{"paper_id":"c7f8de06-7075-4b36-8126-170038a62ffe","body_text":"16\nRev Mex Cir Endoscop. 2023; 24 (1): 00-20\nwww.medigraphic.com/cirugiaendoscopica\nCIRUGÍA ENDOSCÓPICA\nVol. 24 Núms. 1-4 Ene.-Dic. 2023 pp 16-20\n@https://dx.doi.org/0000/0000 @\ndoi: 10.35366/114304\nArtículo original\nManejo laparoscópico y farmacológico del dolor de \nmiembro pélvico en pacientes con endometriosis \nprofunda: resultados de una serie de casos\nLaparoscopic and pharmacologic management of pelvic limb pain in \npatients with deep endometriosis: results of a series of cases\nAndrea Vázquez-Camacho,* Gamaliel Rodríguez-Reyes‡\n* ORCID: 0009-0006-8562-0760\n‡ ORCID: 0000-0001-8518-2189\nServicio de Cirugía Endoscópica Ginecológica del Hospital Regional «Lic. Adolfo López Mateos» del \nInstituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).\nRESUMEN\nIntroducción: el dolor de miembros pélvicos secundario a endo -\nmetriosis es de difícil control y con frecuencia requiere tratamientos \ncombinados y a largo plazo. El objetivo de este trabajo fue evaluar \nla eficacia del manejo médico y quirúrgico en una serie de pacientes \ncon este padecimiento. Material y métodos:  estudio descriptivo, \nretrospectivo y observacional de pacientes a las cuales se les rea -\nlizó resección laparoscópica de nódulos endometriósicos y después \nrecibieron terapia con neuromoduladores. Se registraron variables \ndemográficas de las pacientes y se midió el dolor con escala visual \nanáloga (EVA) antes de la cirugía y a los tres, seis y 12 meses de la \nmisma. Se consideró como exitoso el tratamiento si había disminu -\nción de dos o más puntos en la EVA. Resultados: se incluyeron 10 \npacientes en el estudio, edad promedio de 36.8 ± 3.85 años, índice de \nmasa corporal (IMC) de 24.393 ± 2.17, edad media de la menarca de \n11.8 ± 0.789 años y tiempo de evolución del dolor en miembro pélvico \nde 15.3 ± 2.54 años, con un mínimo de 12 años y un máximo de 20. \nEl promedio del dolor antes de la cirugía fue de 7.5 con rango de 6 a \n8 puntos, a los tres meses el promedio fue de 3.5 con rango de 2 a \n4 puntos, a los seis meses media de 3.4 con rango de 2 a 4 puntos \nABSTRACT\nIntroduction: pelvic limb pain secondary to endometriosis is difficult \nto control and often requires combined and long-term treatments. The \naim of this study was to evaluate the efficacy of medical and surgical \nmanagement in a number of patients with this condition. Material \nand methods: descriptive, retrospective and observational study of \npatients who received laparoscopic resection of endometriosic nodules \nand subsequently received neuromodulator therapy. Demographic \nvariables of the patients were recorded and pain with visual analogous \nscale (VAS) was measured before surgery and at three, six and 12 \nmonths of surgery. Treatment with a decrease of two or more points in \nVAS was considered successful. Results: 10 patients were included \nin the study, with average age of 36.8 ± 3.85, body mass index (BMI) \nof 24.393 ± 2.17, mean age of the menarche of 11.8 ± 0.789 years \nand time of evolution of pelvic limb pain in years of 15.3 ± 2.54, with a \nminimum of 12 years and a maximum of 20 years. The average pain \nbefore surgery was 7.5, with a range of 6 to 8 points, at three months \nthe average was 3.5 with a range of 2 to 4 points, at six months an \naverage of 3.4 with a range of 2 to 4 points and finally at 12 months \nthe pain averaged 2.7 points with a range also of 2 to 4. Conclusion: \nRecibido: 14/02/2023. Aceptado: 15/06/2023.\nCorrespondencia: Andrea Vázquez-Camacho\nE-mail: vazquezandrea39@gmail.com\nCitar como: Vázquez-Camacho A, Rodríguez-Reyes G. Manejo laparoscópico y farmacológico del dolor de miembro pélvico en pacientes con \nendometriosis profunda: resultados de una serie de casos. Rev Mex Cir Endoscop. 2023; 24 (1-4): 16-20. https://dx.doi.org/10.35366/114304\n\n17Rev Mex Cir Endoscop. 