{"paper_id":"d1f92fe0-f6aa-4505-acbb-e4edc02b6886","body_text":"Термин «аденомиоз» в настоящее время используется для обозначения заболевания, морфологическим проявлением которого является инвазия (внедрение) железистого и стромального компонентов базального слоя эндометрия в подлежащий миометрий [1]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «эндометриоз» (код N.80) отдельным пунктом представлен «эндометриоз матки» (код N.80.0), который можно рассматривать как полный аналог понятия «аденомиоз». В некоторых отечественных классификациях эндометриоза для обозначения его локализации в теле матки используют также словосочетание «внутренний эндометриоз» [2]. Включение аденомиоза, как и других (по локализации гетеротопий) форм эндометриоза в одну нозологическую группу МКБ-10, подчеркивает общность их гистологических особенностей – наличие эндометриоидоподобных желез и цитогенной основы в патологических очагах. Аденомиоз в настоящее время многие исследователи рассматривают как самостоятельное заболевание, отделяя его от других форм эндометриоза [3].\nАденомиоз является не только одной из основных причин альгодисменореи, но и часто ассоциируется с необъяснимым бесплодием и привычным невынашиванием [4]. Уменьшение вероятности успешного зачатия при аденомиозе объясняется отставанием созревания эндометрия в фолликулярной фазе и снижением его рецептивности, что, по мнению многих исследователей [5, 6], связано с дефектами эндометриальных рецепторов к эстрогенам. Привычное невынашивание при аденомиозе объясняют повышением ригидности стенок матки и сосудистыми нарушениями, препятствующими обеспечению адекватной трофики эндометрия в гестационном периоде и провоцирующими развитие плацентарной недостаточности [7].\nНельзя не отметить тот факт, что до настоящего времени диагностические критерии аденомиоза как таковогои стадий патологического процесса не вполне определены, а некоторые специалисты считают, что точная диагностика процесса возможна лишь при гистологическом исследовании удаленной матки [8, 9]. Вместе с тем, по мнению других авторов [10–13], специализирующихся в области ультразвуковой диагностики, использование современных ультразвуковых приборов экспертного класса позволяет вполне успешно выделять среди всей популяции женщин с аденомиозом пациенток с различными стадиями распространения (в том числе и с I) этого заболевания.\nПопытки преодоления бесплодия при аденомиозе путем использования антиэстрогенной терапии с последующим естественным зачатием, в сочетании со стимуляцией яичников или без таковой, часто не приводят к желаемому результату [14–16]. По этой причине инфертильные пациентки с аденомиозом нуждаются в лечении бесплодия с применением ЭКО. Однако приходится признать, что встречающиеся в литературе сообщения о степени негативного влияния аденомиоза на эффективность ЭКО оказываются достаточно противоречивыми и не учитывают зависимость результатов лечения от выраженности заболевания [17–20]. Не определены методы подготовки пациенток с различными формами аденомиоза к программам ЭКО, нет четких рекомендаций, определяющих характер подготовки, ее длительность, не оценена эффективность медикаментозного лечения [21, 22].\nТаким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что, несмотря на наличие множества теорий возникновения и развития аденомиоза, не до конца выяснены вопросы патогенеза заболевания и его влияния на репродуктивную функцию. Не решен вопрос и о роли различных методов лечения и реабилитации в восстановлении генеративной функции и эффективности программ ЭКО.\nЦелью настоящего исследования явилась оценка эффективности программ ЭКО у пациенток с различными стадиями аденомиоза.\nМатериалы и методы\n128 женщинам, обратившимся для проведения программы ЭКО, был установлен диагноз «аденомиоз», являющийся возможной причиной нарушения имплантации в предыдущих попытках ЭКО. Возраст женщин колебался от 22 до 38 лет, медиана составила 34,5 (28; 35) года. Все пациентки имели попытки ЭКО в анамнезе – от одной до трех; при этом беременность не наступила у 94% женщин, у 6% она оказалась не развивающейся на малых сроках.\nОбоснованием указанного предположения явились следующие факты: получение у всех пациенток от 5 до 18 ооцитов и от 2 до 13 эмбрионов хорошего и отличного качества на стадии бластоцисты; отсутствие аутоиммунных, инфекционных и эндокринных заболеваний у супругов, способных отрицательно сказаться на результатах лечения; результаты ультразвукового исследования (УЗИ), выполненного дважды, указывающие на признаки аденомиоза: толщина матки от 4,7 до 7,2 см; различия в толщине стенок матки – от 0,3 до 2,2 см; повышенная гиперэхогенность миометрия различной толщины; наличие анэхогенных включений в миометрии.\nУказанные признаки разной стадии выраженности присутствовали у всех пациенток.\nКритерии включения в исследование: репродуктивный возраст (22–38 лет); сохраненные параметры овариального резерва; признаки аденомиоза по результатам УЗИ; неэффективность попыток ЭКО в анамнезе; возможность проведения оплодотворения методом ЭКО или ИКСИ по результатам исследования спермограмм супругов.