{"paper_id":"c995661b-1095-4a62-8eb2-dfdf2d01dfde","body_text":"373\nGiorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9\nSettembre 2005\nIl dolore pelvico cronico\nE. PICCIONE, S. BONIFACIO, C. LA PENNA\nIl dolore pelvico cronico deve essere inteso come un\ndolore pelvico non mestruale, persistente da sei o più\nmesi e sufficientemente grave da essere causa di incapa-\ncità funzionale o da richiedere un trattamento medico o\nchirurgico (1, 2).\nIl suo corretto inquadramento è fondamentale per\nla tutela della salute della donna.\nA livello individuale può comportare, infatti, anni di\nsofferenza; disaccordi familiari; perdita del lavoro;\nnumerosissimi e spiacevoli insuccessi terapeutici (2).\nIncidenza\nLa reale incidenza del dolore pelvico cronico rimane\nsconosciuta, sebbene sia riconosciuta la sua frequenza\nnella pratica clinica.\nDifatti, in molte donne la diagnosi di dolore pelvico\ncronico non è formulata, sia per l’assenza di adeguata\ncomunicazione della problematica tra paziente e medico,\nsia per un ritardo nella consultazione medica stessa, se\nnon in presenza di dolore intollerabile. Nel Regno Unito\nl’incidenza di dolore pelvico cronico è pari al 38% di\ntutte le donne di età compresa tra i 15 e i 73 anni (l’inci-\ndenza della cefalea, dell’asma e della lombalgia è, rispetti-\nvamente, di 2,1%, 3,7%, 4,1%) (3). Secondo dati del\nRegno Unito e degli Stati Uniti d’America, l’incidenza del\ndolore pelvico cronico va dal 14,7% al 24% (4, 5) di tutte\nle donne in età riproduttiva. Il dolore pelvico cronico\ncostituisce il 10% di tutte le richieste di visite ginecologi-\nche, il 17-40% di tutte le richieste di laparoscopie diagno-\nstiche (2) e, infine, il 10-20% di tutte le isterectomie effet-\ntuate negli Stati Uniti d’America (1, 6). A tale riguardo\ndeve essere tenuto presente che il 25% delle donne con-\ntinua a presentare dolore pelvico dopo isterectomia.\nRelativamente ai costi per visite mediche, consulti psico-\nlogici ed altre spese dell’utente, il dolore pelvico cronico\nincide, negli Stati Uniti d’America, per una cifra pari a 2,8\nbilioni di dollari/anno (7).\nEziologia\nFrequentemente l’eziologia del dolore pelvico cro-\nnico rimane non comprensibile.\nOgni struttura dell’addome e della pelvi può avere\nun ruolo nell’eziologia del dolore pelvico cronico:\nl’apparato riproduttivo, gli organi urologici, l’apparato\ngastrointestinale, l’apparato muscolo-scheletrico, il\nsistema psiconeurologico. \nOccasionalmente è presente un solo fattore eziolo-\ngico, con trattamento curativo in questi casi; più fre-\nquentemente, il dolore è associato a più fattori eziologi-\nci che necessitano ciascuno di adeguato trattamento,\npiù spesso non risolutore.\nL’endometriosi, la sindrome del colon irritabile,\nl’alterata postura e gli stress emotivi, possono essere\ntutti fattori concorrenti in una singola donna. Per quan-\nto riguarda l’endometriosi l’incidenza tra le donne con\ndolore pelvico cronico è compresa tra il 15% e l’80%;\npiù della metà delle donne si presenta con lesioni endo-\nmetriosiche non pigmentate.\nI meccanismi nella patogenesi del dolore associato\nad endometriosi sono rappresentati da infiammazione,\naderenze, interessamento neuronale, aumentata produ-\nzione prostaglandinica, fattori psicologici. Il dolore\nspesso non è correlato alla gravità della patologia, anche\nse il grado di infiltrazione ha una correlazione con il\ndolore pelvico.