{"paper_id":"dc4bd0ab-e4bc-48e8-a37f-31312055350f","body_text":"Offizielles Organ:  AGRBM,  BRZ,  DVR,  DGA,  DGGEF ,  DGRM,  D·I·R,  EFA,  OEGRM,  SRBM/DGE\nKrause & Pachernegg  GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz\nJournal für\nReproduktionsmedizin \nund Endokrinologie\n– Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology –\nAndrologie • Embryologie & Biologie • Endokrinologie • Ethik & Recht • Genetik \nGynäkologie • Kontrazeption • Psychosomatik • Reproduktionsmedizin • Urologie\nIndexed in EMBASE/Excerpta Medica/Scopus\nwww.kup.at/repromedizin\nOnline-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche\nMedikamentöse Endometriosetherapie\nThaler CT, Djalali S, Agic A, Diedrich K, Hornung D\nJ. Reproduktionsmed. Endokrinol 2008; 5 (6), 325-328\n\n\n20.-21. März 2026\nUniversitätsmedizin Mainz\nENDOKRINOLOGIE & FERTILITÄT\nFÜR KLINIK & PRAXIS\nWeitere Informationen\n& Anmeldung unter\nEinladung zu unserer wissenschaftlichen Veranstaltung Endo-Ferti-Forum\nBrücke(n) zwischen Unikliniken und Praxen an Rhein und Main(z)\n– die aus dem bisherigen Format „Ferti Forum“ ab 2026 hervorgeht –\nFreuen Sie sich auf spannende Vorträge und den lebendigen Austausch mit Kolleg:innen und Expert:innen aus Klinik und\nPraxis. Freitagabend laden wir Sie herzlich zu einem entspannten Empfang ein –\neine perfekte Gelegenheit, Kontakte zu knüpfen und den T ag genussvoll ausklingen zu lassen.\nWissenschaftliche Leitung: Univ.-Professorin Annette Hasenburg, Dr. Susanne Theis, Universitätsmedizin Mainz,\nSanitätsrat Dr. Werner Harlfinger, BVF Rheinland-Pfalz Dr. Rüdiger Gaase, BVF Hessen Dr. Klaus J. Doubek\nSchirmherrschaften: Prof. Nicole Sänger, Uniklinik Bonn, Prof. Jan-Steffen Krüssel, Uniklinik Düsseldorf,\nDr. Annette Bachmann, Uniklinik Frankfurt am Main, Prof. Christine Skala, Uniklinik Köln\n\n325J. REPRODUKTIONSMED. ENDOKRINOL. 6/2008\n B\nei den meisten Frauen mit Endo-\nmetriose ist eine Erhaltung der\nReproduktionsfähigkeit von großer\nBedeutung. Es sollte derjenige thera-\npeutische Ansatz gewählt werden,\nder bei geringer Invasivität und mini-\nmierten Kosten eine ausreichende\nEffektivität mit möglichst geringen\nlangfristigen Risiken gewährleistet.\nDie Patientin ist in alle Entscheidun-\ngen bezüglich therapeutischer Opti-\nonen einzubeziehen. Bei Vorliegen\neiner symptomatischen Endometrio-\nse kann die Behandlung durch Anal-\ngetika, Hormone, Chirurgie, assis-\ntierte Reproduktion oder eine Kom-\nbination derselben erfolgen. Viele\nFrauen leiden gleichzeitig an Schmer-\nzen und Subfertilität, was die Wahl\neiner geeigneten Therapie erschwert.\nDa es sich bei Endometriose um eine\nchronische Erkrankung handelt, führt\ndie Elimination von Endometriose-\nläsionen durch chirurgische oder\npharmakotherapeutische Maßnah-\nmen oft nur zu einer vorübergehen-\nden Besserung der Symptome.\nWelche Patientin profitiert von einer\nmedikamentösen Endometriosethe-\nrapie?\n• Eine Patientin mit operativ diag-\nnostizierter und therapierter Endo-\nmetriose profitiert von einer medi-\nkamentösen Therapie im Sinne ei-\nner „Prophylaxe“ vor einem Endo-\nmetrioserezidiv.\n• Eine Patientin mit operativ diag-\nnostizierter und nicht vollständig\nresezierter Endometriose z. B. am\nPeritoneum profitiert von Medika-\nmenten im Sinne einer Therapie.