{"paper_id":"e61c0f6f-6f50-4999-85d9-e8e4b8da3d76","body_text":"J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0\nOffizielles Organ der Österreichischen\nIVF-Gesellschaft\nOffizielles Organ der Österreichischen\nMenopause-Gesellschaft\nIndexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica\nwww.kup.at/gynaekologie\nHomepage:\nwww.kup.at/gynaekologie\nOnline-Datenbank mit\n Autoren- und Stichwortsuche\nMember of the\nStellenwert der Laparoskopie in Diagnostik und Therapie der\nPeritonealendometriose\nSchweppe KW\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2)\n(Ausgabe für Österreich), 50-53\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2008; 2 (2)\n(Ausgabe für Schweiz), 42-45\n\n\n\n\n50 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\n„„„„„ Die Bedeutung in der Diagnostik\nZur diagnostischen Abklärung eines Endometrioseverdachtes\nist eine Laparoskopie obligat, möglichst mit histologischer\nSicherung der visuellen Diagnose, da die Spezifität des makro-\nskopischen Erscheinungsbildes einer Peritonealendometriose\nauch bei entsprechender Erfahrung nur ca. 80 % erreicht.\nNun ist es in der Routinegynäkologie nicht praktikabel und auch\nnicht sinnvoll, jede Patientin mit sekundärer Dysmenorrhoe\noder unklaren Unterbauchschmerzen von Anfang an einer\nin\nvasiven Differenzialdiagnostik zuzuführen; andererseits sollte\ndie Indikation zur Laparoskopie in Zukunft großzügiger als in\nder Vergangenheit gestellt werden, damit nicht drei bis sieben\nJahre unnötigen Leidens und frustraner Fehlbehandlungen\nvergehen, bis die korrekte Diagnose gestellt wird. So sollte bei\nsekundärer Dysmenorrhoe und unauffälligem Untersuchungs-\nbefund primär ein Ovulationshemmer vom Kombinationstyp\noder Prostaglandin-Synthetase-Inhibitoren als symptomati-\nsche Maßnahme verordnet werden. Wenn diese Behandlung\naber innerhalb von 3–6 Monaten keine Besserung bringt, kann\nnoch ein 3- bis 6-monatiger Versuch mit einem Kombinations-\npräparat im sogenannten Langzyklus erfolgen. Ist auch hier der\nEffekt unbefriedigend, muss eine Laparoskopie zur weiteren\nAbklärung indiziert werden. In einem so selektierten Patien-\ntinnengut beträgt die Häufigkeit einer laparoskopisch und his-\ntologisch nachweisbaren Endometriose nahezu 50 % – unab-\nhängig vom Alter der Patientin. Auch therapieresistente oder\nrezidivierende entzündliche Adnexerkrankungen müssen la-\nparoskopisch abgeklärt werden, da in einem Drittel der Fälle\neine Endometriose den Beschwerden zugrunde liegt.\nSpektrum und Frequenz der Fehldiagnosen müssen reduziert\nwerden! Dies setzt einerseits voraus, dass der/die behandelnde\nGynäkologe/in differenzialdiagnostisch an das V orliegen einer\nEndometriose denkt, die Patientin entsprechend berät und\naufklärt und die invasive Diagnostik veranlasst; andererseits\nmuss der Laparoskopiker die Möglichkeiten der invasiven\nDiagnostik voll ausschöpfen! Es reicht nicht aus, mit einem\ndiagnostischen Blick durch das Endoskop einige braun-schwar-\nze\n Implantate zu erkennen und die Patientin mit der Diagnose\n„Endometriose“ zu entlassen oder subtile und atypische peri-\ntoneale Veränderungen zu übersehen und die Patientin mit der\nDiagnose „organisch unauffälliger Befund“ wieder dem ein-\nweisenden Kollegen zurückzuschicken. Eine suffiziente diag-\nnostische Laparoskopie erfordert zumindest die Zwei-Ein-\nstich-Technik, die exakte Beschreibung von Lokalisation und\nSchweregrad der Endometriose, eine Beurteilung des Wachs-\ntumstyps, eine Stellungnahme zum Aktivitätsgrad, möglichst\neine histologische Sicherung und unter Umständen die Be-\nstimmung zusätzlicher biochemischer Parameter, wie bei-\nspielsweise der TNF-alpha-Konzentration im Douglassekret,\nder Hormonrezeptoren oder des Proliferationsmarkers Ki67\nim Biopsat. Die Analyse eigener Befunde bestätigt die in der\nLiteratur erhobenen Daten (Abb. 1), dass auch bei makrosko-\npisch eindeutigem Endometriosebefund die Fehldiagnoserate\nauch erfahrener Endoskopiker über 10 % liegt, was die Not-\nwendigkeit einer histologischen Sicherung unterstreicht.