{"paper_id":"d62af788-7216-44bd-946d-7e75742bd40c","body_text":"UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nFACULDADE DE MEDICINA \n \n \n \n \n \n \n \nALESSANDRA DE ARAUJO SILVA BEDIN \n \n \n \n \n \nCaptação de nanopartícula lipídica marcada radioativamente por receptores de \nLDL em membrana celular de focos de endometriose  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nSão Paulo  \n2017 \n \n\n \nAlessandra de Araujo Silva Bedin \n \n \n \n \n \n \nCaptação de nanopartícula lipídica marcada radioativamente por receptores de \nLDL em membrana celular de focos de endometriose  \n \n \n \n \n \nDissertação apresentada à Faculdade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre \nem Ciências \n \n \n \nPrograma de Obstetrícia e Ginecologia \nOrientador: Prof. Dr. Sergio Podgaec \n \n \n \n \n \n \nSão Paulo  \n2017 \n  \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n  \n\n\nDEDICATÓRIA \n \nCom todo carinho e amor, dedico primeiramente esta conquista aos meus \npais, Roberto e Celina . A gradeço pela paciência , pelo incentivo  e pela \ndedicação, sempre  inesgotáveis. Agradeço pelas inúmeras vezes que me \ndisseram que o sucesso só vem com esforço, e  que me encorajaram  a lutar \nsempre. Que seja esta uma forma de retribuir tudo o que sempre fizeram por \nmim, e o seu exemplo de vida. \n \n \nCom todo amor do mundo, também dedico esta vitória aos meus filhos , \nAlexandre e Ana Beatriz , agradeço pela paciência e pela compreensão n os \nmomentos que aceitaram privar -se de minha companhia. Desejo que para os \ndois, que estão em formação , isto represent e al ém do orgulho da etapa \nconcluída, um grande incentivo ao caminho que ainda devem trilhar.  \n\nAGRADECIMENTOS \n \nAgradeço primeiramente ao amigo e orientador, Prof. Dr. Sergio \nPodgaec, pela brilhante e dedicada ajuda em todos os momentos deste trabalho. \nÉ muito gratificante e incentivadora a sua participação, não me deixando desistir \ndiante dos obstáculos.  \n \nTambém agradeço à equipe do Laboratório de Metabolismo de Lípides do \nIncor-HCFMUSP, pela enorme colaboração em todas as etapas do projeto, \ndestacando o Prof. Dr. Raul C. Maranhão, a Dra. Elaine R. Tavares, a Dra \nDébora F. Deus e aos demais participantes da equipe. \n \nAgradeço ao Prof. Dr. Edmund C Baracat,  do Depto de Obstetrícia e \nGinecologia do HC-FMUSP, pela abertura dos caminhos para que este projeto \npudesse ser desenvolvido. \n \nE também aos grandes amigos que acumulei nestes caminhos da vida, \ncujos nomes não caberiam em uma página e cujo amor não cabe no peito. \n \n \n \nMuito obrigada a todos, de verdade. \n \n  \n\nRESUMO \nBedin AA S. Captação de nanopartícula lipídica marcada radioativamente por \nreceptores de LDL em membrana  celular de focos de endometriose  [Dissertação]. \nSão Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2017. \n Entre 5,3 e 12% das mulheres com endometriose apresentam a forma mais severa da \ndoença, com comprometimento profundo do intestino, cujo pri ncipal tratamento é \ncirúrgico, porém com alta taxa de complicações: recorrência das lesões, fístulas, \nhemorragias, infecção, suboclusão intestinal e disfunção vesical e/ou intestinal. O \ntratamento medicamentoso visa inibir o crescimento dos focos por meio do bloqueio \novariano, com boa redução da dor, mas sem diminuição dos nódulos endometrióticos, e \nmaiores efeitos colaterais pela longa duração do tratamento. Atualmente, drogas podem \nser acopladas a nanopartículas que tenham afinidade com tecidos doentes, d e forma a \nserem entregues diretamente aos mesmos, sem efeitos sistêmicos significativos e com \neficácia superior no controle das lesões. Há evidências de que células em alta divisão \napresentam maior captação de LDL que células normais, para síntese de membr ana. Em \ndiversos tipos de câncer, doenças reumatológicas, aterosclerose, mieloma múltiplo e na \ncardiomiopatia diabética, a necessidade significativamente maior de LDL permitiu bons \nresultados terapêuticos acoplando -se um quimioterápico à LDE (nanoemulsão a rtificial \nsemelhante à LDL e que se liga ao mesmo receptor). Na endometriose, assim como no \ncâncer, há fatores de crescimento e citocinas associados à multiplicação celular, e também \nhá superexpressão dos receptores de LDL nas lesões de endometriose.  Além  disso, \nmulheres com endometriose intestinal apresentam níveis plasmáticos menores de LDL \nque o grupo sadio. Este estudo avaliou a captação da emulsão de LDE marcada \nradioativamente pelos receptores na superfície do foco endometriótico, para \nposteriormente testar a capacidade da LDE de interiorização celular. Tratou -se de um \nestudo-piloto comparativo entre três grupos: endometriose intestinal e não -intestinal, e \nsem endometriose. Antes do tratamento cirúrgico, foi determinado o perfil lipídico das \npacientes e foi injetada a LDE marcada. Foi dosada a radioatividade das amostras de \ntecidos coletados (endometriose intestinal e não -intestinal, peritôneosadio e endométrio \ntópico). Na comparação entre os grupos, não houve diferença significativa nos parâmetros \n(p>0,01), possivelmente devido à amostra pequena. Mas o grupo com endometriose \nintestinal tendeu a apresentar um IMC mais baixo que os demais, com maior \n\nsintomatologia álgica e níveis mais altos de LDL. A captação de LDE no peritôneosadio \nfoi maior no grupo c om endometriose não intestinal. O endométrio tópico e os focos de \nendometriose intestinal captaram mais LDE que os de não -intestinal, sugerindo maior \ndivisão celular e menos fibrose. A comparação da captação da LDE por local mostrou \numa tendência a captação decrescente entre endométrio tópico, peritôneo sadio e lesão de \nendometriose. Como os focos de endometriose (intestinal ou não) captaram de maneira \nsignificativa a LDE, conclui --se que há consumo aumentado de LDL nas lesões de \nendometriose, assim como no  câncer e nas doenças inflamatórias. Não houve diferença \ndos níveis de colesterol plasmático na captação da LDE, comprovando a entrega direta \nda nanoemulsão aos tecidos em alta divisão celular, independente das lipoproteínas \nséricas. Estes resultados abrem  caminho para novos estudos de avaliação da \nnanotecnologia como opção terapêutica às cirurgias radicais, com menores complicações \ne sem efeitos colaterais sistêmicos.  \nDESCRITORES: endometriose; receptores de LDL; nanotecnologia; colesterol; \nnanopartícula; lipoproteínas; terapêutica \n  \n\nABSTRACT \n \nBedin AAS. Uptake of radiolabeled lipid nanoparticle by LDL receptors on the cell \nmembrane of endometriosis foci [Dissertation]. São Paulo: \"Faculdade de Medicina, \nUniversidade de São Paulo\"; 2017. \n \nBetween 5.3% and 1 2% of women with endometriosis present the most severe form of \ndisease, with deep intestinal involvement, mainly treated by surgery, which has a high \nrate of complications: recurrence of lesions, fistulas, hemorrhage, infection, intestinal \nsubocclusion and bladder and / or bowel dysfunction. Drug treatment aims to inhibit foci \ngrowth by means of ovarian blockage, with good reduction of pain, but with no effect on \nendometriotic nodules, and frequent side effects due to the long duration of treatment. \nCurrently, drugs can be coupled to nanoparticles that have affinity with compromised \ntissues, in order to be delivered directly to them, without significant systemic effects and \nwith superior efficacy in the control of lesions. There are evidences that cells in h igh \ndivision have higher uptake of LDL than normal cells, for membrane synthesis. In several \ntypes of cancer, rheumatic diseases, atherosclerosis, multiple myeloma and in diabetic \ncardiomyopathy, the significantly greater need for LDL allowed good therapeutic results \nby coupling a chemotherapeutic to LDE (an artificial nanoemulsion similar to LDL that \nbinds to the same receptor). In endometriosis, as well as in cancer, there are growth factors \nand cytokines associated with cell multiplication, and there is also overexpression of LDL \nreceptors in endometriosis lesions. In addition, women with intestinal endometriosis have \nhigher plasma LDL levels than healthy ones. This study evaluated the uptake of \nradioactively labeled LDE emulsion by receptors on the surface of endometriotic foci, to \nlater test the LDE capacity of cellular interiorization. It was a comparative pilot study \nbetween three groups: patients with intestinal and non -intestinal endometriosis, and \nwithout endometriosis. Before surgical treatment, th e lipid profile of patients was \ndetermined and labeled LDE nanoemulsion was injected. The radioactivity of the \ncollected tissue samples (intestinal and non-intestinal endometriosis, healthy peritoneum \nand topical endometrium) was measured. In the compariso n between groups, there was \nno significant difference in parameters (p> 0.01), possibly due to the small sample. But \nthe group with intestinal endometriosis tended to present a lower BMI than others, with \ngreater pain symptomatology and higher levels of LD L. LDE uptake in healthy \n\nperitoneum was higher in the non -intestinal endometriosis group. The topical \nendometrium and foci of intestinal endometriosis uptaked more LDE than non-intestinal \nones, suggesting greater cell division and less fibrosis. Comparison  of LDE uptake per \nsite showed a tendency toward decreasing uptake between topical endometrium, healthy \nperitoneum and endometriosis lesion. As endometriosis foci (intestinal or not) have \nuptaked LDE on a significant level, the conclusion might be that the re is an increased \nconsumption of LDL by endometriosis lesions, as well as in cancer and inflammatory \ndiseases. There was no difference between plasma cholesterol levels and LDE uptake, \ndemonstrating the direct delivery of the nanoemulsion to tissues in hi gh cell division, \nindependent of serum lipoproteins. These results open the way for new studies evaluating \nnanotechnology as a therapeutic option for radical surgeries, with lower complications \nand no systemic side effects. \n \nDESCRIPTORS: endometriosis; LDL  receptors; nanotechnology; cholesterol; \nnanoparticles; lipoproteins; therapeutics \n  \n\nFigura \n \nFigura 1 Valores de captação da nanopartícula lipídica marcada (LDE), divididos \npor grupos (Controle, Endometriose Intestinal e Endometriose Não Intestinal) e em cada \ngrupo, por local avaliado (Peritônio, Endométrio Tópico e Endometriose) \n  \n\n \nLista de Tabelas \n \nTabela 1. Parâmetros clínicos expostos em média e desvio padrão dos diferentes grupos: \nsem endometriose, com endometriose intestinal e com endometriose em outros locais \n(não intestinal).  \nTabela 2. Quadro clínico de pacientes dos diferentes grupos: sem endometriose, com \nendometriose intestinal e com endometriose em outros locais (não intestinal). \nTabela 3. Resultados das concentrações de colesterol total e suas frações e de triglicérides \nem mg/dl (expostos em média e desvio padrão) realizados nos três grupos de pacientes: \nsem endometriose, com endometriose intestinal e com endometriose em out ros locais \n(não intestinal). \nTabela 4. Captação da emulsão nanolipídica marcada nos locais de interesse (Peritôneo, \nLesão de Endometriose e Endométrio), exposta em média e desvio padrão, segundo \ngrupos de pacientes: sem endometriose, com endometriose intestinal e com endometriose \nem outros locais (não intestinal) e resultados dos testes comparativos. \nTabela 5. Captação da emulsão nanolipídica marcada, exposta em média e desvio padrão, \nsegundo grupos de pacientes: sem endometriose, com endometriose intestina l e com \nendometriose em outros locais (não intestinal), nos locais de interesse (Peritôneo, Lesão \nde Endometriose e Endométrio) e resultados dos testes comparativos. \n \nTabela 6. Valores de correlações entre a nanopartícula encontrada nos locais de \ninteresse (Peritôneo, Lesão de Endometriose e Endométrio) e as  concentrações de \ncolesterol total e suas frações e de triglicérides nas pacientes com endometriose. \n \n\n \nLista de Abreviaturas \n \nApoB 100 Apolipoproteína B 100 \nApoE Apolipoproteína E \nCT Colesterol Total \nGnRH Gonadotrophins Releasing Hormone, Hormônio Liberador de \nGonadotrofinas \nHC-FMUSP Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de \nSão Paulo \nHDL High Density Lipoprotein, Lipoproteína de Alta Densidade \nLDE Nanopartícula Lipídica \nLDL Low Density Lipoprotein, Lipoproteína de Baixa Densidade \nTGL Triglicérides \nVLDL Very Low Density Lipoprotein, Lipoproteína de Densidade Muito \nBaixa \n \n \n \n \n \n\nSumário \n \n1. Introdução ......................................................................................................... 15 \n1.1. Endometriose ................................................................................................. 16 \n1.2. Participação do colesterol nas doenças neoplásicas ...................................... 18 \n1.3. A nanotecnologia em Medicina ..................................................................... 19 \n1.4. Endometriose, câncer e drogas anti proliferativas ......................................... 20 \n1.5. Hipótese do Estudo ........................................................................................ \n \n21 \n2. Objetivo ............................................................................................................ 22 \n  \n3. Métodos ............................................................................................................ 24 \n3.1. Local de estudo e pacientes ........................................................................... 25 \n3.2. Cálculo da Amostra ....................................................................................... 25 \n3.3. Critérios de inclusão ...................................................................................... 26 \n3.4. Quadro Clínico .............................................................................................. 26 \n3.5. Dinâmica do Estudo ....................................................................................... 27 \n3.6. Dosagem de Triglicérides e Colesterol .......................................................... 28 \n3.7. Preparação da Nanopartícula ......................................................................... 29 \n3.7.1. Determinação da captação da LDE ............................................................ 29 \n3.7.2. Segurança Radiológica ............................................................................... 30 \n3.8. Análise estatística .......................................................................................... 32 \n  \n4.  Resultados ........................................................................................................ 33 \n  \n5. Discussão .......................................................................................................... 41 \n  \n6. Conclusão ......................................................................................................... 49 \n  \n7.  Referências Bibliográficas .............................................................................. 51 \n  \n  \n\n8. Anexos .............................................................................................................. 67 \nAnexo 1. Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HC-FMUSP. 68 \nAnexo 2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Pacientes com \nEndometriose ........................................................................................................ \n70 \nAnexo 3. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Pacientes sem \nEndometriose (Grupo Controle) ............................................................................ \n \n74 \nAnexo 4. Tabela Completa de resultados por paciente: idade, parâmetros \nclínicos e laboratoriais .......................................................................................... \n  \n78 \nAnexo 5. Tabela Completa de resultados por paciente: peso do tecido coletado, \ncaptação da nanopartícula (LDE) bruta e captação calculada (ajustada para 1g \nde tecido) ............................................................................................................... \n \n \n79 \n \n \n \n\n15 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n1. Introdução \n  \n\n16 \n \n1. Introdução \n1.1 Endometriose \nEndometriose, definida como presença de glândula e/ou estroma endometrial \nfora da cavidade uterina, pode ser classificada em superficial ou profunda de acordo \ncom sua capacidade de infiltração nos tecidos ( Cornillie et al., 1990). As lesões com \nprofundidade acima de 5 mm situadas em fundo de saco de Douglas, reflexão \nvesicouterina e outros locais da pelve, representam o tipo de doença onde as pacientes \napresentam mais que ixas clínicas e com eventual necessidade de cirurgias mais \ncomplexas (Cornillie et al., 1990).  \nA endometriose representa afecção ginecológica de alta morbidade. Sabe-se que \nacomete cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva e pode promover \nsintomatologia álgica muitas vezes incapacitante, assim como ser causa de infertilidade \nfeminina, havendo, por vezes, indicação de tratamento cirúrgico como principal \nestratégia terapêutica  (Redwine et al. , 1992 ; Triolo  et al. , 2013; Cao  et al. , 2015; \nDarwish & Roman, 2016; Lagana et al., 2016). Estimam-se que 5,3 a 12% das mulheres \ncom endometriose apresentam a forma mais severa da doença com comprometimento \nprofundo do intestino, o que pode tornar o tratamento cirúrgico complexo, levando a \neventual persistência dos focos, além das possibilidades de recorrência das lesões  \n(Konickx et al., 1991; Chapron et al., 2003; De Cicco et al., 2010; Kondo et al., 2011; \nNezhat et al., 2011; Abrao et al., 2015; Magrina et al., 2015; Rausei et al., 2015; Lagana \net al., 2016) e alteração na qualidade de vida (Bassi et al, 2011 ; Mabrouk et al., 2011; \nSimoens et al., 2012; Ribeiro et al., 2014; Selvi Dogan et al., 2016; Giussy et al., 2017).  \nA taxa de complicações após cirurgia laparoscópica na endometriose profunda \né estimada em 3,4% , elevando -se a té a  10 a 22% quando é necessária a ressecção \nintestinal segmentar (Armengol-Debeir et al., 2011; Kondo et al., 2011; English et al., \n2014; Rausei, 2015 et al.; Seracchioli et al., 2015). O envolvimento ureteral, apesar de \nconsiderado raro, chega a uma frequência estimada de 10 -14% dos casos quando há \nnódulos retrocervicais maiores que 3 cm e pode, eventualmente, levar a perda de função \nrenal assintomática (Munoz et al., 2012). \nEmbora seja considerada doença benigna, a endometriose possui características \ntípicas de doença neoplásica, como a capacidade de invasão em estruturas adjacentes e \n\n17 \n \nassociação com lesões à distância (Stern et al., 2001).  