{"paper_id":"c8d1a6ad-6dca-47b3-a348-62331799a26a","body_text":"85 | P á g i n a  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n  \n \n \n \n \nPalavras Chave: Endometriose; Dor pélvica; Tratamento   \nCapítulo 10 \nMARIA EDUARDA RIBEIRO DE FIGUEIREDO¹ \nMARINA HENRIQUES AMARAL¹ \nPAULA SALOMÃO LIBÂNIO¹ \nRODRIGO VELOSO SOUTO ROCHA¹ \n1. Acadêmico de Medicina da Faculdade Ciências Medicas de Minas Gerais \nENDOMETRIOSE \n\n \n86 | P á g i n a  \nINTRODUÇÃO \nA endometriose é uma doença definida pela \npresença de glândulas e estroma do tecido endo-\nmetrial funcionante, camada interna de revesti -\nmento do útero, em locais fora da cavidade ute-\nrina. Essa patologia é uma condição caracteri -\nzada por inflamação crônica local das regiões \nonde o tecido endometrial se implanta, sendo os \nsítios anatômicos para  ocorrência desse fenô -\nmeno a cavidade abdominal, os ovários, bolsa \nretrouterina, saco de Douglas, ligamentos uteri-\nnos e as tubas uterinas (REA, et al., 2020). \nTal afecção pode cursar com uma grande di-\nversidade de manifestações clínicas, sendo pos-\nsível encontrar desde pacientes oligossintomáti-\ncas ou assintomáticas, até quadros de infertili -\ndade, dismenorreia, dispareunia, sangramentos \nirregulares e dores abdominais do tipo cólica. \n(NAVARRO et al., 2006). No quesito dor, a en-\ndometriose é a principal cau sa de dor pélvica \ncrônica (DPC) e, muitas vezes, não há melhora \ndessa dor com os tratamentos existentes (SA -\nCHEDIN & TODD, 2020) \nA sua etiopatogenia ainda não está bem de -\nfinida, porém, algumas teorias foram formula -\ndas para explicá -la, sendo uma das mais rele-\nvantes a teoria da implantação, na qual ocorreria \num refluxo de tecido endometrial através das \ntrompas de falópio durante a menstruação, com \nsubsequente implantação desse tecido em outros \nsítios anatômicos (SAMPSON, 1927). No en -\ntanto, ressalta-se que, embora cerca de 70 a 90% \ndas mulheres apresentem menstruação retró -\ngrada, apenas uma pequena parcela dessas irá \ndesenvolver um quadro de endometriose (BRI -\nCOU et al., 2008). \nTal realidade sugere a existência de outros \nfatores que poderiam determinar uma maior sus-\ncetibilidade ao desenvolvimento da doença, po-\ndendo esses serem imunológicos, genéticos, \nhormonais ou ambientais (BRICOU et al.,  \n2008). A hereditariedade e o histórico familiar \nde endometriose são de grande relevância para \no desenvolvimento da condição e aumenta o seu \nrisco consideravelmente. Além disso, um ensaio \nclínico envolvendo 473 mulheres de idade entre \n18 a 44 anos com diagnóstico de endometriose \nconfirmado por meio de laparoscopia mostrou \nque a cafeína, o álcool, o fumo e a atividade fí -\nsica alteram a síntese de esteroides sexuais, o \nque pode promover um risco aumentado para \ndoenças ginecológicas dependentes de hormô -\nnios, como a endometriose. (HEMMERT et al., \n2018) \nOutra teoria também aceita é a teoria de dis-\nseminação linfática e hematog ênica, invocada \npara explicar os implantes extrapélvicos e linfo-\nnodais, na qual os fragmentos de tecido endo -\nmetrial seriam drenados no interior da cavidade \nuterina por meio dos vasos linfáticos e vênulas \npélvicas e implantados em outros órgãos e teci-\ndos. O sítio anatômico de mais comum implan -\ntação endometrial à distância é o pulmão (AL, \n2010). \nUm dos principais fatores de risco para a en-\ndometriose é a dismenorreia, uma vez que ela é \ncausada por contração uterina mais vigorosa, \nque pode também predispor  ao refluxo mens -\ntrual. Além dela, é notada também a nulipari -\ndade, menarca precoce e ciclos menores que 27 \ndias, os quais se explicam por serem causadores \nde uma maior quantidade de ciclos durante a \nvida reprodutiva da mulher, gerando assim \nmaior possibilidade de refluxo. Por último, é no-\ntada uma relação entre fluxos menstruais com \nvolume aumentado, dieta rica em gorduras e his-\ntória familiar com a maior ocorrência de endo -\nmetriose.  \nOs sintomas clínicos da endometriose po -\ndem ser confundíveis com outros quadros que \nacometem o andar inferior do abdômen, como a \ndoença inflamatória pélvica ou infecções uriná-\n\n \n87 | P á g i n a  \nrias. Sendo assim, para confirmação do diagnós-\ntico é necessário a visualização direta dos im -\nplantes endometriais, seja por meio de laparoto-\nmia, cistoscopia ou sigmoidoscopia. A biópsia é \ndesnecessária, mas também confirmaria o qua -\ndro (LIU, 2022). \nSua sintomatologia é caracterizada por dis -\nmenorreia, dispareunia, dor pélvica (causada \npor aderências entre órgãos), sangramento irre -\ngular e dor a evacuação (caso o implante esteja \nlocalizado no reto) e uma de suas principais \ncomplicações é a infertilidade.   \nÀ visualização direta, são observadas lesões \nde tamanho variável de acordo com o ciclo \nmenstrual, mas normalmente, as lesões iniciais \nsão claras  ou hemorrágicas. Essa variação \nquanto ao tamanho das lesões ocorre porque, as-\nsim como o tecido endometrial, os implantes \npassam pelas fases do ciclo menstrual, possuem \nperíodo de sangramento e podem chegar a se \nmanifestar mais dolorosamente durante a \"re -\ngra\". À medida que o sangue nas lesões se \noxida, elas adquirem o aspecto de manchas mar-\nrons azuladas, semelhante à queimaduras por \npólvora (LIU, 2022). \nEm relação aos exames de imagem, eles não \ndetectam de forma confiável a doença. Entre -\ntanto, podem demonstrar a extensão da endome-\ntriose e, portanto, podem ser usados após o di -\nagnóstico como forma de monitorização da res-\nposta ao tratamento.   Uma ultrassonografia \nmostrando um cisto ovariano consistente com \num endometrioma é altamente sugestiva do di -\nagnóstico. A presença e o tamanho dos endome-\ntriomas ovarianos são parte do sistema de esta -\ndiamento da endometriose e a diminuição no ta-\nmanho do endometrioma pode evidenciar uma \nresposta ao tratamento.  \nSomado a isso, o diagnóstico de endometri-\nose pode também ser estabelecido por meio da \ndetecção por polimorfismo gênico nos genes \nresponsáveis pela fase de desintoxicação dos re-\nceptores de estrogênio e outros componentes \nimunomoduladores (TOCZEK et al., 2021). \nEpidemiologicamente, a endometriose é \numa patologia de grande relevância clínica, pois \nestá presente em cerca de 6 a 10% das mulheres \nem idade reprodutiva e em 25 a 38% das adoles-\ncentes com dor pélvica crônica. (NODLER et \nal., 2020). Ela pode ser considerada um fator \nresponsável por grande impact o socioeconô -\nmico e na qualidade de vida das mulheres por -\ntadoras do quadro, uma vez que acomete pes -\nsoas profissionalmente ativas e a dor impossibi-\nlita essas jovens de realizarem atividades do dia \na dia. Além disso, existe um impacto psicoló -\ngico significativo nas portadoras de endometri -\nose, devido às preocupações sobre a possível in-\nfertilidade que acompanha esse quadro (SAUN-\nDERS & HORNE, 2021). \nAs hipóteses que podem justificar a inferti -\nlidade causada pela endometriose são o ambi -\nente inflamatório, d evido ao implante, que é \nhostil para o espermatozoide, ovócito e para o \ndesenvolvimento adequado do embrião, a modi-\nficação do endométrio que dificulta a sua im -\nplantação, além da fibrose, que é responsável \npor promover uma obstrução na luz das tubas \nuterinas. Sendo assim, é de suma importância \nbuscar formas de tratamento, com o intuito de \naliviar os sintomas e prevenir as sequelas desse \nquadro para as pacientes.  \nHá muita controvérsia na literatura em rela-\nção aos tratamentos para a endometriose, po -\nrém, os mais difundidos atualmente são a cirur-\ngia, a terapia de supressão ovariana ou a associ-\nação de ambas (NÁCUL et al., 2010). Com o \nintuito de elucidar alguns tratamentos possíveis \nnos quadros de endometriose, tendo como moti-\nvação a prevalência da doença e seu tratamento \ninsatisfatório para uma expressiva parcela das \npacientes com o quadro, a seguir serão apresen-\ntadas novas propostas terapêuticas, em busca de \n\n \n88 | P á g i n a  \nmelhorar o tratamento e a qualidade de vida des-\nsas pacientes.  \nDentre os novos tratamentos analisados, in-\nclui-se o uso de vitamina C, vitamina E, vita -\nmina D, Ômega 3, além do uso de Relugolix e \nLinzagolix. \nUso de Linzagolix, antagonista do \nhormônio liberador de gonadotrofina \nSendo a endometriose uma condição infla -\nmatória, ela cursa com uma ampla d iversidade \nde sintomas, sendo as mais comuns dismenor -\nreias, dor pélvica não coincidente com o período \nmenstrual, dispareunia e disquezia, e os mais ra-\nros constipações intestinais e disúria (DONNEZ \net al., 2020). Historicamente, os anticoncepcio-\nnais orais sempre foram a primeira linha de tra-\ntamento, uma vez que inibem a ovulação, redu-\nzem o fluxo menstrual e diminuem a prolifera -\nção celular em implantes endometriais. Na in -\ntenção de gerenciar os níveis de estrogênio para \nminimizar os sintomas e sequelas causados pela \nabstinência de estrogênio, e, ainda assim mantê-\nlos baixos o suficiente para que haja significa -\ntiva redução da dor relacionada à endometriose, \nos antagonistas orais do hormônio liberador de \ngonadotrofina (GnRH) (Cetrorelix, Iturelix, Ga-\nnirelix, Elagolix, Linzagolix) se mostraram uma \npotencial alternativa para um controle dose de -\npendente dos níveis de estradiol (KEAM, 2022). \nO Elagolix, antagonista GnRH, já utilizado pre-\nviamente, possui uma meia vida curta, de apro -\nximadamente 4-6 horas. Dessa maneira, esse es-\ntudo investigou a eficácia do uso de Linzagolix, \noutro antagonista GnRH, com uma meia vida \nmaior que a do Elagolix, de 15-18 horas, no tra-\ntamento de dores associadas à endometriose \n(DONNEZ, et al, 2020). \nPara o estudo em questão, fora m seleciona-\ndas pacientes com idade entre 18 e 45 anos, que \nse encontravam na pré -menopausa e haviam \ntido diagnóstico de endometriose confirmado \npor meio da visualização direta dos implantes \nendometriais e quadros moderados a intensos de \ndor associada. Havia seis grupos de tratamento: \nplacebo, dose fixa de 50 mg, 75 mg, 100 mg e \n200 mg e dose progressiva, iniciada em 75 mg. \nA randomização foi feita de acordo com uma \nlista sorteada por um software aleatoriamente, e \nas pacientes tiveram que se comprometer a r es-\nponder um relato diário toda noite durante as 24 \nsemanas de tratamento. Foi pedido que as paci -\nentes reportassem dor pélvica, sangramento ute-\nrino, dispareunia, disquezia (semanalmente), \nuso de analgésico e dificuldade de efetuar tare -\nfas diárias. O estrógeno sérico das pacientes foi \nmedido em cada visita. \nComo resultados, foram