{"paper_id":"ec4b3883-708d-408d-9899-47b5b42533e0","body_text":"376376376\noriginal  research\n obstetrios  and  gynecology\nОригинальные  исследОвания\nАкушерство и гинекология376\nСведения\tоб\tавторах:\nФедько Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой  \nполиклинической педиатрии; тел.: (8652)358188, 89283007373; e-mail: fedko_natalya@mail.ru \nКалмыкова Ангелина Станиславовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики  \nдетских болезней; тел.: (8652)232107; e-mail: kangeline@mail.ru\nМуравьева Валентина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой  \nорганизации здравоохранения, экономики и социальной работы; тел.: (8652)356185; e-mail: postmaster@stgmu.ru\nЗурначева Элина Геннадьевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической педиатрии;  \nтел.: 89054904564; e-mail: elinline@mail.ru\nШайтанова Вера Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической педиатрии; \n \nтел.: 89097505875; e-mail: vera_26stav@mail.ru\n© Коллектив авторов, 2015 \nУДК 618.346-007.251-07\nDOI – http://dx.doi.org/10.14300/mnnc.2015.10092 \nISSN – 2073-8137\nИССЛЕДОВАНИЕ\tФАГОЦИТАРНОЙ\tАКТИВНОСТИ\tНАРУЖНОГО\t\nГЕНИТАЛЬНОГО\tЭНДОМЕТРИОзА\tКАК\tМАРКЕРА\t \nКЛЕТОЧНОГО\tзВЕНА\tИММУНИТЕТА\nЕ.\tВ.\tЕнькова,\tИ.\tН.\tКоротких,\tМ.\tВ.\tФролов\nВоронежский\tгосударственный\tмедицинский\tуниверситет \t \nим.\tН.\tН.\tБурденко,\tРоссия\ninVestigation\toF\tthe\teXturnal\tgenital\t  \nenDometriosis\tFagocite\tactiVitY\t  \nas\tthe\tcellular\timmunitY\tmarKer\nenkova\te.\tV.,\tKorotkikh\ti.\tn.,\tFrolov\tm.\tV.\nVoronezh\tstate\tmedical\tuniversity,\trussia\nОпределение роли иммунных нарушений в патогенезе НГЭ приобретает особое значение. Од-\nнако данные, полученные различными исследователями, достаточно противоречивы, особенно \nпри изучении системного иммунитета.\nКлючевые слова: генитальный эндометриоз, иммунология, фагоцитарная активность, перифе-\nрическая кровь\nDefining the role of immune disorders in the pathogenesis of EGE has the particular importance. \nHowever , the data obtained by different researchers is contradictory, especially in the study of systemic \nimmunity.\nKey words: genital endometriosis, immunology, phagocytic activity, peripheral blood\nв\nпоследние годы отмечается неуклонный \nрост заболеваемости эндометриозом \n(Э). Пациентки с Э составляют 20–50 % \nот общего числа больных с гинекологически-\nми заболеваниями. у женщин репродуктив-\nного возраста частота Э колеблется от 17 до \n80 % [1]. \nСогласно современным взглядам, наружный \nгенитальный эндометриоз (НГЭ) является си-\nстемным заболеванием, при котором развива-\nются полиорганные нарушения и синдром вза-\nимного отягощения [1, 2]. Лечение пациенток \nс НГЭ вызывает большие трудности, поскольку \nтерапия заключается не только в хирургическом \nудалении эндометриоидных гетеротопий и гор-\nмональной супрессии клинически активного Э, \nно и в купировании таких осложнений, как хро-\nническая тазовая боль (ХТБ), альгодисменорея, \n\nМЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА \n2015. Т. 10. № 4\n377\nmeDical\tneWs\toF\tnorth\tcaucasus\n2015.\tVоl.\t10.\tiss.\t4\n377377377\nдиспареуния, лечении бесплодия, спаечного \nпроцесса в области малого таза и психоневро-\nлогических нарушений [4, 5, 7]. Ещё одной про-\nблемой является отрицательное влияние сим-\nптомов НГЭ на качество жизни (КЖ), и проблема \nего повышения является одной из важнейших \n[5, 10].\nТаким образом, на современном этапе оста-\nются не до конца изученными многие вопросы \nНГЭ, особенно в той части, которая определяет \nповышение эффективности лечения и снижение \nчастоты рецидивов [3, 4].