{"paper_id":"e9d6873a-1dd2-4d3c-a150-645f397de327","body_text":"SÉRGIO PODGAEC \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com \nendometriose \n \n \nTese apresentada à Faculdade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo para obtenção do \nTítulo de Doutor em Medicina \n \nÁrea de Concentração: Obstetrícia e Ginecologia \nOrientador: Prof. Dr. Mauricio Simões Abrão \n \n \n \n \nSÃO PAULO \n2006 \n \n \n \n\n \n \n \n \n \nAos meus pais, Ismael e Clara, meu \nrespeito e gratidão pelo exemplo e \ncarinho \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nÀ Paola, meu amor profundo, porto \nseguro em nossa caminhada \n \nÀ Carolina, a luz da nossa vida \n \n \n \n \n \n \n\nAGRADECIMENTOS \n \n Ao Professor Doutor Mauricio Simões Abrão, presente desde o início de \nminha vida profissional, sempre com bons conselhos e orientações, um exemplo \nde dedicação e amizade \n \n Ao Doutor Ricardo Manoel de Oliv eira, pela orientação e auxílio na \nexecução deste estudo \n \n À Professora Doutora Ângela Maggio da Fonseca, pelo incentivo de vários \nanos e pela oportunidade de realizar desta tese \n \n Ao Professor Doutor Edmund Chada Baracat, pela importante colaboração \nna elaboração e revisão deste trabalho \n \n Ao Doutor João Antônio Dias Júnior , pela disposição em trabalhar e discutir \ncaminhos em benefício do crescimento de nosso grupo \n \n Aos Doutores Midgley Gonzáles, Rosa Maria Neme, Flávia Fairbanks e \nDani Eisenberg, por participarem do atendimento ambulatorial e dos \nprocedimentos cirúrgicos essenciais para a coleta de dados deste estudo \n \n Ao Professor Doutor Luiz Vicente Rizzo, pela disponibilidade em ensinar e \nincentivar o estudo da imunologia \n \n Ao Professor Doutor Carlos Alberto Pereira de Bragança,  pelo auxílio na \nanálise estatística \n \n Às pacientes, colaboradoras fundament ais para a realização deste estudo, \nmeus sinceros agradecimentos \n \n\nSUMÁRIO \n \nLista de abreviaturas \n \nLista de figuras e gráficos \n \nLista de tabelas \n \nResumo \n \nSummary \n \n1. INTRODUÇÃO..................................................................................................... 1 \n \n2. PROPOSIÇÃO................................................................................................... 15 \n \n3. PACIENTES E MÉTODOS................................................................................ 17 \n \n4. RESULTADOS.................................................................................................. 25 \n \n5. DISCUSSÃO...................................................................................................... 35 \n \n6. CONCLUSÕES.................................................................................................. 52 \n \n7. ANEXOS............................................................................................................ 54 \n \n8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 65 \n \nApêndice................................................................................................................79 \n \n \n\nLISTA DE ABREVIATURAS \nA - Grupo de pacientes com endometriose \nASRM – American Society for Reproductive Medicine \nAVC – Acidente vascular cerebral \nB – Grupo de pacientes sem endometriose \nC3 – Fração C3 do complemento \nC4 – Fração C4 do complemento \nCHP – Complexo de histocompatibilidade principal \nELISA - Ensaio de imunoabsorção ligado à enzima \nFAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo \nHCFMUSP - Hospital das Clínicas da Facu ldade de Medicina da  Universidade de \nSão Paulo \nHE – Hematoxilina-eosina \nHIV – vírus da imunodeficiência humana \nIFN-gama – Interferon-gama \nIgE – Imunoglobulina E \nIgG – Imunoglobulina G \nIL – Interleucina \nkDa – Kilodalton \nLES – Lupus eritematoso sistêmico \nMMP – Matriz metaloproteinase \nmRNA – RNA mensageiro \nOMS – Organização Mundial de Saúde \nn – Número de pacientes \npg/ml – Picograma por mililitro \nTh – Linfócito T helper (ou T auxiliador) \nTh1 – Resposta imune do tipo Th1 \nTh2 – Resposta imune do tipo Th2 \nTNF-alfa – Fator de necrose tumoral-alfa \nTGF – Fator de crescimento tecidual \nVEGF – Fator de crescimento endotelial vascular \n\nLISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS \n \nFigura 1: Padrões de resposta imune Th1 e Th2 (adaptado de Benjamini et al., \n2002).......................................................................................................................10 \nFigura 2: Estadiamento da endom etriose proposto pela American Society for \nReproductive Medicine (1996)................................................................................21 \nFigura 3a : Foco de endometriose estromal em  meio à fibrose (Hematoxilina \neosina, HE - 100x)..................................................................................................23 \nFigura 3b: Foco de endometriose, padrões estrom al e glandular bem diferenciado \n(HE - 400x)..............................................................................................................23 \nFigura 3c : Endometriose de padrões estromal e glandular indiferenciado (HE- \n400x).......................................................................................................................23 \nFigura 3d: Endometriose de padrões estromal  e glandular misto de diferenciação \n(HE – 100x).............................................................................................................23 \nFigura 4: Aparelho de citometria de fluxo utilizado no estudo (BD FACSCalibur).24 \n \nGráfico 1: Comparação da média de idade das  pacientes do Grupo A (com \nendometriose) em relação às pacientes do Grupo B (sem \nendometriose).........................................................................................................26 \nGráfico 2: Análise da gravidade do quadro clín ico referido pelas pacientes com \nendometriose em relação à gravidade da  doença confirmada em procedimento \ncirúrgico..................................................................................................................28 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\nLISTA DE TABELAS \n \nTabela 1: Características das 65 pacientes do Grupo A (com endometriose) e das \n33 pacientes do Grupo B (sem endometrios e), analisadas de acordo com a fase \ndo ciclo menstrual e com o quadro clínico..............................................................27 \nTabela 2: Mediana das concentrações séricas e do fluido peritoneal  das citocinas \n(pg/ml) das pacientes com (Grupo A) e sem endometriose (Grupo B)...................29 \nTabela 3: Descrição dos níveis de significância da relação entre as concentrações \nséricas das citocinas envolvidas na resposta Th1 (TNF-alfa, IFN-gama e IL-2) e na \nresposta Th2 (IL-4 e IL-10) nas paci entes dos grupos com e sem endometriose \n(Grupos A e B, respectivamente)............................................................................30 \nTabela 4: Descrição dos níveis de significância da relação entre as concentrações \ndo fluido peritoneal das citocinas envolvidas  na resposta Th1 (TNF-alfa, IFN-gama \ne IL-2) e na resposta Th2 (IL-4 e IL-10) nas pacientes dos grupos com e sem \nendometriose (Grupos A e B, respectivamente).....................................................30 \nTabela 5 : Comparação das medianas das conc entrações séricas das citocinas \n(pg/ml) entre os grupos de pacientes com (Grupo A) e sem endometriose (Grupo \nB) de acordo com fase do ciclo menstrual e com o quadro clínico.........................31 \nTabela 6: Comparação das medianas das conc entrações das citocinas dosadas \nno fluido peritoneal (pg/ml) entre os gr upos de pacientes com (Grupo A) e sem \nendometriose (Grupo B) de acordo com fa se do ciclo menstrual e com o quadro \nclínico......................................................................................................................31 \nTabela 7 : Comparação das medianas das conc entrações séricas das citocinas \n(pg/ml) entre os grupos de pacientes com (Grupo A) e sem endometriose (Grupo \nB) de acordo com estadiamento (ASR M, 1996), local de acometimento e \nclassificação histológica da endometriose..............................................................33 \nTabela 8: Comparação das medianas das conc entrações das citocinas dosadas \nno fluido peritoneal (pg/ml) entre os gr upos de pacientes com (Grupo A) e sem \nendometriose (Grupo B) de acordo com estadiamento (ASRM, 1996), local de \nacometimento e diferenciação histológica da endometriose..................................34 \n\nPodgaec S. Padrões de resposta imune em  pacientes com endometriose \n[tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. 78p. \n \nRESUMO \n \nObjetivo: O objetivo deste est udo foi analisar a relação e a predominância dos \npadrões de resposta imune Th1 e Th2 em pacientes com endometriose. \nPacientes e Métodos : Entre Fevereiro de 2004 e Abril de 2005 foram avaliadas \n98 pacientes divididas em dois grupos de acordo com a presença (Grupo A) ou \nausência de endometriose (Grupo B), c onfirmada histologicamente. Foram \ncoletados sangue periférico e fluido per itoneal de todas as pacientes para a \ndosagem de interleucinas (IL) 2, 4 e 10, fa tor de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) e \ninterferon-gama (IFN-gama) por citometria de fluxo., Além da presença da \nendometriose, foram analisadas a fase do ciclo menstrual, o quadro clinico, o \nestadiamento, o local de acometimento e a classificação histológica da moléstia. \nResultados: Observou-se elevação estati sticamente significante nas \nconcentrações de IFN-gama (mediana de 1,5pg/ml no Grupo A e de 0,4pg/ml no \nGrupo B, p=0,03) e de IL-10 (mediana de 38,6pg/ml no Grupo A e de 15,7pg/ml no \nGrupo B, p=0,03) do fluido peritoneal das pacientes com endometriose em relação \nàquelas sem a doença. As pacientes co m endometriose apresentaram alteração \nestatisticamente significativa na relação das concentrações de IL-4/IFN-gama \n(p<0,001), IL-4/IL-2 (p=0,006), IL-10/IFN-gama (p<0,001) e IL-10/IL-2 (p<0,001) do \nfluido peritoneal, com concentrações mais  elevadas da IL-4 e da IL-10, o que \nreflete o predomínio da resposta Th2 sobre a Th1. \nConclusão: Os resultados obtidos permitem concluir que, neste estudo, observou-\nse elevação de citocinas relativas à resposta imune Th2,  denotando haver um \npredomínio deste padrão de resposta em pacientes com endometriose. \n \nDescritores: endometriose, imunologia, citocinas, células Th1, células Th2 \n\nPodgaec S. Immune response patterns in pa tients with endometriosis \n[thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2006. \n78p. \n \nSUMMARY \n \nObjective: The objective of this study wa s to analyze the relation and the \npredominance of the immune response patterns Th1 and Th2 in patients with \nendometriosis. \nPatients and Methods: Between February 2004 and Ap ril 2005, 98 patients were \nevaluated and divided into two groups, according to the presence (Group A) or \nabsence of endometriosis (Group B), confi rmed by histology. Peripheral blood and \nperitoneal fluid were collected from all pat ients to obtain the concentrations of \ninterleukines (IL) 2, 4 and 10, tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha) and \ninterferon-gamma (IFN-gamma) using flow cytometry. Besides the presence of \nendometriosis, we analyzed phase of m enstrual cycle, clinical complaints, \nclassification, site and histological differentiation of the disease. \nResults: We observed higher concentrations of IFN-gamma (median of 1.5pg/ml in \nGroup A and 0.4pg/ml in Group B, p=0.03) and IL-10 (median of 38.6pg/ml in \nGroup A and 15.7pg/ml in Group B, p=0.03) in peritoneal fluid of patients with \nendometriosis in relation to those without the disease. Patients with endometriosis \npresented a significant alteration in IL-4/IFN-gamma (p<0.001), IL-4/IL-2 (p=0.006), \nIL-10/IFN-gamma (p<0.001) and IL-10/IL-2  (p<0.001) ratio concentrations of \nperitoneal fluid, with IL-4 and IL-10 predominance, refl ecting a Th2 response \npredominance over the Th1. \nConclusion: The results allow concluding tha t, in this study, it was observed a \ncytokine elevation related to Th2 immune re sponse, indicating a predominance of \nthis pattern of response in patients with endometriosis. \n \nKey words: endometriosis, immunology, cytokines, Th1 cells, Th2 cells \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n1. INTRODUÇÃO \n \n \n \n \n \n \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n2\n \n A endometriose se c aracteriza pela presença de glâ ndula e/ou estroma \nendometriais em áreas extra-uterinas, localizando-se principalmente nos ovários e \nnos ligamentos útero-sacros (Metzger & Haney, 1989), comprometendo cerca de \n10 a 15% das mulheres durante a menacme (Eskenazi & Warner, 1997). \n A importância da afec ção reflete-se na quantidade cres cente de pesquisas  \npublicadas nos últim os 20 anos, destacando- se, em especial, a busca contínua \npelo esc larecimento de sua patogênese,  pois ao se entender o motivo do \ndesenvolvimento do foco de end ometriose, será possível direcionar esforços para \nmelhorar as formas atuais de  diagnóstico e tratamento ( Giudice & Kao, 2004). \nNeste contexto, duas correntes prin cipais de hipóteses etiopatogênic as são \ncitadas há quase um século, com suas respectivas atualizações. \n A primeira delas é denominada t eoria da metaplasia celômica, segundo a \nqual ocorreria transformação de mesotéli o em tecido endomet rial (Meyer, 1919). \nRevendo esta teoria, Zheng et al., em 2005, avaliaram 110 casos de endometriose \novariana e 30 ovários sem endo metriose por meio de a nálise imuno-histoquímica, \ncom especial ênfase às áreas de endomet riose inicial, definida pela transiç ão de \novário normal para focos de endometriose. Nestas, o núm ero de células positivas \npara um marcador de célula estromal endometrial foi si gnificativamente mais \nelevado do que nas c élulas dos ovários normais, porém, mais baixo do que nas  \náreas de endometriose bem es tabelecida. Esses dados sugerem que as áreas de \ntransições de ovários normais para os foco s de endometriose inicial são sedes de \nprocessos de metaplasia, tanto no componente epitelial como no estromal. \n A hipótese mais conhecida é a teoria  da m enstruação retrógrada, segundo \na qual haveria implante de células endometriais provenientes do refluxo do sangue \nmenstrual pelas tubas uterinas para a cavidade abdominal (Sampson, 1927). Este \nimplante ocorreria pela influência de um ambiente hormonal favorável e de fatores \nimunológicos que não eliminariam essas células deste local impróprio (Weed & \nArquembourg, 1980, Missmer & Cramer, 2003, Siristatidis et al., 2006). \n A partir da observação de diversos aspectos desta afecção, Nisolle e \nDonnez, em 1997, lançaram um conceito  que dividiu a endometriose em três \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n3\ndoenças distintas: peritoneal, ovariana e de septo reto-vaginal, esta última \ndenominada de endometriose infiltrativa profunda (Koninckx & Martin, 1992). \nSegundo estes autores, a doenç a peritoneal se c aracteriza pela presença de \nimplantes superficiais no perit ônio; a ovariana inc lui os implantes superficiais d e \novário e os cistos típicos da doença,  os endometriomas; e a endometriose \nprofunda