации эндометрия стромальными плазмоцитами, а также диссоциированным созреванием между эпителием и стромой [4]. Представленные данные об этиопатогенетических механизмах развития эндометрита должны лечь в основу прегравидарной подготовки (ПГП) женщин с ХЭ, главными положениями которой являются элиминация инфекционного фактора, восстановление регенеративной и рецептивной способности эндометрия, повышение устойчивости местного иммунитета к основным патогенам.\nЦель исследования – проинформировать врачей-гинекологов о необходимости комплексного подхода (с учетом наличия сопутствующей патологии) к диагностике и лечению ХЭ с использованием как медикаментозного, так и физиотерапевтического методов лечения.\nОписание клинических случаев\nВ статье проведен анализ ПГП с учетом особенностей обследования, верификации диагноза, лечения двух пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе, причиной которых стал ХЭ, на этапе ПГП.\nПациентка М., 26 лет, и пациентка О., 27 лет, обратились к гинекологу с жалобами на невозможность выносить беременность.\nИзучение анамнеза показало, что у пациентки М. менархе (первая менструация) наступило в 12 лет. Менструации установились сразу. Параметры менструального цикла (МЦ) соответствовали нормопоническому варианту: по 5 дней, умеренные, безболезненные, через 28 дней. Половая жизнь – с 19 лет, состоит в браке, брак – первый, зарегистрированный. Всего у нее было 4 беременности. В 2018 г. первая беременность завершилась преждевременными родами на сроке 36 нед. Причиной преждевременных родов стала преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в связи с чем выполнено кесарево сечение (КС). Последующие беременности (2–4-я) были неразвивающимися: в 2020 г. – на сроке гестации 5–6 нед, с последующим кюретажем матки, в 2022 г. – на сроке 4–5 нед, с кюретажем матки, в 2023 г. – на сроке 7–8 нед, с выскабливанием матки, которое осложнилось наличием остатков плацентарной ткани, в связи с чем выполнена гистероскопия с повторным выскабливанием матки. С 2020 г. женщина страдает ХЭ, хроническим двусторонним сальпингоофоритом (табл. 1).\nТаблица 1. Данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза Table 1. Obstetric-gynecological and somatic history data | ||\nПараметры | Пациентка М. | Пациентка О. |\nРеализация репродуктивного потенциала | ||\nРоды | 1 | 1 |\n• патологические | 1 | 1 |\n• преждевременные (O60)* | 1 | 1 |\n• операция КС (O82) | 1 | 1 |\nАртифициальный аборт (O04) | 0 | 0 |\nСамопроизвольный выкидыш (O03) | 0 | 1 |\nВнематочная беременность (O00.1) | 0 | 0 |\nНеразвивающаяся беременность (O02.1) | 3 | 2 |\nГинекологические заболевания | ||\nХронический цервицит (N72.0) | 1 | 1 |\nХронические воспалительные болезни матки (N71.1) | 1 | 1 |\nCальпингит и оофорит (N70) | 1 | 1 |\nЖенское бесплодие маточного происхождения (N97.2) | 0 | 0 |\nДисплазия шейки матки (N87) | 0 | 0 |\nДиффузная фиброзно-кистозная мастопатия, Birads 2 (N60.1) | 0 | 0 |\nСоматическая патология | ||\nХронический тонзиллит (J35.0) | 1 | 1 |\nХронический цистит | 1 | 1 |\nРезультаты объективного осмотра | ||\nОкружность живота, см | 78 | 83 |\nИМТ 20–22 кг/м2 (вариант нормы) | 21,6 | – |\nИМТ 25–29,9 кг/м2 (избыточная масса тела) | – | 28,7 |\nАД 120/80 мм рт. ст. | 1 | 1 |\nПримечание. ИМТ – индекс массы тела, АД – артериальное давление; *в скобках представлен код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра для каждой нозологической формы. |\nСбор анамнеза у пациентки О. показал, что менархе у нее наступило в 13 лет. Менструации установилась сразу. Параметры МЦ соответствовали нормопоническому варианту: по 5–6 дней, умеренные, безболезненные, через 30 дней. Половая жизнь – с 21 года в браке, брак – первый, зарегистрированный. Всего у нее было 4 беременности, из которых 2 являлись неразвивающимися: в 2018 г. – на сроке гестации 6–7 нед, с последующим кюретажем матки, в 2019 г. – на сроке 5–6 нед, с кюретажем матки. В 2023 г. был самопроизвольный неполный выкидыш на сроке гестации 6–7 нед, проведен кюретаж матки. В 2021 г. гестационный период завершился преждевременными родами в 34–35 нед. В связи с развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты выполнено КС. С 2019 г. женщина страдает ХЭ, хроническим двусторонним сальпингоофоритом, хроническим циститом (см. табл. 1).