observadas quedas \nsignificativas na intensidade da dor pélvica e \ndisquezia das pacientes utilizando as doses de \n75 mg, 100 mg e 200 mg. Nas pacientes com \ndoses fixas de 200 mg, houve uma menor queixa \nde dispareunia, uso de analgésicos diminuído e \nredução da dificuldade de exercer tarefas diárias \na partir da décima segunda semana. Além disso, \nfoi notada também um aumento da dose depen-\ndente dos índices de amenorreia desde a quarta \nsemana. Com base nos resultados do questioná-\nrio respondido diariamente, o tratamento com \nLinzagolix resultou em melhorias aparentes e \nsignificativas na qualidade de vida social e pro-\nfissional das pacientes (DONNEZ et al., 2020). \nSomado a isso, foi observado a redução dos \nníveis séricos de estradiol, que ficaram entre 11 \npg/mL e 16 pg/mL nas pacientes que fizeram \nuso de 200 mg. Pacientes que utilizaram outras \ndoses apresentaram um nível maior de estradiol, \nvariando entre 20 pg/mL e 60 pg/mL. Já no \ngrupo qu e utilizou placebo, foi observado um \naumento no nível do estrógeno, chegando até \n102 pg/mL, relacionado aos ciclos irregulares. \n(DONNEZ et al., 2020). \nCom o tratamento, foi evidenciado, como \nefeito colateral desse medicamento, a redução \n\n \n89 | P á g i n a  \nda Densidade Mineral Óssea (DMO) na coluna \nvertebral, no quadril e no colo do fêmur, devido \nà redução dos níveis de estrógeno, hormônio \nresponsável pelo remodelamento e reparação \nóssea (DONNEZ et al., 2020). \nAlém disso, outros efeitos adversos do tra -\ntamento foram ondas de calor, dores de cabeça, \ndores abdominais e náuseas, mais prevalentes \nem doses maiores do fármaco. Em um número \nreduzido de pacientes, foram observadas gesta -\nções com recém-nascidos saudáveis e sem ano-\nmalias, e gestações ectópicas tratadas com sal -\npingectomias. Ambos resultados não estão rela-\ncionados ao tratamento com Linzagolix ( DON-\nNEZ et al., 2020). \nDois indivíduos em uso de 100mg tiveram \num aumento nos níveis de alanina aminotrans -\nferase (ALT) sem aumento concomitante da bi-\nlirrubina total. Não foi observado aumento ex -\npressivo de gama glutamiltransferase (GGT), \nLDL, HDL e Triglicérides ao fim do tratamento \n(DONNEZ et al., 2020). \nEntre as semanas 12 e 24 do tratamento, \nhouve uma redução da espessura do endométrio, \nmais perceptível em doses entre 100 a 200 mg. \nFoi feita biópsia endometrial caso a espessura \ntotal apresentasse uma redução maior que 5mm, \nsendo observado um caso isolado de hiperplasia \nsem atipia celulares em um indivíduo em trata -\nmento com 200 mg (DONNEZ et al., 2020). \nSuplementação com vitamina D ou \nômega 3 \nA endometriose é uma condição pró -infla-\nmatória caracterizada por concentrações eleva -\ndas de citocinas e fatores de crescimento, além \nde diminuição da apoptose celular e aumento da \nangiogênese, todos os quais podem estar associ-\nados a maior dor. Sendo assim, foi avaliado \nnesse estudo o uso de vitamina D com o objetivo \nde diminuir a proliferação do fator inflamatório \ne aumentar a apoptose celular e o uso dos ácidos \ngraxos ω-3 para diminuir os fatores de cresci -\nmento e limitar a sobre vivência celular, o que \npossivelmente reduziria a progressão da endo -\nmetriose (NODLER et al., 2020). \nForam recrutadas mulheres não grávidas \ncom idades entre 12 e 25 anos com diagnóstico \ncirúrgico de endometriose da Clínica de Gine-\ncologia Pediátrica do Hospital Infantil de Bos -\nton (BCH) entre outubro de 2014 e novembro de \n2015. Os participantes elegíveis deveriam ter \numa