{"paper_id":"bbe19107-d3f7-4ef9-bfe1-8900543d7727","body_text":"291\nResección intestinal por endometriosis severa, diagnóstico y \ntratamiento luego de la introducción de la Unidad de Endometriosis: \nrevisión de 18 años en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile\nBowel resection for severe endometriosis, diagnosis and treatment after \nthe introduction of Endometriosis Unit: 18 years review, Clinical Hospital \nof the University of Chile\nIgnacio Miranda-Mendoza 1,2*, Paz Navarrete-Rey1,3, Natalia Moreno4, Luis Aravena2, Mauricio Díaz4 y \nMario Abedrapo4\n1Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Del Desarrollo, Clínica Alemana de Santiago, Santiago; 2Unidad \nde Endometriosis, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico, Universidad de Chile, Santiago; 3Unidad de Ginecología, Complejo \nAsistencial Padre Las Casas, T emuco; 4Unidad de Endometriosis, Coloproctología, Departamento de Cirugía, Hospital Clínico, Universidad de Chile, \nSantiago. Chile\nARTÍCULO ORIGINAL\nResumen\nIntroducción: La endometriosis intestinal afecta en gran medida la calidad de vida de una mujer joven y habitualmente \nrequiere un tratamiento quirúrgico con resección intestinal. Esta cirugía es técnicamente compleja por las adherencias firmes \ndel intestino a la vagina, el útero y los ovarios. Objetivo: Describir y analizar los resultados quirúrgicos e histopatológicos \nde las resecciones intestinales por endometriosis grave durante los últimos 18 años en el Hospital Clínico de la Universidad \nde Chile, en relación con la introducción de la unidad multidisciplinaria de endometriosis, a partir del año 2011, y las expe -\nriencias publicadas en la literatura chilena y extranjera. Método: T rabajo retrospectivo realizado en un hospital terciario \ndesde el año 2001 hasta el año 2019. Las pacientes se asignaron a dos grupos según el período de cirugía: grupo 2001-2010 \ny grupo 2011-2019, luego de la introducción de la unidad de endometriosis. Se recopilaron todas las pacientes a las que se \nrealizó una resección intestinal (discoidal o segmentaria) por endometriosis, por laparotomía o laparoscopía. Los datos \ndistribuidos normalmente se presentan como promedio ± DE y los datos no paramétricos como mediana (rango). Las com -\nparaciones demográficas de variables continuas se hicieron con la prueba t de Student y las de las variables categóricas \ncon las pruebas de ji al cuadrado o de Fisher. La significación estadística se estableció en p < 0,05. Resultados: Se reco-\npilaron 52 casos. El 94,2% de las cirugías fueron electivas. El 5,8% fueron de urgencia por obstrucción intestinal (todas \nentre 2001 y 2010). Un 75% de las cirugías fueron laparoscópicas. Se realizó resección segmentaria en el 67 ,3%, resección \ndiscoidal simple en el 28,8%, resección discoidal doble en el 1,9% y resección segmentaria y una discoidal en el 1,9%. La \nhistopatología demostró compromiso de la lesión hasta la mucosa intestinal en un 7 ,7%. Hubo franca disminución del dolor \nen el seguimiento de las pacientes. El 24% de las pacientes con deseo de embarazo y endometriosis intestinal lograron un \nparto de término mediante fecundación in vitro o espontáneamente. Hubo cuatro complicaciones posoperatorias, tres de \nellas de categoría II según la clasificación de Clavien-Dindo y una de categoría IV A con reintervención a las 72 horas. Al \ncomparar ambos periodos, en 2001-2010 los exámenes diagnósticos utilizados fueron ecografía transvaginal (0%), enema \nbaritado (60%), tomografía computarizada de abdomen y pelvis (45%) y resonancia magnética pelviana (20%), mientras que \nen 2011-2019 fueron ecografía transvaginal (100%), enema baritado (3%), tomografía computarizada (3%) y resonancia mag-\nnética pelviana (66%). En 2001-2010, las lesiones fueron más más infiltrativas (mayor compromiso mucoso y submucoso) \norrespondencia: \n*Ignacio Miranda-Mendoza  \nE-mail:  imiranda@hcuch.cl\n0048-766X / © 2021 Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. Publicado por Permanyer. Éste es un artículo open access  bajo la licencia \nCC BY-NC-ND (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).