\nNeben der sorgfältigen Inspektion des inneren Genitales, ein-\nschließlich der Dorsalseiten der Ovarien, ist ein subtiles Ab-\nsuchen der Peritonealoberfläche (Peritoneoskopie) im kleinen\nBecken obligatorisch; ferner müssen Appendix, Sigma und\nCoecum, Zwerchfellkuppen, Leberoberfläche, Gallenblase und\nMilz sowie die einsehbaren Flächen der Dünndarmschlingen\nim Rahmen einer Laparoskopie mit untersucht werden; nur so\nist ein exaktes Staging möglich, welches V oraussetzung für\neinen individuellen, situsgerechten Therapieplan ist. Wichtig\nsind ferner die Beachtung atypischer Veränderungen im Be-\nreich des Peritoneums und die Fähigkeit des Operateurs, solche\nmakroskopisch nicht sofort als Endometriose erkennbaren\nStellenwert der Laparoskopie in Diagnostik und\nTherapie der Peritonealendometriose\nK.-W. Schweppe\nKorrespondenzadresse:  Prof. Dr. med. K.-W. Schweppe, Direktor der Frauenklinik\nAmmerland Klinik GmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der Univ. Göttingen, D-26655\nWesterstede, Lange Straße 38, E-Mail: schweppe@ammerland-klinik.de\nKurzfassung:  Die diagnostische Laparoskopie ist\nzurzeit das einzige Verfahren, eine Endometriose im\nkleinen Becken hinsichtlich Ausdehnung und Schwere-\ngrad zu beurteilen, mittels Biopsie zu sichern und\nandere Erkrankungen differenzialdiagnostisch aus-\nzuschließen. Therapeutisch ist sie bei peritonealer\nEndometriose der primäre Behandlungsschritt. Ihre\nEffektivität ist sowohl bei Schmerzpatientinnen als\nauch bei Kinderwunsch durch prospektiv randomisier-\nte Studien nachgewiesen.\nAbstract: The Significance of Laparoscopy for\nthe Diagnosis and Treatment of Peritoneal Endo-\nmetriosis. The diagnostic laparoscopy is the gold\nstandard today to stage pelvic endometriosis and to\nprove it by biopsy and histology. Other diseases of\nthe pelvic organs can be seen or excluded by differ-\nential diagnosis. Laparoscopic treatment of peritoneal\nimplants is the treatment of choice, which is proven\nfor pain and infertility with prospective randomised\nstudies. J Gynäkol Endokrinol 2008; 18 (2): 50–53.\nAbbildung 1:  Fehldiagnoserate und histologische Befunde bei peritonealen Endo-\nmetrioseimplantaten (Literaturübersicht siehe: Wykes CB, Clark TJ, Khan KS. Br J\nObstet Gynaecol 2004; 111: 1204–12)\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. \n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 51\nLaparoskopie in Diagnostik und Therapie der Peritonealendometriose\nVeränderungen als endometrioseverdächtige Befunde zu inter-\npretieren, um durch Biopsie und histologische Klärung eine\nsichere Diagnose zu stellen. Umfangreiche Untersuchungen in\nden USA [1] und Australien [2] haben bestätigt, dass in einem\nhohen Prozentsatz aktive proliferierende Endometrioseherde\ndiesen peritonealen Veränderungen zugrunde liegen (Abb. 2).\nDiese Veränderungen werden zu oft übersehen und eine histo-\nlogische Abklärung unterbleibt, was zur Folge hat, dass die\ninvasive, die Patientin belastende Diagnostik insuffizient und\ndamit völlig umsonst ist.