acomete as regiões retro-cervical e para-cervical, o septo reto-vaginal, o  \nreto-sigmóide, os ureteres e a bexiga,  de forma  infiltrativa, com lesões de \nprofundidade maior do que cinco milímetros (Cornillie et al., 1990). \n Os sintomas característicos das pacientes com endometriose são dor  \npélvica, infertilidade e alterações dos hábitos intestinais e urinários durante o \nperíodo menstrual (Podgaec & Abrão, 2004) . No entanto, apesar de diversas \npesquisas tentarem encontrar métodos laborat oriais que permitissem o \ndiagnóstico da moléstia sem a necessi dade de um procedimento cirúrgico ( Abrão \net al., 1997, Podgaec, 2000, Bedaiwy et al., 2002, Khan et al., 2006), o diagnóstico \ndefinitivo ainda depende de métodos invas ivos, como a vídeo-laparoscopia, que \ntorna possível a visualização das lesões s ugestivas da doença e a obtenção de \namostra tecidual que confirme, pela análise histológica, essa suspeita. \n Durante o procedim ento cirúrgico, aplica-se a class ificação da American \nSociety for Reproduct ive Medicine (ASRM, 1986), que divi de a e ndometriose em \nquatro estádios. A gravidade progride co m a quantidade e tamanho dos focos de \ndoença e com a presença de aderências, sendo o estádio IV o mais avançado. Os \ndados hist ológicos podem ser descritos de acordo com a similarid ade c om o \nendométrio tópico, conforme estudo de nosso s erviço, que identific ou a \npossibilidade de relacionar estas informa ções com o prognóstic o de cada caso \n(Abrao et al., 2003). \n \nConsiderações sobre o papel do sistema imunológico na endometriose \n \n Diversos autores se dedicaram  ao estudo da participação do papel d o \nsistema imunológico na endometriose, tendo s ido detectadas uma série de \nanormalidades (Berkk anoglu & Arici, 2003). O principal raciocínio p ercorrido até \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n4\nentão, atualiza a teoria do refluxo mens trual, no sentido de que as células  \nendometriais que penetram na cavidade peritoneal deveriam ser eliminadas pelos  \nparticipantes do sistema de defesa do organi smo, pois tais células não pertencem \na este local. Nas mulheres com endometriose, este mecanismo sofreria um viés e \nesta varredura não ocorreria de forma correta, o que permitiri a o implante e o  \ndesenvolvimento dessas células na cavid ade peritoneal, dando origem ao foco \nendometriótico inicial (Harada et al., 2001). \n Habitualmente, as células endom etriais, mantendo-se na cavidade \nperitoneal, são identificadas como an tígenos que devem ser submetidos à \nresposta imune loc al. Dentre outras célu las, os macrófagos agem como célu las \napresentadoras de antígeno, ao fagocitar em, processarem e apresentarem os \nantígenos aos linfóc itos T. Esta apresentação ocorre através das moléc ulas \ncodificadas pelo com plexo de histocompat ibilidade principal (CHP) presentes em \nsua superfície celular. Existem molécu las de classe I  e II do CHP, sendo que o \nantígeno pode se ligar a qualque r uma destas moléculas. Ao haver a ligação do \nantígeno à molécula de classe I, ocorre atração de linfócitos T  citotóxicos e, \nquando a ligação se completa à molécula de classe II, ocorre atração de lin fócitos \nT helper (auxiliadores). Após esta etapa, é possível afirmar que os linfócitos T \ncitotóxicos liberam substâncias letais, re sponsáveis pela morte da célula-alvo. De  \nforma distinta, os linfócitos T helper não possuem esta ação  direta, mas secretam \ncitocinas que podem levar à morte celular (Benjamini et al., 2002). Alterações na \natuação de linfóc itos, macrófagos e cito cinas podem estar envolvidas na gênes e \nda endometriose (Harada et al., 2001). \n \n Imunidade celular \n Macrófagos: os macrófagos peritoneais são as princip ais células da \ncavidade peritoneal e constit uem importante fonte de produção de cit ocinas, \nincluindo as interleucinas (IL) 1, 6, 8 e 10, o fator de necrose tumoral alfa (TNF-\nalfa), o fator de crescimento tecidual bet a (TGF-beta) e o fator de crescimento \nvascular endotelial (VEGF) (Oosterlynck et al., 1994; McLaren et al., 1996;  \nBedaiwy et al., 2002). A função fagocítica  dos macrófagos é vasta, graças a \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n5\nreceptores de superfície presentes nesta s células e ao poder  regulatório de \ndiversos fatores como citocinas, glic ocorticóides, lipopoliss acárides, fatores \nestimuladores de colônias de macrófagos e retinóides. Como algumas  citocinas \nparecem estar presentes em níveis anormais no fluido peritoneal de mulheres com \nendometriose, esta ação dos  macróf agos pode apresentar falhas, o que \ncontribuiria para o desenvolv imento da doen ça (Lebovic et al., 2001). No fluid o \nperitoneal das pac ientes com endometrios e, os macrófagos peritoneais parecem  \nestar elevados em número, concentração e estado de ativação  (Ulukus  & Arici, \n2005).  \n \n Células Natural Killer: as células natural killer  (NK) participam dos \nmecanismos que regulam o clearance de células endometriais regurgitadas para a \ncavidade peritoneal,  porém, os estudos re lativos a este tópico são ainda  \nconflitantes. O número ou a porcentagem de células NK em mulheres com \nendometriose pode estar diminuído (Ota et al., 2002), aumentado (Hill et al., 1988, \nMatsubayashi et al., 2001), inalterado (Oos terlynck et al., 1991)  ou v ariável, de \nacordo com o estádio (ASRM, 1986) da doença (Dias Jr et al., 2005). \n Desta forma, um fato que permiti ria às células endometriais que se \ndepositam retrogradamente na ca vidade peritoneal s e impl antarem, residiria na \ndiminuição do poder de cito toxicidade das células NK contra o tecido endometrial \n(Wilson et al., 1994). Esta condição se ba searia no aumento da expressão dos  \nreceptores inibitórios  k iller nas células  NK per itoneais de mulheres  com \nendometriose, pois, esses receptores são os  responsáveis pela inibição da ação \ncitotóxica destas células (Wu et al., 2000). \n \n Linfócitos: os estudos relativos ao número de linfócitos presente em \nmulheres com endometriose não são conc lusivos. Já foi demonstrado haver  \ndiminuição na proliferação de linfócitos no sangue periférico na resposta ao \nreconhecimento de antígenos endometriais (Steele et al., 1984), aumento do \nnúmero de linfócitos T helper no sangue periférico de mulheres com endometriose \n(Badawy et al., 1987) e concentr ações normais de linfócitos no s angue (Hill et al.,  \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n6\n1988) e no endométrio tópico em mulher es com endometriose (Mettler et al., \n1996). \n \n Citocinas: são prot eínas de baixo pes o molecular que at uam como \nmensageiros do sist ema imunológico e r eguladores da atividad e das  dif erentes \ncélulas deste sistema. Estão envolvidas  em várias etapas da resposta imune, \ncomo quim iotaxia e estímulo à mitose, à angiogênese e à  diferenciação celular. \nNeste grupo estão incluídas , entre outras substâncias, 31 interleucinas, VEGF, \nTNF-alfa, interferon-gama (IFN-gama) e TGF-beta (Harada et al., 2001). \n Há indícios do env olvimento de ci tocinas em diferentes etapas da  \npatogênese da endometriose, como: migr ação de macrófagos na cavidad e \nperitoneal; estímulo à adesão da célula es tromal à fibronectina, favorecendo o \nimplante peritoneal; adesão da  célula endometrial ao peritônio por aç ão das \nenzimas matriz metaloproteinases (MMPs)  que degradam a matriz ex tracelular; e \nmanutenção do implante peritoneal por estímulo à angiogênese (Seli et al., 2003). \n Concentrações elevadas de citocinas  no fluido peritoneal de mulheres com \nendometriose poderiam refletir alterações  na síntese destas substâncias por \nmacrófagos peritoneais, linfócit os, implan tes ectópicos endometriais e células  \nmesoteliais do peritônio (Wu & Ho, 2003, Podgaec & Abrão, 2005) . Esta linha d e \npesquisa tem sido explorada em diversas instituições, analisando-se aspectos  \nvariados do envolvimento des tas substâ ncias na endometriose, conforme as \nobservações de alguns estudos . Assim, Lebovic et al., em 2000, demon straram \nque a IL-1 beta atuaria nas les ões de en dometriose, induzindo a produção de \nfatores angiogênicos  como o VEGF e a IL -6 em células estromais de tecid o \nendometrial ectópico, mas não em células  estromais normais. Iwabe et al (2002) \ndemonstraram que a interleucina-6 e o TNF -alfa revelaram-se elevados no fluid o \nperitoneal de pacientes com endometrios e, sendo que a presença desta  \ninterleucina associada a lesões glandular es vermelhas poderia se relacio nar às \nsituações de infertilidade. \n Em 2002, Pizzo et al., registraram elevação das concentrações séricas e no \nfluido perit oneal de TGF-beta e IL-8 em  pacientes  com endometriose, cujas \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n7\ndosagens diminuíram conforme a maior se veridade do quadro. De modo inverso,  \nArici (2002) observou que as concentrações  de IL-8 es tavam realmente elevadas, \nmas aumentaram, correlacionando-se com os estádios mais graves da doença. \n \n Imunidade Humoral \n Em pacientes com endometriose, foram observadas alterações na atividade \nde linfócitos B e pres ença de auto-anticorpos circulantes em maior concentração \ndo que em mulheres sem a doença (Gleic her et al., 1 987). Weed e Arquembourg, \nem 1980, publicaram artigo inovador, ao demonstrarem a influência do s istema \nimune na endomet riose. Foi observada a pr esença de depós itos d e \nimunoglobulina G (IgG) e complemento no endométrio tópico, com correspondente \nredução nas concentrações séricas totais de complemento em mulheres com \nendometriose, supondo que o endométrio ec tópico atuasse na induç ão de \nresposta auto-imune. Este evento foi c onfirmado em outro estudo que revelou \nelevação dos níveis  das frações C3 e C4 do complemento no soro e fluido \nperitoneal de mulheres com endometrios e quando comparadas a c ontroles \n(Mathur et al., 1990). \n Desta forma, levantou-se a hipótese da endometriose ser uma doença auto-\nimune por apresentar uma série de características comuns a este tipo de afecção \n(Nothnick, 2001), como: ati vação policlo nal de  células B, anormalidades  \nimunológicas nas funções das  células T e B, dano tecidual,  envolvimento de \ndiversos órgãos, possível ocorrência familiar com base gené tica associada, \npreponderância do s exo feminino e pres ença de auto-antico rpos para uma \nvariedade de fosfolípides, histonas e polinucleotídeos. \n No entant o, até os dias atua is, nenhum auto-anticorpo conseguiu ser \ndetectado como marcador específico para endometriose. Há conjecturas quanto a \npossíveis antígenos, como transferrina endomet rial e alfa 2-HS glicoproteína de \ncélulas glandulares epiteliais, que poderiam induzir à formação de anticorpos, pois \nforam identificadas c oncentrações mais el evadas destas substâncias no fluido \nperitoneal de pacientes com endometriose quando comparadas a mulheres sem a \ndoença (Mathur et al., 1999). Dmowski et al. (1995) identificaram a presença de \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n8\nauto-anticorpos em metade de um gr upo de 84 pacientes com endometriose \nsubmetidas à fertiliza ção in vitro , incluindo-se antic orpos anti- cardiolipina, anti-\nfosfatidilserina, anti-fosfatid iletanolamina, a nti-fosfatidilglicerol, anti-ácido fosfátic o \ne anti-histona. Em nosso meio, Abrão et  al. (1997) registraram elevação de  \nanticorpos anti-cardiolipina nos estádios iniciais da endometriose. \n \nResposta Th1/Th2 \n \n A hipótese do balanç o Th1/Th2 surgiu  no final dos anos 80, a partir de \nobservações em ratos acerca de dois subtipos de linfócitos T helper, chamados de \nTh, que diferiam nos padrões de secreção de citocinas e em outras funções  \n(Mosmann et al., 1986). O conceito foi aplicado par a o sistem a imune humano \n(Romagnani, 1991) e, alguns  anos depois, os ef eitos da respost a Th1 e T h2 em \ndoenças tornaram-se important e linha de pesquisa. (Abbas et al., 1996). Embora \nas célulasTh1 e Th2 estejam consagradas com a responsabilidade de coordenar o \nsistema imune, algum as discrepâncias têm sido descritas nesta hipótese. (Singh \net al., 1999). \n Células Th1 agem contra células cancerígenas e agentes patogênic os \nintracelulares, como vírus, e atuam na resposta de hipersensibilidade do tipo tardia \na antígenos virais e bacterianos. Células Th2 atuam na proteção contra patógenos \nextracelulares, como parasitas multic elulares. O padrão de resposta imune Th1 é  \ndescrito como sendo o mais  agressivo  dos dois  e, quando encontra-se \nexacerbado, pode gerar doenç as como artrit e reumatóide, esc lerose múlt ipla e \ndiabete tipo 1. O padrão Th2 está pres ente nas d oenças relacionadas com a  \natuação da IgE e a fenômenos alérgicos (Benjamini et al., 2002). \n \n \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n9\n Esta diferenciação dos padrões de resposta imune ocorre, segund o \nBenjamini et al. (2002), a par tir do contato dos linfócitos ditos Th precursores com \no antígeno. Este padrão é então determinado, dependendo das seguintes  \nvariáveis: \n• citocinas envolvidas neste contato; \n• via de exposição ao antígeno; \n• afinidade e interação antígeno / complexo de histocompatibilidade \nprincipal (CHP) / receptores dos linfócitos T; \n• natureza das células apresentadoras do antígeno. \n \n Quando há estimulo de IL-12 e IL-18 (sintetizadas por células NK e \nmacrófagos) no contato do antígeno com o lin fócito Th precursor, ocorre a \ndiferenciação para a resposta Th1, que estimula a pr odução de IL-2, TNF-alfa e  \nIFN-gama, desencadeando um processo de  resposta imune predominantemente \ncelular, que envolve a participação de células NK,  macrófagos, linfócitos T  \ncitotóxicos e secreção de outras citocinas , como VEGF, e de enzimas, como as \nmatriz metaloproteinases (MMPs). A respos ta Th2 ocorre quand o, no contato do \nlinfócito T h precursor com o antígeno, há estímulo de IL- 4 (produzida por \nmastócitos), levando à produção de mais IL-4, além de IL-5, 10 e 13, o que induz à \natração de linfócitos  B, desencadeando um processo envolv endo, de modo \npredominante, a imunidade humoral, co m a prod ução de imunoglobu linas e  \nativação de eosinófilos (Figura 1). Cumpre  assinalar que ambas  as respost as co-\nexistem, havendo preponderânc ia de uma ou da outra de ac ordo com diferentes  \nsituações e que as citocinas da resposta Th1 inibem a secreção das citocinas da \nresposta Th2 e vice-versa (Benjamini et al., 2002). \n \n \n \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n10\nFigura 1: Padrões de resposta imune Th1 e Th2 (adaptado de Benjamini et al., 2002). \n \nLinfócito TMacrófago\n \n \n \nCitocinas envolvidas na Resposta Th1 \n A interleucina-2 (IL-2) é uma citocina produzida primariamente por linfócitos T \nativados, com atuação essenc ial na prom oção da expansão c lonal das células T  \nantígeno-específicas. A IL-2 estimula a proliferaç ão e a diferenciaç ão d e \nmonócitos e células  NK, como também a produção de outras cit ocinas por estas \ncélulas (Goldsmith & Greene, 1994). \n O fator de necrose tumoral-alfa (T NF-alfa) é um polipeptídeo de 157 \naminoácidos, com peso de 17kDa, inicialmente identificado por atuar contra certas \nlinhagens celulares. Sabe-se hoje que te m a capac idade de ativar citoc inas e \noutros fatores associados à res posta inflamatória. Neutrófilos, linfócitos ativados,  \nmacrófagos e células  NK produzem TNF-alfa ( Ruddle, 1992). Uma das principais  \natribuições do TNF-alfa se encontra na re sistência às infecções e ao crescimento \nTh1 Th2 \nImunidade Celular Imunidade Humoral\nIFN-gama \nTNF-alfa \nIL-2 \nIL-4  \nIL-10 \nIL-4IL-12 / IL-18\nMacrófagos, Células NK, CD8 \nCitocinas, MMP, VEGF \nCélulas B \nImunoglobulinas \nAntígeno Antígeno\nCélula NK Mastócito\nTh precursor\n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n11\nde tumores. No entanto, em excesso pode participar de diversas situações clínicas \ngraves como choque séptico ( Tracey et al., 1987) e doenças auto-imunes ( Pujol-\nBorrell et al., 1987). \n O interferon gama (IFN-gama) é uma glicoproteína de 143 aminoácidos e \nCitocinas envolvidas na Resposta Th2 \n a produzida, primariamente, por \nucina 10 (IL-10) é uma cito cina in icialmente designada como fator \nResposta Th1 Th2 em diferentes situações clínicas \nnder o papel das \n20kDa observada, pela primeira vez, como tendo atividade antiviral em culturas de \nleucócitos humanos infectados por vírus Sindbis ( Wheelock & Sibley, 1965). \nProduzido por linfócit os T e células NK, o IFN-gama é um inibi dor de replicação \nviral e tem influênc ia na produção de anticorpos por células B e  na reg ulação do \ncomplexo de antígenos classe I e II do CHP (Ijzermans & Marquet, 1989). \n \nA interleucina 4 (IL-4) é uma cito cin\nlinfócitos T ativados, mastócitos e basófilos. Induz a produção de IgE por linfócitos  \nB, inibe a ação de macrófagos e a ativação de linfócitos T e regula a aç ão de \nmonócitos, bloqueando a síntese de citocinas como IL-1, IL-6 e TNF-alfa (Gazvani \net al, 2001). \n A interle\ninibidor da síntese de citocinas  (CSIF)  por ser um produto das células T h2 que \ninibia a produção de citocinas produzidas  pelas células Th1 ( Fiorentino et al., \n1989). Modula a função de monócitos e ma crófagos e regula a respost a imune  \ncelular por suprimir a produção de s ubstâncias pró-inflamatórias como \nprostaglandina E2, TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 e superóxido (Simhan et al, 2004). Em \nrelação ao conceito da proteção ao feto, expresso na predominância do padrão de \nresposta Th2 durante a gestação, a IL-10 tem papel de destaque, sendo produzida \nna interface feto-materna que c ontrola a resposta imune contra o feto (Vigano et  \nal., 2002). \n \n \n Vários est udos foram conduzidos  para se compree\ndescobertas relativas às respostas Th1 e Th2, com a perspectiva de se  avançar \nna patogênese e, consequentem ente, no diagnóstico e tratamento de uma série \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n12\nde afecções (Alviggi et al, 2006, Xia et al, 2006, Meiler et al., 2006). Indivíduos  \nportadores do vírus da imun odeficiência humana (HIV) que não desenvolvem a \nsíndrome induzida pelo vírus por longos  períodos, apresentam resposta Th2 \nrestrita, observada pelas baixas concentrações de IL-4, sugerindo ser este fato um \nreflexo da modulação e/ou da regulação entre as respostas Th1/Th2, o que \nmanteria o vírus sob c ontrole (Tanaka et al., 1999). Foi observado que a res posta \nimune celular específica ao HIV é invers amente relacionada à vir emia plasmática, \nou seja, quanto melhor a resposta Th1, m enor a carga viral (Norris & Rosenberg, \n2001).  \n Exposições freqüentes a alérgenos pode m provocar ativação de células \nnsib\nsta \nparar na relação \nse ilizadas pela IgE, que lib eram mediador es como histamina, leucotrienos e  \nprostaglandinas, os quais induzem a manifestações clínicas alérgicas. A regulação \nexagerada de genes  que controlam a express ão de IL-4 (Th2) e/ou o déficit na \nmodulação da resposta Th2 poderia ser responsável pela resposta Th2 exagerada \na alérgenos ambientais que ocorre em indivíduos atópicos (Singh et al., 1999). \n Arumugan et al. (2005) aventaram a parti cipação do padrão de respo\nTh1 na patogênese do acidente vascular cerebral ao observarem que, na \nmicrovascularização da região cerebral afetada po r este tipo de evento, há \nativação de células endotelia is e recrutamento de leucócitos, dentre os quais os  \nlinfócitos T, adquirindo características infl amatórias. De forma semelhante,  outros \nestudos mostraram que a porcentagem de células T positivas  para o IFN- gama \n(Th1) encontrava-se signific ativamente ma is elev ada nos pacientes com angin a \ninstável quando comparados àqueles c om angi na estável. Haveria, assim, a \nparticipação desta citocina na ativação de macrófagos, formação de trombos e \ndesestabilização de placas ateroescleróticas (Adler et al., 2005). \n Na área reprodutiva, o sistema imunológico parece se am\ndas respostas Th1 e Th2. Mul heres com falha de implantação embrionária ou  \nabortamento habitual tendem a apresentar desvio deste balanço, pendendo para a \nresposta Th1. Segundo Kwak- Kim et al . (2005), as células e citocinas  que \nprotegem o embrião, para não ser rec onhecido pelo sistema imune materno como \ncorpo estranho e ser eliminado, são produzidas pelas células Th2 (IL-4, 5, 6, 9, 10, \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n13\n13), havendo conc entrações mais elevadas des tas citocinas durante uma \ngestação normal. Doenças como lupus e ar trite reumatóide tendem a melhorar na \ngravidez, talvez porque os nív eis de citocinas da resposta Th1 perm anecem \nbaixos (Schulze-Koops & Kalden, 2001). \n \nResposta Th1/Th2 na endometriose \nHá pouca informação disponível ana lisando espec ificamente a interação \nComo se depreende dos dados de liter atura, a endometriose é uma doença \n \n \nentre as citocinas env olvidas e a preponder ância de c ada tipo de resposta imune \nem pacientes com endometriose. Conforme  descrito anteriormente, a maioria dos  \nautores refere-se à participação de det erminada cit ocina na endometriose, sem  \nobservar o comportamento do conjunto rela tivo às respostas Th1 ou Th2. Neste \nparticular, Hsu et al. (1997) avaliaram a expressão de citocinas  por linfócit os no \nsangue periférico e fluido peritoneal de 36 pacient es com endometriose e de  \noutras 14 pacientes de grupo controle se m a doença. Para essa análise, foi \nutilizada a reação de polimerase  em cadeia por transcriptase reversa (PCR-RT). \nOs autores observaram que os níveis de RNA mens ageiro (mRNA) da IL-4 nas  \ncélulas do sangue periférico e do fluido peritoneal de pacientes com endometrios e \nachavam-se mais elevados quando comparados ao g rupo controle, enquanto os  \nníveis do mRNA do IFN-gama mostravam-se diminuídos. \n \n \nque se apresenta com diferentes facetas,  a partir, provavelmente, do refluxo  \nendometrial ou da metaplasia celular, de forma superfi cial ou profunda, podendo \nprovocar dor pélv ica e infertilida de ou mesmo nenhum s intoma clínico. A  \nparticipação do s istema imunológico em alguma etapa deste processo baseia-se  \nde forma consistente na lit eratura atual.  A respos ta imune humor al poderia \nexplicar a ocorrência da endometri ose de forma global, conforme as  \ncaracterísticas de uma doenç a auto-imu ne. Partic ularmente nas formas mais \nagressivas, com acometimento infiltrativo, a atividade da imunidade celular parece \npredominar, com a aç ão de células, enzim as e citocin as, que pr opiciam adesão, \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nIntrodução \n____________________________________________________________________________ \n14\ninfiltração e manutenção do foc o de tecido endometrial ectópico. Sendo assim, de \nmodo semelhante às pesquisas que tratam das mais variadas situações clínicas, o \npresente estudo proc ura avaliar os padr ões de res posta imune Th1 e Th2 n a \nendometriose. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n2. PROPOSIÇÃO \n \n \n \n \n \n \n\nProposição \n____________________________________________________________________________ \n16\n \n Propusemo-nos, neste estudo, a: \n \n 1. avaliar os padrões de resposta imune Th1 e T h2 em pacientes com \nendometriose por meio de dos agens séricas e no fluido peritoneal de interleucina-\n2, fator de necrose tumoral – alfa e interferon-gama, envolvidos na resposta Th1, e \ndas interleucinas 4 e 10, relativas à resposta Th2. \n \n 2. relacionar em pac ientes com  endometriose, as dosagens s éricas e no \nfluido peritoneal dessas citocinas com: \n• a fase do ciclo menstrual; \n• o quadro clínico; \n• os locais de acometimento (peritônio, ovário e doença profunda); \n• o estadiamento da endometriose ( American Society  for Reproductive \nMedicine, 1996); \n• a classificação histológica. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n3. PACIENTES E MÉTODOS \n \n \n \n \n \n \n\nPacientes e Métodos \n____________________________________________________________________________ \n18\n \n3.1. Pacientes \n \n3.1.1. Local do estudo e pacientes \n \n O estudo foi desenvolvido no Setor  de Endometriose da Clínica \nGinecológica do Hospital das Clínicas da F aculdade de Medicina da Univer sidade \nde São Paulo (HCFMUSP), de Janeiro de 2004 a Novembro de 2005, onde foram  \navaliadas 98 pacientes atendidas de forma consecutiva, e que foram divididas em  \ndois grupos: Grupo A, cons tituído de pacientes com endometriose e Grupo B, \nformado por mulheres sem a moléstia. O total de pacientes  foi determinado \nbaseando-se na possibilidade de realiz ar este número de procedimentos  \ncirúrgicos, em nosso serviço, no per íodo de tempo estipulado. O estudo foi \naprovado pelo Comit ê de Ética e Pesquis a do HCF MUSP (Pr otocolo 601/03) e \ntodas as pacientes leram e assinaram o termo de consentimento pós-informação \n(Anexo 1). A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) \ncontribuiu para a realizaç ão deste es tudo com verba aprovada no processo \n05/01218-3. \n \n3.1.2. Critérios de inclusão \n \n Determinaram-se, para o Grupo A, os seguintes critérios de inclusão: \n• idade entre 18 e 40 anos; \n• endometriose comprovada histologicamente; \n• ausência de doenças  auto-imunes , confirmada por anamnese, exame \nfísico e por exames laboratoriais quando necessário; \n• ausência de fator masculin o como causa de infertilid ade, comprovada  \npor análise seminal (OMS, 1994); \n• ciclos menstruais eumenorréicos, com intervalo entre os fluxos  \nmenstruais variando de 26 a 34 dias (Bastos, 1994); \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nPacientes e Métodos \n____________________________________________________________________________ \n19\n• não utilização de terapêutica hormonal nos três meses que antecederam \no procedimento cirúrgico, inc luindo análogos do GnRH, progestagênios e \ncontraceptivos hormonais. \n Para o Grupo B, foram selecionad as pacientes com quadro clínico \nsugestivo de endometriose, com indicação de vídeo-laparoscopia, utilizando-se os \nmesmos critérios de inclus ão aplicados par a o Grupo A,  exceto pela c onfirmação \nda ausência de endometriose durante a cirurgia. \n \n3.2. Métodos \n \n3.2.1. Dinâmica do estudo \n \n Todas as pacientes f oram avaliadas pe la história clí nica, exam e físico e \nexames c omplementares (dosagem de CA 125, ultra-sonografia pélvica e /ou \ntransvaginal e ressonância nuclear mag nética, quando apropriado), conforme \nindicação clínica, para definiç ão da su speita de endometriose. A laparos copia \npermitiu separar os dois grupos de estudo:  o com endometriose, pela confirmação \nhistológica das amostras teciduais das  áreas suspeitas, e aquele em que se \ndescartou a presença da doença. \n Foi anotado o dia do cicl o menstrual em que a paci ente se encontrava no \nmomento do procedimento cirúrgico (Ane xos 2 e 3), sendo considerad a fase \nfolicular do primeiro ao décimo quarto dia do ciclo menstrual e, fase lútea, do \ndécimo quinto ao último dia do ciclo menstrual. \n Antes da anestesia geral para a vídeo- laparoscopia, foram colhidos 5ml de  \nsangue periférico em tubo seco. A paci ente foi submetida à laparosc opia, \nseguindo a rotina habitual do ser viço. Pela punção secundária foi feita a coleta de \nfluido peritoneal depositado em  fundo de saco anterior e/ ou posterior, variando d e \nvolume entre 2 e 10ml, o qual foi também  armazenado em tubo seco. O material \nfoi encaminhado ao laboratório para ser centrifugado, aliquotado e congelado em  \nfreezer à -20ºC. Depois de est ocado, somente foi descongelado com a coleta \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nPacientes e Métodos \n____________________________________________________________________________ \n20\ncompleta de todos os  dados, para a realização das dosagens de TNF-alf a, IFN-\ngama e das interleucinas 2, 4 e 10. \n \n3.2.2. Quadro clínico \n \n Todas as  pacientes  foram questionadas quanto à presenç a de seis  \nsintomas associados à endometriose (Anexos 2 e 3), quais sejam: \n a. dismenorréia: dor em cólica no per íodo menstrual, considerada para o \nestudo somente de intensidade severa, quando a pac iente referia que a dor não \nmelhorava completamente com analgésicos, mas não a impedia de exercer suas \natividades habituais ou incapac itante, quando a paciente referia que a dor a \nimpedia de exercer suas atividades habituais (Laufer e Goldstein, 1998); \n b. dispareunia de profundidade: dor pélvica durante a relação sexual; \n c. dor pélvica acíclica:  dor pélvic a sem relação com o ciclo menstrual por  \npelo menos seis meses, sem melhora com a utilização de analgésicos; \n d. infertilidade: dificuldade para engravidar em casa l com vida se xual ativa \n(duas ou mais relaç ões sexuais por sema na) e sem utilizar mét odo contraceptivo \npor pelo menos um ano; \n e. alterações intestinais cíclicas: sintomas intestinais durante o período \nmenstrual, incluindo aceleração ou dimi nuição do trânsito intestinal, dor à \nevacuação, puxo, tenesmo e/ou sangramento nas fezes; \n f. alterações urinárias cíclicas : sintomas urinário s durante o período  \nmenstrual, incluindo disúria, hematúria, polaciúria e/ou urgência miccional. \n \n3.2.3. Estadiamento da Endometriose \n \n As pacientes com endometriose tive ram sua doença c lassificada durante o \nprocedimento cirúrgico pelos critérios da American Society  for Reproductive \nMedicine (ASMR), revisado em 1996 (Figura 2), em estádios de I a IV (Anexo 4). \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nPacientes e Métodos \n____________________________________________________________________________ \n21\nFigura 2: Estadiamento da endometriose proposto  pela American Society for \nReproductive Medicine (1996). \n \nEstádio I (mínima):  1-5   Estádio II (leve):  6-15 \nEstádio III (moderada):  16-40   Estádio IV (severa):  > 40 \nENDOMETRIOSE < 1 cm  1-3 cm > 3 cm\nSuperficial \nProfunda \nD superficial \nProfunda \nE superficial \nProfunda \nOBLITERAÇÃO DO FUNDO \nDE SACO POSTERIOR \n1\n2\n1\n4\n1\n4\n2\n4\n2\n16\n2\n16\n4 \n6 \n4 \n20 \n4 \n20 \nParcial Completa \n4 40 \nOVÁRIO \nPERITÔNIO \nADERÊNCIAS < 1/3 Envolvido  1/3 - 2/3 Envolvidos > 2/3 Envolvidos\nD Velamentosa \nDensa \nE Velamentosa \nDensa \n1\n4\n1\n4\n1\n4*\n2\n8\n2\n8\n2\n8*\n4 \n16 \n4 \n16 \n4 \n16 TROMPA \nOVÁRIO \nD Velamentosa\nDensa \nE Velamentosa \nDensa \n1\n4*\n2\n8*\n4 \n16 \n* Se as fímbrias tubárias estiverem totalmente envolvidas por aderências, mude o escore para 16. \nPorcentagem de implantes: \nLesões vermelhas (claras, vermelhas, rosadas, em chama, vesículas): ___% \nLesões brancas (brancas, amareladas, marrons, defeitos de