\nDisponible en internet: 02-08-2021\nRev Chil Obstet Ginecol. 2021;86(3): 291-300\nwww.rechog.com\nFecha de recepción:  08-08-2020\nFecha de aceptación:  25-04-2021\nDOI: 10.24875/RECHOG.M21000011\nRevista Chilena de \nObstetricia yGinecología\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2021;86(3)\n292\nIntroducción\nLa endometriosis es una enfermedad que se carac -\nteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de \nla cavidad uterina y afecta alrededor del 10-15% de las \nmujeres en edad reproductiva 1-4. Se ubica fundamen -\ntalmente en la pelvis, los ovarios y el peritoneo super -\nficial y profundo. La endometriosis profunda es aquella \nque infiltra el peritoneo en más de 5  mm, con una \nlesión característica que es el nódulo endometriósico \nretroperitoneal, el cual puede estar ubicado en la \nvagina, la vejiga, el intestino, el uréter o, en ocasiones, \nser multifocal1,2,4. Su cuadro clínico habitual son sínto -\nmas de dolor pélvico, como dismenorrea (dolor durante \nla menstruación), dolor pelviano no cíclico, dispareunia \n(dolor en la actividad sexual), disquecia (dolor en la \ndefecación), rectorragia catamenial e infertilidad. En \nocasiones puede presentarse con complicaciones más \ngraves, como obstrucción intestinal, hidronefrosis y dis -\nfunción renal 5-8.\nLa endometriosis intestinal afecta al 15-20% de las \npacientes con endometriosis profunda, infiltrando prin -\ncipalmente el recto y la unión rectosigmoidea en un \n60-70%, el colon sigmoides en un 15-20%, y el ciego, \nel apéndice y la válvula ileocecal en un 5-10% 6,9,10.\nEn la endometriosis en general y en aquellas con \ncompromiso intestinal, la primera línea de tratamiento \nes el médico, el cual incluye el uso de hormonas, anal -\ngésicos y antiinflamatorios. Los más utilizados son los \n(75 vs. 16% de las resecciones intestinales; p < 0,05), estenóticas (cirugías de urgencia por obstrucción), con mayor por -\ncentaje de resecciones segmentarias (100 vs. 46,9%; p < 0,05) y más días de hospitalización (5,8 ± 2,3 vs. 4,1 ± 0,9 días) \nque en 2011-2019. Conclusiones: A  nuestro entender, esta es la serie más grande publicada en Chile de resecciones intes -\ntinales por endometriosis. Estos hallazgos demuestran cómo la introducción de la unidad multidisciplinaria de endometriosis \npermite un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico eficaz y oportuno, tal como se decribe en la literatura.\nPalabras clave: Endometriosis. Dismenorrea. Cirugía laparoscópica. Enfermedad ginecológica. Endometriosis intestinal.\nAbstract\nIntroduction: Bowel endometriosis severely affects a young woman’s quality of life and often requires surgical treatment \nwith bowel resection. This surgery is technically complex due to the tight adhesions of the intestine to the vagina, uterus, and \novaries. The objective of this work is to describe and analyze the surgical and histopathological results of intestinal resections \nfor severe endometriosis during the last 18 years at the Clinical Hospital University of Chile, in relation to the implementation \nof the multidisciplinary endometriosis unit, based on the year 2011 and the experiences published in Chilean and foreign \nliterature. Method: Retrospective work carried out in a tertiary hospital from 2001 to 2019. The patients were assigned to two \ngroups according to the surgery period: group 2001-2010 and group 2011-2019, after endometriosis unit formation. All patients \nwho underwent bowel resection (discoidal or segmental) for endometriosis by laparotomy or laparoscopy were collected. \nNormally distributed data are presented as mean ± SD and nonparametric data as median (range). Demographic compari -\nsons of continuous variables are compared using Student’s t test and categorical variables using chi squared or Fisher’s \ntest. Statistical significance was established at p < 0.05. Results: 52  cases were collected. 94.2% of the surgeries were \nelective. 