\nIl dolore pelvico cronico non è una malattia ma una\nsindrome dovuta ad una complessa interazione tra sin-\ntomi neurologici, muscoloscheletrici ed endocrini, ed\nulteriormente influenzata da fattori comportamentali e\npsicologici (8). I meccanismi neurologici implicati sono\nrappresentati dal dolore nocicettivo, somatico o visce-\nrale, e dal dolore non nocicettivo, neuropatico o psico-\ngeno. \nUn concetto importante è costituito dalla iperalgesia\nviscero-viscerale: l’infiammazione o la congestione\ndegli organi riproduttivi, sia fisiologica (ovulazione o\nmestruazione) che patologica (endometriosi), può\naumentare il dolore a livello dei visceri, cute e muscoli\nche dividono comuni segmenti di cordone spinale.\nL’iperalgesia viscero-viscerale può spiegare il peggiora-\nmento nel periodo mestruale del dolore pelvico croni-\nPoliclinico Universitario “Tor Vergata”, Roma\nDipartimento di Chirurgia\nClinica Ginecologica e Ostetrica\n© Copyright 2005, CIC  Edizioni Internazionali, Roma\n\nE. Piccione e Coll.\n374\nco, problema questo che non può essere confuso con la\ndismenorrea. \nRimane, tuttavia, da chiarire perché più fattori algo-\ngeni causano la sindrome del dolore pelvico in alcune\ndonne, e perché in altre donne più fattori algogeni non\ndeterminano sintomatologia dolorosa pelvica. Questi\nultimi aspetti costituiscono al momento aree di ricerca\nscientifica.\nApproccio diagnostico\nParte del dilemma nella valutazione (e nel manage-\nment) del dolore pelvico cronico è dovuto al concetto\nche il dolore deve essere dovuto a qualche forma di\npatologia o a danni tissutali obiettivabili (9). \nLa laparoscopia diagnostica è stata da sempre consi-\nderata il gold standard per la diagnosi del dolore pelvico\ncronico, sebbene non sia stato dimostrato un migliora-\nmento dell’outcome a lungo termine (più del 40% delle\nlaparoscopie diagnostiche viene eseguito per dolore\npelvico cronico). L’incidenza di quadri normali alla\nlaparoscopia, in caso di dolore pelvico cronico, varia dal\n35% all’85% (8).\nLa patologia identificata non è automaticamente in\nrapporto causale con il dolore; l’endometriosi è presen-\nte nel 44-49% di donne asintomatiche, ma più del 50%\ndelle donne con patologia documentata non ha dolore\npelvico (10).\nRelativamente al ruolo della laparoscopia nella dia-\ngnostica del dolore pelvico cronico, deve essere consi-\nderato anche che:\n• molti disturbi che contribuiscono a determinare il\ndolore pelvico cronico non possono essere identifi-\ncati con la laparoscopia;\n• una laparoscopia negativa, quindi, non è sinonimo\ndi mancata diagnosi o di assenza di patologia, e non\nsignifica che una donna non abbia una causa fisica\ndel suo dolore;\n• dovrebbe essere fatto un uso più selettivo della lapa-\nroscopia diagnostica; difatti, è stato riportato come\nuna maggiore attenzione alla storia della paziente,\nall’esame obiettivo, ai dati di laboratorio e alla dia-\ngnostica per immagini, possa ridurre la percentuale\ndelle laparoscopie negative dal 39% al 4% (11).\nPiù recentemente è stato proposto, nella diagnostica\ndel dolore pelvico cronico, la microlaparoscopia in\nsedazione cosciente, associata al “ pain mapping”. Deve\nessere detto che questa pratica necessita ancora di vali-\nde conferme da studi randomizzati, controllati, pro-\nspettici per chiarire se le donne così valutate abbiano\nprognosi migliore rispetto a quelle valutate con la lapa-\nroscopia tradizionale.\nTrattamento\nIl trattamento può essere complesso e gli obiettivi\ndevono essere realistici.\nDue possono essere gli approcci terapeutici:\n1. il trattamento delle patologie che potrebbero essere\ncausa di dolore pelvico cronico (endometriosi, ade-\nrenze);\n2. il trattamento del dolore pelvico cronico inteso\ncome una diagnosi.