pontuaçã o na escala visual analógica \n(VAS) ≥ 3 em 10 para sua pior dor no mês ante-\nrior à inscrição no estudo. Os participantes com \nconcentração basal de 25 -hidroxivitamina D \n[25(OH)D] ≥ 100 ng/mL foram excluídos. \nOs participantes foram obrigados a descon -\ntinuar todas as vitaminas e suplementos nutrici-\nonais de uso prévio desde o momento da inscri-\nção até a avaliação fina l 6 meses após o início \ndo estudo. A participação começou ≥6 semanas \napós a cirurgia para endometriose. Os partici -\npantes foram aleatoriamente designados para re-\nceber 1.000 mg de óleo de peixe diariamente, \n2.000 UI de vitamina D diariamente, ou um \ncomprimido de placebo tomado por via oral di-\nariamente por 6 meses.  \nA medida de resultado primário foi a pior \ndor no último mês medida us ando o VAS vali -\ndado, que quantifica a dor em uma escala de 0 a \n10, com 0 representando nenhuma dor e 10 re -\npresentando dor intensa. Além disso, uma alte -\nração “clinicamente significativa” nos escores \nde dor VAS foi definida como ≥1,6 com base \nem estudos a nteriores. Os resultados secundá -\nrios incluíram a qualidade de vida, medida pelo \nquestionário validado Short Form 12, que tem \ncomponentes físicos e mentais que são pontua -\ndos em uma escala de 0 a 100, com 0 indicando \na pior qualidade de vida . O pensamento catas -\ntrófico, uma medida validada de sensibilidade à \n\n \n90 | P á g i n a  \ndor, realizada em uma escala de 0 a 52, com \npontuações mais altas indicando uma maior \nquantidade de catastrofização, como “acho que \na dor nunca vai melhorar”. Os participantes tam-\nbém relataram o número médio de comprimidos \nnão narcóticos para dor tomados por semana. \nTodas as medidas foram avaliadas na linha de \nbase, e houve visitas de estudo aos 3 meses e 6 \nmeses (NODLER et al., 2020). \nTodos os 3 braços do estudo demonstraram \nmelhorias na gravidade da dor , com os escores \nVAS médios de “pior dor no último mês” me -\nlhorando desde o início até 6 meses no placebo \nvitamina D e óleo de peixe. No entanto, uma \nmudança estatisticamente significativa foi ob -\nservada apenas no braço da vitamina D. Além \ndisso, não houve diferenças estatisticamente \nsignificativas na mudança nos escores de dor \nVAS ao comparar vitamina D ou óleo de peixe \ncom placebo.  Nenhum padrão consistente de \nmudanças na qualidade de vida física ou mental \nfoi observado dentro dos grupos e não houve di-\nferenças consideráveis nas mudanças relatadas \nnessas medidas de qualidade de vida ao compa-\nrar vitamina D ou óleo de peixe com placebo du-\nrante a intervenção de 6 meses (NODLER et al., \n2020). \nOs participantes em todos os 3 braços do es-\ntudo demonstraram melhora na pontuação do \npensamento catastrófico, com uma melhora na \npontuação médi a estatisticamente significativa \ndesde o início até 6 meses apenas no braço da \nvitamina D. Não foram observadas diferenças \nrelevantes entre os grupos ou mudanças ao \nlongo do tempo no número médio de comprimi-\ndos não narcóticos para dor tomados por semana \n(NODLER et al., 2020). \nFoi concluído que a suplementação com vi-\ntamina D em adolescentes com endometriose \nconfirmada cirurgicamente levou a melhorias \nestatisticamente significativas na dor pélvica e \npensamento catastrófico; no entanto, eles não \ndiferiram em magnitude do efeito observado en-\ntre aqueles que receberam placebo.  \nSuplementação combinada de \nvitamina C e vitamina E \nA endometriose tem como possível causa o \nestresse oxidativo, desequilíbrio entre as espé -\ncies reativas de oxigênio (ROS) e os antioxidan-\ntes biológicos, levando aos sintomas da doença. \nAssim, foi avaliado o papel da suplementação \ncom vitaminas antioxidantes (C e E) nos índices \nde estresse oxidativo e na gravidade da dor em \nmulheres com essa condição. \nO estudo, desenvolvido por Leila Amni, Ra-\nzieh Chekini e colaboradores, envolveu 60 mu -\nlheres em idade reprodutiva (15 a 45 anos) com \ndor pélvica e endometriose comprovada por la -\nparoscopia. As participantes foram divididas em \ndois grupos com o mesmo número de mulheres, \nA e B, pelo método de randomização simples. O \ngrupo A recebeu uma combinação de vitamina \nC (1000 mg/dia) e vitamina E (800 UI/dia), en -\nquanto o grupo B recebeu pílulas de placebo di-\nariamente durante um período de 8 semanas. \nApós a conclusão do estudo e com os resul-\ntados analisados, foi observado que a adminis -\ntração da combinação de vitamina C e vitamina \nE reduziu estatisticamente os níveis de Malon -\ndialdeído (MDA) e ROS em comparação com a \ningestão de placebo, mas não alterou os níveis \nda capacidade antioxidante total (TAC). A lém \ndisso, ao comparar o grupo A com o B, obser -\nvou-se uma maior redução significativa de dis -\nmenorreia, dispareunia e de dor pélvica crônica \nno grupo A, que recebeu as vitaminas antioxi -\ndantes, do que no grupo B (AMINI et al., 2021). \nAssim, o estudo confi rmou que a vitamina \nC e a vitamina E podem ter efeitos interativos \npara reduzir o dano celular induzido por ROS, \npodendo ser usadas para neutralizar esse dano \noxidativo na endometriose. Além disso, como \n\n \n91 | P á g i n a  \nfoi observada uma redução significativa da dor \napós 8 semanas de tratamento com vitamina C e \nvitamina E em comparação com placebo, foi su-\ngerido que a diminuição da inflamação pode su-\nprimir moléculas geradoras de dor (AMINI et \nal., 2021). \nDesse modo, após a análise dos estudos \napresentados no decorrer deste capítulo, é im -\nportante ressaltar que a endometriose, sendo \numa condição inflamatória de caráter crônico e \nprogressivo, não apresenta uma cura, tendo \ncomo principal abordagem terapêutica a redu -\nção dos níveis estrogênicos, com o intuito de re-\nduzir a proliferação do tecido endometrial.  \nDentro desta abordagem, a primeira linha de \ntratamento envolve o uso de contraceptivos \norais ou tratamento apenas com progesterona, \nvisto que o uso constante deste hormônio leva à \natrofia dos implantes e, da mesma forma que os \nanticoncepcionais, elimina o processo inflama -\ntório causado pela doença. No caso de dores re-\nfratárias à esta primeira linha de tratamento, são \nutilizados os antagonistas de GnRH, que estão \nlimitados para uso por até 6 meses devido aos \nprejuízos à densidade óssea. E, por fim, o uso de \nvitaminas C, D e E, além da suplementação de \nômega 3 mostram -se eficazes na redução dos \nsintomas provocados pelo quadro. \nPortanto, a fim de reduzir a proliferação de \ntecido endometrial nos quadros de endometriose \ne os sintomas da doença, e assim promover a \nmelhoria da qualidade de vida de muitas mulhe-\nres, gerando conscientização sobre a patologia, \ntornam-se necessários mais estudos que bus -\nquem soluções medicamentosas e propostas t e-\nrapêuticas para estes casos, além da ampla di -\nvulgação dos resultados promissores a serem \nencontrados (RASP et al., 2022).\n \n  \n\n \n92 | P á g i n a  \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS \nAMINI, L. et al. 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