5.8% were urgent due to intestinal obstruction (all between 2001 and 2010). 75% of the surgeries were laparoscopic. \nSegmental resection 67 .3%, simple discoidal resection 28.8%, double discoidal resection 1 .9% and segmental resection and \na discoidal resection 1 .9%. Histopathology showed involvement of the lesion up to the intestinal mucosa in 7 .7%. A marked \ndecrease in pain in the follow-up of the patients. 24% of the patients with a desire for pregnancy and intestinal endometrio -\nsis achieved a full-term delivery by IVF or spontaneously. There were four postoperative complications, three of them category \nII according to the Clavien-Dindo classification, and one category IV A complication with reoperation at 72 h. When compa -\nring both periods, between 2001-2010 the diagnostic tests used were: transvaginal ultrasound (ECO TV) (0%), barium enema \n(BE) (60%), abdomen pelvis CT (45%) and pelvic resonance (MRI) (20%). Between 2011 and 2019 ECO TV (100%), EB (3%), \nTAC (3%) RM (66%). In the period 2001 to 2010, the lesions were more infiltrative (greater mucosal and submucosal invol -\nvement) (75% vs 16% of intestinal resections (P <0.05)), stenotic (urgent surgery for obstruction), with a higher percentage \nof resections segmental (100% vs 46.9% (P <0.05) and more days of hospitalization (5.8 ± 2.3 SD vs 4.1 ± 0.9 SD) than in \nthe period from 2011 to 2019. Conclusions: T o our knowledge, this is the largest series published in Chile of intestinal re -\nsections for endometriosis. These findings demonstrate how the introduction of the multidisciplinary endometriosis unit allows \nearly diagnosis and effective and timely surgical treatment as described in the literature.\nKey words: Endometriosis. Dysmenorrhea. Laparoscopic surgery. Gynecologic disease. Bowel endometriosis.\n\n I. Miranda-Mendoza, et al.:  Resección intestinal por endometriosis grave, diagnóstico y tratamiento\n293\ntratamientos hormonales, como los anticonceptivos \norales combinados y las progestinas. Estos tienen una \nbuena tolerancia y bajo costo, y han demostrado lograr \nuna disminución del dolor y eventualmente una ralen -\ntización de la progresión de la enfermedad 4. Sin \nembargo, en algunos casos se requiere un tratamiento \nquirúrgico resectivo, principalmente en pacientes con \ndolor pélvico intenso (puntaje de dolor en la escala \nvisual análoga [EVA] > 7 de 10), pacientes con diag -\nnóstico de infertilidad con dos o más ciclos frustros de \nfertilización in vitro (FIV), pacientes que no responden \nal tratamiento médico y pacientes con signos de obs -\ntrucción intestinal independientemente de los \nsíntomas2,5-7.\nLa cirugía en la endometriosis profunda es compleja, \ndebido a la gran distorsión anatómica, la presencia de \ntejido fibrótico y la obliteración de los fondos de sacos \nrectovaginal y vesicouterino 1,2,5,11. Esto hace que la \ncirugía sea laboriosa, con pasos establecidos para la \nrestauración anatómica (liberación de adherencia fisio -\nlógica del sigmoides, liberación de los anexos, urete -\nrólisis unilateral o bilateral, apertura de ambas fosas \npararrectales y resección del nódulo retroperitoneal) y \nasociada a tasas de complicaciones del 3,5% al \n25%2,8,11-15.\nLos mejores resultados se obtienen equilibrando la \nradicalidad de la resección de la enfermedad con una \nadecuada preservación de la funcionalidad de los órga -\nnos pélvicos de una mujer joven. Para ello se requiere \nun ginecólogo experto en endometriosis apoyado con \nequipos profesionales multidisciplinarios especialistas \nen esta enfermedad, que incluyan urólogos, coloproc -\ntólogos, cinesiólogos y médicos de la unidad del \ndolor1,2,12,16-18.\nLos reportes nacionales son pocos y muestran la expe-\nriencia de algunas series de casos de endometriosis \nintestinal16,19-21. A nuestro entender, las dos más grandes, \ncon 17 y 22 resecciones intestinales, son las de \nMordojovich et al.18, y Larraín et al.19, respectivamente.