\nКритерии исключения: регламентируемые приказом №107н Минздрава России от 2012 г.; поздний репродуктивный возраст и резко сниженные показатели овариального резерва; тяжелые формы патозооспермии у супруга.\nПо способу проведения стимуляции яичников в программе ЭКО пациентки были произвольно разделены на две группы: 1-я группа – 68 женщин, которым проведена стимуляция яичников в протоколе с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ); 2-я группа – 60 пациенток, получивших лечение в программе ЭКО с использованием «длинного» протокола с агонистом ГнРГ(аГнРГ).\nВ каждой из групп примерно в одинаковом количестве были женщины с различной стадией аденомиоза: I стадия (легкая форма) – 44 и 42 пациентки (64,7% и 70% соответственно); II стадия (среднетяжелая форма диффузного эндометриоза) – 20 и 16 пациенток (29,4% и 26,6% соответственно); III стадия – тяжелая стадия диффузно-узлового аденомиоза – 4 и 2 пациентки (5,9% и 3,4% соответственно).\nДля диагностики стадии аденомиоза использовали ультразвуковые признаки, представленные в работе В.Н. Демидова, А.И. Гуса, Л.В. Адамян, А.К. Хачатрян (1997), и классификацию аденомиоза тех же авторов [23].\nСтадия I диффузного аденомиза:\n- наличие в толще эндометрия тонких поперечных анэхогенных полосок, идущих от базального слоя к середине М-эхо, а также анэхогенных включений (кист) в миометрии и на границе эндометрия и миометрия;\n- повышенная гиперэхогенность миометрия различной толщины; наличие анэхогенных включений в миометрии;\n- неравномерность толщины базального слоя эндометрия и «изъеденность» контуров эндометрия по базальной пластинке, что выглядит как гипоэхогенный дефект эндометрия; миометрий за базальной пластинкой не изменен;\n- матка обычно имеет нормальные размеры, но может обнаруживаться разная толщина передней и задней стенок матки;\n- появление зон пониженной эхогенности в эндометрии и небольших гиперэхогенных образований в толще миометрия рядом с эндометрием.\nСтадия II диффузного аденомиоза:\n- увеличение толщины матки, превышающее верхнюю границу нормы;\n- утолщение одной из стенок матки по сравнению с другой на 4 мм и более;\n- появление в миометрии, расположенном ближе к полости матки, зон с участками неоднородной (повышенной и пониженной) эхогенности различной величины;\n- наличие внутри зоны повышенной эхогенности небольшого округлого анэхогенного образования диаметром 2–5 мм;\n- появление анэхогенных полостей различной формы и размера, содержащих мелкодисперсную взвесь (кровь), а иногда и плотные включения небольшой эхогенности (сгустки крови);\n- толщина эндометрия обычно снижена и не соответствует дню менструального цикла (за счет сдавления эндометрия измененным миометрием);\n- появление в месте расположения патологического образования частой поперечной исчерченности со средней и низкой эхогенностью;\n- эффект ослабления ультразвуковой волны за патологическим образованием.\nСтадия III диффузного аденомиоза:\n- значительное увеличение матки, в основном переднезаднего размера;\n- утолщение одной из стенок матки по сравнению с другой на 10 мм и более;\n- наличие в миометрии зоны повышенной неоднородной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки;\n- выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности и анэхогенной – в области дальнего фронта.\nОценивали состояние овариального резерва пациенток, исследуя уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и антимюллерова (АМГ) гормонов в плазме крови и проводя УЗИ с подсчетом количества антральных фолликулов в каждом яичнике. Перед вступлением в программу ЭКО все пациенты обследованы согласно приказу Минздрава России №107н от 2012 г. В исследовании использовали клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования. Программы ЭКО в «длинном» протоколе с аГнРГ и в протоколе с антГнРГ проводили по общим правилам, определяя дозу гонадотропинов в зависимости от показателей овариального резерва. В качестве триггера финального созревания ооцитов использовали хорионический гонадотропин человека в дозе 10 000 ЕД. Оценивали количество зрелых ооцитов, оплодотворение, количество полученных бластоцист.\nСтатистический анализ\nДля автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Для описания количественных переменных использовали медиану и квартильный размах Me (Q1;Q3) (т.к. провести проверку на нормальность не представлялось возможным из-за малого объема выборок), качественных – абсолютные значения и проценты. В работе были применены следующие методы обработки данных: критерий χ2 для таблиц сопряженности признаков 2×2 и 2×4 (для сравнения частот встречаемости признаков в анализируемых группах). Сравнительный анализ переменных проводили с помощью непараметрического критерия по Краскелу–Уоллису и критерия Манна–Уитни для несвязанных совокупностей. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.\nРезультаты и обсуждение\nПервой задачей, поставленной в настоящем исследовании, явилось оценить состояние овариального резерва у пациенток выделенных групп. Эти данные представлены в таблицах 1 и 2.