\nВерификацию диагноза у обеих пациенток (см. табл. 1) проводили при обращении в женскую консультацию на основе данных анамнеза, характера жалоб, результатов клинико-лабораторно-инструментальных методов обследования. Лабораторное обследование включало: бактериоскопическое исследование (уретры, цервикального канала – ЦК, влагалища, прямой кишки), бактериологическое исследование (аспирационную биопсию эндометрия, ЦК), метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ: Фемофлор 16 и Фемофлор Скрин); табл. 2, 3. Инструментальные методы включали проведение ультра- звукового исследования органов малого таза (ОМТ), допплерометрию (табл. 4–6), гистероскопию (табл. 7). В процессе обследования (в условиях стационара) выполняли морфологическое и иммуногистохимическое исследование аспират-биопсии эндометрия на предмет наличия ХЭ (табл. 8).\nТаблица 2. Результаты бактериологического исследования и ПЦР-диагностики микробиоты полости матки (в норме в матке могут встречаться только лактобациллы, поэтому расчет титра идет условно на ЦК и влагалище) Table 2. The results of bacteriological examination and PCR tests of the microbiota of the uterine cavity (typically, only lactobacilli can be present in the uterus, so the titer is calculated on the cervical canal and vagina) | ||||\nПараметры | Пациентка М. | Пациентка О. | ||\nдо лечения | после лечения через 3 мес | до лечения | после лечения через 3 мес | |\nГрамотрицательные бактерии | ||||\nEscherichia coli ≥3–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nEnterobacter cloacae ≥3–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nГрамположительные кокки | ||||\nStaphylococcus spp. (кроме S. aureus) ≥3–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nEnterococcus spp. (faecalis et faecium) ≥3–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nStreptococcus spp. (epidermidis) ≥5–6 lgКОЕ/мл | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nКласс Mollicutes | ||||\nUreaplasma spp. (U. urealyticum et parvum) ≤4–5 lgКОЕ/мл | Выявлено | Выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nMycoplasma hominis ≤4–5 lgКОЕ/мл | Выявлено | Выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nАбсолютные патогены (инфекции, передаваемые половым путем) | ||||\nNeisseria gonorrhoeae ≤1–4 lgКОЕ/мл | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nTrichomonas vaginalis ≤1–4 lgКОЕ/мл | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nChlamydia trachomatis ≤1–4 lgКОЕ/мл | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nMycoplasma genitalium ≤1–4 lgКОЕ/мл | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nStaphylococcus aureus ≤1–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nВирусы | ||||\nВирус простого герпеса I/II (HSV I/II) ≥1–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nЦитомегаловирус (CMV) ≥1–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nВирус папилломы человека (ВПЧ/HPV) ≥1–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nГрибы | ||||\nCandida albicans ≤4–5 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nТаблица 3. Результаты бактериологического исследования и ПЦР-диагностики из ЦК Table 3. Results of bacteriological examination and PCR tests of samples from the cervical canal | ||||\nПараметры | Пациентка М. | Пациентка О. | ||\nдо лечения | после лечения через 3 мес | до лечения | после лечения через 3 мес. | |\nГрамотрицательные бактерии | ||||\nEscherichia