\nEn este contexto, el objetivo general de nuestro tra -\nbajo es describir y analizar los resultados quirúrgicos \ne histopatológicos de las resecciones intestinales por \nendometriosis grave durante los últimos 18 años en un \ncentro terciario universitario, en relación con la intro -\nducción de la unidad multidisciplinaria de endometrio -\nsis a partir del año 2011 y las experiencias publicadas \nen la literatura chilena y extranjera. Como objetivos \nsecundarios se evalúan el estudio diagnóstico, la loca -\nlización de la lesión endometriósica intestinal, el tipo \nde resección intestinal, las reintervenciones y la \ninfiltración del nódulo endometriósico en la pared \nintestinal.\nMétodo\nEstudio descriptivo retrospectivo de las resecciones \nintestinales por endometriosis profunda operadas por \nvía laparotómica y laparoscópica entre 2001 y 2019 en \nel Hospital Clínico de la Universidad de Chile. El estu -\ndio fue aprobado por el comité de ética científico de \ninvestigación del Hospital Clínico de la Universidad de \nChile el 18 de diciembre de 2019 (N.° 59/19).\nMediante un proceso de anonimización de datos, se \nrecolectaron los casos de todas las pacientes opera -\ndas de endometriosis con resección intestinal. Se rea -\nlizó una búsqueda considerando el diagnóstico \noperatorio de endometriosis, endometriosis intestinal, \nendometriosis profunda o endometriosis grave en el \nregistro clínico del pabellón de maternidad y del pabe -\nllón central. Además, se comparó la información con \nlos códigos quirúrgicos de resección intestinal.\nUna vez obtenidos los casos, se recopilaron los pro -\ntocolos quirúrgicos, los informes de biopsia y los ante -\ncedentes clínicos de los registros en ficha clínica de \npapel desde el año 2001 hasta el año 2010, y del \nregistro clínico electrónico desde 2011 hasta 2019. Se \nrealizó una base de datos en Excel para su análisis. \nSe incluyeron todos los casos en los que se realizó una \nresección intestinal por endometriosis confirmada por \nhistología. Se excluyeron aquellas pacientes en que, \nteniendo diagnóstico de endometriosis, no se realizó \nresección intestinal. Se hizo seguimiento telefónico en \nalgunos casos, después de 2011, por faltar algunos \ndatos.\nSe realizó el test de Shapiro-Wilk para determinar la \ndistribución de variables continuas. Los datos con dis -\ntribución normal se presentan como promedio ± DE y \nlos datos no paramétricos como mediana (rango). Las \npacientes se asignaron a dos grupos según el periodo \nde cirugía: grupo 2001-2010 y grupo 2011-2019, luego \nde la introducción de la unidad de endometriosis. Las \nvariables categóricas se informan como valores abso -\nlutos y porcentajes. Las comparaciones demográficas \nde variables continuas se hicieron con la prueba t de \nStudent y las variables categóricas con las pruebas de \nji al cuadrado o de Fisher. La significación estadística \nse estableció en p < 0,05. Todos los análisis estadísti -\ncos se realizaron con el programa STATA® 16.1 \n(Statacorp, College Station, Texas, USA).\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2021;86(3)\n294\nResultados\nSe encontraron 52 pacientes operadas de endome -\ntriosis profunda a las que se realizó una resección \nintestinal. Se obtuvieron el 100% de los ingresos \npreoperatorios, protocolos quirúrgicos e informes ana -\ntomopatológicos, pero solo se pudieron recopilar los \ncontroles posoperatorios realizados desde 2011, que \nfue cuando comenzó el registro clínico electrónico.\nCaracterísticas de las pacientes, síntomas \ny estudio preoperatorio\nLas características epidemiológicas de las pacientes \nse describen en la tabla 1. El promedio de edad fue de \n34,5 años ± 5,4. El 90,4% presentaba dolor pélvico \ngrave al momento de la cirugía. Las medianas de los \nsíntomas de dolor pelviano en relación a la EVA de \ndolor fueron: dolor pélvico 7 (rango: 0-10), dismenorrea \n9 (rango: 5-10), disquecia 6 (rango: 0-10) y dispareunia \n6 (rango: 0-10). El 32,7% de los casos asociaban infer -\ntilidad ( Tabla  1). El 34,6% de las pacientes refirieron \nrectorragia. El 34,6% tenían algún tipo de cirugía previa \npor endometriosis (apendicectomía, quistectomía \novárica, resección de focos).