{"paper_id":"d70e1e7e-608e-4670-8ef1-bbac6996dfea","body_text":"Urología General \nArch. Esp. Urol., 59, 2 (111-122), 2006\nENDOMETRIOSIS VESICAL. REVISIÓN DE LA LITERATURA, CON ESPECIAL \nREFERENCIA A LA ESPAÑOLA Y APORTACION DE DOS NUEVOS CASOS. \nHector Pastor Navarro, María José Donate Moreno, José Miguel Giménez Bachs,\nJosé María Pastor Guzmán, Lorenzo Polo Ruiz, M. Atienzar Tobarra1, Antonio Salinas Sánchez y \nJulio Antonio Virseda Rodríguez.\nServicio de Urología. Servicio de Anatomía Patológica1. Hospital General Universitario. Albacete.  España.\nCorrespondencia\nHector Pastor Navarro\nServicio de Urología\nHospital General Universitario\nHermanos Falcó,  s/n\n02006 Albacete. (España)\nTrabajo recibido: 20 de octubre 2005\nResumen.- OBJETIVO: Estudio y revisión de las hipó-\ntesis etiopatógenicas de la enfermedad endometriósica \ny de la clínica, diagnóstico y tratamiento de la endome-\ntriosis vesical.\nMÉTODOS/RESULTADOS: Se revisa la literatura inter -\nnacional, se recogen los casos publicados por autores \nespañoles y se aportan dos casos propios.\nCONCLUSIONES: La endometriosis vesical es una en -\ntidad patológica poco frecuente, pero hay que pensar \nen su diagnóstico en mujeres en periodo fértil con sín -\ntomas urinarios coincidentes con la menstruación. Su \ndiagnóstico se efectúa con diversos métodos de imagen \n(ecografía, TAC, RMN) y se confirma con cistoscopia y \nbiopsia. El tratamiento es quirúrgico (RTU, cistectomía \nparcial) y médico (hormonal).\nPalabras clave: endometriosis, vejiga, síndrome \nmiccional, algia pélvica.\nSummary.- OBJECTIVES: To study and review the \netiopathogenic hypothesis for endometriosis and the\nclinical features, diagnosis and treatment of bladder\nendometriosis.\nMETHODS/RESULTS: We report two cases and review \nthe international bibliography, collecting the cases\npublished by Spanish authors.\nCONCLUSIONS: Bladder endometriosis is a rare\npathological entity, but its diagnosis should be considered \nin fertile women with urinary tract symptoms during\nmenstruation.  Diagnosis is obtained by various imaging \ntests (ultrasound, CT scan, MRI), and is confirmed with \ncystoscopy and biopsy.  The treatment may be surgical \n(TUR, partial cystectomy) and/or medical (hormonal).\nKeywords: Endometriosis.  Bladder.  Voiding \nsymptoms.  Pelvic pain.\nINTRODUCCIÓN\n Se denomina endometriosis a la existencia de \ntejido endometrial funcionalmente activo fuera de su \nlocalización habitual en la cavidad uterina. Se utiliza \ntambién el sinónimo de endometrioma para expresar \nun comportamiento clínico preferentemente tumoral o \ninvasivo localizado en un determinado órgano. Es \nuna enfermedad benigna, pero de comportamiento \nclínico a veces agresivo. Se da con mayor frecuencia \nen mujeres jóvenes, con media de edad entre 25-35 \naños.\n\nH. Pastor Navarro, M. J. Donate Moreno, J. M. Giménez Bachs y cols.\ncional, acompañado de algias pelvianas y perinea -\nles, en los días previos, durante y posteriores a la \nmenstruación. No refería hematurias ni fiebre. A la \nexploración los genitales externos y el abdomen no \nmostraban alteraciones. Fue tratada en múltiples oca-\nsiones con antisépticos urinarios, aunque nunca se \ndemostraron urocultívos positivos. La ecografía renal \nera normal y a nivel de  vejiga se apreció en cara \nposterior una imagen excrecente, hiperecogénica de \n1,5 cm. Se realizó cistoscopia a mediados del ciclo \nmenstrual describiéndose la existencia de pequeña \nárea, mínimamente sobreelevada, deslustrada, retro-\ntrigonal, que al contacto con el cistoscopio produce \nequímosis tenues, no identificandose en aquel mo -\nmento como la imagen de la endometriosis.\n La paciente se  perdió para controles durante \n3 años, durante los cuales  continuó con la misma \nsintomatología, siendo tratada  por su ginecólogo \nquien efectuó laparoscopia diagnostica no aprecian-\ndo focos endometriósicos pélvicos, pero sí cuadro \nadherencial  a paredes pélvicas y vejiga solidaria a \ncuerpo uterino.\n La paciente acudió de nuevo a nuestro ser -\nvicio, realizandose ecografía y TAC. En ecografía  \nabdominal (Figura 1 ), y transvaginal se  aprecia for-\nmación ecogénica en suelo vesical 2 x 1,5x2,7.        \n En TAC abdominopélvico ( Figura 2), no se \nobservó patología a nivel de órganos abdominales, \ncomprobándose en vejiga la presencia de una  masa \nde 2x3 cm en cara posterior  sin plano de diferencia-\nción claro con el útero.