peritônio): ___% \nLesões pretas (pretas, depósitos de hemossiderina, azuis): ___% \nEndometriose adicional: _________________________________________ \nPatologias associadas: __________________________________________ \nUsar em caso de trompas\ne ovários normaisED\n \nUsar em caso de trompas\ne ovários anormaisED\n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nPacientes e Métodos \n____________________________________________________________________________ \n22\n3.2.4. Endometriose: locais de doença e classificação histológica \n \n As pacientes com endometriose fora m avaliadas quanto à presença de  \nfocos de doença no peritônio, ov ário e/ou em localização infiltrativa profunda, que  \ninclui as  r egiões retro-cervical, para-ce rvical, septo r eto-vaginal, reto-sigmóide,  \nureteres e bexiga (Anexo 4). Os locais  de comprometimento foram consider ados \nobservando-se critérios de gravidade do processo, ou seja, doença profunda mais \ngrave que a ovariana, que por sua vez é mais grave que a doença peritoneal. \n Assim, foram atribuídos como cr itérios para se considerar doença  \nperitoneal, a existência de foc os periton eais exclu sivos, sem a presença de \ndoença profunda e em ovários. A doença ovariana foi determinada na ausência da \ndoença pr ofunda, independente de focos  per itoneais. Para a doença pr ofunda, \nnão houve restrições pela presença de endometriose peritoneal ou ovariana. \n A análise histológica dos  tecidos ressecados (Ane xo 4) seguiu os padrões  \nda classificação proposta por Abrão et al., em 2003, que divide a doença em: \n• a) padrão estromal: presença de es troma morfologic amente similar ao \ndo endométrio tópico em qualquer fase do ciclo (Figura 3a); \n• b) padrão glandular bem diferenciado: presença de epitélio superficial ou \nconstituindo espaços glandulares ou cístic os, composto por células epiteliais co m \nmorfologia indistinguível dos endométrios tópicos nas diferentes fases do ciclo \nmenstrual (Figura 3b); \n• c) padrão glandular indi ferenciado: presença de epit élio su perficial o u \nconstituindo espaços glandulares ou cístic os, sem as características morfológicas \nvistas no epitélio endometrial tópico (Figura 3c); \n• d) padrão glandular misto de diferenciaç ão: presença, na mesma \nlocalização, de epitélios com padrão bem diferenciado e indiferenciado (F igura \n3d). \n \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nPacientes e Métodos \n____________________________________________________________________________ \n23\nFigura 3a. Foco de en dometriose estromal em meio à fibrose (Hemat oxilina eosina, HE - \n100x); 3b. Foco de en dometriose, padrões estromal e glandular bem diferenciado  (HE - \n400x); 3c. Endometriose de padrões estromal e glandular indiferenciado (HE- 400 x); 3d. \nEndometriose de padrões estromal e glandular misto de diferenciação (HE – 100x). \n \n \na b \n \nc d \n \n3.2.5. Método laboratorial \n \n O método laboratorial para as dosagens de TNF-alfa, IFN-gama, IL-2, IL-4 e \nIL-10 foi o  BD Cytometric Bea d Array  (C BA), catálogo 551809, produzido pela \nPharmingen, Becton Dickinson, Co.  (San Diego, Califórnia,  EUA) e aplicado em \num aparelho apropriado para citometria de fluxo (BD FACSCalibur, Franklin Lakes, \nNew Jersey, EUA, F igura 4). Todos os expe rimentos foram realiz ados de ac ordo \ncom as especificações do fabricante e a c oncentração das amostras foi calculada \ncom o uso de padrões conhecidos (Anexos 5 e 6). \n \nFigura 4: Aparelho de citometria de fluxo utilizado no estudo (BD FACSCalibur) \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nPacientes e Métodos \n____________________________________________________________________________ \n24\n3.3. Método estatístico \n \n Para otimizar a análise estatística, os estádios I e II (1996) foram reunidos e \ndenominados como estádio inicial da endometr iose e, os estádios III e IV, como \nestádio avançado. Além disso , quanto à classificação hist ológica, foi considerado \ncomo diferencial a presença ou não de e ndometriose de padr ão indiferenciado, \npor ser o tipo histológico de pior prognóstico (Abrão et al., 2003). \n As variáveis categóricas foram a nalisadas pelo teste de qui-quadrado e as  \nvariáveis quantitativas contínuas foram comparadas pelo teste não paramétrico de \nMann-Whitney para duas amostras indepen dentes (Grupo A e B). As pacie ntes \ncom endometriose foram categorizadas, de acordo com o estádio (ASRM, 1996), o \nlocal de acometimento e a classifica ção histológic a. Efetuou-se anális e não  \nparamétrica, com o teste estatístico Krusk al-Wallis para verificar se as dosagens  \nséricas e do fluido peritoneal eram semel hantes ou diferentes, alternativamente. \nOs cálculos estatístic os foram feitos  pelo  software SPSS (SPSS Inc., USA),  \nadotando-se o nível de significância de 5%. \n Para se estabelecer a predominância de um tipo de resposta imune, Th1 ou \nTh2, optou-se pela a nálise de dados ca tegorizados utilizand o o percentil d a \nvariável que estava sendo avaliada. O percentil escolhido foi o de nível \nproporcional aos tamanhos das amostras  e aplic ou-se o teste de McNemar, \nadotando-se nível de significância de 5%. (Everitt, 1977). \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n4. RESULTADOS \n \n \n \n \n \n \n\nResultados \n______________________________________________________________________ \n26\n \n Foram analisadas 98 mulheres, sendo 65 com endometriose (Grupo A) e 33 \nsem endometriose (Grupo B). A média de idade das pacientes do Grupo A foi 32,1 \n(±5,4) anos, semelhante à do Grupo B, com média igual a 32,9 ( ±5,1) anos  \n(Gráfico 1). \n \nGráfico 1: Comparação da média de idade das pacientes do Grupo A (com endometriose) \nem relação às pacientes do Grupo B (sem endometriose) \n \n15\n20\n25\n30\n35\n40\n45\n0 0,2 0,4 0,6 0,8 1\nPercentil\nIdade\n \nGrupo A*\nGrupo B*\n *p>0,05 \n \n As características clínicas dos dois grupos são demonstradas na Tabela 1. \n \n \n \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nResultados \n______________________________________________________________________ \n27\nTabela 1:  Características das 65 pacientes do Grupo A (com endo metriose) e das 33 \npacientes d o Grupo B (sem endometriose), analisadas d e acordo com a fase do ciclo  \nmenstrual e com o quadro clínico. \n \nGrupo A Grupo B Característica n % n % p \nFase do ciclo menstrual      \nFolicular 56 86,2 25 75,8 0,199 \nLútea 9 13,8 8 24,2  \n      \nDismenorréia      \nPresente 42 64,6 9 27,3 <0,001* \nAusente 23 35,4 24 72,7  \n      \nDispareunia      \nPresente 32 49,2 12 36,4 0,226 \nAusente 33 50,8 21 63,6  \n      \nDor acíclica      \nPresente 39 60,0 13 39,4 0,053 \nAusente 26 40,0 20 60,6  \n      \nInfertilidade      \nPresente 22 33,8 8 24,2 0,330 \nAusente 43 66,2 25 75,8  \n      \nAlteração Intestinal Cíclica     \nPresente 32 49,2 2 6,1 <0,001* \nAusente 33 50,8 31 93,9  \n      \nAlteração Urinária Cíclica     \nPresente 2 3,1 0 0,0 0,309 \nAusente 63 96,9 33 100,0  \n*p<0,05 \n \n Entre as pacientes com endometri ose que referiam dispareunia de \nprofundidade (n=32), 65,5% apr esentavam a forma infilt rativa profunda da doenç a \ne, dentre aquelas que não apr esentavam este si ntoma (n=33), 30,3% eram \nportadoras de endometriose profunda (Anexos 2 e 4). \n Ao se analisar o quadro clínico das pacientes com endometriose e a \ngravidade dos casos,  observamos haver r elação dir eta entre a severidade de  \nambos, ou seja, quanto mais intenso o sintom a, mais grave a doença (Gráfico 2). \nEsta gravidade foi calculada pela ocorrênc ia da endometriose em seus diferentes \nlocais de acometimento e do est adiamento da ASRM (1996), ou s eja, considerou-\n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nResultados \n______________________________________________________________________ \n28\nse mais grave a manifestação da endometriose profunda e do estádio avançado e, \nmenos grave, a doença peritoneal e o estádio inicial. \n \nGráfico 2 : Análise d a gravidade do quadro clínico r eferido pelas paciente s com \nendometriose em relação à gravidade da doença confirmada em procedimento cirúrgico. \n \n0\n0,2\n0,4\n0,6\n0,8\n1\n0 0,2 0,4 0,6 0,8 1\nQuadro \nClínico\nGravidade da\nendometriose\n \n \n A Tabela 2 compara as concentrações  das citocinas encontradas nos dois \ngrupos. Observou-se diferença signific ante nas concentrações do IFN-gama \n(presente na resposta Th1) e da IL-10 (presente na resposta Th2) medidos no  \nfluido perit oneal das  pacientes  com end ometriose em relação àquelas  sem \nendometriose, sendo que as  pacientes co m endometriose apresentaram valores  \nmais elevados desses dois marcadores. Ao  se verificar em quais casos estas  \nalterações ocorreram, foi possível obs ervar que 9 de 13 pacientes que \napresentaram IFN-gama elevado, eram portadoras de endometriose profunda \n(Anexos 4 e 5). No c aso da IL-10, esta particularidade não foi observada.  Além  \ndisso, deve ser citado que em oito pacientes do Grupo A e quatro do Grupo B, não \nhavia fluido peritoneal suficiente a ser coletado. \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nResultados \n______________________________________________________________________ \n29\nTabela 2: Mediana das concentrações séricas e do fluido p eritoneal das citocinas (pg/ml) \ndas pacientes com (Grupo A) e sem endometriose (Grupo B). \n \nCitocinas Grupo A Grupo B p \nTNF-alfa (sangue) 2,3 3,7 0,188 \nIFN-gama (sangue) 1,6 2,1 0,571 \nIL-2 (sangue) 7,4 8,3 0,447 \nIL-4 (sangue) 1,9 2,0 0,731 \nIL-10 (sangue) 3,2 3,1 0,904 \n    \nTNF-alfa (fluido peritoneal) 3,1 1,4 0,364 \nIFN-gama (fluido peritoneal) 0,5* 0,1 0,039* \nIL-2 (fluido peritoneal) 0,2 0,2 0,072 \nIL-4 (fluido peritoneal) 1,7 0,9 0,557 \nIL-10 (fluido peritoneal) 28,6* 15,7 0,035* \n*p<0,05 \n \n As Tabelas 3 e 4 indicam a relação entre os padrões de respostas Th1 e \nTh2 a partir das concentrações das citocinas séric as e do fluido peritoneal,  \nutilizando-se a categorização d os result ados e o teste de MacNemar. Nestas  \nanálises são comparados quais resultados estão mais elevados e são descritos os \nníveis de signific ância (valores de p) de cada relação das citocinas, quais sejam, \nIL4/TNF-alfa, IL-4/IFN-gama, IL-4/IL-2, IL-10/TNF-alfa, IL-10/IFN-gama e IL-10/IL-\n2. Desta forma, notamos diferenças signifi cantes nas relações IL-4/IFN-gama, IL-\n4/IL-2, IL-10/IFN-gama e IL-10/IL-2 das dosagens do fluido peritoneal do gr upo de \npacientes com endometriose, com predomín io de IL-4 e IL-10 (resposta Th2)  \nsobre IFN-gama e IL-2 (resposta Th1). \n Não houv e diferenç a estatisticament e significativa da relação Th1/Th2 \nenvolvendo as citocinas séricas. De m odo semelhante, não se observou diferença \nna análise desta relação comparando-se os  diferentes parâmetros avaliados, \nquais sejam, estadiamento da ASRM, lo cal de acometimento e diferenciação \nhistológica da endometriose, independente do local de coleta das amostras. \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nResultados \n______________________________________________________________________ \n30\nTabela 3: Descrição dos níveis de significância da relação entre as concentrações séricas \ndas citocinas envolvidas na resposta Th1 (TNF-alfa, IFN-gama e IL-2) e na resposta Th2  \n(IL-4 e IL-1 0) nas pa cientes dos grupos com  e sem en dometriose (Grupos A e B, \nrespectivamente). \n \n Grupo A Grupo A Grupo B Grupo B \n n=65 \nIL-4 \nn=65 \nIL-10 \nn=33 \nIL-4 \nn=33 \nIL-10 \nTNF-alfa 0,41 0,58 0,82 0,89 \nIFN-gama 0,50 0,68 0,34 0,36 \nIL-2 0,39 0,59 0,85 0,85 \n \n \n \nTabela 4 : Descrição dos níveis de significân cia da  relação entre a s concentra ções do \nfluido peritoneal das cit ocinas envolvidas na re sposta Th1 (TNF-alfa, IFN-gama e IL-2) e \nna resposta  Th2 (IL-4 e IL-10) nas pacientes dos grupos com e sem endome triose \n(Grupos A e B, respectivamente). \n \n Grupo A Grupo A Grupo B Grupo B \n n=57 \nIL-4 \nn=57 \nIL-10 \nn=29 \nIL-4 \nn=29 \nIL-10 \nTNF-alfa 0,89 0,32 0,68 0,50 \nIFN-gama <0,001* <0,001* 0,09 0,09 \nIL-2 0,006* <0,001* 0,19 0,10 \n*p<0,05 \n \n A Tabela 5 descreve e compara os valores das medianas das  \nconcentrações séricas das cit ocinas entre as pacientes dos grupos  com \nendometriose (A) e sem a doenç a (B) de ac ordo com a fase do c iclo menstrual e \ncom o sintoma referido pelas pacientes. Foi encontrada elevação do TNF-alfa nas \npacientes do Grupo A com dis pareunia de profundidade quando compar adas ao \nGrupo B. \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nResultados \n______________________________________________________________________ \n31\nTabela 5:  Comparaçã o das medi anas das concentraçõe s séricas d as citocina s (pg/ml) \nentre os grupos de pacientes com (Grupo A) e  sem endometriose (Grupo B) de ac ordo \ncom fase do ciclo menstrual e com o quadro clínico. \n \nCaracterística TNF-alfa IFN-gama IL-2 IL-4 IL-10 \nFase Folicular do ciclo menstrual    \n           Grupo A (n=56) 2,3 1,7 7,8 1,9 3,3 \n           Grupo B (n=25) 3,5 1,8 9,2 2,5 3,0 \n      \nFase Lútea do ciclo menstrual     \n           Grupo A (n=9) 3,7 1,4 5,6 1,7 2,4 \n           Grupo B (n=8) 4,1 2,3 7,5 2,0 3,7 \n      \nDismenorréia - Presente     \n           Grupo A (n=42) 2,6 1,7 7,2 2,0 3,3 \n           Grupo B (n=9) 4,4 2,4 9,3 3,0 4,9 \n      \nDispareunia - Presente      \n           Grupo A (n=32) 4,5* 1,6 7,6 1,8 3,0 \n           Grupo B (n=12) 2,3 2,3 8,0 2,9 3,6 \n      \nDor acíclica – Presente      \n           Grupo A (n=39) 2,0 0,0 6,1 1,7 3,2 \n           Grupo B (n=13) 3,5 2,1 9,7 2,6 3,0 \n      \nInfertilidade – Presente      \n           Grupo A (n=22) 2,2 1,7 5,9 1,7 2,5 \n           Grupo B (n=8) 4,2 1,3 2,7 2,0 3,1 \n      \nAlteração Intestinal Cíclica – Presente    \n           Grupo A (n=32) 2,3 1,4 6,1 1,5 3,6 \n           Grupo B (n=2) 6,2 2,8 8,1 2,2 2,6 \n      \nAlteração Urinária Cíclica – Presente    \n           Grupo A (n=2) 2,3 0,8 4,6 1,4 2,8 \n           Grupo B (n=0) - - - - - \n* p<0,05 \n \nA comparação das m edianas das concent rações das citocinas dosadas no \nfluido peritoneal de acordo com a fase do ci clo menstrual e com o quadro clínico \nentre as mulheres avaliadas encontra -se na Tabela 6. As pacientes  com \nendometriose que ap resentaram infertilidad e mostraram concentrações de IL-2 \nmais eleva das que o s controles. Entre o total de pa cientes co m infertilidade e  \nendometriose (n=22), nota-se que 63,6%  (n=14) apresentav am endometriose \nprofunda (Anexos 2 e 4). \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nResultados \n______________________________________________________________________ \n32\nTabela 6: Comparação das medianas das con centrações das citocinas dosadas no  fluido \nperitoneal (pg/ml) entre os grupos de pacientes com (Grupo A) e  sem endo metriose \n(Grupo B) de acordo com fase do ciclo menstrual e com o quadro clínico. \n \nCaracterística TNF-\nalfa \nIFN-\ngama \nIL-2 IL-4 IL-10 \nFase Folicular do ciclo menstrual      \n           Grupo A (n=56) 2,3 1,7 7,8 1,9 3,3 \n           Grupo B (n=25) 0,7 0,0 0,0 0,8 19,0 \n      \nFase Lútea do ciclo menstrual     \nnte     \nres te    \nrese     \n           Grupo A (n=9) 3,7 1,4 5,6 1,7 2,4 \n           Grupo B (n=8) 2,1 0,0 0,0 0,0 30,0 \n      \nDismenorréia - Prese\n           Grupo A (n=42) 2,6 1,7 7,2 2,0 3,3 \n           Grupo B (n=9) 4,4 0,0 1,0 8,1 24,4 \n      \nDispareunia - Presente      \n           Grupo A (n=32) 2,3 1,6 7,6 1,8 3,0 \n           Grupo B (n=12) 4,0 0,0 0,0 1,8 10,8 \n      \nDor acíclica – Presente      \n           Grupo A (n=39) 2,0 0,0 6,1 1,7 3,2 \n           Grupo B (n=13) 1,6 0,0 0,0 0,9 30,7 \n      \nInfertilidade – Presente      \n           Grupo A (n=22) 2,2 1,7 5,9* 1,7 2,5 \n           Grupo B (n=8) 0,0 0,0 0,2 1,5 30,1 \n      \nAlteração Intestinal Cíclica – P en\n           Grupo A (n=32) 2,3 1,4 6,1 1,5 3,6 \n           Grupo B (n=2) 3,1 0,0 0,0 0,0 30,7 \n      \nAlteração Urinária Cíclica – P nte\n           Grupo A (n=2) 2,3 0,8 4,6 1,4 2,8 \n           Grupo B (n=0) - - - - - \n* p<0,05 \n \nA comparação das medianas das concentrações séricas das citocinas entre \ncaracterísticas das pacientes dos Grupos  A e B, mostra não haver diferença \nquanto ao estadiamento (ASRM, 1996), lo cal de aco metimento e diferenc iação \nhistológica da endometriose (Tabela 7). \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nResultados \n______________________________________________________________________ \n33\nTabela 7:  Comparaçã o das medi anas das concentraçõe s séricas d as citocina s (pg/ml) \nentre os grupos de pacientes com (Grupo A) e  sem endometriose (Grupo B) de ac ordo \ncom estadiamento (ASRM, 1996), local de acom etimento e classifica ção histológ ica da \nendometriose. \n \nCaracterística TNF-alfa IFN-gama IL-2 IL-4 IL-10 \nEstadiamento     \nGrupo A – Inicial (n=28) 3,8 2,0 8,1 2,1 2,8 \nGrupo A – Avançada (n=37) 2,3 1,5 6,1 1,7 3,7 \nGrupo B (n=33) 3,7 2,1 6,1 2,0 3,1 \n      \nLocal de acometimento     \nGrupo A – Com doença peritoneal (n=12)∆ 2,3 1,8 3,4 2,1 3,3 \nGrupo A – Sem doença peritoneal (n=36) 2,4 1,5 8,8 1,7 3,2 \nGrupo B (n=33) 3,7 2,1 6,1 2,0 3,1 \n      \nGrupo A – Com doença ovariana (n=19)∆∆ 2,7 1,6 8,9 1,9 3,4 \nGrupo A – Sem doença ovariana (n=24) 2,3 2,0 0,0 1,9 2,5 \nGrupo B (n=33) 3,7 2,1 6,1 2,0 3,1 \n      \nGrupo A – Com doença profunda (n=34)∆∆∆ 2,0 1,6 8,3 1,7 3,4 \nGrupo A - Sem doença profunda (n=31) 3,8 1,9 7,8 2,1 3,0 \nGrupo B (n=33) 3,7 2,1 6,1 2,0 3,1 \n      \nTipo histológico     \nGrupo A – Com doença indiferenciada (n=39) 2,4 1,5 6,1 1,7 3,3 \nGrupo A – Sem doença indiferenciada (n=26) 2,2 2,0 7,8 2,2 3,2 \nGrupo B (n=33) 3,7 2,1 6,1 2,0 3,1 \n∆ - focos peritoneais exclusivos, sem a presença de doença profunda e em ovários \n∆∆ - ausência da doença profunda, independente de focos peritoneais \n∆∆∆ - independente da presença de endometriose peritoneal ou ovariana \n \nA Tabela 8 avalia as concentrações das  citocinas  dosadas no fluido  \nperitoneal nos grupos estudados , em relação ao estadi amento (ASRM, 1996),  \nlocal de comprometimento e clas sificação histológica da doença. Notamos ser a  \nconcentração de IL-10 mais elevada nos casos de endometriose de ovár io, na  \nausência de doença profunda, independente da presença de focos peritoneais. \n \n \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nResultados \n______________________________________________________________________ \n34\nTabela 8: Comparação das medianas das con centrações das citocinas dosadas no  fluido \nperitoneal (pg/ml) entre os grupos de pacientes com (Grupo A) e  sem endo metriose \n(Grupo B) de acordo com estadiamento (ASRM, 1996 ), local de  acometimento e \ndiferenciação histológica da endometriose. \n \nCaracterística TNF-alfa IFN-gama IL-2 IL-4 IL-10 \nEstadiamento      \nGrupo A – Inicial (n=28) 3,3 0,0 0,0 1,2 18,7 \nGrupo A – Avançada (n=37) 2,9 0,0 0,0 2,1 46,1 \nGrupo B (n=33) 1,4 0,0 0,0 0,0 25,7 \n      \nLocal de acometimento      \nGrupo A – Com doença peritoneal (n=12)∆ 2,8 0,0 0,8 2,0 27,1 \nGrupo A – Sem doença peritoneal (n=36) 3,4 0,0 0,0 1,6 30,9 \nGrupo B (n=33) 1,4 0,0 0,0 0,0 25,7 \n      \nGrupo A – Com doença ovariana (n=19)∆∆ 2,4 0,0 0,0 1,7 50,0* \nGrupo A – Sem doença ovariana (n=24) 3,8 0,0 0,0 2,0 18,7 \nGrupo B (n=33) 1,4 0,0 0,0 0,0 25,7 \n      \nGrupo A – Com doença profunda (n=34)∆∆∆ 3,2 0,0 0,0 2,0 30,9 \nGrupo A - Sem doença profunda (n=31) 2,4 0,0 0,0 0,6 25,5 \nGrupo B (n=33) 1,4 0,0 0,0 0,0 25,7 \n      \nTipo histológico      \nGrupo A – Com doença indiferenciada (n=39) 2,3 0,0 0,0 1,8 35,7 \nGrupo A – Sem doença indiferenciada (n=26) 3,4 0,0 0,0 1,6 28,0 \nGrupo B (n=33) 1,4 0,0 0,0 0,0 25,7 \n* p<0,05 \n∆ - focos peritoneais exclusivos, sem a presença de doença profunda e em ovários \n∆∆ - ausência da doença profunda, independente de focos peritoneais \n∆∆∆ - independente da presença de endometriose peritoneal ou ovariana \n \n \n \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n5. DISCUSSÃO \n \n \n \n \n \n \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n36\n \n As pesquisas dentro da área médica se des envolvem c om grande \nvelocidade em diferentes setores do con hecimento, atingindo co m facilidade uma \nvasta gama de pessoas que atuam na sear a científica, graças aos meios de \ncomunicação disponíveis at ualmente. No tocante à endometriose, observa-se,  \ncom freqüência, discussões de grupos de espec ialistas acerca de quase todos os  \ntópicos da doença. Como e porque a endom etriose se desenv olve? Qual o perfil \nepidemiológico da mulher com endometriose? Qual o melhor tratamento? \n É possível exemplificar esta visão ao se analisar recente public ação, onde \nmédicos de diferentes serviços europe us se reuniram para desenv olver \nrecomendações para o diagnóstico e tratamento da endomet riose. Algumas  \nconclusões surgiram de meta-anális e de estudos randomizado s e controlados, \ncomo a sugestão do uso igualmente eficaz  de qualqu er droga hormonal para o \ntratamento da dor em mulher es com diagnóstico confirmado de endometriose. No  \nentanto, a falta de pesquis as com des enho adequado, trou xe apenas dados  \ninformativos como a afirmação que a ablaç ão cirúrgica dos focos de doença tem \npouca efic ácia no tratament o da dor em pacientes  co m endometriose mínima e \nque não há evidência suficiente para de terminar se a exc isão de e ndometriose \nmoderada e severa melhora as taxas de gestação (Kennedy et al., 2005). \n Tais assertivas podem ser confront adas com artigos publicados relativos  a \ncada ass unto mencionado. De forma se melhante, as questõ es abordadas no \npresente estudo foram propostas no sentido de trazer novas informações que \npudessem garantir substrato no campo da imunologia,  tópi co atual e promissor, \nque se r elaciona c om a etiopatogenia, o diagnóstico e o tratamento da \nendometriose. \n \nOs grupos e a dinâmica do estudo \n \n Nos 23 meses de c oleta de dados, foram incluídas 98 mulheres , todas com \nindicação clínica de vídeo-laparoscopi a. Diagnosticamos endometriose em 65  \ndestas pacientes (Grupo A) e confirmou-se sua ausência  em 33 pacientes ( Grupo \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n37\nB). Esta é, em nossa óptica, a solução que ampara a realização de pesquis a que \ntem a proposta de c omparar um determi nado fator entre mulheres com e sem \nendometriose, pois, a visualização da pelve descarta o viés da dúvida da presença \nou não da doença. A escolha de grupo c ontrole de paci entes com sintomas, mas  \nsem a mol éstia permite comparar o quadro clínico referido pelas mulheres de \nambos os grupos. Além disso, a semelhança dos períodos relativos à fase do ciclo \nmenstrual em que as pacientes se encontravam no momento da coleta do sangue \ne do fluido peritoneal e da faixa etária de ambos os grupos, assegura outros \nparâmetros que poderiam invalidar a amostra estudada. \n Na análise do quadro clínico, nota-se haver diferença significante no grupo \nde mulher es com endometriose que apr esentaram maior percentual de  \ndismenorréia severa ou incapacitante e alteração intestinal cíclica quand o \ncomparadas às sem a doenç a. Este dado acha-se de  acordo com perfis clínicos  \nda doença, como já foi descrito em 1995, e revisado em 2000, em nosso serviço \n(Abrão et al., 1995, Abrão & Podgaec, 2000), onde ao redor de 90% das pacientes \ncom endometriose referiram dismenorréia durante o interrogatório clínico e 40%, \nalterações intestinais  cíclicas, cifras  semelhantes às análises  epidemiológicas  \nfeitas em outros países (Hemmings et al., 2004; Perry, 2005). \n A outra questão relativa ao quadro cl ínico originou-se da comparação entre \na intens idade dos  sintomas referidos pelas pacientes e a gravidade da doenç a \ndiagnosticada nos procediment os cirúrgic os. Desvelou-se relação direta neste \nquesito, ou seja, quanto maior a intensida de dos sintomas, mais grave a moléstia.  \nComo exemplo, 65,5% das  pacientes com endometriose que p ossuíam \ndispareunia de profundidade apresentavam a forma infiltrativa profunda da doença \ne dentre aquelas que não referiram este sintoma, somente 30.3% eram portadoras \nde endometriose profunda. A propósito, F aucconier e Chapron (2003) obt iveram \ndados similares, revelando que, em caso s de endometriose profunda, os sintomas \ntêm certa especificidade com o local de acometimento da lesão. \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n38\nMétodo laboratorial \n \n O método laboratorial util izado neste estudo foi a c itometria de fluxo. O \ntermo citometria se refere à me dida (metria) das células (cito). Esta pode ser das \npropriedades físicas (tamanho, volume ) ou bioquímicas das células (conteúd o \nprotéico, lipídico) e, tradici onalmente, tem sido realiz ada por microscopia ótica ou \nfluorescente, processo lento e operado r-dependente. O termo citometria de flu xo \nse refere ao mesmo procedimento de m edida das p ropriedades celulares, porém \nrealizada conforme a passagem do fluxo celular por um grupo de detectores. O  \nprocesso ocorre a partir da introdução de  amostra celular no centro de uma \ncorrente de fluido para mant er um foco hidrodinâmic o. No ponto de medida, a \ncorrente celular é “cortada” por um raio de luz a laser que informa a um detector, \natravés da medida de luz obtida, o tamanho da partícula em questão. Esta medida \né feita em milhares de células,  independente da hete rogeneidade da amostra \n(Chen et al., 1999). \n Com esta técnica, as medidas das concentrações das citocinas estudadas  \n(IFN-gama, TNF-alfa, IL-2, IL-4 e IL-10)  foram processadas a par tir de uma únic a \namostra de cinco microlitros de sangue e outra de cinco mic rolitros de fluid o \nperitoneal em uma única passagem, pr ocedimento de extrema vantagem em \nrelação aos kits tradicionais de dosagem de citocinas que utilizam o método ELISA \n(ensaio de imunoabsorção lig ado à enzima), onde ca da citocina deve ser dosada \nseparadamente (Cook et al., 2001). N ão há na literatura descrição de estud o \nsemelhante a este, analisando,  com este método, este grupo de citocinas em \npacientes com endometriose. \n Estudo que apresent a certa analogia com o nosso foi conduz ido pelo CDC \n(Center for Diseas es Control ) norte-americano em área endêmic a para \nleishmaniose visceral em Bangladesh, analisando com método de múltiplo ensaio, \ndiversas citocinas relacionadas às res postas Th1 e Th2 em 110 indivíduos da \nregião. Os autores observ aram que os pacientes que apresentaram elevação das \ncitocinas envolv idas na resposta Th1,  tornando- a compet ente, tenderam a \ndesenvolver quadros limitados  da doença.  No entanto, a resposta Th2 \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n39\npredominante se ass ociou a quadros clínicos  mais graves, incluindo os c asos de \ncalazar (Kurkjian et al., 2006). \n \nComparação entre as dosagens das citocinas nos grupos de estudo \n \n A concepção do estudo parte do princí pio que alterações do sistema imune \nestão env olvidas com a endometriose. Desta forma, ao serem realiz adas as  \ndosagens séricas e no fluido per itoneal da IL-2, IL-4, IL-10, TNF-alfa e IFN- gama, \nestes resultados foram comparados entre as pac ientes com e s em endometriose. \nAs primeir as diferenças estatisticam ente signific ativas foram observadas nas  \npacientes com endometriose que possuíam concentrações mais elevadas de  IFN-\ngama e IL-10 no fluido peritoneal em relação àquelas sem endometriose. \n A literatura é farta e conflitante ao analisar a ação de cada citocina na \nendometriose. Um dos estudos  inic iais que avaliou es te tema trouxe resultados  \nsemelhantes aos nossos, sobretudo os refe rentes a IL-10. Punnonen et al. ( 1996) \nanalisaram as concentrações de IL-2, IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 no fluido peritoneal de \n15 pac ientes com endometriose e de 12  mulheres  submet idas à laqueadura \ntubária para observar o tipo de res posta imune enc ontrada na endometriose.  \nConcluíram que as concentrações de IL-6 e IL-10 estavam elevadas nas pacientes \ncom a doença. Da m esma forma, Tabibz adeh et al. (2003) observaram elevaçã o \nde IL-10 no fluido peritoneal de pacientes com endometriose. \n De modo diverso, ao se avaliar a atuação da IL-6 e IL-10, verificou-se que a \nsecreção destas citocinas por célula s de sangue periférico em pacient es \nsubmetidas à fertilização in vitro estava mais elevada nas férteis do grupo controle \ndo que nas com endometriose. Além diss o, a secreção de IL-10 também achava-\nse mais alta nas pacientes férteis do que nas com infertilidade sem causa  \naparente. Esses resultados trouxeram evidências de que a resp osta Th2 facilitaria \na implantação trofoblástica no início da gestação (Ginsburg et al., 2005). \n Ho et al., em 1997, realizaram pesquis a para verificar alterações nas  \nsubpopulações linfocitárias em pacie ntes com endometriose. Os autores  \ncoletaram fluido perit oneal de pacientes  submetidas  à laparos copia, efet uaram \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n40\nfenotipagem das células e anal isaram as concentrações de IL-4, IL-5, IL-10, IL-12 \ne IFN-gama. As taxas de IL -10 e IL12 est avam significativamente mais elevadas  \nnas pacientes com estádios iniciais de endometriose, enquanto os  níveis de IL-4  \nnão se alteraram. A IL-4 também não apresentou diferenças em suas  \nconcentrações no fluido per itoneal de 24 pacientes  co m endometriose e de 2 8 \nmulheres sem a doença, em relação à fase  do ciclo m enstrual e ao estadiamento \nda endometriose (Gazvani et al., 2001). \n No que concerne ao IFN-gama, resu ltado diferente do obtido em nosso \nestudo foi observado por Khorra m et al. (1993) que realiz aram cirurgia pélvica em  \n36 mulheres, sendo 12 controles e 24 c om endom etriose. Observaram que as  \nconcentrações de IFN-gama no fluido perit oneal não se alteraram nas pacientes  \ncom endometriose. \n Dois estudos descreveram a importância desta citocina na patogênese da \nendometriose. Nishida et al. (2005) public aram pesquisa relevante, por sua \nmetodologia e conclusões obtidas, cujo objetivo foi avaliar os efeitos do IFN-gama  \nna inibição do cres cimento celular e da apoptos e em cultura de c élulas \nendometriais. Os autores notaram haver  inibição da proliferação celular  e da \nsíntese de DNA das  células  estromais do endométrio tópico  de pac ientes com \nendometriose e de células endometriais es tromais normais, induzindo a apoptose \nnestas células. Com  estes resultados, pr opuseram que as c élulas endometriais \nectópicas apresentaram maior resistênc ia à apoptose induzida por IFN-gama, o \nque aumentaria a chance destas células s obreviverem e se im plantarem fora do \nútero. \n O segundo estudo foi realizado