\nRespecto al estudio preoperatorio, es importante \nmencionar que entre 2001 y 2010 el estudio se reali -\nzaba principalmente mediante tomografía computari -\nzada (TC) de abdomen y pelvis (45%), junto con un \nenema baritado (60%), dado que la resonancia mag -\nnética (RM) (20%) era costosa y poco accesible. En el \nperiodo 2011-2019 se comienza a utilizar con frecuen -\ncia la RM (66%) debido a la disminución de su costo \ny la mayor accesibilidad. Además, estas se evalúan y \nse discuten en conjunto con los radiólogos enfocados \nen esta patología. Desde el año 2011 todas las pacien -\ntes tienen ecografía transvaginal y a partir del año 2015 \nse implementa la ecografía transvaginal extendida para \nendometriosis profunda, gracias a la formación espe -\ncífica de ginecólogos en esta área y los avances de la \ntecnología de ultrasonido. Los exámenes de enema \nbaritado y TC bajan en su porcentaje de utilización a \nun 3% y un 6%, respectivamente, en este último \nperiodo ( Tabla  2).\nEn relación a su seguimiento, tal como ya se dijo, \nsolo se obtuvieron los controles posoperatorios a partir \ndel año 2011. Estas 32 pacientes tuvieron entre uno y \ncinco controles registrados en la ficha clínica electró -\nnica; solo un caso no fue registrado. El primer control \ntras la cirugía fue entre 7 y 14 días posteriores al alta, \ncomo es habitual en el servicio. La mediana de \nseguimiento fue de 3 meses (rango: 0-15 años). En la \nprimera evaluación posoperatoria se observa en la \nmuestra (n = 32) una franca mejoría del dolor pelviano \n(mediana de puntaje EVA: 2/10). Con el transcurso del \ntiempo, solo dos casos refirieron persistir con dolor a \nlos 3 años desde la realización de la cirugía. De las \npacientes con deseo de fertilidad (17/32), dos lograron \nun embarazo espontáneo de término, ambas operadas \nmediante cesárea debido a una distocia de la presen -\ntación y a una desproporción cefalopélvica. Estas \npacientes se quedaron embarazadas a los 15 y 10 \nmeses de la cirugía, respectivamente. Cinco pacientes \nfueron a FIV y dos de ellas lograron un embarazo de \ntérmino, una por cesárea y otra por parto normal, a los \n12 y 6 meses de la cirugía, respectivamente. En resu -\nmen, un 24% de las pacientes con deseo de embarazo \ny endometriosis intestinal lograron su objetivo por vía \nnatural o mediante FIV.\nEn esta muestra se realizaron 23  (44,2%) colonos -\ncopías como parte del estudio preoperatorio; sin \nembargo, de 18 pacientes que presentaban rectorragia, \nsolo en 10 se realizó una colonoscopía. Del total de las \ncolonoscopías, 14  (61%) informaron una lesión que \nprotruía hacia el lumen intestinal con o sin estenosis. \nRespecto a las biopsias obtenidas en la colonoscopía, \nsolo una informó la presencia de tejido endometrial en \nla lesión intestinal; el resto era normal o con inflama -\nción inespecífica. No hubo lesiones neoplásicas.\nTabla 1.  Características de las pacientes y sus síntomas\nCaracterísticas pacientes n = 52\nEdad promedio, años 34,5 ± 5,4\nInfertilidad 17 (32,7)\nDolor pélvico crónico 47 (90,4)\nRectorragia 18 (34,6)\nCirugía de urgencia por obstrucción 3 (5,8)\nColonoscopía previa 23 (44,2)\nTratamiento hormonal previo 20 (38,4)\nPuntaje dolor pélvico crónico en EVA 7/10 (0-10)\nPuntaje dismenorrea en EVA 9/10 (5-10)\nPuntaje disquecia en EVA 6/10 (0-10)\nPuntaje dispareunia en EVA 6/10 (0-10)\nEVA: escala visual análoga.\nLas variables categóricas se expresan como n (%), las variables continuas se \nexpresan como promedio ± desviación estándar, y las variables no paramétricas \ncomo medianas.\n\n I. Miranda-Mendoza, et al.:  Resección intestinal por endometriosis grave, diagnóstico y tratamiento\n295\nTipo de cirugía realizada\nSe realizaron 52 cirugías con resección intestinal por \nendometriosis: 49 electivas y tres de urgencia. En los \naños 2001 a 2008, 13 casos fueron por vía laparotó -\nmica. En 2006 se comenzó a realizar las cirugías por \nvía laparoscópica, con dos conversiones a laparotomía \nese año. A partir de 2009, todas las cirugía de endo -\nmetriosis intestinal son por vía laparoscópica, sin otras \nconversiones (n = 39). Las lesiones intestinales endo -\nmetriósicas se localizaban en el recto-sigmoides en 41 \npacientes (78,8%), en el sigmoides alto en 9 (17,4%), y \nen el ciego y el íleon terminal en 2 (3,8%) ( Tabla  3).