Como o câncer, a endometriose \npode aderir a outros tecidos, invadi-los e deformá -los (Abrão et al., 2006), apesar de \nnão estar demonstrado estado de alto consumo metabólico (Thomas et al., 2000). Além \ndisso, os conceitos etiopatogênicos incluem fatores de crescimento e citocinas \nassociados com a regulação de multiplicação celular e angiogênese, com funçã o \nsemelhante na carcinogênese  (Thomas et al., 2000; Stern et al. 2001; Podgaec et al., \n2007; Machado et al., 2008; Olovsson , 2011).  Na endometriose, doença de \ncaracterísticas inflamatórias, ocorre relativo aumento de citocinas representativas de \npadrão de resposta imune humoral (Podgaec et al., 2007; Olovsson, 2011; Podgaec et \nal., 2012; Bellelis et al., 2013; Chaudhury et al., 2013; Salmeri et al., 2015; Sofo et al., \n2015). Além disso, foi demonstrado que o fator de crescimento endotelial vascular \nevolui com variações cíclicas no fluido peritoneal (Pupo-Nogueira et al.,2007).  Assim \ncomo seu receptor, a distribuição e a densidade vascular estão significativamente mais \naltos em pacientes com endometriose profunda envolvendo o reto  (Machado et al. , \n2008). \nOutra característica importante da endometriose é a composição histopatológica \ndos nódulos endometrióticos profundos, que se diferenciam dos implantes peritoneais \ne ovarianos, já que contêm uma alta proporção de tecido fibro-conectivo (41%) e fibras \nmusculares lisas (35%), quando comparados com o endométrio (24%) (Roman  et al., \n2011). \nConsiderando-se que a endometriose é uma doença estr ogênio-dependente \n(Giudice, 2010) , o tratamento medicamentoso atualmente disponível visa inibir o \ncrescimento dos focos por meio da interrupção da atividade ovariana (com os análogos \ndo GnRH) ou através de pílulas anticoncepcionais, que t êm demonstrado boa atuação \nna redução de sintomas (Seracchioli et al., 2010). Novas modalidades terapêuticas vêm \nsendo testadas com o objetivo de redução dos focos e da sintomatologia da \nendometriose, como dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel, inibidores \nda aromatase, antagonistas do GnRH, moduladores seletivos dos receptores \nestrogênicos (SERMs) e progestagênicos (SPRM), inib idores da angiogênese  e \nimunomoduladores, entre outros (Elnashar, 2015). \nEntretanto, tais medidas eventualmente melhoram a sintomatologia álgica, mas \nnão promovem diminuição dos nódulos endometrióticos (Roman et al., 2011). Por ser \ndoença crônica e requere r tratamento de longa duração, a terapêutica clínica \n\n18 \n \nantiestrogênica ainda enfrenta limitações pelos potenciais efeitos colaterais, como \nsintomas climatéricos e diminuição da densidade mineral óssea, além de não \nproporcionar o desaparecimento definitivo do s focos e não beneficiar pacientes com \nhistória de infertilidade (Elnashar, 2015).  \nComo consequência destes resultados insatisfatórios no controle clínico da \nendometriose, modelos experimentais vêm sendo desenvolvidos nos últimos anos com \nnanopartículas p ara entrega direcionada de drogas, diretamente nas lesões de \nendometriose, com resultados promissores em relação a menores efeitos colaterais \nsistêmicos e diminuição das lesões (Chaudhury  et al. , 2013; Singh  et al. , 2015; de \nAlmeida Borges et al., 2016). \n1.2 Participação do colesterol nas doenças neoplásicas \nVários autores têm publicado evidências de que células tumorais apresentam \nmaior captação de LDL quando comparados às células normais (Ho et al., 1978; Vitols \net al., 1992; Maranhao et al., 1992; Maranhao et al., 1994; Guo et al., 2011; Liu et al., \n2013).  A LDL é o maior transportador de colesterol do organismo, representando cerca \nde 70% do total de colesterol plasmático  (Vitols et al., 1992; Gabitova et al., 2013). \nAlguns tumores sólidos, principalmen te os de proliferação rápida, apresentam maior \nconsumo e, consequentemente, maior necessidade de colesterol  (Vitols et al., 1992; \nRudling et al., 1990; Lepalla et al., 1995; Kitahara et al., 2011;  Llaverias et al., 2011; \nSilvente-Poirot & Poirot, 2014; Touvier et al., 2015). A explicação deste fenômeno é a \nnecessidade aumentada de colesterol da célula tumoral para síntese de membrana no \ncrescimento e divisão celular (Gabitova et al., 2013). \nEm 1978, Ho et al  associaram a leucemia com a hipocolesterolemia  sérica. \nDemonstraram que células leucêmicas tinham atividade de receptores para LDL três a \n100 vezes maior do que leucócitos normais. Outros estudos posteriores corroboraram a \nrelação entre câncer e baixos níveis plasmáticos de colesterol  (Pinheiro et al., 2006; \nKok et al., 2011; Simko, 2014). Este foi o principal impulso para o estudo da LDL como \nveículo de transporte específico de drogas antineoplásicas, participando da revolução \ndo uso da nanotecnologia em diversos setores da Medicina. \n\n19 \n \n1.3 A nanotecnologia em Medicina \nPartículas de dimensões variáveis, entre 1 e 100 nm, vêm sendo projetadas e \nprogressivamente mais utilizadas para distribuição direcionada de drogas ou agentes de \nimagem diretamente no tecido -alvo na quantidade desejada  (Medina et al. , 2007).  \nAtualmente este recurso tem sido empregado em diversas doenças como câncer, \ndiabetes, infecções fúngicas, virais e terapia genética  (Bayford, 2017 ). Além disso, \nlimitam os efeitos colaterais e previnem o desenvolvimento de resistência \nfarmacológica (Bayford, 2017). \nA proposta original do us o da nanotecnologia aplicada à M edicina visa \nincorporar moléculas estranhas à LDL original. Esse processo envolve a substituição \ndos lípides internos do núcleo da LDL por outros compostos hidrofóbicos (Saad et al., \n2008; Versluis et al., 1996). \nA LDL é uma partícula esférica com peso molecular de 3 x 106 d e diâmetro de \n22 nm, que contém em seu núcleo cerca de 1500 moléculas de ésteres de colesterol \nenvoltas por uma proteína, a apolipoproteína B (apoB100), responsável pel o \nreconhecimento da estrutura pelo receptor de membrana específico  (Vallabhajosula et \nal., 1990). \nO uso da molécula de LDL natural obtida do plasma, no entanto, mostrou -se \nmuito dispendioso. O processo de isolamento a partir do sangue é muito trabalhoso e a \nobtenção de grandes quantidades , difícil. Isso fez com que fossem desenvolvidas \nemulsões lipídicas artificiais , com comportamento metabólico similar à LDL , e \ncaptação pelos mesmos receptores de membrana (Maranhao et al., 1992). \nA emulsão lipídica denomin ada LDE assemelha -se estruturalmente com a \nporção lipídica da LDL original, porém não possui apoB100. Em contato com o plasma, \na LDE adquire a apoE, proteína  presente na HDL, VLDL e quilomí crons. A ApoE, \ncomo outras  apolipoproteínas móveis, migra  das lipop roteínas originais para as \npartículas de LDE. Como a ApoE também pode ser reconhecida pelos receptores de \nLDL, permite que a LDE seja interiorizada pelas células pela mesma trajetória da LDL \n(Ginsburg et al., 1982; Maranhao et al., 1993; Wilson et al., 1991). \nUma maneira de verificar esta interiorização da  LDE é a marcação da mesma \ncom 14C, dosando sua captação pelas células dos diversos tecidos (Maranhao et al, \n1993). Outros estudos avaliaram a distribuição plasmática da LDE radiomarcada após \n\n20 \n \ninjeção intravenosa, sua ligação com os receptores de LDL e posterior absorção celular, \nconfirmando ter ela a mesma afinidade que a LDL com os receptores de membrana \n(Maranhao et al, 1993; Maranhao et al, 1994; Graziani et al, 2002). \nEm 2001, foi avaliada a interiorizaç ão in vitro  do complexo \nLDE/Daunorrubicina por células de Leucemia Mielóide Aguda (Dorlhiac -Llacer, \n2001). Este estudo evidenciou alta afinidade da LDE pelos receptores de LDL \nsuperexpressos na membrana celular dos blastócitos, boa capacidade de destruição  \ncelular pela droga, evidenciando que o complexo droga/nanocarreador não influenciou \nna citotoxicidade da Daunorrubicina. Também se observou proteção efetiva das células \nsadias dos efeitos tóxicos da droga livre (Dorlhiac-Llacer, 2001). \nDesde então, Maranhao et al. têm demonstrado a capacidade de acoplamento de \ndrogas como Daunorrubicina, Paclitaxel, Carmustina e Etoposide na LDE e a \npossibilidade de utilização em doenças como Mieloma Múltiplo, Cardiomiopatia \nDiabética, Câncer de Ovário, Câncer de Mama, Lin foma Hodg kin e N ão-Hodgkin, \nMelanoma e Aterosclerose (Rodrigues et al., 2002; Maranhao et al., 2002; Azevedo et \nal., 2005; Pinheiro et al., 2006; Maranhao et al., 2008; Pires et al., 2009; Graziani et al., \n2017; Lima et al., 2017; Maranhao et al., 2017). \n1.4 Endometriose, câncer e drogas anti proliferativas \nConsiderando-se que na endometriose os mecanismos de crescimento e invasão \ntêm pontos coincidentes com o comportamento das neoplasias, acredita -se que a \nendometriose possa ter correlação fisiopatológica com as lesões tumorais (Stern et al., \n2001; Abrao et al. , 2006) . Recentemente, observou -se que as mulheres com \nendometriose intestinal apresentam níveis plasmáticos de LDL mais baixos que o grupo \nsem a doença (Gibran et al, 2017), característica comparável aos resultados de alguns \ntipos de câncer (Kitahara et al, 2011; Kok et al, 2011; Llaverias et al, 2011; Silvente -\nPoirot & Poirot, 2014; Simko, 2014).  \nNesse mesmo estudo, Gibran et al (2017) avaliaram a expressão de receptores \nde LDL na membrana celular das lesões de endometriose. Observaram superexpressão \ndos receptores de LDL nas lesões de endometriose, comparativamente ao endométrio \ntópico, sugerindo a necessidade aumentada de LDL para formação de membrana celular \ndas células em divisão. Este é o mesmo princípio do câncer, onde também há aumento \n\n21 \n \nnos receptores da LDL, para interiorização da mesma pela célula e posterior formação \nde membranas celulares na divisão mitótica aumentada. Este estudo (Gibran et al, 2017) \nfoi a primeira etapa do modelo racional para avaliação do tratamento da endometriose \natravés da nanotecnologia.  \n1.5 Hipótese do Estudo \nAssim, t endo sido observada a superexpressão dos receptores de LDL pelas \ncélulas de endometriose, foi dada sequência nesse modelo, através do presente projeto \nde pesquisa com o objetivo de avaliar a captação da emulsão de LDE marcada \nradioativamente pelos receptores na superfície do foco endometriótico . A hipótese do \nestudo é de haver captação da emulsão de LDE marcada pelos receptores do foco \nendometriótico, e, a partir dos resultados obtidos com esta avaliação, será possível  \ntestar a capacidade da LDE de interiorização celular e, com isso, selecionar uma droga \npara acoplamento nesta emulsão lipídica que seja capaz de destruir o foco \nendometriótico sem, no entanto, causar danos ao tecido sadio adjacente, nem apresentar \nefeitos colaterais e complicações características dos procedimentos cirúrgicos. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n22 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n2. Objetivo \n  \n\n23 \n \n2. Objetivo \n \nAvaliação da captação da nanopartícula lipídica de LDL marcada com 14C pelo \ntecido endometriótico de pacientes com endometriose ovariana e profunda, pelo \nperitônio sadio adjacente às lesões e pelo endométrio , relacionando tal captação com \nos locais de acometimento da endometriose; \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n24 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n3. Métodos \n  \n\n25 \n \n3. Métodos \n3.1. Local de estudo e pacientes \nO presente  estudo caso-controle prospectivo exploratório foi realizado na \nClínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde as pacientes foram divididas em dois \ngrupos: grupo A, formado de pacientes com endometriose e grupo B, formado de \npacientes sem endometriose. O estudo foi aprovado pela Comissão de análise de \nprojetos de pesquisa (CAPPesq) do HCFMUSP ( Aprovação número 435.641), as  \npacientes foram previamente informadas sobre o conteúdo da pesquisa e o material só \nfoi coletado após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexos 2 \ne 3). A coleta das amostras respeitou os princípios éticos, práticos e de biossegurança \nestipulados pelo Ministério da Saúde e pela CAPPesq da instituição , bem como os \nprotocolos técnicos do hospital e dos médicos envolvidos.  \n \n3.2 Cálculo da amostra \nVisando encontrar diferença n a presença do marcador em paciente s com \nendometriose ovariana e profunda, além do endométrio tópico e do peritônio sadio em \nrelação a mulheres do grupo controle, supondo que cada grupo foi considerado um \nestudo de incidência específico e como não se conhec e nada a respeito do marcador  \nnesses grupos , foi considerada amostra conservadora , onde em 50% dos casos seria \nencontrado o marcador com precisão (erro) de 5% (Kirkwood e Sterne, 2006). Usando \na fórmula abaixo, a  amostra de pacientes necessária em cada grupo seria  de 384 \nmulheres. \n \n \n \nOnde: Z  é o valor da distribuição normal padrão com nível de significância \n/2; erro é a imprecisão desejada para a incidência da presença do marcador; p é a \nestimativa da incidência do marcador em cada local. \n \n2\n2\nα/2\nerro\np)p(1Zn \n\n26 \n \n \nConsiderando-se o grande número de pacientes necessário sugerido pelo cálculo \namostral, não sendo então possível alcançar o n calculado, optou-se pela realização de \nestudo piloto neste modelo. Assim, trata -se de estudo caso -controle prospectivo \nexploratório, onde foram incluídas pacientes submetidas a  tratamento cirúrgico da \nendometriose e laqueadura tubárea em período de 6 meses, resultando em 14 pacientes \ncom endometriose (grupo A) e 3 pacientes sem a doença (grupo B). \n \n3.3 Critérios de inclusão \nDeterminou-se para o grupo A os seguintes critérios de inclusão: \n Idade entre 18 e 45 anos; \n Endometriose ovariana ou profunda comprovadas histologicamente; \n Ciclos menstruais eumenorréicos, com o intervalo entre os ciclos variando de \n26 a 34 dias; \n Não utilização de terapêutica hormonal nos três meses que anteced eram a \ncirurgia, incluindo análogos de GnRH, progestagênios e contraceptivos \nhormonais orais. \nPara o grupo B, foram selecionadas mulheres respeitando os mesmos critérios \ndo grupo A, com exceção da confirmação histológica de endometriose. \n \n3.4 Quadro Clínico \nTodas as pacientes foram questionadas quanto aos seis sintomas mais \nfrequentemente relacionados à endometriose: \n1. Dismenorréia – dor em cólica durante o período menstrual \n2. Dispareunia de profundidade – dor pélvica durante o ato sexual \n3. Dor pélvica acíclica – dor pélvica sem relação com o período menstrual, \nconstante, sem melhora com o uso de analgésicos \n\n27 \n \n4. Infertilidade – dificuldade para um casal engravidar, sem o uso de métodos \ncontraceptivos, por pelo menos um ano de tentativa com vida sexual ativa (duas \nou mais relações por semana) \n5. Alteração intestinal cíclica – dor e/ou sangramento à evacuação no período \nmenstrual \n6. Alteração urinária cíclica – dor e/ou sangramento à micção no período \nmenstrual \nTodos os quadros álgicos tiveram sua intensidade avaliada de acordo com uma \nescala analógica de dor que varia de 0 a 10. \n3.5. Dinâmica do Estudo \nTodas as pacientes foram avaliadas do ponto de vista clínico pela anamnese, \nexame físico e de imagem (ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética, \nquando apropriado), sendo incluídas nesse estudo, para o grupo A (com endometriose), \naquelas com indicação de videolaparoscopia por suspeita de endometriose. Os critérios \npara indicação de videolaparoscopia para a endometriose foram: suspeita de \nacometimento  ureteral obstrutivo; intestinal (íleo terminal, apêndice e /ou \nretossigmóide, com sinais de sub-oclusão), endometriomas ovarianos acima de 6,0 cm \ne/ou pacientes sem melhora clínica (dor pélvica) após 12 meses de tratamento clinico  \nhormonal. \nO grupo B (sem endometriose) foi  composto de pacientes submetidas a \nlaqueadura tubária, de acordo com indicação apropriada do Setor de Planejamento \nFamiliar da Clínica Ginecológica do HC-FMUSP. Para inclusão nesse grupo, a paciente \nnão apresentava endometriose, nem outras doenças ginecol ógicas, comprovando -se \ncom exames de imagem e durante o procedimento cirúrgico.  \nAntes do tratamento cirúrgico, foi determinado o perfil lipídico das pacientes \ndos dois grupos, em amostras de soro obtidas após jejum de 12 horas.  \nNo dia anterior à cirurgia , 0,1 ml da nanopartícula lipídica sólida (LDE) \nmarcada radioativamente com [14C] -oleato de colesterol foram injetados por via \nintravenosa em cada paciente de ambos os grupos. \nNo dia da cirurgia foi anotado o dia do ciclo menstrual, sendo considerado como \nfase folicular do primeiro ao décimo quarto dia do ciclo e fase lútea do décimo quinto \n\n28 \n \naté o último dia do ciclo menstrual. Após os procedimentos anestésicos e o \nposicionamento da paciente, foi coletada amostra de endométrio tópico com auxílio de \ncureta de Pipelle.  \nNo grupo A, as  pacientes foram submetidas a videolaparoscopia para \nconfirmação diagnóstica, ressecção das lesões acometidas  e obtenção de amostra de \ntecido peritoneal sadio adjacente a uma das lesões de endometriose. Foram anotados os \nlocais de acometimento das lesões, dividindo -se em ovário, região retrocervical, \nvagina, bexiga e retossigmóide. Na avaliação dos resultados, os grupos de \nacometimento foram classificados em intestinal e não -intestinal. No grupo B, as \npacientes foram submetidas a videolaparoscopia para realização da laqueadura tubária \ne foi coletada amostra de peritônio sadio.  \nCom a realização do procedimento cirúrgico proposto, o patologista e o \ncirurgião, que acompanharam todos os procedimentos, selecionaram amostras de tecido \nendometriótico e de peritônio sadio, por meio de análise macroscópica do espécime \ncirúrgico. Esse mesmo patologista realizou dateamento do endométrio tópico para \ncomprovar a fase do ciclo em que a paciente se encontrava. O tecido endometrial tópico, \no foco de endometriose e o fragmento de peritônio sadio adjacente foram divididos em \nduas partes e encaminhados separadamente, sendo uma parte para o Departamento de \nPatologia do HCFMUSP, onde realizou-se a análise histopatológica, e a outra \nencaminhada para análise de radioatividade no Laboratório de Metabolismo de Lípides \ndo Instituto do Coração da FMUSP. Da mesma maneira, as amostras de tecido \nendometrial tópico e fragmento de peritônio das pacientes do grupo B (sem \nendometriose) foram divididas em duas partes e encaminhadas para datação do \nendométrio e para análise de radioatividade. \n \n3.6 Dosagem de triglicérides e colesterol \n \nOs triglicérides e o colesterol total foram determinados pelo método \ncolorimétrico-enzimático, utilizando-se os kits comerciais (Labtest, São Paulo, Brasil). \nA concentração de HDL foi medida pelo mesmo método, após precipitação da LDL e \n\n29 \n \nLDL. A concentração de LDL foi calculada pela fórmula de Friedewald et al (1972): \nLDL = Colesterol Total – (VLDL+HDL) e a de VLDL pela fórmula VLDL=TGL/5. \n3.7 Preparação da Nanopartícula \nA nanopartícula lipídica (LDE) foi preparada segundo a técnica modificada por \nMaranhao et al. (1993): em um frasco, foram pipetados 40 mg de fosfatidilcolina, 20 \nmg de oleato de colesterol, 1 mg de trioleína e 0,5 mg de coles terol, diluídos em \nclorofórmio:metanol (2:1). Posteriormente, foram adicionados à mistura de lípides os \nisótopos 14C–colesterol esterificado e 3H–colesterol livre. Os solventes residuais foram \nentão evaporados da mistura sob fluxo de nitrogênio e dessecaçã o a vácuo por 16 h, a \n4oC. Após a adição de 10 ml de tampão tris-HCL 0,01M, pH 8, a mistura de lípides foi \nemulsificada por irradiação ultrassônica, utilizando -se equipamento Branson, modelo \n450A (Arruda Ultrassom, São Paulo, Brasil) potência 125 watts, du rante 3 h, sob \natmosfera de nitrogênio, com temperatura variando entre 51 a 55 oC. Para obtenção da \nLDE na faixa de diâmetro e tamanho desejado, a solução lipídica foi purificada em duas \netapas de ultracentrifugação (ultracentrífuga, rotor Beckman SW-41).  \nNa primeira etapa, o material da parte superior do tubo, resultante da \ncentrifugação a 200.000 x g por 30 minutos a 4oC, foi removido por aspiração (1mL) e \ndesprezado. Ao restante do material foi adicionado brometo de potássio (KBr), \najustando a densidade para 1,21 g/mL. Após a segunda centrifugação (200.000 x g por \n2 horas a 4oC), a LDE foi recuperada no topo do tubo por aspiração. O excesso de KBr \nfoi removido por diálise, contra duas trocas de 1000 volumes tampão tris-HCL 0,01M, \npH 8. Finalmente, a emulsão foi esterilizada por filtração em membrana Milipore (0,22 \nμ de porosidade), sob fluxo laminar e armazenada a 4oC por até trinta dias. \n \n3.7.1 Determinação da captação da LDE \nOs lípides foram extraídos das amostras de tecidos coletados seguindo o método \nconvencional descrito por Folch et al. (1957). Os fragmentos foram limpos em \ncondições adequadas sob placa de gelo, em seguida pesados e então macerados de \nforma a ficarem com o aspecto pastoso. Os fragmentos foram transferidos para tubos \ngrandes (20x160), onde foram adicionados 10 mL de metanol e 20 mL de clorofórmio. \n\n30 \n \nAs amostras ficar am em repouso “overnight” a 4 ºC. Depois, por duas vezes foram \nfiltradas, lavadas com 2,5 mL de clorofórmio  e  adicionados 7 mL de água bidestilada. \nA fase sobrenadante foi aspirada a vácuo e descartada. Foram adicionados 4 mL de \n“Clear Folch” (CHCl3/ MEOH/ H 2O, na proporção de 3:48:47), a amostra fic ou mais \numa vez em repouso “overnight” à temperatura ambiente, e novamente o sobrenadante \nfoi descartado. Em seguida, as amostr as foram secas sob fluxo de nitrogênio (N 2), \ndissolvidas em solução de Folch, transferidas para tubos menores lavando -se várias \nvezes, e foram, mais uma vez, secas sob fluxo de nitrogênio e reconstituídas em 500 \nL de solução de Folch em gelo.  \nOs componen tes marcados da LDE foram separados por cromatografia em \ncamada delgada (CCD) em placa de silicagel 60H (Sigma S -6628), onde foram \naplicados 100 L de amostra. Hexano/éter etílico/ácido acético, na proporção 70:30:1, \nforam utilizados como fase móvel. As pl acas foram reveladas com iodo sublimado, \ndemonstrando as áreas das bandas referentes às frações lipídicas. As faixas \ncorrespondentes às bandas de interesse foram removidas para frascos de cintilação, \nforam adicionados 4 mL de solução cintiladora, e a radioatividade foi medida com um \nespectrômetro de cintilação líquida (Packard 1600 TR, Palo Alto, CA).  \n3.7.2 Segurança Radiológica \nA dose radiol ógica injetada foi avaliada de acordo com as normas da \n\"International Commission on Radiological Protection\" (ICRP) (Paquet et al., 2016). O \nparâ metro \"Annual Limit for Intake\" (ALI) de radionuclídeo é definido como a \nquantidade de radiois ótopo que induz a uma dose equivalente de 50 mSv. Para \ncomponentes orgânicos marcados com 14C ou 3H, os valores de ALI são 9 x 107 e 3 x \n109 Bq, respectivamente. No presente estudo, a dose injetada de 14C foi de 22,2x104 \nBq, o que equivale a: (22,2x104 Bq/9x107 Bq)x50mSv= 0,1233msV. Para o 3H, a dose \ninjetada foi de 44,4 x 104 Bq, portanto a dose equivalente: (44,4 x 104 Bq / 3 x 109 Bq) \nx 50 mSv = 0,0075 mSv. A dose equivalente incorporada no corpo inteiro, em \nconsequê ncia da exposi ção aos l ípides radioativos, foi estimada em 0,04 mSv, \nconforme avaliado pelo m étodo MIRD - Medical Internal Radiological Dosimetry \n(Smith et al., 1977). Os dados descritos para ratos pesando 0,4 kg foram ajustados para \n\n31 \n \nseres humanos, estimando -se um peso m édio de 70 kg, utilizando -se um fator de \ncorreção com a seguinte equação:  \n \nKHomen = kRato x (70kg/ 0,4kg) 1-x  \n \n O valor exponencial X rep resenta uma escala de varia ções interesp écies da \nfarmacocinética, levando em consideração o tempo biológico de cada espécie, que varia \nde 0,65 a 0,95. Considerando o valor de X=0,86, estima-se para os seres humanos, um \nnível plasmático total de 204 mg/dL e uma excreção diária de colesterol de 1250 mg/dia \n(Boxenbaum, Ronfeld, 1983). Esse valor est á dentro da média descrita em avalia ções \nlaboratoriais desses parâmetros, em seres humanos (Maranhao & Quintao,1983).  \nO m étodo acima descrito pe rmite estimar que os participantes deste estudo \nreceberam por dose injetada de 14-C oleato de colesterol, 0,26 mGy no intestino grosso \ninferior, 0,5 mGy no intestino grosso superior, 0,18 mGy na pele, 0,13 mGy na \nsuperfície dos ossos e 0,13 mGy no f ígado. A dose recebida pelos pulm ões, coração, \novários ou testículo é desprezível. A dose-equivalente incorporada no corpo inteiro, em \nconsequência à exposição aos lípides radioativos, foi estimada em 0,02 mSv, conforme \navaliado pelo método MIRD (Medical  International Radiological Dosimetry) \n(Maranhao et al., 1994). A dose máxima de exposição à radioatividade para o público \ngeral (não -ocupacional), segundo as diretrizes de proteção radiológica (Comissão \nNacional de Energia Nuclear – CNEM – Brasil, 2011), é de 5 mSv ao ano (CNEM, \n2011). \nComparativamente, uma radiografia de tórax equivale a 0,1 mSv de dose -\nequivalente incorporada; uma tomografia computadorizada de corpo inteiro, a 11 mSv; \ne uma viagem aérea de 10 horas, a 0,05 mSv. \nDesta forma, os estudos anteriore s foram eticamente aprovados, incluindo nos \nmesmos o uso da nanopartícula em controles saudáveis, já que a  biossegurança da \nnanopartícula está comprovada, tanto em portadores das doenças / neoplasias – grupo \nalvo, quanto em grupos -controle saudáveis (Maranhao et al., 1994; Maranhao  et al., \n1996; Ades et al., 2001; Graziani et al., 2002; Paquet et al., 2016) e, desta forma, o risco \nde efeito radioativo lesivo é desprezível.  \n\n32 \n \n3.8 Análise estatística \nAs características pessoais e exames avaliados foram descritos segundo grupos \ncom uso de medidas resumo (média, desvio padrão, mediana e quartis) e comparadas \nentre os grupos com uso de testes Kruskal-Wallis (Kirkwood e Sterne, 2006). \nA quantidade da emulsão injetada encontrada nos locais de interesse \npadronizadas para 1g foram descritas segundo grupos e comparadas entre os grupos \ncom uso de testes Kruskal -Wallis e entre os locais para cada grupo com uso de testes \nde Friedman ou teste de Wilcoxon pareado (Kirkwood e Sterne, 2006), para essas \ncomparações o nível de s ignificância adotado foi de 1% para corrigir as múltiplas \ncomparações realizadas. \nForam calculadas as correlações de Spearman (Kirkwood e Sterne, 2006) entre \nos exames laboratoriais e a quantidade de fluído encontrada nos locais de interesse \napenas para as  mulheres com endometriose para verificar se migração de substância \npara esses locais sofre influência dos níveis dos exames laboratoriais. \nForam empregados apenas testes não paramétricos devido ao pequeno número \nde amostras em cada grupo e com isso não assumir qualquer suposição sobre os dados \navaliados. Os testes foram realizados com nível de significância de 5%. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n33 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n4.  Resultados \n  \n\n34 \n \n4.  