2023; 24 (1-4): 16-20\nVázquez-Camacho A y col. Manejo laparoscópico y farmacológico del dolor de miembro pélvico en pacientes con endometriosis profunda\nwww.medigraphic.com/cirugiaendoscopica\nINTRODUCCIÓN\nLa endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica \nestrógeno dependiente, se caracteriza por la localización y \nproliferación de tejido endometrial fuera de la cavidad ute-\nrina, se asocia a alta morbilidad y es una de las principales \ncausas de infertilidad, dispareunia y dismenorrea; también \nse acompaña frecuentemente de dolor en la espalda baja \ny dolor cíclico y permanente en la pierna hasta en 4% de \nlas pacientes,\n1 lo cual se cree es resultado de la infiltración \ny compresión del plexo sacro y del nervio pudendo por la \nendometriosis.\n2,3\nEl tratamiento suele requerir la resección de los im -\nplantes endometriósicos, así como manejo farmacológico \na largo plazo. En el presente trabajo se evalúa a pacientes \nque fueron sometidas a laparoscopía de resección de \nimplantes endometriósicos junto con la administración de \namitriptilina y la pregabalina como neuromoduladores a \nlargo plazo en la corroboración de la disminución del dolor \nen miembro pélvico.\nMATERIAL Y MÉTODOS\nEstudio observacional, descriptivo y retrospectivo, se \nestudió a 28 pacientes que fueron sometidas a resección \nde endometriosis profunda, por vía laparoscópica en el \nHospital Regional «Lic. Adolfo López Mateos» del Servicio \nde Endoscopía Ginecológica a cargo del Dr. Gamaliel Ro-\ndríguez Reyes y equipo, durante el periodo de marzo de \n2017 a agosto de 2021. Todas derivadas del segundo nivel \nde atención por sospecha diagnostica con seguimiento en \nconsulta externa.\nDe éstas se incluyeron 10 pacientes en el estudio, que \nhabían reportado dolor constante en miembro pélvico, \ndiagnosticadas previamente y monitorizadas en consulta \nexterna, se documentó el tipo de cirugía, el dolor preope-\nratorio con escala visual análoga (EVA), además se tomó en \ncuenta su edad, IMC, menarca y el tiempo de evolución \ndel dolor en años, el dolor a los tres, seis y 12 meses de la \ncirugía con la misma escala.\nSe consideró como éxito la disminución de dos puntos \nen la EVA a los 12 meses de seguimiento en consulta ex -\ny finalmente a los 12 meses el dolor fue en promedio de 2.7 puntos \ncon rango también de 2 a 4. Conclusión:  en esta serie se logró dis -\nminución significativa del dolor de miembros pélvicos en las pacientes \nque recibieron el tratamiento combinado de resección laparoscópica \nmás neuromoduladores posoperatorios.\nPalabras clave:\n endometriosis, dolor crónico, dolor de miembro pélvico, \ntratamiento laparoscópico, farmacoterapia, neuromoduladores.\nin this series, a significant decrease in pelvic limb pain was achieved \nin patients receiving combined laparoscopic resection therapy plus \npostoperatory neuromodulators.\nKeywords:\n endometriosis, chronic pain, lower limb pain, laparoscopic \ntreatment, pharmacotherapy, neuromodulators.\nterna y retorno a las actividades normales de las pacientes, \nen todas se inició el tratamiento médico inmediatamente \ndespués de la cirugía con amitriptilina o pregabalina, los \ncuales fueron asignados de manera indistinta, estos se \ncontinuaron durante todo el año posterior a la cirugía, así \ncomo las medidas higiénico dietéticas convencionales para \nla mejoría de la sintomatología por endometriosis.\nPara el análisis estadístico descriptivo las distribuciones \nde las variables cualitativas se describieron mediante fre -\ncuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas se des -\ncribieron como medias ± desviación estándar en caso de \ndistribución normal o como medianas y rango intercuartil \n(percentil 25 y 75) en caso de no presentar distribución \nnormal. El riesgo relativo se analizó con la razón de momios \na un intervalo de confianza de 95%.\nRESULTADOS\nSe revisaron expedientes de 28 mujeres que fueron so -\nmetidas a cirugía de resección de endometriosis profunda \nvía laparoscópica, en el periodo mencionado. De ellas, \nsólo se incluyeron a 10 que referían dolor en miembro \npélvico (siete de lado izquierdo y tres de lado derecho), \nprevio a la cirugía.\nLas cirugías realizadas incluyeron adherenciólisis, esci-\nsión de nódulos endometriósicos, cistectomía, salpingecto-\nmía, rasurado rectal en los casos necesarios y restauración \nde la anatomía pélvica, el procedimiento se eligió depen-\ndiendo de las necesidades al momento de la laparoscopía. \nNo se estudió la relación entre la disminución del dolor y \nla diferencia del tipo de cirugía.