\n A los 34 años y con la sospecha de posi -\nble endometriosis se realizó endoscopia vesical bajo \n112\nMATERIAL Y MÉTODOS\n Se revisa la literatura internacional haciendo \nmención de las distintas teorías etiopatogénicas ma -\nnejadas por distintos autores y  de las diferentes de -\nnominaciones utilizadas para designar  los tejidos en \nque se diferencia el sistema mulleriano secundario. \nSe recopilan todos los casos de endometriosis vesical \npublicados por autores españoles y se aportan dos \nnuevos casos de endometriosis vesical, exponiendo \nla clínica de presentación, el diagnostico y el trata -\nmiento.\n La endometriosis de la vejiga es una entidad \ninfrecuente, aunque es el órgano del aparato urinario \nmás veces afectado. Suele manifestarse clínicamente \npor síndrome miccional y algias pélvicas, de forma \ncíclica. Los métodos de imagen no son concluyentes \npara llegar al diagnostico definitivo. La cistoscopia \nes la prueba diagnóstica mas recomendable, aunque \nsolo la histopatología dará el diagnostico de confir -\nmación.\n Presentamos dos casos, uno en mujer de 34 \naños, tratada con RTU y análogos de LH-RH, y la se -\ngunda de 31, tratada exclusivamente con RTU, per -\nmaneciendo ambas asintomáticas y sin evidencia de \nenfermedad, a los 5 y 9 años respectivamente.\nCaso Clínico 1\n Paciente con antecedentes de hernia de hia -\nto y dos cesáreas a los 22 y 24 años. A los 31 años \nconsultó por referir desde la segunda cesárea y cada \nvez con mayor intensidad, cuadro de síndrome mic -\nFIGURA 1. Ecografía abdominal con formación\necogénica intravesical.\nFIGURA 2. TAC abdominopélvico con masa de 2 x3 \ncm en cara posterior vesical.\n\nENDOMETRIOSIS VESICAL. REVISIÓN DE LA LITERATURA, CON ESPECIAL REFERENCIA A LA ESPAÑOLA...\nanestesia, pocos días antes  de la menstruación, ob -\nservándose masa de aspecto morular de unos 3 cm,  \nretrotrigonal, con mucosa algo edematosa, íntegra y \ncon áreas de color azulado. Se practicó RTU, mos -\ntrando al seccionar con el asa pequeñas cavidades, \nque se correspondían con glándulas endometriales \nquistificadas, de las que al corte manaba sangre re -\ntenida, en forma de fluido negruzco. \n El estudio histopatológico ( Figura 3), confir -\nmó la presencia de nidos intramusculares de glándu-\nlas de tipo endometrial, rodeados de estroma endo -\nmetrial edematoso, sin signos de malignidad; todo \nello compatible con el diagnóstico de endometriosis.\n La paciente fue tratada durante 6 meses con \nanálogos de LH-RH. Cinco años después esta com -\npletamente asintomática y con varias ecografías \nvesicales y dos cistoscopias durante este periodo sin \nevidencia de recidiva.\nCaso Clínico 2\n Paciente de 31 años, con antecedentes de \namigdalectomía, alergia a penicilinas, dos embara -\nzos normales, con un parto eutócico a los 18 años, \nun aborto legrado a los 22 y una cesárea a los 24. La \npaciente refería dismenorrea desde siempre. En una \nrevisión ginecológica y con exploración normal, se \nefectuó ecografía donde se apreció aparato genital \nnormal, y una imagen excrecente en cara posterior \nvesical de dos centímetros, sugestiva de tumor vesical \n(Figura 4). \n La cistoscopia mostró neoformación polipoi -\ndéa, con áreas quísticas, con ligero tinte azulado, de \ndos cm de diámetro, localizado algo por encima  y a \nla izquierda de orificio ureteral izquierdo. Se practicó \nRTU de la neoformación, describiéndose la histopato-\nlogía como: Fragmentos de pared vesical revestidos \npor urotelio sin alteraciones relevantes. En la lámina \npropia y en la muscular subyacente se encuentran \nestructuras glandulares, dispersamente distribuidas, \nsin signos de atípia, que remedan las glándulas en -\ndometriales, rodeadas por estroma también de tipo \nendometrial. A veces el epitelio de dichas glándulas \nes de tipo mucoso endocervical, o bien es cuboidéo \no cilíndrico ciliado. Focalmente hay acúmulo de ma -\ncrófagos con pigmento parduzco intracitoplasmático. \n(Figuras 5 y 6) \n Posteriormente fue controlada por ginecolo -\ngía, aunque nunca se prescribió ningún tratamiento, \nefectuándose varias ecografías ginecológicas, vesi -\ncales y RMN pélvica sin hallar patología pélvica ni \nvesical. Nueve años después de la RTU, la paciente \npermanece  asintomática, aunque sigue presentando \ndismenorrea, con dolor pélvico intenso los dos últimos \ndías de la menstruación. En controles ginecológicos \nrecientes con ecografía transvaginal y RMN pélvica \nno se aprecia patología.