Resultados \nForam avaliados os resultados de 17 pacientes, sendo 3 do grupo control e \n(laqueadura tubária, sem endometriose) e 14 do grupo endometriose. Destas pacientes, \n6 apresentavam endometriose intestinal e 8 não  eram portadoras de lesões intestinais, \nsendo que uma paciente apresentava lesão retrocervical, uma endometrioma ovariano, \nquatro tinham lesões  retrocervicais e endometriomas ovarianos e duas apresentavam \nlesões retrocervicais e de bexiga. Na Tabela 1, observa -se que a mé dia de idade foi \npouco superior nos grupos Endometriose  Intestinal e Não intestinal (36 e 39,6 anos \nrespectivamente, p=0,136)  em relação ao grupo sem a doença, sem  diferença \nestatisticamente significante. De forma similar, não houve diferença  significativa no \níndice de massa corpórea entre os diferentes grupos  (p=0,730). Em relação à fase do \nciclo menstrual, 3 pacientes do grupo endometriose intestinal, 5 do não -intestinal e 2 \ndo grupo controle encontravam-se na fase folicular. Em duas pacientes, não foi possível \na determinação da fase do ciclo. \n \n \nTabela 1.  Parâmetros clínicos expostos em média e desvio padrão dos diferentes \ngrupos: sem endometriose, com endometriose intestinal e com endometriose em outros \nlocais (não intestinal).  \n  Grupo \np Variável Controle Intestinal Não intestinal \n  (n = 3) (n = 6) (n = 8) \nIdade (anos) 30,3 ± 2,9 36 ± 9,4 39,6 ± 5,8 0,136 \nPeso (Kg) 75,1 ± 25 67,8 ± 12,2 74,5  ± 14,7 0,788 \nÍndice de Massa \nCorpórea (Kg/m2) 28,8 ± 7,0 27,3 ± 4,2 28,8 ± 3,7 0,730 \nTeste Kruskal-Wallis \n  \n\n35 \n \nNa Tabela 2 são descritos os percentuais de pacientes em cada grupo que \napresentavam os sintomas sugestivos de endometriose. \n \nTabela 2. Quadro clínico de pacientes dos diferentes grupos: sem endometriose, com \nendometriose intestinal e com endometriose em outros locais (não intestinal). \n \n  Grupo \nVariável Controle Intestinal Não intestinal \n  \n(n = 3)  \n% \n(n = 6)  \nn (%) \n(n = 8) \nn (%) \nDismenorréia 0 5 (87,5) 5 (62,5) \nDispareunia de \nprofundidade 0 5 (87,5) 8 (100,0) \nDor pélvica crônica  0 4 (66,7) 5 (62,5) \nInfertilidade 0 3 (50,0) 4 (50,0) \nAlteração intestinal \ncíclica  0 4 (66,7) 2 (25,0) \nAlteração urinária \ncíclica  0 1 (16,7) 4 (50,0) \n \nNa Tabela 3, são apresentados os parâmetros laboratoriais  avaliados no estudo .  O \ngrupo Endometriose não intestinal mostrou tendência a ter colesterol total (CT), LDL \ncolesterol e Triglicérides (TGL)  mais baixos.  Não houve  diferença estatística na \ncomparação realizada entre os grupos (p>0,05). \n \n  \n\n36 \n \nTabela 3. Resultados das concentrações de colesterol total e suas frações e de \ntriglicérides em mg/dL (expostos em média e desvio padrão) realizados nos três grupos \nde pacientes: sem endometriose, com endometriose intestinal e com endometriose em \noutros locais (não intestinal). \n  \n  Grupo \nP \nVariável \n(mg/dL) \nControle Intestinal Não intestinal \n  (n = 3) (n = 6) (n = 8) \nCT 226 ± 49 198 ± 35 154 ± 53 0,26 \n     \nHDL 45 ±14 47 ± 3 46 ± 15 0,83 \n     \nLDL 112 ± 26 121 ± 24 87 ± 40 0,21 \n     \nTGL 115 ± 20 155 ± 59 107 ± 40 0,29 \n     \nTeste Kruskal-Wallis / mg/dL- miligrama por decilitro \n \n \n \nNa Tabela 4 pode ser observada a comparação da captação da nanopartícula nos \ndiferentes tecidos entre os grupos (controle, endometriose intestinal e endometriose \nnao-intestinal). Na análise estatística destes valores não houve diferença significativa \nda quantidade de nanopartícula captada entre os grupos (p > 0,01). \n \n  \n\n37 \n \nTabela 4. Captação da emulsão nanolipídica marcada nos locais de interesse (Peritônio, \nLesão de Endometriose e Endométrio), exposta em média e desvio padrão, segundo \ngrupos de pacientes: sem endometriose, com endometriose intestinal e com \nendometriose em outros locais (não intestinal) e resultados dos testes comparativos. \n \n  Grupo \np* Variável Controle Intestinal Não intestinal \n (cpm/g) (N = 3) (N = 6) (N = 8) \n     \nPeritônio  665 (739,9) 316,7 (511,9) 712,3 (1069,1) 0,538 \n     \nEndometriose  -- 180,8 (169,8) 197,5 (403,5) 0,651 \n     \nEndométrio  1152,3 (1332,2) 1340,4 (2220,4) 709,9 (1275,5) 0,941 \n* Teste Kruskal-Wallis. Em razão da múltiplas comparações os testes devem ser \nanalisados com nível de significância de 1% (\n  = 0,01). Cpm/g (contagem \nradioativa/grama de tecido) \n \n \n \nNa Tabela  5, cada grupo foi avaliado separadamente, comparando -se o  \nendométrio tópico e os tecidos endometrióticos intestinal e não intestinal. Os tecidos \nendometrioticos captaram a nanopartícula de maneira semelhante Ainda que não \nsignificante estatisticamente, a captação foi maior no endométrio, seguido pelo \nperitônio e, por último, pelo tecido endometriótico  (p > 0,01). Da Tabela 5, extraiu-se \na Figura 1, para melhor visualização. \n \n \n  \n\n38 \n \nTabela 5.  Captação da emulsão nanolipídica marcada , exposta em média e desvio \npadrão, segundo grupos de pacientes: sem endometriose, com endometriose intestinal \ne com endometriose em outros locais (não intestinal), nos locais de interesse (Peritônio, \nLesão de Endometriose e Endométrio) e resultados dos testes comparativos. \n  Variavel (cpm/g) \n \nGrupo Peritonio Endometriose Endometrio p* \nMedia±DP Media±DP Media±DP \n \nControle 665±739,9 --- 1152,3 ± 1332,2 0,655# \n(N=3) \n    \nIntestinal 316,7 ± 511,9 180,8 ± 169,8 1340,4 ± 2220,4 0,449 \n(N=6) \n    \nNão \nIntestinal \n712,3 ± 1069,1 197,5 ± 403,5 709,9 ± 1275,5 0,156 \n(N=8) \n    \n* Teste de Friedman; # Teste Wilcoxon pareado. Em razão da múltiplas comparações \nos testes devem ser analisados com nível de significância de 1% (\n  = 0,01) / DP = \ndesvio padrão / Cpm/g (contagem radioativa/grama de tecido) \n \n \n \n \n \n \n  \n\n39 \n \nFigura 1. Valores de captação da nanopartícula lipídica marcada (LDE), divididos por \ngrupos (Controle, Endometriose Intestinal e Endometriose Não Intestinal) e em cada \ngrupo, por local avaliado (Peritônio, Endométrio Tópico e Endometriose) \n \n \n*=valores fora da curva (outliers) \nForam calculadas as correlações de Spearman (Kirkwood e Sterne, 2006) entre \nos exames laboratoriais e a quantidade de fluido encontrada nos locais de interesse \napenas para as mulheres com endometriose para verificar se migraçã o de substância \npara esses locais sofre influência dos níveis dos exames laboratoriais. \nComparando-se a captação da nanopartícula nos diferentes sítios avaliados, com \nos resultados dos exames laboratoriais das pacientes com endometriose  (Tabela 6 – \nvalor r), não houve diferença estatisticamente significante entre os parâmetros (Tabela \n6 - p>0,05).  \n \n\n\n40 \n \nTabela 6. Valores de correlações entre a nanopartícula encontrada nos locais de \ninteresse (Peritônio, Lesão de Endometriose e Endométrio) e as  concentrações de  \ncolesterol total e suas frações e de triglicérides nas pacientes com endometriose. \n \nCorrelação Peritônio Endometriose Endométrio \nCT \nr 0,321 0,333 0,286 \np 0,365 0,347 0,493 \nn 10 10 8 \nHDL \nr 0,201 0,237 0,143 \np 0,578 0,510 0,736 \nn 10 10 8 \nLDL \nr 0,261 0,176 0,143 \np 0,467 0,627 0,736 \nn 10 10 8 \nTGL \nr -0,261 -0,188 -0,405 \np 0,467 0,603 0,320 \nn 10 10 8 \nCorrelação de Spearman     \n                      r=relação captação com parâmetro sérico ; p=índice p; n=número de \npacientes \n \n \n \n \n \n \n \n\n41 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n5. Discussão \n \n \n \n \n\n42 \n \n 5. Discussão \nA endometriose, doença que chega a acometer 10% das mulheres em idade \nreprodutiva, pode apresentar -se de forma muitas vezes bastante agressiva, \nespecialmente ao comprometer o funcionamento de órgãos vitais, como o intestino e as \nvias urinárias (Cornillie et al., 1990). Além da sintomatologia álgica, muitas vezes \nincapacitante, a endometriose pode cursar também com obstruç ão intestinal, perda de \nfunção renal e infertilidade, entre outras complicações (Redwine et al., 1992; Triolo et \nal., 2013; Cao et al., 2015; Darwish & Roman, 2016; Lagana et al., 2016). Por esta \nrazão, seus mecanismos inflamatórios, de invasão e expansão vêm sendo estudados, \ncomo tentativa de controle de suas consequências (Thomas et al., 2000; Stern et a l., \n2001; Abrao et al., 2006; Podgaec et al., 2007; Pupo-Nogueira et al., 2007; Machado et \nal., 2008; Olovsson, 2011; Podgaec et al., 2012; Bellelis et al., 2013; Chaudhury et al., \n2013; Salmeri et al., 2015; Sofo et al., 2015). O tratamento cirúrgico e o bloqueio \nhormonal ainda são os mais utilizados, mas suas complicações a curto e longo prazo \nmuitas vezes limitam a utilização, além dos resultados em termos de controle de \nsintomas e tamanho das lesões, poderem ser limitados (Konickx et al., 1991; Chapron \net al., 2003; Bassi et al, 2011; De Cicco et al. , 2010; Kondo et al., 2011; Mabrouk et \nal., 2011; Nezhat et al., 2011; Simoens et al., 2012; Ribeiro et al., 2014; Abrao et al., \n2015; Magrina et al., 2015; Rausei et al., 2015; Lagana et al., 2016; Selvi Dogan et al., \n2016; Giussy et al., 2017). \nAssim, novas modalidades terapêuticas têm sido desenvolvidas, levando-se em \nconta as características metabólicas da endometriose, os efeitos colaterais e as \ncomplicações dos tratamentos atualmente disponíveis. Um  exemplo das opções de \ntratamento clínico da endometriose é o dispositivo intrauterino liberador de \nlevonorgestrel, que induz atrofia endometrial sem , no entanto suprimir a ovulação, \nconcorrendo para diminuição da dismenorréia e controle eventual das dimensões d os \nnódulos da doença. Entretanto, os resultados do tratamento hormonal exclusivo não são \nresolutivos para todas as pacientes (Elnashar, 2015). \nOutra opção para tratamento da endometriose é o uso dos inibidores da \naromatase P450, responsável pela biossíntes e local de estr ogênio pelos focos \nendometrióticos. As drogas mais utilizadas deste grupo são o anastrozol e o letrozol, \nambos com bons resultados no controle de sintomas e do tamanho dos nódulos \n\n43 \n \nendometrióticos, devido ao hipoestrogenismo causado. Entretan to, este estado \nhipoestrogênico pode levar a efeitos colaterais sistêmicos , aumentando riscos a longo \nprazo, como a ocorrência de osteoporose. Também parece haver recorrência dos \nsintomas álgicos e das lesões em caso de interrupção do tratamento, mesmo que  este \nseja de pelo menos seis meses (Elnashar, 2015). \nOs moduladores seletivos de receptores estrogênicos (raloxifeno) e \nprogestagênicos (mifepristona e onapristona), também vêm sendo estudados em \nanimais, para controle da endometriose. Assim como os bloqu eadores hormonais \nsistêmicos (agonistas GnRH, anticoncepcionais hormonais, progestagênios), têm efeito \npositivo sobre a endometriose, porém os resultados são limitados em caso de \nacometimento profundo ou extenso, além de não poderem ser mantidos a longo pr azo \n(Elnashar, 2015; Vanhie et al, 2016; Wu et al, 2017). \nEm animais, também foram testados inibidores da angiogênese (TNP470, \nendostatina, anginex, capamicina) para tratamento da endometriose, uma vez que há \nestudos que mostram  aumento do VEGF (vascular endothelial growth factor ) e das \nenzimas Matriz Metaloproteinases nas lesões. Associados ao tratamento cirúrgico, \npreveniram neovascularização dos sítios de endometriose e parecem ter bons resultados \nna endometriose inicial. Entretanto, na endometriose com maior percentual de fibrose \ne envolvimento profundo, os resultados são limitados (Elnashar, 2015). \nAlguns destes estudos experimentais foram feitos utilizando -se nanopartículas \nacopladas à droga ativa. O objetivo dos mesmos era diminuir o estresse oxidativ o e a \nangiogênese através da eliminação dos radicais livres. Em 2013, Chaudhury et al. \navaliaram nanopartículas de óxido de cérium em ratos, com bons resultados, seguidos \npor Singh et al (2015), cuja avaliação em ratos também demonstrou bons resultados, ao \nacoplar doxiciclina e galato de epigalocatequina, à nanopartícula de ácido poli -latico-\nco-glicólico. Em 2016, o estudo de De Almeida Borges et al demonstrou diminuição \nda proliferação das células de endometriose em cultura  in vitro, utilizando silicatos \nlamelares contendo resina de óleo de copaíba. \nTambém foi revisado o uso de estatinas para o tratamento da endometriose \n(Gibran et al, 2014). Nesta revisão, foram levantados treze estudos, com resultados \npositivos, uma vez que as estatinas atuam em quatro ní veis relacionados à patogênese \nda endometriose: inibição  das enzimas Matrizes M etaloproteinases (envolvidas na \nimplantação tissular), atividade antiangiogênica, inibição da proliferação endometrial, \n\n44 \n \nalém de sua atividade antiinflamatória e controladora do estresse oxidativo. Entretanto, \ntodos os estudos foram realizados em animais ou in vitro , e as estatinas têm riscos \npotenciais de efeitos colaterais, como rabdomiólise, desconforto gastrointestinal e  \ndiabetes em altas doses (Gibran et al, 2014). \nOutros tra tamentos, como imunomoduladores  e metformina, também foram \ntestados, porém com resultados inferiores e necessariamente associados à cirurgia \n(Gibran et al., 2014; Nothnick et al, 2016).  \nDesta forma, a observação de que os novos tratamentos têm resultados limitados \nou não foram testados sem a associação com a cirurgia permite concluir que o \ntratamento clínico hormonal atual ainda tem papel importante no controle da \nsintomatologia álgica. Por outro lado, não promove diminuição dos nódulos \nendometrióticos profundos (Roman et al., 2011). Além disso, por ser doença crônica e \nrequerer tratamento de longa duração, a terapêutica clínica ainda enfrenta limitações \npelos potenciais efeitos colaterais e por não beneficiar pacientes com queixa de \ninfertilidade (Elnashar, 2015; Vanhie, 2016).  \nPortanto, o tratamento cirúrgico da endometriose permanece como opção \nterapêutica,em diversas situações,  mas muitas vezes há  dificuldades técnicas e  as \ncomplicações podem ser graves . As taxas de complicações variam entre os estudos,  \nmas as principais são  recorrência das lesões (5,8 a 20%), fístulas (1,8 a 2,6%) , \nhemorragias (2,0 a 2,5%) , infecção (0,5 a 1,0%) , suboclusão intestinal  (0,2 a 2,7%) , \ndisfunção vesical e/ou intestinal  (3,6 a 9,8%) , entre outras ( De Cicco et al., 2010 ; \nKondo et al., 2011; Mabrouk et al., 2011; Ribeiro et al., 2014 ; Magrina et al., 2015; \nRausei et  al., 2015; Lagana et al., 2016 ). Além disso, há  a necessidade de equipes \nespecializadas para a realização dos casos de maior complexidade ,  demonstrando  a \nnecessidade de outras alternativas para controle dos nódulos endometrióticos \nprofundos, bem como da sintomatologia clínica.  \nUma das linhas de desenvolvimento deste tratamento apóia -se na \nnanotecnologia, onde drogas são acopladas a partículas que tenham afinidade c om o \ntecido afetado, de forma a serem entregues diretamente às células doentes, sem efeitos \nsistêmicos significativos e com uma eficácia superior no controle das lesões. Em \ndiversos tipos de câncer ( linfoma Hodgkin, melanoma, carcinoma  de mama e de \novário), em doenças reumatológicas (artrite reumatoide), na aterosclerose, no mieloma \nmúltiplo e na cardiomiopatia diabética, onde há proliferação celular intensa e/ou \n\n45 \n \natividade inflamatória aumentada, a necessidade significativamente maior de LDL \npermitiu bons r esultados utilizando -se a LDE (nanoemulsão artificial semelhante à \nLDL e que se liga ao mesmo receptor desta) acoplada a um quimioterápico, para entrega \ndirecionada deste, apenas às células comprometidas (Dorlhiac-Llacer, 2001; Rodrigues \net al., 2002; Mara nhao et al., 2002; Azevedo et al., 2005; Pinheiro et al., 2006; \nMaranhao et al., 2008; Pires et al., 2009; Graziani et al., 2017; Lima et al., 2017; \nMaranhao et al., 2017). \nNeste sentido, para haver lógica em estudar esse modelo em pacientes com \nendometriose, o estudo preliminar (Gibran et al, 2017) avaliou a presença de receptores \nde LDL nos focos de endometriose  de 20 pacientes (o grupo controle, sem \nendometriose, tinha 19 pacientes) . Neste estudo, foi avaliada a expressão gênica dos \nreceptores de LDL na superfície das células de endometriose e do endométrio tópico. \nTambém foi avaliado o perfil lipídico de ambos os grupos. Em relação a este último, o \ngrupo com endometriose apresentou níveis de LDL sérica mais baixos que o grupo \ncontrole, apesar de não ter sido estatisticamente significante. Foi ainda observado que \nos receptores de LDL estão superexpressos na membrana das células de endometriose \nprofunda, mais que no endométrio tópico das mesmas pacientes e dos controles (Gibran \net al, 2017).  \nA avaliação seguinte do modelo trata-se do presente estudo, um projeto-piloto, \ncujo objetivo foi verificar se estes receptores de LDL, superexpressos nos focos de \nendometriose, captavam a LDE marcada.  \nNa comparação entre os grupos (com endometriose intestinal e não int estinal, \ngrupo controle – tabela 1), não houve diferença significativa nos parâmetros clínicos \n(p>0,01), como idade, índice de massa corpórea e fase do ciclo menstrual, sendo, desta \nforma, grupos clinicamente semelhantes para comparação. Apesar disto, o gr upo com \nendometriose intestinal tendeu a apresentar um IMC mais baixo que os demais , \ncompatível com a metanalise de Zhu et al (2016), onde apesar da heterogeneidade dos \ngrupos analisados, a presença e gravidade da endometriose foi inversamente \nproporcional ao IMC.  \nEsta diferença, apesar de não estatisticamente significante por ser um estudo -\npiloto com amostra pequena, também pôde ser observada em relação à sintomatologia \n(tabela 2): as mulheres do grupo controle não apresentavam sintomas da endometriose, \ne as do grupo endometriose intestinal eram mais sintomáticas do ponto de vista álgico \n\n46 \n \nque aquelas com endometriose não -intestinal. Respectivamente, 87,5 e 62,5% \napresentavam dismenorréia, 66,7 e 62,5%, tinham dor pélvica crônica, além de 66,7 e \n25,0% queixarem-se de alteração intestinal cíclica. Em contrapartida, as mulheres com \nendometriose não intestinal tinham mais sintomas de dispareunia de profundidade \n(100,0 versus 87,5% daquelas com endometriose intestinal), e alteração urinária cíclica \n50,0 versus 16,7%). Tais achados corroboram os dados da literatura, onde observou-se \nque a endometriose profunda, com acometimento extenso, corresponde aos casos de \nmaior sintomatologia (Cornillie et al., 1990; Konickx et al., 1991; Radhika et al, 2016; \nSoliman et al, 2017). \nEm relação ao nível de colesterol, que indiretamente pode demonstrar o estado \nde alto metabolismo devido à inflamação e à alta divisão celular, o grupo com \nendometriose intestinal tendeu a apresentar níveis mais altos de LDL, em relação aos \ndemais gr upos: 121 mg/dL (controle: 112 mg/dL e endometriose não -intestinal, 87 \nmg/dL, p>0,01 – tabela 3). Estes resultados confirmam estudos anteriores, que sugerem \numa tendência a hipercolesterolemia nas mulheres com endometriose (Melo et al, 2010; \nMu et al, 2017 ) e que também recomendam  grupos maiores para esta avaliação no \nfuturo. \nNa Tabela 4, foi feita a comparação da captação da nanopartícula nos diferentes \ntecidos entre os grupos (controle, endometriose intestinal e endometriose nao -\nintestinal). O peritoneo tendeu a captar mais LDE nas mulheres com endometriose nao \nintestinal (média de 712,3U), seguido pelos grupos controle e endometriose intestinal \n(p>0,1). Nas lesões de endometriose intestinal, a captação media foi maior que na \nendometriose nao-intestinal (p>0,1), mostrando uma interiorização da LDL maior, o \nque sugere menos tecidos fibroticos na endometriose intestinal. No endométrio tópico, \na tendência foi a média de captação da emulsão de LDE ser maior  no grupo \nendometriose intestinal (1340,4 cpm/g), seguido pelo grupo controle (1152,3 cpm/g) e \npor último, o de endometriose nao -intestinal (709,9  cpm/g; p>0,1). Apesar destas \ntendências, na análise estatística destes valores, não houve diferença significativa da \nquantidade de nanopartícula captada entre os diferentes tecidos (p > 0,01), uma vez que \neste estudo se tratou  de um estudo piloto, com n pequeno. Da mesma forma, a \ncomparação da captação da LDE por cada local de avaliação (peritôneo sadio, lesão de \nendometriose e endométrio tópico) também não mostrou  diferença estatística entre os \ngrupos (tabela 5  e figura 1 ), apesar da observação de uma tendência a captação \n\n47 \n \ndescrescente entre endométrio tópico (1067,5 cpm/g), peritônio sadio (564,7 cpm/g) e \nlesão de endometriose (189,2 cpm/g). Não há dados na literatura a respeito da captação \nda nanopartícula na endometriose.  \nEntretanto, o resultado de que os focos de endometriose (intestinal ou não) \ncaptaram de maneira significativa a LDE permite a conclusão de que há consumo \naumentado de LDL nas lesões de endometri ose, assim como no câncer e nas doenças \ninflamatórias onde a LDE foi testada como carreador de droga (Dorlhiac-Llacer, 2001; \nRodrigues et al., 2002; Maranhao et al., 2002; Azevedo et al., 2005; Pinheiro et al., \n2006; Maranhao et al., 2008; Pires et al., 2009; Graziani et al., 2017; Lima et al., 2017; \nMaranhao et al., 2017).  Destes estudos, os mais recentes demonstram ausência de \nefeitos tóxicos clínicos e laboratoriais, além de resultados promissores em relação ao \nresultado do tratamento. No câncer de ovári o, Graziani et al (2017) observaram \ndesaparecimento do tumor em 28,6% das pacientes tratadas com o quimioterápico \npaclitaxel acoplado à LDE. Em roedores, os estudos em aterosclerose e miocardiopatia \ndiabética (pós-infarto agudo) também demonstraram ótimos resultados em relação ao \ngrupo controle, utilizando respectivamente paclitaxel e metotrexate acoplados à LDE \n(Lima et al., 2017; Maranhao et al., 2017). \nOs resultados deste estudo são  preliminares, mas  ainda indicaram uma alta \nabsorção da LDE marcada també m pelo endométrio tópico (tabelas 4 e 5). Uma \npossível interpretação deste resultado é que o endométrio tópico é um tecido em grande \ndivisão celular, ao proliferar, espessar e descamar ciclicamente num curto intervalo de \ntempo. Tal renovação cíclica de tod o o tecido endometrial também sugere que a \neventual captação da droga pelo mesmo não comprometeria sua função, uma vez que a \napoptose celular aconteceria independentemente do tratamento e novas células \nsurgiriam logo após o mesmo. Ainda assim, novos estudo s são necessários para esta \navaliação e, para tal, devem ser selecionados casos de mulheres sem desejo reprodutivo. \nTambém novos estudos devem ser realizados para avaliar outras possibilidades de \nefeitos colaterais do tratamento, como alteração da reserva ovariana pela droga de \nbloqueio acoplada à LDE. A sequência deste estudo, avaliará estes efeitos quando da \nutilização do quimioterápico metotrexate acoplado à LDE. \nNo presente estudo, também  foi avaliada a possibilidade de a captação da \nnanopartícula marca da pelos tecidos testados ter influência dos níveis de colesterol \nplasmático (tabela 6), e não houve diferença estatística entre os diversos grupos/tecidos, \n\n48 \n \ncomprovando a entrega direta da nanoemulsão aos tecidos em alta divisão celular, \nindependente das lipoproteínas séricas.  \nEstes resultados abrem caminho para novos estudos de avaliação da \nnanotecnologia como opção terapêutica às cirurgias radicais e suas complicações. Além \ndisso, por haver pouco ou nenhum efeito colateral sistêmico, quando esta tecnolog ia é \ncomparada com os bloqueios hormonais sistêmicos atualmente disponíveis como opção \nterapêutica, novos estudos são estimulados na tentativa de desenvolvimento de um \ntratamento mais eficaz e com menos complicações que os atualmente disponíveis. \nDesta for ma, por haver uma captação significativa da LDE pelos tecidos \nendometrióticos, o seguimento do modelo racional já está em andamento. Na sequência \ndeste estudo, o projeto, já em fase de coleta de dados, avaliará o resultado terapêutico \nda LDE acoplada ao metotrexate, nas lesões de endometriose intestinal e na dor pélvica \nrefratária ao tratamento clínico hormonal.  \nNeste estudo, a observação de que as lesões de endometriose têm boa afinidade \npela LDE e a mesma é captada pelo tecido doente permite a continuaç ão da avaliação \nda nanotecnologia como opção de tratamento não -cirúrgico para as lesões de \nendometriose profunda. Apesar de novos estudos serem necessários, com amostras \nmaiores, o tratamento da endometriose com a utilização da LDE acoplada a drogas \ncapazes de inibir a proliferação celular dos focos de endometriose, parece ser uma \nopção viável e promissora, como forma de diminuir os efeitos colaterais e as \ncomplicações dos tratamentos atualmente disponíveis. \n \n\n49 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n6. Conclusão \n \n \n \n\n50 \n \n6. Conclusão \nHouve captação da nanopartícula lipídica de LDL marcada com 14C pelo tecido \nendometriótico de pacientes com endometriose ovariana e profunda, pelo peritôneo \nsadio adjacente às lesões e pelo endométrio,  sendo que nas lesões de endometriose \nintestinal a captação média foi maior que na endometriose não-intestinal. \n \n  \n\n51 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n7. Referências Bibliográficas \n  \n\n52 \n \n7 Referências Bibliográficas1 \n \nAbrao MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. 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Tabela Completa de resultados, por paciente: idade, parâmetros clínicos e \nlaboratoriais \n \nPaciente Idade PESO ALTURA IMC LOCAL CT HDL LDL TGL \nFase \nCiclo \n1 44 84,95 1,63 32 RC \n    \n17 \n2 38 69,9 1,58 28 IN+RC+OV \n    \n10 \n3 40 54 1,49 24,3 RC + OV 224 76 129 76 - \n4 45 64 1,51 28,1 IN + OV 215 50 138 137 11 \n5 32 58,5 1,51 25,7 0 261 55 93 100 9 \n6 39 96,6 1,66 35,1 OV 129 37 68 120 4 \n7 47 65 1,55 27,1 RC + OV 151 46 86 97 10 \n8 27 103,8 1,68 36,8 0 191 35 130 129 7 \n9 32 68 1,62 25,9 RC + OV 103 33 49 106 13 \n10 30 72,1 1,62 27,5 IN 158 44 93 107 14 \n11 32 63 1,62 24 0 \n    \n15 \n12 46 \n \n1,52 \n \nRC + OV 219 41 152 130 19 \n13 36 63,5 1,6 24,8 IN + OV \n    \n- \n14 46 87 1,6 34 IN 221 46 131 221 21 \n15 32 85 1,73 28,4 BX + OV 89 35 45 46 18 \n16 37 68,2 1,53 29,1 BX + RC 164 53 77 171 4 \n17 21 50 1,53 21,4 IN + OV \n    \n5 \nRC=retrocervical / IN=intestinal / OV=ovariana / BX=bexiga  \n \n  \n\n79 \n \nANEXO 5. Tabela Completa de resultados, por paciente: peso do tecido coletado, \ncaptação da nanopartícula (LDE) bruta, e captação calculada (ajustada para 1g de \ntecido). \n \nPaciente \nLOCAL PTP PTE PTEN \nCP \nbruta \nCE \nbruta \nCEN \nbruta CP* CE* \nCEN\n* \n1 RC 1,24 1,91 0,26 728 75 143 523 0 242 \n2 IN + RC + OV 1,3 1,52 0,16 149 754 937 38 431 5238 \n3 RC + OV 0,22 0,33 0,25 820 492 988 \n327\n7 \n119\n1 3556 \n4 IN + OV 0,5 1,905 0,52 137 88 122 50 0 19 \n5 0 0,3 \n \n0,12 96 \n \n96 0 \n \n0 \n6 OV 0,26 0,22 0,05 119 132 111 54 123 120 \n7 RC + OV \n0,04\n8 0,59 \n \n126 153 \n \n333 73 \n \n8 0 \n0,02\n6 \n \n0,13 148 \n \n220 \n146\n2 \n \n846 \n9 RC + OV 0,6 1,34 0,11 438 164 192 542 38 718 \n10 IN \n0,05\n13 0,27 \n0,037\n6 81 73 53 \n134\n5 226 1090 \n11 0 0,03 \n \n0,018 28 \n \n59 533 \n \n2611 \n12 RC + OV \n0,01\n8 0,77 0,25 26 76 65 778 83 212 \n13 IN + OV \n0,09\n58 \n0,582\n9 \n0,056\n9 26 46 17 146 58 88 \n14 IN 0,67 0,98 \n \n46 73 \n \n46 59 \n \n15 BX + OV 0,85 1,07 0,78 19 22 31 5 7 21 \n16 BX + RC 0,07 0,17 0,05 26 24 18 186 65 100 \n17 IN + OV 0,04 0,09 0,03 24 41 21 275 311 267 \nRC=retrocervical / IN=intestinal / OV=ovariana / BX=bexiga /  \n   \nPTP=peso tecido peritoneal / PTE=peso tecido endometriótico / PEN=peso tecido endometrial \nCP=captação peritoneal / CE=captação endometriose / CPEN=captação endométrio","source_license":"CC0","license_restricted":false}