coli ≥3–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nEnterobacter cloacae ≥3–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nГрамположительные кокки | ||||\nStaphylococcus spp. (кроме S. aureus) ≥3–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nEnterococcus spp. (faecalis et faecium) ≥3–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nStreptococcus spp. (epidermidis) ≥5–6 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nКласс Mollicutes | ||||\nUreaplasma spp. (U. urealyticum et parvum)≤4–5 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nMycoplasma hominis ≤4–5 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nАбсолютные патогены (инфекции, передаваемые половым путем) | ||||\nNeisseria gonorrhoeae ≤1–4 lgКОЕ/мл | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nTrichomonas vaginalis ≤1–4 lgКОЕ/мл | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nChlamydia trachomatis ≤1–4 lgКОЕ/мл | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nMycoplasma genitalium ≤1–4 lgКОЕ/мл | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено | Не выявлено |\nStaphylococcus aureus ≤1–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nВирусы | ||||\nВирус простого герпеса I/II (HSV I/II) ≥1–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nЦитомегаловирус (CMV) ≥1–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nВирус папилломы человека (ВПЧ/HPV) ≥1–4 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nГрибы | ||||\nCandida albicans ≤4–5 lgКОЕ/мл | Выявлено | Не выявлено | Выявлено | Не выявлено |\nТаблица 4. Результаты ультразвукового исследования ОМТ у пациенток Table 4. Results of ultrasound examination of pelvic organs in patients | ||\nПараметры ультразвуковой диагностики на 5–7-й день менструации | Пациентка М. | Пациентка О. |\nПараметры матки | ||\nМ-эхо, мм | 5 | 4 |\nДлина, мм | 74 | 63 |\nШирина, мм | 66 | 54 |\nПередне-задний размер, мм | 55 | 46 |\nШаровидная форма матки | Есть | Есть |\nНеоднородная структура эндометрия | Есть | Есть |\nМелкие эхогенные включения в проекции базального слоя | Есть | Есть |\nАтрофия эндометрия | Нет | Нет |\nНеравномерность толщины базального слоя | Есть | Есть |\nНеоднородная структура миометрия (субэндометриального слоя) | Есть | Есть |\nПараметры левого яичника | ||\nДлина, см | 3,0 | 2,8 |\nШирина, см | 2,8 | 2,4 |\nТолщина, см | 2,5 | 2,5 |\nОбъем, см³ | 11,2 | 9,0 |\nМелкодисперсная структура внутрикистозных включений | Нет | Нет |\nПараметры правого яичника | ||\nДлина, см | 2,9 | 3,2 |\nШирина, см | 2,5 | 2,5 |\nТолщина, см | 2,8 | 2,8 |\nОбъем, см³ | 10,6 | 11,8 |\nМелкодисперсная структура внутрикистозных включений | Нет | Нет |\nУльтразвуковые диагностические признаки сальпингита | ||\nНаличие эхогенных линейных образований (внутритубарных спаек) | Единичные спайки | Единичные спайки |\nНаличие сактосальпинкса | Нет | Нет |\nФолликулометрия | ||\nНаличие доминантного фолликула | Есть | Есть |\nПримечание. Здесь и далее в табл. 5, 6: М-эхо – измерение толщины эндометрия. |\nТаблица 5. Ультразвуковая и допплерометрическая оценка лечебных мероприятий в I фазе МЦ Table 5. Ultrasound and doppler assessment of treatment in phase I of the menstrual cycle | ||||\nПараметры ультразвуковой диагностики | Пациентка М. | Пациентка О. | ||\nдо лечения | после лечения через 2 мес | до лечения | после лечения через 2 мес | |\nХарактеристика эндометрия | ||||\nМ-эхо, мм | 5 | 7 | 4 | 7 |\nНеоднородная структура эндометрия | Неоднородно диффузная | Отсутствует | Неоднородно диффузная | Имеется незначительно |\nМелкие эхогенные включения в проекции базального слоя | Визуализируются | Не визуализируются | Визуализируются | Визуализируются |\nНеравномерность толщины базального слоя | Имеется | Не имеется | Имеется | Имеется незначительно |\nНеоднородная структура миометрия (субэндометриального слоя) | Визуализируется | Не визуализируется | Визуализируется | Визуализируется |\nДанные допплерометрии: правая маточная артерия | ||||\nПИ | 2,35 | 3,0 | 2,5 | 2,9 |\nРИ | 0,65 | 0,80 | 0,70 | 0,71 |\nS/D | 4,78 | 4,83 | 4,70 | 4,72 |\nVmax, см/с | 0,31 | 0,32 | 0,30 | 0,33 |\nVmin, см/с | 0,07 | 0,08 | 0,06 | 0,07 |\nДанные допплерометрии: левая маточная артерия | ||||\nПИ | 2,40 | 3,0 | 2,37 | 2,9 |\nРИ | 0,69 | 0,80 | 0,71 | 0,73 |\nS/D | 3,45 | 3,5 | 3,5 | 3,45 |\nVmax, см/с | 0,32 | 0,32 | 0,29 | 0,30 |\nVmin, см/с | 0,07 | 0,07 | 0,07 | 0,08 |\nПримечание. Здесь и далее в табл. 6: ПИ – пульсационный индекс; РИ – резистивный индекс. |\nТаблица 6. Ультразвуковая и допплерометрическая оценка лечебных мероприятий во II фазе МЦ Table 6. Ultrasound and doppler assessment of treatment in phase II of the menstrual cycle | ||||\nПараметры | Пациентка М. | Пациентка О. | ||\nдо лечения | после лечения через 3 мес | до лечения | после лечения через 3 мес | |\nХарактеристика эндометрия | ||||\nМ-эхо, мм | 8 | 12 | 7 | 10 |\nСтруктура эндометрия | Неоднородный, диффузный | Однородный трехслойный | Неоднородный, диффузный | Однородный трехслойный |\nМелкие эхогенные включения в проекции базального слоя | Визуализируются | Не визуализируются | Визуализируются | Визуализируются незначительно |\nНеравномерность толщины базального слоя | Визуализируется | Не визуализируется | Визуализируется | Незначительно визуализируется |\nНеоднородная структура миометрия (субэндометриального слоя) | Визуализируется | Не визуализируется | Визуализируется | Визуализируется |\nДанные допплерометрии: правая маточная артерия | ||||\nПИ | 3,0 | 3,3 | 2,09 | 3,1 |\nРИ | 0,8 | 0,87 | 0,79 | 0,82 |\nS/D | 4,8 | 4,8 | 4,5 | 4,6 |\nVmax, см/с | 0,35 | 0,36 | 0,31 | 0,32 |\nVmin, см/с | 0,40 | 0,45 | 0,5 | 0,51 |\nДанные допплерометрии: левая маточная артерия | ||||\nПИ | 2,7 | 3,0 | 2,7 | 2,9 |\nРИ | 0,80 | 0,84 | 0,81 | 0,83 |\nS/D | 3,45 | 3,5 | 3,8 | 4,1 |\nVmax, см/с | 0,35 | 0,36 | 0,33 | 0,35 |\nVmin, см/с | 0,5 | 0,56 | 0,48 | 0,50 |\nТаблица 7. Результат исследования при проведении гистероскопии Table 7. Hysteroscopy findings | ||||\nПараметры гистероскопии | Пациентка М. | Пациентка О. | ||\nдо лечения | после лечения через 3 мес | до лечения | после лечения через 3 мес | |\nПолость матки | Не деформированная | Не деформированная | Не деформированная | Не деформированная |\nСлизистая матки | С усиленным сосудистым рисунком | Розовая | С усиленным сосудистым рисунком | Бледно-розовая |\nТолщина эндометрия | Слизистая неравномерной толщины, эндометрий тонкий, не соответствует дню МЦ | Слизистая равномерной толщины, соответствует дню МЦ | Слизистая равномерной толщины, эндометрий тонкий, не соответствует дню МЦ | Слизистая равномерной толщины, соответствует дню МЦ |\nСосудистая сеть | Выраженная | Не выраженная | Выраженная | Умеренно выраженная |\nПолипы эндометрия | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют |\nАтрофия эндометрия | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |\nПротоки трубчатых желез | Визуализируются больше в области дна и передней стенки | Единичные | Множественные, расширенные | Единичные, расширенные |\nУстья эндометриоидных ходов | Не визуализируются | Не визуализируются | Не визуализируются | Не визуализируются |\nУстья маточных труб с обеих сторон | Не изменены, свободные | Не изменены, свободные | Не изменены, свободные | Не изменены, свободные |\nЗаключение | Признаки ХЭ | Отсутствуют | Признаки ХЭ | Признаки ХЭ |\nТаблица 8. Характеристика морфологического и иммуногистохимического обследования эндометрия Table 8. Morphological and immunohistochemical characteristics of the endometrium | ||||\nПараметры | Пациентка М. | Пациентка О. | ||\nдо лечения | после лечения через 3 мес | до лечения | после лечения через 3 мес. | |\nНаличие очаговой лимфо-, лейкоцитарной инфильтрации | Имеется | Отсутствует | Имеется | Отсутствует |\nНаличие очагового фиброза стромы | Имеется | Отсутствует | Имеется | Отсутствует |\nНаличие плазматических клеток | Имеется | Отсутствует | Имеется | Отсутствует |\nСклеротические изменения стенок спиральных артерий | Имеются | Отсутствуют | Имеются | Отсутствуют |\nГиперплазия эндометрия | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |\nПолипы эндометрия | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют |\nАтрофия эндометрия | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |\nКоличество клеток СD56+ | 21,75 | 10,2 | 23,8 | 19,2 |\nCD16+ NK | 10,4 | 8,0 | 10,15 | 8,2 |\nCD 138 | 8 | 1 | 7 | 4 |\nHLA-DR+ лимфоциты | 15,3 | 7,7 | 13,3 | 8,0 |\nЛечение пациенток основывалось на результатах лабораторных данных, данных инструментальных методов обследования, гистологического и иммуногистохимического исследований аспират-биопсии эндометрия, при этом учитывалось наличие сопутствующей патологии (хронического цистита), и осуществлялось в 2 этапа.\nПервый этап включал антимикробную терапию для элиминации возбудителей, поскольку в показателях выше референсных значений обнаружены представители класса Mollicutes, грамотрицательные бактерии, грамположительные кокки, вирусы, грибы (см. табл. 2). С этой целью использованы препараты Симпразол® (состав 1 таблетки: орнидазол 500 мг, ципрофлоксацин 500 мг) по 2 таблетки в сутки на протяжении 7 дней и Флуконазол по 150 мг однократно.\nВторой этап включал терапию по восстановлению гемодинамики и рецептивности эндометрия (см. табл. 5–8). Обеим пациенткам назначены дидрогестерон (по 10 мг 2 раза в сутки с 11 по 25-й день МЦ, продолжительность приема – 3 мес) и препарат Суперлимф® – иммуномодулятор с противовирусным, противомикробным и противогрибковым действием для местного применения (25 ЕД по 1 суппозиторию 1 раз в сутки, продолжительность приема – 20 дней), поскольку он обладает эффективностью в отношении восстановления рецептивности эндометрия [5], улучшает показатели васкуляризации ткани, что позволяет повышать репродуктивные показатели [6].\nПациентка М. дополнительно получала усиленную наружную контрпульсацию курсом 10 процедур.\nМониторирование результатов лечебных мероприятий представлено в табл. 2, 3 (элиминация микробных агентов) и в табл. 5–8 (восстановление гемодинамики матки и структуры эндометрия).\nПосле проведенного лечения у пациентки М. отмечена положительная динамика по восстановлению функции эндометрия (см. табл. 6–8). Беременность наступила в естественном цикле через 4 мес.\nПациентка О. упомянутую физиотерапию не получала. Несмотря на элиминацию микробных агентов (см. табл. 2, 3), положительной динамики не достигнуто (см. табл. 5–8).\nДанные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза пациенток представлены в табл. 1.\nОбсуждение\nХЭ влияет на все структурно-функциональные звенья эндометрия. Основными проблемами при ХЭ являются длительность течения заболевания, распространенность повреждения ткани, локальные перестройки иммунной системы и специфические морфофункциональные изменения, а не просто наличие факта присутствия патологического агента в эндометрии [5, 7]. Большинство отечественных и зарубежных исследователей сходятся во мнении о том, что патогенез ХЭ связан с качественным и количественным изменением микробного пейзажа эндометрия, при этом имеет место аномальная пролиферация различных типов микроорганизмов, в основном грамотрицательных и внутриклеточных бактерий (Enterococcus faecalis, микоплазма, уреаплазма, Chlamydia, Escherichia coli и Streptococcus spp.), которые часто сосуществуют в виде микробных сообществ – биопленок [8, 9].\nНекоторые авторы подчеркивают роль в развитии ХЭ не только бактериальной, но и вирусной инфекции [10].