\nМатериал и методы. В исследование были \nвключены 170 пациенток в возрасте от 20 до \n25 лет (средний возраст 23,1±1,1 года) с НГЭ, \nнаходившихся на обследовании и оперативном \nлечении в гинекологическом отделении.\nБольшинство женщин – 163 (95,9 %) имели \nсочетанные показания к хирургическому лече-\nнию НГЭ: болевой синдром, бесплодие, много-\nчисленные попытки консервативного лечения. \nРандомизированное разделение пациенток в \nпослеоперационном периоде позволило выде-\nлить три основные группы. \n1 группу составили 57 пациенток (33,5 % от \nобщего числа), средний возраст 22,3±0,8 года, \nс НГЭ I–IV степени распространения, которые в \nпослеоперационном периоде получали моноте-\nрапию препаратом диеногест (Г ермания) в тече-\nние 24 недель [8].\n2 группу составили 60 пациенток (35,3 % от \nобщего числа), средний возраст 21,7±0,9 года, \nс НГЭ I–IV степени распространения, которые \nв послеоперационном периоде получали ком-\nплексную терапию, включавшую препарат дие-\nногест в течение 24 недель [8], анксиолитик (не-\nбензодиазепиновый транквилизатор) афобазол \n(Россия) в дозе по 10 мг 3 раза в сутки на про-\nтяжении 24 недель (4 недели прием препарата, \n2 недели перерыв), локальную магнитотерапию \nна зону малого таза (аппарат для низкочастот-\nной магнитотерапии АМТ-02 «Магнитер»), а так-\nже курсовое (1 курс в 6 месяцев) лечение йодо-\nбромными ваннами (на курс 15 процедур). \n3 группу составили 53 пациентки (31,2 % от \nобщего числа), средний возраст 23,5±1,2 года, \nс НГЭ I–IV степени распространения, отказав-\nшиеся по различным причинам от адьювантной \nи комплексной терапии в послеоперационном \nпериоде. \nПациентки всех групп достоверно не разли-\nчались по возрасту, социальному статусу, гине-\nкологической и соматической патологии.\nОсновными критериями включения в ис-\nследование были следующие: возраст от 20 до \n25 лет , наличие диагноза НГЭ, подтвержденного \nинтраоперационно и гистологически, информи-\nрованное добровольное согласие на участие в \nисследовании. \nК критериям исключения были отнесены: опе-\nративное пособие, исключающее в последую-\nщем возможность самостоятельной реализации \nрепродуктивной функции, экстрагенитальный \nЭ, отказ от послеоперационного наблюдения, \nповышенная чувствительность или индивиду-\nальная непереносимость диеногеста [8]. Из ис-\nследования также были исключены пациентки, \nстрадающие острыми или хроническими вос-\nпалительными (в стадии обострения) заболева-\nниями органов малого таза, злокачественными \nновообразованиями, тяжелой хронической экс-\nтрагенитальной патологией в стадии декомпен-\nсации, системными заболеваниями.\nЭндометриоз, характеризующийся эктопиче-\nским ростом эндометриальной ткани вне мест ее \nнормального расположения, часто сравнивают с \nдоброкачественной опухолью, поэтому опреде-\nление роли иммунных нарушений в патогенезе \nНГЭ приобретает особое значение. Однако дан-\nные, полученные различными исследователя-\nми, достаточно противоречивы, особенно при \nизучении системного иммунитета [1–3].