{"paper_id":"deaf8f02-35a9-4cb4-bce2-fb57196a957f","body_text":"UNIVERZITET U BEOGRADU \nMEDICINSKI FAKULTET \n \n \n \n \n \n                                    Dr Radomir Aničić \n \n \nUTERUSNO-OVARIJALNA HEMODINAMIKA NAKON \nLAPAROSKOPSKOG LEČENJA INFERTILITETA   \nUZROKOVANOG ENDOMETRIOZOM UMERENOG I TEŠKOG \nSTEPENA \n \n \n \n \n \n \n                             doktorska  disertacija \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nBeograd,   2012. god. \n \n\n \nUNIVERSITY OF BELGRADE \nSCHOOL OF MEDICINE \n \n \n \n \n \n                                   Dr Radomir Aničić \n \n \nUTERO-OVARIAN HEMODYNAMICS AFTER LAPAROSCOPIC \nTREATMENT OF INFERTILITY CAUSED BY MODERATE TO \nSEVERE  ENDOMETRIOSIS \n \n \n \n \n \n \n                             Doctoral Dissertation \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n                             Belgrade,   2012. \n \n\n \nMENTOR: Prof. Dr Milan Đukić \n \nUniverzitet u Beogradu \nMedicinski fakultet \n \nČlanovi komisije: \n \n1. Prof. Dr Mladenko Vasiljević \n   \nUniverzitet u Beogradu \nMedicinski fakultet \n \n2. Prof. Dr Snežana Rakić \n \nUniverzitet u Beogradu \nMedicinski fakultet \n \n3. Prof. Dr Slobodan Runić (u penziji) \n  \nUniverzitet u Beogradu \nMedicinski fakultet  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\nUterusno-ovarijalna hemodinamika nakon laparoskopskog lečenja infertiliteta   \nuzrokovanog endometriozom umerenog i teškog stepena \n \n Uterusno-ovarijalni hemodinamski parametari, predstavljeni kroz indekse otpora i \npulsatilnosti kod pacijentkinja koje imaju endometriozu umerenog i teškog stepena, odstupaju \nod normalnih (fizioloških) vrednosti. Osnovni cilj istraţivanja bio je da se ispita adekvatnost i \nefikasnost primene odreĎenog laparoskopskog postupka u lečenju endometrioze. Posebno su \nuzimani u obzir lokalizacija i stepen obolje nja. Poboljšanje uterusno -ovarijalne hemodinamike \npraćeno je kroz povećanje prokrvljenosti uterusa, folikularne aktivnosti ovarijuma i mogućnosti \nspontanih trudnoća. Ispitivani su   hemodinamski uslovi koji bi,  odgovarajućom terapijom, \nmogli da  pruţe ade kvatne uslove za ostvarenje implantacije, odnosno lečenje infertiliteta, kao \nkrajnji cilj. \n \nProspektivnom studijom u periodu od jula 2010. do januara 2011. godine  obuhvaćeno je \n60  infertilnih ţena sa konačnom dijagnozom endometrioze umerenog (35 slučajeva ) ili teškog \noblika (25 slučajeva) i 45 ţena bez endometrioze (bez ikakvog oboljenja koje uzrokuje \ninfertilitet). U dijagnostičkom postupku, osim ultrasonografskog, laparoskopskog nalaza, kao \ndopunska metoda korišćen je nalaz serumske koncentracije biohemijskog markera CA-125. Svih \n60 pacijentkinja bile su podvrgnute nekom vidu laparoskopskog operativnog zahvata u cilju \nlečenja infertiliteta. Primena ultrasonografskog color Doppler -a  doprinela je u dijagnostičkom \npostupku ali je prvenstvena namena bila u t erminima merenja krvnih protoka. Vizuelizacijom \nkarakteristika cirkulacije na nivou arterija uterine i arterije ovarica utvrĎivana je hemodinamika \nkao indikator efekta terapije u lečenju endometrioze. Statistički metod obrade istraţivanih \npodataka obuhvati o je primenu deskriptivne statistike, analizu signifikantnosti razlika \nparametarskih i neparametarskih obeleţja izmeĎu istraţivanih grupa, testiranje značajnosti \npostavljenih hipoteza, testiranje varijanse, korelacionu, regresionu i ROC analizu.  Rezultati su \nsmatrani signifikantnima ukoliko je p-vrednost bila manja od 0.05. \nKoncentracije Ca125 veće od 60 U/ml, sa signifikantnom verovatnoćom su zastupljene \npri umerenom ili teškom stepenu endometrioze. \nNajveća učestalost lokalizacije endometrioze bila je na j ajnicima, peritone umu, \nsakrouterinoj ligamenti a kod teškog stepena endometrioze bio je signifikantan broj  \n\nrektovaginalnih lokalizacija. Lokalizacija lezija endometrioze ima značajan uticaj na \nperformanse krvnih protoka arterija uterusa i ovarijuma. \n \nZnačajno su više bile prosečne vrednosti indeksa pulsacije  i indeksa otpora, pri oba \nstepena endometrioze, u odnosu na izmerene veličine kod zdravih ţena.  Indeks pulsatilnosti \na.uterine i a.ovarice u proseku se nije signifikantno razlikovao u slučajevima sa umerenom \nendometriozom  u  odnosu na teţak stadijum oboljenja, dok je indeks otpora, na oba merene \narterije, imao značajno više prosečne vrednosti  u grupi sa teškim stepenom endometrioze. \n \nNakon primenjenog laparoskopskog zahvata, u cilju otklanjanja  lezija umerenog stepena \nendometrioze, nije došlo do znatnog poboljšanja prosečnih vrednosti hemodinamskih \nparametara arterije uterine, nakon perioda 3 -6 meseci.  Proseci hemodinamskih parametara na \nnivou arterije ovarice su u istom periodu bili značajno bolji , odnosno nisu se razlikovali  u \nodnosu na kontrolnu grupu. Nakon primenjenog laparoskopskog zahvata, u cilju otklanjanja  \nlezija teškog stepena endometrioze, u periodu 3 -6 meseci, prosečne vrednosti hemodinamskih \nparametara obe arterije i dalje su bile signifikantno više u odnosu na kontrolnu grupu.  \n \nDo signifikantnog  poboljšanja merenih indeksa protoka nakon lečenja,  u oba stepena \nendometrioze, došlo je na  ovarijalnoj arteriji, dok je na arteriji uterusa samo indeks otpora bio \nniţi, u odnosu na proseč ne vrednosti pre laparoskopskog lečenja. Rezistencija krvnom protoku \narterija uterusa i ovarijuma senzitivniji je pokazatelj  progresije endometrioze. \n \nNakon 3 -6 meseci od laparoskopskog lečenja došlo je do poboljšanja kliničkih \nmanifestacija endometrioze  u signifikantnom broju slučajeva, bez obzira na stadijum \nendometrioze, a trudnoće su  ostvarene u 4%  slučajeva teške endometrioze i 11.4% slučajeva \numerene endometrioze.  \nDo znatnog oporavka svih hemodinamskih parametara, na oba merena arterijska nivoa, \ndošlo je jedino u grupi laparoskopski operativno lečenih ţena kod kojih je to rezultiralo \ntrudnoćom. Ovo je i neposredni dokaz da uspostavljanje narušene hemodinamike u prisustvu \nendometrioze, vodi ka konačnom uspehu –  trudnoći. Operativna laparoskopska t ehnika je u \nuslovima uznapredovale endometrioze metod izbora ka tom cilju. \n\nUtero-ovarian hemodynamics after laparoscopic treatment of infertility caused by \nmoderate to severe endometriosis \n \n Utero-ovarian hemodynamic parameters, presented by resistance and  pulsatility indexes \nin patients with moderate to severe endometriosis, deviate from normal (physiological) values. \nPrimary objective of the research was to examine adequacy and efficacy of administering certain \nlaparoscopic procedure in endometriosis trea tment. Localisation and disease severity were \nespecially taken into consideration. Improvement of utero -ovarian hemodynamics was \nmonitored through the increase in uteral blood supply, folicular activity of ovaries and the \ncapability for spontaneous pregnan cies. Hemodynamic conditions that could, with appropriate \ntreatment, provide adequate conditions for achieving implantation and treating infertility were \nexamined as an ultimate goal. \n \nProspective trial  from July 2010 to 2011 included 60 infertile women w ith final \ndiagnosis of moderate (35 cases) or severe (25 cases) endometriosis and 45 women free from \nendometriosis (free from any disease that causes infertility). In the diagnostic procedure, besides \nultrasonographic and laparoscopic finding, the finding of serum concentra tion of biochemical \nmarker CA-125 was used as an additional method. All 60 patients were subjected to some form \nof laparoscopic surgery for the purpose of treating infertility. Use of ultrasonographic color \nDoppler contributed in the diag nostic procedure, but it was primarily used in order to measure \nblood flow. Hemodynamics as an indicator of effect of therapy in treating endometriosis was \nassessed through visualization of circulation at the level of uterine artery and ovarian artery. \nStatistical method for processing research data included the use of descriptive statistics, analysis \nof significance of differences in parametric and non -parametric attributes between research \ngroups, testing the significance of hypotheses, testing variance, correlation, regression and ROC \nanalysis. Results were considered to be significant if the p-value was below 0.05. \nCa125 concentrations over 60 U/mL, with significant probability were present in \nmoderate or severe endometriosis. \nHighest frequency of endome triosis localization was on ovaries, peritoneum, \nsacrouterine ligament, and in severe endometriosis there was a significant number of  \n\nrectovaginal localizations . Localization of endometriosis lesions significantly influences the \nperformance of blood flow of uterine and ovarian arteries. \nThe median values of pulsation index and resistance index, in both endometriosis grades, \nwere significantly higher than values measured in healthy women. Pulsatility index o f uterine \nartery and ovarian artery, on average, di d not significantly differ in cases with moderate \nendometriosis in comparison to the severe disease, while resistance index, at both measured \narteries, had significantly higher median values in the group with severe endometriosis. \n \nAfter performing laparos copic procedure, for the purpose of removing lesions of \nmoderate endometriosis, there was no significant improvement in the median values of \nhemodynamic parameters of uterine artery, after the period of 3 -6 months. Median values of \nhemodynamic parameters at the level of ovarian artery were significantly improved in the same \ntime period, and they did not differ from the control group. After performing laparoscopic \nprocedure, for the purpose of removing lesions of severe endometriosis, in the period of 3 -6 \nmonths, the median values of hemodynamic parameters of both arteries were still significantly \nhigher in comparison to the control group. \n \nSignificant improvement in measured flow indexes after treatment, in both endometriosis \ndegrees, occurred in ovarian art ery, while only the resistance index was lower for uterine artery \nin comparison to average values before laparoscopic treatment. Resistance to blood flow in \nuterine and ovarian arteries is more sensitive indicator of endometriosis progression. \nIn significant number of cases, improvement in clinical manifestations of endometriosis \noccured 3-6 months after laparoscopic treatment, irrespective of the  endometriosis  degree,  and \npregnancies were achieved in 4% of cases of severe endometriosis and 11.4% of cases  of \nmoderate endometriosis. \n \nSignificant improvement in all hemodynamic parameters, on both measured arterial \nlevels, ocurred only in the group of women treated with laparoscopic surgery in whom it \nresulted with pregnancy. This is also a direct evidence th at establishing impaired hemodynamics \nin the presence of endometriosis leads to final success – the pregnancy. Operative laparoscopic \ntechnique in the event of advanced endometriosis is a method of choice for this goal. \n\nSadržaj: \n1.     UVOD....................................................................................................  2  \n1.1.   Vaskularizacija ženskih polnih organa.......................................................  2 \n1.2.     Endometrioza................................................................................................  3 \n   1.2.1.  Epidemiologija..............................................................................................  4 \n1.2.2.  Klasifikacija i  lokalizacija...........................................................................  4 \n1.2.3.  Ekstrapelvična endometrioza......................................................................  6   \n1.2.4.  Etiologija........................................................................................................  6    \n1.2.5.  Simptomi........................................................................................................  8 \n1.2.6.  Endometrioza i infertilitet............................................................................ 10 \n1.2.7.  Dijagnoza....................................................................................................... 11 \n1.2.8.  Lečenje endometrioze................................................................................... 14 \n \n2.    CILJEVI  ISTRAŽIVANJA............................................................... 20 \n \n3.    MATERIJAL I METODE.................................................................. 21 \n \n4. REZULTATI ISTRAŽIVANJA........................................................ 23 \n4.1. Demografski i kliničko-anamnestički parametri........................................ 23  \n4.2. Ca 125 u dijagnostici umerene i teške endometrioze................................. 32 \n4.3. Lokalizacija umerene i teške endometrioze................................................ 33 \n4.4. Rezultati laparoskopskog lečenja................................................................ 36 \n            4.5.   Uterusno-ovarijalna hemodinamika ...........................................................  39  \n4.5.1. Uterusno-ovarijalna hemodinamika pre lečenja …………………………...  41 \n4.5.2. Uterusno-ovarijalna hemodinamika posle  lečenja …………………………  46 \n \n5. ZAKLJUČCI....................................................................................... 53 \n6.       DISKUSIJA.......................................................................................... 56 \n6.1.  Endometrioza III i IV stadijuma- terapijski pristup.................................. 56 \n6.2.  Kliničko-anamnestičke manifestacije........................................................... 59 \n6.3.  CA-125 u dijagnostici endometrioze............................................................. 60 \n6.4.  Lokalizacija endometrioze i ovarijalno-uterusna hemodinamika............. 61 \n6.5.  Primena laparoskopske operativne tehnike i rezultati lečenja.................. 65 \n \nL i t e r a t u r a............................................................................................... 68 \n \n \n\n2 \n \n1.    UVOD  \n \n1.1.Vaskularizacija ženskih polnih organa \n           Arteria uterina i arterija ovarica su glavne arterije ţenskih polnih organa.A.uterina je \nnajveći visceralni ogranak koji izlazi od a.iliace interne. U lateralnom parametriju u visini \nunutrašnjeg ušća a.uterina daje silazni ogranak koji opskrbljuje grlić materice, gornju trećinu \nuterusa i distalni deo uretera. Nakon toga a.uterina skreće gore i vijugavo se penje uz lateralni \nrub materice, gde daje  kolateralne, vijugave ogranke (rami uterini).  Ogranci u materici prolaze \nparalelno sa uterusom i spajaju se s istoimenim ograncima kolateralno (aa.arcuatae). Od njih se \nodvajaju ogranci za miometrijum (aa.radiales). Kada se pribliţe endometrijumu radijalne arterije \ngranaju se u funkcionalni sloj (aa. spirales), dok u bazalni sloj daju posebne kraće ogranke \n(aa.basales).Ascedentni deo a.uterine skreće prema lateralno u području roga materice i daje \nogranke za jajovod, jajnik, i okrugli ligament (ramus tubarius,ovaricus,i lig.rotundi). Tubarni \nogranak an astomozira u mezosalpinksu s istoimenim ogrankom ovarijske arterije, tako da \nmedjusobno čine luk (arcus utreinus). A.ovarica izlazi iz aorte u visini drugog lumbalnog \npršljena,a zatim se spušta retroperitonealno uzduţ m.psoasa, prelazi ureter i kroz \nlig.suspensorium ovarii dolazi do jajnika. Jedan ogranak ulazi u mezoovarij gde anastomozira s \novarijskim ogrankom a.uterine, a u srţi jajnika se gusto grana stvarajući mreţu oko \nfolikula.Tubarni ogranak odvaja se od a.ovarice i ulazi u mezosalpinks, gde se spaj a sa \nistoimenim ogrankom a.uterine praveći luk (arcus tubarius).Spoljne polne organe kao i donju \ntrećinu materice snabdeva a.iliaca interna i  a.femoralis   pomoću svog ogranka a.pudendalis \nexterne. Vene uglavnom prate istoimene arterije pri čemu povremeno  prave venske spletove.U \nparametrijama se nalazi gust splet (plexus uterovaginalis) koji je povezan sa vezikopudendalnim \ni ovarijskim spletom. Krv se iz njega uglavnom odvodi preko v.uterine u v.ilijaku internu, a \npreko ovarijskih vena u donju šuplju venu.  Treći, manji odvodni put čine vene okruglih \nligamenata koje su preko vena monsa pubisa povezane sa područjem v.safene. Ovarijski splet se \nnalazi u mezovarijumu,a krv iz njega se odvodi preko uterovaginalnog spleta i ovarijskih  vena \ndesno u šuplju venu, a  levo u bubreţnu venu.Vene spoljnih polnih organa ulivaju se preko \nspoljne pudendalne vene u v. safenu magnu, a preko dorzalne vene klitorisa u vezikopudendalni \nsplet. Iz krakova klitorisa i oba bulbusa izlaze široke vene koje okruţuju Bartolinijeve ţlezde  \nčineći trouglasti splet u predelu urogenitalne dijafragme odakle krv odvodi v.pudendalis interna. \n\n3 \n \n      \n1.2.  Endometrioza \nEndometrioza je benigno estrogen -zavisno ginekološko oboljenje koje karakteriše \nprisustvo endometrijalnog tkiva van materične šuplj ine. Udruţena je sa pelvičnim bolom, \ndismenorejom i infertilitetom (137). Najčešće je zastupljena na pelvičnim organima i \nperitoneumu. Varira od  minimalnih lezija do masivnih ovarijskih cista i adhezija, koje remete \ntuboovarijalnu anatomiju. Pored ginekol oških, mogu biti zahvaćeni neginekološki organi kao i  \ntkiva i organi van male karlice.       \n \n   Prevalencija u ţenskoj populaciji iznosi oko 5 -10 % . Kod ţena sa pelvičnim bolom i \nsubfertilitetom prisutna je vrlo visoka prevalenca od 20- 90% (59,74).  \n \n           Rokitansky je još 1860. god. prvi opisao ovu bolest, ali, uprkos ogromnom napretku u \noblasti medicine, ona i dalje ostaje ostaje veliki naučni izazov. \n \n           Etiologija endometrioze još nije u potpunosti razjašnjena. Prisustvo endometrijalnih ćelija \nu pelvičnoj duplji usled dokazane retrogradne menstruacije je logično, ali nedovoljno da bi se \nobjasnilo zašto  kod nekih ţena dolazi do njihove implantacije, dok  kod velikog procenta, \nfiziološki prisutno endometrijalno tkivo u pelvičnoj duplji u  vreme menstruacije, podleţe \napoptozi. Očigledno je da su u proces etiopatogeneze endometrioze uključeni mnogi mehanizmi, \nuključujući promenjen imuni odgovor, genetsku predispoziciju, faktore sredine. \n \n          Simptomatologija i klinička slika su veoma v arijabilni, baš kao i lokalizacija, oblici i \nopseţnost bolesti. Dijagnostički problem, zbog velikog broja ultrasonografski nedetektabilnih \npromena, je upotrebom laparoskopije, u većoj meri prevazidjen. Medjutim, terapijski postupci \njoš nisu zadovoljavajući , s obzirom na relativno visok procenat recidiva. Jedino je sigurno, bar \nza sada, da  operativno lečenje, sa ili bez medikamentozne terapije, moţe dovesti do izlečenja ili \nduţe remisije bolesti. Laparoskopija pretstavlja zlatni standard u dijagnostici i le čenju \nendometrioze, a asistirane „reproduktivne” tehnike mogućnost prevazilaţenja subfertiliteta \nobolelih ţena.  \n \n\n4 \n \n 1.2.1.  Epidemiologija \n             Endometrioza se predominantno nalazi kod ţena u reproduktivnim godinama ili u \nadolescentnom dobu, ali se moţe otkriti i kod postmenopauzalnih ţena na supstitucijskoj \nhormonskoj terapiji(125). Prisutna je u svim etničkim i socijalnim grupama. Kod \nasimptomatskih ţena (koje su imale  ligiranje jajovoda) procenat varira od 3 -43%(59,85,142). \nKod ţena sa pelvičnim bolom ili infertilitetom prisutna je visoka prevalencija od 20 -90% \n(59,74). Ove velike varijacije se mogu objasniti preciznošću dijagnostičke metode, iskustvom \noperatora u prepoznavanju različitih oblika endometrioze, kao i prisustvom minimalnih ognjišta, \nitd. \n            1.2.2.  Klasifikacija i  lokalizacija \n           Po vaţećoj klacifikaciji endometrioze Američkog udruţenja za plodnost (8) postoje \nsledeći stadijumi bolesti: minimalna endometrioza (slučajevi od 1 do 5 bodova), blaga (od 6 do \n15), umerena (od 15 do 40) i jaka endometrioza(sa vise od 40 bodova). (Slika br.1.) \n \n Slika br.1. Klacifikaciji endometrioze Američkog udruţenja za plodnost  \n \n\n5 \n \n Ova klasifikacija se bazira na zahvaćenosti peritoneuma, jajnika i jajovoda \nendometriozom, gustini priraslica, dubini prodora endometriotičnih lezija i stepenu obliteracije \nDuglasovog prostora.   \n      Endometrioza moţe biti ispoljena u vidu raznolikih peritonealnih lezija: nepigmentisanih, \ncrvenih, crvenoplavih, smedjih, ţutih ognjišt a, kao i atipičnih (mrlje, polipi, vezikule, adhezije, \nfibroza, defekti, dţepovi, hipervaskularizacija). Na jajniku se manifestuje u obliku, češće, \nunilateralnih, a redje bilateralnih, tzv. čokoladnih cista. Najčešća lokalizacija endometrioze je na \njajnicima, peritoneumu Duglasovog prostora, sakrouterinim ligamentima, bešičnom \nperitoneumu, lig. rotundumu, peritoneumu ovarijalnih fosa. Moţe se naći na unutrašnjim i \nspoljašnjim ginekološkim organima, kao i na tankom crevu, sigmoidnom kolonu, cekumu, \nureteru, mokraćnoj bešici, perineumu, preponama, ingvinalnom prstenu, postoperativnom \noţiljku, pupku. (Slika 2.) \n \n \n                            \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nSlika br.2. Pelvična lokalizacija endometrioze \n                               \n \n \n\n6 \n \n       1.2.3.  Ekstrapelvična endometrioza   \n          Ekstrapelvična endometrioza  je zastupljena u 1 -2% slučajeva, moţe biti rezultat \nhematogene ili limfatične diseminacije endomertijalnih ćelija u mnoge ginekološke \n(vulva,vagina,cerviks) i neginekološke organe uključujući creva (ap endiks, rectum, tanko crevo, \nsigmoidni kolon, kilna kesa), pluća i pleura, koţa (epiziotomija, operativni rez, umbilicus), \nlimfne ţlezde, nervi, mozak. Ekstrapelvična endometrioza moze biti suspektna kada se javi \nvanpelvični bol ili palpabilna masa čije pojavljivanje koincidira sa menstrualnim krvarenjem. \n \n          Endometrioza intestinalnog trakta, najčešće rektuma i kolona, je najčešća lokalizacija \nekstrapelvične endometrioze. Moţe prouzrokovati abdominalni bol, ili bol u krstima, distenziju \ncreva, ciklično rektalno krvarenje, opstipaciju ili opstrukciju. Lokalizacija na urinarnom traktu \nse ispoljava u vidu cikličnih bolova sa dizuričnim tegobama, sa ili bez pojave hematurije. \nPulmonalna endometrioza se manifestuje pneumotoraksom, hemotoraksom, ili hemoptizijama za \nvreme menstruacije. Umbilikalna endometrioza je suspektna kod postojanja palpabilne mase i \ncikličnog bola umbilikalne regije(120).       \n       \n           Endometriotični nodusi se mogu, u redjim slučajevima, naći na oţiljku od epiziotomije \nili  carskog reza, zatim na vulvi, vagini, cerviksu.                                                                                                                                                                                     \n \n  1.2.4.  Etiologija    \n            Postoji više teorija koje pokušavaju da objasne etiopatogenezu endometrioze i one ne \nisključuju jedna drugu:          \n         \n1. Ektopična implantacija endometriotičnog tkiva;    \n2. Celomska metaplazija; \n3. Teorija indukcije; \n4. Hematogena i limfogena diseminacija; \n5. Genetički faktori; \n6. Faktori sredine.    \n7. Imunološki faktori; \n \n\n7 \n \n  TRANSPLATACIONA TEORIJA \n          Transplantaciona teorija, postavljena od strane Sampsona 1920.god., bazira se na \nimplantaciji endometrijalnih ćelija nakon transtu barne regurgitacije menstrualne krvi(123). \nRetrogradna menstruacija je prisutna u 70 -90% ţena (58,83) i češća je kod ţena sa \nendometriozom (83 ). \n          Prisustvo endometrijalnih ćelija u peritonealnoj tečnosti nadjeno je u 59 -79% ţena za \nvreme menstruacije ili rane folikularne faze(72,76) i  te ćelije se mogu kultivisati in vitro(76). U \nskladu s tim, predilekciona mesta za nastanak endometrioze su jajnici, zadnji zid materice i \nsakrouterini ligamenti, Duglasov prostor, plica vesicouterina. \n \n          U prilog ove teorije govori rad gde je endometrioza pronadjena u 50% Rezus majmuna \nnakon operativne transpozicije cerviksa u intraabdominalni prostor (134). Takodje, kod ţena sa \nopstrukcijama u oticanju menstrualne krvi, postoji veća incidenca endometrioze. Ţene sa kraćim \nintervalima izmedju menstruacija i duţim menstrualnim krvarenjem, imaju veću verovatnoću \nretrogradne menstruacije i veći rizik od nastanka endometrioze (38).  \n          \n            TEORIJA METAPLAZIJE \n         Najranija teorija o nastanku en dometrioze je celomska metaplazija osnaţena saznanjem \nda pelvični mezotel i menzenhim imaju potencijalnu sposobnost “sekundarnog Mullerovog \naparata”, ali nije poznato sta bi podstaklo transformaciju. Teoriju podkrepljuje činjenica da su \nkod Rokitansky syndroma, gde ne postoji refluks iz uterusa, opisani slučajevi endometrioma.  \n \n            TEORIJA INDUKCIJE \n         Teorija indukcije je nastavak predhodne teorije. Ona predpostavlja da endogeni \n(nedefinisani) biohemijski faktor moţe indukovati peritonealne ćelije da se razviju u \nendometrijalne. Ova teorija je potvrdjena kod zečeva, ali ne i kod primata. \n \n            HEMATOGENA I LIMFOGENA DISEMINACIJA \n          Jedna od mogućnosti nastanka ovarijalne endometrioze je limfogena diseminacija iz \nuterusa ka jajni cima (38). Ekstrapelvična endometrioza  je primer za hematogeno i limfogeno \nširenje ove bolesti. \n\n8 \n \n \n           GENETIČKI FAKTORI \n          Rizik od endometrioze je sedam puta veći ako rodjaci u prvoj liniji srodstva imaju \nendometriozu (130).  \n \n          Na osnovu mnogobrojnih istraţivanja, došlo se do zaključka, da se, najverovatnije, radi o \npoligenskom, multifaktorijalnom nasledjivanju ove bolesti. Kada postoji hereditarna veza \noboljenje ima tendenciju da u sledećim generacijama bude ispoljena u agresivnijem obliku.  \n \n          Uprkos velikom angazovanju eminentnih genetičkih timova, tačna lokalizacija gena još \nnije otkrivena. Kada se şvi predisponirajući geni otkriju, biće omogućeno otkrivanje nosioca \novih gena kod mladih devojaka koje imaju jaku porodičnu a namnezu bolesti i to dok se \nendometrioza još nije ispoljila ili uznapredovala. Uključivanjem kontinuirane kontraceptivne \nterapije ili drugom medikamentoznom terapijom, ranim radjanjem, uvodjenjem specijalnog \ndijetetskog reţima, mogle bi se sprečiti  opseţne posledice koje ova bolest prouzrukuje. \n              \n            FAKTORI SREDINE \n          Mnoga istrazivanja  ukazuju na moguću vezu izmedju izloţenosti dioksinima i razvoja \nendometrioze.U jednom radu je otkriveno da 79% majmuna izlozenih dioksinima raz vija \nendometriozu. Majmuni koji su najvise izlozeni agensu razvijaju najekstenzivniju endometriozu \n(48). \n      \n            IMUNOLOŠKI FAKTORI \n          Uočavanjem promena u imunološkim zbivanjima kod ţena  obolelih od endometrioze, \npostavljena je i teorija o imunološkoj prirodi bolesti. \n \n1.2.5. Simptomi \n          Simtomi endometrioze veoma variraju od pacijenta do pacijenta i u zavisnosti od \nlokalizacije i opseznosti promena , ali obično uključuju jedan ili više od sledećih: \n- menstrualni bol (veći od uobičajenih blagih stomačnih ) \n- bol u vreme ovulacije \n\n9 \n \n- bol pri seksualnim odnosima \n- oštri bolovi za vreme i nakon orgazma \n- bolna peristaltika creva \n- rektalni bol \n- ciklično rektalno krvarenje \n- bolna mikcija \n- bolovi u sakralnom delu ledja za vreme menstruacije \n- bolovi u nogama pre i za vreme menstruacije \n- bešični bolovi \n- ciklična hematurija \n- abdominalna nadutost \n      -    mučnina i povraćanje udruzeni sa menstrualnim ciklusom \n      -    ciklična opstipacija i dijareja \n      -    umor \n      -    jako ili iregularno krvarenje za vreme menstruacije \n      -    infertilitet \n      -    bol u ramenu za vreme menstruacije \n      -    iskašljavanje krvi u toku menstruacije(retko) \n      -    krvarenje iz  drugih organa za vreme menstruacije (oko, koţa itd.)(retko). \n         \n  Simptomi end ometrioze se, najčešće, pogoršavaju u vreme menstruacije. Njihov \nintenzitet je varijabilan. \n \n          Uprkos širokoj paleti simptoma, neke ţene nemaju nikakve probleme, već se bolest \notkrije ispitivanjem uzroka drugih problema kao što je infertilitet. \n \n          U kliničkoj prezentaciji  endometrioza se moţe očekivati kod ţena sa subfertilnošću, \ndismenorejom, dispareunijom ili hroničnim pelvičnim  bolom. Asimptomatski slučajevi, takodje \nnisu retkost. Kod ţena  koje imaju problem zatrudnjivanja, obično se r adi o peritonealnoj ili \novarijalnoj endometriozi, dok pacijentkinje sa hroničnim pevličnim bolom, dispareunijom, \ndismenorejom vrlo često imaju noduse u rektovaginalnom septumu. \n\n10 \n \n \n1.2.6.  Endometrioza i infertilitet \n         Veza izmedju endometrioze i infer tiliteta je opšte prihvaćena i uočljiva  velikim \nprocentom prisustva ovog oboljenja kod ţena koje imaju problem zatrudnjivanja. Kada je \nendometrioza osrednja ili jaka, zahvatajući jajnike sa posledičnim stvaranjem  priraslica uz \nfiksiranje tubo-ovarijalnog kompleksa  i oteţanim prihvatanjem ovuma, očekivano je postojanje \ninfertiliteta (6). Veza izmedju  fertiliteta i minimalne i srednje endometrioze ostaje kontroverzna \n(6). \n \n         Mehanizmi koji se dovode u vezu sa infertilitetom  su brojni: ovulatorna d isfunkcija, \nlutealna insuficijencija, sindrom luteinizirajućeg nerupturiranog folikula, ponavljanih pobačaja, \npromenjenog imuniteta, intraperitonealna inflamacija  (126). \n \n         Uprkos ekstenzivnim istraţivanjma, nije usaglašeno mišljenje o uzrocima inf ertiliteta (90). \nNekoliko studija su proučavale vezu izmedju endometrioze i implantacije na molekularnom \nnivou. Ove naučne studije sugerišu da endometrioza moţe imati učešća u deregulaciji \nodredjenih gena koji imaju odlučujuću ulogu u procesu implantacije (55,70), dok po drugim \nautorima je značajno redukovana stopa fertilizacije oocita uzrok subfertiliteta kod endometrioze \n(26). Broj asimptomatskih ţena  sa endometriozom koja je otkrivena tokom tubarne sterilizacije \npokazuje da učestalost endometrioze nije obavezno veća kod infertilnih nego kod fertilnih ţena \nsa endometriozom(85). Kod fertilnih ţena, endometrioza koja je pronadjena  je minimalna ili \nblaga  u 80% i srednje jaka ili jaka u 20% (59,85,142). Kod babuna sa minimalnom \nendometriozom fertilitet nije redukovan (45,63). \n \n         Zbog nedostatka prospektivnih kontrolisanih studija kod ţena, ostaje nepoznato da li \nprosto prisustvo peritonealne endometrioze direktno korelira sa infertilitetom. \n                       \n         Spontani pobačaji . U nekontro lisanim, retrospektivnim studijama, endometrioza je \nudruţena sa povećanjem stope spontanih pobačaja - preko 40% u poredjenju sa normalnom \nstopom spontanih pobačaja od 15 -20%(40,56,103,107,143). U nekim studijama je prikazano da \n\n11 \n \nstopa spontanih pobačaja opa da nakon operativog tretmana (56,91,143), ali nije nadjena \nkorelacija izmedju stepena oboljenja i stope pobačaja.  \n         Endokrinološki poremećaji .  Endometrioza moze biti udruzena sa anovulacijom, \nabnormalnim folikularnim razvojem, premenstrualnim krva renjem, poremećajem ciklusa, LUF \nsindromom, galaktorejom sa hiperprolaktinemijom. \n \n    1.2.7.  Dijagnoza \n          Kod mnogih ţena sa endometriozom, promene se mogu detektovati kliničkim \npregledom. Vulva, vagina i cerviks su dostupni inspekciji, mada je po java endometrioze u ovoj \nregiji retka (npr. oţiljak od epiziotomije). Bimanualnim pregledom se mogu ustanoviti \nnodularnost sakrouterinih ligamenata, bolna oteklina rektovaginalnog septuma, fiksirana \nretroverzija uterusa, uni ili bilateralno uvećani, cistič no izmenjeni, ograničeno pokretni jajnici, \nšto su znaci mogućeg prisustva endometrioze. Otkrivanje dubljih endometriotičnih infiltrata \n(dubljih od 5mm ispod peritoneuma) u Duglasovom prostoru i rektovaginalnom septumu je \nolakšano u toku menstruacije (73,75 ). Klinički pregled moţe imati laţno negativne rezutate. \nUltzrazvuk, kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca su korisne neinvazivne \ndijagnostičke metode, ali konačna dijagnostika endometrioze pripada histopatološkoj proveri \nbiopsija uzetih sa suspektnih promena. \n \nULOGA ULTRA-ZVUKA I HEMODINAMSKIH PARAMETARA U DIJAGNOSTICI \nENDOMETRIOZE \n          Transvaginalna ultrasonografija je veoma korisna metoda u dijagnostici ovarijalnih \nendometrioma, pokazujući senzitivnost - 90%, specifičnost - 68%, pozitivnu  prediktivnu \nvrednost- 75%, negativnu prediktivnu vrednost - 86% (19). Cistične strukture, jednostrane ili \nobostrane, su ispunjene viskoznim, “čokoladnim” sadrţajem, nastalim nakupljanjem stare krvi \ntokom ponavljanih menstrualnih ciklusa. One daju karakteri stičnu UZ -nu sliku homogenog \nehogenog odjeka. Granica izmedju zida ciste i jajničkog tkiva je, u većini slučajeva, dobro \nvidljiva. Ponekad, endometriom  sadrţi i pregrade, a izgledom se teško moţe razlikovati od \nhemoragične ciste. Razlikuju se na osnovu nj ihove evolucije ponavljanim ultrazvučnim \npregledima. Hemoragična cista, u idućim ciklusima, se spontano smanjuje i, najčešće se \nresorbuje, dok endometriom ostaje konstantan ili se povećava. Zbog mogućih grešaka i \n\n12 \n \nnepotrebnih operativnih zahvata, potrebno j e ultarzvučni pregled ponoviti, uz praćenje \ntumorskog markera Ca 125.  \n \n          Za prikaz vaskularizacije primenjuje se obojeni i pulsirajući dopler. Kod endometrioma \nkarakterističan je pericističan poloţaj krvnih sudova, na nivou hilusa, kao i umereno s manjeni \notpor u protoku koji je viši od 0,45. U inicijalnoj fazi intenzivna angiogenetska aktivnost \npotrebna je za dalji rast implanta endometrioze i daje smanjen otpor protoku (Ri= 0,44 0,06). \nKako bolest napreduje, uspostavljaju se viši otpori u protoku,  što je produkt nastale fibroze \nkapsule. Akumulacija čokoladnog sadrţaja utiče na povećanje pritiska unutar ciste, što smanjuje \nprokrvljenost lezija kao i odgovor na endogene hormone i egzogenu terapiju. Mala \nendometriotična ţarišta se ne mogu prikazati ultrazvukom, ali veći lokalizovani oblici, kao što je \ncistični oblik rektovaginalne endometrioze, moţe se detektovati transvaginalnim ili \ntransrektalnim pristupom.  \n             \n           CA 125 \n          Ca 125 je glikoprotein čija je vrednost povišena u v iše od 80% nemucinoznih \nepitelijalnih karcinom jajnika (104). Povišeni nivoi se mogu naći u prvom trimestru trudnoće, \nkao i kod karcinoma endometrijuma i jajovoda (105). Kod zdravih ţena se uglavnom stvara u \nendometrijumu i iritiranom peritoneumu. Beleţi s e blag porast u toku ovulacije, a značajan u \nvreme menstruacije. Serumski nivoi su značajno viši kod ţena sa ovarijalnom endometriozom, \nkao i kod duboke endometrioze, ali ne i kod blaţih oblika bolesti. Mogućnosti Ca -125 u \ndijagnostici svih stadijuma endom etrioze su ograničene, s tim što su kod teţih obika (III / IV \nstadijuma) veće (17,93).   \n \n         Ca 125 (antigen epitelnih tumora jajnika) je najčešće korišćen serumski marker u \ndijagnostici endometrioze. Značajno je povišen kod ţena sa izraţenijim oblic ima bolesti, dok \nkod blaţih oblika bolesti on je često normalan do lako povišen. Nivoi ovog markera veoma \nvariraju: kod ţena bez endometrioze, (8 -22 U/ml u nemenstrualnoj fazi), kod minimalnih do \nblagih oblika (14 -31U/ml) i kod srednjih do vrlo izrazenih o blika(13-95 U/ml). Iz navedenog \nvidimo da je marker u dobroj korelaciji sa stepenom oboljenja. Dok je Ca -125 povišen kod \nopseţnijih oblika bolesti, novija istraţivanja ukazuju na to da je serumski IL -6 pouzdan, \n\n13 \n \nneinvazivni marker minimalne i blage endometr ioze i uz kliničke podatke predstavlja pomoć u \ndetekciji ţena sa ranim oblikom bolesti (94).  \n \n         Razlog porasta nivoa Ca 125 od srednjih ka opseţnijim oblicima oboljenja, je nepoznat. \nPretpostavlja se da endometriotične lezije sadrţe veću količinu C a 125 od normalnog \nendometrijuma. Oštećenjem ovih lezija usled uvek prisutne inflamacije, dolazi do oslobadjanja \nCa 125 (12). \n \n          U rizičnoj grupi ţena (sa suspektnom endometriozom), specifičnost Ca 125 je, u većini \nstudija vrlo visoka, preko 80%, a li nizak nivo specifičnosti u opštoj populaciji (20 -50%) \npredstavlja ograničavajući faktor u kliničkoj primeni  ovog testa u dijagnostici endometrioze.  \n \n            LAPAROSKOPIJA  \n       Najpouzdaniji način vizualizacije endometriotičnih lezija  sa detalj nim pretraţivanjem \npelvične i abdominalne duplje uz mogućnost biopsije i histopatološke dijagnostike postiţe se \nlaparoskopskim putem. Pod uveličanjem i adekvatnom osvetljenošću vrši se inspekcija i \npalpacija tupom sondom pelvičnih i abdominalnih organa: cr eva, mokraćne bešike, uterusa, \njajovoda, jajnika, kao i Duglasovog špaga, ligamenata. Laparoskopskim putem se mogu videti \ntipične lezije na seroznoj površini peritoneuma: crni, tamno -braon ili plavičasti  nodusi ili male \nciste koje sadrţe staru krv oivičen u fibrozom različitog stepena. Endometrioza moţe postojati u \ndrugim  oblicima, uključujući crvene implante (petehijalne, vezikularne, polipoidne, \nhemoragične), čiste vezikule, bele plakove, ţuto -braon peritonealnu diskoloraciju, ili \nsubovarijalne adhezije. \n \n          Histološka potvrda je neophodna u postavljanju dijagnoze endometrioze (34), jer je u \n24% slučajeva histološki nalaz negativan ne samo kod subtilnih već i kod vrlo tipičnih promena \n(98) koje se vide laparoskopski. Lakše forme duboke endometrioze  mogu jedino biti \ndetektovane u palpabilnim masama ispod vizuelno normalnog peritoneuma, najčešće u \nDuglasovom špagu (75). \n \n\n14 \n \n         Dijagnoza ovarijalne endometrioze je olakšana paţljivom inspekcijom svih strana oba \njajnika, što moţe biti oteţano postojan jem priraslica kod bolesti višeg stepena. Endometrioza \njajnika moţe biti površna sa tipičnim lezijama ili u vidu endometriotičnih cista, endometrioma, \nkoje su obično lokalizovane sa prednje strane jajnika. Na jajnicima, najčešće, postoje \npigmentacije i adh ezije koje ih fiksiraju za peritoneum fossae ovaricae i c. Douglasi. Sadrţaj \novih cista je viskozna tamnobraon tečnost sastavljena od hemosiderina od ranijih krvarenja, pa \notuda i naziv “čokoladne ciste”. Pošto se sličan sadrţaj moţe naći i kod drugih stan ja, kao što je \nhemoragično ţuto telo ili neoplazije, neophodna je biopsija i histološka potvrda. \n       \n       1.2.8.  Lečenje endometrioze \n          Uprkos kliničkom profilu (infertilitet, bol, asimptomatski oblik), tretman endometrioze je \nopravdan zato š to je endometrioza progresivna bolest. Naţalost, operativno i konzervativno \nlečenje dovodi samo do prolaznog poboljšanja. U tretmanu endometrioze, cilj je eliminisati \nlezije i tretirati sekvele (bol, infertilitet) koje su često udruţene sa ovim oboljenjem.  \n \n          Uspeh lečenja utvrdjuje se smanjenjem proširenosti bolesti, smanjivanjem ili \notklanjanjem bola i poboljšanjem reprodukcijskih mogućnosti. Mogućnost lečenja endometrioze \nobuhvata sledeće mogućnosti: \nMEDIKAMENTOZNO LEČENJE: \n -oralni kontraceptivi \n -gestageni \n -danazol \n -analozi GnRH \n -serum, antiangiogenetici, modulatori ekstracelularnog matriksa; \nHIRURŠKO LEČENJE (laparoskopija,laparotomija) \n-konzervativno \n-definitivno \n-denervacijsko; \nKOMBINOVANO LEČENJE: \n-preoperativno medikamentozno \n-postoperativno mendikamentozno. \n\n15 \n \n      OPERATIVNO LEČENJE \n          Hirurgija je najčešći vid lečenja endometrioze, s obzirom da je medikamentozna terapija \nsama, nedovoljna u tretmanu ovog oboljenja (68).  Endometrioza je bolest koja se javlja u \nmladjoj ţivotnoj dobi, pa je očuvanje reproduktivne funkcije vaţan zadatak na koji treba misliti \nu toku lečenja. Treba izabrati najmanje invazivnu opciju koja donosi najbolje rezulate. \n \n          Hirurgija kod endometrioze ima za cilj da otkloni endometriotična ognjišta i cis te, kao i \nda ukloni postojeće adhezije nastale usled perzistirajućeg inflamatornog procesa u maloj kaprici, \nali sama manipulacija tkivom moţe iskompromitovati rezultat operacije stvaranjem još \nmasivnijih i čvršćih priraslica. \n \n          Adhezije su uzrok infertiliteta kod 15-20% ţena. One koje okruţuju jajnike mogu sprečiti \nrast folikula ili ih “zarobiti”, a peritubarne priraslice mogu uticati na motilitet tube i transport \novuma. Adneksale priraslice, takodje, povećavaju rizik od vanmaterične trudnoće. Stud ije \npokazuju da adhezioliza kod pacijentkinja koje imaju problem infertiliteta usled postojanja \npriraslica, moţe rezultirati stopom trudnoće od 38-52% (43). \n \n          U prevenciji adhezija najbitnije je izabrati minimalno invazivnu proceduru sa \nadekvatnom hemostazom u cilju sprečavanja nepotrebnog oštećenja tkiva. Statistički značajno je \nsmanjeno stvaranje prirasliaca kod laparoskopskih operacija u odnosu na laparotomiju (88,89). \n \n          Farmakološka terapija se na osnovu više studija, nije pokazala usp ešnom. Ispitivano je \ndelovanje kortikosteroida, lokalno i sistemski, antibiotika, heparina, streptokinaze. Jedino je \ndokazano da korišćenje 4% izotoničnog  rastvora icodextrina redukuje stvaranje priraslica nakon \nlaparoskopske operacije aproksimativno 30% u poredjenju sa Ringerovim rastvorom (21). \n \n          Operativno lečenje endometrioze moţe se obaviti putem laparotomije i laparoskopije. \n \n \n \n \n\n16 \n \nOPERATIVNO LEČENJE PUTEM LAPAROSKOPIJE \n          Laparoskopska hirurgija je takva hirurška tehnika gde se uz pomoć  videomonitoringa \nuvodeći specifične, mikrohiruške instrumente u trbušnu šupljinu kroz nekoliko malih otvora na \ntrbušnom zidu, moţe izvesti većina operacija u ginekologiji. \n \n          Zbog bliskih odnosa endometrioma sa korteksom i stromom jajnika, postoje  teškiće u \nodredjivanju disekcione površine. U cilju što preciznijeg delovanja, dizajnirani su specifični \ninstrumenti, kako za manipulaciju, tako i za sečenje i koagulaciju.  Endometriotične lezije se \nmogu koagulisati uz pomoć bipolarne koagulacije, CO2 la sera, argon lasera ili kalijum -\ntitanijum-fosfatnog lasera. CO2 laser ima preimućsvo nad ostalim zbog najmanjeg termičkog \noštećenja tkiva.   \n \n           Korišćenje mehaničkih makaza za eksciziju endometrioma je praćeno krvarenjem, što \nprednost daje instrume ntima koji istovremeno sa sečenjem dovode do hemostaze. To se moţe \npostići upotrebom elekrtične, laserske i ultrazvučne energije. \n \n           Elektrohirurški instrumenti postiţu visoku frekvencu strujnog protoka i time izazivaju \nzagrevanje tkiva, pa se uz disekciju postiţe i hemostaza manjih krvnih sudova. Podešavanjem \njačine mogu vršiti sečenje, koagulaciju ili kauterizaciju. Neţeljena dejstva mogu nastupiti kod \nprotoka struje kroz okolna i udaljena tkiva  što dovodi do njihovog termičkog oštećenja. Pri \nkorišćenju ovih instrumenata se mora misliti o dubini termičkog delovanja. \n           Uredjaji koji koriste lasersku energiju mogu vršiti funkciju sečenja, vaporizacije i \nkoagulacije. Najčešće je u upotrebi CO2 laser, kod kojeg se mogu koristiti različite ta lasne \nduţine svetlosnog zraka, čime se odredjuje snaga i različit termički efekat na tkiva. \n \n            Ultrazvučni noţ radi na principu vibracija ultrasonične frekvencije što dovodi do brze \ndenaturacije proteina i separacije tkiva sa minimalnim generaliz ovanim efektom zagrevanja. \nZbog tih karakteristika se prilično bezbedno moţe koristiti u tretmanu endometrioze. \n \n          Laparoskopska hirurgija je postala zlatni standard za terapiju ovarijalne endometrioze \n(27). Laparoskopiju moţemo primeniti kod većin e ţena, a nju karakterišu relativno niski: cena,  \n\n17 \n \nmorbiditet  i mogućnost postoperativnog stvaranja priraslica. Laparoskopska hirurgija u odnosu \nna klasičnu ima niz prednosti, kako za operatore, tako i za pacijente. Omogućava precizniju \nvizualizaciju i man ipulaciju zbog uveličanja slike kao i uglova posmatranja, bolju hemostazu, \nmanje gnječenje tkiva i isušivanja sluznice, ne iziskuje tamponadu creva. Oporavak je manje \nbolan i brţi, oţiljci na koţi su manji, manje je postoperativno stvaranje priraslica. Zbo g brţe \nmobilizacije pacijenata, smanjuje se  rizik od tromboembolijskih komplikacija. Usled brţeg \noporavka i kraćeg odsustvovanja sa posla, manji su i troškovi zdravstvenih fondova.  \n \n           Laparoskopija ima veoma široku primenu u dijagnostici i u lečenju endometrioze.    \nCilj operativnog tretmana je ekscizija ili koagulacija svih vidljivih endometriotičnih lezija, \nuključujući i adhezije i povratiti normalnu anatomiju. Dodatni hirurški procesi koji se koriste \nkod uklanjanja pelvičnog bola su laparoskop ska ablacija nerava materice (LUNA), koja se \nsastoji od presecanja senzitivnih vlakana koji napuštaju matericu kroz sakrouterine ligamente. \n \n          U toku operativnog tretmana treba: razoriti ili otkloniti endometriotične implante i \nnoduse, koagulisati ili ekscidirati kapsulu endometrioma i otkloniti priraslice.   \n \n           Različiti autori  navode različite protokole tokom operativne laparoskopije \nendometrioma. Po Nezhatu operativna procedura počinje adheziolizom izmedju creva i \npelvičnih organa radi bolje vizualizacije. Zatim se jajnici oslobadjaju od Duglasovog špaga i \nbočnog zida karlice, i izvrši inspekcija peritoneuma male karlice. Nakon toga se jajovodi \noslobadjaju od priraslica i izvodi hromopertubacija. Na kraju se vaporizuju i reseciraju \nendometriotični implanti i endometriomi. \n \nPrema nekim autorima (Canis M.) adekvatan laparoskopski tretman se sprovodi u tri \nkoraka. Prvo se načini dijagnostička laparoskopija i uzme uzorak peritonealne tečnosti radi \ncitološke dijagnoze i biopsija implanata ili peritoneuma radi patohistološke analize. Drugi korak \nje laparoskopska evaluacija ekstenzivnosti oboljenja i gradacija po rAFS sistemu. U terćem \nkoraku sprovodi se drenaţa endometrioma, tretman peritonealnih implanata i cista, ovarioliza, \nhemostaza i peritonealna lavaţa. \n \n\n18 \n \n          Po drugim autorima, manje endometriome(< 3 cm) treba  aspirirati, isprati, a potom \nizvršiti inspekciju (cistoskopija) intracističnih lezija, a potom  vaporizovati zid ciste (20). Kod \nvećih endometriotičnih cista (>3 cm) treba načiniti inciziju, odvojiti zid ciste od korteksa jajnika \ni odstraniti ga u potpunosti. Da bi se sprečili recidivi, zid endometrioma se mora ukloniti, uz što \nbolje očuvanje jajničkog tkiva. Manje od desetine jajnika je dovoljno da bi se očuvala funkcija \njajnika i fertilitet (62). Površne lezije jajnika mogu biti vaporizovane ili ekscidirane.  \n \n         Uklanjanje priraslica se mora vrlo pazvljivo izvesti uz maksimalno čuvanje tkiva i organa. \nAdhezije mogu biti debele, vaskularizovane i vrlo adherentne. Mogu se ukloniti laserom, \nbipolarom ili UZ-nim noţem. Avaskularne, tanje priraslice se mogu teretirami oštro makazama \nili tupo. Hidrodisekcija je korisna za identifikaciju i formiranje prostora što omogućava \nbezbedniju disekciju. Za hemostazu se koriste laser, UZ -ni ili elektrohirurški instrumenti, a kod \npovrede većih krvnih sudova laparoskopski klipsovi. \nPeritonealni implanti manji od 2mm se tretiraju ekscizijom, vaporizacijom ili koagulacijom. \nAko je implant veći od 3 mm neophodna je ekscizija ili vaporizacija, a  kod lezija većih od  5 \nmm, najsigurnije je uraditi eksciziju. Ekscizija se moţe izvesti upotrebom lasera, bipolarne ili \nmonopolarne stuje, UZ -nim noţem, makazama. Ekscizija duboke endometrioze moţe biti \nveoma komplikovana hirurška intervencija koja zahteva veliko iskustvo operatora. \n \n         Kod pacijentkinja sa teţim oblikom bolesti, predloţeno je da se 3 meseca pre operativnog \nzahvata sprovede medikamentozna terapija da bi se redukovala vaskularizacija i smanjila \nveličina nodusa (75). Mada po nekim auto rima, preoperativna hormonska terapija moţe biti \nfaktor rizika za otklanjanje normalnog tkiva jajnika u toku laparoskopske operacije \nendometrioma (102), kao i faktor rizika za navraćanje endometrioma nakon cistektomije (85).  \n \n         Najčešće se sprovode  konzervativne procedure, jer se preteţno radi o ţenama u \nreproduktivnom dobu, a radikalniji zavati, kao što su ooforektomija, ili totalna histerektomija, su \nrezervisani za vrlo teške slučajeve ili kod ţena sa završenom reprodukcijom preko 40 –te godine \nţivota. Radikalne procedure se, uglavnom, sprovode putem laparotomije.  \n \n\n19 \n \n         Postoje tri hirurške metode u operativnom tretmanu endometriotičnih cista: cistektomija, \nili ekscizija kapsule, cistotomija, ili fenestracija sa koagulacijom kapsule ciste i “th ree-stage \nprocedure”- procedura u tri akta.     \n       \n         Definitivno, kompletna ekscizija kapsule je prihvatljivija metoda u odnosu na cistitomiju, \nu smislu potpunog odstranjenja endometrioze i sprečavanja recidiva bolesti, ali se mogu koristiti \nobe, u zavisnosti od toka operacije. Ako se cistektomija lako odvija, treba je uraditi, ali ako se \nne moţe lako ući u klivaţ, ili se ima utisak uklanjanja ovarijalnog tkiva ili laceracije jajnika, \ntreba pristupiti cistotomiji sa termokauterizacijom endometriotičnog tkiva.  \n \n          Procedura u tri koraka podrazumeva da se u toku prve laparoskopije načini cistotomija i \ndrenaţa endometrioma. Nakon toga se pacijentkinja podvrgava medikamentoznoj terapiji \nizvestan period, da bi se prilikom sekundarne laparoskopi je načinila ekscizija kapsule ciste. U \nnekim radovima uočeno je veće očuvanje funkcionalnog tkiva jajnika (broj antralnih folikula) \nkod pacijentkinja tretiranih ovom metodom u odnosu na one gde je uradjena cistektomija u \nprvom aktu (109).      \n \n          Rektovaginalne noduse, obavezno treba ukloniti. Operativni zahvat je efikasan kako u \nlečenju infertilitetea tako i u otklanjanju bola. \n       \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n20 \n \n2.   CILJEVI  ISTRAŽIVANJA \n \n \nPo pretpostavci istraţivanja očekuje se da će vrednosti uterusno -ovarijalnih \nhemodinamskih parametara, predstavljeni kroz indekse otpora i pulsatilnosti kod pacijentkinja \nkoje imaju endometriozu umerenog i teškog stepena, odstupati od normalnih (fizioloških) \nvrednosti. \n \nOčekuje se da će nakon primene laparoskopske operacije  u lečenju umerene i teške \nendometrioze uterusno-ovarijalna hemodinamika biti značajno bolja u odnosu na početnu, da će \nse povećati prokrvljenost uterusa kao i folikularna aktivnost ovarijuma. \n \nPosledica poboljšanja uterusno -ovarijalne hemodinamike biće po većanje mogućnosti \nspontanih trudnoća . \n \nOsnovni cilj istraţivanja je da se ispita adekvatnost i efikasnost primene odreĎenog \nlaparoskopskog postupka u lečenju endometrioze. U tom smislu posebno će se uzimati u obzir \nlokalizacija i stepen oboljenja. \n \nUterusno-ovarijalna hemodnamika kod endometrioze biće predmet posebne analize, kao \nindikator fizioloških funkcija koje su u alteraciji sa prisustvom bolesti, ali i kao pokazatelj \nuspešnosti u lečenju. \n \n \n  \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n21 \n \n3.   MATERIJAL I METODE \n \nU periodu od jula 2010.  do januara 2011. godine dobijeni su ultrasonografski kolor \nDoppler nalazi 60  infertilnih ţena sa konačnom dijagnozom endometrioze umerenog (35 \nslučajeva) ili teškog oblika (25 slučajeva)* i 45 ţena bez endometrioze (bez ikakvog oboljenja \nkoje uzrokuje infertilitet).  \n \nSvih 60 pacijentkinja  imalo je po ultrazvučnom nalazu znake endometrioze pa je  u \nispitivanom periodu bilo podvrgnuto laparoskopiji, u cilju konačnog dijagnostičkog postupka. \nNakon toga, pacijentkinje iz ove grupe bile su podvrgnute nekom v idu laparoskopskog \noperativnog zahvata u cilju lečenja infertiliteta.   \n \nPacijentkinje su podvrgnute konvencionalnom transvaginalnom i kolor Doppler pregledu \npomoću ultrasonografskog ureĎaja Voluson Expert proV GE, korišćenjem 5 MHz \ntransvaginalnog transdusera.   \n \nPrimena ultrasonografskog color Doppler -a  doprinela je u dijagnostičkom postupku ali \nje prvenstvena namena bila u terminima merenja krvnih protoka. Vizuelizacijom karakteristika \ncirkulacije na nivou arterija uterine i arterije ovarica utvrĎivana je hemodinamika kao indikator \nefekta terapije u lečenju endometrioze. \n \nPregled je obavljan u proliferativnoj ili ovulatornoj fazi menstrualnog ciklusa (11 -14. \ndana), pri istovetnom poloţaju pacijentkinja, u pribliţno istom periodu dana i od strane iste \nosobe, čime su stvoreni uslovi za objektivnost nalaza i meĎusobnu uporedivost. Ovulatorni \ntermin merenja hemodinamskih karakteristika odabran je u nameri da se  u tom periodu odredi \nkolika je, posredno izraţena, implataciona moć, odnosno fertilna sposobnost – što je i bio krajnji \ncilj. Pregled je trajao u proseku 10 min, maksimalno 15 min. \n \nKorišćen je kolor Doppler mod za prikaz slike krvnih protoka. Prikaz arterije uterine \nutvrĎen je na stani cerviksa dok su signali protoka ovarijuma dobijeni iz hilarnog reg iona i \nintraovarijalnih signala arterijskog protoka ovarijalnog perinhema. Filter (50 -100Hz) korišćen je \n\n22 \n \nu cilju eliminacije smetnji , odnosno nisko -frekventnih signala. Nakon dobijanja kontinualne \nslike talasne forme protoka, odredjivan je prosek od 3 -5 kardialnih ciklusa za elektronsko \nizračunavanje PI i RI iz  Dopplerovog spektra, korišćenjem sledećih relacija: \n   RI=pik sistolne frekvencije- end diastolna frekvencija / pik sistolne frekvencije \n   PI= pik sistolne frekvencije- end diastolna frekvencija / prosek sistolne frekvencije \n \nU dijagnostičkom postupku kao dopunska metoda korišćen je nalaz serumske \nkoncentracije biohemijskog markera CA -125. Indikator prisustva endometrioze bazirao se na \nkoncentracijama koje su prelazile 35 IU/ml. MeĎutim, u toku i straţivanja utvrĎivana je prava \ndijagnostička vrednost ovog markera, pogotovu kada je u pitanju stepen oboljenja. \n \nLaparoskopska operativna tehnika koja je primenjivana u svim slučajevima umereno \nteškog i teškog stepena endometrioze obuhvatala je različite  varijante i kombinacije u zavisnosti \nod konkretnog slučaja: resekcija, ekscizija inplantanata endometrioze, elektro -kauterizacija, \nresekcija i aspiracija endometrioma. \n \nStatistička analiza je primenjena uz korišćenje SPSS softverskog paketa verzija 13.0. \nStatistički metod obrade istraţivanih podataka obuhvatio je primenu deskriptivne statistike, \nanalizu signifikantnosti razlika parametarskih i neparametarskih obeleţja, testiranje značajnosti \npostavljenih hipoteza, testiranje varijanse, korelacionu, regresionu i ROC analizu. \n \nStatistička signifikantnost izmeĎu ispitivanih grupa je ocenjivana preko Fisher -ovog \nexact testa, Chi- kvadrat, Studentovog t-testa, Mann –Whitney U testa. MeĎusobna veza izmeĎu \nvarijabli je odreĎivana pomoću Pearsonove korelacije. Rezu ltati su smatrani signifikantnima \nukoliko je p-vrednost bila manja od 0.05. \n \n*po revidiranoj klasifikaciji Američkog udruţenja za sterilitet -  III i IV stepen (1996.) \n(moderate / severe stage of endometriosis) \n \n \n \n \n\n23 \n \n4.     REZULTATI ISTRAŽIVANJA \n \n4.1.  