\n• Eine Patientin mit vermuteter\nEndometriose könnte von einer\nMedikamentöse Endometriosetherapie\nC. T. Thaler, S. Djalali, A. Agic, K. Diedrich, D. Hornung\nPharmakotherapeutische Ansätze stellen einen wichtigen Baustein in der modernen Behandlung der Endometriose dar. In dieser\nÜbersichtsarbeit stellen wir die aktuellen Erkenntnisse in der Anwendung der Pille im Langzyklus, der nicht-steroidalen Antiphlo-\ngistika (NSAIDs), der GnRH-Analoga, der Gestagen-Monotherapie, der Gestagenspirale Mirena ® (Spirale mit 52 mg Levonor-\ngestrel) sowie der Aromatasehemmer dar. Die Pilleneinnahme im Langzyklus hat sich als sinnvolle Variante bei der Anwendung\nvon oralen Kontrazeptiva für die Therapie der Endometriose etabliert. Zyklusabhängige Beschwerden treten bei hoher Zufriedenheit\nder Patientinnen deutlich seltener auf. NSAIDs werden zur Behandlung Endometriose-bedingter Schmerzen, meist zusätzlich\nzur Pille, mit großem Erfolg eingesetzt.\nGnRH-Analoga führen zu einer reversiblen Suppression der Produktion von ovariellen Steroiden, was zu einer Besserung der\nSchmerzsymptomatik bei Endometriose führen kann. Gestagene verursachen über die Dezidualisierung des Endometriums\neinen antiproliferativen Effekt. Sie haben bei geringeren Kosten eine mit GnRH-Analoga vergleichbare therapeutische Wirkung,\njedoch einige Nebenwirkungen. Eine lokal wirkende Sonderform der Gestagenbehandlung mit deutlich weniger Nebenwirkun-\ngen wurde durch die Entwicklung der Gestagenspirale Mirena\n® etabliert.\nFür die Anwendung von Aromatasehemmern in der Therapie der postmenopausalen Endometriose existiert derzeit leider\nkeine Zulassung, auch wenn viele „Fallberichte“ eine erfolgreiche Behandlung beschreiben. Für die Therapie der prämenopausalen\nEndometriose wären sie ausschließlich als Teil einer Kombinationstherapie mit anderen Suppressoren der ovariellen Aktivität\neinsetzbar.\nSchlüsselwörter: Aromatasehemmer, Endometriose, Gestagene, GnRH-Analoga, Langzyklus, NSAIDs\nPharmacotherapy for Endometriosis.  The pharmacotherapeutical approach is an important element of modern treatment of\nendometriosis. In this review we present a conclusive summary of the recent state-of-the-art therapy with contraceptives in the\nlong-cycle, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), GnRH-analogues, gestagen monotherapy, gestagen IUD Mirena\n®\nand aromatase inhibitors. Oral contraceptives in the long-cycle are a good treatment option for symptomatic endometriosis.\nEspecially the reduced frequency of cycle-dependent pain and the high patient satisfaction are remarkable benefits. NSAIDs are\nused for the treatment of endometriosis-associated pain, often combined with oral contraceptives.\nGnRH analogues lead to a reversible suppression of ovarian steroid production, usually resulting in an improvement of\nendometriosis-associated pain symptoms. Gestagens cause an antiproliferative effect by stimulating the endometrial\ndecidualization. They present with lower costs than GnRH analogues, but with remarkable side effects. A locally applicated\nversion of gestagen treatment with remarkable less side effects is the use of the gestagen IUD Mirena\n® (52 mg Levonorgestrel).\nFor the therapy of postmenopausal endometriosis with aromatase inhibitors, unfortunately there exists no concession to\ndate, even so many case reports describe the successful treatment. For the treatment of premenopausal endometriosis, they\ncould be used only as part of a combination therapy with other ovarian suppressors.  J Reproduktionsmed Endokrinol 2008; 5\n(6): 325–8.