\nрезультаты и обсуждение. Данные ис-\nследования иммунного гомеостаза свидетель-\nствуют о том, что абсолютное и относительное \nсодержание нейтрофилов и лимфоцитов в пери-\nферической крови пациенток с НГЭ достоверно \nне отличалось от группы контроля; абсолютное \nи относительное количество моноцитов при НГЭ \nстатистически достоверно превышало анало-\nгичные показатели в группе здоровых женщин \n(0,37±0,05×10\n9 /л и 0,12±0,04×10 9 /л, 4,51±0,58 % \nи 2,37±0,34 % соответственно, р<0,05). В пе-\nриферической крови больных с НГЭ статисти-\nчески достоверно понижено относительное \nсодержание лимфоцитов CD3+ (43,54±1,21 % \nи 63,68±1,11 % в контроле, р<0,05), CD4+ \n(26,32±0,58 % и 39,35±0,81 %, р<0,05), CD8+ \n(21,33±0,59 % и 29,42±0,68 %, р<0,05), CD16+ \n(10,12±0,43 % и 15,47±0,45 %, р<0,05) и CD25+ \n(5,34±0,23 % и 7,14±0,12 %, в контрольной груп-\nпе, р<0,05) при этом относительное содержа-\nние CD19+ лимфоцитов не отличалось от группы \nздоровых женщин (17,12±0,62 % и 17,91±0,44 % \nсоответственно, p>0,05). Вместе с тем наря-\nду со снижением относительного содержания \nCD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD25+ лимфоци-\nтов их абсолютное количество статистически не \nотличалось от соответствующих субпопуляций \nклеток в группе здоровых женщин (p>0,05).\nИзучение концентрации сывороточных им-\nмуноглобулинов классов IgA, IgG, IgM не выяви-\nло статистически достоверных различий меж-\nду группами больных НГЭ и группой контроля \n(p>0,05).\nТаким образом, иммунный гомеостаз па-\nциенток с НГЭ перед оперативным лечением \nхарактеризовался умеренным дисбалансом \nТ-клеточного звена иммунитета.\nЧерез 6 и 12 месяцев после оперативно-\nго лечения у пациенток исследуемых групп \nне было отмечено статистически достовер-\nных изменений абсолютного и относительно-\nго содержания иммунокомпетентных клеток \n\n378378378\noriginal  research\n obstetrios  and  gynecology\nОригинальные  исследОвания\nАкушерство и гинекология378\nпо сравнению с дооперационными данными за \nисключением абсолютного (0,35±0,06×10 9 /л \nдо операции и 0,14±0,09×10 9 /л через 12 мес., \nр<0,05) и относительного (4,49±0,69 % до опе-\nрации и 2,39±0,19 % через 12 мес., р<0,05) \nсодержания моноцитов, количество которых \nдостоверно уменьшилось во 2 группе через \n12 месяцев после операции, достигнув соот-\nветствующих показателей в группе контроля \n(2,37±0,34 % и 0,12±0,04×10\n9 /л). Через 6 и 12 \nмесяцев наблюдения и лечения ни в одной из \nгрупп больных НГЭ не было выявлено достовер-\nных изменений уровня иммуноглобулинов. \nОтсутствие выраженных нарушений систем-\nного иммунитета можно объяснить достаточно \nмолодым контингентом пациенток (20–25 лет) \nс непродолжительным анамнезом НГЭ и отсут-\nствием сопутствующих воспалительных сомати-\nческих и гинекологических заболеваний [12].\nПолученные данные о функционально-мета-\nболической активности фагоцитов у пациенток с \nНГЭ свидетельствуют о достоверном снижении \nпоказателей фагоцитоза (фагоцитарное число, \nфагоцитарная ёмкость крови, фагоцитарный \nпоказатель, количество активных фагоцитов) \n[11]. У пациенток с НГЭ также наблюдались \nзначительные изменения функциональной ак-\nтивности сегментоядерных лейкоцитов, заклю-\nчающиеся в потере резервного фагоцитарного \nпотенциала: установлен высокий уровень акти-\nвации нейтрофилов, что проявлялось в досто-\nверном увеличении показателей спонтанного \nНСТ-теста: 11,3±0,4 % у больных и 6,3±0,5 % у \nздоровых (р<0,05). При этом активность нейтро-\nфилов по данным стимулированного НСТ-теста \nдостоверно не отличалась от группы практиче-\nски здоровых женщин: 16,1±0,8 % и 15,4±0,7 % \nсоответственно (p>0,05).