\nNinguna paciente abandonó el tratamiento, todas con-\ntinuaron seguimiento en el servicio.\nLa edad promedio de las pacientes fue de 36.8 ± 3.85, \nIMC de 24.393 ± 2.17 y edad media de la menarca de \n11.8 ± 0.789 años (Tabla 1). Tres pacientes habían tenido \nembarazos con anterioridad, dos tuvieron abortos y dos lo-\ngraron embarazos a término. Sólo 30% refirió ser fumadora \ny 100% afirmó consumir alcohol. El 100% de las pacientes \nrecibieron tratamiento previo con algún tipo de hormona \npara manejo de la endometriosis, todas presentaron algún \nepisodio de ansiedad o depresión a lo largo de su vida.\n\n18 Rev Mex Cir Endoscop. 2023; 24 (1-4): 16-20\nVázquez-Camacho A y col. Manejo laparoscópico y farmacológico del dolor de miembro pélvico en pacientes con endometriosis profunda\nwww.medigraphic.com/cirugiaendoscopica\nEl tiempo promedio de evolución del dolor en miembro \npélvico fue de 15.3 ± 2.54 años, con mínimo de 12 años \ny máximo de 20. En la medición del dolor preoperatorio \nmediante la EVA el promedio fue de 7.5, con rango de 6 a 8 \npuntos, mientras que a los tres meses fue de 3.5 con rango de \n2 a 4 puntos, a los seis meses la media fue 3.4 con rango de \n2 a 4 puntos y finalmente a los 12 meses de 2.7 puntos con \nrango también de 2 a 4 (Tabla 2 y Figura 1), con desviación \nestándar próxima a cero, por lo cual la distribución de los \ndatos es normal. Entre los hallazgos quirúrgicos cuatro de ellas \npresentaban endometriomas, no se estudió la relación de la \nlocalización de los endometriomas (izquierdo o derecho) \ncon el miembro pélvico afectado. No se reportó ninguna \ncomplicación durante la cirugía ni en el posoperatorio.\nDISCUSIÓN\nDe acuerdo con la literatura, el dolor pélvico en endome-\ntriosis se produce por inervación de las lesiones a través \nde la ramificación de fibras simpáticas y sensoriales que \ninervan a los vasos cercanos, ya que las lesiones deben \nestar vascularizadas para sobrevivir y crecer, la ramificación \nde los vasos durante el desarrollo de la lesión permite la \ninvasión simultánea de los nervios. El factor de crecimiento \nnervioso (NGF) promueve el crecimiento neuronal y se \nencuentra elevado en los implantes peritoneales, endome-\ntriomas y adenomiosis.\n2 Se ha comprobado la inervación \ndirecta de las lesiones ectópicas por fibras sensoriales y \nsomáticas, y su presencia tiene correlación positiva con la \npresencia de dismenorrea y la severidad del dolor pélvico.\nEl fluido peritoneal contiene niveles elevados de factor \nde necrosis tumoral alfa, interleucinas IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, \nproteína quimiotáctica de monocitos y prostaglandinas E2 \ny F2, las cuales directamente sensibilizan y activan a los \nnociceptores, se recluta mayor número de mastocitos que \nliberan moléculas inflamatorias.\n4 La activación repetida \ny prolongada de los nociceptores produce disminución \ndel umbral de activación, lo que se conoce como sen -\nsibilización periférica, hay aumento en la secreción de \nneuropéptidos como sustancia P y CGRP , estas sustancias \ninducen vasodilatación, aumentan la permeabilidad vas -\ncular y reclutan y activan células inmunológicas causando \ninflamación neurogénica. \nLa activación continua de los nociceptores genera un \nbombardeo de información nociva a la asta posterior de \nla médula espinal, lo que eventualmente lleva a la cen-\ntralización y a una respuesta exagerada a los estímulos \nperiféricos, estas alteraciones dinámicas pueden amplificar \ny perpetuar la percepción del dolor mucho después que \nla patología esté resuelta.\n2\nLa mayoría de las veces este dolor desaparece después \nde una cirugía para resección de endometriosis profunda \ncuando ésta es realizada con la técnica adecuada;\n5 sin \nembargo, en algunas pacientes el dolor persiste después \ndel tratamiento quirúrgico. El porcentaje estimado de \npacientes que no responden a las terapias convencionales \n(hormonales, análogos de GNRH, cirugía\n6) oscilan entre 30 \ny 60%, las opciones terapéuticas para estas pacientes son \nmás complejas y requieren de un mejor entendimiento \nde los mecanismos subyacentes que provocan el dolor, ya \nque la tasa de falla se eleva cuando el dolor se debe a una \nalteración a nivel central.