por Wu et al. (2004), os quais analisaram o \nendométrio tópico e ectópico de oito mul heres com endometriose. Concluíram que \no estímulo peritoneal de IFN-gama está significativamente associado c om a \nexpressão de moléculas de adesão celular  (ICAM-1) na endometriose. Tal fato \npermitiria que células do refluxo endom etrial menstrual se espalhassem e \ninvadissem outros sítios. \n Na questão do diagnóstico laboratori al aplicando o uso de c itocinas na \nendometriose, Bedaiwy et al. (2002) rea lizaram dosagens séri cas e do fluido \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n41\nperitoneal de IL-1beta, IL-6, IL-8, IL-12,  IL-13 e TNF-alfa em 130 mulheres  \nsubmetidas a vídeo-laparoscopia por infe rtilidade, dor pélvic a, laqueadura tubária \nou reversão de laqueadura tubária. Dest e grupo, 56 pacientes apresent avam \nendometriose. Os autores concluíram que níveis acima de 15  pg/ml de T NF-alfa \nno fluido peritoneal proporcionaram 100% de sensibilidade e 89% d e \nespecificidade e, quando a concentração sérica da  IL-6 situava-se acim a de 2 \npg/ml, a sensibilidade foi de 90% e a espec ificidade de 67% para as pacientes  \ncom endometriose em comparação ao grupo cont role. Em nosso est udo, a \ndosagem de TNF-alfa não mostrou tal diferença estatística. \n Diversos autores conferem ao T NF-alfa ação significativa na endometriose. \nBergqvist et al. (2001) analisar am a pr esença de IL-1beta, IL-6 e TNF-alfa no \nendométrio tópico de pacientes com e sem endometriose e no fo co de \nendometriose. Concluíram estar a produç ão dessas  três citocinas elev ada no \nendométrio tópico das pacientes com a d oença, ass im como no próprio tecido \nendometriótico quando comparados às mul heres sem endometriose. De igua l \nmodo, Braun et al. (2002) realizaram cultura de cé lulas provenientes de \nendométrio tópico e ectópico com fluido peritoneal e TNF-alfa. Observaram que as \ncélulas en dometriais de mulhe res com endometriose utiliz am fatores do fluid o \nperitoneal, como o TNF-alfa, para facilit ar a prolif eração do  tecido ec tópico, \nenquanto as mesmas células de mulheres  sem a doença não realizam esta \natividade. \n \nAvaliação da relação entre citocinas e da resposta Th1 Th2 \n \n Como interpretação in icial, a aná lise dos dados obtidos em nosso estudo \nnão permite a extrapolação dos  resultados  quanto à atividade Th1 e Th2, pois,  \nhouve elevação de uma citocina de cada tipo de res posta: IFN-gama da resposta \nTh1 e IL-10 da resposta Th2. No entanto,  a interpretação destes dados  depende \nda relação entre as citocinas, ou seja, se observamos a elevação da concentração \nde uma citocina em detrimento da redução de outra citocina, o que refletiria \nindiretamente o balanço das respostas Th1 e Th2. \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n42\n Em nosso estudo, os resultados  re velaram que as concentrações de IL-4 \n(citocina da resposta Th2) mostravam-se mais elevadas no fluido peritoneal das  \npacientes com endometriose relativament e ao IFN- gama e a IL-2 (citocinas da \nresposta Th1), assim como a IL-1 0 (Th2) que apresentava o mesmo \ncomportamento. Nas mulheres s em endomet riose, este comportamento não foi \nobservado. Desta for ma, é pos sível inferir  o predomínio do padrão de resposta \nTh2 sobre a Th1 nas pacientes com endometriose. \n Conforme mencionado e citado com um a série de referências, diversos \nestudos analis aram pontualmente uma citocina is olada ou um painel destas \nsubstâncias, obtendo resultados que demons travam elevação ou diminuiç ão de \ndeterminada citocina. Neste estudo em particular, também foram obtidos  \nresultados deste tipo, com a elev ação do IFN-gama e da IL-10 no fluido peritoneal \ndas pac ientes com endometriose. Mas a informação mais significativa remete à \nrelação entre as citocinas trazendo a balança da resposta imune para o braço Th2. \nResultado obtido por Hsu et  al. (1997) pode ser citado por apresentar con clusão \ncomparável, apesar de a metodologia ser diferente, ao observarem elevação da \nexpressão dos níveis  de RNA mensageir o (mRNA) da IL-4 nas células Th2 do  \nsangue periférico e do fluido peritoneal de pacientes com endometriose. \n Antsiferova et al. (2005) aplicar am os dois métodos, citometria de fluxo e  \nanálise da expressão de IL-2, IL-4 e IL-10 através de seu RNA mensageiro \n(mRNA) por reação de polimerase em cadeia por transcriptase reversa (PCR-RT), \npara analisar a síntese de citocinas e a ativação linfocitária no sangue perif érico e \nno tecido endometrial (tópico e ectópico) de 15 pacientes com endometriose e de \n20 mulher es sem a doença. Os resultados deste estudo revelaram que a \nexpressão do mRNA e a síntese intracelular de IL-4 e IL-10 estavam elevadas nos \nlinfócitos periféricos e a concentração de li nfócitos B achava-se alta nos focos d e \nendometriose. Os autores apresentam conclusão s emelhante à do pr esente \nestudo, afirmando que “o desenvolvim ento da endometriose se acompa nha d a \nativação de resposta imune do tipo Th2 em níveis local e sistêmico”. \n A observação da m aior presença de auto-anticorpos em mulheres com \nendometriose também é coerente com este  resultado. Em estudo conjunto de \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n43\nnosso ser viço com o Departamento de Reumatologia do HCFMUSP,  foram \nanalisadas quarenta e cinco pacientes com endometriose, sem lupus erite matoso \nsistêmico (LES) e quinze, com LES, porém sem endomet riose. Anticorpos anti-\nnucleares foram detectados em 18% das  pacientes com endometriose e em  93% \ndas mulheres com LES (Pasoto et al., 2005). \n \nAvaliação das citocinas e da resp osta Th1 Th2: comparação c om os \ndiferentes parâmetros da endometriose \n \n Neste estudo, elaborou-se uma pr oposição baseada em dados de literatura \nque suger em que as citocinas  relacionadas às respostas Th1 e Th2 estão \nenvolvidas com a gênese da endometriose. Na elab oração des ta hipótese , para \ndepurar as informações que seriam obt idas, as s eguintes perguntas foram  \nlançadas: \n• em pacientes com endometriose, alguma citocina se altera e, \nconsequentemente, algum tipo de resposta  linfocitária predomina,  de acordo com \na fase do ciclo mens trual em que esta paciente se encontra quando comparada \ncom pacientes sem a doença? \n• há alguma modificaç ão de acor do com o quadro clínico que a paciente \napresenta ou com o estádio (ASRM,  1996), local de ac ometimento ou \ndiferenciação histológica da endometriose? \n Os resultados demonstraram não haver di ferença estatística relativa à fase \ndo ciclo menstrual em que as citocinas  f oram dosadas, assim como quanto à \ndiferenciação histológica da endomet riose. No entanto, observaram-se \ndiferenças significantes nas seguintes situações: \n• quadro clí nico: elev ação de TNF- alfa sérico nas pacientes com \nendometriose com dispareunia de profund idade e elevação da IL-2 no fluido \nperitoneal nas pacientes com endometri ose que apresentav am infertilidad e \nquando comparadas às sem endometriose; \n• local de acometimento: elevaç ão da IL-10 nas pac ientes com \nendometriose ovariana e sem endometri ose profunda, independ ente de lesões \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n44\nperitoneais, em relação às sem endometrios e no ov ário e àquelas pacientes sem \nendometriose. \n \n Fase do ciclo menstrual \n Há extensa controvérsia em estabelecer se há variação na concentração de \ncitocinas de acordo com a fase do c iclo menstrual, ou seja, se a produção e \nsecreção destas substâncias sofrem inte rferência de algum ti po de hormônio. No  \npresente estudo, não se detectou diferença nas dosagens das citocinas quando se \nverificou a presença de endomet riose, pois, comparando-se as c oncentrações de \ncada citoc ina na fase folicular e na fase lútea, na presença e na ausência da \ndoença, não houve variação estatística.  \n Alguns estudos se contrapõem a es te dado, justificando a influência da \nprogesterona na atuação das c itocinas. Tabibzadeh et al. (1989) relataram que os  \nníveis de I L-6 expressos por células endome triais são baixos na fase proliferativa \ndo ciclo enquanto as concentrações de estrogênio permanecem elevadas; os \nníveis de IL-6 são maiores dur ante a fa se secretora do ciclo quando a atividad e \nestrogênica é baixa. Estas flutuações reflet em haver relação inversa entre esta \ncitocina e a ação estrogênic a. Harada et al. (1997) observaram variações cí clicas \nnas concentrações de IL-6 no fluido peritoneal de pacientes com endometriose, as \nquais são significativamente mais elevadas na fase lútea do que na folicular . Arici \net al. (2003) registraram ser os ní veis de IL-18 no fluido peritoneal \nsignificantemente mais elevados  na fase  lútea do que na folic ular de pacientes  \ncom endometriose, não apresentando difer enças entre as mulheres c om dor \npélvica ou infertilidade. \n Um fato que poderia ser consi derado de forma análoga na endometriose,  \nconsiste na observação de von Wolff et al. (2000) , os quais  mostraram que \nalgumas citocinas como a IL-1 beta e a IL-6 apresentam elevação progressiva em  \nsuas expr essões no endométrio durante a fase lútea em ciclos n aturais. \nConsiderando-se a ação da  progesterona, este hormônio contribui para a \nsupressão natural da imunidade celular que ocorre na gravidez, permitindo o \ndesenvolvimento do feto, o que caracter iza um efeito de predominânc ia Th2. \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n45\nEstudo com ratos que se tornaram artr íticos por inoculaç ão experimental do \nagente da doença de Lyme ( Borrelia burgdorferi), demonstrou o efeito regulador  \nda progesterona na resposta Th2. Quando as ratas se to rnavam prenhas a artrite \nmelhorava e os níveis  de IL-4 (T h2) se elevavam. De modo sem elhante, em ratas \nsob efeito apenas da progesterona, os resu ltados obtidos eram os mesmos (Moro \net al., 2001). Um dos principa is tratamentos clínicos da endomet riose consiste no \nuso de progesterona, em diferentes vias  de administração, com bons resultados  \n(Crosignani et al., 2005, Petta et al., 2005), talvez por este mesmo motivo. \n Por outro lado, em estudo onde fo i coletado fluido peritoneal de 30  \nmulheres com endometriose e de 20 mulheres sem a doença, para análise de IL-6 \ne dos esteróides ov arianos, verificou-se  elevação significativa de IL-6 e de  \nestradiol nas pacientes com estádios inic iais de endometriose (Khan et al., 2002).  \nCitando outros estudos relativos a este tema, em pacientes com endometriose, \nnão foram observadas diferenças quanto à fa se do ciclo menstrual em que foram \nrealizadas as dosagens de IL-4, IL-6, IL-12 e IL-18 ( Mahnke et al., 2000, Gazvani \net al., 2001, Zhang et al., 2004). \n \n Quadro clínico da endometriose \n Os dois pilares clínic os da endometriose são a dor p élvica e a infertilidade. \nCerca de 50% das pacientes com dor pélvica, incluindo-se dismenorréia,  \ndispareunia de prof undidade e dor pélvica acíclic a, submetidas a vídeo-\nlaparoscopia, têm o diagnóstico de endometriose confirmado (Lamvu et al., 2005). \nO binômio dor pélv ica e endometriose tem sido alvo de pe squisas de alta \ncomplexidade, envolv endo a neurociênc ia, que tent a atualmente atrelar o \nprocesso de sensibilização central à causa da dor em pacientes com essa doença. \nNesta teoria, a lesão ectópica, mesm o de pequena proporção, provocaria um \nestímulo no circuito neural que permanec eria ativado mesmo após a ressecção \ncirúrgica do foco de endometriose, o que explicaria a permanência e a recidiva de \ndor (Berkley et al., 2005). Outro dado re levante pode ser ana lisado por estudo \nrealizado em grupo de 100 pacientes com endometriose, sendo 50 com dor \npélvica e 50 sem dor, que revelou que 86% das mulheres com dor pélvica cr ônica \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n46\ne 38% das sem esta queixa preencheram os critérios para o diagnóst ico de \ndepressão (Lorençatto et al., 2006). \n Nos casos  de maior extensão da doença, com aderências e significativa \ndistorção anatômica, a explicação para a sintomatologia referida pelas pacientes  \ntem sido creditada ao processo inflamatór io que se instala na pelve, com aumento \nde produção de prostaglandinas  e enzimas lisossomais, induzindo à formação de \nfibrose (Thomson & Redwine, 2005). As  alterações observadas no presente \nestudo são concordantes com estes dados, pois, em pacientes com dispareunia \nde profundidade houve elev ação das concentrações de T NF-alfa, citocina \nparticipante da resposta Th1, a qual, conforme discutido anterior mente, \ncorresponde ao processo de ação das  célu las NK, linfócitos T citotóxicos, \nsecreção de VEGF e enz imas matriz me taloproteinases. Em particular, a \ndispareunia de profundidade pode indicar a presença de lesões de endometriose \nprofunda, o que, da mesma forma, seria c oerente com os resultados obtid o pela \nelevação da IL-2 nos casos deste tipo de doença, como será discutido a seguir. \n No quesit o infertilid ade, as pacientes d o Grupo A que referiram este \nsintoma (22 casos) apresentaram concentra ções de IL-2 no fluido peritoneal mais  \nelevadas em comparação com as do Grupo B (8 casos). Ao se analis ar em quais \npacientes esta elevação ocorreu, nota-se que em 63,6% das mulheres (14 c asos), \na endomet riose profunda foi detectada. Agrupando-se estas in formações, os  \ncasos de endometriose profunda são os mais  complexos e que, em geral, geram \nmais evidências que comprometem a fe rtilidade dev ido aos proc essos fibróticos  \nque podem atingir as tubas uterinas, órgãos essenciais no processo de fertilização \nespontânea (Chapron et al., 200 4, Darai et al., 2005). Esses dad os são coerentes \ncom a predominância de uma citocina que faz parte do padrão de resposta imune  \nTh1. Vale ressaltar que, além destas raz ões descritas na etiolo gia da infertilidad e \nassociada à endometriose, outros mecanismos envolvidos nesta questão têm sido \nextensamente discutidos em diferentes linhas de pesquisa, inc luindo a própria \nimunologia, fatores genéticos e hormonais (R ossi et al., 2005; Sk rzypczak et al., \n2005, Wunder et al., 2005).  \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n47\n Estadiamento, locais de acometime nto e classificação  histológica da \nendometriose \n O estadiamento da endometriose, pr oposto em 1985 e revisado em 1996 \npela American Society for Reproductive Medicine,  procura classificar a doença de \nacordo com a extensão de ac ometimento da pelve, considerando a presença de \nlesões e de processos aderenciais periton eais e ovar ianos. Apesar de aceito até \nos dias at uais, pois permite a compr eensão da grav idade desc rita nas diversas \npublicações sobre endometriose, há lac unas importantes nesta classificação \ncomo, por exemplo, a falta de informaç ão acerca de formas graves da doenç a \nurinária e intestinal (Averbach et al., 2005, Abrão et al., 2006). Desta forma, a \nobservação proposta por Nisolle & Donnez , em 1997, dividindo a doença em três \nentidades distintas, incluindo principalment e a endom etriose infiltrativa profunda \nneste quesito, amplia didaticamente o modo de se discutir  a extens ão e a \ngravidade da endometriose. \n Além disso, a análise histológica da endometriose (Abrão et al., 2003) traz a \npossibilidade de obs ervarem-se as caracter ísticas das lesões, comparativamente \nao endom étrio tópico, e alcançar dados prognósticos. A somatória destes três \nparâmetros permite inserir cada caso em seu real as pecto clínico, s endo \nimportante salientar a ausência de est udos que depuraram a análise de pac ientes \ncom endometriose no formato em questão. \n Em relação ao estadiamento e à classi ficação histológica da endometriose, \nnosso estudo não observou diferenças sign ificativas quanto às concentrações de \ncitocinas e ao tipo de res posta Th1 e Th2.  