\nПолученные нами результаты подтверждают данные литературных источников о присутствии в эндометрии представителей бактерий, вирусов, грибов, превышающих референсные значения, соответственно, основу базовой терапии должны составлять антимикробные препараты, обладающие широким спектром действия. В представленных клинических случаях использован препарат Симпразол®, показанием к применению которого стали воспалительные заболевания ОМТ, осложненные инфекции мочевыводящих путей, обусловленные смешанными бактериальными инфекциями, представителями класса Mollicutes, грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами в комбинации с анаэробными микроорганизмами[*].\nСимпразол® демонстрирует терапевтическую эффективность в отношении большого числа урогенитальных, гинекологических заболеваний. Его целесообразно применять в случае развития микст-инфекций, вагинита различной этио- логии, воспалительных заболеваний ОМТ [11].\nПолученные нами результаты показали положительную динамику при использовании комбинированного препарата Симпразол®, которая достигнута за счет синергичного эффекта его компонентов.\nЗадействование иммуномодулирующей терапии в виде препарата Суперлимф®, который обладает противовирусным, противомикробным и противогрибковым действием (препарат стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда), позволило не только удалить вирусных агентов, но и снизить риск развития воспалительных реакций, стимулировать регенерацию и эпителизацию раневых дефектов [12].\nКак следует из приведенных исследователями данных, лечение ХЭ с использованием препарата Суперлимф® в дозе 25 ЕД курсом 20 дней одновременно с антибиотикотерапией (10 дней) и прогестероном во II фазе цикла (3–6 мес) в прегравидарном периоде обладает высокой клинической эффективностью и увеличивает шансы наступления беременностей с улучшением их исходов – снижением частоты преэклампсии, гипоксии и задержки роста плода, самопроизвольных выкидышей в ранние сроки, преждевременных родов, а также с увеличением шансов для живорождений по сравнению с пациентками, получавшими только антибиотикотерапию [6, 12, 13].\nПуть введения препарата максимально приближен к очагу воспаления – вагинальный, что обеспечивается удобной формой выпуска в виде торпедоподобной суппозитории. Известно, что влагалище является предпочтительным способом неинвазивной контролируемой доставки препаратов, предназначенных как для местного, так и для системного действия. Этот путь предполагает ряд преимуществ по сравнению с другими путями доставки лекарств, однако компоненты лекарственного средства Суперлимф® не проникают в кровоток и не оказывают системного действия. Механизм его заключается не в воздействии молекул непосредственно на клетки и ткани, как у большинства лекарственных препаратов, а в стимуляции собственных клеток лимфоидного ряда, участвующих в реакциях врожденного и адаптивного иммунитета, что обеспечивается «хоуминг-эффектом» – сродством лимфоцитов к рецепторам (адрессинам) эндотелия венул, дренирующих слизистые оболочки «домашнего региона», в частности женского урогенитального тракта. Данный эффект обеспечивает миграция «специализированных» (дифференцированных) лимфоцитов – стимулированных антигенами Т-лимфоцитов – в лимфоузлах обратно в очаг инфекции, что и приводит к эффективной эрадикации возбудителей инфекции и противовоспалительному действию. Благодаря описанному эффекту возможно введение препарата Суперлимф® не только вагинально, но и ректально (по выбору женщины), поскольку механизм влияния на стимуляцию Т-лимфоцитов будет таким же, как описано ранее [14].\nСледовательно, для восстановления гемодинамики и рецептивности эндометрия у пациентки М., скорее всего, необходимо использовать препарат Суперлимф® на протяжении 3–6 двадцатидневных курсов, а также дополнительно следует назначить усиленную наружную контрпульсацию, что в комбинации с другими методами лечения будет способствовать более эффективному восстановлению функционального состояния эндометрия и наступлению беременности.