{"paper_id":"e5591047-4065-44f7-ac93-0c3a3f68a93d","body_text":"ANA CAROLINA MACHADO POPPE  \n \n \n \n \n \n \nAvaliação de marcadores relacionados à \ntransição epitélio-mesênquima na endometriose pélvica \n \n \n \n \n \n \nDissertação apresentada à Faculdade de \nMedicina da Universidade de São Paulo para \na obtenção do título de Mestre em Ciências \n \n           Programa de: Obstetrícia e Ginecologia \n \n        Orientador: Prof. Dr. Mauricio Simões Abrão \n \n \n \n \n \n \nSão Paulo \n2013\n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) \nPreparada pela Biblioteca da \nFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo \n \nreprodução autorizada pelo autor \n  \n   \n Poppe, Ana Carolina Machado \n      Avaliação dos marcadores relacionados à transição epitélio-mesênquina na \nendometriose pélvica  /  Ana Carolina Machado Poppe.  --  São Paulo, 2013. \n \n Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo. \nPrograma de Obstetrícia e Ginecologia. \n \n Orientador: Maurício Simões Abrão.  \n      \n   \n Descritores:  1.Endometriose  2.Transição epitelia l-mesenquimal  3.E-caderinas  \n4.N-caderinas  5.Beta-catenina  6.Receptores estrogênicos  7.Receptores de \nprogesterona \n \n \n \n  \nUSP/FM/DBD-408/13 \n \n   \n\nDEDICATÓRIA  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAo meu pai, excepcional, pelo apoio incondicional. \nÀ minha mãe, que eu tenho certeza, estaria muito orgulhosa. \n\nAGRADECIMENTOS \nAo meu pai, Antonio, que viveu comigo cada dia deste trabalho, que compartilhou \ncada conquista, cada etapa cumprida, cada problema,  cada obstáculo. Cada decepção, e \ncada alegria. Você é meu exemplo, meu amigo, meu he rói. Eu nunca conseguirei \nagradecer por tudo isso. Te amo demais. \nÀ minha mãe, Sueli, por ter me dado a melhor educaç ão do mundo, pelo amor, \ncarinho e dedicação que sempre teve, mas principalm ente pela proteção da onde quer \nque esteja. A palavra saudades não é suficiente. \nAo meu irmão, Allan, por me escutar por tanto tempo  falando deste trabalho. Por \nme mostrar, mesmo sem querer, uma visão diferente d as coisas, sendo a pessoa mais \ndiferente e mais parecida comigo no mundo. \nAo meu orientador, Professor Doutor Mauricio Simões  Abrão, a quem tenho \ngrande admiração por sua inteligência e competência , obrigada pela disponibilidade, \npelos ensinamentos, e pelo apoio desde o início da minha vida profissional. \nÀ Doutora Renata Coudry, por ser a grande responsáv el pela viabilização deste \ntrabalho e, sobretudo pela paciência, compreensão e  atenção concedida principalmente  \nnos momentos difíceis.  \nAo Professor Doutor Sergio Podgaec, pela disponibil idade em me ajudar em \nmomentos cruciais, a sua orientação e auxilio na ex ecução deste trabalho foi \nfundamental. Obrigada por tudo.  \nAo Professor Doutor Edmundo Chada Baracat, pela opo rtunidade de realizar pós-\ngraduação na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pela colaboração e \ndisponibilidade.  \nAo Doutor João Antonio Dias, uma das pessoas que ma is contribuiu para esse \ntrabalho ter se concretizado, as suas palavras de c ompreensão e incentivo fizeram muita \ndiferença. \nÀ Annacarolina Silva, patologista e amiga, pelas co ntribuições ao trabalho tanto \nna parte prática como na teórica, me apoiando e auxiliando em todos os momentos.   \n\nAos amigos de trabalho, Patrick Bellelis e Luciano Gibran, por compartilharem \ncomigo as conquistas e dificuldades da pós-graduaçã o, ao Luiz Carvalho, por me ajudar \nem momentos importantes, me orientando “cientificam ente”, e também à Lidia Myung, \nPaula Fagundes, Daniel Caraça e Luiz Flavio Fernand es, por inúmeros momentos de \nalegria no trabalho. \nAos amigos, que compreenderam a ausência, os moment os de nervosismo, e os \ndesabafos, e me fizeram tantas e tantas vezes conti nuar acreditando que não só este \ntrabalho, mas que a vida vale a pena. São eles: \nMariana Peres, Luciana Paiva e Sandra Cremonese, cu mplicidade, \ncompreensão, companheirismo e muito carinho, nossa amizade é uma “jóia rara”, \nobrigada por estarem na minha vida.  \nÀ Bruna Fernandes, Luciana Cazoto, Maria Isabel Ber tacchi, Ciamara Perroni, \nPatricia Teixeira, Raquel Campos, Maria Cristina Bo nfiglioli, Fernando Carelli, \nvocês fazem parte da minha historia, do meu present e e tenho certeza que do meu \nfuturo, amo vocês demais, sempre e para sempre.  \nAo Christian Campero, Daniel Basseto, por me empres tarem o ombro para \nchorar e conseguirem me fazer sorrir.  \nAna Paula Paranhos, Mariana Massarenti, Fernanda Bo rges, Luciano Rais, \nRafael Pimentel, Guilherme Borin, companheiros de v ida, de momentos bons e \nruins, de conversas, discussões e comemorações, voc ês são mesmo “a família que \nescolhemos”, amizades para o resto da vida. \nAo Guilherme Martins, Marcella Eboli, João Vilhena,  por não desistirem de \nmim, apesar de toda ausência, e continuarem a ser meus companheiros de sempre. \nÀ Claudia Affonso, pois sem seus conselhos e seu ap oio, talvez esse trabalho não \ntivesse sido finalizado. Devo uma parte disso à voc ê. Obrigada por isso, e por todo o \nresto. \n\nAo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa - H ospital Sírio-Libanês, pelo \nauxílio na execução deste trabalho, especialmente à  Ana Claudia Sanguin e ao Luiz \nFernando Reis pela disponibilidade, apoio e colaboração sempre que necessário.   \nÀ Comissão Examinadora, pela disponibilidade e pela s críticas, sugestões e \ncomentários que em muito contribuirão para que eu c ontinue me empenhando na \ncarreira. \nÀ Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Pa ulo, pela concessão da \nbolsa de mestrado e pelo apoio financeiro para a realização desta pesquisa.  \n Às pacientes que aceitaram fazer parte desse estud o, sem as quais nada do que \nfazemos teria sentido \n\nEPÍGRAFE  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n“O que é necessário não é a vontade de \nacreditar, mas o desejo de descobrir” \nBertrand Russell \n \n \n\nNORMATIZAÇÃO ADOTADA \n \nEsta dissertação ou tese está de acordo com as segui ntes normas, em vigor no momento desta \npublicação: \n \nReferências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). \n \nUniversidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Div isão de Biblioteca e Documentação. Guia de \napresentação de dissertações, teses e monografias . Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha,  Maria \nJulia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,  Valéria \nVilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.  \n \nAbreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index \nMedicus .\n\nRESUMO \n \nPoppe A.C.M. Avaliação de marcadores relacionados à  transição epitélio-mesênquima \nna endometriose pélvica [dissertação]. São Paulo: “ Faculdade de Medicina, \nUniversidade de São Paulo”; 2013. \n \nIntrodução:  A endometriose é uma doença ginecológica comum car acterizada pela \npresença de estroma e/ou glândula endometrial fora da cavidade uterina, e que não \npossui sua etiopatogenia bem estabelecida. A transi ção epitélio-mesênquima (TEM) é \num processo que consiste em uma série de mudanças n o fenótipo de células epiteliais \nque fazem com que estas células assumam característ icas de células mesenquimais. \nAssim como observado na TEM, as células endometriai s no contexto da endometriose \napresentam capacidade migratória, invasibilidade e elevada resistência à apoptose. As \nmoléculas de adesão têm adquirido crescente relevân cia na TEM, pois relacionam-se à \nperda de adesão célula-célula com o aumento da inva são e metástase.  O objetivo deste \nestudo foi investigar a expressão de marcadores rel acionados com a TEM na \nendometriose superficial, ovariana e profunda. \nPacientes e Métodos:  Foram selecionadas 103 mulheres que preenchiam os critérios de \ninclusão estabelecidos, constituindo 2 grupos de es tudo independentes entre si: 18 \nmulheres com endometriose peritoneal, ovariana e pr ofunda concomitantes; 85 \nmulheres com endometriose ovariana e/ou profunda, d ividido em 44 mulheres com \nendometriose ovariana e 41 com endometriose intesti nal. Através de reações de \nimunoistoquímica, a expressão proteica dos marcador es e-caderina, n-caderina, beta-\ncatenina, receptor de estrogênio e receptor de prog esterona foram avaliados nos tecidos \nde interesse em cada grupo de estudo \n. Além dos locais de doença, as mulheres foram \navaliadas quanto à relação com a fase do ciclo e à classificação histológica da doença. \nResultados: As lesões de endometriose de ovário mostraram uma m enor expressão de \nn-caderina em comparação às lesões de intestino e p eritônio (p=0,032). O receptor de \nestrogênio e receptor de progesterona se mostraram significativamente menos expressos \nno componente epitelial da doença de ovário do que no epitélio da endometriose de \nperitônio e intestino (p=0,002; p=0,48). A expressã o da n-caderina apresentou uma \ncorrelação direta com a expressão do receptor de estrogênio no estroma da endometriose \nde intestino (p=0,036). \nConclusão:  Estes resultados sugerem que a transição epitélio- mesênquima esteja \nenvolvida na etiopatogenia da endometriose, demonst rando que a doença de ovário se \ncomporta de maneira diferente da doença superficial  e da doença infiltrativa profunda, \nsendo a n-caderina um importante fator envolvido ne ste processo possivelmente \ninfluenciada pela ação do estrogênio.  \nDescritores: endometriose, transição epitélio-mesênquima, E-caderina, N-caderina, \nBeta-catenina, Receptor de Estrogênio e Receptor de Progesterona. \n\nABSTRACT \n \nPoppe A.C.M. Evaluation of markers related to epithelial-mesenchymal transition in the \npatients with pelvic endometriosis [dissertação]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, \nUniversidade de São Paulo”; 2013. \n  \nBackground: Endometriosis is a common gynecological disease def ined as the \npresence of ectopic endometrial glands and stroma o utside the uterine cavity, and its \npathogenesis is not well established. The epithelia l to mesenchymal transition (EMT) is \na process consisting of a series of changes in the phenotype of epithelial cells that make \nthese cells assume the characteristics of mesenchym al cells. As observed in the EMT, \nendometrial cells in the context of endometriosis h ave the capacity of migration, \ninvasiveness and high resistance to apoptosis. . Th e adhesion molecules have become \nprogressively relevant in EMT, in view of the cell- to-cell adhesion loss, with increased \ninvasion and metastasis. The goal of this study was  to investigate the expression of \nmarkers related to EMT in superficial, ovarian and deep endometriosis.  \nPatients and Methods:  103 women were selected who met the inclusion crit eria, \nconstituting two independent study groups: 18 women with peritoneal, ovarian and deep \nconcomitant endometriosis, 85 women with ovarian an d / or deep endometriosis, \ndivided in 44 women with ovarian endometriosis and 41 with intestinal endometriosis. \nThrough immunohistochemical reactions, the protein expression of e-cadherin, n-\ncadherin, beta-catenin, estrogen receptor and proge sterone receptor markers were \nevaluated in tissues of interest in each study grou p. In addition to the sites of the \ndisease, menstrual phase and histological classific ation (well-differentiated, \nundifferentiated, mixed pattern and stromal) of the disease were recorded. \nResults: The ovarian endometrisis showed less n-cadherin mar ker than lesions of the \nperitoneum and bowel (p=0,032). Ovarian endometrios is also showed markedly \ndecreased expression of estrogen and progesterone r eceptors in epithelial cells, \ncompared with peritoneal and deep endometriosis (p= 0,002; p=0,48). The expression of \nN-cadherin showed a direct correlation with estroge n receptor expression in the stroma \nof bowel endometriosis (p = 0.036). \nConclusion:  These results suggest that epithelial to mesenchym al transition involved in \nthe pathogenesis of endometriosis, demonstrating th at the ovary disease behaves \ndifferently disease than peritoneal and deep diseas e, so that the n-cadherin is an \nimportant factor involved in this process, possibly influenced by the action of estrogen.  \nDescriptors: Endometriosis, epithelial-mesenchymal transition, E -cadherin, N-\ncadherin, beta-catenin, Estrogen Receptor and Progesterone Receptor.  \n\nSUMÁRIO  \n \nLista de figuras \nLista de tabelas \nINTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 16 \n1. Endometriose ................................... .............................................................................. 16 \n1.1 Etiopatogenia ................................. ................................................................................ 18 \n2. Transição epitélio-mesênquima .................. ................................................................. 20 \n2.1 E-caderina, n-caderina e beta-catenina......... .............................................................. 23 \n2.2 Receptor de estrogênio e receptor de progestero na ................................................... 25 \n3. Transição epitélio-mesênquima e câncer ......... ........................................................... 28 \n4. Transição epitélio-mesênquima e endometriose ... ...................................................... 29 \nOBJETIVOS ........................................................................................................................... 33 \nPACIENTES E MÉTODOS .................................................................................................. 35 \n Análise estatística. ............................. ............................................................................ 44 \nRESULTADOS. ...................................................................................................................... 46 \nDISCUSSÃO. .......................................................................................................................... 60 \nCONCLUSÃO. ........................................................................................................................ 69 \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. ................................................................................ 72 \nANEXOS. ................................................................................................................................ 84  \n\nLISTA DE FIGURAS \n \nFigura 1 - Fatores indutores da TEM fazem com que a s células epiteliais percam as \njunções aderentes, induzindo a perda da polaridade celular, e \nconsequentemente a constrição apical, a remodelação  do citoesqueleto \ncelular, a desorganização da membrana basal e por f im, possibilitando \nque ocorra a migração através da matriz extracelula r e a invasão de \ntecidos adjacentes. (Fonte: figura adaptada de Acloque et al, 2009) .............. 22 \nFigura 2 - Células epiteliais normais possuem junçõ es aderentes que são formadas \npor caderinas (e-caderina ou n-caderina), cateninas  (beta-cateninas) e \nactina, além de complexos de polaridade apical e in tegrinas que \ninteragem com a membrana basal. (Fonte: figura adap tada de Acloque et \nal, 2009) .......................................................................................................... 24 \nFigura 3 - Representação esquemática da dinâmica do estudo. ...................................... 38 \nFigura 4 - Classificação da endometriose proposta p ela Sociedade Americana de \nMedicina Reprodutiva (ASRM) (revisada em 1996). ..................................... 40 \n\nLISTA DE TABELAS \n \nTabela 1 - Características dos anticorpos relacionados avaliados ............................................ 41 \nTabela 2 – Descrição da idade, paridade, IMC, estádio, sintomas e infertilidade das \npacientes de acordo com os três grupos de estudo. .................................................... 46 \nTabela 3 - Avaliação das medianas da fase do ciclo menstrual nas pacientes com \nendometriose peritoneal, ovariana e intestinal concomitantes (grupo 1). .................. 48 \nTabela 4 - Avaliação das medianas da fase do ciclo menstrual nas pacientes com \nendometriose ovariana (grupo 2A). ............................................................................ 49 \nTabela 5 - Avaliação das medianas da fase do ciclo menstrual nas pacientes com \nendometriose intestinal (grupo 2B). ........................................................................... 49 \nTabela 6 - Comparação da expressão proteica da n-caderina, e-caderina e beta-\ncatenina nos diferentes sítios de doença e no epitélio e estroma nas pacientes \ndo grupo 1 (endometriose peritoneal, ovariana e intestinal concomitantes). ............. 50 \nTabela 7 - Comparação da expressão proteica da n-caderina, e-caderina e beta-\ncatenina nos diferentes sítios de doença e no epitélio e estroma nas pacientes \ndos grupos 2A e 2B (endometriose ovariana e intestinal independentes). ................. 52 \nTabela 8 - Comparação da expressão proteica dos receptores de estrogênio e \nprogesterona nos diferentes sítios de doença e no epitélio e estroma nas \npacientes do grupo 1 (endometriose peritoneal, ovariana e intestinal \nconcomitantes)............................................................................................................ 53 \nTabela 9 - Comparação da expressão proteica dos receptores de estrogênio e \nprogesterona nos diferentes sítios de doença e no epitélio e estroma nas \npacientes dos grupos 2A e 2B (endometriose ovariana e intestinal \nindependentes). ........................................................................................................... 