Demografski i kliničko-anamnestički parametri  \n \n U ispitivanom uzorku od 105 pacijentkinja bilo je 35 (33.3%)  sa umerenim i 25 (23.8%) \nsa teškim stepenom endometrioze, dok je kontrolnu grupu činilo 45 (42.9%) zdravih ţena bez \nendometrioze. (Grafik 1.). \n \n33.3%\n23.8%\n42.9%\numerena endometrioza\nteška endometrioza\nKONTROLNA grupa\n \nGrafik 1.  Raspodela po grupama istraţivanog uzorka \n \n \nRaspodele pacijentkinja po intervalima starosne dobi, što je prikazano na Tabeli1. i \nGrafiku 2. razlikuju se izmeĎu ispitivanih grupa. (p=0.031<0.05, 2= 6.971, Kruskal Wallis \nTest). \n \nZnatno je veća zastupljenost pacijentkinja sa umerenim (31.4%) i teškim (40.0%) stepenom \nendometriozom, sa preko 35 godina starosti, u odnosu na kontrolnu grupu (8.9%). \n \nTabela 1. Raspodela  po starosnoj dobi \nGodine starosti \nStepen endometrioze KONTROLNA GRUPA umerena teška \nN % N % N % \ndo 25 7 20.0 3 10.5 7 15.6 \n26 - 30 6 17.1 3 10.5 15 33.3 \n31 - 35 11 31.4 9 36.8 19 42.2 \nviše od 35 11 31.4 10 40.0 4 8.9 \n UKUPNO 35 100.0 25 100.0 45 100.0 \n\n24 \n \n  \n31.4\n40.0\n8.9\n0\n10\n20\n30\n40\n50\n%\numerena endometrioza teška endometrioza KONTROLNA grupa\ndo 25 26 - 30 31 - 35 više od 35  \n    Grafik 2. Raspodela  grupa po starosnoj dobi \n \nUporeĎenjem prosečne starosne dobi po ispitivanim grupama (Tabela 2.) utvrĎuje se da je \nnajviša starosna dob pacijentkinja sa teškim oblikom endometrioze 34.44.96 godina, što je \nstatistički značajno više u odnosu na grupu sa umerenim stepenom endometrioze   31.25.92 \n(t=2.033, p=0.047) i u odnosu na kontrolnu grupu 30.84.28 (p=0.005, t=2.948, Student t-test) \n \n \nTabela 2. Prosečna starosna dob i ekstremi starosne dobi po grupama \nGRUPA Godine starosti \nN Minimum Maximum prosek st. dev \numerena endometrioza 35 20 40 31.2 5.92 \nteška endometrioza 25 24 39 34.4 4.96 \nKONTROLNA 45 20 37 30.8 4.28 \n  \n Raspodela stepena obrazovanja prikazana je u grupi pacijentkinja sa endometriozom, bez \nobzira na stepen, i u kontrolnoj grupi. (Tabela 3., Grafik 3.). \n \n Testiranjem značajnosti razlika u raspodelama se dobija da  razlika nije značajna. \n(p=0.529, Mann -Whitney U test). Na sličan način, veća je zastupljenost pacijentkinja sa \nendometriozom sa višim i visokim (oko 47 -58%) a zatim srednjim obrazovanjem (oko 28 -44%) \nkao i u kontrolnoj grupi. Ţene iz ispitivanog uzorka su značajno reĎe bile osnovnog obrazovanja \n(oko 9-13%), bez obzira na prisustvo endometrioze. \n \n \n \n\n25 \n \nTabela 3. Raspodela stepena obrazovanja \nobrazovanje \ngrupa \numerena/teška \nendometrioza KONTROLNA \nN % N % \nosnovno 8 13.3 4 8.9 \nsrednje 17 28.3 20 44.4 \nviše/ visoko 35 58.3 21 46.7 \n UKUPNO 60 100.0 45 100.0 \n  \n13.3\n28.3\n58.3\n8.9\n44.4\n46.7\n0\n10\n20\n30\n40\n50\n60\numerena/teška endometrioza KONTROLNA grupa\nosnovno srednje više/ visoko\n \n \n Grafik 3. Raspodela stepena obrazovanja po grupama \n \n \n Sličnost u raspodelama po zanimanju takoĎe je dokazana. (Tabela 4., Grafik 4. p=0.540, \nMann-Whitney U test=1134.5). \n \n U oko 60-70% slučajeva ispitanice su bile po zanimanju sluţbenice ili nekog drugog \nzanimanja (nastavnici, rukovodioci), koje je odgovaralo višem ili visokom obrazovanju u \nodnosu na manji broj zastupljenih radnica ili domaćica (13-18%), nezavisno od prisustva \nendometrioze. \nTabela 4. Raspodela zanimanja \nzanimanje \ngrupa \numerena/teška \nendometrioza KONTROLNA \nN % N % \ndomaćice 8 13.3 7 15.6 \nradnice 11 18.3 6 13.3 \nsluţbenice 18 30.1 12 26.7 \nostalo 23 38.3 20 44.4 \n UKUPNO 60 100.0 45 100.0 \n\n26 \n \n13.3\n18.3\n30.1\n38.3\n15.6 13.3\n26.7\n44.4\n0\n10\n20\n30\n40\n50\numerena/teška endometrioza KONTROLNA grupa\ndomaćice radnice sluţbenice ostalo\n \n \nGrafik 4. Raspodela zanimanja po grupama \n \n \n \n Na Tabeli 5. i Grafiku 5. prikazana je raspodela po paritetu, bez obzira na stepen \nendometrioze i u kontrolnoj grupi. \n \nŢene sa endometriozom, bilo umerenog ili teškog stepena, najčešće su nulipare, odnosno \nbez roĎene dece, u 76.7% slučajeva, što je signifikantno u odnosu na ţene sa jednim detetom, \n23.3% ( p<0.001, 2-test=14.519). U ovoj grupi ispitanica paritet od 2 ili više izuzetno je retka \npojava i u ovom uzorku takav slučaj se nije desio. \n \n U kontrolnoj grupi ţene su bile najčešće  sa jednim detetom (55.6% slučajeva) a bila je \njednaka zastupljenost nulipara i slučajeva pariteta 2 ili više(22.2%). \n \nTabela 5. Paritet u ispitivanom uzorku \nparitet \ngrupa \numerena/teška \nendometrioza KONTROLNA \nN % N % \n0 46 76.7 10 22.2 \n1 14 23.3 25 55.6 \n2 i više         -     - 10 22.2 \n UKUPNO 60 100.0 45 100.0 \n \n \n \n \n \n\n27 \n \n76.7\n23.3 22.2\n55.6\n22.2\n0\n20\n40\n60\n80\numerena/teška endometrioza KONTROLNA grupa\n0 1 2 i više\n \n \nGrafik 5. Paritet u ispitivanom uzorku \n \n \n \nZnačajnost razlika u r aspodelama pariteta kod ţena sa endometriozom, u odnosu na \nkontrolnu grupu zdravih ţena, je očigledna: ţene sa endometriozom umerenog i teškog stepena \nsu najčešće nulipare, odnosno primarnog su infertiliteta. \n \nKada se raspodela vrste infertiteta uporede po  stepenu endometrioze, što se vidi na Tabeli \n6. i Grafiku 6., utvrĎuje se da je primarni infertilitet signifikantna pojava kod teškog stepena \nendometrioze (92.0% slučajeva). \n \nU grupi sa umerenim stepenom endometrioze respektna je  učestalost od 34.3% sluča jeva \nsa sekundarnim infertilitetom  i ona nije značajno manja, na usvojenom nivou pouzdanosti \np<0.05, u odnosu na veću učestalost nulipara od 65.7%. (p=0.063>0.05, 2 – test=3.457). \n \nTabela 6. Paritet u ispitivanom uzorku \nVrsta infertiliteta \n \nStepen endometrioze \numerena teška \nN % N % \nprimarni  23 65.7 23 92.0 \nsekundarni 12 34.3 2 8.0 \n UKUPNO 35 100.0 25 100.0 \n \n \n \n \n \n\n28 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n  a) umerena  endometrioza     b) teška \nendometrioza \n \n   Grafik 6. Vrsta infertiliteta po stadijumu endometrioze \n \n \n \n Duţina infertiliteta je sledeći  anamnestički parametar od značaja  u proceni uticaja \nprisustva endometrioze i stepena teţine oboljenja. Kao što pokazuje raspodela pacijentkinja po \novom obeleţju, na Tabeli 7. i Grafiku 7., postoji razlika  izmeĎu umerenog i teškog stepena, na \ntaj način da je kod teškog oblika endometrioze  veća  zastupljenost  duţeg trajanja infertiliteta \n(7-9 i 10 i više godina). U oko 80% slučajeva pacijentkinje sa umerenim stepenom endometrioze \ninfertilne su u trajanju od 4-6 godina ili do 3 godine. Testiranjem se dokazuje da je ova razlika i  \nstatistički značajna. (p=0.020, Mann-Whitney U test=273.4). \n \n \nTabela 7. Duţina infertiliteta po stepenu endometrioze \nDuţina infertiliteta \n(godine) \nStepen endometrioze \numerena teška \nN % N % \nDo 3 7 20.0 4 16.0 \n4 - 6 20 57.1 8 32.0 \n7 - 9 5 14.3 9 36.0 \n10 i više 3 8.6 4 16.0 \n UKUPNO 35 100.0 25 100.0 \n  \n \n \n65.7%\n34.3%\nprimarni sekundarni\n92.0%\n8.0%\nprimarni sekundarni\n\n29 \n \n \n20.0\n57.1\n14.3\n8.6\n16.0\n32.0 36.0 16.0\n0\n10\n20\n30\n40\n50\n60\numerena endometrioza teška endometrioza\nDo 3 4-6 7-9 10 i više godina\n \n         Grafik 7. Duţina infertiliteta po stepenu endometrioze \n \n \nProsečna duţina trajanja infertiliteta u skladu je s a prethodno razmatranom raspodelom po \nintervalima godina trajanja infertiliteta. Kod teţeg oblika endometrioze trajanje infertiliteta je u \nproseku 7.112.98 godina, što je signifikantno više, na usvojenom nivou pouzdanosti p<0.05,  u \nodnosu na grupu pacije ntkinja sa umerenim stepenom endometrioze 5.40 2.90 godina. \n(p=0.046<0.05, t-test =2.032, Tabela 8.). \n \nZaključuje se da je duţina infertiliteta u pozitivnoj korelaciji sa stepenom endometrioze. \n \nTabela 8. \nGRUPA Trajanje infertiliteta \nN Minimum Maximum prosek st. dev \numerena endometrioza 35 2 12 5.40 2.902 \nteška endometrioza 19 2 12 7.11 2.979 \n   \n \n Pacijentkinje sa umerenom ili teškom endometriozom, sa značajnom učestalošću, pate od \nnekog oblika poremećaja menstrualnog ciklusa. Statistički je značajno v eća verovatnoća da  kod \numerenog u odnosu na teţak stepen endometrioze, menstrualni ciklus bude uredan (20% prema \n4.0%), odnosno, uredan menstrualni ciklus kod teških oblika endometrioze izuzetno je retka \npojava. Pojava je očigledna pa je nije potrebno statistički dokazivati. \n \n\n30 \n \nNajčešći poremećaj menstrualnog ciklusa ispoljen je u vidu dismenoreje i to sa statistički \nvisokom verovatnoćom (80% -96%) koja ne zavisi od stepena endometrioze, bilo umerenog ili \nteškog. (Tabela 9., Grafik 8.) \n \nTabela 9. Karakteristike menstrualnog ciklusa \nmenstrualni ciklus \nStepen endometrioze \numerena teška \nN % N % \nuredan 7 20.0 1 4.0 \npolimenorea/ hipermenorea 16 45.7 7 28.0 \ndismenorea 28 80.0 24 96.0 \n20.0% 45.7% 80.0%\n4.0%\n28.0% 96.0%\n0 20 40 60 80 100 120 140 160\numerena\nendometrioza\nteška endometrioza\nuredan polimenorea/ hipermenorea dismenorea\n \n                              Grafik 8. Karakteristike menstrualnog ciklusa \n \n \n Pelvični bol je značajna karakteristika  pri umerenom stepenu endometrioze (p=0.004, \n2-test), a u slučaju teške endometrioze, vrlo je retka pojava da pelvičan bol nije prisutan. \n(Tabela 10. Grafik 9.). \n \n Moţe se zaključiti da je  pelvičan bol prisutan kod umerenog i teškog stepena \nendometrioze sa signifikantnom, visokom učestalošću (od 74%-96%) i da nema statističke \nrazlike u verovatnoći ove pojave u zavisnosti od stepena endometrioze: umerenog ili teškog. \n \nTabela 10. Prisustvo pelvičnog bola i  stepen endometrioze \nPelvični bol \nStepen endometrioze \numerena teška \nN % N % \nDA 26 74.3 24 96.0 \nNE 9 25.7 1 4.0 \n UKUPNO 35 100.0 25 100.0 \n\n31 \n \n  \n74.3 25.7\n96.0 4.0\n0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100\n%\numerena\nendometrioza\nteška endometrioza\nDA NE\n \n                                    Grafik 9. Prisustvo pelvičnog bola \n \n \n \n Dismenorea je simptom koji se javlja sa signifikantnom učestalošću (80%-92%) kod \npacijentkinja sa endometriozom, bilo umerenog ili teškog stepena. (Tabela 11., Grafik 10.). \n \n \nTabela 11. Dismenorea i stepen endometrioze \nDismenorea \nStepen endometrioze \numerena teška \nN % N % \nDA 28 80.0 23 92.0 \nNE 7 20.0 2 8.0 \n UKUPNO 35 100.0 25 100.0 \n \n80.0 20.0\n92.0 8.0\n0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100\n%\numerena\nendometrioza\nteška endometrioza\nDA NE\n \n                              Grafik 10. Dismenorea i stepen endometrioze \n \n \n \n \n \n\n32 \n \n \n Dispareunija je sledeći simptom koji je zastupljen u značajno velikom broju slučajeva, \nod 80%-84%,  nezavisno od razmatranog stepena endometrioze. Signifikantnost ove pojave je \nočigledna. (Tabela 12. Grafik 11.). \n \nTabela 12. Dispareunia i stepen endometrioze \ndispareunia \nStepen endometrioze \numerena teška \nN % N % \nDA 28 80.0 21 84.0 \nNE 7 20.0 4 16.0 \n UKUPNO 35 100.0 25 100.0 \n \n80.0 20.0\n84.0 16.0\n0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100\n%\numerena\nendometrioza\nteška endometrioza\nDA NE\n \n   Grafik 11. Dispareunia i stepen endometrioze \n \n \n \n4.2. Ca 125 u dijagnostici umerene i teške endometrioze \n \nSerumske koncentracije tumor markera ili biomarkera CA 125 razmatrane s u u odnosu \nna stepen endometrioze: umeren ili te ţak. Cilj je bio da se utvrdi da li je moguće da prosečna \nkoncentracija ovog markera bude jedan od dodatnih ili alternativnih dijagnostičkih pokazatelja, \nu proceni stepena endometrioze.  \n \n Na Tabeli 13. prikazane su s tatističke karakteristike ovog parametr a  prema stepenu \nendometrioze. UporeĎenjem sa normalnim  koncentracijama CA 125, za koje je utvrĎeno da su \nmanje od 35 U/ml,  prosečne koncentracije pri umerenoj i teškoj endometriozi su oko 2 i više \nputa veće. \n\n33 \n \n Dokazano je da se koncentracije CA 125 nalaz e u  pozitivnoj korelaciji sa porastom \nstepena endometrioze. (Pearsonov koeficijent korelacije 0.84). \n \n  Primena ROC analize imala je za cilj da se odrede potencijalne granične vrednosti (cut \noff) koncentracija ovog markera pri kojima je moguće odrediti st epen endometrioze. Na osnovu \nraspoloţivih podataka u uzorku ovog istraţivanja, nije bilo moguće na osnovu koncentracija CA \n125, sa signifikantnom verovatnoćom, precizirati da li je u pitanju umeren ili teţak stepen \nendometrioze. MeĎutim, sa statistički dok azanom značajnošću, moţe se tvrditi da se pri \nkoncentracijama CA 125 većim od 60 U/ml , radi o umerenom ili višem stepenu endometrioze \n(AUC-Area Under the Curve =0.833,  p<0.001). Senzitivnost  primene ove granične vrednosti  \nparametra CA 125, u proceni stepena endometrioze je 83.3% a specifičnost 80%. \n  \n \nTabela 13. Koncentracije CA 125 i stepen endometrioze \nGRUPA ca 125 \nN Minimum Maximum prosek st. dev \numerena endometrioza 35 55.0 93.0 71.543 11.660 \nteška endometrioza 19 73.0 108.0 90.632 15.229 \n \n \n \n \n4.3. Lokalizacija umerene i teške endometrioze \n \nNajveća učestalost lokalizacije umerene endometrioze je na jajnicima (74.3%), \nperitoneumu(57.1%), sakrouterinoj ligamenti(40.6%). Oko jedne trećine ispitanica (28.6-\n37.1%) imalo je lokalizaciju umerene endometrioze na crevima i rektovaginalno. Znatno su \nreĎe bile lokalizacije na jajovodima i ostale(14.3%).  \n \nKod teške endometrioze lokalizacija na jajnicima je najverovatnija, što je signifikantno \nviše nego kod umerene endometrioze(96% prema 74.3%, 2test=8.509, p=0.033 ). Sledeće po \nučestalosti su lokalizacije na sakrouterinoj ligamenti i peritoneumu (64% i 52%), što je slično \nraspodeli kod umerene endometrioze i po učestalosti se značajno ne razlikuje. Teţi stepen \nendometrioze, u signifikantno većem broju u odnosu na um erenu formu oboljenja, lokalizovan \nje rektovaginalno (52% prema 28.6%, 2test=11.456, p=0.013). Ostale lokalizacije, na \n\n34 \n \njajovodima i crevima, kod teţeg oblika endometrioze javile su se u 20% -28% slučajeva. (Tabela \n14. Grafik 12.). \n \nTabela 14.  Lokalizacija pri umerenom i teškom stepenu endometrioze \n  Lokalizacija \nStepen endometrioze \numerena teška \nN % N % \nPeritoneum 20 57.1 13 52.0 \nSakrouterina ligamenta 17 40.6 16 64.0 \nRektovaginalno 10 28.6 13 52.0 \nCreva 13 37.1 5 20.0 \nJajnik 26 74.3 24 96.0 \nJajovod 5 14.3 6 24.0 \nOstalo 5 14.3 7 28.0 \n14.3 28.0\n14.3 24.0\n74.3 96.0*\n37.1 20.0\n28.6 52.0*\n40.6 64.0\n57.1 52.0\n0 20 40 60 80 100 120 140 160 180\nPeritoneum\nSakrouterina ligamenta\nRektovaginalno\nCreva\nJajnik\nJajovod\nOstalo\numerena endometrioza teška endometrioza\n \nGrafik 12.  Lokalizacija(%) pri umerenom i teškom stepenu endometrioze  \n \n \n Pravu sliku o raspodeli fokusa endometrioze po lokalizacijama, predstavlja Tabela 15. i \nGrafik 13., gde se vidi da je izolovana  pojava umerene i teške  endometrioze na jednoj \nlokalizaciji, retka pojava. \nMultifokalnost endometrioze umerenog i teškog stepena je evidentna. \n\n35 \n \nNaročito se to odnosi na teţi stepen ovog oboljenja, gde se 3-4 lokalizacije i preko 4 \njavljaju u  36% slučajeva. Drugim rečima, u oko dve trećine slučajeva (72%) teţak stepen \nendometrioze rasporostranjen je, u  značajnom broju slučajeva, na najmanje tri lokalizacije \n(2test, p<0.001). \n \n Kod umerene endometrioze postoji statistički jednaka verovat noća da su ţarišta \nlokalizovana na jednoj ili dve (48.6%) ili više lokalizacija (51.4%). U odnosu na teţak stepen \nendometrioze, znatno je reĎa pojava više od četiri udruţene lokalizacije (17.1% prema \n36.0%.2test=9.743, p=0.023). \n \n Bez obzira na stepen endometrioze, najčešća je pojava onih udruţenih lokalizacija koje \nsu, prethodno razmatrane, kao najučestalije. Tako se kod umerene endometrioze pojavljuju \nnajčešće kombinacije lokalizacija na jajnicima, peritoneumu, sakrouterinoj ligamenti i crevima. \nKod teţeg oblika oboljenja najčešća lokalizacija ţarišta na jajnicima i sakrouterinoj ligamenti, \nčesto je udruţena sa proširenjima na jajovod, peritoneum i rektovaginalno. \n \nTabela 15. Broj udruţenih lokalizacija umerene i teške endometrioze \nBroj udruţenih lokalizacija \nStepen endometrioze \numerena teška \nN % N % \n1-2 17 48.6 7 28.0 \n3-4 12 34.3 9 36.0 \n>4 6 17.1 9 36.0 \nUKUPNO 35 100.0 25 100.0 \n \n28.0 36.0 36.0*\n48.6 34.3 17.1\n0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100\n%\numerena\nendometrioza\nteška endometrioza\n1-2 3-4 >4\n \n \n  Grafik 13. Broj udruţenih lokalizacija umerene i teške endometrioze \n \n\n36 \n \n \n4.4.  Rezultati laparoskopskog lečenja \n \nRezultati laparoskopskog le čenja su na Tabeli 16. i Grafiku 14. predstavljeni kliničkim \nkarakteristikama koje su na početku studije analizirani pre primene laparoskopske procedure u \nporeĎenju sa periodom nakon lečenja i to po stepenu endometrioze. \n \nKod umerene endometrioze i prisutnih kliničkih manifestacija navedenih u Tabeli 16., pre \nlečenja (u 70 -80% slučajeva),  poboljšanje, u smislu nestanka simptoma, nastalo je u \nsignifikantnom broju slučajeva u kontrolnim terminima 3 -6 meseci nako n laparoskopskog \nlečenja. Tako da su odreĎene kliničke manifestacije,  nakon ovog perioda, zabeleţene samo u \noko 14 -26% slučajeva. Signifikantnost ovakvog poboljšanja je očigledna pa je nije potrebno \nstatistički dokazivati. \n \nPoboljšanje kliničkih karakteri stika nakon lečenja usledilo je i u grupi sa teškom \nendometriozom. Od prisutnih 84% -96% slučajeva sa simptomima prisustva endometrioze, \nnakon laparoskopskog lečenja, prisustvo neţeljenih simptoma smanjilo se na 28 -56% slučajeva, \nu posmatranom periodu.  \n \nPrimetno je da je pelvični bol ostao prisutan u respektnom broju u ovoj grupi ispitanica \n(56%) ali i to je značajno poboljšanje u odnosu na početnih 96% slučajeva. I ostale \nkarakteristike ostale su zastupljene sa većom verovatnoćom u odnosu na umerenu endometriozu.  \n \nTabela 16. Kliničko-anamnestičke karakteristike pre i nakon laparoskopskog lečenja \nendometrioze \nKliničko-anamnestičke \nkarakteristike \n \nStepen endometrioze \numerena teška \nPRE POSLE PRE POSLE \nN % N % N % N % \nPelvični bol 26 74.3 6 17.1 24 96.0 14 56.0 \nDismenorea 28 80.0 5 14.3 23 92.0 12 48.0 \nDispareunia 28 80.0 5 14.3 21 84.0 7 28.0 \nAnovulacija 24 69.6 9 25.7 21 84.0 11 44.0 \n \n \n \n \n\n37 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 14. Kliničko-anamnestičke karakteristike pre i nakon laparoskopskog lečenja \nendometrioze \n \n \n \nIncidenca trudno će posle laparoskopskog lečenja infertiliteta u ispitivanim grupama, \npokazuje pravi efekat primene ovog terapeutskog postupka.  \n \nNa Tabeli 17. i Grafiku 15. se vidi da je do trudnoće došlo u 4 slučaja (11.4%) \npacijentkinja sa umerenom end ometriozom, u periodu 3 -6 meseci nakon tretmana. Kada je u \npitanju laparoskopsko lečenje lezija teške endometrioze, do trudnoće je došlo nakon 6 meseci \nlečenja u jednom slučaju (4% ). \nTabela 17. Ishod lečenja infertiliteta nakon laparoskopskog lečenja endometrioze \nIshod lečenja \nStepen endometrioze \numerena teška \nN % N % \nTrudnoća 4 11.4 1 4.0 \nPeriod (od operacije do trudnoće)   3-6 meseci u proseku 4.5 6 meseci \n11.4%\n4.0%\n0\n5\n10\n15\numerena endometrioza teška endometrioza\nTrudnoća nakon laparoskopske operacije\n \nGrafik 15. Ishod lečenja infertiliteta nakon laparoskopskog lečenja endometrioze \n \nteška endometrioza \numerena endometrioza \n56.0 48.0 28.0 44.0\n96.0 92.0 84.0 84.0\n17.114.314.325.7\n74.3 80.0 80.0 69.6\n0 50 100 150 200 250 300 350 400%\nPRE\nPOSLE\nPRE\nPOSLE\nPelvični bol Dismenorea Dispareunia Anovulacija\n\n38 \n \nLokalizacija endometrioze kod pacijentkinja koje su ostale trudne nakon laparoskopskog \nlečenja, u slučaju umerene endometrioze, obuhvatala je i najčešće lokalizacije: jajnik i jajovod, \nzatim sakrouterina ligamenta i peritoneum. Kombina cija lokaliteta lezija endometrioze \nobuhvatala je kombinaciju lezija ovih najzastupljenijih, ali nije prelazila četiri istovremeno. \n \nU jednom slučaju teške endometrioze, koja je rezultirala trudnoćom nakon lečenja, \nlokalizacija lezija bila je isključivo na  jajnicima i sakrouterinoj ligamenti. (Tabela 18., Grafik \n16.). \n \nTabela 18. Lokalizacija laparoskopski lečene endometrioze u grupi trudnica  \n  Lokalizacija \n  (preoperativno) \nStepen endometrioze - trudnice postoperativno \numerena (N=4) Teška (N=1) \nN % N % \nPeritoneum 1 25.0 - - \nSakrouterina ligamenta 1 25.0 1 100.0 \nJajnik 4 100.0 1 100.0 \nJajovod 2 50.0 - - \n2\n4 1\n1 1\n1\n0 1 2 3 4 5\nPeritoneum\nSakrouterina\nligamenta\nJajnik\nJajovod\numerena endometrioza (4 slučaja) teška endometrioza(1 slučaj)\n \nGrafik 16. Broj lokalizacija laparoskopski lečene endometrioze u grupi trudnica  \n \n\n39 \n \n Ostale karakteristike ţena koje su ostale trudne nakon laparoskopskog lečenja (Tabela \n19., Grafik 17.) pokazuje da su u proseku imale 28 godina, sa trajanjem infertiliteta oko četiri \ngodine. Prosečna preoperativna koncentracija Ca_125 u ovoj grupi bila je 77.4. \n \nTabela 19. Ostale karakteristike u grupi trudnica (N=5) posle laparoskopskog lečenja \n infertiliteta \nparametar Minimum Maximum prosek st. dev \ngodine starosti 24.0 32.0 28.0 3.74 \nduţina trajanja infertiliteta 2.0 8.0 4.1 2.44 \nca_125 (preoperativno) 60.0 93.1 77.4 16.62 \n \n77.4\n4.1\n28.0\n0 10 20 30 40 50 60 70 80\ngodine starosti\nduţina trajanja\ninfertiliteta\nca_125\n(preoperativno)\nTrudnice nakon laparoskopske operacije endometrioze\n \nGrafik 17. Karakteristike u grupi trudnica (N=5) posle laparoskopskog lečenja \ninfertiliteta \n \n \n \n4.5. Uterusno-ovarijalna hemodinamika   \n \n U proceduri dijagnostičkog postupka, odreĎivani su hemodinamski parametri, kod svih \nispitanica obuhvać enih istraţivanjem. Grafička prezentacija ovih veličina (median, percentili, \nekstremne vrednosti) pokazuje da je primena  neparametarske statistike bila odgovarajući izbor, \nzbog karakteristika ovih parametara koje odstupaju od normalne raspodele. (Grafik 18.) \n \n \n \n \n \n\n40 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 18.  \n \n \n \n \nGrafik 18. Hemodinamski parametri (median, percentili, ekstremne vrednosti)  u ispitivanim \ngrupama pre laparoskopskog lečenja endometrioze \n \n \n \n \n \n \n \n \n451935N =\nispitiv ane grupe\nKONTROLNAtezak st.umeren st.\nPIo_pre\n1.4\n1.2\n1.0\n.8\n.6\n.4\n451935N =\nispitivane grupe\nKONTROLNAtezak st.umeren st.\nRIu_pre\n1.0\n.9\n.8\n.7\n.6\n.5\n451935N =\nispitivane grupe\nKONTROLNAtezak st.umeren st.\nRIo_pre\n1.2\n1.0\n.8\n.6\n.4\n.2\n18\n67\n451935N =\nispitivane grupe\nKONTROLNAtezak st.umeren st.\nPIu_pre\n5\n4\n3\n2\n1\n0\n608495\n66\n70\n4340\n4\n\n41 \n \n \n4.5.1. Uterusno-ovarijalna hemodinamika pre lečenja \n \n Prosečne veličine  merenih   hemodinamskih parametara, opseg pojave i rezultati \ntestiranja statističke značajnosti razlika,  razmatrani su u nastavku analize. \n \nNa Tabeli 20. i Grafiku 19. uporeĎenje ovih veličina vršeno je izmeĎu grupe sa umerenom  \nendometriozom i kontrolne grupe. Sa visokom statističkom značajnošću median svih \nparametara, na nivou obe posmatrane arterije, razlikuje se u odnosu na kontrolnu grupu. (Mann \nW-test, p<0.001). \n \nTabela 20. Hemodinamski parametri pre lečenja  umerene endometrioze u poreĎenju sa  \nkontrolnom grupom \nTačka merenja \n(arterija) parametar \ngrupa \np umerena endometrioza KONTROLNA \nMedian opseg Median opseg \nuterus PI 2.74 2.31-3.80 2.60 1.56-2.97 0.001* \nRI 0.83 0.76-0.92 0.65 0.57-0.73 <0.001* \novarijum PI 0.94 0.80-1.09 0.77 0.46-0.96 <0.001* \nRI 0.85 0.78-0.97 0.60 0.30-0.81 <0.001* \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 19. Hemodinamski parametri pre lečenja  umerene endometrioze u poreĎenju sa  \nkontrolnom grupom \n \n \n \n \n \n \novarijumi \nuterus \n0.85 0.60\n0.94 0.77\n0.83 0.65\n2.74 2.60\n0 1 2 3 4 5 6\nPI\nRI\nPI\nRI\numerena endometrioza KONTROLNA grupa\n\n42 \n \n \n \n Slično prethodnom rezultatu, u grupi sa teškim oblikom endometrioze, medijan svih \nrazmatranih parametra, na obe arterije, signifikantno su veće veličine u odnosu na kontrolnu \ngrupu. (Tabela 21., Grafik 20., Mann W  , p<0.001). \n \n \nTabela 21. Hemodinamski parametri pre lečenja  teške endometrioze u poreĎenju sa   \nkontrolnom grupom \nTačka merenja \n(arterija) parametar \ngrupa \np teška endometrioza KONTROLNA \nMedian opseg Median opseg \nuterus PI 2.80 2.26-3.58 2.60 1.56-2.97 <0.001* \nRI 0.89 0.83-0.92 0.65 0.57-0.73 <0.001* \novarijum PI 0.94 0.80-1.26 0.77 0.46-0.96 <0.001* \nRI 0.88 0.81-0.97 0.60 0.30-0.81 <0.001* \n  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 20. Hemodinamski parametri pre lečenja  teške endometrioze u poreĎenju sa   \nkontrolnom grupom \n \n \nSledeće uporeĎenje, kao što je prikazano na Tabeli 22. i Grafiku 21., iz vršeno je izmeĎu \nispitivanih grupa sa odreĎenim stepenom endometrioze. \n \n Indeks pulsatilnosti a.uterine i a.ovarice, je veličina koja se u proseku nije signifikantno \nrazlikovala u slučajevima sa umerenom endometriozom,  u poreĎenju sa teškim stepenom ovog \noboljenja (2.74 prema 2.80 i  0.94 u obe grupe). \novarijumi \n0.88 0.60\n0.94 0.77\n0.89 0.65\n2.80 2.60\n0 1 2 3 4 5 6\nPI\nRI\nPI\nRI\nteška endometrioza KONTROLNA grupa\nuterus \n\n43 \n \n MeĎutim, indeks otpora na oba merene arterije, ima značajno više vrednosti kada su u \npitanju slučajevi sa teţim stepenom ovog oboljenja. (0.89 prema 0.83 i 0.88 prema 0.85). \n \n Moţe se zaključiti da je indek s pulsatilnosti inertnija veličina kada je u pitanju \nprogresija stepena oboljenja i da indeks rezistencije krvnom protoku bolje reprezentuje stepen \npogoršanja bolesti. \n \nTabela 22.  UporeĎenje hemodinamskih parametara umerene i teške endometrioze pre \nlaparoskopskog lečenja \nTačka merenja \n(arterija) parametar \ngrupa \np umerena endometrioza teška endometrioza \nMedian opseg Median opseg \nuterus PI 2.74 2.31-3.80 2.80 2.26-3.58 0.814 \nRI 0.83 0.76-0.92 0.89 0.83-0.92 0.016* \novarijum PI 0.94 0.80-1.09 0.94 0.80-1.26 0.079 \nRI 0.85 0.78-0.97 0.88 0.81-0.97 0.011* \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 21.  UporeĎenje hemodinamskih parametara umerene i teške endometrioze pre \nlaparoskopskog lečenja \n \n \n \n Po pretpostavci istraţivanja, lokalizacija endometrioze ima uticaja na veličine \nhemodinamskih parametara okolnih arterija. U ovom slučaju blisko okruţenje a.uterine i a. \novarice, mesto je i najčešćih lokalizacija endometrioze: ovarijumi i sakrouterina ligamenta. \nZbog toga je broj slučajeva pripadnosti lezija endometrioze  na ovim lokalizacijama bio \novarijumi \n0.85 0.88\n0.94 0.94\n0.83 0.89\n2.74 2.80\n0 1 2 3 4 5 6\nPI\nRI\nPI\nRI\numerena endometrioza teška endometrioza\nuterus \n\n44 \n \nznačajno veći  u odnosu na ostale lokalizacije. Preliminarna analiza je pokazala da u tim \nslučajevima podela na odreĎene lokalizacije ne obezbeĎuje pouzdan broj podataka, ako se uzme \nu obzir i podela na stepen endometrioze, pa s e analiza  hemodinamskih parametara po \nlokalizaciji vršila bez obzira na stepen endometrioze. \n \n Da bi se potvrdila postavljena hipoteza, u postupku statističke analize, odvojeni su svi \nslučajevi kod kojih je dominantna   lokalizacija fokusa endometrioze gr avitirala ka arteriji na \nkojoj su mereni krvni protoci. Svi ostali slučajevi su,  za posmatranu arteriju, tretirani kao grupa \nostalih lokalizacija. \n  \n Na Tabeli 23. i Grafiku 22. prikazane su statističke veličine hemodinamskih parametara \nna arteriji uterin i kao tački merenja pri lokalizaciji endometrioze koja bi mogla da bude od \nuticaja na pogoršanje performansi protoka ove arterije (sakrouterina ligamenta), kao i pri ostalim \nlokalizacijama. UporeĎenje mediana ovih veličina vršeno je sa kontrolnom grupom. \n \n Kao što se vidi sa pomenute tabele prose čan pulsatilni indeks uterusne arterije ima \nsignifikantno više vrednosti u odnosu na kontrolnu grupu (2.74 prema 2.60, p<0.001), kada su \nlezije umerene i teške endometrioze uglavnom lokalizovane na sakrouterinoj lig amenti. Na \nostalim lokalizacijama, koje uglavnom ne konvergiraju ka a.uterini, vrednosti indeksa \npulsatilnosti ne razlikuju se značajno u odnosu na kontrolnu grupu (2.63 prema 2.60, p=282). \n \n MeĎutim, otpor krvnom protoku arterije uterine,  veličina je koj a kod pacijentkinja sa \numerenom i teškom endometriozom dominantno lokalizovanom na sakrouterinoj ligamenti, ali i \nna ostalim lokalizacijama, ima signifikantno više vrednosti nego u kontrolnoj grupi (0.83 i 0.73 \nprema 0.65, p<0.001). \n \n Moţe se zaključiti da  je  prosečni indeks otpora na nivou arterije uterine, kod umerene i \nteške endometrioze, faktor  koji pokazuje pogoršanje performansi, bez obzira na lokalizaciju \nlezija endometrioze. \n \n \n \n\n45 \n \nTabela 23. Hemodinamika a.uterine u odnosu na dominantnu i ostale lokalizacije lezija  \numerene/teške endometrioze - signifikantnost razlika u odnosu na kontrolnu grupu \nTačka \nmerenja \n(arterija) \npar. \nLokalizacija endometrioze KONTROLNA \n grupa3 P13 P23 Sakro-uterina \nligamenta1 Ostale2 \nMedian opseg Median opseg Median opseg \nuterus PI 2.74 2.31-3.80 2.63 2.31-2.80 2.60 1.56-2.97 <0.001* 0.282 \nRI 0.83 0.76-0.92 0.73 0.57-0.83 0.65 0.57-0.73 <0.001* <0.001* \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 22. Hemodinamika a.uterine u odnosu na dominantnu i ostale lokalizacije lezija  \numerene/teške endometrioze - signifikantnost razlika u odnosu na kontrolnu grupu \n \n \n \n \n  Primenjujući isti postupak uporeĎenja, u nastavku analize, posmatrani su hemodinamski \nparametri a.ovarice u slučajevima gde je dominantna lokalizacija lezija endometrioze bila na ovarijumu, \nu poreĎenju sa ostalim lokalitetima. \n \n  Kada je dominantna lokalizacija endometrioze na ovarijumima, tada je pogoršanje performansi \nkrvnog protoka  pripadajuće arterije izraţene preko oba ispitivana parametra: indeks pulsatilnosti \n(Pi=1.07 prema 0.77 u kontrolnoj grupi, p<0.001) i  indeks otpora (Ri=0.88 prema 0.60 u kontrolnoj \ngrupi, p<0.001).  \n \n  Istovremeno, pri ostalim lokalizacijama endometrioze,  prosečne vrednosti oba hemodinamska \nparametra na nivou arterije ovarike, u odnosu na kontrolnu grupu, ne razlikuju se značajno. (Pi=0.78 \n0.83 0.73 0.65\n2.74 2.63 2.60\n0 1 2 3 4 5 6 7 8\nPI\nRI\nsakro-uterina ligamenta ostale lok. KONTROLNA grupa\nuterus \n\n46 \n \nprema 0.77 u kontrolnoj grupi, p=0.748 i  Ri=0.61 prema 0.60 u kontrolnoj  grupi, p=0.051, Tabela 24., \nGrafik 23.). \n   \nTabela 24. Hemodinamika a.ovarica u odnosu na dominantnu i ostale lokalizacije lezija  \numerene/teške endometrioze - signifikantnost razlika u odnosu na kontrolnu grupu \nTačka \nmerenja \n(arterija) \npar. \nLokalizacija endometrioze KONTROLNA \n grupa3 P13 P23 ovarijum1 Ostale2 \nMedian opseg Median opseg Median opseg \novarijum PI 1.07 0.94-1.10 0.78 0.66-0.83 0.77 0.46-0.96 <0.001* 0.748 \nRI 0.88 0.85-0.97 0.61 0.49-0.83 0.60 0.30-0.81 <0.001* 0.051 \n \n  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 23. Hemodinamika a.ovarica u odnosu na dominantnu i ostale lokalizacije lezija  \numerene/teške endometrioze - signifikantnost razlika u odnosu na kontrolnu grupu \n \n \n \n \n4.5.2. Uterusno-ovarijalna hemodinamika posle lečenja \n \nU kontrolnim ultrasonografskim merenjima, koja su izvršena u postoperativnom periodu \nod tri meseca, izmereni su isti hemodinamski parametri u svim ispitivanim grupama. \n \nNakon primenjenog laparoskopskog zahvata, u cilju otklanjanja  lezija umerenog stepena \nendometrioze, prosečne vrednosti hemodinamskih parametara arterije uterine i dalje su bile \nsignifikantno više, na usvojenom nivou pouzdanosti,  u poreĎenju sa kontr olnom grupom \n(Pi=2.68 prema 2.60 u kontrolnoj grupi, p<0.001i i Ri=0.71  prema 0.65 u kontrolnoj grupi, \np<0.001). \n0.88 0.61 0.60\n1.07 0.78 0.77\n0 0.5 1 1.5 2 2.5 3\nPI\nRI\novarijum ostale lok. KONTROLNA grupa\novarijumi \n\n47 \n \nStvarno poboljšanje  karakteristika krvne perfuzije, dokazuje se na nivou a.ovarijuma, gde \nse oba hemodinamska parametra, u postoperativnom periodu,  ne razlikuju značajno od \nkontrolne grupe. (Pi=0.81 prema 0.77 u kontrolnoj grupi, p=0.091 i Ri=0.63  prema 0.60 u \nkontrolnoj grupi, p=0.109, Tabela 25. i Grafik 24). \n \nTabela 25. Hemodinamski parametri posle lečenja  umerene endometrioze u poreĎenju sa  \nkontrolnom grupom \nTačka merenja \n(arterija) parametar \ngrupa \np umerena endometrioza KONTROLNA \nMedian opseg Median opseg \nuterus PI 2.68 2.25-3.74 2.60 1.56-2.97 <0.001* \nRI 0.71 0.64-0.80 0.65 0.57-0.73 <0.001* \novarijum PI 0.81 0.51-0.97 0.77 0.46-0.96 0.091 \nRI 0.63 0.32-0.78 0.60 0.30-0.81 0.109 \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 24. Hemodinamski parametri posle lečenja  umerene endometrioze u poreĎenju sa  \nkontrolnom grupom \n \n \nKada je u pitanju teška endometrioza,  konstatuje se da se prosečne vrednosti parame tra \nkrvnog protoka,  na oba nivoa merenja i dalje signifikantno razlikuju od kontrolne grupe, u \nperiodu nakon lečenja, odnosno nakon laparoskopske intervencije. (Pi=2.74 prema 2.60 u \nkontrolnoj grupi, p=0.011i i Ri=0.77  prema 0.65 u kontrolnoj grupi, p<0. 001 a. uterine, Pi=0.83 \nprema 0.77 u kontrolnoj grupi, p<0.001,  i Ri=0.64  prema 0.60 u kontrolnoj grupi, p=0.001). \nTabela 26. i Grafik 25. \novarijumi \nuterus \n0.63 0.60\n0.81 0.77\n0.71 0.65\n2.68 2.60\n0 1 2 3 4 5 6\nPI\nRI\nPI\nRI\numerena endometrioza KONTROLNA grupa\n\n48 \n \n \nTabela 26. Hemodinamski parametri posle lečenja  teške endometrioze u poreĎenju sa   \nkontrolnom grupom \nTačka merenja \n(arterija) parametar \ngrupa \np teška endometrioza KONTROLNA \nMedian opseg Median opseg \nuterus PI 2.74 2.20-3.52 2.60 1.56-2.97 0.011* \nRI 0.77 0.71-0.80 0.65 0.57-0.73 <0.001* \novarijum PI 0.83 0.68-1.14 0.77 0.46-0.96 <0.001* \nRI 0.64 0.49-0.95 0.60 0.30-0.81 0.001* \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 25. Hemodinamski parametri posle lečenja  teške endometrioze u poreĎenju sa   \nkontrolnom grupom \n \n \n U nastavku analize izvršena su upore Ďenja prosečnih hemodinamskih parametara  \nslučajeva sa odreĎenim stepenom endometrioze, pre i posle laparoskopskog lečenja, odnosno \nprimene laparoskopske intervencije na lezijama endometrioze. \n \n Na Tabeli 27. i grafiku 26. se vidi da je do signifikantnog  poboljšanja merenih indeksa \nprotoka (Pi i Ri) u oba slučaja došlo na  ovarijalnoj arteriji (Pi=0.94 pre i 0.81 posle i Ri=0.85 \npre i 0.63 posle, p<0.001). Kao što je prethodna analiza pokazala, ovo poboljšanje je takvo da se \nove prosečne vrednosti više nisu značajno razlikovale od kontrolne grupe. \n \novarijumi \n0.64 0.60\n0.83 0.77\n0.77 0.65\n2.74 2.60\n0 1 2 3 4 5 6\nPI\nRI\nPI\nRI\nteška endometrioza KONTROLNA grupa\nuterus \n\n49 \n \nKod hemodinamike uterusne arte rije, nakon laparoskopskog lečenja umerene \nendometrioze, značajno je smanjena prosečna vrednost indeksa otpora ove arterije u odnosu na  \nprosek pre tretmana (Ri=0.71 prema 0.83, p<0.001).  \n \nNa istom nivou merenja, prosečan indeks pulsatilnost, i pored zabe leţenog pada (sa 2.74 \nna 2.68) u posmatranom periodu nakon intervencije, nije i statistički značajan. (p<0.240). \n \n \nTabela 27. UporeĎenje hemodinamskih parametara umerene  endometrioze pre i posle \nlaparoskopskog lečenja \nTačka merenja \n(arterija) parametar \numerena endometrioza \np PRE lapar.operacije POSLE lapar.operacije \nMedian opseg Median opseg \nuterus PI 2.74 2.31-3.80 2.68 2.25-3.74 0.240 \nRI 0.83 0.76-0.92 0.71 0.64-0.80 <0.001* \novarijum PI 0.94 0.80-1.09 0.81 0.51-0.97 <0.001* \nRI 0.85 0.78-0.97 0.63 0.32-0.78 <0.001* \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 26. UporeĎenje hemodinamskih parametara  UMERENE  endometrioze pre i posle \nlaparoskopskog lečenja \n \n \n \n \n Na Tabeli 28. i Grafiku 27. dat je prikaz primene iste analize u grupi sa teškim stepenom \nendometrioze. Efekat primene laparoskopskog lečenja, sličan je kao u prethodno razmatranoj \ngrupi, sa umerenim stepenom endometrioze. \novarijumi \n0.64 0.60\n0.83 0.77\n0.77 0.65\n2.74 2.60\n0 1 2 3 4 5 6\nPI\nRI\nPI\nRI\nPRE lapar.operacije POSLE lapar.operacije\nuterus \n\n50 \n \n Do poboljšanja hemodinamike, smanjivanja mediana parametara, došlo je  na  oba merna \nnivoa, po svim parametrima: (Pi=0.94 prema 0.83,  p=0.040  i  Ri=0.88 prema 0.64, p<0.001 \narterije ovarijuma, i Ri=0.89 prema 0.77, p<0.001, arterije uterusa). Slično prethodno \nrazmatranom stepenu endometrioze,  u slučaju teške endometrioze, jedino poboljšanje krvnog \nprotoka izraţeno kroz prosečan indeks pulsatilnosti, nije signifikantno u posmatranom periodu \nmerenja. (Pi=2.80 prema 2.74, p=0.418>0.05). \n \nTabela 28. UporeĎenje hemodinamskih parametara teške endometrioze pre i posle \n laparoskopskog lečenja \nTačka merenja \n(arterija) parametar \nteška endometrioza \np PRE lapar.operacije POSLE lapar.operacije \nMedian opseg Median opseg \nuterus PI 2.80 2.26-3.58 2.74 2.20-3.52 0.418 \nRI 0.89 0.83-0.92 0.77 0.71-0.80 <0.001* \novarijum PI 0.94 0.80-1.26 0.83 0.68-1.14 0.040* \nRI 0.88 0.81-0.97 0.64 0.49-0.95 <0.001* \n  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 27. UporeĎenje hemodinamskih parametara  TEŠKE  endometrioze pre i posle \nlaparoskopskog lečenja \n \n \n \n \n \n \novarijumi \n0.88 0.64\n0.94 0.83\n0.89 0.77\n2.80 2.74\n0 1 2 3 4 5 6\nPI\nRI\nPI\nRI\nPRE lapar.operacije POSLE lapar.operacije\nuterus \n\n51 \n \nOd posebnog interesa je bilo da se utvrde prosečne vrednosti hemodinamskih parametara \nu grupi pacijentkinja kod kojih je došl o do trudnoće, nakon laparoskopskog lečenja infertiliteta. \nNa Tabeli 29. prikazani su ovi rezultati u poreĎenju sa kontrolnom grupom a na Grafiku 28. \nuporedjivane su raspodele ovih parametara izmeĎu svih istraţivanih grupa. \n \n Hemodinamski parametri ovarija lne arterije u grupi trudnica nakon laparoskopskog \nlečenja infertiliteta uzrokovanog umerenom i teškom endometriozom, ne razlikuju se značajno u \nodnosu na kontrolnu grupu. (Pi=0.78 i Ri=0.59, u grupi trudnica prema Pi=0. 