\nKey words: aromatase inhibitors, endometriosis, gestagenes, GnRH analogues, long-cycle, NSAIDs\nEingegangen: 23.9.2008; akzeptiert nach Revision: 30.09.2008.\nAus der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universität Schleswig-Holstein, Campus Lübeck\nKorrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Daniela Hornung, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Schleswi g-Holstein,\nCampus Lübeck, D-23538 Lübeck, Ratzeburger Allee 160; E-Mail: d.hornung@gmx.de\nmedikamentösen Therapie profi-\ntieren (empirische Behandlung).\n• Spätestens, wenn diese empiri-\nsche Therapie nicht zur Besserung\nder Beschwerden führen sollte, ist\neine operative Abklärung erforder-\nlich.\nWelche Patientin profitiert \nnicht von\neiner medikamentösen Endometrio-\nsetherapie?\n• Eine Patientin mit Ovarialendo-\nmetriose oder mit tief infiltrieren-\nder Endometriose (z. B. in Darm,\nBlase, Ureter etc.) sollte operiert\nwerden, da die Endometriose-\nimplantate ihre Hormonrezepto-\nren verloren haben und nicht\nmehr auf eine medikamentöse Be-\nhandlung ansprechen.\n• Patientinnen mit Adhäsionen er-\nfahren durch eine medikamentöse\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.\n\n326 J. REPRODUKTIONSMED. ENDOKRINOL. 6/2008\nTherapie keine Besserung ihrer\nBeschwerden.\n• Patientinnen, die unter medika-\nmentöser Therapie ein Neuauf-\ntreten oder eine Verschlechterung\nihrer Beschwerden erleiden, soll-\nten erneut operiert werden.\nWelche Ziele verfolgt die medika-\nmentöse Therapie der Endometriose?\n• Schmerzreduktion\n• Prophylaxe vor Endometrioserezi-\ndiven\n• Verhinderung eines Progresses der\nErkrankung\n• Erhalt der Fertilität\nPille im Langzyklus\nDie Anwendung von kombinierten\noralen Kontrazeptiva könnte eine\nvorbeugende Wirkung gegen die Ent-\nstehung oder das Wiederauftreten\nvon Endometriose bewirken. Für\nFrauen mit Poly- oder Hypermenor-\nrhö, welche bekannte Risikofaktoren\nfür Endometriose sind, führt die Ein-\nnahme von oralen Kontrazeptiva zu\neiner Verminderung der Blutungs-\nstärke und -dauer.\nDer Begriff des Langzyklus steht für\ndie zeitlich begrenzte, periodisch\nsich wiederholende Einnahme aus\nmehr als einem Blister mit 21 Dra-\ngees oder Filmtabletten, entspre-\nchend dem Begriff Zyklus. Die meis-\nten Patientinnen entscheiden sich für\n3- oder 6-Monatsphasen, aber auch\nlängere Einnahmeintervalle ohne\nPause sind möglich.\nDie praktische Erfahrung zeigt, dass\nbeim Langzyklus die Wahl des ge-\nnauen Einnahmemodus von eher\nuntergeordneter Bedeutung ist. Bei\nDauerschmierblutungen sollte eine\nEinnahmepause eingelegt werden.\nDerzeit verwendete Präparate für die\nAnwendung der Pille im Langzyklus\nsind zum Beispiel Valette\n® (30 μg\nEthinylestradiol plus 2 mg Dieno-\ngest) oder Leios\n® (20 μg Ethinylestra-\ndiol plus 100 μg Levonorgestrel).\nGnRH-Analoga\nGnRH-Analoga binden an die hypo-\nphysären GnRH-Rezeptoren und sti-\nmulieren die LH- und FSH-Synthese\nund -Freisetzung. Eine langfristige\nStimulation verursacht aber eine\nHemmung der gonadotrophen Akti-\nvität. Folglich ist die Produktion von\novariellen Steroiden supprimiert,\nwas zu einem medikamentös indu-\nzierten und reversiblen Status einer\nPseudomenopause führt.\nEs wurde eine Vielzahl verschiedener\nGnRH-Analoga entwickelt und in\nder Behandlung von Endometriose\nverwendet. Zu diesen Präparaten\ngehören Leuprorelin, Buserelin,\nNafarelin, Histrelin, Goserelin,\nDeslorelin und Tryptorelin. Diese\nMedikamente müssen intramuskulär,\nsubkutan oder intranasal appliziert\nwerden.