\nDISCUSIÓN\n La endometriosis puede manifestarse en cual -\nquier mujer desde la menarquia a la menopausia, \ncon mayor incidencia en la segunda y tercera déca -\nda de la vida, estimándose que existe endometriosis \nen el 3-10 % de las mujeres en edad fértil entre los \n20 y 45 años, y hasta el 25-35 % en las infértiles (1 \n- 3), siendo el proceso ginecológico mas frecuente (2, \n3). Su presentación en la menopausia (4) es muy in -\n113\nFIGURA 3. Glándulas y estroma endometrial en el \nespesor de la muscular. HE.\nFIGURA 4. Ecografía abdominal con imagen\nintravesical de 2 cm.\n\nH. Pastor Navarro, M. J. Donate Moreno, J. M. Giménez Bachs y cols.\nfrecuente, pudiendo estar  en relación con el aumento \nde estrógenos circulantes, por aportación externa o \npor aumento de la producción endógena (5, 6), ya \nsea de origen ovárico o suprarrenal, debiendo des -\ncartarse tumores de estos órganos. Otra causa rela -\ncionada con niveles séricos elevados de estrógenos \nsería por aumento de la conversión periférica, me -\ndiada por aromatasas, de androsténdiona a estrona, \nespecialmente en casos de obesidad.  La afectación \nurológica ocurre en el 16-24 % de las mujeres en -\ndometriósicas, pero se estima que solo manifiestan \nsintomatología urológica entre el 1-2 % (2, 7, 8). El \nnúmero de casos publicados, sin embargo, es mucho \nmenor de lo que correspondería a estas cifras.\n La endometriosis ha sido descrita en muy di -\nversas localizaciones, algunas muy alejadas de la ca-\nvidad pélvica como pulmón, piel y aparato digestivo.         \nLa localización pélvica es la mas frecuente, afectan -\ndo a ovario 55%, ligamento ancho (35 %), fondo de \nsaco (35%) y ligamentos uterosacros (8%) (9, 10). \nDentro de la localización  en el aparato urinario  la \nvejiga se afecta en el 84%, el uréter en el 7- 15 %, el \nriñón 4 % y la uretra en el 2 % (2, 3, 11). \n El endometrio ectópico tiene la capacidad de \ncrecer, infiltrar e incluso diseminarse, en una forma si-\nmilar a como lo hace un tejido neoplásico (6, 10).\n Hay autores  que diferencian entre endocer -\nvicosis, endometriosis y endosalpingiosis, en relación \nal hallazgo histológico de endometrio propio del cer-\nvix, útero o  trompas en situación ectópica (2, 12, \n13). Todas serían entidades clínicas relacionadas por \nsu origen embriológico común, tratándose de una di-\nferenciación no maligna del sistema mulleriano secun-\ndario (mullerianosis), procedente de la cavidad celó-\nmica del embrión, y que se diferencia posteriormente \nen endometrio, endocervix o tejido tubárico (12-16). \nLa denominación de endometriosis, endocervicosis \no endosalpingiosis se aplica por existir uno solo de \nestos tejidos o por un predominio de uno de ellos \nsobre los otros; a nivel vesical es frecuente encontrar-\nlas asociadas y en estos casos se puede encontrar \nhabitualmente antecedentes de endometriosis pélvica \no cirugías previas por esta causa. En nuestro segundo \ncaso están presentes los tres tejidos en que se puede \ndiferenciar el sistema mulleriano secundario, el endo-\nmetrial, el endocervical y el endosalpingial, aunque \npredominio del primero, se trata pues de una endo -\nmetriosis pero con componente de endocervicosis y \nendosalpingiosis. De los 6 casos de endocervicosis \nque presenta Clement PB y Young RH (13) en 1992, \n3 tenían asociados focos de endometriosis y uno de \nendosalpingiosis en el estudio histológico, y otro co -\nexistía con endometriosis pélvica; la forma aislada \nmas rara es la endosalpingiosis vesical, al parecer \npor que produce menos síntomas.\n Para explicar la existencia de endometrio ec -\ntópico o enfermedad endometriósica se manejan tres \nteorías etiopatogénicas:\n- Embrionaria:  Propuesta por Von Recklinghausen \n(17) (1896), que postula que los tejidos endome -\ntriales ectópicos se desarrollarían a partir de restos \nembrionarios de los conductos de Wolf, y por Cullen \n(6,18) (1896) y Kossman (19) (1897) de los de Mu -\nller (7,12,20-24), que explicaría los casos de presen-\ntación en varones tratados con estrógenos (7,23).\n114\nFIGURA 5. Glándulas y estroma de tipo endometrial \nen el seno de la muscular propia vesical. HE.\nFIGURA 6. Glándulas revestidas por epitelios endome-\ntrial y endocervical en el seno de la pared vesical. HE.