\nКак известно, НСТ-тест отражает развитие \n«кислородного взрыва» в фагоцитах при их ан-\nтигенной стимуляции [8], поэтому высокие по -\nказатели спонтанного НСТ-теста в группе НГЭ \n(11,3±0,4 %) в сравнении с группой здоровых \n(6,3±0,5 %, р<0,05) свидетельствуют об акти\n-\nвации нейтрофилов, их постоянной антигенной \nстимуляции. В то же время низкие показатели \nактивированного НСТ-теста свидетельствуют \n(соотношения показателей активированного \nи спонтанного НСТ-теста) о снижении фагоци\n-\nтарного резерва у пациенток с НГЭ: фагоциты \nпериферической крови пациенток с НГЭ не \nспособны развивать ответ на дополнительный \nактивирующий сигнал. Выявленные отклоне\n-\nния фагоцитарной деятельности нейтрофилов \nуказывают на истощение функциональной ак\n-\nтивности фагоцитирующего клеточного пула \n[9, 5], нарушение функционирования макро\n-\nфагального звена иммунитета (при одновре -\nменном снижении активности Т-клеточного \nзвена) [10, 11].\nВо 2 группе пациенток, получавших ком\n-\nплексную терапию, отмечена положительная \nдинамика в отношении показателей фаго\n-\nцитоза: фагоцитарное число увеличилось с \n2,7±0,1 ед. до 5,5±0,3 ед. (через 6 мес. лече\n-\nния) и до 6,5±0,5 ед. (через 12 мес. лечения) \n(р<0,05); фагоцитарная емкость крови вы\n-\nросла с 7,0±0,5х10 9 /л до 12,5±0,4х10 9 /л (че -\nрез 12 мес. лечения) (р<0,05); фагоцитарный \nпоказатель также имел тенденцию к положи\n-\nтельной динамике, однако его изменения не \nбыли статистически достоверными (54,3±0,7 % \nперед операцией, 56,1±0,4 % через 6 мес. ле\n-\nчения и 57,3±0,2 % через 12 мес. лечения; \nр>0,05); количество активных фагоцитов до -\nстоверно увеличилось с 0,62±0,22х10 9 /л (до \nоперации) до 1,02±0,08х10 9 /л (через 6 мес.) \nи до 1,67±0,09х10 9 /л (через 12 мес.); ин -\nдекс завершенности фагоцитоза повысился с \n0,71±0,11 ед. до операции до 0,99±0,03 ед. че\n-\nрез 6 мес. и до 1,07±0,06 через 12 мес. (р<0,05).\nНи в первой, ни в третьей группах не было вы-\nявлено статистически достоверных изменений \nпоказателей фагоцитоза.\nПри оценке функциональной и метаболиче -\nской активности нейтрофилов периферической \nкрови через 6 месяцев после операции было \nустановлено, что в группах больных, получавших \nкомплексную терапию, активность фагоцитов по \nданным спонтанного НСТ-теста оставалась уме\n-\nренно повышенной и в процессе исследования \nчерез 6 и 12 месяцев не изменялась. Относитель\n-\nно активированного НСТ-теста: во 2 группе па -\nциенток функциональная и метаболическая ак-\nтивность нейтрофилов возрастала через 6 мес. \nтерапии с 15,7±0,6 % до 45,4±0,9 % (р<0,05), а \nк 12 месяцам снижалась до 24,8±0,3 % (р<0,05), \nоставаясь значительно выше по сравнению с 1 и \n3 группами (р<0,05).\nЗаключение. Полученные данные свиде\n-\nтельствуют о том, что длительное и комплекс -\nное лечение пациенток с НГЭ приводит к до -\nстоверному возрастанию кислородзависимой \nцитотоксичности нейтрофилов, что может \nиграть важную роль в предотвращении рециди\n-\nвирования НГЭ.\nЛитература\n1. Адамян, Л. В. Эндометриозы : руководство \nдля врачей / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков, \nЕ. Н. Андреева. – М. : ОАО «Издательство \n«Медицина», 2006. – 416 с.\n2. Адамян, Л. В. Медицинские и социальные \nаспекты генитального эндометриоза / \nЛ. В. Адамян, М. М. Сонова, Е. С. Тихо-\nнова [и др.] // Проблемы репродукции. – \n2011. – № 6. – С. 78–81. \n3. Адамян, Л. В. Сравнительный анализ эф-\nфективности диеногеста и лейпрорелина \nв комплексном лечении генитального эн-\nдометриоза / Л. В. Адамян, М. М. Сонова, \n\nМЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА \n2015. Т. 10. № 4\n379\nmeDical\tneWs\toF\tnorth\tcaucasus\n2015.\tVоl.\t10.\tiss.\t4\nО. Н. Логинова [и др.] // Проблемы репро-\nдукции. – 2013. – № 4. – С. 33–37. \n4. Эндометриоз: новый консенсус – новые \nрешения. Г лобальный консенсус по веде-\nнию больных эндометриозом как первый \nшаг к созданию отраслевых стандартов. \nИнформационный бюллетень / И. Г . Ше-\nстакова, И. Д. Ипастова. – М. : Редакция \nжурнала StatusPraesens, 2014. – 16 с.