\nSe han descrito dos mecanismos por el que la endome-\ntriosis genera dolor en la pierna, en el primero los quistes de \nTabla 2: Evaluación del dolor. N = 10.\nEVA Media ± DE [mín.-máx.]\nAntes de la cirugía 7.500 ± 0.707 [6.000-8.000]\n3 meses* 3.500 ± 0.850 [2.000-4.000]\n6 meses* 3.400 ± 0.843 [2.000-4.000]\n12 meses* 2.700 ± 0.823 [2.000-4.000]\nEVA = escala visual análoga. DE = desviación estándar.\n* Posoperatorios.\n* Posoperatorios. \nFigura 1: Media puntaje escala visual análoga.\n8\n1\nAntes de  \nla cirugía\n3 meses* 6 meses* 12 meses*\nTabla 1: Características de las pacientes. N = 10.\nMedia ± DE [mín.-máx.]\nEdad (años) 36.800 ± 3.853 [31.000-42.000]\nÍndice de masa corporal (kg/m2) 24.393 ± 2.174 [20.820-27.293]\nMenarca (años) 11.800 ± 0.789 [11.000-13.000]\nTiempo de evolución \ndel dolor (años)\n15.300 ± 2.541 [12.000-20.000]\nDE = desviación estándar.\n\n19Rev Mex Cir Endoscop. 2023; 24 (1-4): 16-20\nVázquez-Camacho A y col. Manejo laparoscópico y farmacológico del dolor de miembro pélvico en pacientes con endometriosis profunda\nwww.medigraphic.com/cirugiaendoscopica\novario, en general, son los responsables del dolor referido a \nla parte anteromedial del muslo,1 mientras que los implantes \nextraperitoneales y los nódulos profundos que involucran \nnervios provocan dolor neuropático, por el daño a los \npequeños nervios periféricos, lo que causa dolor en der -\nmatomas específicos, los más frecuentes son L\n2-L4 y S2-S5.\nEl dolor en la pierna asociado a endometriosis se rela -\nciona con la presencia de bolsillos peritoneales, nódulos \nendometriósicos y endometriosis superficial del peritoneo \npélvico posterolateral.\n1,7 El dolor cíclico del nervio ciático \ntambién es sugerente de endometriosis, éste fue documen-\ntado por primera vez en 19558 y es especialmente proble-\nmático cuando dificulta la marcha y se asocia a pie caído, \nel cual suele aparecer pasados dos años de iniciados los \nsíntomas, a diferencia del dolor que mejora por las noches, \nel cual se asocia a un atrapamiento vascular del nervio.\n9,10\nEl dolor crónico es patológico en sí mismo y suele per-\nsistir, aunque el estímulo o la herida ya no esté presente, \nes resultado de arreglos funcionales y estructurales en el \nsistema nervioso central que mantienen la percepción del \ndolor y facilitan su expansión a otras regiones.\n4\nEl dolor es perpetuado por una sensibilización central \ny aparece dolor miofascial secundario a la activación de \npuntos de dolor, este mecanismo explica por qué el dolor \ncontinúa a pesar de que la paciente haya recibido terapia \nmédica, quirúrgica o ambas.\n11\nLos protocolos para el tratamiento del dolor son tan \ndiversos que van desde la estimulación eléctrica del \nnervio, diazepam intravaginal, inyección de bupivacaína \nen puntos dolorosos, aplicación de bótox en sitios de \ndolor miofascial hasta radiofrecuencia, etcétera.\n12 En el \ntratamiento de dolor visceral se pueden ofrecer ciclos \ncortos con opiáceos, y neuromoduladores para el dolor \nneuropático, los neuromoduladores de primera elección \nson los antidepresivos tricíclicos, el de uso más común es \nla amitriptilina, seguido de la pregabalina y gabapentina \ncon mejoría parcial pero significativa del dolor. Se ha de-\nmostrado incluso que el uso de gabapentina y pregabalina \ntienen un efecto sinérgico para el manejo del dolor en \nendometriosis a pesar de sus similitudes farmacológicas.\n13 \nEn pequeños estudios aleatorizados no se ha demostrado \nque la sertralina tenga efecto analgésico sobre el placebo \npara el tratamiento del dolor pélvico crónico\n14 la mayoría \nde las pacientes presentan dolores mixtos y requieren de \nterapias combinadas.