\n\nENDOMETRIOSIS VESICAL. REVISIÓN DE LA LITERATURA, CON ESPECIAL REFERENCIA A LA ESPAÑOLA...\n- Metaplásica: Propuesta en 1898 por Iwanoff (25), \nelaborada por Meyer (26) (1924) y sugerida por \nDreyfus (27) y Kretschmer (28), ya que el epitelio en-\ndometrial y la serosa peritoneal proceden embrioló -\ngicamente del mesotelio celómico y por ello cualquier \ncélula del mismo origen,  estimulada por factores des-\nconocidos probablemente hormonales o inflamato -\nrios, podrían transformarse en células endometriales, \nincluso a nivel del epitelio vesical (12,22,24,29).\n- Migratoria o metastásica:  Propuesta por Cullen \n(7,18,28) en 1897; Sampson avanza la teoría de \nla implantación con la menstruación retrógrada (30), \ny Jacobson (31) en 1922 induce experimentalmente \nendometriosis en animales tras la implantación de \ntejido endometrial en cavidad peritoneal y vejiga \n(7,22,28,30,31). La menstruación retrógrada de tejido \nendometrial (30,32), a través de las trompas podría al-\ncanzar cualquier lugar del aparato genital femenino e \nincluso pared vesical, implantándose en estos lugares. \nEsta migración celular, es posible por embolización \nlinfática o hematógena ya que se ha hallado tejido \nendometrial en venas y linfáticos (6,7,12,22,33,34), \ny explicaría la existencia de los focos distantes de la \npelvis; también puede haber invasión por contigüidad \no extensión directa a través del intersticio, desde la \npared uterina (7,18,28,34). Esta difusión del tejido \nendometrial a otros territorios  puede producirse en el \ncurso de histerosalpingografías o de cirugía pélvica \ndel aparato reproductor (2,9,11,12,34-36), particu -\nlarmente en el caso de cesáreas, donde la localiza -\nción vesical suele ser única. Así mismo se ha especula-\ndo que en algún caso podría haber ascenso de tejidos \nde menstruación por vía uretral e implantación vesical \ncomo ocurre en las infecciones urinarias.\n Todas estas teorías, pero especialmente la \nmigratoria por implantación directa o metastásica \nhacen suponer que gran parte de las endometriosis \nvesicales podrían originarse a partir de focos endo -\nmetriósicos preexistentes en la pelvis (11,29). Henrik-\nsen (37) distingue la endometriosis vesical primaria \nde la secundaria; solo se aceptaría la primera si se \ndemuestra que no es una prolongación de otro foco \nendometriósico vecino, y no hay antecedente de ciru-\ngía pélvica (24,34,37). En el 12 % de las pacientes \nla lesión o lesiones vesicales, pueden ser la única \nlocalización de la enfermedad (6). Actualmente, se \ntiende a resumir y considerar que existen dos formas \netiopatogénicas de endometriosis vesical:\n- Espontánea, en el curso de una enfermedad pélvica \ndifusa.\n- Vesical única o aislada, por siembra iatrógena tras \nintervenciones ginecológicas, especialmente postce -\nsárea (5,10,34, 35,38,39).  \n En 1860, Rokitansky define  por primera vez la \nendometriosis (2,40), tras observaciones de autopsias. \nDesde que en 1921 E.Starr Judd (41) describió el pri-\nmer caso de endometriosis  con afectación vesical, han \nsido publicados hasta el momento alrededor de 350 \ncasos de endometriosis vesical, de los que 30 son es-\npañoles (Tabla 1), a los que hay que sumar los dos que \naportamos en el presente trabajo. La endocervicosis \npélvica fue descrita por primera vez por Goodall y cols. \n(42)  en 1943; su localización vesical se publicó por \nClement y Young (13) en 1992, existiendo actualmente \ntres decenas de casos publicados, 14 de localización \nvesical (13,15,16), dos de ellos en la literatura nacio-\nnal (12,14); nuestro segundo caso podría ser el tercer \ncaso de endocervicosis en nuestro país, pues a pesar \ndel predominio de glándulas endometriales, también \nexisten de endocervix. La endosalpingiosis la describió \nSampson (43) en 1928, estando documentada en di-\nversas localizaciones en unos cien casos, pero solo con \nafectación vesical en 8 casos, uno publicado por auto-\nres españoles (44). El segundo caso que presentamos \ntambién tiene componente de epitelio tubárico. \n La sintomatología provocada por un endo -\nmetrióma vesical , puede ser muy variada y depende-\nrá de la localización del mismo, de su tamaño y del \nmomento del ciclo menstrual. El asiento más frecuente \nes en trígono y cúpula. Las lesiones pequeñas pueden \ncursar de forma asintomática y diagnosticarse tras \nexploración