\nЗаключение\nТаким образом, представленный клинический разбор показал многонаправленность диагностики ХЭ, включая обязательное проведение морфологического этапа обследования для верификации диагноза, а также целесообразность назначения комплексной терапии с использованием как медикаментозного (антимикробной терапии, лечения иммуномодулирующими, гормональными и комбинированными препаратами широкого спектра действия), так и физиотерапевтического методов лечения.\nРаскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.\nDisclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.\nВклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: Т.Ю. Пестрикова – концепция и дизайн исследования, написание текста; У.Ж. Хамроева – сбор материала, обработка материала.\nAuthors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work: T.Yu. Pestrikova – concept and design of the study, writing the text; U.Zh. Khamroeva – collection of material, processing of material.\nИсточник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.\nFunding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.\nИнформированное согласие на публикацию. Пациентки подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.\nConsent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.\n[*] Симпразол®. Инструкция по использованию препарата. Режим доступа: https://www.vidal.ru/drugs/simprazole?ysclid=lvq27g3a86227439785. Ссылка активна на 06.07.2024.\nAbout the authors\nTatiana Y. Pestrikova\nFar-East State Medical University\nAuthor for correspondence.\nEmail: rec@mail.fesmu.ru\nORCID iD: 0000-0003-0219-3400\nD. Sci. (Med.), Prof.\nRussian Federation, KhabarovskUmida Z. Khamroeva\nFar-East State Medical University; Vladivostok Clinical Hospital №1\nEmail: rec@mail.fesmu.ru\nGraduate Student, gynecologist\nRussian Federation, Khabarovsk; VladivostokReferences\n- Воспалительные заболевания в гинекологии. Под ред. С.О. Дубровиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024 [Vospalitel'nye zabolevaniia v ginekologii. Pod red. S.O. Dubrovinoi. Moscow: GEOTAR-Media, 2024 (in Russian)].\n- Толибова Г.Х., Траль Т.Г. Хронический эндометрит – затянувшаяся дискуссия. Уральский медицинский журнал. 2023;22(2):142-52 [Tolibova GKh, Tral TG. Chronic endometritis: A protracted discussion. Ural Medical Journal. 2023;22(2):142-52 (in Russian)]. doi: 10.52420/2071-5943-2023-22-2-142-152\n- Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Юрасов И.В. Воспалительные заболевания в практике врача акушера-гинеколога. М.: РУСАЙНС, 2022 [Pestrikova TIu, Iurasova EA, Iurasov IV. Vospalitel'nye zabolevaniia v praktike vracha akushera-ginekologa. Moscow: RUSAINS, 2022 (in Russian)].\n- Галкина Д.Е., Макаренко Т.А. Современные представления об этиологии патогенетических механизмов хронического эндометрита. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2023;17(1):115-26 [Galkina DE, Makarenko TA. Current concepts on etiology of the pathogenetic mechanisms related to chronic endometritis. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2023;17(1):115-26 (in Russian)]. doi: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2023.362\n- Доброхотова Ю.Э., Ганковская Л.В., Боровкова Е.И., Нугуманова О.Р. Экзогенная цитокинотерапия в лечении пациенток с хроническим эндометритом. Акушерство и гинекология. 2021;2:119-26 [Dobrokhotova YuE, Gankovskaya LV, Borovkova EI, Nugumanova OR. Exogenous cytokine therapy in the treatment of patients with chronic endometritis. Obstetrics and Gynecology. 2021;2:119-26 (in Russian)]. doi: 10.18565/aig.2021.2\n- Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Нугуманова О.Р. Улучшение процессов ангиогенеза и репродуктивных исходов у пациенток с хроническим эндометритом. Акушерство и гинекология. 2021;3:145-52 [Dobrokhotova YuE, Borovkova EI, Nugumanova OR. Improvement of angiogenesis and reproductive outcomes in patients with chronic endometritis. Obstetrics and Gynecology. 