\nRespecto a la técnica quirúrgica, 35 (67,3%) de las \n52 pacientes fueron sometidas a resección segmenta -\nria, 15  (28,8%) a resecciones discoidales simples, \n1 (1,9%) a resección discoidal doble y 1 (1,9%) a ambas \ntécnicas por lesión rectal baja (discoidal simple) y \nlesión sigmoidea alta (segmentaria) ( Tabla  3). Desde \n2011, debido a la mejora en su accesibilidad, todas las \npacientes tienen rectoscopia intraoperatoria para eva -\nluar las anatomosis, permitiendo la realización de prue -\nbas neumáticas y la visualización y la hemostasia del \nsangrado de la anastomosis para así evitar \nreintervenciones.\nRespecto al promedio de días de hospitalización, fue \nde 4,8 ± 0,3. Hasta el año 2010, el promedio de días \nde cama por paciente fue de 5,8 ± 2,3, y disminuyó a \n4,1 ± 0,9 en promedio desde el año 2011, lo cual es \nestadísticamente significativo (p < 0,05).\nHasta el año 2010 hubo tres cirugías de urgencia por \ndiagnóstico de obstrucción intestinal debida a endome -\ntriosis; posterior a este año, no se reportaron cirugías \nde urgencia. En estos tres casos se realizó una resec -\nción segmentaria con anastomosis sin ileostomía de \nprotección. Una de ellas evolucionó con abdomen \nagudo secundario a una filtración de la anastomosis, \nsiendo reoperada por laparoscopía al tercer día, reali -\nzándose reparación con sutura en la zona dehiscente, \ndrenaje e ileostomía de protección. La paciente evolu -\ncionó favorablemente y se realizó reconstitución del \ntránsito intestinal a los 3 meses.\nRespecto a las ileostomías, solo se realizaron dos. \nLa primera fue la paciente que se acaba de describir \n(reintervención por filtración) y la segunda fue una \nileostomía de protección electiva debido a una \nTabla 2.  Comparación entre los periodos 2001-2010 y 2011-2019\nTotal\n(n = 52)\n2001-2010\n(n = 20)\n2011-2019\n(n = 32)\np\nEdad, años 34,5 ± 5,4 33,6 ± 5,8 35 ± 5,2 0,36\nHemorragia digestiva baja 18 (34,6) 9 (45) 9 (28) 0,21\nEnema baritado 14 (28) 13 (65) 1 (3,3) < 0,0001\nTomografía computarizada 11 (21,6) 9 (45) 2 (6,5) 0,001\nResonancia magnética 25 (50) 4 (20) 21 (70) 0,001\nEcografía transvaginal 32 (62) 0 (0) 32 (100)\nLaparoscopía 39 (75) 7 (35) 32 (100) < 0,0001\nResecciones segmentarias 35 (67,4) 20 (100) 15 (46,9) < 0,0001\nResecciones discoidales 15 (46,9) 0(0) 15 (46.9)\nResección segmentaria y discoidal 1 (1,9) 0 (0) 1 (1,9)\nResección discoidal doble 1 (1,9) 0 (0) 1 (1,9)\nCirugías urgencia 3 3 0\nCompromiso pared submucoso o mucoso 20 (38,5) 15 (75) 5 (15,6)\nReintervenciones 1 1 0\nDías hospitalización 4,8 ± 0,3 5,8 ± 2,3 4,1 ± 0,9 0,005\nLas variables categóricas se expresan como n (%) y las variables continuas se expresan como promedio ± desviación estándar. Significancia estadística: p < 0,05. \n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2021;86(3)\n296\nantibióticos intravenosos y tratamiento anticoagulante. \nAmbas pacientes evolucionaron satisfactoriamente.\nLa tercera complicación de categoría II fue en una \npaciente que, posterior a la resección segmentaria rec -\ntosigmoidea y tiflectomía, presentó rectorragia en el \nposoperatorio inmediato y requirió transfusión de dos \nunidades de glóbulos rojos, siendo observada por pre -\ncaución en la unidad de intermedio quirúrgico por 24 \nhoras. Luego se trasladó a sala y se mantuvo hospita -\nlizada por 5 días, con una evolución satisfactoria.\nPor último, tuvimos una complicación Clavien-Dindo \nIV A en una paciente operada por obstrucción intestinal \nde urgencia, que ya fue descrita anteriormente. A esta \npaciente se le realizó una rectosigmoidectomía con \nanastomosis término-terminal laparoscópica y fue \nreoperada a las 72 horas por un cuadro de abdomen \nagudo secundario a una filtración de la anastomosis, \ncon posterior recuperación en la unidad de paciente \ncrítico. Luego de 12 días de hospitalización, fue dada \nde alta con evolución satisfactoria. No se reportaron \nmuertes en nuestra serie ni tampoco fístulas rectova -\nginales o urinarias.