\nTali approcci terapeutici non si escludono l’uno con\nl’altro, anzi in molte donne l’effetto migliore si ha met-\ntendo in atto entrambi.\nPer quanto riguarda il dolore pelvico da endome-\ntriosi, si può dire che molte pazienti, sottoposte ad abla-\nzione dei focolai endometriosici per via laparoscopica,\nhanno un significativo miglioramento del dolore a 6\nmesi (come quantificare, tuttavia, l’effetto placebo?);\ninoltre, il 45% delle pazienti presenta una ricorrenza del\ndolore pelvico ad un anno, ma sono necessari più dati\nper verificare la reale minore ricorrenza dei sintomi\nosservata dopo terapia medica postoperatoria; infine, le\ndenervazioni pelviche non si sono rivelate sufficiente-\nmente efficaci per poter essere raccomandate nella pra-\ntica clinica.\nRelativamente al trattamento del dolore pelvico cro-\nnico, inteso come una diagnosi, l’approccio si basa\nessenzialmente su tre principali cardini terapeutici: far-\nmacologico, psicologico, neuroablativo.\nIl trattamento multidisciplinare è migliore dell’ap-\nproccio tradizionale seguito dal solo ginecologo, alme-\nno nelle donne con valutazioni negative da parte del\nginecologo stesso (ovvero nessuna patologia ad una\nprecedente laparoscopia o laparotomia).\nL’obiettivo del trattamento in un centro multidisci-\nplinare per il dolore pelvico cronico, dovrebbe essere\ngeneralmente non già la “cura”, quanto il “manage-\nment” del dolore pelvico cronico stesso, ai fini del rag-\ngiungimento di ridotti livelli di dolore che permettano\nun ritorno alle normali attività. Spesso, però, l’obiettivo\ndi management piuttosto che di cura del dolore pelvico,\nnon corrisponde a quello della donna affetta da questo\ntipo di sintomatologia; questa, al contrario, rimane\ngeneralmente focalizzata sulla diagnosi e sulla cura del\ndolore e, di conseguenza, si rivolge frequentemente ad\naltri medici, riferendo della “mancata diagnosi di una\npatologia ritenuta da essa stessa curabile”.\nBibliografia\n1. HOWARD F.M.: The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: pro-\nmise and pitfalls.Obstet. Gynecol. Surv. 48:357, 1993.\n2. HOWARD F.M.: Chronic pelvic pain . Obstet. Gynecol,\n101:594, 2003.\n\nIl dolore pelvico cronico\n375\n3. ZONDERVAN K.T., YUDKIN P.L., VESSEY M.P. et al.:\nPrevalence and incidence in primary care of chronic pelvic pain in women:\nevidence from a national general practice database. Br. J. Obstet.\nGynecol, 106:1149, 1999.\n4. MATHIAS S.D., KUPPERMANN M., LIBERMAN R.F. et\nal.: Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and econo-\nmic correlates.Obstet. Gynecol, 87:321, 1996.\n5. ZONDERVAN K.T., YUDKIN P.L., VESSEY M.P. et al.:\nThe community prevalence of chronic pelvic pain in women associated illness\nbehaviour.Br. J. Gen Pract, 51:541, 2001.\n6. LAMVR G., TU F., AS-SANIE S. et al.: The role of laparoscopy in\nthe diagnosis and treatment of conditions associated with chronic pelvic\npain. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 31:619, 2004.\n7. BARBIERI R.: Chronic pelvic pain: drawing on evidence to construct\na practical strategy. OBG Manag Bull, 12:1, 2000.\n8. GUNTER J.: Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis\nand treatment. Obstet.Gynecol. Surv. 58:615, 2003.\n9. ZONDERVAN K.T., BARLOW D.H.: Epidemiology of chronic\npelvic pain. B Clin. Obstet Gynecol, 14: 403, 2000.\n10. MARTIN D.C., LING F.W.: Endometriosis and pain. Clin.\nObstet. Gynecol, 42:664, 1999.\n11. HOWARD F.M.: The role of laparoscopy in the evaluation of chronic\npelvic pain: pitfalls with a negative laparoscopy. J. Am. Ass. Gynecol.","source_license":"CC0","license_restricted":false}