\nWachstumstyp und Farbe des Implantats sind wichtige Infor-\nmationen in diesem Bereich. In Anlehnung an Brosens [3]\nunterscheiden wir drei Wachstumstypen der Endometriose:\n1. Noduläre Implantate: Diese sind gekennzeichnet durch\neine dunkelrote, braune bis blauschwarze Färbung; sie sind\nsubperitoneal gelegen und bilden derbe, feste, knotige Indura-\ntionen, die typischerweise im hinteren Kompartiment bei der\nbimanuellen Untersuchung palpabel und druckdolent sind. Die\nUmgebung ist schlecht vaskularisiert; der Anteil an zytogenem\nStroma spärlich, während fibröse Bindegewebsstrukturen und\nkollagene Fasern in der Umgebung der Drüsen überwiegen, was\ndazu führt, dass der peritoneale Überzug weißlich, gelblich,\noft sternförmig narbig verändert ist.\n2. Vesikuläre Implantate: Diese Herde wachsen ausgehend\nvom Peritoneum bläschenförmig oder polypartig ins kleine\nBecken und zeigen je nach Zykluszeitpunkt Verfärbungen, die\nvon blassrosa über hellrot bis dunkelrot reichen. Das umge-\nbende Peritoneum ist hypervaskularisiert mit z. T. atypischen\nGefäßverläufen, und im reichlich vorhandenen zytogenen\nStroma finden sich lymphozytäre Infiltrate. Speziell bei in der\nProliferationsphase durchgeführten Laparoskopien werden\ndiese Bläschen leicht übersehen, da sie sich farblich kaum\nvom umgebenden Peritoneum abheben.\n3. Plaque-Endometriose:  Dieser Wachstumstyp ist laparo-\nskopisch besonders schwierig zu erkennen, da Drüsen und\nStroma der Endometriose flächenhaft, mukosaähnlich, den\nPeritonealüberzug ersetzen, keine Niveaudifferenzen zum\numgebenden gesunden Peritoneum vorhanden sind und lediglich\natypische Gefäßverläufe und weitgestellte Kapillaren in der\nUmgebung den Verdacht auf das V orliegen solcher mikrosko-\npischen Implantate lenken. Hier sind die Grenzen der einfa-\nchen laparoskopischen Diagnostik erreicht. Nach ersten Ver-\ngleichsstudien von Malik [4] kann die Sensitivität der Laparo-\nskopie durch die Anwendung von Blaulicht deutlich erhöht\nwerden, da die Endometrioseimplantate fluoreszieren, wenn\n12 Stunden präoperativ oral Aminolävulinsäure verabreicht\nwird. Mit der Fluoreszenzdiagnostik wurde eine Sensitivität\nvon 100 % bei einer Spezifität von 75 % erreicht, wogegen die\nWeißlichtlaparoskopie mit einer Sensitivität von 69 % und ei-\nner Spezifität von 70 % deutlich unterlegen und insuffizient\nwar. Die Anwendung des Photosensitizers und der notwendi-\nge Aufenthalt in abgedunkelten Räumen präoperativ bereiten\nCompliance-Probleme und logistische Schwierigkeiten. Neue\nVerfahren der Autofluoreszenz, die in der Arbeitsgruppe von\nProf. Kiesel in Münster erprobt werden, sollen bei gleicher\nAussagequalität akzeptabler und praktikabler sein.\nDa offensichtlich der makroskopische Aspekt einer Endome-\ntriose nicht nur vom Wachstumstyp und von der hormonellen\nBeeinflussbarkeit des Implantats abhängt, sondern auch na-\ntürliche Alterungsprozesse und körpereigene Abwehrvorgän-\nge Progression und Regression dieser Herde beeinflussen, lie-\nfert der Befund im Rahmen der diagnostischen Laparoskopie\nlediglich die Momentaufnahme von einem komplizierten,\nmultifaktoriellen, dynamischen Prozess. Abbildung 3 zeigt\neinen Ordnungsversuch in Anlehnung an Köhler und Mitar-\nbeiter [5], der in einem einfachen Schema verdeutlicht, wie\nwichtig eine exakte laparoskopische Identifizierung der ver-\nschiedenen Endometriosetypen ist, da eine medikamentöse\nBehandlung vor allem bei frischen Implantaten wirksam ist,\nwährend ältere Herde chirurgisch saniert werden müssen oder\nunter Umständen keiner Therapie mehr bedürfen. Diese makro-\nskopischen Kriterien sind konsequent in der neuen revidierten\nASRM-Klassifikation berücksichtigt worden.