77 i Ri=0.60, u \nkontrolnoj grupi, p=0.826 i p=0.925). \n \n   Prosečan  indeks rezistencije krvnom protoku arterije uterine u grupi trudnica takoĎe se \nsignifikantno ne razlikuje od kontrolne grupe (0.71 prema 0.65), dok je median pulsatilnog \nindeksa ove arterije kod trudnica signifikantno niţi i od kontrolne grupe. \n \n Zaključuje se da je hemodinamika obeju posmatranih arterija signifikantno poboljšana \npo svim merenim parametrima u grupi trudnica, nakon laparoskopskog lečenja umerene i teške \nendometrioze. \n \n \nTabela 29.  Hemodinamski parametri u grupi trudnica nakon lečenja endometrioze  \nu poreĎenju sa  kontrolnom grupom \nTačka merenja \n(arterija) parametar \ngrupa \np Trudnice (N=5) KONTROLNA \nMedian opseg Median opseg \nuterus PI 2.40 2.25-2.58 2.60 1.56-2.97 0.007* \nRI 0.71 0.64-0.75 0.65 0.57-0.73 0.170 \novarijum PI 0.78 0.71-0.85 0.77 0.46-0.96 0.826 \nRI 0.59 0.52-0.65 0.60 0.30-0.81 0.925 \nExact-test \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n52 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nGrafik 28.  Hemodinamski parametri u grupi trudnica nakon lečenja endometrioze  \nu poreĎenju sa  ostalim ispitivanim grupama \n \n \n \n \n \n \numeren st. težak st. KONTROLNA Trudnice\nispitivane grupe\n1.00\n2.00\n3.00\n4.00PIu_posle\n40\n95\n84\n60\n70\n66\numeren st. težak st. KONTROLNA Trudnice\nispitivane grupe\n0.55\n0.60\n0.65\n0.70\n0.75\n0.80RIu_posle\numeren st. težak st. KONTROLNA Trudnice\nispitivane grupe\n0.40\n0.60\n0.80\n1.00\n1.20PIo_posle\numeren st. težak st. KONTROLNA Trudnice\nispitivane grupe\n0.30\n0.40\n0.50\n0.60\n0.70\n0.80\n0.90\n1.00RIo_posle\n\n53 \n \n5. ZAKLJUČCI \n \n \n Pacijentkinje sa teškim stepenom endometrioze u proseku su starije, sa duţim \nperiodom trajanja infertiliteta i niţeg pariteta, u odnosu na lakše forme oboljenja. \n \n Pelvični bol, dismenoreja i dispareunija su najčeš ći simptomi kod endometrioze \numerenog ili teškog stepena. \n \n Koncentracije Ca125 veće od 60 U/ml, sa signifikantnom verovatnoćom su \nzastupljene pri umerenom ili teškom stepenu endometrioze. \n \n Najveća učestalost lokalizacije endometrioze je na jajnicima, perit oneumu, \nsakrouterinoj ligamenti a  kod teškog stepena endometrioze  signifikantan je broj  \nrektovaginalnih lokalizacija. \n \n Udruţenost više lokalizacija česta je pojava kod endometrioze, u teškim formama \noboljenja  obuhvaćeno je  najčešće preko  tri lokalizacije. \n \n Nakon 3 -6 meseci od laparoskopskog lečenja došlo je do poboljšanja kliničkih \nmanifestacija endometrioze  u signifikantnom broju slučajeva, bez obzira na \nstadijum endometrioze. \n \n Nakon laparoskopskog lečenja, u   periodu 3 -6 meseci,  ostvarene su trud noće u \n4%  slučajeva teške endometrioze i 11.4% slučajeva umerene endometrioze. \n \n Kod pacijentkinja koje su ostale trudne nakon laparoskopskog lečenja, \nlokalizacija endometrioze bila je naj češće na  jajniku i jajovodu, zatim na \nsakrouterinoj ligamenti i peritoneumu. \n \n Ţena koje su ostale trudne nakon laparoskopskog lečenja imale su u proseku 28 \ngodina, sa trajanjem infertiliteta oko četiri godine. \n\n54 \n \n \n Hemodinamski parametri obe ispitivane grupe sa endometriozom, na nivou  \novarijuma i uterusa, imaju znatno više pr osečne vrednosti u  odnosu na kontrolnu \ngrupu. \n \n Indeks pulsatilnosti a.uterine i a.ovarice u proseku se nije signifikantno \nrazlikovao u slučajevima sa umerenom endometriozom  u  odnosu na teţak \nstadijum oboljenja. \n \n Indeks otpora, na oba merene arterije, im a značajno više prosečne vrednosti  u \ngrupi sa teškim stepenom endometrioze u odnosu na umereni stepen oboljenja. \n \n Indeks otpora a.uterine i a.ovarice je hemodinamski parametar koji ima veću \nsenzitivnost kao pokazatelj progresije oboljenja. \n \n Lokalizacija l ezija endometrioze ima značajan uticaj na performanse krvnih \nprotoka arterija uterusa i ovarijuma. \n \n Nakon primenjenog laparoskopskog zahvata, u cilju otklanjanja  lezija umerenog \nstepena endometrioze, prosečne vrednosti hemodinamskih parametara arterije \nuterine i dalje su bile signifikantno više, dok se proseci na nivou arterije ovarice \nnisu značajno razlikovale  u odnosu na kontrolnu grupu. \n \n Nakon primenjenog laparoskopskog zahvata, u cilju otklanjanja  lezija teškog \nstepena endometrioze, u periodu 3 -6 meseci, prosečne vrednosti hemodinamskih \nparametara obe arterije i dalje su bile signifikantno više u odnosu na kontrolnu \ngrupu. \n \n Do signifikantnog  poboljšanja merenih indeksa protoka nakon lečenja,  u oba \nstepena endometrioze, došlo je na  ovarijalnoj arteriji, dok je na arteriji uterusa \n\n55 \n \nsamo indeks otpora bio niţi, u odnosu na prosečne vrednosti pre laparoskopskog \nlečenja. \n \n Hemodinamika obeju posmatranih arterija signifikantno je  poboljšana, po svim \nmerenim parametrima, u grupi trudnica nakon laparoskopskog lečenja umerene i \nteške endometrioze. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n56 \n \n6. DISKUSIJA \n \n6.1.  Endometrioza III i IV stadijuma- terapijski pristup \n Predmet istra ţivanja ove disertacije su III i IV stadijumi endometrioze posmatrani iz \naspekta hemodinamike arterija uter usa i ovarijuma. Postoje najmanje tri razloga koja su bila \nodlučujuća za odabir pacijentkinja sa ovim stadijumom endometrioze:  \n1) najčešće prisustvo infertiliteta i jakih, povremenih ili stalnih bolova u maloj karlici, kao i \nostalih nepoţeljnih simptoma, \n2) duboka infiltriranost i proširenost ţarišta endometrioze, što se odraţavalo na \nprokrvljenost zahvaćenih tkivnih struktura i  hemodinamiku glavnih arterija, \n3) primenljivost laserske operativne tehnike kao metode izbora u cilju lečenja. \n \nEndometrioza umerenog i t eškog stadijuma bila je predmet više publikovanih studija. \nRazmatrani su različiti terapeutski pristupci, bilo zbog toga što je odreĎena simpatologija bila \nizraţena, ili zbog infertiliteta koji je učestala pojava. (24,100). \n \nUsaglašeni su stavovi o primeni  terapeutskih postupaka koji su  primenljivi i u našim \nuslovima. Uobičajeni tretman endometrioze praćene bolom je primena medikamentozne terapije \ni supresija ovulacije, kao i operativna laparoskopija (69,114,119). Tretman infertiliteta \nuzrokovanog endometr iozom najčešće je primena laparoskopske operativne tehnike u cilju \nuklanjanja endometrioznog tkiva i lezija kao i asistirane reproduktivne tehnologije. Po ovom \npitanju usaglašen je stav većine istraţivača. (44,47,51,70,115). \n \nŠematski prikaz mogućih rešenja u odnosu na preduzete korake u lečenju, prihvaćen je i \nu našim uslovima. Na Slici 1. šematizovani prikaz terapeutskog  postupka odnosi se na \nendometriozu praćenu bolom a na Slici 2. šematizovano su predstavljeni koraci u slučajevima \nendometrioze i infertiliteta. \n\n57 \n \n \nSlika 1.  Terapeutski postupci u slučajevima endometrioze praćene bolom \n \n \n \nSlika 2.  Terapeutski postupci u slučajevima endometrioze sa infertilitetom \n \n \n\n58 \n \nU odabiru pacijentkinja iz ovog istraţivanja  primenjena je  izmenjena klasifikacija \nAmeričkog društva za plodnost koja u obzir uzima zahvaćenost trbušne maramice, jajnika i \njajovoda endometriozom, gustoću priraslica, dubinu prodora ţarišta endometrioze, kao i \nzapušenost Douglasovog prostora.  \n \nIskustvo u  praktičnoj primeni ove klasifikacije je  dovelo do različitih polemika i  \ntumačenja, tako da postoji  više predloga za njeno proširenje i poboljšanje. Neki autori se zalaţu \nda je potreban i dodatni stadijum u definisanju endometrioze koji bi obuhvatio i najteţi stepen \nendometrioze - inoperabilnu endometriozu koja je toliko proširena da se ne moţe hirurški rešiti. \nPostoje i alternativni pristupi u klasifikovanju stadijuma, na primer oni koji se baziraju primarno \nna prisustvu i intenzitetu pelvičnog bola. Osnovni nedostatak svih klasifikacija je, v iše ili manje \nizraţena, subjektivnost ili pristrasnost procenitelja (32,42,124). \n \nOpredeljenje terapijskog  postupka, lečenja pacijentkinja iz ove studije, baziralo se na \nultrazvučnoj i laserskoj dijagnostici. Laparoskopija se smatra zlatnim standardom u \ndijagnostikovanju endometrioze. Postoje  brojne činjenice o značaju primene naprednih metoda \nlaparoskopije, nasuprot dogmatskih stavova o tome da jedino biopsija daje istinitu potvrdu  \nbolesti. Neosporna je prednost primene ovih metoda koje omogućavaju  da se u vizuelizaciji \nabdomena i karlice, prepoznavanjem lezija endometrioze, po potrebi i neposredno, primeni i \nodgovarajuči tretman (9,29,42). \n   \nPojedini autori veruju da je dijagnoza endometrioze na osnovu ultrasonografije \nprihvatljiva metoda. Uprkos uvaţ avanja laparoskopije i laparotomije kao zlatnog standarda, \nnagoveštava se da su minorne ili nešto veće komplikacije uvek moguće. Zato je od razumljivog \ninteresa primena neinvazivnih tehnika, uključujući ultrasonografiju, CT, MRI i tumor markera u \ndetekciji endometrioze. (19,29,112). \n \n \n \n \n \n\n59 \n \n6.2.  Kliničko-anamnestičke manifestacije \nBol i infertilitet su primarne manifestacije prisustva endometrioze, a u  slučajevima \nklasifikovanim III i IV stepenom ovog oboljenja, one su dominantne. Ima autora koji tvrde da \nintenzitet bola, kao i pojava infertiliteta, nisu isključivo vezani za stadijum endometrioze, nego \nda zavise od mnogih drugih faktora. Na primer, dubina infiltriranih lezija, njihova lokalizacija i \nprisustvo u površinama široke inervacije od  presudnog su ut icaja na pojavu bola.  Infertilitet \nmoţe rezultirati kao posledica poremećenih anatomskih odnosa u karlici, prouzrokovanih \nfibroznim ili adhezivnim formacijama kod endometrioze.  (4,5,77,112,140).  \nIstraţivanjem simptoma endometrioze u ovoj studiji dokazan o je da su bol i infertilitet \nvisoko korelisani sa stadijumom endometrioze. U  slučajevima umerenog i teškog stadijuma \novog oboljenja bol, d ismenoreja i dispareunija, zastupljeni su sa visoko signifikantnom \nučestalošću. Bol je izraţen kod skoro svih pacije ntkinja sa teškom endometriozom. Pojava bola \nčesto ne korelira sa veličinom zahvaćene površine nego veći efekat na pojavu bola i ostalih \nsimptoma ima lokalizacija i dubina endometrijalnih implantanata. Bol moţe biti u korelaciji i sa \nstepenom peritonealne inflamacije, prisustvom adhezija, pre nego sa samom veličinom \nimplantanata. Do sličnog zaključka došlo je više autora. (4,6,16,18,75,76). \nReproduktivna funkcija ţene, kod uznapredovale endometrioze, ometena je na svim \nnivoima. Veze izmeĎu endometrioze i ne plodnosti usmerene su na činjenicu da endometrioza \nmoţe dovesti do upale organa i peritoneuma male karlice.  \nNegativan efekat prisustva endometrioze pokazuje se kroz anamnestičke pokazatelje iz \nove studije, posebno u slučajevima teške endometrioze. Pacijen tkinje sa ovim stepenom \noboljenja u proseku su starije, sa duţim periodom trajanja infertiliteta i niţeg pariteta. Sličan \nrezultat dobili su italijanski autori na svojoj populaciji ispitanica sa III i IV stadijumom \nendometrioze. (24,116). \nProsečna starost u oba stadijuma endometrioze bila je slična prosečnoj starosti \npacijentkinja sa umerenom endometriozom (oko 31. godine), dok su sa teškom endometriozom \nu našoj populaciji bile, u proseku, znatno starije(oko 34 godine). Za endometriozu bi se moglo \nreći da je  relativno često oboljenje u reproduktivnom dobu ţene (izmeĎu 25 i 49 godine ţivota). \n\n60 \n \nPovećanje prosečne starosti ţena sa teškim stadijumom endometrioze govori o mogućoj \nprogresiji ovog oboljenja.Većina istraţivača se slaţe da je ovo progresivno oboljenj e, ali stepen \nprogresije i priroda lezije variraju od pacijenta do pacijenta. Smatra se da je razvoj adhezija \nrezultat inflamatornog procesa u dugom trajanju endometrioze (7,39,71). \nZastupljenost nulipara, bila je skoro identično visoka sa drugim ispitivan im \npopulacijama, pri  umerenim i teškim oblicima endometrioze (oko 80%).(108,144). \n \nU našim uslovima duţina trajanja infertiliteta  u korelaciji je sa teţinom endometrioze, \nodnosno godinama starosti pacijentkinja. Na osnovu  ovih rezultata nameće se zaklju čak o \nznačaju blagovremene primene adekvatnog lečenja endometrioze u  lakšoj i umerenoj formi.  \nMulticentrična istraţivanja grupe autora  iz 1997.  godine, pokazala su da i u slučajevima I i II \nstadijuma endometrioze, laparoskopska resekcija ili ablacija p ovećavaju šanse za oplodnju kod \ninfertilnih pacijentkinja.(93). Nasuprot ovih istraţivanja,  postoje brojne studije koje osporavaju \npouzdanost ovakvog zaključivanja. Tretman ranih stadijuma endometrioze (I i II), zbog toga \nostaje i dalje aktuelna tema za i straţivanje. Većina autora se slaţe u tome da odluku o načinu \npreduzimanja koraka u lečenju endometrioze, u svakom slučaju, treba biti rukovoĎen sa dve \nnajznačajnije činjenice: prisustvom bola i infertiliteta.  (44,114,115,122).  \n \n \n6.3.   CA-125 u dijagnostici endometrioze \n \n  Biohemijski tumor marker CA -125 odreĎivan kao dopunska dijagnostička komponenta, \nu ovoj studiji statistički je analiziran u korelaciji sa stadijumima endometrioze.   Nasuprot nekim \nautorima, u ovoj studiji je dobijen visok koeficijent kore lacije izmeĎu koncentracija  CA -125 i \nstadijuma endometrioze. (44,71). \n \nDosadašnja istraţivanja  o dijagnostičkoj vrednosti ovog antigena, u različitim \nstadijumima endometrioze,  po nekim pitanjima  su kontraverzna. Postoje zaključci po kojima se \nnjegova d ijagnostička vrednost osporava, sem kao pokazatelj progresije  bolesti kod \nindividualnih pacijenata. Ipak, nedvosmisleno je potvrĎeno od većine istraţivača, da u slučaju \numerene i teške endometrioze koncentracije ovog antigena rastu. Pri tome treba imati u  vidu da \n\n61 \n \nnjegova relativna nespecifičnost moţe da bude izraţena a koncentracija povećana i u drugim \nslučajevima ili oboljenjima: ovarijalni karcinom, kancer debelog creva, bolesti jetre, pelvične \ninflamatorne bolest, i čak za vreme menstruacije bez prisutnog oboljenja.(95,124). \n \nKod minimalne ili blage forme endometrioze, u većini slučajeva, koncentracije ovog \nmarkera mogu biti u granicama normale, odnosno niţe od 35U/mL. U ovoj studiji je dokazano, \nšto su potvrdila i druga istraţivanja, da se prava dijagnostička vrednost ovog antigena u detekciji \nendometrioze, dokazuje pri višim stadijumima – III i IV. \n \nPokušaj da se odredi, primenom statističkog postupka, granična vrednost koncentracije \nantigena CA -125, izmeĎu umerene i teške endometrioze nije dao zadovolj avajuće rezultate. \nMeĎutim, odreĎena je granična (cut off) vrednost od 60 U/ml iznad koje se sa signifikantnom \nverovatnoćom moţe tvrditi da je endometrioza u uznapredovaloj formi, najmanje umerenog ili \nvišeg stadijuma. Pri ovome se moraju isključiti ostala  oboljenja, kao što je napred napomenuto, \nkoja mogu dati laţno pozitivne rezultate. (104,105). \n \n \n6.4.  Lokalizacija endometrioze i ovarijalno-uterusna hemodinamika \nSaglasno sa već dokumentovano karakterističnom lokalizacijom, u ovom istraţivanju  \ntakoĎe je  bila najzastupljenija ovarijalna endometrioza. I kao površni implantat na ovoj  \nlokalizaciji, dešavalo se često prskanje, dolazilo je do daljeg širenja bolesti, krvarenja, \nfibrozne reakcije okolnih tkiva i stvaranja priraslica.(31,66,141). Razvojem u dubi ni jajnika \nnastavljalo se postepeno nakupljanje krvi i stvaranje cista ispunjenih tečnošću čokoladnog ili \nkatran izgleda. Pri prskanju ovih cista,  izliveni sadrţaj slepljivao je okolne organe tako da su \nse kod uznapredovale endometrioze mogli stvariti i  konglomerat tumori.  \nZbog toga su pacijentkinje sa ovim stadijumom endometrioze u velikom broju imale \nadhezije, duboko invazivne lezije i endometriome. Povezano sa time bile su i strukturalne \nabnormalnosti i oštećenja falopijevih tuba. U najteţim stadijumi ma adhezije su obuhvatale \nuterus, ovarijume i niţi kolon (blizu rektuma). \n\n62 \n \nLokalizacija lezija endometrioze na sakrouterinoj ligamenti  tipična je za progresiju ovog \noboljenja, tako da su lezije duboke infiltriranosti  često bile upravo  ove lokalizacije. P ored \novarijuma, cul -de-sac-a, u teškim formama bolesti  invazija ţarišta obuhvatala je i \nrektovaginalno područje a najčešće je bilo uključeno preko tri lokalizacije. Ovakav put širenja i \nlokalizacija endometrioze vrlo je sličan i već potvrĎen dosadašnjim i straţivanjima. U njima se  \ndokumentuje da je lokalizacija duboko infiltriranih lezija endometrioze, kao specifičnog entiteta, \nnajodgovornija  za prisustvo bola. (1,11,13,77,86,131). \nVeze izmeĎu endometrioze i neplodnosti usmerene su na činjenicu da endomet rioza \nmoţe dovesti do upale organa i peritoneuma male karlice.  \nPoremećene anatomske relacije unutar male karlice uslovljene su prisustvom adhezivnih \ni fibroznih formacija a ugroţena fertilna sposobnost dopunjena je  povećanim nivoom \nmedijatora zapaljenja kao što su prostaglandini, citokini i drugi embriotoksični faktori. (140). \nPosledice ovakvih anatomsko -funkcionalnih neusklaĎenosti su i neadekvatni hemodinamski \nparametri, kao pokazatelji krvnih protoka na nivou ovarijuma i uterusa. U višim stadijumima \nbolesti, posledice narušene dinamike krvne perfuzije, pre svega  a.uterine i a.ovarice i njihovih \narteriola, posledica su  preovlaĎujuće lokalizacije implantanata endometrioze  Kao što je \nutvrĎeno ovim istraţivanjem, najčešće lokalizacije lezija ovih stadijum a endometrioze, u \nneposrednoj su blizini ovih krvnih tokova. \n \nDokazano je da se odstranjivanjem mesta stagnacije krvnih protoka u okviru male karlice \nunapreĎuje  fertilna moć ţene. Kako endometrioza pripada kategoriji bolesti sa pelvičnim \nstagnacijama u protoku krvi, to metod njenog operativnog zbrinjavanja dobija na značaju.  \nIstraţivanje je pokazalo da je preovlaĎujuća lokalizacija sa visokom verovatnoćom   \njajnik i njegovo okruţenje, naročito u teškoj formi bolesti, gde je ova lokalizacija i neizbeţna. \nSledeća po učestalosti pojave endometrijalnih lezija, koje su najčešće duboko infiltrirane, \nproširene i  neretko inflamirane,  je sakrouterina ligamenta i njeno okruţenje. Pri tome su, u \nnajteţim formama bolesti, proširenja na okolne lokalizacije vrlo verov atna. (24,28,86). U \novakvom rasporedu destruktivnih tkiva, ugroţenost korespondirajućih cirkulatornih krvnih \nprotoka arteriola i arterija, pre svega najbliţih magistrala -  a.uterine i a.ovarice, je logična. \n\n63 \n \nMnogobrojna istraţivanja hemodinamike baziraju  se na merenju protoka malih krvnih \nsudova, arteriola krvnih sudova uterusa i jajnika. Smatra se da je vizuelizacija i merenje \nprotoka glavnih arterija oteţano zbog nepovoljnog ugla insonancije i zbog toga manje \nprecizno. Osim toga, na protok glavnih arter ija mogu uticati mnogi sistemski faktori, a ne \nsamo lokalni produkti. (78) \nUvaţavajući sve faktore mogućih uticaja na kvalitet merenja krvnih protoka, \nopredeljenje autora u istraţivačkoj fazi  studije, bilo je selektivno. Prema karakteristikama  \ndobijenih rezultata, u svakom konkretnom slučaju, odreĎivana je tačka merenja, kontrolno \nuporeĎivana na oba krvna suda i pripisivana glavnoj arteriji. \nU dijagnostičnom postupku sprovedenom u ovom istraţivanju, primenom \nultrasonografskog merenja u terminu ovulacije i  merenjem protoka na dva nivoa, postignut je \ndvostruki efekat: \n utvrĎena je stvarna fertilna moć, odreĎivanjem prisustva ili odsustva ovulacije, \ndebljinom endometrijuma i morfološkim karakteristikama, \n merenjem  hemodinamskih parametrara utvrĎena je karakter istika krvnih protoka \nglavnih arterija u cilju kompletiranja slike o fertilnoj moći a odreĎeni parametri \npokazivali su relevantno oštećenje hemodinamske funkcije.  \n \nPrognostički značaj hemodinamske procene protoka glavnih utero-ovarijalnih arterija je i \nu tome što je ona bila faktor odluke za primenu adekvatne laserske operativne tehnike. Nakon \noperacije procena krvne perfuzije posluţila je kao pokazatelj uspešnosti primene operativnog \npostupka. \n \nU slučajevima upornih rezistencija pri primeni bilo kog terap eutskog postupaka za \nuspostavljanje fertilnosti, kao i  pri pojavi recidiva, dobijeni razultati hemodinamskih merenja \nposluţili su u planiranju primene IVF metoda za rešavanje neplodnosti. Slična merenja su vršena \nu mnogobrojnim studijama kao procena  za a dekvatnost primene IVF -a, pogotovu kod prisutne \nendometrioze. (1,15,18,33,53,152 ). \n \n\n64 \n \nDisfunkcionalnost ovarijuma, izraţena preko hemodinamskih parametara, dobro je \ndokumentovana u slučajevima PCO sindroma, o čemu svedoče mnogobrojna istraţivanja. \nKvalitet ovarijalno-uterusne krvne perfuzije višestruko je analiziran, prvenstveno kao pokazatelj \nhemodinamike glavnih arterija u postupku vantelesne oplodnje, koja je takoĎe jedan od načina \nza rešavanje neplodnosti u ovim slučajevima. Posledično, razmatrana je i i ntraendometrijalna i \nsubendometrijalna vaskularizacija, kao bitni faktori u implatacionoj receptivnosti pri proceni \nuspešnosti IVF procedure. (33,35,52,139,146). \n \n UporeĎenjem prosečnih ovarijalno-uterusnih hemodinamskih veličina, moţe se primetiti \nsličnost u uslovima poremećene hemodinamike, bilo da je ona posledica postojanja PCO, \nendometrioze ili drugih morfološko-funkcionalnih smetnji na ovarijumima ili uterusu. \n \nU kontrolnoj grupi zdravih ţena iz ovog istraţivanja prosečne vrednosti parametara \nkrvne pe rfuzije arterija ovarijuma i uterusa odgovaraju onima koje, prema dosadašnjim \nistraţivanjima, obezbeĎuju povoljne uslove za koncepciju. Basir et al .  su pronašli da u IVF \nciklusima stopa graviditeta signifikantno opada sa kada su uterusni pulsatilni indeks  veći od 2.7 \na indeks rezistencije veći od 0.9, što je potvrĎeno i u ovoj studiji.(14,15,78,79,82).   \n \nU slučajevima umerene i teške endometrioze prosečan PI i RI, kako na nivou uterusa \ntako i ovarijuma, imaju signifikantno više vrednosti, čime su mogućnos ti oploĎenja i \nimplantacije znatno redukovane. \n \nKada se uporeĎenje hemodinamskih parametara izvrši  izmeĎu grupa sa umerenim i \nteškim stadijumom endometrioze, dobija se rezultat po kome  je jedino rezistencija krvnom \nprotoku kroz arterije uterusa i ovariju ma znatno viša (lošija) kod teške endometrioze, na oba \nposmatrana nivoa. Vrednosti pulsatilnog indeksa su u oba slučaja slični u grupama sa \nendometriozom. Time se indeks otpora izdvaja kao parametar koji ima veću senzitivnost u \npredikciji pogoršanja hemodinamike uslovljene povećanjem stadijuma endometrioze. \n \n \n\n65 \n \n6.5.  Primena laparoskopske operativne tehnike i rezultati lečenja \nKao što je prethodno naglašeno, opšte je prihvaćeno pravilo da se lečenje endometrioze \ntemelji  na glavnim  načelima: otklanjanju bola  i  uspostavljanju plodnosti, kao i smanjenju \nproširenja bolesti. (11,25,30,77,133). \n \nPostoje kontraverzna mišljenja o potrebi i načinu lečenja najlakših oblika, minimalne ili \nblage endometrioze. Ima autora koji su dokazali  da se umanjena plodnost  u I. i  II, stadijumu \nbolesti, ne moţe znatno popraviti, isključivo primenom lekova. Naprotiv, dokazan je pozitivan \nefekat elektro i laserskog otklanjanja lezija endometrioze. (47,64,67,122). \n \nU III. I  IV. stadijumu za poboljšanje fertilne moći efikasne  su samo  hirurške metode, \npre svega primena laparoskopske tehnike, u čemu se slaţe većina autora. Ipak, paţnju \nistraţivača izaziva činjenica da ovakav pristup nije visoko efikasan u prevenciji rekurentnosti \nbolesti. Jedan od načina rešavanja je primena post -operativnih tretmana, kao što je primena \nGnRH analoga. Ukoliko su problemi  zatrudnjivanja teški i dugotrajni, poduzimaju se metode \npotpomognute oplodnje koje uključuju vantelesnu oplodnju, prenos gameta u jajovod, \ninseminaciju uz kontrolisanu superovulaciju. (25,115,119). \n \nU ovom istraţivanju l aparoskopska  operativna tehnika odnosila se na pelvičnu \nadheziolizu, i/ili intraperitonealnu cistektomiju sa resekcijom duboko infiltriranih \nendometrijalnih lezija, zatim ablaciju ili resekciju uterosakralnog nerva. \n \nSaglasno većini  istraţivanja, znatno poboljšanje kliničkih simptoma usledilo je u oba \nstadijuma endometrioze, nakon primene laparoskopske operativne tehnike, naročito kao \neliminacija bola. (140,141). \nRezultat lečenja sagledavan je kroz broj spontanih trudnoća ,  u kontrolnom terminu, ne \nuzimajući u obzir slučajeve koji su bili planirani za vantelesnu oplodnju, na osnovu daljih \nprocena fertilne moći.  \n\n66 \n \nUzimajući u obzir teţinu endometrioze i kratak vremenski period u kome je potvĎena \ntrudnoća, nakon primene lapar oskopske hirurške metode(3 -6 meseci), incidenca od oko 15% \ntrudnoća je ohrabrujući rezultat. Više stope trudnoća zabeleţene su u drugim istraţivanjima, \nmeĎutim uporedivost nije moguća s obzirom na različite teţine endometrioze koje su bile \ntretirane i različite duţine perioda praćenja nakon operacije. (7,42,50,51). \nNeosporna je činjenica da je i u našem istraţivanju bolji rezultat, u kraćem periodu, \nostvaren kod slučajeva umerene endometrioze u odnosu na teţak stepen oboljenja (u odnosu \n4:1).  \nInertnost u p oboljšanju narušenih hemodinamskih performansi glavnih arterija, nakon \nlaparoskopskog hirurškog zahvata, je evidentna i kroz  njihove proseke. Signifikantno \npoboljšanje hemodinamike je na nivou ovarijuma. U prvim kontrolnim pregledima, na nivou \narterije uterusa je došlo do poboljašenja ali,  u proseku, još uvek ne značajnom. Razloge za ovo \ntreba traţiti u  činjenici da su lezije duboke infiltracije preovladavale na sakrouterinoj ligamenti i \nbile široko rasprostranjene u  njenom okruţenju. Većina slučajeva s a ostvarenom trudnoćom, \nnastala je nakon ekscizije lezija endometrioze na jajnicima i jajovodu. \nDo znatnog oporavka svih hemodinamskih parametara, na oba merena arterijska nivoa, \ndošlo je jedino u grupi operativno lečenih ţena kod kojih je to rezultiralo t rudnoćom. Ovo je i \nneposredni dokaz da uspostavljanje narušene hemodinamike u prisustvu endometrioze, vodi ka \nkonačnom uspehu –  trudnoći. Operativna laparaskopska tehnika je u uslovima uznapredovale \nendometrioze metod izbora ka tom cilju. \n \n \n \n \n \n\n67 \n \n \n \n     * * * \nPerfuzija utero -ovarijalnih arterija  pokazuje različite karakteristike koje odstupaju od \nnormalnih vrednosti, u uslovima endometrioze različite lokalizacije i stepena. Zbog toga je \nistraţivanju ovog aspekta  oboljenja posvećena  najveća paţnja.  Posebno  je  bilo značajno da se \nispitaju  hemodinamski uslovi koji bi,  odgovarajućom terapijom, mogli da  pruţe adekvatne \nuslove za ostvarenje implantacije, odnosno lečenje infertiliteta, kao krajnji cilj \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n68 \n \nL I T E R A T U R A: \n \n \n1. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, AI-Inany HG, Aboulghar MM. The outcome of in \nvitro fertilization in advanced endometriosis with previous surgery: a case-controlled \nstudy. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(2):371–75. \n \n2. Alan H. DeCherney, MD Endometriosis - View related content in the \nMerck Manual Home Health Handbook Last full review/revision May 2007. \n \n3. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME et al. A prospective, randomized study \ncomparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in \npatients with endometriomas. Fertil Steril. 2004;82(6), 1633-7. \n \n4. Alcázar JL, García-Manero M. Ovarian endometrioma vascularization in women with pelvic \npain. Fertil Steril. 2007;87(6):1271-6.  \n \n5. Alcázar JL. Transvaginal colour Doppler in patients with ovarian endometriomas and pelvic \npain. Hum Reprod. 2001;16(12):2672-5. \n \n6. American Fertility Society: Revised American Fertility Society Classification of \nEndometriosis. Fertil Steril. 1985;43:351-2. \n \n7. American Society for Reproductive Medicine \"Endometriosis and Infertility: Can Surgery \nHelp?\". 2008. Retrieved 2010. \n \n8. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for \nReproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997;67:817 -\n21. \n \n9. Angioni S, Peiretti M, Palomba M, Mais V, Gomel V, Melis GB. Laparoscopic excision \nof posterior vaginal fornix in the treatment of patients with deep endometriosis without \nrectum involvement: surgical treatment and long-term follow-up. Hum. Reprod. \n2006;21(6), 1629-34. \n \n10. Attar E, Bulun SE. Aromatase inhibitors: the next generation of therapeutics for \nendometriosis?  Fertil Steril. 2006;85(5):1307–18. \n \n11. Ballard K, Lane H, Hudelist G, Banerjee S, Wright J. \"Can specific pain symptoms help in the \ndiagnosis of endometriosis? A cohort study of women with chronic pelvic pain\". Fertil \nSteril. 2010; 94(1):20–7. \n \n12. Barbieri RL, Niloff JM, Bast RC Jr, Schaetzi E, Kistner RW, Knapp RC. Elevated serum \nconcetrations of Ca 125 in patients with advanced endometriosis. Fertil Steril. \n1986;45:630-4. \n \n\n69 \n \n13. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro \nfertilization. Fertil Steril. 2002;77(6), 1148-55.  \n \n14. Basir GS, Lam TP, Chau MT, Ng EH, O WS, Ho PC. Colour Doppler analysis of peri-\nimplantation utero-ovarian haemodynamics in women with excessively high oestradiol \nconcentrations after ovarian stimulation. Hum Reprod. 2001;16(10):2114-7. \n \n15. Basir GS, Lam TP, O W, Chau MT, Ng EH, Ho PC. Cycle-to-cycle variation in utero-ovarian \nhemodynamic indices in ovarian stimulation and natural cycles of the same women and its \neffect on the outcome of assisted reproduction treatment. Fertil Steril. 2002;78(5):1055-60. \n \n16. Bazot M, Dara E. Sonography and MR imaging for the assessment of deep pelvic \nendometriosis. J. Minim Invasive Gynecol. 2005;12(2), 178-85. \n \n17. Bedaiwy MA, Falcone T. Laboratory testing for endometriosis. Clin Chim Acta. \n2004;340(1-2):41-56. \n \n18. Bianchi PH, Pereira RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC. Extensive excision \nof deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves \npregnancy rates. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(2):174-80. \n \n19. Brazert J, Pietryga M, Szabvovski W, Biczysko R. Diagnostic value of transvaginal \nultrasound in the detection of ovarian endometriosis. Ginecol Pol. 2001;72(5):358-63. \n \n20. Brosens IA, Puttemans PJ. Double -optic laparoscopy. Salpingoscopy, ovarian \ncystoscopy, and endovarian surgery with the argon laser. Baillieres Ciln Obstet \nGynaecol. 1989;3:595-608. \n \n21. Brown CB, Luciano AA, Martin D, Peers E, Scrimgeour A, diZega GS. Adept(icodextrin \n4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhaesiolysis: a double \nblind, randomized, controlled study, Fertil Steril. 2007;88(5):1413-26.  \n \n22. Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A.\"Endometriosis and infertility\". J. Assist. \nReprod. Genet. 2010;27 (8):441–7. \n \n23. Burns WN,Schenken RS. Pathophysiology of endometriosis associated infertility .Clin Obstet \nGynecol. 1999;42:586-610. \n24. Busacca1 M.,  Somigliana E.,  Bianchi S.,  Marinis S. De,  Calia C., Candiani M. and \nVignali M. Post-operative GnRH analogue treatment after conservative surgery for \nsymptomatic endometriosis stage III–IV: a randomized controlled trial, Human Rep. \n2001;l16(11):2399-402. \n \n25. Buyalos RP, Agarwal SK, Endometriosis-associated infertility. Curr Opin Obstet \nGynecol. 2000;12:377-81. \n \n\n70 \n \n26. Cahill DJ, Hull MG. Pituitary-oavrian dysfunction and endometriozis. Hum Reprod \nUpdate. 2000;6(1):56-66. \n \n27. Canis M, Mege G, Wattiez A, Pouly JL, Bruhat MA. The ovarian endometrioma:why is \nit poorly managed? Laparoscopic treatment of large ovarian endometrioma : why such a \nlong learning curve? Hum Reprod. 2003;2:5-7. \n \n28. Capellino S, Montagna P, Villaggio B, et al. . \"Role of estrogens in inflammatory response: \nexpression of estrogen receptors in peritoneal fluid macrophages from endometriosis\".Annals \nof the New York Academy of Sciences, 2006;1069:263–7. \n \n29. Carbognin G, Girardi V, Pinali L, Raffaelli R, Bergamini V, Pozzi Mucelli R. \nAssessment of pelvic endometriosis: correlation of US and MRI with laparoscopic \nfindings. Radiol Med. 2006;111(5):687-701. \n \n30. Carlo Bulletti,  Maria Elisabetta Coccia,   Silvia Battistoni,   and Andrea Borini \nEndometriosis and infertility J Assist Reprod Genet. 2010;27(8):441–7. \n \n31. Chapron C, Chopin N, Borghese B, Foulot H, Dousset B, Vacher-Lavenu MC, Vieira M, \nHasan W, Bricou A. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the \nanatomical distribution. Hum Reprod. 2006;21(7):1839-45. \n \n32. Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V, Vacher-Lavenu MC, \nDubuisson JB. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical \nimplications and proposition for a classification. Hum Reprod. 2003;18(1):157-61. \n \n33. Chien LW, Lee WS. Au HK, Tzeng CR. Assessment of changes in utero-ovarian arterial \nimpedance during the peri-implantation period by Doppler sonography in women \nundergoing assisted reproduction. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, \n2004;23(5):496–500. \n \n34. Clement PB.Pathology of endometriosis.Pathol Annu. 1990;245-95. \n \n35. Coccia ME, Rizzello F, Cammilli F, Bracco GL, Scarselli G. Endometriosis and infertility \nSurgery and ART: an integrated approach for successful management. Eur J Obstet Gynecol \nReprod Biol. 2008;138(1):54–9. \n \n36. Colette S, Donnez J. \"Are aromatase inhibitors effective in endometriosis treatment?\". Expert \nOpin Investig Drugs. 2011;20(7):917–31. \n \n37. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating pelvic \nendometriosis: histology and clinical significance. Fertil. Steril. 1990;53(6), 978-83.  \n \n38. Cramer DW, Wilson E, Stilman RJ, Berger MJ, Belisle S, Schiff I, et al.The re lation of \nendometriosis to menstrual characteristics, smocing et exercise. JAMA 1986;355:1904 -\n8. \n\n71 \n \n \n39. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A. Advances in the management of \nendometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod Update. 2006;12(2), 179-89.  \n \n40. Damewood MD. The association of endometriosis and repetitive early spontaneous \nabortions. Semin Reprod Endocrinol. 1989;7:155-60. \n \n41. Dara E, Bazot M, Rouzier R, Houry S, Dubernard G. Outcome of laparoscopic colorectal \nresection for endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19(4), 308-13. \n \n42. Darai E, Marpeau O, Thomassin I, Dubernard G, Barraner E, Bazot M. Fertility after \nlaparoscopic coloretal resection for endometriosis: preliminary results. Fertil. Steril. \n2005; 84(4):945-50. \n \n43. Davey AK, Maher PJ. Surgic al  adhaesions:a timely update, a great challenge for the \nfuture. J Min Inv Surg. 2007;14(1):15-22. \n \n44. David L. Olive, M.D., and Elizabeth A. Pritts, M.D. Treatment of Endometriosis. N Engl \nJ Med. 2001;345:266-75. \n \n45. D'Hooghe TM, Debrock S, Hill JA, Meuleman C. Endometriosis and subfertility: is the \nrelationship resolved? Semin. Reprod Med. 2003;21(2), 243-54.  \n \n46. Dilek U, Pata O, Tataroglu C, Aban M, Dilek S. Excision of endometriotic cyst wall may \ncause loss of functional ovarian tisue. Fertil Steril. 2006;85(3), 758-60. \n \n47. Dubernard G, Piketty M, Rouzier R, Houry S, Bazot M, Darai E. Quality of life after \nlaparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod. 2006;21(5), 1243-7. \n \n48. Endometriosis in rhesus monkeys following chronic exposive to 2,3,7,8 -\ntetrachlorodibenso-p-dioxin. Fundamental and Apelled Toxicology, 1993;21:433-41,. \n \n49. Flower A, Liu JP, Chen S, Lewith G, Little P. Flower, Andrew. ed. \"Chinese herbal medicine \nfor endometriosis\".Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3). \n \n50. Ford J, English J, Miles WA, Giannopoulos T. Pain, quality of life and complications \nfollowing the radical resection of rectovaginal endometriosis. BJOG. 2004;111(4), 353-6 \n. \n \n51. Fuchs F, Raynal P, Salama S et al. Reproductive outcome after laparoscopic treatment of \nendometriosis in an infertile population. Eur J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007;36(4), \n354-9.  \n \n52. Garcia-Velasco JA, Mahutte NG, Corona J et al. Removal of endometriomas before in \nvitro fertilization does not improve fertility outcomes: a matched, case-control study. \nFertil Steril. 2004;81(5), 1194-7.  \n\n72 \n \n \n53. Garcia-Velasco JA, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: \nto touch or not to touch. Hum Reprod. 2009; 24(3):496–501.  \n \n54. Garrido N, Navarro J, Garcia-Velasco J, Remohi J, Pellice A, Simon C. The \nendometrium versus embryonic quality in endometriosis-related infertility. Hum Reprod \nUpdate 2002;8(1), 95-103.  \n \n55. Gludice LC, Telles TL,Lobo S, Kao L. The molecular basis for implantation failure in \nendometriosis:on the road to discovery. Ann N Y Acad Sci. 2002,955:252-64. \n \n56. Groll M. Endometriosis and spontaneous abortion.Fertil Steril. 1984;44:933-5. \n \n57. Guerriero, Stefano 1; Ajossa, Silvia; Gerada, Marta; Virgilio, Bruna; Angioni, Stefano; Melis, \nGian Benedetto. Diagnostic value of transvaginal 'tenderness-guided' ultrasonography for the \nprediction of location of deep endometriosis. Human Reproduction. 2008;23(11):2452-7. \n \n58. Halme J.Becker S, Hammond MG Raj SG, Talbert LM. Retrograde menstruation in \nhealty women and in patients with endometriosis.Obstet Gynecol. 1984;64:151-4. \n \n59. Haney AF. Endometriosis: pathogenesis d pathophysiology. In: Wilson EA, ed. \nEndometriosis. New York: AR Liss, 1987;23-51. \n \n60. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N. \"Low-dose oral contraceptive \npill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, \nrandomized trial\". Fertil Steril. 2008;90(5):1583–8. \n \n61. Hart R, Hickey M, Maouris P et al. Excisional surgery versus ablative surgery for \novarian endometriomata: a Cochrane Review. Hum Reprod. 2005;20(11), 3000-7. \n \n62. Heaps JM, Berek JS, Nieberg RK. Malignant neoplasms arising in endometriosis. Obstet \nGynecol. 1990;57:1023-8. \n \n63. Hooghe TM,Bambra CS, Reaymeakers BM, Riday AM, Suleiman MA, Koninckx PR. A \nprospective conntrolled study over 2 years showes a normal monthly rate (MFR) in \nbaboons with stage I endometriosis and a decrisead MFR in primates with srages II-IV \ndisease.Fertil Steril. 1994;5:1-113. \n \n64. Huang HY. Medical treatment of endometriosis. Chang Gung Med J. 2008;31(5):431–40.  \n \n65. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow D, Vandekerckhove P. Ovulation \nsuppression for endometriosis (Cochrane Review) Cochrane Database Syst \nRev. 2007;18(3):CD000155. \n \n\n73 \n \n66. Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandekerckhone Pl. Ovulation suppression for \nendometriosis (Cochrane review). In: The Cochrane library, issue 1. Oxford, England: \nUpdate 2000. \n \n67. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow DH, Farquhar C, Koninckx PR, Olive D. Laparoscopic \nsurgery for subfertility associated with endometriosis (Cochrane Review) Cochrane Database \nSyst Rev.2010;20(1):CD001398. \n \n68. Jones KD and Sutton CJ. Laparoscopic management of ovarian endometriomas: a critical \nreview of current practice. Curr Opin Obstet Gynecol. 2000;12:309-15. \n \n69. Kaiser A, Kopf A, Gericke C, Bartley J, Mechsner S.. \"The influence of peritoneal \nendometriotic lesions on the generation of endometriosis-related pain and pain reduction after \nsurgical excision\". Arch Gynecol Obstet. 2009;280(3):369–73. \n \n70. Kao LC, Germeyer A, Tulac S, Lobo S, et al. Expression profiling of endometrium from \nwomen with endometriosis reveals candidate genes for disease-based implantation \nfailure and infertility. Endocrinology, 2003;144:2870-81. \n \n71. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C et al. ESHRE guideline for the diagnosis and \ntreatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10), 2698-704. \n \n72. Koninckx PR, De Moor P, Brosens A. Diagnosis of the luteinized unruptured  follicle \nsyndrome by steroid hormone assays in peritoneal fluid. Br J Obstet Gyneaecol. \n1980;87:929-34. \n \n73. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequense of in filtration or \nretraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;58:924-8. \n \n74. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive  evidense \nthat pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating \nendometriosis is asosiated with pelvic pain. Fertil Steril. 1991;55:759-65. \n \n75. Koninckx PR, Oostrelynck D, D,Hooghe TM, Meuleman C.Deeply infiltration \nendometriosis is a disease whereas mild endometriosis culd be considered a non -disease. \nAn NY Acad Sci. 1994;734:333-41. \n \n76. Kruitwagen RFPM, Poels LG, Willemsen WNP, de Ronde IJY, Jap PHK, Rolland R. \nEndometrial epitelial cells in peritoneal fluid during the early follicular phase. Fertil \nSteril. 1991;55:297-303. \n \n77. Krzysztof Szram, Andrzej Malinowski, Renata Banach, Honorata Derbich, Jan Biesiada. \nPain and localization of disease in the endometriosis primary treated with laparoscopic \nmethods. Prz Menopauz. 2005;2:44–7. \n \n\n74 \n \n78. Kutlesić R, Milosavljević M, Vukomanović P, Stefanović M. Color Doppler imaging and \nmeasurements of intraovarian and intrauterine vascularization on basal ultrasound \nexamination in spontaneous ovulatory and anovulatory cycles. Vojnosanit Pregl. \n2008;65(10):743-50. \n \n79. La Torre R, Montanino-Oliva M, Marchiani E, Boninfante M, Montanino G, Cosmi EV. \nOvarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. \nClin Exp Obstet Gynecol. 1998;25(1-2):12-4. \n \n80. Laschke MW, Giebels C, Menger MD . \"Vasculogenesis: a new piece of the endometriosis \npuzzle\". Hum Reprod. 2011;17(5):628–36. \n \n81. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril. \n2001;75:1-10. \n \n82. Lilić Vekoslav, Tubić-Pavlović Aleksandra, Lilić Goran. Change dynamics of dominant and \nnondominant uterine artery and ovarian artery in stimulated cycles in infertile women. \nMedicine and Biology, 2006;13(3):1199-23. \n \n83. Lin DTY, Hitchock A. Endometriosis: association with retrograde menstruation, \ndysmenorrhoea and tubal patology. Br J Obstet Gynecol. 1986;93:859- 62. \n \n84. Littman E, Giudice L, Lathi R, Berker B, Milki A, Nezhat C. Role of laparoscopic treatment \nof endometriosis in patients with failed in vitro fertilization cycles. Fertil Steril. \n2005;84(6):1574-8. \n \n85. Liu X, Yuan L, Shen F, Zhu Z, Jiang H, Guo SW. Patternes of and risk factors for \nrecurrence in woman witht ovarian endometriomas. Obstet Gynecol. 2007;109:1411-20. \n \n86. Loubeyre P, Petignat P, Jacob S, Egger JF, Dubuisson JB, Wenger JM. Anatomic distribution \nof posterior deeply infiltrating endometriosis on MRI after vaginal and rectal gel \nopacification. Am J Roentgenol. 2009;192(6):1625-31. \n \n87. Lu, D; Song, H, Li, Y, Clarke, J, Shi, G. \"Pentoxifylline for endometriosis.\". 2012 Jan; \nCochrane database of systematic reviews (Online) 1. \n \n88. Luciano AA, Maier DB, Nulsen JC, Withman GF, Koch EL:A comparativ study \npostoperative adhaesion formation following laser surgery by laparoscopy versus \nlaparotomy in the rabbit model. Obstet Gynecol. 1989;74:220-24.   \n \n89. Luciano AA, Montanino -Oliva M. Comparison of postoperative adhaesion formatio \nlaparoscopy versus laparotomy. Infertil Reprod Med Clinics N Amer. 1994;5(3):437-44. \n \n90. Mahutte NG, Arici A. Endometriosis and assisted reproductive technologies: are \noutcomes affected? Curr Opin Obstet Gynecol. 2001;13:275-9. \n \n\n75 \n \n91. Malinak LR, Wheeler JM. Association of endometriosis with spontaneous abortion, \nprognosis for pregnansy and risk for recurrence. Semin Reprod Endocrinol. 1986;3:361-\n6. \n \n92. Manetta LA, de Paula Martins W, Rosa e Silva JC, de Sá Rosa e Silva AC, Nogueira AA, \nFerriani RA. Uterine ultrasonographic changes during endometriosis treatment: a comparison \nbetween levonorgestrel-releasing intrauterine devices and a gonadotropin-releasing hormone \nagonist. Ultrasound Med Biol. 2008;34(12):1914-8. \n93. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S Laparoscopic surgery in infertile women with minimal \nor mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis N Engl J \nMed. 1997;337(4):217-22. \n \n94. Martinez S, Garrido N, Coperias J.L., Pardo F, Desco J, Garcia -Velasco J.A, Simon C, \nPellicer A. Serum interleukin -6 levels are elevated in woman with minimal -mild \nendometriosis. Hum Reprod. 2007;22(3):836-42. \n \n95. May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM \"Peripheral \nbiomarkers of endometriosis: a systematic review\". Hum Reprod Update. \n2010;16(6):651–74. \n \n96. May KE, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM . \"Endometrial alterations in \nendometriosis: a systematic review of putative biomarkers\". Hum Reprod \nUpdate. 2011;17(5):637–53. \n \n97. Meuleman C, Tomassetti C, D'Hoore A, et al. \"Surgical treatment of deeply infiltrating \nendometriosis with colorectal involvement\". Hum Reprod Update. 2011;17(3):311–26. \n \n98. Moen MH, Halvorsen TB. Histologic confirmation of endometriosis in different \nperitoneal lesions. Acta Obstet Gynecol Scand. 1992;71:337-42. \n \n99. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, Wiegerinck MA, et al. The performanse of CA-125 \nmeasurement in the detection of endometriosis: meta analysis. Fertil Steril. \n1998;70(6):1101-8. \n \n100.Monti B, Varisco E, Cortese M, Calienno C, Ieda N. Fertility after surgery for rAFS \nstage III and IV endometriosis. Minerva Ginecol. 2007;59(1):27-34. \n \n101.Muzii L, Bianchi A, Bellati F et al. Histologic analysis of endometriomas: what the \nsurgeon needs to know. Fertil Steril. 2007;87(2), 362-6. \n \n102.Muzii L, Bianchi A, Croce C, Manci N, Panici PB. Laparoscopic exision of ovarian \ncysts: is the stripping tehnique a tissue-sparing procedure? Fertil Steril. 2002;77:609-14. \n \n103.Naples JD, Batt RE, Sadigh H. Spontaneous abortion rate in patients with endometriosis. \nObstet Gynecol 1981;57:509-12. \n\n76 \n \n104.Niloff JM, Knapp RC, Schaetzl E, et al. CA 125 antigen levels in obst retic and \ngynecologic patients. Obstet Gynecol. 1984;64:703. \n \n105.Niloff JM, Kugl TL, Schaetzl E, et al. 1984  Elevation of serum CA 125 in carcinoma of \nthe fallopian tube, endometrium and endocervix. Am J Obstet Gynecol. 1984;148:1057. \n \n106.Nothnick WB . \"The emerging use of aromatase inhibitors for endometriosis \ntreatment\". Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:87.  \n \n107.Olive DL, Franklin RR, Gratkins LV. The assotiation between endometriosis and \nspontaneous abortion. A retrospective clinical study. J Reprod  Med. 1982;27:333-6. \n \n108.Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N Engl J Med. 2001;345:266-75. \n \n109.Pados G, Tsolakidis D, Assimakopulos E, Athantos D, Tarlatzis B. Sonograpic changes \nafter laparoscopic cystectomy compar with three-stage management in patients with \novarian endometriomas: a prospective randomized study. Hum Reprod. 2009;24:586-92. \n \n110.Painter JN et al.. \"Genome-wide association study identifies a locus at 7p15.2 associated with \nendometriosis\".Nature Genetics 2010;43(1):51–4. \n \n111.Panel P, Chis C, Gaudin S et al. Laparoscopic surgery of deep endometriosis. About 118 \ncases. Gynecol Obstet. Fertil. 2006;34(7-8), 583-92. \n \n112.Parisa Hajialioghlo , Fatemeh Ghatresamani , Nariman Nezami and Narges Sobhani. \nColor Doppler Ultrasound Indices in Endometriotic Cysts. American Journal of Applied \nSciences,  2009;6(10):1776-80. \n \n113.Pellicer A, Navarro J, Bosch E, et al. Endometrial quality in infertile women with \nendometriosis. Ann NY Acad Sci. 2001;943:122-30. \n \n114.Practice Committee of the American Societ for Reproductive Medicine (ASRM) Treatment of \npelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril. 2006;86(5):S18–S27. \n \n115.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (ASRM) \nEndometriosis and Infertility. Fertil Steril. 2006;14:S156–60. \n \n116.Preciado Ruiz R, Torres Calleja J, Zúñiga Montiel JA, Martínez Chéquer JC, Manterola \nAlvarez D, García Luna A. Incidence of endometriosis in infertile women: clinical and \nlaparoscopic characteristics. Ginecol Obstet Mex. 2005;73(9):471-6. \n \n117.Radosa MP, Bernardi TS, Georgiev I, Diebolder H, Camara O, Runnebaum IB \"Coagulation \nversus excision of primary superficial endometriosis: a 2-year follow-up\". Eur J Obstet \nGynecol Reprod Biol. 2010;150(2):195–8. \n \n\n77 \n \n118.Ragni G, Somigliana E, Benedetti F et al. Damage to ovarian reserve associated with \nlaparoscopic excision of endometriomas: a quantitative rather than a qualitative injury. \nAm J Obstet Gynecol. 2005;193(6), 1908-14.  \n \n119.Regidor PA, Regidor M, Schmidt M, Ruwe B, Lubben G, Fortig P, Kienle E, Schindler \nAE. Prospective randomized study comparing the GnRH-agonist leuprorelin acetate and \nthe gestagen lynestrenol in the treatment of severe endometriosis. Gynecol Endocrinol. \n2001;15:202-9. \n \n120.Rock JA, Markham SM. Extra pelvic endometriosis. In:Willson EA,ed. Endometriosis. \nNew York:AR Liss, 1987;185-206. \n \n121.Roman JD. Surgical treatment of endometriosis in private practice: cohort study with \nmean follow-up of 3 years. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(1):42-6. \n \n122.Rossmanith WG. Minimal endometriosis: a therapeutic dilemma? Gynecol Endocrinol. 2009 \n;25(11):762-4. \n \n123.Sampson JA.Peritoneal endometriosis due to menstrual disemination of endometrial \ntissue into the pelvic cavity.Am J Obstet Gynecol. 1927;14:422- 69. \n \n124.Sanaz Memarzadeh, MD, Kenneth N. Muse, Jr., MD, & Michael D. Fox, MD (September 21 \n2006). \"Endometriosis\".Differential Diagnosis and Treatment of endometriosis.. Armenian \nHealth Network, Health.am. Retrieved 2006-12-9. \n \n125.Sanfilippo JS, Williams RS, Yussman MA, Cook CL, Bissonnette F. Substante P in \nperitoneal fluid.Am J Obstet Gynecol. 1992;166:155-9. \n \n126.Schenken RS , Asch RH, Williams RF, Hodgen GD. Etiology of infertility monkeys with \nendometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions, and \nspontaneous abortions. Fetril Steril. 1984;41:122-30. \n \n127.Schenken RS , Asch RH, Williams RF, Hodgen GD. Etiology of infertility monkeys with \nendometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions, and \nspontaneous abortions. Fetril Steril. 1984;41:122-30. \n \n128.Seeber, Beata; Sammel, Mary D.; Fan, Xuejun; et al. Markers Can Accurately \nPredict Endometriosis in a Subset of Patients. Obstetrical & Gynecological \nSurvey. 2008; 63(11):709-10. \n \n129.Serdar E. Bulun, M.D. Endometriosis N Engl J Med. 2009; 360:268-79. \n \n130.Simpson JL,Elias S, Malinak LR,Buttram VC. Heritab le aspects of endometriosis. I. \nGenetics studies. Am J Obstet Gynecol. 1980;137:327-31. \n \n\n78 \n \n131.Stegmann BJ, Sinaii N, Liu S, Segars J, Merino M, Nieman LK, Stratton P. Using location, \ncolor, size, and depth to characterize and identify endometriosis lesions in a cohort of 133 \nwomen. Fertil Steril. 2008;89(6):1632-6. \n \n132.Stephansson Olof; Kieler Helle; Granath Fredrik; Falconer Henrik. Endometriosis, Assisted \nReproduction Technology, and Risk of Adverse Pregnancy Outcome. Human Reproduction. \n2009;24(9):2341-7. \n \n133.Stratton P, Berkley KJ. \"Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the \nrelationship and implications\". Hum Reprod Update. 2011;17(3):327–46. \n \n134.TeLinde RW, Scott RB. Experimental endometriosis. Am J Obstet Gynecol. \n1950;60:1147-73. \n \n135.Templeton A, Morris JK, Parslow W. Factors that affect outcome of in-vitro fertilisation \ntreatment. Human Fertilization and Embryology Authority, London, UK. Lancet , \n1996;348(9039), 1402-6. \n \n136.Ueki M. Histologic study of endometriosis and examination of lymphatic drainage in and \nfrom uterus. Am J Obstet and Gynecol. 1991;165:201-9.  \n \n137.Ulukus M, Cakmak H, Arici A. The role of endometrium in endometriosis. J.Soc \nGznecol Investing , 2006;13:467-76. \n \n138.Vercellini P, Eskenazi B, Consonni D, et al. . \"Oral contraceptives and risk of endometriosis: \na systematic review and meta-analysis\". Hum Reprod Update. 2011;17 (2):159–70. \n \n139.Vercellini P, Fedele L, Aimi G, De Giorgi O, Consonni D, Crosignani PG. Reproductive \nperformance, pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for \nendometriosis: the predictive value of the current classification system. Hum Reprod. \n2006;21(10): 2679-85. \n \n140.Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Surgery for \nendometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod. 2009;24(2):254-69.  \n \n141.Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani PG. Endometriosis \nand pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril. 1996;65(2):299-304. \n \n142.Waller KG, Lindsay P, Curtis P, Shaw RW. The prevalense of endometriosis in women \nwith infertile partners. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993;48:135-9. \n \n143.Wheeler JM, Johnston BM, Malinak LR. The relationship of endometriosis to \nspontaneous abortion. Fertil Steril. 1983;39:656-60. \n \n144.Wheeler JM. Epidemiology of endometriosis-associated infertility. J Reprod Med. \n1989;34:41-6. \n\n79 \n \n145.Wright VC, Chang J, Jeng G, Chen M, Macaluso. Assisted reproductive technology \nsurveillance - United States,. Centers for Disease Control and Prevention. MMMWR \nSurveill. Summ. 2004;56(6):1-22. \n \n146.Xavier P, Beires J, Barros H, Martinez-de-Oliveira J. Subendometrial and \nintraendometrial blood flow during the menstrual cycle in patients with endometriosis. \nFertil Steril. 2005;84(1):52-9. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n                                                BIOGRAFIJA \n \n \n \nRadomir Aničić, roĎen je 1974. godine u Beogradu. Studirao na Premedical College \nColumbia University u Njujorku. Diplomirao je na Medicinskom fakultetu u Beogradu 1999. \ngod. Specijalizaciju iz ginekologije i akušerstva završio je 2004. godine sa odličnim uspehom. \nMagistrirao je 2007. god. PohaĎao je Evropsku školu za onkologiju 2004. godine, a Nacionalnu \nškolu za patologiju cerviksa i kolposkopiju 2005. god. Ima završen kurs  ginekološke \nendoskopije u okviru Američkog društva za ginekološku laparoskopiju 2008.god. Učestvovao je \nu radu škole za savremenu histeroskopiju 2009. god. Aktivno se bavi laparoskopskim lečenjem \nendometrioze. Zaposlen je u GAK „Narodni Front“. Govori engleski i francuski jezik.","source_license":"CC0","license_restricted":false}