ginecológica por otras patologías. La en-\nfermedad intrínseca, es decir la que afecta al detru -\nsor dará sintomatología en el 75%  de los casos, casi \nsiempre cíclica (6,12,24) y más exacerbada en los \ndías perimenstruales. Básicamente se manifiesta con \nun síndrome miccional con polaquiuria, tenesmo, es -\ncozor, dolor miccional, disuria, molestias y dolor su -\nprapúbico. La endometriosis pélvica es la responsable \nen el 25-35 % de las algias pélvicas crónicas cíclicas  \nsecundarias (45), siendo mas intenso el dolor cuanto \nmas profunda sea la penetración de las lesiones. La \nhematuria coincidente con la menstruación (menu -\nria), no es tan constante como el síndrome miccional, \napareciendo solo en el 20-25 % de casos, cuando \nexiste afectación de la mucosa (5,7,20,29,34,46).\nTanto la clínica miccional como la dolorosa parecen \nproducidos por la acumulación progresiva de restos \nmenstruales no expulsados y con la extensión de las \nlesiones a la capa muscular (11,12,34). La demora \nmedia  en el diagnostico correcto es de 4-5 años, a \npesar de la evidencia en una mayoría de casos, de \nla sintomatología cíclica (7,12).\n En el 50 % de casos existe antecedente de ci -\nrugía pélvica, especialmente de cesáreas (5,9,10,34-\n36,38-40), pues tras la disrupción del útero hay siem-\nbra endometrial y posterior infiltración de pericisto, \ndetrusor y mucosa, por este orden.\n115\n\nH. Pastor Navarro, M. J. Donate Moreno, J. M. Giménez Bachs y cols.\n Los trastornos del sistema inmunitario podrían \ndesempeñar algún papel en la etiopatogenia de la en-\ndometriosis (3). La dependencia hormonal del tejido \nendometrial se puede confirmar histológicamente con \ntécnicas inmunohistoquímicas utilizando anticuerpos \nantireceptores de estrógenos y progesterona (47). \nSe ha descrito un aumento de CA-125 en suero de \nmujeres endometriosicas, que es un antígeno presen-\nte aunque no específico en todo epitelio derivado del \nconducto de Muller, tanto en el normal como en las \nanomalías que de el se deriven, ya sean benignas o \nmalignas (3,8,12,13,38,48), habiendo sido utilizado \nsobre todo para control de la eficacia del tratamiento.\n Para el  diagnostico tanto la ecografía abdo -\nminal o vaginal, TAC, y RMN pondrán de manifiesto \nla masa, pero no son especificas; la TAC pero es -\npecialmente la RMN, define y delimita más exacta -\nmente la afectación y profundidad de la lesión en la \npared vesical y sirve como estudio de extensión, para \nbuscar mas focos endometriósicos sobre todo a nivel \npelviano; también puede ser necesaria la laparosco -\npia para descubrir focos de endometriosis abdominal \ncoexistentes. La exploración más rentable es la cis -\ntoscopia. La primera descripción cistoscópica de la \nendometriosis la hizo Muller (49) en 1927 observan-\ndo una lesión angiomatosa vesical, descubriéndose \nen su estudio histopatalógico que se trataba de una \nendometriosis (34), pero fue Ottaw (50) en 1929 el \nque hizo el primer diagnostico endoscópico preope -\nratorio. La imagen cistoscópica de la endometriosis \nse modificará a lo largo del ciclo menstrual, siendo \nmás nítida y característica durante la menstruación, \nal aumentar de tamaño y hacerse más congestiva la \nlesión, pudiendo observarse una tumoración sólida \ncon tapizado hiperhémico, con bullas o quistes azu -\nlados o violáceos en su superficie, levemente sobre -\nelevados, rodeados de un halo congestivo y edema -\ntoso. Cuando las lesiones son pequeñas a veces es \npreciso efectuar mas de una cistoscopia en distintos \nmomentos del ciclo (23,24,34). Si solo afecta a la \nadventicia vesical, la cistoscopia no será diagnósti -\nca. El diagnostico de confirmación es histológico tras \nbiopsia fría o RTU de la masa (21,22).\n Como la sintomatología urinaria puede ser \nsimilar a la de cistitis de repetición, cistitis intersti -\ncial, carcinoma “in situ”, o tuberculosis, habrá que \nhacer diagnostico diferencial con todos estos proce -\nsos (1,3,34). Cuando se haya demostrado la lesión \no la masa vesical por los métodos de imagen y/o \ncistoscopia el diagnostico diferencial se hará con el \ncarcinoma vesical, angiomas, leiomioma, cistopatías \n(amiloidosis, malacoplaquia, cistitis glandular, ade -\nnoma nefrógeno),y procesos extravesicales como la \ndiverticulitis (10,12,23), siendo necesario recurrir al \nestudio histológico, en casi todas las ocasiones.