\nZur Komplettierung der diagnostischen Laparoskopie ist die\nPrüfung der Tubendurchgängigkeit zwingend. Aufgrund der\nangewendeten Techniken – Adapteranlage und Perfusion von\nCavum uteri und Tuben mit unkontrolliertem Druck – kann\nüber die Funktionsfähigkeit auch durchgängiger Tuben keine\nAussage gemacht werden. Wandrarefizierungen, Kaliber-\nschwankungen und peritubare Adhäsionen werden erfasst,\nihre funktionelle Bedeutung ist aber ebenso unklar wie die\nmittels Tuboskopie erhobenen Befunde.\nAbbildung 2: Häufigkeit des histologischen Endometriosenachweises in atypischen,\nendometrioseverdächtigen Befunden im Bereich des Peritoneums\nAbbildung 3:  Dynamik des makroskopischen Erscheinungsbildes der Peritoneal-\nendometriose in Abhängigkeit vom Alter der Herde\n\n52 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2)\nLaparoskopie in Diagnostik und Therapie der Peritonealendometriose\n„„„„„ Die Bedeutung in der Behandlung\nTrotz zahlloser Publikationen zur Endometriosebehandlung\ngibt es in der bisherigen Literatur wenig prospektiv randomisier-\nte Studien, die operative und medikamentöse Behandlungen\noder Kombinationstherapien miteinander vergleichen. Für die\nUntergruppe symptomatischer Endometriosepatientinnen mit\nErkrankungen im Schweregrad I und II konnte Schweppe [6]\nin einer entsprechend konzipierten Studie zeigen, dass die\nmedikamentöse Behandlung mit einem GnRH-Agonisten über\n6 Monate und nachfolgende laparoskopische Sanierung der\neinzeitigen endoskopisch-operativen Endometriosetherapie\nohne Einsatz von Medikamenten überlegen ist. Weitere Unter-\nsuchungen sind notwendig, um den exakten Stellenwert ope-\nrativer und medikamentöser Therapieverfahren bei Schmerz-\npatientinnen und bei Sterilitätspatientinnen und deren mögliche\nAbhängigkeit von den verschiedenen Stadien und Aktivitäts-\ngraden zu überprüfen. Die oben erwähnte Untersuchung\nkonnte zwischen Stadium I und II keine signifikanten Unter-\nschiede in den Therapieergebnissen und Rezidivraten nach-\nweisen, sodass fraglich ist, ob die rASRM-Klassifikation bei\nendometriosebedingten Beschwerden dem Krankheitsbild\ngerecht wird.\nÜbereinstimmung herrscht in der Literatur, dass GnRH-Ago-\nnisten, für 6 Monate nach einem operativen Eingriff gegeben,\ndie Rezidivraten signifikant reduzieren und das rezidivfreie\nIntervall verlängern [7]. Der klinische Nutzen einer zusätzli-\nchen medikamentösen Therapie mag speziell bei Schmerzpa-\ntientinnen mit aktiver Peritonealendometriose relevant sein.\nIm Gegensatz zur weit verbreiteten Anwendung oraler Kon-\ntrazeptiva in der Behandlung von Endometriosebeschwerden\nzeigte eine aktuelle prospektiv randomisierte Studie [8], dass\nder postoperative Einsatz nicht so effektiv ist wie die Gabe\nvon GnRH-Agonisten. Eine 3-monatige Behandlungsdauer\nkann hinsichtlich Schmerzreduktion genau so effektiv sein\nwie eine 6-monatige Applikationsdauer, aber das rezidivfreie\nIntervall ist signifikant länger, wenn die Suppressionsphase 6\nMonate dauert [7].\nDie bei endoskopischen Operationen am meisten eingesetzten\nVerfahren, um mittels strominduzierter Hitze Gewebe zu zer-\nstören, sind die monopolare und bipolare Koagulation. Unter-\nsuchungen [9] haben gezeigt, dass die verschiedenen Koagu-\nlationsverfahren, bei denen die Endometrioseherde zerstört\nwerden, ebenso wie auch Vaporisationsverfahren durch ver-\nschiedene Laser im Behandlungsergebnis gleichwertig sind.