54 \nTabela 10 - Avaliação das medianas da expressão proteica dos marcadores de acordo \ncom a classificação histológica da endometriose nas pacientes com \nendometriose peritoneal, ovariana e intestinal concomitantes (grupo 1). .................. 56 \nTabela 11 - Avaliação das medianas da expressão proteica dos marcadores de acordo \ncom a classificação histológica da endometriose nas pacientes com \nendometriose ovariana (grupo 2A). ............................................................................ 57 \n\nTabela 12 - Avaliação das medianas da expressão proteica dos marcadores de acordo \ncom a classificação histológica da endometriose nas pacientes com \nendometriose intestinal (grupo 2B). ........................................................................... 57 \n  \n \n\n \n \n \nINTRODUÇÃO  \n\nIntrodução 16 \n1.  Endometriose \n \nA endometriose é uma doença caracterizada pelo impl ante de tecido do tipo \nendometrial, células epiteliais e/ou estromais, em regiões extrauterinas e é considerada \ncomo uma das principais causas de dor pélvica e inf ertilidade em mulheres em idade \nreprodutiva, (Olive; Pritts, 2001; Giudice; Kao, 20 04). Acomete com mais frequência \novários e ligamentos útero-sacros e também pode afetar porções do tubo digestivo ou do \ntrato urinário, tendo sido descrita até mesmo em sítios fora da cavidade abdominal como \npulmão e cérebro (D’Hooghe; Debrock, 2002; Donnez; Langendonckt, 2004). \nEstima-se que esta doença afete de 10 a 15% da popu lação feminina na menacme, \no que significa cerca de 7 milhões de mulheres nos Estados Unidos, e de mais de 70 \nmilhões no mundo, sendo uma das principais causas d as hospitalizações por causas \nginecológicas (Giudice; Kao, 2004; Vercellini et al , 2007). Entretanto, por ser uma \ndoença com difícil diagnóstico e tratamento, a endo metriose causa grande morbidade às \nmulheres portadoras da doença, pois as mesmas podem  percorrer hospitais e \nconsultórios por até sete anos até que o diagnóstic o e tratamento adequados sejam \nestabelecidos (Arruda et al., 2003). \nDesde as primeiras descrições da doença realizadas por Von Rokitansky (1860), a \nendometriose tem se mostrado uma doença de difícil abordagem diagnóstica e \nterapêutica. Apesar de diversos estudos tentarem en contrar métodos não invasivos que \npermitam o diagnóstico e o tratamento da doença, es tes ainda dependem de métodos \ninvasivos, como a vídeo-laparoscopia que possibilit a o diagnóstico definitivo pela \nvisualização e exérese da lesão e sua subsequente c onfirmação histológica (Podgaec et \nal., 2007). \nNa tentativa de esclarecer aspectos ainda obscuros como sua etiologia, os fatores \nde risco de desenvolvimento da doença e sua relação  com a infertilidade, a \nendometriose tem sido amplamente estudada nos últim os 20 anos em relação a seus \naspectos clínicos, etiopatogênicos e suas repercuss ões à qualidade de vida da paciente \n(Abrão et al., 2003; Abrão et al., 2004; Pupo-Nogueira et al., 2007). \nDismenorreia, dispareunia profunda, dor pélvica crô nica, sangramento anormal e \ninfertilidade são os principais sintomas associados  à endometriose (Kennedy et al., \n2005). Sintomas intestinais como disquezia, hematoq uezia, obstipação intestinal e \ndistensão abdominal, além de sintomas urinários com o disúria e hematúria também \n\nIntrodução 17 \npodem ocorrer dependendo da localização das lesões (Abrão et al, 2009; Kennedy et al., \n2005; Podgaec et al, 2007). \nDe acordo com Eskenazi et al (2001), a presença de um entre os principais \nsintomas (dismenorreia, dispareunia, infertilidade,  dor acíclica, alterações urinarias ou \nintestinais cíclicas) apresenta 76% de sensibilidad e e 58% de especificidade no \ndiagnóstico da doença. Sendo a dismenorreia o sinto ma predominante, manifestando-se \nem diferentes intensidades, a infertilidade secunda ria à efeitos inflamatórios, a dor \nacíclica decorrente de aderências, inflamação e inf iltração de feixes nervosos, e as \nqueixas urinárias e gastrointestinais são cíclicas pois apresentam intensidade maior em \ndeterminado período do ciclo menstrual (Eskenazi et  al, 2001; Wu et al, 2002; \nSiristatidis et al, 2006). \nBaseado na observação de diversos aspectos da doenç a, Nisolle e Donnez (1997) \npropuseram que a endometriose se apresenta como trê s doenças distintas, com \ndiferentes patogêneses: doença peritoneal, ovariana  e endometriose de septo \nretovaginal. A doença peritoneal, ou superficial, c onsiste na presença de focos \nsuperficiais da doença; a doença ovariana inclui im plantes superficiais ou cistos \novarianos conhecidos como endometriomas ou “cistos chocolate“ e a doença de septo \nretovaginal corresponderia a doença profunda, com m ais de 5mm de profundidade, \nacometendo o compartimento posterior da pelve. (Nis olle; Donnez,1997; Dias et al., \n2006). \nA Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM ) estabeleceu \nclassificação para a endometriose, dividindo-a em q uatro estádios (I-IV) resultantes da \nquantificação de pontos de acordo com a quantidade e tamanho dos focos de doença, e \ncom a presença de aderências, sendo o estádio IV o mais avançado (Revised American \nSociety for Reproductive Medicine, 1996). \nQuanto às características morfológicas, a endometri ose se mostra uma doença \nbastante heterogênea, podendo ser encontrada como i mplantes polipóides, como \nestruturas císticas, ou como invasões do tecido con juntivo sub-peritoneal, ou apresentar \nlesões fibróticas e inflamatórias (Carvalho; Abrão,  2000). Na interface entre o foco do \ntecido heterotópico e o tecido do órgão acometido, podem ser encontradas células \nfibroblásticas, musculares, endoteliais e hemosside rófagos como sinais de hemorragia \n(Kamergorodsky et al., 2009). \n\nIntrodução 18 \nA classificação histológica possui uma relevante im portância no entendimento da \ndoença, podendo fornecer informações adicionais com relação ao prognóstico da doença \nde acordo com o grau de semelhança das lesões com o  endométrio tópico (Abrão et al, \n2003). A partir do entendimento de que o tecido end ometrial é dividido em dois \ncomponentes: estroma e epitélio, classificou-se o t ecido epitelial em padrões bem \ndiferenciado, indiferenciado e misto, de modo que a  doença que apresenta os padrões \nindiferenciado e misto esteve associada à maior intensidade da dor (Abrão et al., 2003). \nEmbora considerada uma doença benigna, a endometrio se apresenta \ncaracterísticas semelhantes a uma doença maligna, t ais como, um desregulado \ncrescimento celular, invasibilidade e capacidade de  neoangiogênese, podendo se \ndesenvolver como uma doença local ou apresentar div ersos focos associados, o que \nsugere que ocorra uma mobilidade de suas células (A brão et al, 2006; Thomas; \nCampbell, 2000a; Thomas; Campbell, 2000b). \n \n1.1  Etiopatogenia  \n \nDiversos estudos estão se concentrando na busca dos  mecanismos pelos quais \ndeterminadas mulheres desenvolvem a endometriose, o  que poderia contribuir para uma \nmelhor abordagem no diagnóstico e tratamento (Giudi ce; Kao, 2004). Neste contexto, \nalgumas teorias para explicar o desenvolvimento da endometriose foram propostas, \nembora nenhuma delas consiga explicar completamente  a etiopatogenia da doença. \nDentre as teorias, duas correntes de hipóteses etio patogenicas se destacam há quase um \nséculo: a teoria da metaplasia celômica (Meyer, 191 9), e a teoria da menstruação \nretrógrada (Sampson, 1927).  \nA teoria da metaplasia celômica, de Meyer (1919), c ontribuiu para tentar elucidar \na etiopatogenia da endometriose, sugerindo que os f ocos de endométrio ectópico se \noriginam por meio da diferenciação de células epite liais em células características do \ntecido endometrial. Esta teoria parte do princípio de que o epitélio celômico dá origem a \ndiversos epitélios do corpo humano, entre eles o ep itélio germinativo ovariano, o \nendométrio e o peritônio. Por terem a mesma origem e por serem constituídos de células \npouco diferenciadas, estes epitélios seriam suscept íveis a sofrer transformações \npatológicas induzidas por estímulos inflamatórios e  hormonais, dando origem às células \nectópicas do endométrio, e posteriormente às lesões de endometriose (Meyer, 1919). \n\nIntrodução 19 \nA teoria da menstruação retrógrada, sugerida por Sa mpson (1927),  consiste na \nimplantação das células endometriais em sítios extr auterinos por meio do refluxo do \nsangue menstrual pelas trompas uterinas para a cavi dade abdominal, o que dependeria \nde um ambiente hormonal favorável e de condições im unológicas específicas que \nfizessem com que estas células não fossem eliminada s do local impróprio, já que \nestima-se que 70 a 90% das mulheres saudáveis apres entam refluxo de sangue \nmenstrual, e nem todas desenvolvem a doença (Weed; Arquembourg, 1980; Missmer; \nCramer, 2003; Siristatidis et al., 2006). Evidência s como a localização predominante da \ndoença nos ovários e nos ligamentos útero-sacros, o nde o refluxo de sangue menstrual \nficaria acumulado em maior quantidade, reforçam est a teoria (Sampson, 1927; Giudice; \nKao, 2004). \nContudo, estas teorias não são suficientes para exp licar completamente os casos \nem que a endometriose acomete sítios distantes, com o diafragma, pulmão, cérebro e \nnervos periféricos, ou nos raros casos identificado s de endometriose em homens \n(Donnez; Langendonckt, 2004). Deste modo, outros au tores propõe que o tecido \nendometrial pode ser disseminado pela via linfática  ou ainda pela via hematogênica, \nAbrão et al (2006) conseguiram identificar células endometriais nos linfonodos em um \nterço de pacientes com endometriose intestinal. \nMais recentemente estudos vêm contribuindo para des vendar os mecanismos \netiopatogênicos da endometriose, na tentativa de es clarecer os fatores que levam as \ncélulas endometriais a sobreviver em um ambiente es tranho, implantar e invadir o \nepitélio, criar uma neurovascularização local e con tinuar crescendo continuamente \n(Burney; Giudice, 2012). Entre as linhas de pesquis a, destacam-se as que envolvem \nfatores genéticos hereditários ou adquiridos que pr edispõe ao desenvolvimento da \ndoença, o sistema imunológico que permite a sobrevivência das células endometriais em \num ambiente ectópico e alterações moleculares que e xpliquem a adesão, infiltração e \nneurovascularização dos tecidos lesionados (Burney; Giudice, 2012).  \nEm condições normais as células endometriais são el iminadas do ambiente \nectópico pelo sistema imunológico e a desregulação deste mecanismo parece ser uma \ndas causas do desenvolvimento da endometriose que p ermitiria não só a implantação \ndestas células como o seu continuo crescimento. Alt erações genéticas podem estar \npresentes tanto nas células do endométrio eutópico como no epitélio peritoneal, como \nno mecanismo imunológico em questão, podendo ser ad quiridas, como no caso do \n\nIntrodução 20 \nendométrio, que por ser um tecido que apresenta gra nde capacidade de renovação \ncelular, se torna vulnerável a erros genéticos; e h ereditária demonstrada pelo risco de \ndesenvolvimento da doença que parece ser seis vezes  maior em mulheres com parentes \nafetadas do que em familiares de mulheres não afeta das pela doença (Burney; Giudice, \n2012; Simpson et al, 1980). Diversas moléculas têm sido estudadas para evidenciar a \ncriação de um microambiente que estimula a implanta ção das células ectópicas e as \nprotege da eliminação pelo sistema imunológico, com o por exemplo, as \nmetaloproteinases de matriz (MMPs), os fatores de c rescimento (TGF-beta, VEGF, IGF \ne EGF), e as interleucinas (Burney; Giudice, 2012).  \nEm todas as teorias descritas acima, a origem e a e volução da endometriose \ndependeriam da existência de células com caracterís ticas de células menos \ndiferenciadas, que teriam habilidades de migração, adesão, invasibilidade e proliferação, \ne o mecanismos pelo qual as células endometriais ad quirem estas características no \ndesenvolvimento da endometriose permanecem obscuros. \n \n2.  Transição Epitélio-Mesênquima (TEM) \n \nEstudos recentes têm relacionado propriedades de ma ior capacidade migratória, \ncapacidade de invasão e elevada resistência a apopt ose que alguns tipos celulares \nadquirem com um processo biológico denominado trans ição epitélio-mesênquima \n(TEM) (Kalluri; Neilson, 2003). A TEM consiste de uma serie de mudanças no fenótipo \nde células epiteliais que fazem com que estas célul as assumam características de células \nmesenquimais (Kalluri; Weinberg, 2009; Thiery et al., 2009). \nAs células epiteliais e as células mesenquimais são  os principais tipos celulares \nque compõe os organismos multicelulares, diferindo entre si tanto morfológica como \nfuncionalmente. As células epiteliais formam camada s de células justapostas, ligadas \nentre si por complexos de adesão celular, tight junctions , adherens junctions , gap \njunctions  e desmossomos, e apresentam uma polaridade apicoba sal ligadas à matriz, o \nque separa o tecido epitelial dos demais tecidos, e  as células mesenquimais podem ser \nencontradas como células individuais movendo-se por  toda a matriz, pois não possuem \nligações entre si e não apresentam polaridade celul ar (Acloque et al, 2009; Thiery et al, \n2009). \n\nIntrodução 21 \nEm etapas específicas da embriogênese e do desenvol vimento de órgãos, as \ncélulas de certos epitélios possuem uma capacidade diferenciada de transformação, de \nmodo que parecem alternar entre as características de células epiteliais e células \nmesenquimais, ou seja, indo e voltando no processo de transição epitélio-mesênquima \n(TEM). Esse mecanismo demonstra que esta série de m udanças pode ser reversível, \ncaracterizando também o processo contrário, denomin ado transição mesênquima-\nepitélio (TME) (Lee et al., 2006; Gomes et al., 2011). \nConhecidas por sua plasticidade fenotípica devido a o seu aparente envolvimento \ncom a regeneração de tecidos, as células epiteliais  são células justapostas, polarizadas, \nunidas entre si através complexos de moléculas de a desão, que interagem com a \nmembrana basal dos tecidos através de sua aderência à superfície, formando camadas de \nrevestimento de diversas estruturas do corpo (Zeisberg; Neilson, 2009).  \nEsta plasticidade se deve justamente à possibilidad e da TEM, processo pelo qual \nas células epiteliais passariam por diversas mudanç as, como a perda da capacidade de \nadesão celular e da sua polaridade, como o rompimento da membrana basal e constrição \napical, que as tornariam fenotipicamente semelhante s às células mesenquimais, com \ncapacidade de locomover-se e de invadir outros teci dos, sofrendo o fenômeno de \ndesdiferenciação, ou seja, um processo em que uma c élula diferenciada, com função \nespecifica, se transforma em uma célula não especia lizada, com caraterísticas mais \nprimitivas (Acloque et al., 2009; Thiery et al., 20 09). Ainda que este comportamento \nmigratório não seja exclusivo das células mesenquim ais, em geral estas células \napresentam uma motilidade e plasticidade superior à s células epiteliais, tornando as \ncaracterísticas de migração e invasibilidade estrei tamente relacionadas a TEM (Gomes \net al, 2011; Thompson et al, 2005).  \nA TEM foi identificada em diferentes situações biol ógicas com diferentes \nfuncionalidades, o que levou autores a dividi-la em  três subtipos de acordo com o \nprocesso em que estão envolvidas (Kalluri; Weinberg , 2009; Zeisberg; Neilson, 2009): \na- implantação e a formação do embrião (Kalluri; Ne ilson, 2003; Kalluri; Weinberg, \n2009); b- cicatrização e reparação de tecidos lesad os (Iwano et al., 2002); c-  \ncomportamento invasivo e metastático de neoplasias (Kiemer et al., 2001). \nA metástase é um processo que consiste na difusão d e células do tumor e invasão \nde órgãos distantes (Geiger; Peeper, 2009). Este pr ocesso depende de um conjunto de \ncélulas especializadas capazes de completar todas a s etapas da cascata metastática, que \n\nIntrodução 22 \ninclui a migração do local primário do tumor, a inv asão da membrana basal e estroma \nlocal, interação e adesão do endotélio e proliferaç ão em um tecido distante, (Thompson \net al, 2005). Além do grande numero de etapas que e stas células têm que cumprir, para \ncada uma destas etapas da cascata metastática exist em barreiras fisiológicas e \nimunológicas a serem superadas, o que mostra a comp lexidade deste processo (Bacac; \nStamenkovic, 2008; Geiger; Peeper, 2009). Portanto,  em diversos estágios do processo \nde metástase as células têm que passar por alteraçõ es na polaridade celular, alterações \nna motilidade e alterações nas interações célula-cé lula e célula-matriz, o que relaciona \neste processo com a TEM, já que estas células aumen tam sua capacidade de motilidade \ne invasibilidade (Gomes et al, 2011). \nDiversos estudos vêm demonstrando que uma série de processos moleculares e \nbioquímicos são necessários para que se inicie e se  desenvolva a TEM (figura 1), os \nquais podem ser ativados por uma associação entre a  reparação tecidual e stress, \nobservados em alguns tipos de inflamação (Gomes et al., 2011). Entre estes processos \nmoleculares estão: a ativação de fatores de transcr ição, a alteração da expressão de \nproteínas específicas de superfície celular, a dimi nuição e aumento de certas proteínas \ndo citoesqueleto, a produção de enzimas de degradaç ão da membrana extra-celular e \nalterações na expressão de microRNAs específicos (Kalluri; Weinberg, 2009). \n \n \nFigura 1 - Fatores indutores da TEM fazem com que as células e piteliais percam \nas junções aderentes, induzindo a perda da polarida de celular, e \nconsequentemente a constrição apical, a remodelação  do citoesqueleto \ncelular, a desorganização da membrana basal e por f im, possibilitando \nque ocorra a migração através da matriz extracelula r e a invasão de \ntecidos adjacentes. (Fonte: figura adaptada de Acloque et al, 2009) \n\nIntrodução 23 \n  \nAs moléculas de adesão celular são glicoproteínas e xpressas na superfície celular, \nresponsáveis pela conexão entre duas células ou ent re células e a matriz celular. Pelo \nmenos quatro classes de moléculas de adesão são con hecidas: integrinas, selectinas, \nimunoglobulinas e as caderinas, sendo estas últimas  as moléculas que têm adquirido \ncrescente relevância na TEM, pois relaciona-se a pe rda de adesão célula-célula com o \naumento da invasão e metástase. De acordo com algun s autores, a perda da função da e-\ncaderina, uma molécula de adesão celular, é um fato r crucial para o processo da TEM \n(Jeanes et al., 2008; Moreno-Bueno et al., 2008). A lém da e-caderina, outras moléculas \nde adesão da mesma família, a n-caderina e a beta-c atenina, têm se mostrado com \nexpressão alterada em neoplasias epiteliais infiltr ativas, mostrando as suas importâncias \nna alteração da capacidade metastática de alguns ti pos de células malignizadas (Qi et al, \n2005). \nAs respostas celulares envolvidas no processo da TE M podem ser mediadas por \ndiversos fatores, entre eles, estão os fatores de c rescimento, quimiocinas e citocinas \n(Gomes et al, 2011). Sendo a endometriose uma doenç a complexa dependente de \nhormônios esteroides, a alteração nos receptores de  estrogênio e progesterona pode ser \numa importante influência na mediação da atividade desses hormônios no \ndesenvolvimento da TEM no endométrio tópico e ectóp ico nas mulheres com \nendometriose (Wang et al, 2013).  \n \n2.1  E-caderina, N-caderina e Beta-catenina \n \nAs caderinas são moléculas localizadas na superfíci e celular, que possuem a \nfunção de adesão celular, e são essenciais para man ter a polaridade celular e para o \ndesenvolvimento e arquitetura dos tecidos (Patten e t al, 2010). A e-caderina e a n-\ncaderina se ligam a outra molélula chamada beta-cat enina, que consiste em um \ncomponente essencial das aderências epiteliais, poi s liga as caderinas às actinas do \ncitoesqueleto das células epiteliais, constituindo,  portanto, uma subunidade do \ncomplexo de proteínas denominado ‘junções aderentes ’ (figura 2), atuando como um \ntransdutor de sinal intracelular (Acloque et al, 2009).   \n \n\nIntrodução 24 \n    \n  \nFigura 2  - Células epiteliais normais possuem junções adere ntes que são \nformadas por caderinas (e-caderina ou n-caderina), cateninas (beta-\ncateninas) e actina, além de complexos de polaridad e apical e integrinas \nque interagem com a membrana basal. (Fonte: figura adaptada de \nAcloque et al, 2009) \n \n \nAs ‘junções aderentes’, são essenciais para a criaç ão e manutenção das camadas \nde células epiteliais através do controle do cresci mento celular e da aderência célula-\ncélula e a aderência célula-matriz de diversos teci dos maduros (Goodwin; Yap, 2004). \nConforme dito anteriormente, a TEM consiste em muda nças pelas quais células \nepiteliais adquirem habilidades de células mesenqui mais, como de invasão e migração, \nque incluem perda das interações célula-célula e da  polaridade apico-basal, o que torna \nas proteínas e-caderina, a n-caderina e a beta-cate nina particularmente relevantes \nquando se trata da TEM (Yoshida et al, 2012). \nEspecificamente, a diminuição da expressão da e-cad erina parece ser fundamental \npara a passagem pela TEM, e especula-se ainda que p ossa ser o seu ponto de partida \n(Jeanes et al., 2008; Moreno-Bueno et al., 2008). E studos têm mostrado que a e-\ncaderina esta reduzida em diversas malignidades hum anas, o que sugere que esta \nocorrência resulte em uma disfunção da junção célul a-célula e desencadeie a invasão de \ntumores malignos (Peinado et al, 2007;. Kalluri; We inberg, 2009; Yoshihara et al, \n2009). \nAlguns sinais já foram identificados como indutores  ou participantes da TEM, \nmuitos relacionados com a regulação de fatores de t ranscrição de genes epiteliais, como \n\nIntrodução 25 \nos da codificação de e-caderina (Moreno-Bueno et al., 2008), alguns relacionados com a \nsupressão da atividade do promotor de e-caderina, c omo Snail, Slug, Zeb, E47 e KLF8 \n(Bolos et al., 2003; Wang et al., 2007), e outros r elacionados com a supressão indireta \nda transcrição da e-caderina, como Twist, Goosecoid , E2.2 e FOXC2 (Yang et al, 2004; \nSobrado et al, 2009).  \nCom relação à beta-catenina, em resposta a sinais exógenos, esta proteína pode ser \ntranslocada da membrana celular para o citoplasma, onde pode ser degradada ou ainda \ntransportada para o núcleo, podendo influenciar na expressão gênica, associada a \ndiversas vias de sinalização, entre elas a indução da ocorrência da TEM, sendo, \nportanto, também uma molécula associada à regulação  do fenótipo epitelial (Acloque et \nal, 2009). \nQuanto à expressão destas moléculas no endométrio t ópico, constatou-se que a e-\ncaderina mostra-se intensa durante todo o ciclo e q ue a n-caderina parece variar entre as \nfases secretora e proliferativa (Poncelet et al, 2002; Paten et al., 2010). \nNa endometriose os dados com relação à alteração, o u não, da e-caderina, da n-\ncaderina e da beta-catenina ainda são inconsistente s, de modo que enquanto alguns \nautores encontraram alterações na expressão destas proteínas, outros não identificaram \ndiferenças significativas (Patten et al, 2010; Mats uzaki; Darcha, 2012; Poncelet et al, \n2002; Goodwin; Yap, 2004). \n \n2.2  Receptor de Estrogênio e Receptor de Progesterona \n \nAssim como os demais receptores, os receptores de e strogênio e de progesterona \nsão proteínas presentes na membrana, no citoplasma ou no núcleo, que permitem a \ninteração de determinadas moléculas, neste caso os hormônios, com os mecanismos \ncelulares, desencadeando uma serie de eventos, entr e eles, a multiplicação e o \ncrescimento celular.  \n O estrogênio e a progesterona são hormônios crucia is para o controle das \nfunções do endométrio ao longo do ciclo menstrual, regulando a expressão de milhares \nde genes através da ligação com seus receptores, RE  e RP, respectivamente (Kao et al, \n2002).  \n Com relação à endometriose, através dos indícios d e que os sintomas da doença \naparecem após a menarca e desaparecem após a menopa usa; e de que a interrupção da \n\nIntrodução 26 \novulação por gravidez, por medicamentos inibidores de estrogênio, contraceptivos orais \nou progesterona reduz os sintomas da doença e até m esmo causam uma redução nas \nlesões; somado aos resultados de pesquisas clinicas , pode-se presumir o importante \npapel destes hormônios na patologia da doença (Oliv e et al, 2001; Missmer; Cramer, \n2003; Kim et al 2013). Pode ser observado ainda, qu e quantidades significativas de \nestrogênio e progesterona são encontradas na região  das lesões, aparentemente \nproduzidas localmente por uma cascata anormal que i nclui aromatase (Bulun et al, \n2005). \n É um consenso entre pesquisadores e médicos de que  a endometriose é uma \ndoença complexa dependente de hormônios, na qual, d e acordo com vários estudos, o \nestrogênio desempenha um papel chave. O fato do cre scimento dos implantes \nendometriais ser dependente de estrogênio é reforça do pelo aumento dos níveis de \nestrogênio locais mediados pela aromatase (Noble et  al, 1996). Além dos níveis \nelevados de estrogênio locais, foi observado que a maior expressão do receptor de \nestrogênio no tecido endometrial esta correlacionado com a progressão da endometriose \n(Fujimoto et al, 1999; Han et al, 2012). \nFoi demonstrado em modelos de endometriose em seres  humanos e primatas que \no estrogênio estimula o crescimento dos implantes, enquanto os inibidores de \naromatase, que bloqueiam a formação do estrogênio, e as antiprogestinas tem ação \nterapêutica, o que tornou a terapia com inibidores de aromatase e inibidores da produção \nde estrogênio, importantes alternativas para o trat amento da endometriose, \ndemonstrando uma regressão dos implantes e uma redu ção dos sintomas (Attar; Bulun, \n2006; Murphy; Castellano, 1994; Ryan; Taylor, 1997; Wang et al, 2013). \n O receptor de estrogênio desempenha um papel import ante na sobrevivência e \nmanutenção destes tecidos mediando a ação estrogêni ca tanto no endométrio tópico \ncomo no ectópico. O receptor de estrogênio (RE) se apresenta em duas formas o RE-\nalfa e o RE-beta, aparentemente com estruturas e fu nções diferentes, mas é o ER-alfa \nque possui associação com o aumento da sobrevida gl obal e resposta favorável aos \ntratamentos clínicos no câncer (Golding et al, 1995; Shaw et al, 2002). \n A progesterona é um hormônio esteroide essencial p ara as funções reprodutivas \nfemininas, como a gravidez e lactação, ovulação, im plantação, decidualização, parto e \ndesenvolvimento mamário (Gellersen et al, 2009; Xie , 2012). Entretanto, os \nmecanismos complexos de ação deste hormônio tem sid o difíceis de decifrar, por \n\nIntrodução 27 \ndiversos motivos, entre eles, pela diversidade de e feitos sobre os diferentes tecidos \ninclusive efeitos distintos sobre diferentes tipos de células num mesmo tecido, como é o \ncaso das células estromais e epiteliais do endométr io (Kim et al 2013). Do mesmo \nmodo, estudos demonstram que as respostas à progest erona são contraditórias em \ntecidos normais e doentes, como é o caso do câncer de mama, em que a progesterona \nparece promover seu crescimento, enquanto no câncer  de endométrio estrogênio-\ndependente, sua ação parece ser protetora (Donnez e t al, 2012; Poole et al, 2006; Heiss \net al, 2008; Ishikawa et al, 2010). \n Sobre a influência da progesterona na origem e des envolvimento da \nendometriose, os dados são igualmente contraditório s. Primeiramente, a exposição à \nprogesterona induz a diferenciação de células epite liais e estromais, e a proliferação de \ncélulas estromais durante a fase secretora. (Kim et  al 2013) Por outro lado, \nrelacionando-se a endometriose com o câncer de endo métrio estrogênio-dependente, \npoderia ser dito que a progesterona possui um efeit o protetor na doença, o que pode ser \nquestionado pelas diversas diferenças entre estas p atologias, mas pode ser reforçado \npelos estudos que encontraram uma resposta escassa e uma expressão \nsignificativamente menor de marcadores relacionados  a este hormônio na endometriose \n(Bulun et al, 2006; Yin et al 2007; Yin et al, 2012 ). Por ultimo pode ser observado que \nsomente cerca de metade das pacientes com endometri ose que receberam algum tipo de \ntratamento relacionado à progesterona, parece ter a presentado benefícios (Vercellini, \n1997; Vercellini, 2011). \n As ações da progesterona são mediadas através de su a interação com seu \nreceptor (RP), que pode ser encontrado expresso em duas isoformas chamadas RP-A e \nRP-B, as duas transcritas a partir do mesmo gene, m as com promotores distintos, \nconferindo-as tamanhos diferentes e, portanto, ativ idades de transcrição diferentes. \nEntretanto, pelo fato de possuírem grande similarid ade, os estudos costumam \ncompreender as duas formas deste receptor, sem dist ingui-las (Lessey et al, 1983; \nKaster, 1990, Kim et al, 2013).  \n Por fim, apesar de os receptores hormonais de estr ogênio e progesterona serem \ncomumente expressos tanto nos tecidos endometriais tópicos quanto nos endometriais \nectópicos, o conhecimento acerca da influência dess es receptores na progressão da \ndoença ainda não está completamente claro e pode tr azer importantes contribuições no \ntratamento da doença. \n\nIntrodução 28 \nNoel et al. (2010) investigaram a presença de recep tores de estrogênio e \nprogesterona, não no componente endometrial das les ões, mas no tecido fibromuscular, \nencontrado na interface entre o tecido acometido pe la doença e o foco de tecido \nendometrial, e encontraram a presença desses recept ores no músculo liso em lesões de \nligamento útero-sacro, bexiga, colón e septo retovaginal. \nEm um estudo com células epiteliais receptor-de-est rogênio-positivas realizado \npor Chen et al (2010), o estrogênio induziu alteraç ões morfológicas destas células para \num fenótipo semelhante a fibroblastos, passando a e xpressar marcadores de células \nmesenquimais e apresentando características de migração e invasibilidade. \n \n3.  Transição Epitélio-Mesênquima (TEM) e Câncer  \n \nO envolvimento da TEM na progressão e metástase de doenças neoplásicas tem \nsido amplamente estudado (Gomes et al, 2011). Autor es encontram cada vez mais \nevidências de que a TEM desempenha um papel fundame ntal na progressão de tumores \ne metástase, processo que consiste na difusão de cé lulas do tumor e invasão de órgãos \ndistantes (Bacac, 2008). \n Alterações na polaridade da célula epitelial e na capacidade de motilidade e \ninvasibilidade celular, características estreitamen te relacionadas com o processo da \nTEM, são essenciais em várias etapas do processo de  metástase, além de que parecem \nexistir diversas moléculas em comum envolvidas em v ias de transdução de ambos os \nprocessos, como fatores de crescimento, citocinas, metaloproteinases de matriz, \nreceptores tirosina quinase e microRNAs (Yang, 2008 ; Gomes et al, 2011). Entre os \ndiversos estudos relacionando a TEM com câncer, Alv es et al (2013) investigaram a \nexpressão de um gene chamado Hotair, que tem sido a ssociado com o processo de \nmetástase e com o mau prognóstico em diferentes tip os de tumores, no contexto da \nTEM e das chamadas células-tronco cancerosas, e sug eriram que a alteração na \nexpressão deste gene esteja envolvido no controle d os múltiplos mecanismos \nrelacionados com o processo da TEM na gênese de tumores.   \nEm conjunto, estes dados sugerem que os fatores env olvidos no processo da TEM \npossuem um papel essencial na progressão e metástas e de tumores, o que pode vir a ser \numa importante alternativa de tratamento da doença (Gomes et al, 2011).  \n \n\nIntrodução 29 \n4.  Transição Epitélio-Mesênquima (TEM) e Endometriose  \n \nAté o momento, poucos estudos relacionaram o proces so da TEM com a \nendometriose. Entre eles, Patten et al (2010) analisaram a expressão da e-caderina, da n-\ncaderina e da beta-catenina por imunoistoquímica, e m 14 casos de endometriose \nperitoneal,  21 casos de endometriose gastrointesti nal, 3 casos de carcinoma \nendometrióide de cólon e compararam com 10 casos de  endométrio proliferativo, 16 de \nendométrio secretor e 13 de adenomiose.   \nEste estudo encontrou uma diminuição significativa da expressão da n-caderina \nnos focos de endometriose peritoneal e profunda qua ndo comparados ao endométrio \nproliferativo normal, e uma expressão difusa e vari ável da e-caderina tanto em \nendométrio tópico quanto ectópico. Ainda de acordo com os mesmos autores, existe \numa diminuição na expressão da n-caderina no endomé trio secretor quando comparado \nao endométrio proliferativo, e os carcinomas endome trióides apresentaram a perda total \nda expressão de n-caderina (Paten et al., 2010).  \nJá que as caderinas são proteínas cruciais para man ter a aderência celular e a \nalteração da expressão das mesmas pode estar direta mente relacionada com as \ncaracterísticas migração e invasão adquiridas pelas  células endometrióticas, Patten et al \n(2010) sugerem que as alterações na expressão da n- caderina encontradas no estudo  \ndesempenham um papel relevante na invasibilidade da s lesões de endometriose e \npossivelmente na evolução para a malignidade. \nPartindo da premissa de que a diminuição da expressão da e-caderina seja uma das \nprincipais evidencias da ocorrência da TEM, Yoshida  et al (2012) investigaram a \nassociação entre polimorfismos do gene da e-caderin a e endometriose na população \njaponesa. Este estudo consistiu na análise de 12 po limorfismos de nucleotídeo único \n(SNPs), entre eles 7 do gene da e-caderina, 1 relac ionado com a endometriose, 1 \nassociado com a regulação do gene da e-caderina, 1 associado com o câncer de próstata \ne 2 polimorfismos de nucleotídeo único não-codificantes através da extração de DNA de \nsangue periférico de 511 pacientes com endometriose  e 498 controles. Estes autores \nencontraram uma diferença na frequência de um alelo  em pacientes com endometriose \nquando comparadas às controles, indicando que fator es genéticos podem estar \nenvolvidos com o risco de desenvolvimento da doença  e relacionando esta doença com \n\nIntrodução 30 \numa alteração no gene da e-caderina, um importante fator associado ao processo da \nTEM (Yoshida et al, 2012).  \nMatsuzaki e Darcha (2012) avaliaram o envolvimento dos processos de TEM e \nTME na patogênese da endometriose, em lesões de end ometriose peritoneal, ovariana e \nprofunda diferenciando-as em lesões brancas, vermel has e negras. De acordo com estes \nautores, como o tecido endometrial tem sua origem n a mesoderme intermediária e se \ntransforma, supostamente pelo processo TME, durante  o desenvolvimento do sistema \nurogenital, estas células poderiam conservar alguma s das características de sua origem \nmesenquimal e serem predispostas a retornar as suas  características originais através da \nTEM (Matsuzaki; Darcha, 2012).  \nAnalisando os marcadores citoqueratina, e-caderina,  n-caderina, vimentina, \nS100A4, beta-catenina e PAX8 por imunoistoquímica e m 68 amostras de endometriose \nprofunda, 55 de endometriose ovariana, 76 de endome triose peritoneal, 18 amostras de \nendométrio tópico de mulheres com endometriose, 14 de endométrio tópico de mulheres \nsem endometriose, 43 amostras de outros cistos ovar ianos e 13 amostras de \nendometriose de cicatriz abdominal resultantes de cesariana, Matsuzaki e Darcha (2012) \nencontraram uma diminuição significativa na express ão de citoqueratina em lesões \nvermelhas, um aumento de e-caderina em lesões perit oneais negras e profundas, e uma \nexpressão aumentada da proteína beta-catenina em le sões profundas, e um aumento na \nexpressão de vimentina nas lesões peritoneais e pro fundas em comparação com o \nendométrio tópico e com as lesões ovarianas. Result ados estes que sugerem que a TEM \ne a TME estejam envolvidas na origem da doença (Mat suzaki; Darcha, 2012). \nEntretanto, este estudo não realizou a comparação das doenças em uma mesma paciente, \nnão avaliou separadamente os dois componentes celulares da doença, epitélio e estroma.  \nConsiderando-se a importância que o processo da TEM  vem mostrando na \npatogênese de diversas doenças e o seu envolvimento em diversos processos biológicos, \naliado à aparente semelhança das características ce lulares deste processo com as \nobservadas na endometriose, o pequeno numero de est udos relacionando esses tópicos e \nna importância da endometriose infiltrativa como fo rma mais severa da doença, propõe-\nse que a TEM esteja envolvida na etiopatogenia e de senvolvimento dessa doença. O \ndesenvolvimento deste estudo pode contribuir para e lucidar os mecanismos envolvidos \nno estabelecimento da endometriose, acrescentado in formações ao processo \n\nIntrodução 31 \netiopatogênico, ainda pouco elucidado, podendo perm itir o desenvolvimento de novas \nestratégias para o diagnóstico precoce e tratamento desta doença. \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n  \nOBJETIVOS  \n\nObjetivos 33 \n \n1.  Objetivo Geral: \n \n Avaliação dos marcadores relacionados à transição epitélio-mesênquima (TEM) \n(e-caderina, n-caderina, beta-catenina) e dos recep tores hormonais (estrogênio e \nprogesterona) na endometriose pélvica. \n \n2.  Objetivos Específicos: \n \n1)  Comparar a expressão proteica dos marcadores da TEM  e dos receptores \nhormonais entre a endometriose superficial, ovarian a e intestinal nas pacientes \nacometidas com os três tipos de doença concomitantemente. \n2)  Comparar a expressão proteica dos marcadores da TEM  e dos receptores \nhormonais entre a endometriose ovariana e intestina l nas pacientes acometidas com \num dos tipos de doença independentemente. \n3)  Avaliar a expressão proteica dos marcadores da TEM e dos receptores \nhormonais nas células epiteliais e nas células estromais dos focos de endometriose. \n4)  Correlacionar a expressão dos marcadores da TEM e d os receptores hormonais \nem cada um dos grupos de pacientes com: \n- a fase do ciclo menstrual; \n- a classificação histológica da endometriose. \n5)  Correlacionar a expressão dos marcadores da TEM com  a expressão dos \nreceptores de estrogênio e progesterona. \n\n \nPACIENTES E MÉTODOS  \n\nPacientes e métodos 35 \n \n1.  Local do estudo e casuística \n \nEste estudo foi realizado no Setor de Endometriose da Divisão de Clínica \nGinecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de \nSão Paulo. As pacientes propostas foram selecionada s retrospectivamente e \nconsecutivamente entre 2008 e 2013, e constituíram dois grupos de estudo: 18 mulheres \ncom endometriose peritoneal, ovariana e intestinal concomitantes, e 85 mulheres com \nendometriose ovariana e/ou profunda, dividido em 44  mulheres com endometriose \novariana e 41 com endometriose intestinal, sendo os  três grupos de pacientes \nindependentes entre si, ou seja, não existem pacien tes em comum entre eles.  O projeto \nde pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética par a Análise de Projetos de Pesquisa \ndo Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina d a Universidade de São Paulo, e \naprovado sob nº 0547/11 (anexo A). Todas as pacient es assinaram o Termo de \nConsentimento Livre e Esclarecido (TCLE), autorizan do a inclusão das amostras ao \nestudo.  (anexo B). \n \n2.  Critérios de inclusão  \n \nAs pacientes foram selecionadas segundo os seguintes critérios:  \n- mulheres entre 18 e 45 anos, em idade fértil, com  períodos menstruais \neumenorréicos, com intervalo entre os ciclos variando de 26-34 dias; \n- ausência de câncer e de doenças auto-imunes, conf irmada por anamnese, exame \nfísico e por exames laboratoriais quando necessário;  \n- não utilização de terapêutica hormonal (análogos do GnRH, progestagênios e \ncontraceptivos hormonais) nos últimos três meses qu e antecederam a coleta das \namostras. \n- mulheres que apresentaram concomitantemente os tr ês tipos de doença: \nendometriose peritoneal, ovariana e profunda compro vadas histologicamente, para o \ngrupo 1. \n- mulheres que apresentaram doença ovariana, e/ou i ntestinal comprovadas \nhistologicamente, independentemente, para os grupos 2A e 2B respectivamente. \n\nPacientes e métodos 36 \nOs dados provenientes das pacientes portadoras de e ndometriose foram \nconsiderados após exame histológico (estadiamento, local e classificação histológica) \ndas lesões de endometriose.  \nA história clínica das pacientes e as característic as intra-operatórias da doença \nforam transcritas em formulário específico e tabula dos para uso posterior na análise dos \nresultados. \n \n3.  Número de Pacientes \n \nConsiderando-se os critérios de inclusão acima desc ritos, o número de pacientes \nfoi obtido por amostra de conveniência, pelo fato d e que a presença dos três locais de \ndoença concomitantes na mesma paciente não é frequente. Além disso, muitas pacientes \nnão preenchiam os critérios de inclusão em relação ao uso de medicações hormonais, \nque são utilizados como parte do tratamento da doença.  \nCom isso, de 609 pacientes submetidas à cirurgia de  2008 à 2013, disponíveis \npara estudo, foram selecionadas as pacientes que se  enquadravam nos critérios de \ninclusão, resultando em: amostras de endometriose p eritoneal, ovariana e intestinal \nprovenientes de 18 pacientes com os três tipos da d oença concomitantemente, e \namostras de endometriose ovariana e intestinal prov enientes de 85 pacientes \nconsecutivas que não possuíam as três doenças conco mitantes, sendo 44 amostras de \nlesão de ovário e 41 amostras de lesão de intestino , de modo que os três grupos são \nindependentes entre si.   \n \nGrupo 1: \n- 18 amostras de endometriose peritônio (superficial)  \n- 18 amostras de endometriose ovariana  \n- 18 amostras de endometriose intestinal (profunda) \nGrupo 2A: \n- 44 amostras de endometriose ovariana \nGrupo 2B: \n- 41 amostras de endometriose intestinal (profunda) \n \n\nPacientes e métodos 37 \nTodos os tecidos coletados foram processados e arma zenados em blocos de \nparafina para posterior análise histológica e imuno-histoquímica. \n \n4.  Dinâmica do estudo \n \nAs pacientes com suspeita de endometriose foram ava liadas pelos sintomas \nclínicos, por exames laboratoriais e de imagem (ult rassonografia pélvica transvaginal e \nressonância magnética, quando apropriado), fazendo parte do estudo aquelas que \ntiveram indicação de cirurgia para tratamento da doença.   \nMomentos antes da cirurgia, as informações da idade , raça, numero de \ngestações, índice de massa corpórea e dia do ciclo menstrual foram adquiridas. As fases \ndo ciclo menstrual foram consideradas como: menstru al do 1 ao 4 dia do ciclo, \nproliferativa do 5 ao 14, e secretória do 15 ao fim do ciclo.  \n Para atingir o objetivo deste estudo, os locais de  doença: peritoneal (superficial), \novariana e intestinal (profunda), para o Grupo 1, o variana para o Grupo 2A e intestinal \n(profunda) para o Grupo 2B, foram considerados para  análise dos marcadores proteicos \npara a avaliação da TEM na endometriose (figura 3). \n \n\nPacientes e métodos 38 \n \nFigura 3 - Representação esquemática da dinâmica do estudo. \n \n \n4.1  Quadro Clínico \n \nAs pacientes incluídas no estudo foram questionadas  quanto à existência dos \nsintomas comumente associados à endometriose, são eles: \n• Dismenorréia: dor em cólica durante o período menstrual, de acordo com a \nclassificação: \n- Leve, quando a paciente referiu dor que melhora sem  utilização de \nmedicação analgésica; \n- Moderada, quando a paciente referiu dor que melhora  com uso de \nanalgésicos; \n- Severa, quando a paciente referiu que a dor não mel hora \ncompletamente com analgésicos, mas não a impede de exercer suas \natividades habituais; \n\nPacientes e métodos 39 \n- Incapacitante, quando a paciente referiu que a dor não melhora e a \nimpede de exercer suas atividades habituais (Eskenazi et al. 2001). \n• Dispareunia de profundidade: dor pélvica durante a relação sexual. \n• Dor pélvica crônica: dor pélvica sem relação com o ciclo menstrual por \npelo menos seis meses, sem melhora com a utilização de analgésicos. \n• Alterações intestinais cíclicas: sintomas intestina is durante o período \nmenstrual incluindo aceleração ou diminuição do trâ nsito intestinal, dor à \nevacuação, puxo, tenesmo e sangramento nas fezes. \n• Alterações urinárias cíclicas: sintomas urinários d urante o período \nmenstrual incluindo disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional. \n• Infertilidade: tentativa de engravidar em casal pos suindo vida sexual ativa \n(2 ou mais relações por semana) sem utilizar método  contraceptivo por \npelo menos um ano de tentativa. Sendo considerada i nfertilidade primária \nquando a mulher nunca engravidou, e secundária quan do já possui um \nfilho ou mais.  \nAs pacientes avaliaram a intensidade de seus sintom as de acordo com uma \nescala analógica de dor (anexo C). \n \n4.2  Estadiamento \n \nDurante o procedimento cirúrgico, a doença de cada paciente foi classificada \npelos critérios estabelecidos pela Sociedade Americ ana de Medicina Reprodutiva \n(ASRM) (1996), em estádios de I a IV (figura 4). \n\nPacientes e métodos 40 \nFigura 4 - Classificação da endometriose proposta pela Sociedade Americana de \nMedicina Reprodutiva (ASRM) (revisada em 1996).  \n \n \n4.3  Locais de doença e Classificação histológica \n \nAs pacientes com endometriose foram avaliadas quant o à presença de focos de \ndoença em peritônio, ovário e/ou profunda (intestin al), e a análise histológica dos \ntecidos utilizados seguiram os padrões da classificação proposta por Abrão et al. (2003), \nque divide a doença em dois componentes, estromal e  glandular, e classifica o tecido \nglandular em bem diferenciado, indiferenciado e misto, de acordo com as especificações \nabaixo: \n\nPacientes e métodos 41 \n• Componente estromal: presença de estroma morfologic amente similar ao \ndo endométrio tópico em qualquer fase do ciclo; \n• Componente glandular bem diferenciado: presença de células epiteliais \ncom morfologia indistinguível dos endométrios tópic os nas diferentes \nfases do ciclo menstrual. Estas células se apresent am em arranjos \nsuperficiais ou constituindo espaços glandulares ou císticos; \n• Componente glandular indiferenciado: presença de ep itélio em diferentes \narranjos, sem as características morfológicas vista s no epitélio \nendometrial tópico; \n• Componente glandular misto: presença de epitélios d e padrão bem \ndiferenciado e indiferenciado na mesma localização. \n \n5.  Método laboratorial: Imunoistoquímica \n \nEste processo permite uma compreensão da presença, distribuição e localização de \nproteínas em células de diferentes tipos de tecidos  biológicos, através do principio da \nligação especifica de antígenos (proteínas) e anticorpos (Ramos et al, 2005). \n \n5.1  Anticorpos \n \nOs anticorpos selecionados para a avaliação imunois toquímica da TEM estão \ndescritos na tabela 1. \n \nTabela 1 - Características dos anticorpos avaliados  \nAntícorpos Clones Fabricante \nReceptor de estrogênio 1D5 DAKO \nReceptor de progesterona Pgr636 DAKO \nBeta-catenina Beta-catenin-1 DAKO \nN-caderina 6G11 DAKO \nE-caderina NCH-38 DAKO \n \n \n\nPacientes e métodos 42 \nPara análise do processo de transição epitélio-mesênquima na endometriose foram \navaliadas as expressões das moléculas relacionadas à adesão celular: n-caderina, e-\ncaderina e beta-catenina. Além das moléculas de ade são, foram avaliadas as expressões \ndos receptores de estrogênio (ER) e progesterona (P R), sendo o anticorpo para o \nreceptor de estrogênio com especificidade para o ER -alfa, e o receptor de progesterona \ntanto para PR-A quanto para o PR-B. \nDevido às diferentes características entre o tecido  estromal e o tecido epitelial \ncontidos nas lesões o que decorre em diferentes exp ressões dos marcadores, e dos \npapéis diferenciados que estes componentes podem de sempenhar na origem e \nprogressão da doença, esses componentes celulares foram analisados separadamente. \nO painel imunoistoquímico foi analisado em microscó pio óptico considerando a \npresença ou ausência de marcação. No caso da presen ça de marcação, verificando a \nporcentagem de células marcadas, o padrão de distri buição, e a localização celular \n(núcleo, citoplasma e membrana). Foram utilizados c ontroles positivos e negativos \nadequados para cada anticorpo. \nA expressão dos marcadores foi representada em porc entagens de células coradas \ne posteriormente categorizada para a realização da análise estatística, da seguinte forma: \n- 0 (sem marcação) \n- 1 a 10% de marcação \n- 11 a 50% de marcação \n- 51 a 80% de marcação \n- mais que 80% de marcação. \n \n5.2 \n Reações \n \nOs blocos de parafina dos tecidos de interesse das pacientes selecionadas foram \nlocalizados, separados, e submetidos à cortes de 3- 5µm de espessura que foram \nestendidos e colados em lâminas de vidro previament e limpas. Para a seleção e \nidentificação das áreas de interesse dos blocos de parafina, foi realizada uma análise das \nlâminas coradas com HE (Hematoxilina/Eosina), utilizando-se uma caneta marcadora. \nA seguir, foram realizadas reações de imunoistoquímica conforme técnica descrita \nabaixo: \n- Desparafinização das lâminas deixadas por 24 horas em estufa 60oC: \n\nPacientes e métodos 43 \nXilol a 60oC por 20 minutos \nXilol à temperatura ambiente por 20 minutos \nEtanol 100% 30segundos  \nEtanol 85% 30 segundos \nEtanol 70% 30 segundos \n- Lavar as lâminas em água corrente e destilada \n- Ferver a solução tampão citrato 10 mM pH 6.0 em p anela de pressão (Eterna \n, \nNigro) destampada, mergulhar as lâminas e lacrar a panela com a válvula de segurança \naberta. Após a saída do vapor saturado, abaixar a v álvula de segurança e aguardar a \npressurização total. Cronometrar 4 minutos após ess e sinal. Deixar a panela fechada sob \nágua corrente até a despressurização total.  \n- Destampar a panela com as lâminas e lavar em água corrente e destilada \n- Proceder ao bloqueio da peroxidase endógena com H 2O2 3%, (água oxigenada \n10 vol) com 3 trocas de 10 minutos cada. Lavar em á gua corrente e destilada e com \nsolução salina tamponada com fosfatos (PBS-phosphat e buffered saline) 10mM pH 7.4 \npor 5 minutos. \n- Incubar as lâminas com o anticorpo primário diluí do em título pré-estabelecido, \nem tampão PBS contendo albumina bovina (BSA) 1% (Si gma, A9647, EUA) e azida \nsódica (NaN3) 0,1%, por 18 horas a 4oC em câmara úmida. \n- Lavar em tampão PBS com 3 trocas de 3 minutos cada. \n- Incubar por 30 min a 37° C com Polímero MACH-4™, marca Bio care \n- Lavar com tampão PBS com 3 trocas de 3 min cada. \n- Incubar com o Polímero MACH-4™ por 30 min a 37° C \n- Lavar em tampão PBS com 3 trocas de 3 minutos cada. \n- Incubar as lâminas em solução substrato: 100 mg% de 3,3’ Diaminobenzidine \nTetrahydrochloride (DAB) (Sigma, D-5637, EUA); 1 mL de Dimetilsulfóxido (DMSO); \n1 mL de H2O2 6% (água oxigenada 20 vol); 100 mL de PBS; por 5 minutos a 37ºC, ao \nabrigo da luz. \n- Observar ao microscópio, nas lâminas controles, o  desenvolvimento de \nprecipitado castanho dourado, como produto final da reação. \n- Lavar em água corrente e água destilada por 3 minutos. \n- Contracorar com Hematoxilina de Harris por 1 minuto. \n- Lavar bem em água corrente e destilada \n\nPacientes e métodos 44 \n- Imergir 2 vezes em água amoniacal (solução de hid róxido de amônio 0,5%), \nlavando em seguida em água corrente e destilada. \n- Desidratar as lâminas em: \nEtanol 80%, 30 segundos \nEtanol 95%, 30 segundos \nEtanol 100% 2 vezes, 30 segundos cada \nXilol 4 vezes, 30 segundos cada \n- Montagem das lâminas em Entellan neu (Merck, 1.07961, Alemanha). \n \n6. \n Análise Estatística \n \nForam criadas categorias dos percentuais dos marcad ores e usados os valores \npercentuais observados para comparação dos marcador es entre os locais da \nendometriose, entre estroma e epitélio e entre os g rupos ovário e intestino. As \ncomparações dos marcadores entre os locais da endom etriose foram realizadas com uso \nde testes de Friedman (Kirkwood; Sterne, 2006). Ent re estroma e epitélio foi utilizado \nteste Wilcoxon pareado separadamente em cada grupo de pacientes e entre os grupos \novário e intestino foi utilizado o teste Mann-Whitney (Kirkwood; Sterne, 2006). \nPara verificar se havia relação entre os marcadores  da TEM com as \ncaracterísticas fase do ciclo menstrual e classific ação histológica da doença, e entre os \nmarcadores da TEM e os receptores hormonais, foram calculadas as correlações de \nSpearman (Kirkwood; Sterne, 2006) e comparados entre as categorias com uso de testes \nMann-Whitney (Kirkwood; Sterne, 2006) para apenas d uas categorias ou testes \nKruskal-Wallis (Kirkwood; Sterne, 2006) para mais de duas categorias. \nOs testes foram realizados com nível de significância de 5%.  \n \n \n\n \n \nRESULTADOS  \n\nResultados 46 \n A avaliação das pacientes foi realizada de acordo com o grupo a que faziam \nparte e os resultados comparados entre si quando ap ropriado, sendo o Grupo 1 \nconstituído por 18 pacientes com os três tipos de doença concomitantes, o Grupo 2A por \npacientes com endometriose ovariana e o Grupo 2B po r pacientes com endometriose \nintestinal. \nAs pacientes apresentaram média etária de 32, 34 e 35 anos para as pacientes do \ngrupo 1, 2A e 2B respectivamente, e índice de massa  corpórea de  22 para o grupo 1 e \n23 para os grupos 2A e 2B. A maioria das pacientes apresentaram os graus mais \navançados para o estadiamento da endometriose, III e IV, correspondendo a 89% das \npacientes no grupo 1, 95% no grupo 2A e 68% no grupo 2B (Tabela 2). \n \nTabela 2 – Descrição da idade, paridade, IMC, estádio, sintoma s e infertilidade das \npacientes de acordo com os três grupos de estudo. \nn % n % n %\n18 44 41 \n32 (21 - 40) 34 (21 - 45) 35 (24 - 45) \n0 (0 - 2) 0 (0 - 2) 0 (0 - 4) \n22 (18,6 - 27,6) 23 (16,8 - 35,3) 23 (17,2 - 34,5) \nI e II 2 11 2 5 13 32 \nIII e IV 16 89 42 95 28 68 \nDismenorreia 18 100 40 91 40 98 \nDor acíclica 9 50 18 41 18 44 \nDispareunia 14 78 23 52 24 59 \nDisquezia 7 39 8 18 21 51 \nDisuria 1 6 3 7 4 10 \n8 44 18 41 18 44 \n* Média \nIMC: Indice de Massa Corpórea (peso/altura \n2\n)\nEAD: Escala analógica de dor \nInfertilidade: mulher que não está conseguindo ter filhos há 1 ano ou mais \nInfertilidade \nGrupo 2B \nGrupo 1: mulheres com endometriose peritoneal, ovariana e intestinal concomitantes \nGrupo 2A: mulheres com endometriose ovariana \nGrupo 2B: mulheres com endometriose intestinal \n**Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM ) \nCaracterísticas \nNumero de casos \nIdade* \nGrupo 1 Grupo 2A \nParidade* \nIMC* \nEstádio** \nSintomas Clínicos - EAD \n \n \n\nResultados 47 \nOs dados clínicos completos das pacientes participa ntes do estudo utilizados nas \nanálises, encontram-se nos anexos D e E para o grup o 1, F e G para o grupo 2A e H e I \npara o grupo 2B. \nA expressão proteica dos marcadores relacionados à transição epitélio-\nmesênquima: e-caderina, n-caderina, beta-catenina, e dos receptores de estrogênio e de \nprogesterona foram avaliados nos locais de doença d e interesse correspondentes a cada \ngrupo de estudo e em cada um dos componentes celula res das lesões de endometriose, \nepitélio e estroma. As moléculas de adesão e-caderi na, n-caderina e beta-catenina \nmostraram-se expressas na membrana das células epit eliais e/ou estromais, e os \nreceptores de estrogênio e progesterona demonstrara m expressão nuclear no epitélio e \nno estroma das lesões de endometriose.  \nA avaliação da expressão dos marcadores de acordo c om a fase do ciclo das \npacientes no momento da cirurgia esta representada na tabela 3 para o grupo 1, na tabela \n4 para o grupo 2A e na tabela 5 para o grupo 2B. \n \n\nResultados 48 \nTabela 3 -  Avaliação das medianas da fase do ciclo menstrual nas pacientes com \nendometriose peritoneal, ovariana e intestinal concomitantes (grupo 1).  \nMentrual Proliferativa Secretora p\nMediana Mediana Mediana \nN-caderina 40 50 0 0,350 \nE-caderina 100 100 100 >0,999 \nBeta-catenina 100 100 100 >0,999 \nReceptor de Estrogênio 70 95 100 0,289 \nReceptor de Progesterona 100 100 100 0,616 \nN-caderina 20 0 0 0,636 \nE-caderina 0 0 0 >0,999 \nBeta-catenina 80 60 50 0,537 \nReceptor de Estrogênio 90 100 100 0,701 \nN-caderina 100 50 0 0,580 \nE-caderina 100 100 100 >0,999 \nBeta-catenina 100 100 100 >0,999 \nReceptor de Estrogênio 80 90 75 0,210 \nReceptor de Progesterona 20 80 40 0,496 \nN-caderina 0 0 0 0,834 \nE-caderina 0 0 0 >0,999 \nBeta-catenina 70 55 60 0,539 \nReceptor de Estrogênio 100 100 100 >0,999 \nN-caderina 0 0 0 0,459 \nE-caderina 100 100 100 >0,999 \nBeta-catenina 100 100 100 >0,999 \nReceptor de Estrogênio 80 100 100 0,281 \nReceptor de Progesterona 100 100 100 0,779 \nN-caderina 100 0 0 0,274 \nE-caderina 0 0 0 >0,999 \nBeta-catenina 50 80 75 0,545 \nReceptor de Estrogênio 100 100 100 >0,999 \nFase menstrual: 1º ao 4º dia do ciclo \nFase proliferativa: 5º ao 14º dia do ciclo \nFase secretora: 15º ao fim do ciclo \nOvário \nEpitélio \nEstroma \nIntestino \nEpitélio \nEstroma \nFase do ciclo \nMarcador Local \nPeritônio \nEpitélio \nEstroma \n \n \nComo pode ser observado na tabela 3 não houve influ ência da fase do ciclo \nmenstrual na expressão dos marcadores no grupo de estudo 1. \n \n\nResultados 49 \nTabela 4 - Avaliação das medianas da fase do ciclo menstrual nas pacientes com \nendometriose ovariana (grupo 2A).  \nMentrual Proliferativa Secretora p\nMediana Mediana Mediana \nN-caderina 100 0 50 0,279 \nE-caderina 100 100 100 >0,999 \nBeta-catenina 100 100 100 >0,999 \nReceptor de Estrogênio 100 90 90 0,436 \nReceptor de Progesterona 100 60 45 0,364 \nN-caderina 70 0 0 0,144 \nE-caderina 0 0 0 >0,999 \nBeta-catenina 90 50 70 0,230 \nReceptor de Estrogênio 100 100 100 0,959 \nFase menstrual: 1º ao 4º dia do ciclo \nFase proliferativa: 5º ao 14º dia do ciclo \nFase secretora: 15º ao fim do ciclo \nOvário \nEpitélio \nEstroma \nFase do ciclo \nLocal Marcador \n \n \nTabela 5 - Avaliação das medianas da fase do ciclo menstrual nas pacientes com \nendometriose intestinal (grupo 2B).  \nMentrual Proliferativa Secretora p\nMediana Mediana Mediana \nN-caderina 100 0 0 0,262 \nE-caderina 100 100 100 >0,999 \nBeta-catenina 100 100 100 >0,999 \nReceptor de Estrogênio 100 100 100 0,272 \nReceptor de Progesterona 100 100 100 0,747 \nN-caderina 0 0 0 0,724 \nE-caderina 0 0 0 0,351 \nBeta-catenina 80 80 55 0,239 \nReceptor de Estrogênio 100 100 100 0,325 \nFase proliferativa: 5º ao 14º dia do ciclo \nFase secretora: 15º ao fim do ciclo \nFase menstrual: 1º ao 4º dia do ciclo \nFase do ciclo \nMarcador \nEstroma \nEpitélio \nLocal \nIntestino \n \n \nAssim como no grupo 1, as tabelas 4 e 5 ilustram qu e a avaliação da fase do ciclo \nem relação aos marcadores nos grupos 2A e 2B, endom etriose ovariana e intestinal \nindependentes, não apresentou diferenças significativas.  \nA expressão dos marcadores representada em porcenta gens foi subsequentemente \ncategorizada para melhor análise e com o objetivo d e avaliar se existem diferenças entre \nas células que constituem o tecido endometrial, epi teliais e estromais, e se existem \n\nResultados 50 \ndiferenças entre os três tipos de doença, superfici al, ovariana e profunda, quanto à \nexpressão das proteínas estudadas, realizou-se uma série de comparações dos resultados \ndas marcações entre os componentes citados (tabelas 6 a 9).   \nA Tabela 6 ilustra os resultados correspondentes à expressão proteica das \nmoléculas de adesão n-caderina, e-caderina e beta-c ateninam para o grupo de estudo de \npacientes com as três doenças concomitantes (peritoneal, ovariana e intestinal).  \n \nTabela 6 - Comparação da expressão proteica da n-caderina, e-c aderina e beta-\ncatenina nos diferentes sítios de doença e no epité lio e estroma nas \npacientes do grupo 1 (endometriose peritoneal, ovar iana e intestinal \nconcomitantes).  \nn % n % n %\nEpitelio N-Caderina 0,446 \n0 7 58,3 8 47,1 14 77,8 \n1 a 10 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n11 a 50 3 25,0 1 5,9 0 0,0 \n51 a 80 0 0,0 0 0,0 1 5,6 \n> 80 2 16,7 8 47,1 3 16,7 \nEstroma N-Caderina \n0,032 \n0 7 58,3 16 94,1 12 66,7 \n1 a 10 1 8,3 0 0,0 0 0,0 \n11 a 50 4 33,3 0 0,0 2 11,1 \n51 a 80 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n> 80 0 0,0 1 5,9 4 22,2 \np* \nEpitelio E-Caderina \n&\n0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n1 a 10 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n11 a 50 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n51 a 80 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n> 80 17 100,0 16 100,0 17 100,0 \np* \nEpitelio Beta-catenina \n&\n0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n1 a 10 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n11 a 50 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n51 a 80 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n> 80 18 100,0 16 100,0 17 100,0 \np* \n& Não foi possível calcular \n& & &\nVariável Peritônio Ovário \n& & &\np\n0,222 0,007 0,662 \nIntestino \n \n \nConforme está demonstrado na Tabela 6, a comparação  das marcações entre os \nlocais de doença, peritoneal, ovariana e profunda foi significativamente diferente quanto \nà n-caderina, que se mostrou menor no estroma do ov ário que no estroma do intestino e \n\nResultados 51 \ndo peritônio (p=0,032). Ainda de acordo com a Tabel a 6, as comparações entre as \ncélulas epiteliais e as células estromais apresenta ram diferenças significativas: na \nexpressão da n-caderina, que se mostrou maior no ep itélio que no estroma das lesões de \novário (p=0,007). \nAnálises da expressão da e-caderina e da beta-catenina entre o epitélio e o estroma \nnão puderam ser consideradas, pois estes marcadores  apresentaram cem por cento de \nexpressão no epitélio dos três tipos de lesão e não  foi avaliável no estroma, pois foi \nobservado ausência de marcação. Pelo mesmo motivo, as análises comparativas entre os \nlocais de lesão não foram possíveis de serem avaliadas para estes marcadores. \nOs resultados para as expressões de n-caderina, e-c aderina e beta-catenina no \nepitélio e estroma e as comparações entre as lesões  de ovário e intestino, nas pacientes \ncom endometriose ovariana e intestinal independente s, estão representadas na tabela 7 \ncorrespondendo às análises dos grupos 2A e 2B. \nPode ser observado que a comparação entre as lesões  ovarianas e intestinais \ndemonstrou que a expressão da n-caderina foi maior no epitélio do ovário do que no \nepitélio do intestino (p=0,020) e que a comparação entre as células epiteliais e as células \nestromais, mostrou que esta mesma molécula apresentou maior expressão no epitélio em \ncomparação ao estroma nas lesões de ovário (p<0,001 ), e nas de intestino (p=0,041) \n(tabela 7). Da mesma forma que ocorreu no grupo 1, as moléculas de adesão e-caderina \ne beta-catenina, apresentaram cem por cento de marc ação no epitélio das lesões \novariana e intestinal, e ausência de marcação no es troma destes tecidos, \nimpossibilitando as análises comparativas entre os componentes celulares e entre os \ndois tipos de lesão. \n\nResultados 52 \nTabela 7 - Comparação da expressão proteica da n-caderina, e-c aderina e beta-\ncatenina nos diferentes sítios de doença e no epité lio e estroma nas \npacientes dos grupos 2A e 2B (endometriose ovariana  e intestinal \nindependentes).  \nn % n %\nEpitelio N-Caderina 0,020 \n0 17 44,7 26 66,7 \n1 a 10 0 0,0 1 2,6 \n11 a 50 4 10,5 4 10,3 \n51 a 80 1 2,6 2 5,1 \n> 80 16 42,1 6 15,4 \nEstroma N-Caderina 0,692 \n0 35 89,7 34 87,2 \n1 a 10 1 2,6 0 0,0 \n11 a 50 1 2,6 2 5,1 \n51 a 80 1 2,6 1 2,6 \n> 80 1 2,6 2 5,1 \np* \nEpitelio E-Caderina \n&\n0 0 0,0 0 0,0 \n1 a 10 0 0,0 0 0,0 \n11 a 50 0 0,0 0 0,0 \n51 a 80 0 0,0 0 0,0 \n> 80 42 100,0 40 100,0 \np* \nEpitelio Beta-catenina \n&\n0 0 0,0 0 0,0 \n1 a 10 0 0,0 0 0,0 \n11 a 50 0 0,0 0 0,0 \n51 a 80 0 0,0 0 0,0 \n> 80 42 100,0 38 100,0 \np* \n& Não foi possível calcular \np\n<0,001 0,041 \nVariável Ovário Intestino \n& &\n& &\n \n \nForam realizadas as mesmas análises para a expressã o dos receptores de \nestrogênio e progesterona, ilustrados nas tabelas 8  para o grupo 1, e tabela 9 para os \ngrupos 2A e 2B. \n \n \n \n\nResultados 53 \nTabela 8 - Comparação da expressão proteica dos receptores de estrogênio e \nprogesterona nos diferentes sítios de doença e no epitélio e estroma nas \npacientes do grupo 1 (endometriose peritoneal, ovariana e intestinal \nconcomitantes).  \nn % n % n %\nEpitelio Receptor de Estrogênio 0,048 \n0 2 11,1 1 6,3 0 0,0 \n1 a 10 0 0,0 0 0,0 \n0 0,0 \n11 a 50 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n51 a 80 2 11,1 9 56,3 3 18,8 \n> 80 14 77,8 6 37,5 13 81,3 \nEstroma Receptor de Estrogênio \n0,488 \n0 2 12,5 1 6,3 0 0,0 \n1 a 10 1 6,3 1 6,3 0 0,0 \n11 a 50 6 37,5 3 18,8 6 37,5 \n51 a 80 5 31,3 11 68,8 6 37,5 \n> 80 2 12,5 0 0,0 4 25,0 \np* \nEpitelio Receptor de Progesterona \n0,002 \n0 0 0,0 1 7,1 0 0,0 \n1 a 10 0 0,0 2 14,3 0 0,0 \n11 a 50 1 5,6 6 42,9 1 5,9 \n51 a 80 0 0,0 1 7,1 0 0,0 \n> 80 17 94,4 4 28,6 16 94,1 \nEstroma Receptor de Progesterona \n0,018 \n0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n1 a 10 0 0,0 0 0,0 0 0,0 \n11 a 50 1 5,6 0 0,0 0 0,0 \n51 a 80 3 16,7 0 0,0 0 0,0 \n> 80 14 77,8 16 100,0 17 100,0 \np* \np\n0,317 \n<0,001 0,091 0,004 \nPeritônio Ovário Intestino \n0,257 0,004 \nVariável \n \n \nNo grupo 1, em que as pacientes possuíam os três ti pos de doença concomitantes, \nquando se comparou a expressão dos receptores no ep itélio entre os locais de lesão, \nobserva-se que expressão do receptor de estrogênio foi maior no epitélio do intestino e \ndo peritônio do que no epitélio do ovário (p=0,048) , assim como a expressão do \nreceptor de progesterona se mostrou maior no peritô nio e intestino quando comparado \nao ovário (p=0,002) (tabela 8). Quando analisado o estroma, o receptor de estrogênio \nnão mostrou diferença significativa, mas o receptor  de progesterona se mostrou menor \nno estroma do peritônio do que no ovário e intestino (p=0,018) (tabela 8). \nJá na comparação entre os componentes epitélio e es troma, não houve diferenças \nsignificativas no ovário para o receptor de estrogê nio, mas houve no peritônio e no \n\nResultados 54 \nintestino, em que a expressão se revelou maior no e pitélio do que no estroma nos dois \ntipos de lesão (p<0,001, p=0,004) (tabela 8). O rec eptor de progesterona não se mostrou \ndiferentemente expresso entre epitélio e estroma no  peritônio e intestino, somente no \novário, em que se revelou maior no estroma do que no epitélio (p=0,004) (tabela 8).  \n \nTabela 9 - Comparação da expressão proteica dos receptores de estrogênio e \nprogesterona nos diferentes sítios de doença e no e pitélio e estroma nas \npacientes dos grupos 2A e 2B (endometriose ovariana  e intestinal \nindependentes).  \nn % n %\nEpitelio Receptor de Estrogênio 0,146 \n0 4 12,5 1 2,7 \n1 a 10 \n0 0,0 1 2,7 \n11 a 50 4 12,5 1 2,7 \n51 a 80 5 15,6 7 18,9 \n> 80 19 59,4 27 73,0 \nEstroma Receptor de Estrogênio 0,269 \n0 6 16,7 4 11,1 \n1 a 10 1 2,8 1 2,8 \n11 a 50 10 27,8 9 25,0 \n51 a 80 15 41,7 14 38,9 \n> 80 4 11,1 8 22,2 \np* \nEpitelio Receptor de Progesterona <0,001 \n0 4 11,4 0 0,0 \n1 a 10 6 17,1 0 0,0 \n11 a 50 9 25,7 1 2,6 \n51 a 80 3 8,6 0 0,0 \n> 80 13 37,1 38 97,4 \nEstroma Receptor de Progesterona 0,901 \n0 1 2,3 0 0,0 \n1 a 10 0 0,0 0 0,0 \n11 a 50 0 0,0 0 0,0 \n51 a 80 1 2,3 2 5,3 \n> 80 42 95,5 36 94,7 \np* \n<0,001 <0,001 \n<0,001 >0,999 \nVariável Ovário Intestino p\n \n  \n Para os grupos 2A e 2B, as comparações da expressã o do receptor de estrogênio \nentre as lesões de ovário e intestino não mostraram  diferenças significativas no epitélio \nou no estroma (p=0,146, p=269), mas a expressão do receptor de progesterona  \n\nResultados 55 \nmostrou-se maior no epitélio do intestino do que no  do ovário (p<0,001), e não mostrou \ndiferença no estroma (p=0,901) (tabela 9).  \n Ainda em relação aos grupos 2A e 2B, a tabela 9 il ustra que o receptor de \nestrogênio se mostrou mais expresso no epitélio do que no estroma tanto nas lesões de \novário como nas lesões de intestino (p<0,001, p<0,0 01), e ao contrário, o receptor de \nprogesterona se revelou mais expresso no estroma do  que no epitélio do ovário \n(p<0,001), mas não mostrou diferença no intestino (p>0,999).  \n Além das análises acima representadas, correlacion ou-se a expressão proteica \ndos marcadores selecionados com a classificação his tológica da endometriose sugerida \npor Abrão et al (2003), com o estadiamento de acord o com a ASRM (1996), e com os \nsintomas clínicos das pacientes de acordo com uma e scala analógica de dor, de modo \nque os dois últimos fatores não demonstraram resultados relevantes ao estudo. \n Com relação à classificação histológica da endomet riose nos locais de doença \nestudados, a tabela 10 demonstra que no grupo 1 não  houve relação com a expressão \ndos marcadores estudados. \n \n\nResultados 56 \nTabela 10  - Avaliação das medianas da expressão proteica dos  marcadores de acordo \ncom a classificação histológica da endometriose nas  pacientes com \nendometriose peritoneal, ovariana e intestinal concomitantes (grupo 1).  \nE E+I E+M* \nMediana Mediana Mediana \nN-caderina 20 0 0 0,744 \nE-caderina 100 100 100 >0,999 \nBeta-catenina 100 100 100 >0,999 \nReceptor de progesterona 100 100 95 0,632 \nReceptor de estrogênio 100 100 100 0,809 \nN-caderina 0 0 10 0,624 \nBeta-catenina 0 0 0 >0,999 \nReceptor de progesterona 80 50 60 0,335 \nReceptor de estrogênio 100 90 100 0,205 \nN-caderina 25 100 0,622 \nE-caderina 100 100 >0,999 \nBeta-catenina 100 100 >0,999 \nReceptor de progesterona 50 20 0,175 \nReceptor de estrogênio 80 80 0,824 \nN-caderina 0 0 0,232 \nBeta-catenina 0 0 >0,999 \nReceptor de progesterona 100 100 >0,999 \nReceptor de estrogênio 60 70 0,304 \nN-caderina 0 0 0,747 \nE-caderina 100 100 >0,999 \nBeta-catenina 100 100 >0,999 \nReceptor de progesterona 100 100 0,460 \nReceptor de estrogênio 90 100 0,146 \nN-caderina 0 0 0,955 \nBeta-catenina 0 0 >0,999 \nReceptor de progesterona 100 100 >0,999 \nReceptor de estrogênio 50 80 0,061 \n*nenhuma paciente deste grupo apresentou doença E+B D (estroma + epitélio bem diferenciado) \nEpitélio \nEstroma \np\nE: estroma \nE+I: estroma + epitélio indiferenciado \nE+M: estroma + epitélio misto \nIntestino \nEpitélio \nEstroma \nOvário \nPeritônio \nEpitélio \nEstroma \nLocal Marcador \n \n \nEntretanto, com relação aos grupos 2A e 2B, as tabe las 11 e 12 demonstram que \nhouveram diferenças significativas. No grupo 2A (ta bela 11), a expressão da n-caderina \nno componente estromal do ovário mostrou-se maior n a classificação E+BD (estroma + \nepitélio bem diferenciado) (p=0,009).  \n No grupo 2B (tabela 12) a expressão da n-caderina no componente estromal do \nintestino, foi maior na classificação E+BD (estroma  + epitélio bem diferenciado) \n\nResultados 57 \n(p=0,014), e a expressão da beta-catenina no compon ente estromal do intestino, \nmostrou-se maior também na classificação E+BD (estr oma + epitélio bem diferenciado) \n(p<0,001). \n \nTabela 11  - Avaliação das medianas da expressão proteica dos  marcadores de acordo \ncom a classificação histológica da endometriose nas  pacientes com \nendometriose ovariana (grupo 2A).  \nE E +BD E +I p\nMediana Mediana Mediana \nN-caderina 40 0 35 0,753 \nE-caderina 100 100 >0,999 \nBeta-catenina 100 100 >0,999 \nReceptor de progesterona 50 100 50 0,564 \nReceptor de estrogênio 90 0,531 \nN-caderina 0 100 0\n0,009 \nBeta-catenina 0 0 0 >0,999 \nReceptor de progesterona 100 100 100 0,798 \nReceptor de estrogênio 70 60 0,195 \nLocal \nMarcador \n*nenhuma paciente deste grupo apresentou doença E+M  (estroma + epitélio misto) \nE: estroma \nE+BD: estroma + epitélio bem diferenciado \nE+I: estroma + epitélio indiferenciado \nOvário \nEpitélio \nEstroma \n \n \nTabela 12  - Avaliação das medianas da expressão proteica dos  marcadores de acordo \ncom a classificação histológica da endometriose nas  pacientes com \nendometriose intestinal (grupo 2B).  \nE +BD E +I E +M \nMediana Mediana Mediana \nN-caderina 0 0 0 0,656 \nE-caderina 100 100 100 >0,999 \nBeta-catenina 100 100 100 >0,999 \nReceptor de progesterona 100 100 100 0,756 \nReceptor de estrogênio 100 100 100 0,468 \nN-caderina 100 0 0\n0,014 \nBeta-catenina 50 0 0 <0,001 \nReceptor de progesterona 95 100 100 0,343 \nReceptor de estrogênio 85 70 70 0,356 \n*nenhuma paciente deste grupo apresentou doença E ( estroma) \nE+BD: estroma + epitélio bem diferenciado \nE+I: estroma + epitélio indiferenciado \nE+M: estroma + epitélio misto \np\nIntestino \nEpitélio \nEstroma \nLocal Marcador \n \n  \n\nResultados 58 \n Para a análise de uma possível relação entre a exp ressão das proteínas \nrelacionadas à transição epitélio-mesênquima e dos receptores dos hormônios \nesteroides, objetivou-se realizar uma correlação en tre a expressão de cada um dos \nmarcadores da TEM com cada um dos receptores, entre tanto, conforme ilustrado na \ntabela 13, somente a n-caderina foi possível de ser  correlacionada, pois a e-caderina e a \nbeta-catenina não demonstraram variação de expressã o. Deste modo, de acordo com a \ntabela 13, a expressão da n-caderina no estroma do intestino apresentou correlação \ndireta com a expressão do receptor de estrogênio (p=0,036). \n \nTabela 13 – Correlação da expressão proteica dos marcadores da TEM (N-caderina, E-\ncaderina e Beta-catenina) com os receptores de prog esterona e de \nestrogênio nas pacientes com endometriose peritonea l, ovariana e \nintestinal concomitantes (grupo 1).  \nReceptor de \nProgesterona \nReceptor de \nEstrogênio \nReceptor de \nProgesterona \nReceptor de \nEstrogênio \nr -0,488 -0,268 -0,247 0,055 \np 0,107 0,400 0,439 0,871 \nr -0,439 -0,263 -0,222 0,230 \np 0,153 0,408 0,488 0,496 \nr 0,009 -0,069 -0,266 -0,014 \np 0,953 0,660 0,052 0,923 \nr 0,277 0,192 0,076 0,267 \np 0,060 0,211 0,582 0,066 \nr -0,063 -0,051 -0,049 0,007 \np 0,646 0,723 0,723 0,963 \nr -0,162 -0,011 -0,007 0,297 \np 0,238 0,937 0,958 0,036 \nEstroma \nEpitélio Estroma \nLocal Correlação \nN-caderina \nEpitélio \nEstroma \nEpitélio \nEstroma \nEpitélio \nIntestino \nN-caderina \nN-caderina \nPeritônio \nOvário \nN-caderina \nN-caderina \nN-caderina \n \n \nCom a finalidade de avaliar se a expressão dos marc adores estudados é \ninfluenciada pela presença de outros locais de doen ça, realizou-se a avaliação dos \nmarcadores em cada um dos sítios analisados de acor do com os outros locais de \nacometimento dentro de cada grupo, o que não acresc entou informações relevantes \n(anexos G, H, I e J). Por fim, nenhuma relação da e xpressão proteica dos marcadores \npropostos com os parâmetros clínicos das pacientes foi encontrada. \n\n \nDISCUSSÃO  \n\nDiscussão 60 \n A endometriose é umas das principais doenças ginec ológicas estudadas nas \núltimas décadas, pois consiste em uma das maiores c ausas de dor e infertilidade em \nmulheres em idade reprodutiva e devido aos aspectos  desafiadores relacionados com a \nsua etiopatogenia, com a dificuldade no diagnostico  e tratamento que ainda dependem \nde métodos invasivos e com os fatores de risco e mo dos de prevenção que permanecem \ndesconhecidos.   \n Apesar dos enormes esforços por parte de pesquisad ores e médicos no sentido de \nesclarecer os aspectos obscuros da endometriose, mu itas questões ainda permanecem \nsem resposta o que demonstra a complexidade desta d oença. Apesar de ser considerada \ndoença benigna, apresenta diversas características em comum com doenças malignas, \ncomo se apresentar como uma doença multifocal, o qu e sugere que as células \nendometriais ectópicas possuam uma capacidade de mi gração para dar origem aos \ndiversos focos da doença na mesma paciente, além po ssuir as capacidades de \nproliferação, de invasão e de neoangiogênese que fa zem com que as lesões se \ndesenvolvam e sobrevivam nos diferentes tecidos (Ab rão et al, 2006; Thomas; \nCampbell, 2000A).     \n A transição epitélio-mesênquima (TEM) é um process o reconhecidamente \nenvolvido nas transformações entre células epitelia is e mesenquimais durante o \ndesenvolvimento embrionário, mas somente nos último s anos tem sido identificada \ncomo um fenômeno que pode estar relacionado com os processos de invasão e \nmetástase de células malignizadas, pois é um proces so que envolve mudanças celulares \ncomo a perda da adesão celular e a remodelação do c itoesqueleto, conferindo à estas \ncélulas habilidades migratórias e invasivas (Hay, 1 995; Thiery et al., 2006; Acloque et \nal., 2009).  \n Nesse sentido, o presente estudo teve o objetivo d e acrescentar informações a \nrespeito dos processos envolvidos na origem, desenv olvimento e persistência das lesões \nde endometriose, para colaborar na busca de melhore s formas de diagnóstico e \ntratamento da doença, através do estudo da expressão proteica de e-caderina, n-caderina, \nbeta-catenina, receptor de progesterona e receptor de estrogênio em 103 casos de \npacientes com endometriose, sendo 18 casos correspo ndentes a pacientes que possuem \ndoença superficial, ovariana e profunda concomitant emente, o que possibilitou uma \nanálise concreta das diferenças entre os três tipos  de endometriose proposto por Nisolle \ne Donnez (1997).  \n\nDiscussão 61 \n Os casos foram divididos em dois grupos de estudo,  conforme ilustrado na Tabela \n2, que se mostraram homogêneos quanto à média etári a, paridade e índice de massa \ncorpórea, e semelhantes quanto ao grau de estadiame nto da doença, sendo a maioria das \npacientes afetadas pelos graus mais avançados da en dometriose (III e IV), o que \ncorresponde ao esperado, pois as pacientes incluída s no estudo apresentam as \nmanifestações mais graves da doença, quando há o co mprometimento do intestino e/ou \ndo ovário.  \n Quanto aos sintomas, a dismenorréia se confirmou c omo o principal sintoma \napresentando pelas pacientes, sendo relatada por ma is de noventa por cento delas. A \nqueixa de disquezia, conforme o esperado, foi maior  no grupo 2B, em que as pacientes \npossuíam lesão intestinal, e os demais sintomas inc luindo a infertilidade, manifestaram-\nse com frequências semelhantes nos três grupos de e studo (tabela 2) (Eskenazi et al, \n2001; Wu et al, 2002; Siristatidis et al, 2006). \n Uma questão importante que surge na avaliação de a spectos relacionados à \nendometriose, é que diversos aspectos da doença são  alterados de acordo com a fase do \nciclo menstrual das mulheres, uma vez que esta seja  uma doença hormônio dependente, \nna qual as lesões são influenciadas pelo ciclo horm onal feminino de modo semelhante \nao tecido endometrial normal.  \n Estudos sugerem que haja uma variação na expressão  da n-caderina no \nendométrio tópico entre as fases proliferativa e se cretora, o que poderia significar que a \nmaior expressão de n-caderina na fase proliferativa  auxilie a manter a integridade do \nendométrio para permitir a implantação do embrião, enquanto a expressão reduzida na \nfase secretora diminua a adesão célula-célula permi tindo descamação do endométrio \n(menstruação) (Poncelet et al., 2002; Tsuchiya et al; 2006; Patten et al; 2010).  \n Deste modo, uma das preocupações neste estudo foi verificar se haveria alguma \nalteração na expressão proteica dos marcadores prop ostos nas diferentes fases do ciclo \nmenstrual das pacientes. Conforme ilustrado nas tab elas 3, 4 e 5, a análise realizada \nentre a variação dos marcadores de acordo com a fas e do ciclo das pacientes no \nmomento da cirurgia não detectou nenhuma diferença significativa, o que possibilitou \nque as demais análises fossem realizadas independen temente do ciclo menstrual a que \nas pacientes se encontravam. Os dados com relação a  influencia da fase do ciclo \nmenstrual nestes marcadores ainda são contraditórios, mas diversos estudos também não \nencontram diferenças na expressão dessas moléculas nas lesões de endometriose, entre \n\nDiscussão 62 \neles, Poncelet et al; (2002) e Beliard et al (1997)  que analisaram biópsias de \nendometriose peritoneal, Darai, et al; (1998) que o bservaram lesões císticas de \nendometriose de ovário e Matsuzaki e Darcha (2012) que estudaram amostras de lesões \nperitoneais, ovarianas e profundas.   \n \nMoléculas de adesão e endometriose \n \n As moléculas de adesão e-caderina, n-caderina e be ta-catenina têm demonstrado \numa crescente relevância em diversos estudos com do enças em que células apresentam \na caraterística de motilidade celular, como neoplas ias, pois possuem um papel \nfundamental na manutenção da estrutura e função de tecidos normais.    \n Quando se trata das lesões de endometriose, é poss ível que alterações na \nexpressão das moléculas de adesão possam conferir c aracterísticas de motilidade e \ninvasibilidade às células endometriais, a perda da função da e-caderina e o aumento da \nexpressão da n-caderina estão sendo relacionadas às  transformações no fenótipo de \ncélulas epiteliais para mesenquimais no processo da TEM (Patten et al.; 2010; Qi, et al.; \n2005; Gomes et al.; 2011;  Zeitvogel et al., 2001).  \nNo presente estudo, a expressão proteica de e-cader ina foi identificada na \nmembrana das células epiteliais das lesões de endom etriose, mas não foi encontrada no \ncomponente estromal dessas lesões, o que ocorreu ig ualmente com a molécula beta-\ncatenina. Já a molécula de adesão n-caderina, expre ssou-se na membrana tanto no \ncomponente epitelial como nas células estromais, o que não é um resultado inesperado \njá que diversos estudos vêm identificando a express ão desta molécula em células \nmesenquimais (Peralta-Soler, 1997; Poncelet, 2002). \n Neste estudo foi dado especial destaque às compara ções entre os diferentes sítios \nacometidos pela endometriose concomitantemente nas mesmas pacientes (endometriose \nsuperficial, ovariana e profunda). Assim, na tabela  6 onde estão apresentadas as \navaliações da expressão dos marcadores relacionados  à transição epitélio-mesênquima \nneste grupo de pacientes, pode ser observado que a expressão proteica de n-caderina foi \nmenor no estroma da endometriose comprometendo o ov ário, em comparação às lesões \nintestinais e peritoneais, sugerindo que as lesões de endometriose de ovário tenham um \ncaráter menos agressivo, já que a expressão de n-ca derina tem sido vinculada à um \naumento na motilidade e invasibilidade de diversos tipos de doenças malignas como no \n\nDiscussão 63 \ncarcinoma de mama e de próstata e no melanoma (Qi e t al. 2005; Hazan et al, 2000; \nTomita et al., 2000).  \n Tal fato pode se justificar pela morfologia das le sões ovarianas, que parecem não \napresentar o mesmo potencial de invasão que as lesões presentes em outros sítios, sendo \nidentificadas como formações císticas ou superficia is ovarianas, e não como doença \ninfiltrativa profunda como ocorre em outros locais de doença. Estes resultados \nconfirmam a proposta de Nisolle e Donnez (1997) de que a doença ovariana possui uma \npatologia diferenciada das doenças superficial e pr ofunda, pois de acordo com estes \nautores, a doença ovariana cística tem origem a partir da invaginação do córtex ovariano \napós o acumulo de detritos de sangramento menstrual (Nisolle e Donnez, 1997).  \n Estudos semelhantes que buscaram investigar o envo lvimento da transição \nepitélio-mesênquima na endometriose, não avaliaram os componentes celulares, \nepitelial e estromal, separadamente. Matsuzaki e Da rcha (2012) observaram expressão \nausente ou escassa de n-caderina no epitélio da end ometriose pélvica, e dividindo as \nlesões peritoneais em vermelhas e negras, identific aram uma maior expressão de n-\ncaderina no epitélio das lesões vermelhas, sugerind o que estes tipos de lesão \nrepresentem diferentes estágios da evolução da endo metriose e que as lesões negras \npossuam uma natureza menos invasiva. Estudando amos tras de endometriose \ngastrointestinal, Patten et al. (2010) identificara m conservação na expressão da e-\ncaderina e da beta-catenina no epitélio das lesões,  e uma diminuição na expressão da n-\ncaderina em comparação ao endométrio tópico.  \n Poncelet et al. (2002), assim como o presente estu do, analisaram as células \nepiteliais e estromais separadamente e detectaram u ma expressão constante da e-\ncaderina no epitélio do endométrio e uma ausência de expressão nas células estromais, e \nem adição não identificaram relação da expressão com a fase do ciclo menstrual. Já para \na n-caderina, estes mesmos autores observaram uma e xpressão no componente epitelial \ne no estromal, tanto no endométrio tópico como no e ctópico, mas relacionaram uma \nvariação na expressão desta molécula nas células es tromais com a fase do ciclo \nmenstrual, concluindo que a n-caderina é expressa n a fase proliferativa das lesões, mas \né ausente na fase secretora. \nNeste estudo também foi avaliada a expressão protei ca dos marcadores \nrelacionados à transição epitélio-mesênquima em les ões de ovário e intestino de \npacientes diferentes, e foi observado que a n-cader ina foi maior no epitélio das lesões \n\nDiscussão 64 \novarianas quando comparadas às lesões intestinais, resultado este que pode ter tido \ninfluência da avaliação ter sido realizada em pacie ntes diferentes, o que torna este \nestudo único quando se trata da análise das lesões nas mesmas pacientes.         \n A expressão proteica da e-caderina e da beta-caten ina não se mostraram \ndiferentemente expressas nas lesões de endometriose , nem no grupo de pacientes com \nos três tipos de lesões concomitantes, nem no grupo  com as lesões independentes, de \nmodo que estas moléculas apresentaram expressão con stante no epitélio de todas as \nlesões de endometriose estudadas, e não mostraram e xpressão nas células estromais, \nresultados que estão em acordo com outros estudos s emelhantes existentes na literatura, \napresentando o comportamento esperado destas molécu las assim como ocorre no tecido \nendometrial normal (Patten et al.; 2010; Poncelet et al. 2002; Zeitvogel et al.; 2001). \n   \nReceptor de estrogênio e progesterona e endometriose  \n \n Já está bem estabelecido que a endometriose é uma doença complexa influenciada \npelos hormônios estrogênio e progesterona, e que ta nto os tecidos endometriais tópicos \nquanto ectópicos expressam os receptores destes hor mônios. Entretanto, o papel que \nestes hormônios e seus respectivos receptores possu em na origem, desenvolvimento e \nmanutenção da doença permanecem incertos, podendo a tuar como estimuladores do \ncrescimento dos implantes ou como fator de proteção  contra a progressão da doença \n(Olive et al, 2001; Missmer; Cramer, 2003).  \n   Desta forma, partindo do principio que a transiç ão epitélio-mesênquima pode ser \nmediada por diversos fatores moleculares e bioquími cos, o presente estudo buscou \navaliar a ação dos hormônios esteroides através da expressão de seus receptores, \nsugerindo que estes hormônios possam agir como um e stímulo para que as células \nendometriais desenvolvam as capacidades de motilida de, invasão e proliferação, \ncaracterísticas estas, relacionadas ao processo da transição epitélio mesênquima.  \n A comparação da expressão proteica dos receptores hormonais entre os locais de \ndoença concomitantes nas mesmas pacientes, demonstr ada na tabela 8, revelou que a \nendometriose ovariana apresenta uma menor expressão  dos receptores de estrogênio e \nprogesterona nas células epiteliais em comparação c om doença peritoneal e intestinal, \nresultado que foi confirmado na análise da expressã o do receptor de progesterona no \n\nDiscussão 65 \nepitélio nas lesões ovarianas e intestinais de paci entes independentes, demonstrado na \ntabela 9.  \n Corroborando os resultados encontrados no presente  estudo, Fujishita et al. (1997) \ntambém observaram elevada expressão de receptor de estrogênio (ER) e de \nprogesterona (PR) nos tecidos endometriais ectópico s, tanto no epitélio como no \nestroma, e esta expressão também não variou de acordo com a fase do ciclo. \n Em conjunto, as análises das expressões dos recept ores de estrogênio e \nprogesterona nos diferentes tipos de lesão, mostran do que os mesmos se comportam \ndiferentemente nas lesões ovarianas, reforçam os resultados apresentados anteriormente, \nque demonstram a peculiaridade das lesões de endometriose que acometem o ovário.    \n      \nMoléculas de adesão e Classificação Histológica da endometriose \n \n Conforme observado na tabela 10, no grupo de estud o com as três doenças \nconcomitantes, não foram encontradas diferenças sig nificativas nas expressões dos \nmarcadores relacionados à transição epitélio-mesênq uima de acordo com as três \nclassificações histológicas identificadas, sendo as  classificações: ‘estromal’, ‘estromal e \nindiferenciada’, e ‘estromal e mista’. Entretanto, uma possível razão para isto é o fato de \neste grupo de pacientes não ter apresentado nenhuma  doença classificada como \n‘estromal e bem diferenciada’, que de acordo com Ab rão et al. (2003) estaria associada \nao melhor prognostico da doença, e as pacientes inc luídas neste grupo foram mulheres \nacometidas com as três modalidades da endometriose concomitantemente, quadro \nconsiderado como um dos mais graves. \n Nas tabelas 11 e 12, na qual é realizada a avaliaç ão dos marcadores de acordo \ncom as classificações histológicas para os grupos 2 A e 2B (doença ovariana e intestinal \nindependentes) pode ser observado que a expressão p roteica da n-caderina na doença \nclassificada como ‘estromal e bem diferenciada’ se mostrou maior quando comparada \nàs outras classificações, tanto nas lesões de ovári o como nas lesões de intestino, assim \ncomo houve uma diferença na expressão da beta-caten ina na endometriose intestinal, \nque também se mostrou maior na classificação ‘estro mal e bem diferenciada’. Estes \nresultados reforçam que a n-caderina parece ser uma  molécula de grande relevância nas \nlesões de endometriose, podendo trazer informações adicionais com relação ao \nprognóstico da doença, influenciando a agressividad e, o potencial de migração, \n\nDiscussão 66 \nproliferação e invasibilidade que as células das le sões apresentam. (Abrao et al, 2003; \nQi et al, 2005). \n \nMoléculas de adesão e Receptores Hormonais \n \n Contudo, uma análise de grande importância pode ser  observada na tabela 13, na \nqual a expressão proteica das moléculas de adesão f oi relacionada com a expressão dos \nreceptores hormonais, estrogênio e progesterona. Se ndo a endometriose uma doença \ndependente dos hormônios esteroides, a passagem pel o processo da TEM poderia ser \nestimulada pela ação destes hormônios, o que seria detectado neste estudo pela relação \nentre a expressão das moléculas de adesão e a expre ssão dos receptores hormonais. \nDeste modo, pode ser observado na tabela 13 que a e xpressão da n-caderina foi \ndiretamente proporcional à expressão do receptor de  estrogênio, o que pode significar \nque um aumento da ação deste hormônio esteja envolv ido na mediação do aumento da \nexpressão da n-caderina, o que atribuiria às célula s das lesões de endometriose uma \nmaior capacidade migratória, maior capacidade de in vasibilidade e a elevada resistência \nà apoptose, reforçando o fato de que este hormônio esteja envolvido patogênese desta \ndoença.  \n    \n Com os rápidos avanços da ciência, trazendo milhar es de novos conhecimentos a \ntodo instante, espera-se que a compreensão dos meca nismos envolvidos na origem e \ndesenvolvimento da endometriose ocorra em breve, fa zendo com que surjam \nabordagens menos invasivas e mais eficientes de dia gnóstico e tratamento desta doença. \nO presente trabalho buscou colaborar com o entendim ento de um possível processo \nenvolvido na patogênese da endometriose: a transiçã o epitélio-mesênquima. Através da \nobservação de pacientes com as três modalidades da endometriose concomitantemente, \no que possibilitou a comparação da expressão dos ma rcadores propostos entre os locais \nde lesão, com principal destaque à alteração da mol écula de adesão n-caderina, os \nresultados encontrados sugerem que a TEM possui um papel importante nos \nmecanismos de migração, proliferação e invasibilida de que as células desta afecção \napresentam. Este estudo mostrou ainda, que a endome triose ovariana apresenta \npeculiaridades que a faz diferente patologicamente das doenças superficial e profunda. \nContudo, são necessários estudos adicionais para en tender o papel que as moléculas \n\nDiscussão 67 \nrelacionadas ao processo de transição epitélio-mesê nquima desempenham nesta doença \ncomplexa e enigmática.  \n\n \nCONCLUSÃO  \n\nConclusão 69 \nDiante dos resultados apresentados e discutidos, conclui-se: \n/xrhombus  A avaliação da expressão proteica dos marcadores r elacionados à transição \nepitélio-mesênquima no grupo de pacientes acometida s por endometriose \nperitoneal, ovariana e intestinal concomitantemente , demonstraram que a n-\ncaderina foi menos expressa no estroma das lesões d e ovário quando comparada ás \nlesões de peritônio e intestino, o que indica a pec uliaridade desta manifestação da \ndoença. A expressão da e-caderina e da beta-catenin a não apresentaram alterações, \nsendo invariavelmente expressas no epitélio e não apresentando nenhuma expressão \nno estroma de todas as lesões. A expressão proteica  dos receptores hormonais \nrevelou que a endometriose ovariana apresenta uma m enor expressão dos \nreceptores de estrogênio e progesterona nas células  epiteliais em comparação com \ndoença peritoneal e intestinal.  \n/xrhombus A avaliação da expressão proteica dos marcadores relacionados à transição epitélio-\nmesênquima no grupo de pacientes acometidas por end ometriose ovariana e \nintestinal independentes demonstrou a expressão pro teica das moléculas de adesão \ne-caderina e beta-catenina também não apresentou al terações, mas a n-caderina foi \nmais expressa no epitélio do ovário do que no epité lio do intestino. Com relação \naos receptores hormonais, foi observado que o recep tor de progesterona esta \ndiminuídos das lesões ovarianas em comparação às in testinais, assim como no \ngrupo com as três doenças concomitantes. \n/xrhombus As variações da expressão dos marcadores propostos entre o componente epitelial e \nestromal se comportaram de acordo com o esperado pa ra o tecido endometrial \ntópico, não acrescentando informações à etiopatogenia da endometriose.  \n/xrhombus A expressão proteica dos marcadores propostos; e-ca derina, n-caderina, beta-\ncatenina, receptor de estrogênio e receptor de prog esterona; não é influenciada pela \nfase do ciclo menstrual das pacientes.  \n/xrhombus A classificação histológica da endometriose não pos sui relação com a expressão \nproteica dos marcadores e-caderina, receptor de est rogênio e receptor de \nprogesterona, mas a maior expressão da n-caderina e  da beta-catenina parece estar \nrelacionada com a classificação ‘estromal e bem dif erenciada’ o que pode estar \n\nConclusão 70 \nrelacionado com o grau de agressividade e consequentemente com o prognóstico da \ndoença. \n/xrhombus A correlação da expressão proteica das moléculas de  adesão e dos receptores \nhormonais demonstrou uma relação direta da quantida de de n-caderina e do \nreceptor de estrogênio, o que pode demonstrar a imp ortância desta molécula de \nadesão na progressão da doença possivelmente estimulada pelo estrogênio.  \n \n\n \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  \n\nReferências bibliográficas 72 \nAbrao MS, Neme RM., Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinot ti JA. 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NOME:  \n DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº :     SEXO     .M            F   \n DATA NASCIMENTO:  ./ /.  \n ENDEREÇO:       Nº:   APTO: .................. \n BAIRRO:        CIDADE:  \n............................................................. \n CEP:     TELEFONE: DDD (      ) \n...................................................................... \n2. RESPONSÁVEL LEGAL: . \n NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.):. \n DOCUMENTO DE IDENTIDADE:     \nSEXO:  M               F   \n DATA NASCIMENTO:  ./ / \n ENDEREÇO:      Nº:    APTO:  \n BAIRRO:        CIDADE: . \n CEP:     TELEFONE: DDD ( ) \n______________________________________________________________________________ \n_________ \nII - DADOS SOBRE A PESQUISA \n1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: A TRANSIÇÃO EPIT ÉLIO-\n\nAnexos 86 \nMESÊNQUIMA NA ENDOMETRIOSE. \n \nPESQUISADOR: PROF. DR. MAURÍCIO SIMÕES ABRÃO \nCARGO/FUNÇÃO: PROFESSOR DOUTOR  \nINSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº \n.CRM-SP: 52842  \nUNIDADE DO HCFMUSP: DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA \n2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:  \nRISCO MÍNIMO   RISCO MÉDIO  \nRISCO BAIXO  X  RISCO MAIOR  \n3.  DURAÇÃO DA PESQUISA : 02 ANOS \n \n \n\nAnexos 87 \n \nHOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA \nUNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP \n1 – A endometriose é uma doença ginecológica que ac ontece quando o tecido da parte \ninterna do útero (endométrio) se espalha em outros órgãos e regiões do abdômen, tais \ncomo: ovário, intestino, bexiga e peritôneo. Esta d oença pode causar dores intensas no \nabdomen, principalmente cólicas no período menstrua l, comprometendo seriamente a \nqualidade de vida das mulheres portadoras de endometriose. Essas informações estão sendo \nfornecidas para sua participação voluntária neste e studo. O objetivo deste estudo é \npesquisar um processo que ocorre nas células (conhe cido como transição epitélio-\nmesênquima), que possivelmente esteja envolvido no aparecimento da endometriose.  \n2 – Neste estudo, não serão realizados procedimentos experimentais. \n3 – A cirurgia de abdômen (laparoscopia) será reali zada nas pacientes que necessitarem de \nconfirmação de diagnóstico de endometriose ou para aquelas que já possuem diagnóstico \nconfirmado e estão fazendo tratamento com medicamen tos. Para essas pacientes, a \nlaparoscopia será realizada com o objetivo de trata mento, quando a medicação utilizada \nnão consegue diminuir ou eliminar os sintomas clínicos provocados pela doença. \nSerá realizado procedimento rotineiro de coleta de tecido (endométrio) no abdômen, \ndurante a cirurgia, para análise do tipo de endomet riose, fazendo parte do diagnóstico ou \ntratamento de sua doença. Neste mesmo material cole tado aproveitaremos para pesquisar o \nprocesso citado acima. Os dados do seu prontuário m édico, referentes a esta internação, \ntambém serão consultados. \n4 – Os efeitos adversos da cirurgia serão aqueles r elacionados ao procedimento de \nlaparoscopia: como sonolência e náuseas causadas pe la anestesia geral, leve desconforto \nabdominal e dor. Todos os efeitos adversos pós-cirú rgicos serão eliminados pela \nadministração de medicamentos específicos (anti-inf lamatórios, anti-eméticos, analgésicos, \nantibióticos) no período pós-cirúrgico. \n5 – Não há benefício direto para o participante: Tr ata-se de estudo testando a hipótese de \nque poderemos identificar células que possivelmente estejam envolvidas no aparecimento \n\nAnexos 88 \nda endometriose. Somente no final do estudo poderem os concluir algum benefício para a \npaciente, ou seja, conhecer melhor a causa da endom etriose e posteriormente contribuir \npara a escolha do melhor tratamento. \n6 – Não há procedimentos alternativos que possam se r vantajosos, pelos quais a paciente \npossa optar. \n7 – Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso a os profissionais responsáveis pela \npesquisa para esclarecimentos de eventuais dúvidas.  O principal investigador é o Dr. \nMaurício Simões Abrão, que pode ser encontrado no endereço (Hospital das Clínicas – Av. \nDr. Eneas de Carvalho, 255 – Divisão de Clínica Gin ecológica, 10° andar, sala 10.166 – \nSão Paulo/SP, Tel.(11) 30.69.66.47). Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a \nética da pesquisa, entre em contato com o Comité de  Etica em Pesquisa (CEP) – Rua \nOvídio Pires de Campos, 225 – 5° andar, tel: (11)30 .69.64.42, ramais 16, 17, 18 ou 20. \nFAX: (11)30.69.64.42 – ramal 26. E-mail: cappesq@hcnet.usp.br. \n8 – É garantida a liberdade da retirada de consenti mento a qualquer momento e deixar de \nparticipar do estudo, sem qualquer prejuízo à conti nuidade de seu tratamento na \nInstituição. \n9 – As informações obtidas serão analisadas em conj unto com outras pacientes, não sendo \ndivulgado a identificação de nenhuma paciente. \n10 – A paciente tem o direito de se manter atualiza da sobre todos os resultados parciais da \npesquisa. \n11 – Não há despesas pessoais para o participante e m qualquer fase do estudo, incluindo \nexames e consultas. Também não há compensação finan ceira relacionada à sua \nparticipação.  \n12 – Os dados obtidos e o material coletado serão u tilizados somente para o estudo em \nquestão. \nAcredito ter sido suficientemente informado a respe ito das informações que li ou que \nforam lidas para mim, descrevendo o estudo ”A TRANS IÇÃO EPITÉLIO-\nMENSENQUIMA NA ENDOMETRIOSE”. \n\nAnexos 89 \n \nHOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA \nUNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP \n \nFicaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem \nrealizados, seus desconfortos e riscos, as garantia s de confidencialidade e de \nesclarecimentos permanentes. Ficou claro também que  minha participação é isenta de \ndespesas e que tenho garantia do acesso a tratament o hospitalar quando necessário. \nConcordo voluntariamente em participar deste estudo  e poderei retirar o meu \nconsentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou \nprejuízo ou perda de qualquer benefício que eu poss a ter adquirido, ou no meu \natendimento neste Serviço. \n \nAssinatura do paciente/representante legal   Data: ____/____/____ \n__________________________________ \n \nAssinatura da testemunha     Data: ____/____/____ \n \n______________________________________ (para casos de pacientes menores de 18 \nanos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual) \nDeclaro que obtive de forma apropriada e voluntária  o Consentimento Livre e \nEsclarecido desta paciente ou representante legal para a participação neste estudo \n \nAssinatura do responsável pelo estudo   Data: ____/ ____/____ \n__________________________________ \nDr. Prof. Dr. Maurício Simões Abrão \n \n\nAnexos 90 \nAnexo C  – Escala visual analógica de dor (EAD).  \n \n \n \n A Escala visual analógica de dor (EAD) auxilia na aferição da intensidade da dor \nno paciente, é um instrumento importante para verif icar a evolução do paciente durante \no tratamento e mesmo a cada atendimento, de maneira  mais fidedigna. Também é útil \npara analisar se o tratamento esta sendo efetivo, q ual procedimento tem surtido \nmelhores resultados, assim como se há alguma defici ência no tratamento, de acordo \ncom o grau de melhora ou piora da dor. \n A EAD pode ser utilizada no inicio e no final de cada atendimento, registrando o \nresultado sempre na evolução. Para utilizar a EAD o  profissional deve questionar o \npaciente quanto ao seu grau de dor, sendo que 0 sig nifica ausência total de dor e 10 o \nnível de dor máximo suportado pelo paciente. \n\nAnexos 91 \nAnexo D - Dados demográficos e fase do ciclo menstrual (Grupo 1: N = 18).  \nCódigo de \nidentificação \n(N=18) \nIdade Estatura (m) Peso (Kg) Indice de massa \ncorpórea - IMC \nFASE DO CICLO MENSTRUAL NA \nCIRURGIA \n264 29 1,65 54 19,83 PROLIFERATIVA \n370 35 1,64 57 21,19 PROLIFERATIVA \n373 32 1,63 52,5 19,76 SECRETORA \n398 30 1,59 70 27,69 NÃO REFERIDO* \n417 31 1,67 52 18,65 SECRETORA \n425 34 1,58 46,9 18,79 SECRETORA \n434 40 1,72 63 21,30 MENSTRUAL \n438 38 1,64 59 21,94 SECRETORA \n468 35 1,70 70 24,22 NÃO REFERIDO* \n469 32 1,69 68 23,81 MENSTRUAL \n478 30 1,60 53 20,70 SECRETORA \n480 37 1,54 48 20,24 SECRETORA \n490 36 1,65 63 23,14 SECRETORA \n516 21 1,58 58 23,23 NÃO REFERIDO (PAC VIRGEM)* \n561 29 1,72 64 21,63 MENSTRUAL \n574 33 1,58 57 22,83 NÃO REFERIDO* \n590 31 1,60 63,5 24,80 MENSTRUAL \n2035 32 1,58 48 19,23 PROLIFERATIVA \n \n* Para as pacientes 398, 468, 516 e 574 não foi pos sível obter a informação do dia \ndo ciclo menstrual. na cirurgia. \n\nAnexos 92 \nAnexo E - Tabulação dos dados clínicos das pacientes do grupo 1.  \nCódigo de \nidentificação \n(N=18) \nParidade Infertilidade EAD \nDismenorreia \nEAD \nDor pélvica \nacíclica \nEAD \nDispareunia de \n profundidade \nEAD \nAlteração \nintestinal \nEAD \nAlteração \nurinária \n264 0 PRIMARIA 8 0 2 0 0\n370 0 PRIMARIA 7 0 2 0 0\n373 0 SEM TENTATIVA 10 7 0 10 0\n398 0 SEM TENTATIVA 10 5 8 5 0\n417 0 PRIMARIA 5 0 0 0 0\n425 0 PRIMARIA 9 4 0 0 0\n434 0 PRIMARIA 9 6 7 5 0\n438 1 NÃO 9 0 5 0 0\n468 2 NÃO 9 0 6 0 0\n469 0 PRIMARIA 8 0 0 0 0\n478 0 PRIMARIA 9 0 4 0 8\n480 1 NÃO 9 6 10 9 0\n490 0 SEM TENTATIVA 7 8 7 0 0\n516 0 SEM TENTATIVA 10 0 0 0 0\n561 0 SEM TENTATIVA 5 0 3 5 0\n574 0 PRIMARIA 8 6 6 0 0\n590 0 SEM TENTATIVA 5 0 7 0 0\n2035 0 SEM TENTATIVA 3 1 6 0 0\n \nEAD: escala analógica de dor (0 - 10). \n \n \n \n \n\nAnexos 93 \nAnexo F - Dados demográficos e fase do ciclo menstrual (grupo 2A: N = 44).  \nCódigo de \nidentificação \n(N=44) \nIdade Estatura (m) Peso (Kg) Indice de massa \ncorpórea - IMC \nFASE DO CICLO MENSTRUAL NA \nCIRURGIA \n153 32 1,70 66 22,84 MENSTRUAL \n174 27 1,71 64 21,89 PROLIFERATIVA \n221 25 1,63 75 28,23 SECRETORA \n227 29 1,57 73 29,62 SECRETORA \n241 30 1,65 59 21,67 SECRETORA \n250 45 1,56 51 20,96 PROLIFERATIVA \n253 35 1,72 70 23,66 SECRETORA \n260 33 1,67 65 23,31 PROLIFERATIVA \n265 38 1,78 64,7 20,42 NÃO REFERIDO* \n270 43 1,60 55,2 21,56 PROLIFERATIVA \n295 31 1,68 63,6 22,53 PROLIFERATIVA \n307 34 1,59 80 31,64 SECRETORA \n322 29 1,61 58 22,38 NÃO REFERIDO* \n348 32 1,63 54 20,32 SECRETORA \n366 37 1,74 58 19,16 PROLIFERATIVA \n367 45 1,72 70 23,66 SECRETORA \n382 35 1,63 54 20,32 PROLIFERATIVA \n395 26 1,67 51 18,29 NÃO REFERIDO* \n399 29 1,56 54 22,19 PROLIFERATIVA \n407 21 1,60 43 16,80 SECRETORA \n416 34 1,64 60 22,31 SECRETORA \n426 35 1,80 71,1 21,94 SECRETORA \n443 34 1,71 54 18,47 SECRETORA \n463 32 1,56 49,5 20,34 SECRETORA \n486 37 1,51 62 27,19 SECRETORA \n491 29 1,69 63 22,06 SECRETORA \n494 43 1,70 64 22,15 PROLIFERATIVA \n507 30 1,61 62 23,92 SECRETORA \n515 28 1,71 58 19,84 SECRETORA \n522 39 1,70 84 29,07 SECRETORA \n524 37 1,60 50 19,53 SECRETORA \n530 45 1,70 56 19,38 PROLIFERATIVA \n2018 30 1,58 52,6 21,07 PROLIFERATIVA \n2031 31 1,63 56 21,08 PROLIFERATIVA \n2033 29 1,65 56 20,57 SECRETORA \n2034 34 1,68 60 21,26 SECRETORA \n2047 36 1,56 62,1 25,52 NÃO REFERIDO* \n2068 28 1,52 42 18,18 SECRETORA \n2070 34 1,58 50 20,03 SECRETORA \n2078 42 1,58 70 28,04 SECRETORA \n2079 39 1,65 66 24,24 SECRETORA \n2080 45 1,60 83 32,42 SECRETORA \n2083 30 1,69 55 19,26 NÃO REFERIDO* \n2095 39 1,56 86 35,34 SECRETORA \n \n* Para as pacientes 265, 322, 395, 2047 e 2083 não foi possível obter a \ninformação do dia do ciclo menstrual na cirurgia. \n\nAnexos 94 \nAnexo G - Tabulação dos dados clínicos das pacientes (grupo 2A: N = 44). \nCódigo de \nidentificação \n(N=44) \nParidade Infertilidade EAD \nDismenorreia \nEAD \nDor pélvica \nacíclica \nEAD \nDispareunia de \n profundidade \nEAD \nAlteração \nintestinal \nEAD \nAlteração \nurinária \n153 0 PRIMARIA 8 2 2 0 0\n174 1 SEM TENTATIVA 7 0 0 7 0\n221 0 SEM TENTATIVA 7 6 0 0 0\n227 0 SEM TENTATIVA 7 4 7 10 0\n241 0 PRIMARIA 0 0 6 0 0\n250 2 NÃO 6 0 6 8 0\n253 0 PRIMARIA 7 4 4 6 0\n260 0 PRIMARIA 8 0 0 0 0\n265 1 SECUNDARIA 0 0 0 0 0\n270 0 SEM TENTATIVA 6 0 0 0 0\n295 0 SEM TENTATIVA 8 0 7 10 0\n307 0 SEM TENTATIVA 10 6 3 0 0\n322 0 SEM TENTATIVA 5 0 0 0 0\n348 0 PRIMARIA 3 0 0 0 0\n366 0 SEM TENTATIVA 6 8 0 0 0\n367 1 NÃO 2 0 0 0 0\n382 0 NÃO 0 0 6 0 0\n395 0 SEM TENTATIVA 9 0 0 0 0\n399 0 PRIMARIA 7 0 0 0 0\n407 0 SEM TENTATIVA 6 0 0 0 0\n416 0 PRIMARIA 8 2 6 5 0\n426 0 SEM TENTATIVA 5 0 0 0 0\n443 0 SEM TENTATIVA 10 10 0 0 0\n463 0 PRIMARIA 9 2 3 0 0\n486 0 PRIMARIA 0 0 0 0 0\n491 0 PRIMARIA 7 0 5 0 0\n494 0 PRIMARIA 10 10 10 0 8\n507 0 SEM TENTATIVA 10 7 0 6 5\n515 0 PRIMARIA 8 5 7 0 0\n522 2 NÃO 6 6 7 0 0\n524 0 SEM TENTATIVA 0 0 6 0 0\n530 1 NÃO 1 0 0 0 0\n2018 0 SEM TENTATIVA 0 6 0 0 0\n2031 0 PRIMARIA 5 0 0 0 0\n2033 0 PRIMARIA 6 0 0 0 0\n2034 0 SEM TENTATIVA 10 0 4 0 0\n2047 0 PRIMARIA 9 0 5 0 0\n2068 0 SEM TENTATIVA 4 2 0 0 0\n2070 0 SEM TENTATIVA 9 0 7 0 0\n2078 2 NÃO 8 0 5 0 0\n2079 0 PRIMARIA 8 0 0 6 0\n2080 0 SEM TENTATIVA 5 0 0 0 0\n2083 1 NÃO 8 2 0 0 0\n2095 0 PRIMARIA 0 7 0 0 0\n \nEAD: escala analógica de dor (0 - 10). \n\nAnexos 95 \nAnexo H - Dados demográficos e fase do ciclo menstrual (grupo 2B: N = 41). \nCódigo de \nidentificação \n(N=41) \nIdade Estatura (m) Peso (Kg) Indice de massa \ncorpórea - IMC \nFASE DO CICLO MENSTRUAL NA \nCIRURGIA \n102 37 1,54 57,8 24,37 MENSTRUAL \n104 39 1,53 66,4 28,37 SECRETORA \n106 24 1,72 55,7 18,83 SECRETORA \n118 31 1,58 48 19,23 SECRETORA \n122 35 1,57 58,3 23,65 SECRETORA \n151 28 1,65 65 23,88 SECRETORA \n177 30 1,61 53 20,45 SECRETORA \n195 45 1,54 68 28,67 NÃO REFERIDO* \n199 28 1,67 48 17,21 SECRETORA \n229 33 1,75 72 23,51 SECRETORA \n242 35 1,62 63 24,01 SECRETORA \n255 34 1,60 51,2 20,00 SECRETORA \n259 32 1,69 85 29,76 SECRETORA \n272 35 1,70 0 0,00 PROLIFERATIVA \n308 43 1,75 64,8 21,16 PROLIFERATIVA \n342 45 1,57 81 32,86 SECRETORA \n343 38 1,65 94 34,53 SECRETORA \n347 40 1,70 59 20,42 PROLIFERATIVA \n352 28 1,57 44,6 18,09 PROLIFERATIVA \n372 31 1,60 47 18,36 MENSTRUAL \n381 34 1,59 64 25,32 SECRETORA \n389 32 1,60 49 19,14 PROLIFERATIVA \n404 31 1,63 56 21,08 PROLIFERATIVA \n421 26 1,55 59 24,56 SECRETORA \n451 35 1,65 56 20,57 SECRETORA \n486 37 1,51 62 27,19 SECRETORA \n495 45 1,64 0 0,00 SECRETORA \n499 27 1,60 58 22,66 SECRETORA \n528 33 1,70 67 23,18 SECRETORA \n534 29 1,63 53 19,95 SECRETORA \n536 36 1,57 52 21,10 SECRETORA \n577 42 1,58 73 29,24 SECRETORA \n582 32 1,64 54,9 20,41 SECRETORA \n585 32 1,52 54 23,37 MENSTRUAL \n588 37 1,63 51 19,20 SECRETORA \n589 38 1,60 56 21,88 SECRETORA \n2048 41 1,62 63,9 24,35 SECRETORA \n2049 39 1,57 56,1 22,76 SECRETORA \n2074 36 1,60 64,5 25,20 PROLIFERATIVA \n2081 33 1,66 58 21,05 PROLIFERATIVA \n2070 34 1,58 50 20,03 SECRETORA \n2082 45 1,67 70 25,10 PROLIFERATIVA  \n* Para a paciente 195 não foi possível obter a informação do dia do ciclo \nmenstrual na cirurgia. \n\nAnexos 96 \nAnexo I - Tabulação dos dados clínicos das pacientes (grupo 2B: N = 41). \nCódigo de \nidentificação \n(N=44) \nParidade Infertilidade EAD \nDismenorreia \nEAD \nDor pélvica \nacíclica \nEAD \nDispareunia de \n profundidade \nEAD \nAlteração \nintestinal \nEAD \nAlteração \nurinária \n153 0 PRIMARIA 8 2 2 0 0\n174 1 SEM TENTATIVA 7 0 0 7 0\n221 0 SEM TENTATIVA 7 6 0 0 0\n227 0 SEM TENTATIVA 7 4 7 10 0\n241 0 PRIMARIA 0 0 6 0 0\n250 2 NÃO 6 0 6 8 0\n253 0 PRIMARIA 7 4 4 6 0\n260 0 PRIMARIA 8 0 0 0 0\n265 1 SECUNDARIA 0 0 0 0 0\n270 0 SEM TENTATIVA 6 0 0 0 0\n295 0 SEM TENTATIVA 8 0 7 10 0\n307 0 SEM TENTATIVA 10 6 3 0 0\n322 0 SEM TENTATIVA 5 0 0 0 0\n348 0 PRIMARIA 3 0 0 0 0\n366 0 SEM TENTATIVA 6 8 0 0 0\n367 1 NÃO 2 0 0 0 0\n382 0 NÃO 0 0 6 0 0\n395 0 SEM TENTATIVA 9 0 0 0 0\n399 0 PRIMARIA 7 0 0 0 0\n407 0 SEM TENTATIVA 6 0 0 0 0\n416 0 PRIMARIA 8 2 6 5 0\n426 0 SEM TENTATIVA 5 0 0 0 0\n443 0 SEM TENTATIVA 10 10 0 0 0\n463 0 PRIMARIA 9 2 3 0 0\n486 0 PRIMARIA 0 0 0 0 0\n491 0 PRIMARIA 7 0 5 0 0\n494 0 PRIMARIA 10 10 10 0 8\n507 0 SEM TENTATIVA 10 7 0 6 5\n515 0 PRIMARIA 8 5 7 0 0\n522 2 NÃO 6 6 7 0 0\n524 0 SEM TENTATIVA 0 0 6 0 0\n530 1 NÃO 1 0 0 0 0\n2018 0 SEM TENTATIVA 0 6 0 0 0\n2031 0 PRIMARIA 5 0 0 0 0\n2033 0 PRIMARIA 6 0 0 0 0\n2034 0 SEM TENTATIVA 10 0 4 0 0\n2047 0 PRIMARIA 9 0 5 0 0\n2068 0 SEM TENTATIVA 4 2 0 0 0\n2070 0 SEM TENTATIVA 9 0 7 0 0\n2078 2 NÃO 8 0 5 0 0\n2079 0 PRIMARIA 8 0 0 6 0\n2080 0 SEM TENTATIVA 5 0 0 0 0\n2083 1 NÃO 8 2 0 0 0\n2095 0 PRIMARIA 0 7 0 0 0\n \nEAD: escala analógica de dor (0 - 10). \n\nAnexos 97 \nAnexo J - Descrição dos marcadores segundo EDT de bexiga nas pacientes dos \ngrupos 1, 2A e 2B, respectivamente. \nGrupo 1 (peritonio, ovário e intestino) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nPeritonio Epitelio N-Caderina 10 0 100 0 0 50 0,448 \nPeritonio Estroma N-Caderina 10 0 50 0 0 10 0,255 \nPeritonio Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nPeritonio Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nPeritonio Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nPeritonio Epitelio Receptor de Progesterona 100 40 100 100 100 100 0,367 \nPeritonio Estroma Receptor de Progesterona 100 40 100 1 00 70 100 0,664 \nPeritonio Epitelio Receptor de Estrogeno 100 0 100 90 0 1 00 0,368 \nPeritonio Estroma Receptor de Estrogeno 50 0 90 60 0 90 0, 683 \nOvario Epitelio N-Caderina 100 0 100 25 0 100 0,567 \nOvario Estroma N-Caderina 0 0 100 0 0 0 0,579 \nOvario Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nOvario Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Progesterona 40 0 100 25 5 80 0,432 \nOvario Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Estrogeno 80 0 100 80 70 100 0 ,852 \nOvario Estroma Receptor de Estrogeno 70 10 80 50 0 70 0,09 3 \nIntestino Epitelio N-Caderina 0 0 100 0 0 100 0,342 \nIntestino Estroma N-Caderina 0 0 100 0 0 20 0,315 \nIntestino Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nIntestino Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nIntestino Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nIntestino Epitelio Receptor de Progesterona 100 30 100 100 100 100 0,519 \nIntestino Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nIntestino Epitelio Receptor de Estrogeno 90 80 100 100 1 00 100 0,058 \nIntestino Estroma Receptor de Estrogeno 70 40 100 90 50 1 00 0,109 \nEDT - Bexiga \nNão Sim \n \nGrupo 2A (ovário) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nOvario Epitelio N-Caderina 60 0 100 0 0 100 0,240 \nOvario Estroma N-Caderina 0 0 100 0 0 0 0,291 \nOvario Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nOvario Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Progesterona 45 0 100 87,5 0 100 0,251 \nOvario Estroma Receptor de Progesterona 100 0 100 100 10 0 100 0,261 \nOvario Epitelio Receptor de Estrogeno 90 0 100 90 0 100 0, 742 \nOvario Estroma Receptor de Estrogeno 60 0 90 70 0 90 0,952\nNão Sim \nEDT - Bexiga \n \nGrupo 2B (intestino) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nIntestino Epitelio N-Caderina 0 0 100 0 0 100 0,576 \nIntestino Estroma N-Caderina 0 0 60 0 0 100 0,436 \nIntestino Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nIntestino Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nIntestino Estroma Beta-catenina 0 0 100 0 0 0 0,577 \nIntestino Epitelio Receptor de Progesterona 100 20 100 100 100 100 0,557 \nIntestino Estroma Receptor de Progesterona 100 60 100 1 00 100 100 0,158 \nIntestino Epitelio Receptor de Estrogeno 100 0 100 100 7 0 100 >0,999 \nIntestino Estroma Receptor de Estrogeno 70 0 100 64,5 30 90 0,923 \nNão Sim \nEDT - Bexiga \n \n\nAnexos 98 \nAnexo K - Descrição dos marcadores segundo EDT de u reter nas pacientes dos grupos \n1, 2A e 2B, respectivamente. \nGrupo 1 (peritonio, ovário e intestino) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nPeritonio Epitelio N-Caderina 0 0 100 0 0 0 0,418 \nPeritonio Estroma N-Caderina 0 0 50 0 0 0 0,418 \nPeritonio Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nPeritonio Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nPeritonio Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nPeritonio Epitelio Receptor de Progesterona 100 40 100 100 100 100 0,607 \nPeritonio Estroma Receptor de Progesterona 97,5 40 100 100 100 100 0,215 \nPeritonio Epitelio Receptor de Estrogeno 100 0 100 50 0 1 00 0,471 \nPeritonio Estroma Receptor de Estrogeno 55 0 90 25 0 50 0, 141 \nOvario Epitelio N-Caderina 75 0 100 0 0 0 0,303 \nOvario Estroma N-Caderina 0 0 100 0 0 0 0,803 \nOvario Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nOvario Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Progesterona 30 0 100 20 20 2 0 0,531 \nOvario Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Estrogeno 80 0 100 100 100 10 0 0,119 \nOvario Estroma Receptor de Estrogeno 70 0 80 40 30 50 0,14 4 \nIntestino Epitelio N-Caderina 0 0 100 0 0 0 0,439 \nIntestino Estroma N-Caderina 0 0 100 0 0 0 0,312 \nIntestino Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nIntestino Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nIntestino Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nIntestino Epitelio Receptor de Progesterona 100 30 100 100 100 100 0,803 \nIntestino Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nIntestino Epitelio Receptor de Estrogeno 100 80 100 100 100 100 0,397 \nIntestino Estroma Receptor de Estrogeno 70 40 100 90 90 9 0 0,271 \nEDT - Ureter \nNão Sim \n \nGrupo 2A (ovário) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nOvario Epitelio N-Caderina 30 0 100 50 0 100 0,906 \nOvario Estroma N-Caderina 0 0 100 0 0 0 0,425 \nOvario Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nOvario Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Progesterona 50 0 100 60 5 10 0 0,794 \nOvario Estroma Receptor de Progesterona 100 0 100 100 10 0 100 0,411 \nOvario Epitelio Receptor de Estrogeno 90 0 100 90 0 100 0, 831 \nOvario Estroma Receptor de Estrogeno 60 0 90 50 0 80 0,864\nNão Sim \nEDT - Ureter \n \nGrupo 2B (intestino) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nIntestino Epitelio N-Caderina 0 0 100 0 0 100 0,744 \nIntestino Estroma N-Caderina 0 0 100 0 0 100 0,539 \nIntestino Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nIntestino Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nIntestino Estroma Beta-catenina 0 0 100 0 0 0 0,697 \nIntestino Epitelio Receptor de Progesterona 100 20 100 100 100 100 0,701 \nIntestino Estroma Receptor de Progesterona 100 60 100 1 00 100 100 0,358 \nIntestino Epitelio Receptor de Estrogeno 100 0 100 100 7 0 100 0,789 \nIntestino Estroma Receptor de Estrogeno 70 0 100 40 20 80 0,299 \nNão Sim \nEDT - Ureter \n\nAnexos 99 \nAnexo L - Descrição dos marcadores segundo EDT retr ocervical nas pacientes dos \ngrupos 1, 2A e 2B, respectivamente. \nGrupo 1 (peritonio, ovário e intestino) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nPeritonio Epitelio N-Caderina 60 20 100 0 0 100 0,119 \nPeritonio Estroma N-Caderina 10 0 20 0 0 50 0,904 \nPeritonio Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nPeritonio Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nPeritonio Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nPeritonio Epitelio Receptor de Progesterona 100 100 10 0 100 40 100 0,607 \nPeritonio Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 97,5 40 100 0,215 \nPeritonio Epitelio Receptor de Estrogeno 100 100 100 10 0 0 100 0,262 \nPeritonio Estroma Receptor de Estrogeno 85 80 90 50 0 90 0,050 \nOvario Epitelio N-Caderina 50 0 100 50 0 100 >0,999 \nOvario Estroma N-Caderina 0 0 0 0 0 100 0,715 \nOvario Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nOvario Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Progesterona 100 100 100 30 0 100 0,168 \nOvario Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Estrogeno 80 60 100 80 0 100 0 ,935 \nOvario Estroma Receptor de Estrogeno 65 60 70 65 0 80 0,87 1 \nIntestino Epitelio N-Caderina 0 0 0 0 0 100 0,439 \nIntestino Estroma N-Caderina 75 50 100 0 0 100 0,053 \nIntestino Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nIntestino Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nIntestino Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nIntestino Epitelio Receptor de Progesterona 100 100 10 0 100 30 100 0,715 \nIntestino Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nIntestino Epitelio Receptor de Estrogeno 90 80 100 100 8 0 100 0,595 \nIntestino Estroma Receptor de Estrogeno 85 70 100 70 40 1 00 0,294 \nNão Sim \nEDT - Retrocervical \n \nGrupo 2A (ovário) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nOvario Epitelio N-Caderina 100 0 100 25 0 100 0,242 \nOvario Estroma N-Caderina 0 0 0 0 0 100 0,482 \nOvario Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nOvario Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Progesterona 20 10 100 50 0 1 00 0,882 \nOvario Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 100 0 100 0,513 \nOvario Epitelio Receptor de Estrogeno 70 50 90 90 0 100 0, 574 \nOvario Estroma Receptor de Estrogeno 70 50 80 55 0 90 0,33 4 \nNão Sim \nEDT - Retrocervical \n \nGrupo 2B (intestino) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nIntestino Epitelio N-Caderina 35 0 70 0 0 100 0,621 \nIntestino Estroma N-Caderina 0 0 0 0 0 100 0,584 \nIntestino Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nIntestino Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nIntestino Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 100 0,814 \nIntestino Epitelio Receptor de Progesterona 100 100 10 0 100 20 100 0,816 \nIntestino Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 100 60 100 0,578 \nIntestino Epitelio Receptor de Estrogeno 100 100 100 10 0 0 100 0,332 \nIntestino Estroma Receptor de Estrogeno 85 80 90 70 0 100 0,153 \nNão Sim \nEDT - Retrocervical \n\nAnexos 100 \nAnexo M - Descrição dos marcadores segundo EDT retr ocervical nas pacientes dos \ngrupos 1, 2A e 2B, respectivamente. \nGrupo 1 (peritonio, ovário e intestino) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nPeritonio Epitelio N-Caderina 0 0 50 20 0 100 0,371 \nPeritonio Estroma N-Caderina 0 0 50 15 0 30 0,210 \nPeritonio Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nPeritonio Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nPeritonio Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nPeritonio Epitelio Receptor de Progesterona 100 100 10 0 100 40 100 0,146 \nPeritonio Estroma Receptor de Progesterona 95 40 100 10 0 70 100 0,465 \nPeritonio Epitelio Receptor de Estrogeno 100 0 100 90 0 1 00 0,190 \nPeritonio Estroma Receptor de Estrogeno 50 0 80 50 0 90 0, 414 \nOvario Epitelio N-Caderina 25 0 100 100 0 100 0,627 \nOvario Estroma N-Caderina 0 0 0 0 0 100 0,346 \nOvario Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nOvario Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Progesterona 30 0 95 80 5 100 0,273 \nOvario Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Estrogeno 90 60 100 80 0 100 0 ,215 \nOvario Estroma Receptor de Estrogeno 70 50 80 50 0 80 0,13 3 \nIntestino Epitelio N-Caderina 0 0 100 0 0 100 0,903 \nIntestino Estroma N-Caderina 0 0 100 0 0 100 0,458 \nIntestino Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nIntestino Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nIntestino Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nIntestino Epitelio Receptor de Progesterona 100 30 100 100 100 100 0,346 \nIntestino Estroma Receptor de Progesterona 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nIntestino Epitelio Receptor de Estrogeno 90 80 100 100 8 0 100 0,348 \nIntestino Estroma Receptor de Estrogeno 60 40 100 80 50 1 00 0,241 \nEDT - Vagina \nSim Não \n \nGrupo 2A (ovário) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nOvario Epitelio N-Caderina 0 0 100 70 0 100 0,303 \nOvario Estroma N-Caderina 0 0 100 0 0 10 0,781 \nOvario Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,999 \nOvario Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nOvario Estroma Beta-catenina 0 0 0 0 0 0 >0,999 \nOvario Epitelio Receptor de Progesterona 60 0 100 40 0 10 0 0,313 \nOvario Estroma Receptor de Progesterona 100 0 100 100 10 0 100 0,329 \nOvario Epitelio Receptor de Estrogeno 90 0 100 90 30 100 0 ,496 \nOvario Estroma Receptor de Estrogeno 50 0 90 70 0 80 0,809\nEDT - Vagina \nSim Não \n \nGrupo 2B (intestino) \np\nMarcador Mediana Mínimo Máximo Mediana Mínimo Máximo \nIntestino Epitelio N-Caderina 0 0 100 0 0 100 0,379 \nIntestino Estroma N-Caderina 0 0 100 0 0 100 0,921 \nIntestino Epitelio E-Caderina 100 100 100 100 100 100 >0,9 99 \nIntestino Epitelio Beta-catenina 100 100 100 100 100 100 > 0,999 \nIntestino Estroma Beta-catenina 0 0 100 0 0 0 0,419 \nIntestino Epitelio Receptor de Progesterona 100 100 10 0 100 20 100 0,206 \nIntestino Estroma Receptor de Progesterona 100 60 100 1 00 85 100 0,938 \nIntestino Epitelio Receptor de Estrogeno 100 0 100 100 6 0 100 0,498 \nIntestino Estroma Receptor de Estrogeno 70 0 90 70 0 100 0 ,934 \nEDT - Vagina \nNão Sim","source_license":"CC0","license_restricted":false}