\nПредставленные данные (табл. 1) демонстрируют отсутствие различий в состоянии овариального резерва у исследуемых групп пациенток. Большинство из них имели параметры овариального резерва, соответствующие нормативным показателям возраста пациенток, – 31 (26; 35) год. Женщины, имеющие сниженные показатели овариального резерва, были старше – 37 (37; 38) лет, что является вполне объяснимой и закономерной ситуацией. Вместе с тем ряд исследователей отмечают негативное влияние эндометриоза, не только эндометриоидных кист, занимающих определенный объем яичников, но и малых форм наружного генитального эндометриоза, на овариальный резерв, способствуя его снижению [24–27].\nДля оценки влияния выраженности патологического процесса на функцию яичников мы провели анализ параметров овариального резерва при различной стадии заболевания. Эти данные представлены в таблице 2.\nПолученные данные подтвердили отсутствие влияния стадии аденомиоза на состояние овариального резерва и позволили прийти к выводу, что при аденомиозе, в отличие от других форм эндометриоза, функция яичников не страдает. Возможно, этот факт можно расценивать как аргумент в пользу другого патогенеза формирования аденомиоза, отличного от такового при наружном генитальном эндометриозе. Более того, можно предположить, что при выраженных формах аденомиоза, в отсутствие других факторов бесплодия, бесплодие и неудачи программ ЭКО могут быть связаны с отсутствием имплантации, что, в свою очередь, позволяет классифицировать тяжелые стадии аденомиоза как маточные формы бесплодия.\nВ клинической практике существует мнение о приоритете применения «длинного» протокола с аГнРГ при проведении стимуляции яичников в программах ЭКО. Мы попытались проверить эту точку зрения, сравнив протоколы с аГнРГ и антГнРГ. Следует напомнить, что по состоянию овариального резерва пациентки исследуемых групп не отличались. В таблице 3 представлены характеристики протоколов стимуляции.\nКак видно из представленных данных, различались дозы ФСГ на курс лечения, все остальные показатели не различались. Однако большая доза расходуемых гонадотропинов является типичной при использовании «длинного» протокола с аГнРГ. Следовательно, результаты проведенного исследования опровергают мнение о необходимости использовать «длинный» протокол при наличии эндометриоза. И в этом случае протокол стимуляции следует выбирать исходя из индивидуальных характеристик пациентки и решения врача.\nИнтересным представлялся анализ показателей стимуляции яичников в зависимости от стадии аденомиоза. Эти данные представлены в таблице 4.\nПолученные данные не выявили различий в параметрах индуцированного цикла у пациенток с разными стадиями аденомиоза, что еще раз подчеркивает отсутствие влияния аденомиоза на функциональную активность яичников.\nЧастота наступления беременности и репродуктивных потерь в группах не зависела от протокола стимуляции яичников, составив 33,5% при использовании протокола с антГнРГ и 34,2% – при стимуляции в протоколе с аГнРГ. Частота биохимических и неразвивающихся на ранних сроках (до 7 недель) беременностей в 1-й группе составила 13,6%, во 2-й – 12,9%, что не различалось между группами и соответствовало среднестатистическим данным, представленном в регистре РАРЧ за 2018 г. [28].\nВместе с тем анализ данных по частоте прогрессирующих беременностей различался в зависимости от стадии эндометриоидного процесса. Так, при I стадии (легкая форма) беременность наступила у 35 из 86 женщин, что составило 40,7%, не развивались всего две. При среднетяжелой стадии беременность наступила у 11 пациенток, что составило 30,6%, при этом доля неразвивающихся беременностей возросла до 14,5% забеременевших женщин. При тяжелой форме аденомиоза беременность не наступила ни в одном случае.\nПредставленные данные отчетливо демонстрируют роль стадии аденомиоза в частоте имплантации и прогрессирующей беременности. При одинаковом числе полученных эмбрионов резко различалась частота имплантации и репродуктивных потерь. Общая, достаточно высокая частота наступивших и прогрессирующих беременностей в исследуемых группах объясняется тем, что основную часть пациенток составили женщины с I, легкой стадией аденомиоза, которая не влияет на частоту наступления и вынашивания беременности.\nЗаключение\nСовокупность полученных данных позволяет сделать следующие выводы.\n1. Аденомиоз и стадия его выраженности не влияют на функциональную активность яичников и показатели овариального резерва, что позволяет предположить разный генез формирования патологического процесса при различной локализации эндометриоза\n2. Протоколы стимуляции яичников в программах ЭКО – «длинный» с аГнРГ и протокол с антГнРГ – одинаковы по своей эффективности, числу полученных зрелых ооцитов и бластоцист хорошего качества.\n3. Стадия аденомиоза не влияет на параметры фолликулогенеза и эмбриогенеза, которые определяются состоянием овариального резерва и возрастом женщины.\n4. Частота наступления беременности и репродуктивные потери определяются стадией аденомиоза, что позволяет расценивать среднетяжелые и тяжелые формы заболевания как маточный фактор бесплодия; тогда как аденомиоз первой стадии не влияет на результативность программ ЭКО.","source_license":"CC0","license_restricted":false}