\nDie härtesten Daten für den therapeutischen Wert der endo-\nskopischen Sanierung bei Schmerzpatientinnen – auch bei\ngeringgradiger Endometriose – liefern die Untersuchungen\nvon Sutton [10]. In einer prospektiven Doppelblindstudie\n(Kontrollgruppe mit Scheinoperation!) konnte gezeigt werden,\ndass nach 6 Monaten in der Therapiegruppe die Schmerzsymp-\ntome in 63 % gebessert waren, während bei expektativem Ma-\nnagement nur 23 % über eine Linderung berichteten.\nBei situsgerechtem Einsatz der verschiedenen Schneide- und\nKoagulationstechniken sind laparoskopische Behandlungser-\ngebnisse in allen Stadien mit denen der Laparotomie vergleich-\nbar oder diesen sogar überlegen. Dies gilt ganz besonders für\ndie peritonealen Herde, die mittels der lupenoptischen Be-\ntrachtung laparoskopisch besser diagnostiziert werden kön-\nnen. Die Effektivität lässt sich gut am Sterilitätskollektiv ver-\ngleichen, da das Behandlungsziel Schwangerschaft objektiv\ngeeigneter ist als die subjektive Beurteilung der Schmerzbes-\nserung. Die publizierten Schwangerschaftsraten nach endo-\nskopischer Operation sind stadienbezogen identisch mit denen\nder klassischen Mikrochirurgie und stimmen bei den ver-\nschiedenen Untersuchergruppen in retrospektiven Analysen\nüberein. Nach einer prospektiv randomisierten Multicenter-\nstudie aus Kanada [11] verbessert die Endometrioseoperation\ndie Schwangerschaftsraten signifikant im Vergleich zur reinen\ndiagnostischen Laparoskopie (31 % versus 18 %), was aber von\neiner italienischen Arbeitsgruppe [12] nicht belegt werden\nkonnte (20 % versus 22 %).\nDass unsere Behandlungsstrategien bei Endometriose indivi-\ndualisiert werden müssen und dass die verschiedenen Wachs-\ntumstypen der Erkrankung offensichtlich unterschiedlich\nbehandelt werden müssen, wird deutlich, wenn man Nach-\nuntersuchungsbefunde nach ausschließlich endoskopischer\nBeseitigung von Endometriose auswertet. In Abhängigkeit\nvon Stadium, Lokalisation und Typ der Erkrankung wurden\nRezidivraten nach endoskopischer Chirurgie zwischen 25 und\n70 % innerhalb von 5 Jahren berichtet. Die Qualität der Ope-\nrateure und das Timing des Eingriffs innerhalb des Menstrua-\ntionszyklus tragen zu diesem Problem bei [13].\nAus heutiger Sicht kommt der operativen Laparoskopie eine\nzentrale Bedeutung in der Behandlung der verschiedenen\nEndometrioseformen zu; für die Behandlung der peritonealen\nWachstumsform ist sie gesicherter Goldstandard. Hier ist ihre\nProf. Dr. med. Karl-Werner Schweppe\nGeboren 1947 in Bielefeld, Nordrhein-West-\nfalen. 1966 Abitur am altsprachlichen Fried-\nrichs-Gymnasium in Herford. 1966–1971 Medi-\nzinstudium in Münster und Wien. Stipendium\nder Studienstiftung des Deutschen Volkes.\n1974–1978 Ausbildung zum Arzt für Gynäko-\nlogie und Geburtshilfe an verschiedenen\nLehrkrankenhäusern. 1979–1980 Research-\nAssistent-Professor im Department of Obste-\ntrics and Gynecology und Department of\nPathology an der Universität in Little Rock,\nUSA. Ab 1980 Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik Münster; 1983\nVenia legendi. 1983 Auszeichnung der wissenschaftlichen und klinischen\nArbeit mit dem „Pfannenstiel-Staude-Preis“ der Nordwestdeutschen Ge-\nsellschaft für Gynäkologie. Seit 1984 Chefarzt der Frauenklinik Ammer-\nland, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen.\nVorsitzender der Stiftung „Endometriose-Forschung“, Mitglied der stän-\ndigen Kommission der Perinatologischen Arbeitsgemeinschaft Nieder-\nsachsen zur Qualitätskontrolle in der Geburtshilfe und des „Europäischen\nEndometriose Informations Centers“, Medizinischer Beirat der „Endo-\nmetriose Vereinigung Deutschland e.V.