\nDie Nebenwirkungen von GnRH-\nAnaloga werden durch den Hypo-\nöstrogenismus verursacht und bein-\nhalten Flush-Symptomatik, vaginale\nTrockenheit, reduzierte Libido und\nverminderte Knochendichte. Die\nReversibilität der osteoporotischen\nWirkung ist derzeit umstritten [1, 2]\nund muss noch näher untersucht\nwerden, insbesondere in Hinblick\nauf die Behandlungsdauer, die nor-\nmalerweise nur 3 Monate dauern\nsoll. Allerdings können bei einer\nPatientin mehrere dieser 3-Monats-\ntherapien erforderlich werden.\nWenn die Behandlung auf 6 Monate\nbeschränkt ist, ist meist nach 12 Mo-\nnaten der ursprüngliche Knochen-\ndichtestatus wieder erreicht [3].\nDurch eine Add-back-Begleitthera-\npie, z. B. mit Östrogen-/Gestagen-\nkombinationen (z. B. Fem7 Kombi\n® :\nEstradiol-Hemihydrat und Levonor-\ngestrel; Presomen comp\n®: konjugier-\nte Estrogene, Medrogeston) etc. kön-\nnen die Nebenwirkungen von\nGnRH-Analoga minimiert werden.\nDas Ziel dieser Begleittherapie be-\nsteht darin, Endometriose und die\ndamit assoziierten Schmerzen wir-\nkungsvoll zu therapieren, während\nvasomotorische Symptome und eine\nVerminderung der Knochendichte\nverhindert werden sollen. Hier-\nfür muss der Östrogenspiegel im\ntherapeutischen Bereich unterhalb\n50 pg/ml gehalten werden.\nDas Add-back kann durch Gestage-\nne erfolgen, zu denen Norethisteron\n1,2 mg/Tag [2], Norethindronacetat\n5 mg/Tag [4] und Medrogeston\n10 mg/Tag [5] zählen. Add-back\nkann auch durch Tibolon 2,5 mg/Tag\n[6, 7] oder durch eine Östrogen-/\nGestagen-Kombination, z. B. konju-\ngierte Östrogene 0,625 mg kombi-\nniert mit Medroxyprogesteronacetat\n2,5 mg [8] oder mit Norethindron-\nacetat 5 mg [4], Östradiol 2 mg und\nNorethisteronacetat 1 mg [9] erreicht\nwerden [10].\nDie „Draw-back-Therapie“ wurde in\neiner aktuellen Studie als Alternative\ngezeigt, wobei hier Nafarelin\n400 μg/Tag über 6 Monate so wirk-\nsam war wie 400 μg/Tag über 1 Mo-\nnat, gefolgt von 200 μg/Tag über 5\nMonate mit ähnlichen Östrogenspie-\ngeln (30 pg/ml), aber einem geringe-\nren Verlust an Knochendichte [11].\nGestagenmonotherapie\nGestagene bewirken durch die Dezi-\ndualisierung des endometrialen Ge-\nwebes mit anschließender Atrophie\neinen antiproliferativen Effekt. Sie\nkönnen als eine mögliche Therapie\nfür die Behandlung von Endometrio-\nse betrachtet werden, da sie in der\nReduktion der Schmerzen sowie des\nrAFS-Grades den GnRH-Analoga\ngleichwertig sind, aber geringere\nKosten verursachen [12]. Die Ne-\nbenwirkungen werden jedoch von\nvielen Patientinnen als noch unange-\nnehmer als unter GnRH-Therapie\nempfunden. Beispiele für die Gesta-\ngenmonotherapie sind Cerazette\n®\noral (75 μg Desogestrel/Tag) oder\nDepo-Provera® i.m. (150 mg Proges-\nteronacetat alle 3 Monate).\nGestagenspirale Mirena®\nDie Anwendung von Mirena ® hat\nsich in den vergangenen Jahren als\nForm der Gestagenbehandlung bei\nEndometriose entwickelt. Durch die\nintrauterine Freisetzung von Levonor-\ngestrel mit hoher Konzentration im\nUterus und im kleinen Becken, ver-\nglichen mit den Spiegeln im periphe-\nren Blut, konnten die Symptome der\nEndometriose verbessert und die Her-\nde regressiv gestaltet werden [13, 14].\nAuch bei postoperativer Anwendung\nnach laparoskopischer Therapie der\nEndometriose werden das Rezidiv-\nrisiko und das Auftreten von Dysme-\nnorrhö mit Mirena\n® signifikant redu-\nziert. Die vorhandenen Daten spre-\nchen dafür, dass eine kontinuierliche\nGestagenbehandlung eine effektive\nTherapie der Endometriose-assozi-\nierten Schmerzsymptomatik ist. Eine\nalleinige zyklische Gestagenbehand-\n\n327J. REPRODUKTIONSMED. ENDOKRINOL. 