\n15\nLa mayoría de las pacientes presentan retraso de años \npara recibir un tratamiento adecuado para la endometriosis \nprofunda, mermando significativamente su calidad de vida. \nEl objetivo de este estudio es evaluar la mejoría clínica de \nlas pacientes posterior a la cirugía laparoscópica de remo-\nción de endometriosis profunda y tratamiento médico con \nneuromoduladores.\nEn nuestro estudio, se incluyó a 10 pacientes con dolor \nen la pierna, los dermatomas más afectados fueron L\n2-L4 y \nS2-S5, similar a lo ya reportado.2 Las lesiones más encon-\ntradas durante la cirugía fueron los bolsillos peritoneales, \nlos nódulos endometriósicos sobre los uterosacros y el \nperitoneo pélvico posterolateral, por lo que creemos que \nel dolor de miembro pélvico se asocia con más frecuencia \na la irritación del peritoneo que a la infiltración del plexo \nlumbosacro,\n1,4 en ninguna se realizó lisis del nervio.2,3,8 En \nnuestro estudio 100% de las pacientes tuvieron mejoría del \ndolor después del tratamiento médico, mientras que en \nestudios previos se ha reportado 43%.\n2 Todas las pacientes \nreanudaron sus actividades cotidianas; no obstante, ningu-\nna logró desaparición completa del dolor, pero sí mejoró su \ncalidad de vida. En dos de las pacientes se agregó terapia \ncon electroestimulación; ahora bien, otras terapias no \nfueron tomadas en cuenta para este estudio.\nAunque está demostrada la efectividad de los neuromo-\nduladores como pregabalina y gabapentina en el manejo \ndel dolor crónico producido por la endometriosis\n2,14,16 es \nindispensable realizar primero una adecuada resección de \nla endometriosis con una técnica quirúrgica apropiada.\n8,9 \nEl abordaje ideal de la endometriosis profunda debe reali-\nzarse por laparoscopía o cirugía robótica para tener buena \nvisualización de las lesiones y poder llevar a cabo una resec-\nción efectiva de los nódulos e implantes peritoneales,\n4 así \ncomo preservar la mayor parte de tejido ovárico funcional \ntomando en cuenta que esta patología es característica de \nmujeres en edad reproductiva. En estudios donde sólo se \nha indicado terapia médica no se ha documentado nin -\nguna mejoría de las pacientes;\n13,16 es importante hacerles \nhincapié, desde el inicio del tratamiento, que esta es una \nenfermedad crónica, que aunque se busque la mejoría y \nla recuperación de su calidad de vida es muy probable \nque el dolor nunca desaparezca por completo, a pesar del \ntratamiento adecuado. Es de vital importancia la terapia \ncombinada médica y quirúrgica, así como los cambios en \nla dieta y el estilo de vida, se deben mantener estos de \nmanera constante para una mejoría significativa del dolor.\nCONCLUSIONES\nSe pudo observar que, en el presente estudio, todas las \npacientes mostraron un claro beneficio en el control del \ndolor de miembros pélvicos por endometriosis profunda \ndespués de la resección laparoscópica y el manejo con \nneuromoduladores.\nEs importante mencionar que en esta ocasión no fue \nposible medir la diferencia en la efectividad de los fármacos \nseleccionados debido a que dependía del abastecimiento \nde ellos en la institución hospitalaria. Con todo, considera-\nmos que abre paso a nuevos estudios, prospectivos y com-\n\n20 Rev Mex Cir Endoscop. 2023; 24 (1-4): 16-20\nVázquez-Camacho A y col. Manejo laparoscópico y farmacológico del dolor de miembro pélvico en pacientes con endometriosis profunda\nwww.medigraphic.com/cirugiaendoscopica\nparativos para determinar si ésta podría ser la modalidad \nterapéutica de elección para este padecimiento.\nPara finalizar, es importante mencionar que, aunque \nel dolor no desapareció, la calidad de vida de todas las \npacientes mejoró considerablemente, con retorno a sus \nactividades, por lo cual es imperativo abrir el debate a \nestudios futuros.\nREFERENCIAS\n 1.  P acchiarotti A, Milazzo GN, Biasiotta A, Truini A, Antonini \nG, Frati P et al. Pain in the upper anterior-lateral part of \nthe thigh in women affected by endometriosis: study of \nsensitive neuropathy. Fertil Steril. 2013; 100: 122-126.\n 2.  W alch K, Kernstock T, Poschalko-Hammerle G, Gleib A, \nStaudigl C, Wenzl R. Prevalence and severity of cyclic leg \npain in women with endometriosis and in controls - effect \nof laparoscopic surgery. 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