2021;3:145-52 (in Russian)]. doi: 10.18565/aig.2021.3.145-152\n- Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Волкова С.В., и др. Хронический эндометрит у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Гинекология. 2020;22(3):15-20 [Orazov MR, Radzinsky VE, Volkova SV, et al. Chronic endometritis in women with endometriosis-associated infertility. Gynecology. 2020;22(3):15-20 (in Russian)]. doi: 10.26442/20795696.2020.3.200174\n- Liu Y, Chen X, Huang J, et al. Comparison of the prevalence of chronic endometritis as determined by means of different diagnostic methods in women with and without reproductive failure. Fertil Steril. 2018;109(5):832-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.01.022\n- Moreno I, Cicinelli E, Garcia-Grau I, et al. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: a comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(6):602.e1-16. doi: 10.1016/j.ajog.2018.02.012\n- Тапильская Н.И., Толибова Г.Х., Траль Т.Г., и др. Вирус-ассоциированный хронический эндометрит: возможности терапии. Гинекология. 2022;24(5):348-54 [Tapilskaya NI, Tolibova GKh, Tral TG, et al. Virus-associated chronic endometritis: treatment options. Gynecology. 2022;24(5):348-54 (in Russian)]. doi: 10.26442/20795696.2022.5.201693\n- Аполихина И.А., Маковская Д.С. Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов: курс на рациональную противомикробную и противопротозойную терапию. Доктор.Ру. 2023;22(5):101-4 [Apolikhina IA, Makovskaya DS. Infectious and inflammatory diseases of the female genital organs: a course towards rational antimicrobial and antiprotozoal therapy. Doctor.Ru. 2023;22(5):101-4 (in Russian)]. doi: 10.31550/1727-2378-2023-22-5-101-104\n- Дикке Г.Б., Суханов А.А., Остроменский В.В., Кукарская И.И. Течение и исходы беременности у пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции, получавших комплексное лечение с использованием препарата «Суперлимф» (рандомизированное контролируемое испытание в параллельных группах «ТЮЛЬПАН»). Акушерство и гинекология. 2023;4:132-44 [Dikke GB, Sukhanov AA, Ostromensky VV, Kukarskaya II. Course and outcomes of pregnancy in patients with chronic endometritis and impaired reproductive function after receiving complex treatment with drug Superlymph: randomized control trial in parallel groups “TULIP”. Obstetrics and Gynecology. 2023;(4):132-44 (in Russian)]. doi: 10.18565/aig.2023.74\n- Суханов А.А., Дикке Г.Б., Остроменский В.В., и др. Течение и исходы беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения, у пациенток с хроническим эндометритом, получавших комплексное лечение с использованием препарата «Суперлимф» на прегравидарном этапе (рандомизированное контролируемое испытание «ТЮЛЬПАН 2»). Акушерство и гинекология. 2023;(8):125-35 [Sukhanov AA, Dikke GB, Ostromensky VV, et al. Course and outcomes of pregnancy following IVF in patients with chronic endometritis receiving complex treatment with the Superlymph medication at the preconception stage (TULIP 2 randomized controlled trial). Obstetrics and Gynecology. 2023;(8):125-35 (in Russian)]. doi: 10.18565/aig.2023.190\n- Суханов А.А., Дикке Г.Б., Кукарская И.И., Шилова Н.В. Профилактика преждевременных родов у пациенток с бактериальным вагинозом с использованием комплекса природных антимикробных пептидов и цитокинов. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2024;18(3):300-15 [Sukhanov AA, Dikke GB, Kukarskaya II, Shilova NV. Prevention of premature birth in patients with bacterial vaginosis using a complex of natural antimicrobial peptides and cytokines. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2024;18(3):300-15 (in Russian)]. doi: 10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2024.531","source_license":"CC0","license_restricted":false}