Keenan et  al. (1994) coletaram fluid o \nperitoneal de 62 mulheres durante cirurgia laparosc ópica por  doenças  \nginecológicas benignas e is olaram ma crófagos perit oneais par a submetê-los a \ncultura por 24 horas. Concluí ram que a secreção de IL-6 por macrófagos  \nperitoneais estava elevada nas pacientes com endometriose e se relacionou com  \no estádio da doença. O IFN-gama não apresent ou alterações significativas. Esses \ndados são concordantes com os obtidos em nosso estudo. \n Quanto ao TNF-alfa, resultado difer ente do observado em nossa análise foi \nregistrado por Pizzo et al. (2002) em est udo com número restrito de casos. Foram \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n48\ncomparados dois gr upos de pacientes,  co m (26 casos) e sem (5 casos) \nendometriose, havendo elev ação de T NF-alfa e TGF-beta no sangue e no fluid o \nperitoneal de pacientes com endometriose quando comparadas ao grupo controle. \nO TNF-alfa apresent ou decrés cimo nos estádios mais avançados da doença. \nOutro estudo observ ou concentrações elev adas de TNF-alfa e IL-6 no fluido \nperitoneal de pac ientes com endometriose, sem haver relação com o estádio da \ndoença, mas sim com a presença de les ões vermelhas glandulares (Iwabe et al., \n2002). Por fim, Richter et al. (2005.) analisando a dos agem do TNF-alfa no fluido \nperitoneal de 100 pacientes , das quais 35 com  pelv e normal e 65 com  \nendometriose, obtiveram resultados significativos: as concentrações médias desta \ncitocina no grupo controle foram de 6,2 pg/ml, no grupo com endometriose \nestádios I/II, 56,33 pg/ml e no grupo co m endometriose estádios III/IV , 200,15 \npg/ml. \n Um estudo envolvendo a IL-10 em  casos de doença avançada demonstrou \nelevação desta citocina no fluido peritoneal  de pacientes com este tipo específico \nde endometriose (Tabibzadeh et al., 2003) De modo diverso,  na presente anális e, \na IL-10 se apresentou mais elevada no fluido peritoneal de pacientes  com \nendometriose no ovário, porém sem doenç a profunda, independe nte da presença \nde lesões peritoneais. \n Os dados estatísticos não demonstraram haver diferenças significativas nas \nconcentrações das citocinas nos caso s de endometriose profunda. No entanto, \nconforme as informações descr itas, parece haver tendência para se cogitar a \nhipótese da participação ma is efetiva do padrão de resposta T h1 nestes casos,  \npois: \n• na primeira análise das citocinas isoladamente, o IFN-gama mostrou-\nse elevado no fluido peritoneal e, ao se verificar quais casos estavam alterados, foi \npossível observar que 9 de 13 pacient es (69,2%) que apresentaram IFN-gama  \nelevado, eram portadoras de endometriose profunda; \n• foi encontrada elevaç ão do TNF -alfa nas pacientes do Grupo A com \ndispareunia de profundidade quando comparadas ao Grupo B, sendo que entre as \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n49\npacientes com endometriose que referiam  dispareunia de pr ofundidade (n=32),  \n65,5% tinham a forma infiltrativa profunda da doença; \n• as pacientes com endometriose que referiam quadro de infertilidade \npossuíam concentrações de IL-2 mais elevadas d o que as pacientes  sem \nendometriose; entre o total de pacientes com infertilidade e en dometriose (n=22), \n63.6% (n=14) revelaram endometriose profunda. \n O único estudo dis ponível na literatu ra relativo a es te tema não obteve \nresultados passíveis de discussão, pois  analisou o perfil de citocinas  (IL-6, \nTGFbeta, IFN-gama, TNF-alfa e IL-10) em apenas 13 pacientes (D'Hooghe et al., \n2001). \n \nPerspectivas \n \n Entender a etiopatogenia de uma doença signific a abrir um leque de \nalternativas clínicas que podem atingir o principal objetivo da Medicina: a cura de \num paciente. A endometriose é uma doen ça de perfil ímpar e o objetivo de seu \ntratamento depende da m anifestação da dor e/ou da infertilidad e. O presente \nestudo pressupõe e sugere co nclusões que uma linha de  pes quisa fértil nest e \ntópico passa pelas terapêuticas imuno-moduladoras (D'Hooghe et al., 2003 ; Olive \net al., 2004; Fedele et al., 2004). \n O tratamento clínico clássico par a a endometriose se baseia na supressão \nhormonal ovariana, no sentido de cria r um ambiente hipoes trogênico que produza \natrofia dos focos da doença de forma semelhante ao induz ido no endométrio \ntópico (Petta et al., 2005). No ent anto, o uso prolongado de determinadas dr ogas, \ncomo os análogos do GnRH, pode traz er efeitos indesejados ; a sus pensão d o \ntratamento, em geral, conduz a recorrênc ia dos sintomas e as pacientes  com \ndesejo reprodutivo não se beneficiam pela própria ação inibidora da ovulação da \nmaioria destes medicamentos (Kennedy et al., 2005). \n Ao se estabelecer a v ia preferencial de resposta Th1/Th2 na endometriose, \nas drogas imuno-moduladoras poderiam dire cionar este processo. Um exemplo \ndeste mecanismo envolve a tuberculose, infecção c ausada pela Mycobacterium \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n50\ntuberculosis, grave problema de saúde mundial co m estimativa de 7.5 milhões de \ncasos por ano, sendo 95% nos  países em desenvolvimento.  Na falta de produção \nde IFN-gama (resposta Th1), a doença te m curso rápido e fatal, não haven do \ndúvida que a respost a imune ef etiva contra o bacilo requer atuação da via Th1.  \nEm 2002, estudo env olvendo países africanos e euro peus analisou as dos agens \ndas citocinas envolvidas nestas  respostas; os dad os obtidos revelaram que os \nmarcadores da resposta Th2 diminuíram em 30% após 2 a 3 meses de tratamento \ne quase 70% após o final do tratamento em relação aos pacientes c ontroles \nsadios. Es te resultado demonstrou que a cura da tuberculos e se associa à  \nmudança da resposta imune par a uma at ividade maior da respos ta Th1 e m enor \nda resposta Th2 (Lienhardt et al., 2002). \n Neste sentido, embora o TNF- alfa tenha participaç ão fundamental n o \nsistema imune, quando pres ente em exce sso pode trazer conseqüências  \nindesejadas como, por exemplo, em pacient es com artrite reumatóide. Com  este \nraciocínio, drogas antagonistas  do T NF-alfa, como etanercept, inflixim abe e \nadalimumab, foram desenvolv idas, havendo atualmente mais de meio milh ão de \npessoas utilizando este tipo de tratamento (Khanna et  al., 2004). Os estudos da  \naplicabilidade destas  substâncias têm se  multiplic ado para outras situações  \nclínicas severas como doença de Chron e espond ilite anquilos ante, havendo a \nsugestão para se inic iar estudos  em casos graves de endometriose (Bullimore, \n2003). \n O TNF-alf a estimula as enzima s matriz metaloproteinases (MMPs), \npresentes no foco de endométrio ectópico, favorecendo o implante dos mesmos  \n(Sillem et al., 1998). As drogas que inib em a ação desta citocina poderiam \nbloquear a ligação c om essas  enzimas,  o que impediria a adesão do tecido \nendometrial à superfícies ectópic as, havendo desta forma a racionalidade para o \nuso deste tratamento em pacientes com endometrio se (Nothnick & D’Ho oghe, \n2003). Um estudo experimental  foi realizado em 12 macacas com endometriose \nperitoneal espontânea, aplicando-se etarnecept em 8 animais e água em 4, por via \nsubcutânea, durante 8 semanas. Os autores observaram diminuição s ignificativa \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nDiscussão \n______________________________________________________________________ \n51\nna superfície peritoneal do ente do grupo de macacas  tratadas com a medicação \n(Barrier et al., 2004).  \n \n Deste modo, a continuação dest a pesquisa, seja aumentando o número de \npacientes avaliadas, assim como em conjunto com outras análises que podem ser \nconduzidas com o mesmo material colet ado que avaliem outros dados relativos à \nresposta imune de pacientes  com en dometriose, pode tr azer infor mações \nrelevantes ao entendimento de questões  básicas desta doença que irão \nproporcionar a busca de alternativas consistentes na prática clínica. \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n7. ANEXOS \n \n \n \n \n \n \n\nAnexos \n______________________________________________________________________ \n55\nAnexo 1: Termo de Consentimento pós-informação. \n \nHOSPITAL DAS CLÍNICAS  \nDA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nTERMO DE CONSENTIMENTO PÓS -INFORMAÇÃO \n(Obrigatório Para Pesquisas Científicas em Seres Humanos - Resolução Nº 01 de 13.6.1988 - CNS) \nI - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL \n1. NOME DO PACIENTE: ____________________________________________________________________________________ \nDOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: _________________________SEXO: M \u001f   F X          DATA NASCIMENTO:___/___/___ \nENDEREÇO: _________________________________________________________________Nº_____APTO_____ \nBAIRRO: __________________________________________________CIDADE: _______________________________________ \nCEP: _____________ TELEFONE: (___) _________________________ \n2. RESPONSÁVEL LEGAL: ___________________________________________________________________________________ \nNATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.): _________________________________ \nDOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: _________________________SEXO: M \u001f   F X          DATA NASCIMENTO:___/___/___ \nENDEREÇO: _________________________________________________________________Nº_____APTO_____ \nBAIRRO: __________________________________________________CIDADE: _______________________________________ \nCEP: _____________ TELEFONE: (___) _________________________ \nII - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA \n1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Avaliação de marcadores biológicos no sangue e fluido peritoneal de \npacientes portadoras de endometriose. \n2. PESQUISADOR: Sérgio Podgaec \nCARGO/FUNÇÃO: Médico Pós-Graduando  INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº: 72644 \nUNIDADE DO HCFMUSP: Departamento de Ginecologia \n3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:  SEM RISCO \u001f RISCO MÍNIMO \u001f \n(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano RISCO MÉDIO  X  RISCO MAIOR \u001f \ncomo consequência imediata ou tardia do estudo) \n4. APROVAÇÃO DO PROTOCOLO DE PESQUISA PELA COMISSÃO DE ÉTICA PARA ANÁLISE DE PROJETOS \nDE PESQUISA: 601/03 \n5. DURAÇÃO DA PESQUISA: .2 anos \nIII - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL \n1. Justificativa e objetivos da pesquisa: para o tratamento da sua doença, a senhora terá que ser \nsubmetida a uma cirurgia. O objetivo deste estudo é avaliar se a coleta de sangue de seu braço e d e \nlíquido que existe em seu abdome no início da ci rurgia pode ajudar no diagn óstico e tratamento da  \nsua doença que se chama endometriose. \n2. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, in cluindo a identificação dos procedi mentos que são  \nexperimentais: conforme co mentado acima, a senhora será submetida a ciru rgia e tam bém a coleta de sangue \ndo braço e de líquido do abdômen durante esta cirurgia. \n3. Desconfortos e riscos esperados: dur ante a cirurgia  podem  ocorrer co mplicações, já que a senhora estará \nanestesiada, mas, conforme comentado, sua doença exige esta ciru rgia. Todo o procedimento da pesquisa será \nrealizado enquanto a senhora estiver anestesiada. Os desconfortos podem ocorre depois, como: dor no loc al da \ncirurgia, fraqueza, vômito (pela anestesia), infecção no corte e hematoma (mancha roxa na pele). \n______________________________________________________________________ \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nAnexos \n______________________________________________________________________ \n56\n4. Benefícios que p oderão ser obti dos: com  esta pes quisa da qual a senhor a está participando,  tentam os \ndescobrir se co m os exames de sangue e do líquido de seu abdome poderíamos evitar a cirurgia nos casos de \nendometriose. \n5. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: não há. \n6. Esclareci mento sobre a garantia de receber r esposta a qualquer pergunta ou escl arecimento, a qualquer \ndúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o \ntratamento do indivíduo: \nX Sim  \u001f Não \n7. Esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu con sentimento a qualquer momento e deixar de participar no \nestudo, sem que isto traga prejuízo  à continuação do seu cuidado e tratamento: \nX Sim  \u001f Não \n8. Com promisso sobre a  segurança d e que não se iden tificará o indiví duo e que se manterá o caráter \nconfidencial da informação relacionada com  a sua privacidade: \nX Sim   \u001f Não \n9. Compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa  afetar a \nvontade do indivíduo em continuar participando: \nX Sim   \u001f Não \n10. Disponibilidade de assistência no HCFMUSP: \nX Sim   \u001f Não \n11. