{"paper_id":"d3d00b53-defb-4047-844b-fd804f523174","body_text":"Deep infiltratingf endometriosis environment,\ngenetics, epigenetics\nCitation for published version (APA):\nKaam, K. J. A. F. (2012). Deep infiltratingf endometriosis environment, genetics, epigenetics. [Doctoral\nThesis, Maastricht University]. Maastricht University. https://doi.org/10.26481/dis.20120524kk\nDocument status and date:\nPublished: 01/01/2012\nDOI:\n10.26481/dis.20120524kk\nDocument Version:\nPublisher's PDF, also known as Version of record\nPlease check the document version of this publication:\n• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can\nbe important differences between the submitted version and the official published version of record.\nPeople interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication,\nor visit the DOI to the publisher's website.\n• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.\n• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page\nnumbers.\nLink to publication\nGeneral rights\nCopyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright\nowners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these\nrights.\n• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.\n• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain\n• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.\nIf the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above,\nplease follow below link for the End User Agreement:\nwww.umlib.nl/taverne-license\nTake down policy\nIf you believe that this document breaches copyright please contact us at:\nrepository@maastrichtuniversity.nl\nproviding details and we will investigate your claim.\nDownload date: 11 Jun. 2026\n\n  \nSamenvatting \n \nEndometriose is één van de meest voorkomende goedaardige gynaecologische \naandoeningen en treft naar schatting ongeveer 10% van alle vrouwen in de vruchtbare \nleeftijd. Het wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van functioneel endometrium, \nbestaande uit klierbuisjes en stroma, op ectopische locaties buiten het cavum uteri. \nVoorkeurslokalisaties zijn de ovaria, de fossa ovarica, de sacro- uteriene ligamenten en het \ncavum Douglasi. Dysmenorroe, dyspareunie, ernstige en chronische buikpijn en \nsubfertiliteit zijn de belangrijkste symptomen. \nOp dit moment is de retrograde transplantatie theorie van Sampson wereldwijd de meest \ngeaccepteerde theorie betreffende de ontstaanswijze van endometriose. Volgens deze \ntheorie vindt er tijdens de menstruatie refl ux van vitale endometriumcellen plaats via de \ntubae naar de buikholte, waarna deze cellen hechten, implanteren en verder groeien op \nen in het peritoneum ter plaatse. Retrograde menstruatie is echter een veel voorkomend \nfenomeen, en kleine endometriose laes ies worden vaak gezien bij asymptomatische \nvrouwen in de vruchtbare leeftijd. Hierdoor wordt milde peritoneale endometriose steeds \nvaker beschouwd als een fysiologisch verschijnsel dan als een ziekte.  \nIn 1990 werd diep invasieve endometriose geïntroduceer d als een nieuwe, separate \nentiteit. Diep invasieve endometriose wordt gedefinieerd als het voorkomen van \nendometriale klierbuisjes en stroma >5 mm onder het peritoneumoppervlak. Omdat diep \ninvasieve laesies het sterkst geassocieerd zijn met symptomen als dysmenorroe, diepe \ndyspareunie, chronische pijn in het kleine bekken en pijnlijke defaecatie wordt dit type \nendometriose als pathologisch beschouwd, in tegenstelling tot oppervlakkige peritoneale \nendometriose. Ook vertoont diep invasieve endometriose morfo logisch gelijkenis met \nadenomyosis uteri (d.w.z de aanwezigheid van endometriale klierbuisjes en stroma in het \nmyometrium van de uterus). \nDe factoren die ervoor zorgen dat endometriose zich in de ene vrouw wel tot een \npathologische entiteit ontwikkelt en i n de andere niet, zijn nog grotendeels \nonopgehelderd. Zowel omgevingsfactoren als genetische en epigenetische factoren \nworden verondersteld hierbij een rol te spelen. Het doel van dit proefschrift was om meer \ninzicht te verkrijgen in de invloed van elk van  deze drie factoren op het ontstaan en de \nprogressie van diep invasieve endometriose.  \nEen overzicht van de klinische achtergrond en huidige inzichten betreffende de \npathogenese van endometriose wordt gegeven in Hoofdstuk 1 . Vervolgens worden de \nverschillende moleculaire pathways die onderzocht werden in dit proefschrift in detail \nbeschreven. Tenslotte worden de onderzoeksvragen en een overzicht van de \nhoofdstukken in dit proefschrift vermeld. \n \nHet eerste gedeelte van dit proefschrift beschrijft de rol van de lokale omgeving bij het \nontstaan en de instandhouding van diep invasieve endometriose laesies . In Hoofdstuk 2  \nwerd (1) het fibromusculaire weefsel dat aanwezig is in diep invasieve endometriose \n\nlaesies gekarakteriseerd met behulp van immunohistochemische markers van gladde \nspiercel differentiatie, (2) de herkomst van gladde spiercellen in endometriose laesies \nonderzocht in de naakte muis en (3) een mogelijke rol van het cytokine transforming \ngrowth factor -β1 (TGF- β1) in dit proces o nderzocht met behulp v an \nimmunohistochemische markers van TGF-β1 signaling.  \nHet fibromusculaire weefsel dat diep invasieve endometriose laesies  omgeeft bevat \nmyofibroblasten die meerdere markers van gladde spiercel differentiatie tot expressie \nbrengen, zoals alpha - smooth muscle actine (ASMA), desmine en smooth muscle myosin \nheavy chain. Dit komt overeen met de situatie bij pathologische wondgenezing en ziekten \ndie gekarakteriseerd worden door fibrose en contractie van weefsel. In de naakte muis \ntoonden we aan dat de expressie van ASMA wordt geïnduceerd in het gastheerweefsel na \nde implantatie van humane endometriumfragmenten. Dit suggereert dat de aanwezigheid \nvan gladde spiercel -achtig weefsel in endometriose laesies  het gevolg is van een reactie \nvan de lokale omgeving op de aanwezigheid van ectopisch gelokaliseerd endometrium, en \nniet van gladde spiercel metaplasie van het ectopische endometrium zelf. \nImmunohistochemische expressie van TGF -β receptor 1, TGF -β receptor 2 en phospho -\nSmad2 (een marker voor actieve TGF-β1 signaling) was aanwezig in zowel de endometriale \nals de fibromusculaire component van de laesies  maar was meer uitgesproken in de \nendometriale component, wat uitwijst dat TGF -β1 signaling hoofdzakelijk plaatsvindt in \nhet endometrium en niet in het gastheerweefsel.  Het is daarom onwaarschijnlijk dat de \nhoeveelheid fibromusculair weefsel in diep invasieve endometriose laesies  verklaard \nwordt door TGFβ signaling alléén.  \n \nHet tweede gedeelte van het proefschrift behandelt de vraag of genetische varianten \nzoals single nucleotide polymorphisms (SNPs) met functionele consequenties in twee \ngeselecteerde kandidaatgenen de vatbaarheid voor het ontwikkelen van diep invasieve \nendometriose beïnvloeden. In Hoofdstuk 3 werd de mogelijke associatie tussen het -\n509C/T polymorfisme van het TGF -β1 gen en het risico op het ontwikkelen van diep \ninvasieve endometriose onderzocht. Er waren geen statistisch significante verschillen in de \nfrequentie van het - 509C/T polymorfisme tussen 72 diep invasieve endometriose \npatiënten en twee separate controlegr oepen bestaande uit 95 gynaecologische patiënten \nzonder symptomen van endometriose en 93 gezonde vrouwen. Het - 509C/T polymorfisme \nvan het TGF -β1 gen lijkt daarom het risico op diep invasieve endometriose niet te \nmodificeren.  \nDe mogelijke associatie tusse n twee polymorfismen in het progesteron receptor (PR) gen, \nPROGINS en +331G/A, en diep invasieve endometriose werd onderzocht in Hoofdstuk 4. \nDe frequentie van het PROGINS polymorfisme verschilde niet tussen de groepen en lijkt \ndaarom het risico op diep in vasieve endometriose niet te beïnvloeden. De frequentie van \nhet polymorfe allel +331A was lager in 72 vrouwen met diep invasieve endometriose \n(3.0%) en in 40 vrouwen met adenomyosis uteri (2.6%) vergeleken met 93 gezonde \nvrouwen (18.3%). De aanwezigheid va n het polymorfe allel +331A was geassocieerd met \n\n  \neen statistisch significante reductie van het risico op het hebben van het fenotype diep \ninvasieve endometriose (OR 0.22; 95% CI 0.06 -0.77) of adenomyosis uteri (OR 0.12, 95% CI \n0.02-0.95). Opmerkelijk was d at deze afname in risico op het ontwikkelen van diep \ninvasieve endometriose alleen statistische significantie bereikte wanneer vrouwen met \ndiep invasieve endometriose werden vergeleken met een controlegroep met gezonde \nvrouwen uit de algemene populatie, ma ar niet wanneer zij vergeleken werden met een \ncontrolegroep bestaande uit 102 gynaecologische patiënten zonder symptomen van \nendometriose (frequentie polymorfe allel +331A: 8.8%). Dit geeft aan dat een \ncontrolegroep die representatief is voor de algemene p opulatie geschikter is voor dit type  \nonderzoek dan een controlegroep bestaande uit gynaecologische patiënten, omdat bij \ndeze laatste groep het risico op de introductie van bias verhoogd is.  \n \nHet derde gedeelte van dit proefschrift behandelt de vraag of epi genetische mechanismen \nzoals DNA methylering betrokken zijn bij de regulatie van groei en differentiatie in het \nendometrium en bij de differentiële expressie van genen in  endometriose patiënten. In \nHoofdstuk 5  onderzochten we (1) de expressie van de epigen etische markers DNA \nmethyltransferases (DNMTs) en methyl -CpG-binding domain proteins (MBDs) in humaan \nendometrium gedurende de menstruele cyclus en in eutopisch en ectopisch endometrium \nvan endometriose patiënten, en (2) het effect van behandeling met de s teroïd hormonen \nestradiol (E2) en progesteron (P) op de expressie van DNMTs en MBDs in explant kweken \nvan proliferatief endometrium. De expressie van DNMTs en MBDs werd onderzocht met \nbehulp van kwantitatieve real-time PCR (qRT-PCR). \nDe expressie van DNMT1  en MBD2 was significant hoger in secretoir endometrium (n=12) \ndan in proliferatief (n=8) en menstrueel endometrium (n=3). Daarnaast werd de expressie \nvan DNMT1 en MBD2 significant ge -upreguleerd in endometrium dat behandeld was met \neen combinatie van E2+P , wat een rol voor DNMTs en MBDs bij de cyclische groei en \ndifferentiatie van het humane endometrium suggereert. Tenslotte was de expressie van \nverschillende DNMTs en MBDs significant lager in ectopische endometriose laesies  dan in \neutopisch endometrium va n endometriose patiënten en controles zonder endometriose. \nDit zou kunnen verklaren waarom veranderingen in promoter methylering van bepaalde \ngenen gezien worden in ectopische endometriose laesies. Ook wordt het idee dat \nendometriose een epigen etische ziekte zou kunnen zijn door deze resultaten \nondersteund. \nIn Hoofdstuk 6 werd de hypothese getest dat de sterke up-  of downregulatie van genen in \neutopisch endometrium van endometriose patiënten in een eerder uitgevoerde \nmicroarray studie het gevolg is van methylering  van de promoter . De door ons \nonderzochte genen werden geselecteerd op basis van biologische plausibiliteit en de \naanwezigheid van een significant CpG eiland in de promoter van het gen. Zowel de \nexpressie van mRNA als de methyleringsstat us van de onderzochte gebieden in het \npromoter CpG eiland van de genen PRIM2A, TGFβ3, EFNB1, TAF6L, SHB, ITGA2, BENE, \nRap1GAP, OGG1 en PRB was niet significant verschillend tussen eutopisch endometrium \n\nvan endometriose patiënten en eutopisch endometrium va n controles. Vanwege recente \nnieuwe inzichten op het gebied van DNA methylering en het belang van zogenaamde \n“core regions” voor de regulatie van genexpressie is het op basis van deze resultaten \nhelaas niet mogelijk om definitief een uitspraak te doen over  de regulatie van deze genen \ndoor (promoter) methylering. Hiertoe bevelen we het opnieuw testen van onze hypothese \naan met gebruikmaking van moderne, sensitieve, core region -specifieke technieken voor \nde detectie van DNA methylering aan in een grotere groep eutopische endometrium \nsamples. \n \nIn Hoofdstuk 7 worden de belangrijkste bevindingen samengevat en bediscussieerd in de \ncontext van recente literatuur. De beperkingen van onze studies en aanbevelingen voor \ntoekomstig onderzoek worden vermeld.","source_license":"CC0","license_restricted":false}