6/2008\nlung gilt als nicht wirksam. Der opti-\nmale Gestageneffekt bei der Behand-\nlung der Endometriose wird erreicht,\nwenn eine anhaltende Amenorrhö\nerzielt wird. Gestagene sind somit\neine Möglichkeit der Langzeitbehand-\nlung der Endometriose und der damit\nverbundenen Beschwerden [15].\nAromatasehemmer\nAromatasehemmer könnten für die\nmedikamentöse Therapie der Endo-\nmetriose eine Rolle spielen, insbeson-\ndere bei postmenopausalen Frauen\n[16–18]. Trotz einer idealen Eignung\nfür diese Gruppe von Frauen sind\nAromatasehemmer leider für die ge-\nnannte Indikation in Deutschland der-\nzeit nicht zugelassen. Obwohl eine\nAnzahl von kleineren Studien diese\nHypothese bestätigte [19, 20], beste-\nhen für die breite Anwendung in der\nBehandlung der Endometriose im\nAllgemeinen sowie für die Therapie\nbei einem Patientinnenkollektiv in\nder reproduktiven Phase im Spezi-\nellen derzeit noch unzureichende\nDaten. Wenn Aromatasehemmer eine\nRolle in der Behandlung der präme-\nnopausalen Endometriose einneh-\nmen sollten, dann wahrscheinlich als\nTeil einer Kombinationstherapie mit\nanderen Hemmern der Ovarialfunk-\ntion [16].\nNicht-steroidale\nAntiphlogistika (NSAIDs)\nNicht-steroidale Antiphlogistika (NSAIDs)\nsind wirksam bei der Reduktion Endo-\nmetriose-assoziierter Schmerzen [21–\n23].\nDa es sich bei Endometriose um eine\nchronisch inflammatorische Erkran-\nkung handelt, kommen NSAIDs für\ndie Behandlung dieser Erkrankung\ngrundsätzlich in Frage. NSAIDs ge-\nhören inzwischen zu den meist ver-\nwendeten therapeutischen Agenzien\nin der Behandlung der durch entzünd-\nliche Prozesse ausgelösten Schmer-\nzen. Obwohl NSAIDs schon sehr oft\nals Therapie der ersten Wahl für die\nReduktion Endometriose-assoziierter\nSchmerzen eingesetzt wurden, war\nbisher deren analgetischer Effekt im\nRahmen dieser Indikation noch nicht\neingehend untersucht worden. Ledig-\nlich eine kleine, doppelblinde, pla-\ncebokontrollierte Cross-over-Studie\nüber 4 Perioden wurde dazu veröf-\nfentlicht [22]. Diese Studie zeigte\neine maßgebliche bis vollständige\nSchmerzreduktion bei Endometrio-\nse-bedingter Dysmenorrhö in 83 %\nder Fälle, die mit Naproxen behan-\ndelt wurden, verglichen mit 41 %\nder mit Placebo behandelten Patient-\ninnen. Frauen, die mit Naproxen be-\nhandelt worden waren, benötigten\nsignifikant weniger zusätzliche An-\nalgetika als jene in der Placebogrup-\npe. Manche NSAIDs dürften nicht\nnur über die zentrale Hemmung der\nProstaglandinsynthese, sondern auch\nüber die Aktivierung von endogenen\nOpioiden und serotoninergen Me-\nchanismen wirken, wodurch die\nWirksamkeit von NSAIDs bei chroni-\nschen Schmerzzuständen erklärt\nwerden könnte. Tatsächlich haben\nNSAIDs und Opiate einen synergisti-\nschen Effekt, eine Kombinationsthe-\nrapie könnte zu einer Verminderung\noder sogar Vermeidung von Morphin-\ntoleranz beitragen und den Opiat-\nverbrauch einschränken [24].\nEndometriose-assoziierte Schmerzen\nhaben einen nozizeptiven Charakter\n[25], eine permanente Stimulation\nder Schmerzrezeptoren an Endo-\nmetrioseläsionen führt jedoch zu\neiner zentralen Sensibilisierung, die\nsich in somatischer Hyperalgesie\nmanifestieren kann. Die positive kli-\nnische Erfahrung mit NSAIDs in der\nReduktion Endometriose-assoziierter\nSchmerzen könnte einerseits durch\neinen lokalen antinozizeptiven Effekt\nerklärt werden, andererseits aber\nauch durch eine reduzierte zentrale\nSensibilisierung. NSAIDs können\naber auch zu bedeutenden Neben-\nwirkungen führen, zum Beispiel zu\neinem Magenulkus.