\n116\n La malignización de la endometriosis es muy \npoco frecuente, solo está bien documentada en el \n0,3-0,8 % de casos (29,51-55) de endometriosis ová-\nrica. Se podrá considerar así, cuando existan tejidos \nendometriales  malignos en el seno de estructuras en-\ndometriales típicas y normales, y se compruebe que \nno es una metástasis, de otro foco primario. Hay siete \ncasos descritos (52-55), seis adenocarcinomas y un \nadenosarcoma vesicales, de probable origen endo -\nmetriósico, que en caso de ser así, el porcentaje de \nmalignización se aproximaría al 2%.\n El tratamiento deberá ser individualizado, de -\npendiendo de la edad, del deseo de futuros embara-\nzos, la intensidad de la clínica, de la localización o \nde si hay más órganos involucrados. Dos tipos de tra-\ntamiento son posibles: medico-hormonal y quirúrgico. \nCon el tratamiento hormonal se obtiene una muy buena \nrespuesta inicial, con grado alto de tolerancia por las \npacientes, y con posibilidad de suspender el tratamien-\nto, si hubiera efectos secundarios que lo requirieran. \nSe ha aplicado tratamiento hormonal con estrógenos \ny progesterona asociados (5) en lesiones vesicales pe-\nqueñas con remisión total o parcial de los síntomas en \nporcentajes elevados. Está bien establecido, de todas \nformas, que con tratamiento médico exclusivo, la endo-\nmetriosis profunda y severa no se cura definitivamente, \npues solo induce desaparición temporal de las lesiones \nactivas (32) , llegando las tasas de recidivas en endo-\nmetriosis pélvicas al 56 % (12,56,57). El mas habitual \ny con mejor pronóstico, teniendo en cuenta su hormono-\ndependencia, es quirúrgico (cistectomía parcial, RTU) y \nmédico a la vez (hormonal).\n Algunos autores consideran que la RTU esta \ncontraindicada (4,34,56), pues la lesión en muchos \ncasos interesa la pared vesical y pericisto, por lo que \neste método sería insuficiente e incluso peligroso por \nla posibilidad de perforación vesical; sin embargo la \nRTU-biopsia del endometrioma, que nos aportará el \ndiagnostico de confirmación, y el bloqueo hormonal \ncon análogos de la LH-RH, es el tratamiento de inicio \nmas veces utilizado en los últimos años, aunque hay \nque tener en cuenta que el porcentaje de recidivas \nse estima entre el 25-35% (58). Desde la aparición \nde los análogos, estos son el tratamiento médico de \nelección, habiendo caído en desuso los estrógenos, \nandrógenos,  progestágenos  y danazol, empleados \nantaño, por provocar mas efectos secundarios. Los \nanálogos inducen un estado anovulatorio similar al \npostmenopaúsico, un hipogonadismo hipogonado -\ntropo, descendiendo la concentración sérica de es -\ntrógenos a niveles de castración, que hace regresar \nel tejido endometrial (3,12).\n Otros tratamientos quirúrgicos pueden ser \na veces necesarios, como es la cistectomía parcial \n\nENDOMETRIOSIS VESICAL. REVISIÓN DE LA LITERATURA, CON ESPECIAL REFERENCIA A LA ESPAÑOLA...\n(1,7,11), tanto por laparotomía como por laparos -\ncopia (59) para la exéresis completa, ya que la le -\nsión en muchos casos es transmural, como ocurre \ntras la cirugía pélvica  ginecológica, especialmente \ntras cesáreas. La castración quirúrgica, ooforectomía \nbilateral e histerectomía, es el tratamiento definitivo, \nindicado cuando no se desea conservar la fertilidad \no en pacientes de edad avanzada. Otra opción muy \npoco utilizada es la radioterapia de los ovarios y de \nlos focos endometriósicos, con el fin de tratar la en -\nfermedad y suprimir la actividad hormonal; su indica-\nción quedaría limitada a enfermas de elevado riesgo \nquirúrgico (12,29).\n Si el diagnostico de endometriosis vesical se \nproduce en mujeres próximas a la menopausia, no \nse deberán aplicar tratamientos agresivos, si no es -\nperar a que ésta se presente, pues las lesiones regre-\nsarán espontáneamente la mayor parte de las veces \n(10,12,29,60).