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: ___________________________________________________________ \n \n_____________________________________________________________________________________________________________ \nIV - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO \nDeclaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, conforme registro nos itens 1 a 11, \ndo inciso III, consinto em  participar, na qualidade de paciente, do Projeto de Pesquisa referido no inciso II \nSão Paulo, ____de ____________de 20___. \n___________________________________________             ________________________________________ \nassinatura do paciente ou responsável legal   assinatura do pesquisador que obteve o  \n        c onsentimento \n(carimbo ou nome Legível) \nNOTA: Este termo deverá ser elaborado em duas vias, ficando uma via em poder do paciente ou seu representante legal e outra deverá \nser juntada ao prontuário pelo paciente. \n______________________________________________________________________ \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nAnexos \n______________________________________________________________________ \n57\nAnexo 2: Idade, dia do ciclo menstrual (relativo às coletas de sangue e fluido peritoneal) e \nquadro clínico das pacientes do Grupo A (com endometriose). \n \nIniciais Idade \nDia do \nciclo Dismenorréia Dispareunia\nDor \nacíclica Infertilidade\nAlteração \nintestinal \nAlteração \nurinária \nCFO 37 5 sim não sim não não Não \nSMM 32 3 sim não sim não sim Não \nFMO 18 4 sim não sim não não Não \nCOM 34 2 não não não sim não Não \nMSQM 26 9 sim sim não não não Não \nAR 23 3 não sim não não não Não \nMLOSC 40 13 sim sim sim não sim Não \nCAC 27 10 não sim sim sim sim Não \nSVFB 39 7 não não sim sim sim Não \nRCA 30 5 sim não não não não Não \nDRD 33 27 sim sim sim sim sim Não \nST 30 1 não não sim não não Não \nLPM 28 5 sim não não não sim Não \nFCSSD 25 3 sim sim não não sim Não \nSAW 29 16 sim não sim não não Não \nMIRCB 30 1 não sim sim não não Não \nJCP 25 13 sim sim não não não Não \nFAG 30 14 não sim não não não Não \nIMS 26 2 não não sim não não Não \nCRB 39 9 sim sim sim não sim Não \nVMF 36 8 não não não sim não Não \nAPMJ 31 5 sim sim não não não Não \nFF 31 4 não sim não não não Não \nPRLG 38 8 não não não sim não Não \nRCSS 39 2 não não sim sim não Não \nVCPS 28 5 sim não não sim não Não \nVIS 23 4 não não sim não não Não \nDFSR 26 4 sim não sim não sim Não \nTIL 35 7 não não não não não Não \nBDM 29 11 sim não não não sim Sim \nVPSC 24 7 sim não sim não não Não \nRS 29 6 sim sim sim não não Não \nTCB 22 3 sim sim sim não não Não \nMASS 34 24 sim não sim não não Não \nAECSF 37 2 sim sim sim não sim Não \nRGP 31 3 sim não não não não Não \nCEM 33 10 sim sim sim não sim Não \nHMBV 40 11 não sim sim não sim Não \nMCCS 38 2 não não sim não não Não \nJJ 20 24 sim não não não não Não \nMNNS 35 3 sim sim não sim sim Não \nCG 40 3 sim sim não sim sim Não \nITPS 40 8 sim não sim não não Não \nHOC 37 26 sim não não não sim Não \n______________________________________________________________________ \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nAnexos \n______________________________________________________________________ \n58\nIniciais Idade \nDia do \nciclo Dismenorréia Dispareunia\nDor \nacíclica Infertilidade\nAlteração \nintestinal \nAlteração \nurinária \nASF 27 7 sim sim sim sim sim Não \nASS 36 2 sim não não não sim Não \nCN 35 19 sim sim sim sim sim Não \nLMJ 37 17 não sim não sim não Não \nJZP 40 17 sim não não sim sim Não \nSTK 34 3 não sim não sim não Não \nLGRC 30 9 sim sim sim sim sim Não \nCK 33 6 não sim não não sim Não \nSF 33 1 sim sim sim não sim Não \nMHTS 39 9 sim sim sim sim sim Não \nJGD 36 3 sim não sim não sim Não \nAAS 31 6 não não sim não sim Não \nECAH 36 2 sim sim sim sim não Não \nEAS 32 8 sim não sim não sim Não \nNJM 37 3 sim sim sim sim sim Não \nCR 31 6 não não não sim não Não \nMSV 33 22 não não sim não não Não \nTG 29 9 sim sim sim não sim Não \nMAT 35 1 não sim sim sim sim Sim \nKNML 29 4 sim não sim sim sim Não \nSVEG 37 3 sim sim sim não sim Não \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n______________________________________________________________________ \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nAnexos \n______________________________________________________________________ \n59\nAnexo 3: Idade, dia do ciclo menstrual (relativo às coletas de sangue e fluido peritoneal) e \nquadro clínico das pacientes do Grupo B (sem endometriose). \n \nIniciais Idade \nDia do \nciclo Dismenorréia Dispareunia\nDor \nacíclica Infertilidade\nAlteração \nintestinal \nAlteração \nurinária \nMELS 33 9 não não não não sim não não \nEBMM 27 4 sim não não sim não não não \nLMMC 28 12 sim não não não não não não \nAAP 33 10 sim não não não não não não \nSCMB 30 4 não sim sim não não não não \nETS 29 8 sim não não não sim não não \nPSS 24 19 sim não não sim sim sim não \nMPMF 37 7 sim não sim sim não não não \nLFM 38 26 sim não não sim não não não \nMHBC 40 9 sim não não não não ]não não \nFGBM 36 4 sim não sim sim não não não \nLAS 36 5 não não não sim não sim não \nNQM 34 2 não não não sim não não não \nSRRBS 36 26 sim não não não não não não \nVHS 28 5 sim não não não não não não \nRGC 38 5 sim não não não não não não \nMLC 28 3 sim não não não não não não \nRSA 37 1 sim não não sim não não não \nLRSC 40 9 não sim sim sim não não não \nJMX 36 21 sim não não não sim não não \nACVB 32 10 sim não não não não não não \nPLS 27 10 sim não sim não não não não \nMSM 40 2 não sim sim sim não não não \nCARS 37 27 sim não não não sim não não \nAMSS 32 15 não sim sim não não não não \nMSS 39 28 não sim sim não não não não \nDPS 21 17 não sim sim não sim não não \nMA 26 6 não sim não não não não não \nTRCS 34 5 sim não não sim não não não \nYT 38 3 não sim sim sim não não não \nJAS 29 3 sim não sim não não não não \nMAS 34 8 não sim sim sim sim não não \nEGMA 27 5 sim não não não sim não não \n \n \n \n \n \n \n______________________________________________________________________ \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nAnexos \n______________________________________________________________________ \n60\nAnexo 4 : Pacientes do Grupo A (com endometrios e) divididas pelo estadiamento da \nendometriose segundo a American Soc iety for Reproductive Medicine (1986), loc al de \nacometimento da doença (peritônio, ovário e doe nça pr ofunda) e tipo hi stológico da \nendometriose observado nas biópsias obtidas durante o procedimento cirúrgico. \n \nIniciais Estádio Peritônio Ovário Profunda Tipo histológico \nCFO 1 sim não não E \nSMM 1 sim não não E + M \nFMO 1 não sim não E + BD \nCOM 1 sim não não BD \nMSQM 1 sim não não E + BD \nAR 1 sim não não E + BD \nMLOSC 1 sim não não E + M \nCAC 1 sim não não E+M \nSVFB 1 sim não não E+M \nRCA 2 não sim não E + I \nDRD 2 sim sim não E + M \nST 2 não sim não E + BD \nLPM 2 sim sim não E + M \nFCSSD 2 não sim não E + BD \nSAW 2 não sim não E \nMIRCB 2 sim não sim E + I \nJCP 2 não sim não E + BD \nFAG 2 sim não não E \nIMS 2 não sim não E + BD \nCRB 2 não sim não E  \nVMF 2 sim não não E + BD \nAPMJ 2 sim não não E + BD \nFF 2 sim sim não E + BD \nPRLG 2 não sim não E + BD \nRCSS 2 não sim não E+M \nVCPS 2 sim não não E+BD \nVIS 2 não sim não E+M \nDFSR 2 sim não sim E+BD \nTIL 3 não sim sim E + BD \nBDM 3 não sim não E + M \nVPSC 3 não sim não E + BD \nRS 3 não não sim E+M \nTCB 3 não sim não E+M \nMASS 3 sim sim não E+M \nAECSF 3 sim sim sim E+BD \nRGP 4 sim sim sim E + M \nCEM 4 não sim sim E + BD \nHMBV 4 não sim sim E + I \nMCCS 4 não sim sim E + M \nJJ 4 sim sim sim E + I \nMNNS 4 não não sim E + M \n______________________________________________________________________ \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nAnexos \n______________________________________________________________________ \n61\nIniciais Estádio Peritônio Ovário Profunda Tipo histológico \nCG 4 não sim sim E + M  \nITPS 4 não sim sim E + BD \nHOC 4 não não sim E + BD \nASF 4 não sim sim E + M \nASS 4 sim sim não E + M \nCN 4 não sim sim E + M \nLMJ 4 sim sim sim E + M \nJZP 4 sim sim sim E + M \nSTK 4 não sim sim E +M  \nLGRC 4 sim sim sim E + M \nCK 4 não não sim E + M \nSF 4 sim sim sim E + M \nMHTS 4 não não sim E + M \nJGD 4 não não sim E + M \nAAS 4 não não sim E+M \nECAH 4 não sim sim E+M \nEAS 4 não sim sim E+BD \nNJM 4 sim sim sim E+M \nCR 4 não não sim E+M \nMSV 4 sim sim sim E+BD \nTG 4 sim não sim E+M \nMAT 4 não não sim E+M \nKNML 4 não sim sim E+M \nSVEG 4 não não sim E+M \n \nLegenda: E – padrão estromal, BD – padrão bem diferenciado, M – padrão misto, I – padrão \nindiferenciado (classificação descrita na seção Pacientes e Métodos) \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n______________________________________________________________________ \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nAnexos \n______________________________________________________________________ \n62\nAnexo 5 : Concentrações em pg/ml das citocinas  analisadas no sangue e no fluido \nperitoneal das pacientes do Grupo A (com endometriose). \n \nIniciais TNF-alfa INF-gama IL-2 IL-4 IL-10 TNF-alfa INF-gama IL-2 IL-4 IL-10 \n Sangue Sangue Sangue Sangue Sangue FP FP FP FP FP \nCFO 3.9 6.8 6,3 3.7 4 ind ind ind Ind 10 \nSMM 7.7 5.2 16,4 3.4 8.9 ind ind ind Ind 7,6 \nFMO 5.8 6.2 11,6 3.1 3 ind ind ind Ind ind \nCOM ind 2.3 10,2 1.6 2.3 4,8 ind Ind Ind 6,9 \nMSQM ind 1.9 ind 2.3 2.7 7,4 3,4 3,5 Ind 25,2 \nAR 3.4 2.1 ind 3.6 2.7 3,3 ind 2,8 241,3 449,2 \nMLOSC 6.9 4 10,6 4.4 4.2 3,9 ind 2,7 Ind 13 \nCAC 3,8 ind 2,8 ind 1,9 2,1 ind 1,9 2,3 15,1 \nSVFB ind ind ind ind 2,5 ausente ausente ausente Ausente ausente \nRCA 6.4 6.1 8,9 2.8 3 ind ind Ind 1,2 16,8 \nDRD 4.9 6.3 12,1 3.4 2.8 ausente ausente ausente Ausente ausente \nST 11.5 10.3 25,5 5.4 6.1 ind ind ind Ind 97,1 \nLPM 6.6 1.6 10,5 2 3.3 ind ind ind Ind 53,5 \nFCSSD 5.5 1.4 19,4 4.1 4 ind ind ind Ind 101.8 \nSAW 3.7 ind 10,5 ind 3.2 10,1 3,3 3,1 1,6 62,7 \nMIRCB ind ind 10,2 1.9 2 3,8 ind 4,3 1,4 6,9 \nJCP 5.1 2.3 27 1.8 3.1 11,3 2,7 5,6 2,4 14,3 \nFAG 4 2 8,3 2.4 1.8 4,9 ind ind Ind 18,7 \nIMS 5.6 ind 7,8 1.9 3.2 8,9 ind 6,1 2,4 277,3 \nCRB 2.3 1.3 7,4 1.3 2.4 7,2 ind 5,4 2,8 15,9 \nVMF 1.3 3.7 ind 1.6 4 4,8 5,6 3,7 2,1 15,9 \nAPMJ 1.3 3.7 ind 2.1 2 ind ind ind 22,9 111,3 \nFF ind ind 7,8 ind 5.7 2,4 ind 2,8 5,4 772,5 \nPRLG ind 1.5 10,4 3.1 2.5 ind ind ind Ind 25,7 \nRCSS 1,7 ind ind ind 1,9 ausente ausente ausente Ausente ausente \nVCPS 6.4 2.4 ind 2.4 2.5 1,6 ind 2,9 587,9 202,4 \nVIS ind ind ind ind ind 4,2 ind ind Ind 15,5 \nDFSR ind ind ind ind 1,4 3,8 2,3 ind 5,6 28 \nTIL 1.5 1.6 8,3 2.4 6.6 6,3 ind ind 2,3 26 \nBDM 3.1 1.5 9,1 2.8 3.7 8,7 2,3 4,6 16,7 114,4 \nVPSC 4.1 3.3 33 2.3 3.9 3,4 ind ind 6,1 219,5 \nRS 2,4 ind ind ind 1,8 2,2 ind ind Ind 115,5 \nTCB 1,8 ind ind ind 2,4 1,8 ind ind 13 46,7 \nMASS 1,4 ind ind ind 1,8 ind ind ind Ind 1,9 \nAECSF 1,9 ind 3,4 ind 3,5 ausente ausente ausente Ausente ausente \nRGP 6.2 6.6 17 3.9 3.5 ind ind ind 2,3 174,9 \nCEM ind 2.8 19,4 ind 3.3 3,4 1,7 ind 1,5 28,6 \nHMBV 7.5 5.5 18,7 4.3 4.5 ind 1,7 ind 1,7 5,6 \nMCCS 6.7 6 17,5 2.6 4.3 ind ind ind Ind 10,3 \nJJ 9.6 6.5 25,5 2.8 4.1 ind ind ind Ind 449,4 \nMNNS 2.7 1.4 8,7 1.3 1.4 ausente ausente ausente Ausente ausente \nCG 3.7 2.8 16,5 ind 8.9 ind ind ind Ind >5000 \nITPS 5.6 11.7 34 6.3 6.2 ind ind ind Ind 55,9 \n______________________________________________________________________ \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nAnexos \n______________________________________________________________________ \n63\nHOC ind 1.4 ind ind 1.5 30,3 ind 50,6 38,1 5,9 \nIniciais TNF-alfa INF-gama IL-2 IL-4 IL-10 TNF-alfa INF-gama IL-2 IL-4 IL-10 \n Sangue Sangue Sangue Sangue Sangue FP FP FP FP FP \nASF 2.3 ind 7 1.7 2.2 2,3 ind Ind 9,8 181,6 \nASS 5.2 ind ind ind 4.5 2,4 ind 2,7 Ind 115,5 \nCN 2 ind 5,6 1.7 ind 7,5 1,7 4,2 33,9 53,4 \nLMJ 5,7 1,8 2,3 3,6 2,4 3,2 ind 1,5 2,3 25,7 \nJZP 4 1.8 6,1 2.4 3.8 6,3 3,8 7,1 3 56,3 \nSTK ind 1.5 11,6 ind 3.3 4,8 ind 5,1 1,4 45,8 \nLGRC ind ind 2,9 ind 3.8 7,5 2,5 5,2 2,2 272,3 \nCK 4.8 3.8 12,8 2.6 4.8 8,8 3,4 2,4 2,3 30,9 \nSF ind 1.7 6 1.9 4.3 1,8 ind Ind 1,9 26,2 \nMHTS 4.8 3 9,5 3.8 6.4 7,2 2 Ind Ind 23 \nJGD ind ind ind ind ind ausente ausente ausente Ausente ausente \nAAS 3.2 2.1 ind 1.2 3.6 ind ind Ind Ind 11,3 \nECAH 1.7 1.8 20,3 1.7 12.9 ausente ausente ausente Ausente ausente \nEAS ind ind 6,1 2.3 5.7 4,5 ind Ind Ind 160,8 \nNJM 2.3 3 8,8 2.5 3.8 3,2 ind 2,9 2,1 46,3 \nCR 2.3 3 ind 6.3 4.1 ausente ausente ausente Ausente ausente \nMSV 2 ind ind ind ind 3,1 ind ind Ind 21,6 \nTG 1,5 ind ind 29,8 4,9 ind ind ind 27,6 40,4 \nMAT 1,4 ind ind ind 1,8 266,3 211,3 226 121,1 200,6 \nKNML 1,7 ind ind ind 1,9 ind ind Ind 2192 ind \nSVEG ind ind ind ind 2,4 2,6 ind Ind 2 4,4 \n \nLegenda: FP – fluido peritoneal , ind – indeterminado, aus ente – ausência de fluido \nperitoneal na pelve da paciente \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n______________________________________________________________________ \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\nAnexos \n______________________________________________________________________ \n64\n \nAnexo 6 : Concentrações em pg/ml das citocinas  analisadas no sangue e no fluido \nperitoneal das pacientes do Grupo B (sem endometriose) \n \n______________________________________________________________________ \nIL-10 Iniciais TNF-alfa  INF-gama IL-2 IL-4 IL-10 TNF-alfa INF-gama IL-2 IL-4 \n Sangue Sangue Sangue Sangue Sangue FP FP FP FP FP \nMELS 9.6 6 9,2 2.8 3.3 ind ind ind ind 46,1 \nEBMM 8.3 6.5 17,7 2.6 3 ind ind ind ind 7,7 \nLMMC 6.8 5.6 11,4 3.8 3.1 ind ind ind ind 37,9 \nAAP 7.6 6.3 12,1 3.1 4.2 ind ind ind 1,6 10 \nSCMB 6.3 7 14,9 2.9 3.3 ind ind ind 241,8 52,1 \nETS 8.4 6.6 14,6 2.5 5.1 ind ind ind ind 3,7 \nPSS 8.8 5.6 10,9 3.1 3.3 ind ind ind ind 31,3 \nMPMF 10.4 6.3 6,1 3.4 3.9 1,8 ind ind ind 6,6 \nLFM 6.4 2.4 11,9 2 4 ind ind ind 1,8 77 \nMHBC 1.9 ind 4,3 ind 3.9 ausente ausente ausente ausente ausente \nFGBM ind ind ind ind ind 4,9 ind ind ind 9,8 \nLAS 3.5 ind 5,2 1.3 1.8 6,2 ind ind ind 30 \nNQM ind 1.8 9,7 ind 1.7 1568 ind 35,4 298,3 5,9 \nSRRBS 3.7 ind 8,3 ind 7.5 6,2 ind ind ind 30 \nVHS 4.9 1.7 6,5 1.6 3.7 7,5 3,4 6,2 2,8 5,2 \nRGC ind 3.7 11,1 2.4 2 ausente ausente ausente ausente ausente \nMLC ind ind 7,5 ind 2 ind ind ind 1,8 12,2 \nRSA ind 1.6 2,5 2.7 2.7 ind 2 ind ind 42,8 \nLRSC 2.9 ind 9,6 3 6 4,8 ind 3,2 215 65,8 \nJMX ind ind 2,5 1.5 2.5 ausente ausente ausente ausente ausente \nACVB ind ind 3,4 1.6 2.8 1,9 ind ind ind 9,2 \nPLS 5.1 1.7 9,3 2.9 3 12,1 ind ind ind 58,2 \nMSM 5.6 3 12,3 3.8 6.5 ausente ausente ausente ausente ausente \nCARS ind ind ind ind 1.2 ind ind ind 41,7 30,1 \nAMSS 3.2 2.1 9,3 2 1.5 2,1 ind ind ind 10,8 \nMSS 4.6 2.4 6,6 2 4.9 20,7 ind 2,2 ind 5,8 \nDPS 4.4 2.5 2,9 4.1 6.9 4 ind 2,4 14,9 23 \nMA 2.7 2.3 8 4.1 3.7 5,1 ind 2 ind 25,7 \nTRCS 3.2 2.1 11,9 ind 3 1,4 ind ind 66,3 51,4 \nYT 4.8 2.4 26 3.2 5.2 ind ind ind 773,1 >5000 \nJAS 2,5 ind ind ind 1,9 ind ind ind 1,8 3,2 \nMAS 1,8 ind ind ind 2,4 7,4 ind ind 8,4 92,7 \nEGMA 3,9 ind ind ind 2,9 ind ind ind 1,5 27,9 \n \nLegenda: FP – fluido peritoneal , ind – indeterminado, aus ente – ausência de fluido \nperitoneal na pelve da paciente \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n6. CONCLUSÕES \n \n \n \n \n \n \n\nConclusões \n______________________________________________________________________ \n53\n \n 1. Pacientes com endometriose apresentaram: \n \na) predomínio do padrão de resposta Th2 sobre o Th1 quando comparadas \nàs pacientes sem a doença; \n \nb) concentrações mais elevadas  de interferon-gama e interleucina-10 no  \nfluido peritoneal em relação às pacientes sem endometriose; \n \nc) concentrações mais elevadas  do fator de necrose tumoral-alfa sérico \nquando havia dispareunia de profundid ade em r elação às  pacientes sem  \nendometriose que também referiam este sintoma; \n \nd) concent rações mais elevadas da in terleucina-2 no fluido peritoneal \nquando h avia infertilida de em  relação  às pacientes sem e ndometriose qu e \ntambém referiam este sintoma;, \n \ne) concentrações mais elevadas da interleucina-10 na presença de doença \novariana e na ausênc ia da forma infiltrati va profunda, independente da ocorrência \nde focos peritoneais, quando com paradas às pacientes com endometriose, porém  \nsem doença ovariana e aquelas sem endometriose. \n \n 2. Pacientes com endometriose não apr esentaram diferenças significant es \nnas concentrações de citocinas quanto ao estadiamento e à classificação \nhistológica da doença. \n \n \n \n \n \n \n \n \nPadrões de resposta imune em pacientes com endometriose \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n8. REFERÊNCIAS  \n \n \n \n \n \n \n\nReferências Bibliográficas \n______________________________________________________________________ \n66\n01. Abbas AK, Murphy KM, Sher A.  Functional diversity of helper T  \nlymphocytes. Nature. 1996;383:787-93. \n02. Abrao MS , Dias Jr JA , Podgaec S , Carvalho FM , Averbach M . Bowel \nendometriosis and sc histosomiasis: a rare but possible assoc iation. Fertil \nSteril. 2006;85:1060. e1-2. \n03. Abrão MS, Podgaec S, Izzo CR, Melo PV, Porto RC, Ramos LO, Pinotti JA. \nPerfil epidemiológico e clínico da endometriose: análise de 180 casos. Rev \nBras Ginecol Obstet. 1995;17: 779-84. \n04. 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