\n5. Шинкарева, Л. Ф. Восстановительное ле-\nчение больных генитальным эндометри-\nозом / Л. Ф. Шинкарева, М. И. Сабсай, \nК. Г . Серебренникова. – Иркутск : Изд-во \nИркутского ун-та,1989. – 149 с. \n6. Ярмолинская, М. И. Цитокиновый про-\nфиль перитонеальной жидкости и пери-\nферической крови больных с наружным \nгенитальным эндометриозом / М. И. Яр-\nмолинская // Журнал акушерства и жен-\nских болезней. – 2008. – № 3. – С. 30–34.\n7. Ярмолинская, М. И. Особенности пла-\nнирования и ведения беременности у \nженщин с генитальным эндометриозом / \nМ. И. Ярмолинская, С. А. Сельков // Жур-\nнал акушерства и женских болезней. – \n2011. – № 3. – С. 176–182.\n8. Ярмолинская, М. И. Опыт применения \nдиеногеста в комбинированном лечении \nгенитального эндометриоза / М. И. Ярмо-\nлинская, В. Ф. Беженарь // Фарматека.  – \n2013. – № 3. – С. 48–51.\n9. Abu Hashim, H. Potential role of aromatase \ninhibitors in the treatment of endometriosis / \nH. Abu Hashim // Int. J. Womens Health. – \n2014. – № 6. – Р . 671–180. \n10. Adamson, D. Surgical management of \nendometriosis / D. Adamson // Semin. Reprod. \nMed. – 2003. – № 21(2). – Р . 223\n–234.\n11. Adamson, G. D. Endometriosis fertility index: \nthe new, validated endometriosis staging \nsystem / G. D. Adamson // Fertil. Steril. – \n2010. – Vol. 94, № 5. – P . 1609–1615.\n12. Andersch, B. An epidemiologic study of young \nwomen with dysmenorrheal / B. Andersch, \nI. Milsom // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1982. – \nVol. 144. – P . 655–660.\nreferences\n1. Adamyan L. V ., Kulakov V . I., Andreeva E. N. \nEndometriozy: Rukovodstvo dlya vrachey. \nM.:OAO «Izdatel’stvo «Meditsina»; 2006. 416 р.\n2. Adamyan L. V ., Sonova M. M., Tikhonova E. S., \nZimina E. V ., Antonova S. O. Problemy \nreproduktsii. – Problems of reproduction.  \n2011;6:78-81. \n3. Adamyan L. V ., Sonova M. M., Loginova O. N., \nTikhonova E. S., Yarotskaya E. L., Zimina \nE. V ., Murdalova Z. Kh., Shamugiya N. M., \nLaskevich A. V . Problemy reproduktsii. – \nProblems of reproduction. 2013;4:33-37. \n4. Shestakova I. G., Ipastova I. D. Endometrioz: \nnovyy konsensus – novye resheniya. \nGlobal’nyy konsensus po vedeniyu bol’nykh \nendometriozom kak pervyy shag k sozdaniyu \notraslevykh standartov. Informatsionnyy \nbyulleten. M.:«Redaktsiya zhurnala \nStatusPraesens»; 2014. 16 р.\n5. Shinkareva L. F ., Sabsay M. I., Serebren-\nnikova K. G. Vosstanovitel’noe lechenie \nbol’nykh genital’nym endometriozom. \nIrkutsk: Izd-vo Irkutskogo un-ta;1989. \n149 р. \n6. Yarmolinskaya M. I. Zhurnal akusherstva i \nzhenskikh bolezney. – Journal of Obstetrics \nand gynecological diseases. 2008;3:30-\n34.\n7. Yarmolinskaya M. I., Sel’kov S. A Zhurnal \nakusherstva i zhenskikh bolezney. – Journal  \nof Obstetrics and gynecological diseases.  \n2011;3:176-182.\n8. Yarmolinskaya M. I., Bezhenar’ V . F . \nFarmateka. – Farmateka. 2013;3:48-51.\n9. Abu Hashim H. Int. J. Womens Health. \n2014;6:671-680. \n10. Adamson D. Semin. Reprod. Med. \n2003;21(2):223-234.\n11. Adamson G. D. Fertil.Steril. 2010;94(5):1609-\n1615.\n12. Andersch B., Milsom I. Am. J. Obstet. \nGynecol. 1982;144:655-660.\nСведения\tоб\tавторах:\nЕнькова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИДПО;  \nтел.: +79507697400; е-mail:enkova@bk.ru \nКоротких Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой  \nакушерства и гинекологии № 1; тел.: +79107498957\nФролов Михаил Вадимович, доктор медицинских наук, профессор кафедры \n \nакушерства и гинекологии № 2; тел.: +79107468887","source_license":"CC0","license_restricted":false}