\n Según diversas publicaciones recientes, la \nmodalidad terapéutica mas usada es la cirugía, me -\ndiante la RTU mas hormonoterapia con LH-RH, con \nbuenos resultados y desaparición de la clínica en \nla mayoría de las enfermas (2,39,57,58,61), como \nocurrió en nuestro primer caso. Así mismo parece no \nexistir recidiva clínica en más del 40 % de casos de \nendometriosis pélvicas tratadas solo con hormono -\nterapia. Pero no esta claramente explicado por qué \nocurre esta evolución tan favorable, sobre todo en \npacientes en edad fértil, si en muchas ocasiones la \nlesión vesical es transmural y el bloqueo hormonal \nes temporal. Posiblemente pueda tener algún lugar \nen el tratamiento médico conservador los progestáge-\nnos de aplicación local como el DIU con levonorges-\ntrel, pues aunque es utilizado en ginecología como \nanticonceptivo y para la menorragia idiopática, es \neficaz en focos endometriósicos pélvicos, como en \nsepto vesicovaginal (32,62), posiblemente por al -\ncanzar altas concentraciones del fármaco a nivel del \nendometrio y en áreas próximas, aunque con bajas \nconcentraciones plasmáticas, con dos importantes \nventajas: es eficaz durante cinco años y no altera la \nfertilidad futura tras la interrupción del tratamiento.\n Hemos encontrado 30 casos publicados por \nautores españoles, que junto a los dos del presente \ntrabajo hacen un total de 32 (Tabla I).\n El primero de ellos se describe en la primera \nedición del libro Cistitis y cistopatías de 1947, de L. \nCifuentes Delatte (24), siendo un diagnostico clínico \ny endoscópico, pues la biopsia que se efectuó con \npinza fría no se pudo procesar por extravío de la \nmisma (su primera biopsia endoscópica según relata \nel autor); por las fechas y años de seguimiento se \ndeduce que el mismo caso es citado en la segunda \nedición del referido libro (1989), y en las dos edicio-\nnes de Cirugía Urologica Endoscópica (años 1961 \ny 1981) del mismo autor, pero ya tras RTU y estudio \nhistológico.\n El segundo caso fue publicado por Picatoste \nen 1957 (63), y era el caso número 77 de la literatu-\nra mundial en aquellas fechas.\n Posteriormente pasan más de tres décadas \npara que se publiquen nuevos casos. En 1986 J. A. \nLopez Lopez (52) y cols. publican un caso de  ade -\nnocarcinoma escamoso de vejiga con componente \nendometriode. \n A partir de 1990 se publica el resto de ca -\nsos.\n La mayoría de los autores, -diecinueve-, apor -\ntan un solo caso. Dos casos presentan Silmi (29), Vi -\ncente (23,64), Alapont (8), Martin A (59) y nosotros; \ntres Parras (65). En total son pues 32 casos de endo-\nmetriosis vesical publicados por autores españoles.\n El antecedente de cirugía ginecológica o ce -\nsárea se constata en muchos casos; varias ovariec -\ntomías previas por endometriosis, y cesáreas en 15 \npacientes, en tres de ellas en dos ocasiones, por lo \nque el antecedente de cesárea se aproxima al 50%. \nLa media de edad de las pacientes españolas, si ex -\ncluimos el caso de adenocarcinoma con diferencia -\nción endometriode de J.A. López López (52), y otro \ncaso en el que no consta, se sitúa en los 35 años.\n En cuanto al tratamiento realizado predomi -\nna la RTU como tratamiento quirúrgico, (en 25 ca -\nsos, 3 iterativas por recidiva) seguido de la cistecto -\nmía parcial (10 casos, en 5 tras recidiva post-RTU), \nefectuándose dos de ellas por laparoscopia (59). El \ntratamiento hormonal mas prodigado y casi siempre \nasociado a la cirugía fueron los análogos de LH-RH.\n Como entidades patológicas próximas, tam -\nbién se han publicado por autores españoles dos \ncasos de endocervicosis (12,14), el primero con fo -\ncos endometriósicos y el segundo con endometriosis \novárica, y uno de endosalpingiosis (44), aunque con \npequeños focos endometriósicos. Existe otro trabajo \nfirmado por autores españoles y franceses (48), en el \nque se describe la clínica y la inmunohistoquímica, y \nen el que aparece tejido tubárico, endometrial y de \nendocervix.\n En comunicación en el LXX congreso Nacio -\nnal de Urología, Romero Doncel y cols. (66), exponen \nla casuística de su servicio (no incluida en Tabla 1), \n117\n\nH. Pastor Navarro, M. J. Donate Moreno, J. M. Giménez Bachs y cols.\nAutor\nCifuentes\n(24)\nPicatoste\n(63)\nLópez JA\n(52)\nSilmi\n(29)\nQuezada\n(46)\nVicente\n(23,64)\nMonllor (22)\nOjea (36)\nLópez Martí\n(67)\nRomero\n(68)\nSampietro\n(40)\nTarragona\n(47)\nGarcía G\n(10)\nTABLA I.\nEdad\n28\n39\n65\n48\n46\n40\n37\n40\n40\n35\n32\n33\n32\n30\n32\nNº\n1\n1\n1\n2\n1\n2\n1\n1\n1\n1\n1\n1\n1\nClínica\nSíndrome miccional. \nHematuria\nSíndrome miccional. Algia \npélvica\nHematuria\nIncontinencia urinaria de \nesfuerzo leve\nSíndrome miccional. \nHematuria\nS.Miccional. Hematuria\nAlgia pélvica. Síndrome \nmiccional. Hematuria\nAlgia pélvica..Sindrome \nmiccional. Hematuria\nS.Miccional. Algia pélvica\nS.Miccional. Algia Pélvica\nS Miccional. Algia pélvica\nS Miccional. Algia Pélvi-\nca.Abdomen agudo\nS Miccional. Algia pélvi-\nca.