\n3.4 Resultados de anatomía patológica\nLos resultados obtenidos luego del análisis histopa -\ntológico confirmaron la endometriosis intestinal en el \n100% de las muestras; no hubo lesiones neoplásicas \nmalignas asociadas. Además, se evaluó el grado de \ninfiltración de la lesión endometriósica en la pared \nintestinal, que se clasificó según la profundidad del \ncompromiso de superficial a profundo ( Tabla  3).\nSe encontró que el 7,7% tenían compromiso hasta la \nmucosa intestinal, el 30,8% hasta la submucosa, el \n53,8% hasta la capa muscular, el 3,8% solo subserosa \ny el 3,8% solo tejido graso perirrectal. Durante el \nperiodo 2001-2010, todas las resecciones intestinales \npor endometriosis fueron segmentarias (n = 20), con \nun 75% de compromiso transmural (mucosa y submu -\ncosa). En cambio, a partir de 2011 hubo 32 resecciones \nintestinales (discoidales, doble discoidales, segmenta -\nrias), con un 15,6% de compromiso mucoso o submu -\ncoso. Esta diferencia del grado de infiltración es \nestadísticamente significativa (p < 0,05) ( Tabla  2).\nDiscusión\nLa endometriosis intestinal tiene indicación quirúrgica \ncuando los síntomas de dolor pélvico (dismenorrea, dis-\npareunia, disquecia) afectan negativamente la calidad \nde vida de la paciente. En nuestra serie se confirman \nSegmento comprometido (n = 52) n (%)\nRectosigmoides (bajo) 41(78,8)\nSigmoides (alto) 9 (17,4)\nIleo cecal 2 (3,8)\nTabla 3.  Tipo de resección intestinal, ubicación e \ninfiltración de la lesión endometriósica\nTipo cirugía (n = 52) n (%)\nResección discoidal simple 15 (28,8)\nResección discoidal doble 1 (1,9)\nResección segmentaria 35 (67,3)\nDiscoidal + segmentaria 1 (1,9)\nAnatomía patológica (n = 52) n (%)\nMucosa 4 (7,7)\nSubmucosa 16 (30,8)\nMuscular 28 (53,8)\nSubserosa 2 (3,8)\nTejido graso perirrectal 2 (3,8)\nresección segmentaria y anastomosis muy baja, a \nmenos de 5 cm del margen anal. A esta paciente se le \nrestituyó el tránsito al tercer mes de su cirugía, y en el \ncuarto mes presentó una estenosis de la anastomosis \nrectal que se dilató por rectoscopía de manera \nambulatoria en policlínico, con posterior evolución \nfavorable.\nComplicaciones quirúrgicas\nSe reportaron cuatro complicaciones posoperatorias, \nlas cuales se describen detalladamente en la tabla 4 . \nHubo una reintervención dentro de los 30 días de la \ncirugía (1,9%).\nLas complicaciones se agruparon según la clasifica -\nción de Clavien-Dindo 20, la cual se basada en el \nmanejo posoperatorio de estas. Tres de ellas fueron de \ncategoría II. La primera fue una paciente a quien se \nrealizó una resección discoidal doble y presentó recto -\nrragia, siendo tratada de manera satisfactoria con \nácido tranexámico. La segunda paciente tuvo una \nresección discoidal simple asociada a una histerecto -\nmía, que posterior al alta reingresó con un síndrome \nfebril y se le diagnosticó por TC de abdomen y pelvis \nuna tromboflebitis parametrial, la cual se manejó con \n\n I. Miranda-Mendoza, et al.:  Resección intestinal por endometriosis grave, diagnóstico y tratamiento\n297\nestos hallazgos 4,6, observándose que el 90% de las \npacientes presentaron dolor pélvico grave y que la \nmediana de este síntoma según la EVA era de 7 sobre \n10 y la de dismenorrea de 9 sobre 10. Además, un tercio \nde ellas tenían infertilidad como diagnóstico asociado.