\nDa Prostaglandine während der\nOvulation in den Mechanismus der\nFollikelruptur involviert sind, sollten\nNSAIDs von Frauen, die eine\nSchwangerschaft beabsichtigen, in\ndieser Phase nicht eingenommen\nwerden [26].\nRelevanz für die Praxis\nDie Einnahme oraler Kontrazeptiva (bevorzugt im Langzyklus) kann als\nMittel der ersten Wahl bei symptomatischer Endometriose angesehen wer-\nden. NSAIDs werden zur Behandlung Endometriose-bedingter Schmerzen\nneben der Anwendung der Pille häufig mit großem Erfolg eingesetzt.\nGnRH-Analoga sind zur Therapie Endometriose-assoziierter Beschwerden\ngrundsätzlich verwendbar, wobei aber die relativ hohen Kosten und die er-\nheblichen Nebenwirkungen infolge des Hypoöstrogenismus zu beachten\nsind. Die Gestagen-Monotherapie verursacht bei ähnlicher Wirksamkeit\nniedrigere Kosten als GnRH-Analoga, allerdings führen hierbei die Neben-\nwirkungen (besonders Stimmungsveränderungen und Schmierblutungen)\nhäufig zum Therapieabbruch durch die Patientin. Als Sonderform der\nGestagenbehandlung findet die Spirale Mirena\n® Verwendung, die sich für\neine effektive Therapie der Schmerzsymptomatik eignet. Aromatase-\nhemmer wären die einzig mögliche und erfolgversprechende medikamen-\ntöse Therapieoption für die postmenopausale Endometriosetherapie, leider\nfehlt dafür aber derzeit die Zulassung.\nLiteratur:\n1. Barbieri RL. Hormone treatment of endo-\nmetriosis: the estrogen threshold hypothesis.\nAm J Obstet Gynecol 1992; 166: 740–5.\n2. Riis BJ, Christiansen C, Johansen JS, Jacob-\nson J. Is it possible to prevent bone loss in\nyoung women treated with luteinizing hor-\nmone-releasing hormone agonists? J Clin\nEndocrin Metab 1990; 70: 920–4.\n3. Makita K, Ishitani K, Ohta H, Horiguchi F,\nNozawa S. Long-term effects on bone mineral\ndensity and bone metabolism of 6 months’\ntreatment with gonadotropin-releasing hor-\nmone analogues in Japanese women: compari-\nson of buserelin acetate with leuprolide ac-\netate. J Bone Miner Metab 2005; 23: 389–94.\n4. Polan ML, Henzl MR, Hornstein MD. The\nsecond decade of GnRH agonists. In vitro fer-\ntilization and endometriosis. A symposium.\nJ Reprod Med 1998; 43 (3 Suppl): 243–4.\n5. Sillem M, Parviz M, Woitge HW, Kiesel L,\nUlrich U, von Holst T, Runnebaum B, Ziegler\nR, Seibel MJ. Add-back medrogestone does\nnot prevent bone loss in premenopausal\nwomen treated with goserelin. Exp Clin\nEndocrinol Diabetes 1999; 107: 379–85.\n6. Taskin O, Y alcinoglu AI, Kucuk S, Uryan I,\nBuhur A, Burak F. Effectiveness of tibolone on\nhypoestrogenic symptoms induced by gose-\nrelin treatment in patients with endometriosis.\nFertil Steril 1997; 67: 40–5.\n7. Lindsay PC, Shaw RW, Bennink HJ, Kicovic\nP. The effect of add-back treatment with\ntibolone (Livial) on patients treated with the\ngonadotropin-releasing hormone agonist trip-\ntorelin (Decapeptyl). Fertil Steril 1996; 65:\n342–8.\n\n328 J. REPRODUKTIONSMED. ENDOKRINOL. 6/2008\n8. Friedman AJ, Hornstein MD. Gonadotro-\npin-releasing hormone agonist plus estrogen-\nprogestin “add-back” therapy for endometrio-\nsis-related pelvic pain. Fertil Steril 1993; 60:\n236–41.\n9. Franke HR, van de Weijer PH, Pennings\nTM, van der Mooren MJ. 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