“ und im Council of the World\nEndometriosis Society. Mitglied in zahlreichen wissenschaftlichen Ge-\nsellschaften. Über 130 wissenschaftliche Publikationen in deutschen und\ninternationalen Zeitschriften zu den Themen Sonographie, Mammakarzi-\nnom, Ovarialkarzinom, Kontrazeption, gynäkologische Endokrinologie,\nEndometriose. Autor und Mitautor von über 40 Buchbeiträgen sowie Her-\nausgeber und Mitherausgeber von 12 Fachbüchern. Autor von zwei\nwissenschaftlichen Filmen zum Thema Endometriose. Über 170 wissen-\nschaftliche Vorträge auf nationalen und internationalen Kongressen und\nüber 230 Vorträge auf gynäkologischen/geburtshilflichen Fortbildungs-\nveranstaltungen im In- und Ausland.\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2008; 18 (2) 53\nLaparoskopie in Diagnostik und Therapie der Peritonealendometriose\n1. Redwine DB. The distribution of endo-\nmetriosis in the pelvis by age groups and\nfertility. Fertil Steril 1987; 47: 173–5.\n2. Jansen RPS, Russell P . Nonpigmented\nendometriosis: clinical, laparoscopic and\npathologic definition. Am J Obstet Gynecol\n1896; 155: 1154–9.\n3. Brosens IA. The endometriotic implant.\nIn: Thomas E, Rock J. Modern approaches\nto endometriosis. Kluwer Acad. Publishers,\nDordrecht-Boston-London, 1991; 21–32.\n4. Malik E, Berg C, Meyhöfer-Malik A,\nBuchweitz O, Moubayed P , Diedrich K.\nFluorescence diagnosis of endometriosis\nusing 5-aminolevulinic acid. Surg Endosc\n2000; 14: 452–5.\n5. Köhler G. Erscheinungsformen der Endo-\nmetriose. Endometriose 1991; 9: 23–5.\n6. Schweppe K-W. Aktive und inaktive\nEndometriose – Eine prognose- und\ntherapierelevante Differentialdiagnose.\nZentralbl Gynäkol 1999; 121: 330–5.\nEffektivität durch prospektive randomisierte Studien sowohl\nbei Schmerzpatientinnen als auch bei endometriosebedingter\nSterilität nachgewiesen.\nLiteratur:\n7. Busacca M, Somigliana E, Bianchi S.\nPost-operative GnRH analogue treatment\nafter conservative surgery for symptomatic\nendometriosis stage III–IV: a randomised\ncontrolled trial. Hum Reprod 2001; 16:\n2399–402.\n8. Muzii L, Marana R, Caruana P . Postop-\nerative administration of monophasic\ncombined oral contraceptives after laparo-\nscopic treatment of ovarian endometriomas:\na prospective, randomised trial. Am J Obstet\nGynecol 2000; 183: 588–92.\n9. Wolf AS, Müller M, Hütte W. Laserthera-\npie der Endometriose. Teil 2: Klinische An-\nwendung. Endometriose 1993; 11: 7–15.\n10. Sutton CJG, Ewen SP , Whitelaw N.\nProspective, randomized, double-blind,\ncontrolled trial of laser laparoscopy in the\ntreatment of pelvic pain associated with\nminimal, mild and moderate endometrio-\nsis. Fertil Steril 1994; 62: 696–700.\n11. Marcoux S, Maheu R, Berúbe S, and\nthe Canadian Collaborative Group on\nEndometriosis. Laparoscopic surgery in\ninfertile women with minimal or mild\nendometriosis. N Engl J Med 1997; 337:\n217–22.\n12. Parazzini F . Ablation of lesions or no\ntreatment in minimal-mild endometriosis\nin infertile women: a randomised trial.\nHum Reprod 1999; 14: 1332–4.\n13. Schweppe K-W, Ring D. Peritoneal de-\nfects and the development of endometrio-\nsis in relation to the timing of endoscopic\nsurgery during the menstrual cycle. Fertil\nSteril 2002; 78: 763–6.\n\nMitteilungen aus der Redaktion\nHaftungsausschluss\nDie in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte \nund autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-\nfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen \nund deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den \nAutoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-\nsierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. 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