\nHematuria\nS.Miccional\nCesárea y otras ciru-\ngías pélvicas previas\nNo\nSi..Ovariectomia dere-\ncha por endometriosis\nNo\nNo\nSi. Ovariectomía \nizquierda\nNo\nSi. Cesárea\nSi(¿)\nSi .Cesárea\n¿??\nNo\nSi. Quistectomia pa-\nraovario y resección-\ncuña ovárica\nSi. Cesárea(2).Oofo-\nrectomía Izquierda\nNo\nSi. Cesárea\nT. Quirurgico\nBiopsia endoscopica-extirpacion\nExtirpación-Biopsia endoscópica\nBiopsia vesical. Cistectomia Radical (Ca \nescamoso con componente endometrioide\n1º R.T.U.\n2ºHisterectomía y ooforectomía bilateral\n1º R.T.U.\n2º Histerectomía y ovariectomia derecha\nCistectomía parcial.Histerectomía, doble\nanexectomía\nRTU+ Laserterapia\nNinguno\nR.T.U\nR:T:U:\nR.T.U.\nLaparotomía exploradora y cistectomía \nparcial\n1º R.T.U.\n2º Cistectomía parcial, Histerectomía,\nAnexectomía der.\nCistectomía parcial\n1º R.T.U.\n2ºCistectomía parcial\nT.Médico\nAdyuvante\nNinguno\nNinguno\nQuimioterapia\nNinguno\nNinguno\nDanazol\nDanazol\nDanazol\nGestriona\nNinguno\nNinguno\nNinguno\nNinguno\nAnálogos LH-RH\nPublicacion\nCistitis y cistopa-\ntias 1ª Edic \nActa Urol Belga\nAct Urol Esp\nRev Clin Esp\nArch Esp Urol\nArch Esp Urol\nSemiologia Diag-\nnostico Endovesi-\ncal.Pulso Ed.\nAct Urol Esp\nAct Urol Esp\nArch Esp Urol\nArch Esp Urol\nArch Esp Urol\nArch Esp Urol\nAct Urol Esp\nAño\n1947\n1957\n1986\n1990\n1990\n1991\n1998\n1991\n1992\n1992\n1995\n1995\n1997\n1997\n118\n\nENDOMETRIOSIS VESICAL. REVISIÓN DE LA LITERATURA, CON ESPECIAL REFERENCIA A LA ESPAÑOLA...\nSánchez M\n(58)\nParras M\n(65)\nPereira (69)\nCruz (39)\nLlarena (2)\nMartín A\n(59)\nCalderay M \n(70)\nRosino (1)\nCasasola \n(57)\nGarcía R\n(38)\nAlapont (8)\n30\n37\n34\n27\n38\n31\n38\n35\n34\n¿(*)\n30\n28\n40\n30\n41\n1\n3\n1\n1\n1\n2\n1\n1\n1\n1\n2\nS.Miccional. Algia pélvica\nS Miccional. Menuria\nEstudio esterilidad.Asinto-\nmática\nS Miccional.Dolor vaginal.\nMenuria\nS.Miccional. Algia pélvica\nPolaquiuria\nS.Miccional.  Menuria\nDismenorrea\nSMiccional.Dispareunia.\nEsterilidad\nSíndrome miccional\nAlgia pélvica\nS.Miccional\nSíndrome miccional.\nHematuria\nS.Miccional y endometrio-\nsis ovárica\nAlgia pélvica\nNo\nSi. Cesárea\nSi. Cesárea con \nhemorragia e histe-\nrectomía\nUna interrupción vo-\nluntaria del embarazo\nSi. Cesárea\nSi. Cesárea\nSi. Cesárea\nLig.Trompas\nOvariectomía d por \nendometriosis\nSi. Cesárea\nNo\nNo\nSi. Cesárea(2)\nNo\nSi. Cesárea(2)\nR.T.U.\nRTU\nNo\nRTU\nR.T.U.\nR.T.U.(2 veces)\nR.T.U.\nCistectomía parcial laparoscopica,Anexe\nctomía d y resección tabique rectovaginal \npor endometriosis\n1º RTU\n2º Cistectomía parcial laparoscópica\n1º RTU\n2º Cistectomía parcial\n1º.R.T.U 2ºCistectomía parcial                      \nR.T.U.\nR.T.U.\nR.T.U y exéresis laparoscópica de endo-\nmet. ovárico.\nHisterectomía+ooforectomía+cistectomía \nparcial\nAnálogos LH-RH\nNinguno\nAnálogos LH-RH\nAnálogos LH-RH\nAnalogos LH-RH\nNinguno\nAnálogos LH-RH\nNinguno\nAnálogos LH-RH\nAnálogos LH-RH\nAnálogos LH-RH\nAnálogos LH-RH.\nNinguno\nArch Esp Urol\nRadiología\nVideo Arch Esp Urol\nArch Esp Urol\nArch Esp Urol\nProg Obstet \nGinecol\nProg Obstet \nGinecol\nPatologías Ex-\ncepc.Ed.Luzan\nAct Urol Esp\nArch Esp Urol\nAct Urol Esp\n1999\n1999\n2000\n2002\n2002\n2003\n2003\n2003\n2003\n2003\n2004\nAutor\nTABLA I.\nEdad Nº Clínica Cesárea y otras ciru-\ngías pélvicas previas\nT. Quirurgico T.Médico\nAdyuvante\nPublicacion Año\n119\n\nH. Pastor Navarro, M. J. Donate Moreno, J. M. Giménez Bachs y cols.\nROSINO SANCHEZ, A.; GARCIA PEÑALVER, \nC.; DIAZ GONZALEZ, R.: “Endometriosis vesi-\ncal. Patologías excepcionales en urología”. Ed. \nLuzán, 55, 2003.\nLLARENA IBARGUREN, R.; LECUMBERRI \nCASTAÑOS, D.; PADILLA NIEV A, J. y cols.: \n“Endometriosis urinaria”. Arch. Esp. Urol., 55: \n1209, 2002.\nBOLOGNA, R.A.; WHITMORE, K.E.: “La endo-\nmetriosis genitourinaria”. Ball, T.P. editor. AUA \nupdate series. Edición Española, 1: 21, 2001.\nVORSTMAN, B.; LYNNE, C.; POLITANO, \nV .A.: “Postmenopausal vesical endometriosis”. \nUrology, 22: 540, 1983.\nWESTNEY , O.L.; AMUNDSEN, C.L.; McGUI-\nRE, E.J.: “Bladder endometriosis: conservative \nmanagement”. J. Urol., 163: 1814, 2000.\nCOMITER, C.V .: “Endometriosis de la vía uri -\nnaria. Urologia femenina”. Clin. Urol. North \nAm.(Edic Española), 3: 635, 2002.\nSHOOK, T.E.; NYBERG, L.M.: “Endometriosis \nof the urinary tract”. 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