\nActualmente, el diagnóstico de endometriosis intes -\ntinal se realiza mediante ecografía transvaginal exten -\ndida o RM pélvica, en las cuales es fundamental que \nel operador sea experto en endometriosis, tal como se \ndescribe en la literatura 12,16,22-25. Creemos importante \nseñalar el cambio en el estudio y el tratamiento de esta \npatología en nuestro centro a partir del año 2011, ya \nque entre 2001 y 2010 el diagnóstico se realizaba prin -\ncipalmente mediante TC de abdomen y pelvis, junto \ncon un enema baritado, dado que las RM eran costo -\nsas y poco accesibles. Desde el año 2011, con la intro -\nducción de la unidad de endometriosis, se comienza a \nutilizar sistemáticamente la RM pelviana gracias a la \ndisminución de su costo y la mayor accesibilidad. \nAdemás, las RM se evalúan y se discuten en conjunto \ncon los radiólogos enfocados en esta patología. A par -\ntir del año 2015 se introduce la ecografía transvaginal \nextendida para endometriosis profunda, gracias a la \nformación específica de ginecólogos en esta área y los \navances de la tecnología de ultrasonido25. Ambos cam-\nbios han permitido una mejora en la detección y el \nmapeo de la enfermedad, como se publicado en la \nliteratura internacional 4,25.\nEn las paciente con endometriosis que presentan \nrectorragia catamenial creemos importante agregar al \nestudio una colonoscopía, con el fin de hacer el diag -\nnóstico diferencial con una neoplasia de origen \nintestinal4,6,26. De nuestras pacientes con rectorragia \n(n = 18), solo el 55,5% tenían el examen realizado al \nmomento de la cirugía, porcentaje que creemos impor -\ntante mejorar debido que es parte del estudio de la \nhemorragia digestiva baja. Actualmente, en el Hospital \nClínico de la Universidad de Chile, y en relación con la \nmejor accesibilidad de este examen en el país, a todas \nlas pacientes que tienen rectorragia se les solicita una \ncolonoscopía, e incluso a aquellas que tienen un riesgo \nde resección intestinal para descartar otras patologías \ncolónicas asociadas. Por otra parte, es interesante \nrecalcar que solo una biopsia por colonoscopía mostró \ntejido endometrial; el resto fueron normales o con infla -\nmación inespecífica. Esto concuerda con el 7% de \ninfiltración de la endometriosis en la mucosa intestinal \nque obtuvimos en las biopsias de las resecciones, tal \ncomo se ha observado también en otras series 9,27. En \neste contexto, podemos afirmar que la colonoscopía \nnos ayudará a evaluar el grado de estenosis del lumen \nintestinal y a descartar una patología neoplásica intes -\ntinal cuando el cuadro clínico de dolor se presenta \nademás con rectorragia catamenial, pero rara vez nos \nconfirmará el diagnóstico de endometriosis rectosig -\nmoidea, como ya se ha descrito en la literatura inter -\nnacional4. Por otro lado, creemos importante señalar, \nbasándonos en nuestra experiencia, que cuando las \npacientes jóvenes (en general entre los 30 y 40 años) \ncon dolor pelviano crónico son estudiadas mediante \ncolonoscopía por otras causas, como el colon irritable, \ny el endoscopista digestivo detecta una protrusión fija \nen el lumen de la pared anterior rectosigmoidea, deben \nser derivadas a ginecología (idealmente a una unidad \nTabla 4.  Complicaciones de las cirugías\nAño Descripción\nAño 2010 La paciente ingresa para laparoscopía de urgencia por obstrucción intestinal. Se realiza una sigmoidectomía. En el \nposoperatorio evoluciona con rectorragia e hidroneumoperitoneo. Se reinterviene por laparoscopía al tercer día debido \na una peritonitis difusa. Aseo, sutura, drenaje por laparoscopía e ileostomía. Dos días en cuidados intensivos, 12 días de \nhospitalización. Reconstitución tránsito a los 3 meses. Clavien-Dindo IV A.\nAño 2014 Cirugía laparoscópica programada, se realiza sigmoidectomía y tiflectomía con anastomosis rectoanal término-terminal \ncon stapler de 29 mm. Cursa con rectorragia importante en posoperatorio inmediato, se traslada a cuidado intermedio, \ntransfusión de dos unidades de glóbulos rojos, rectoscopía sin sangrado activo, evoluciona favorablemente. Cinco días \nde hospitalización. Clavien-Dindo II. \nAño 2016 Paciente operada de manera electiva, se le realiza doble resección discoidal con stapler de 29 mm y 25 mm por nódulo \nde 3 a 8 cm del margen anal, con rectorragia que se trata con ácido tranexámico. Cinco días de hospitalización. \nClavien-Dindo II. \nAño 2017 Cirugía electiva por nódulo de 2 cm, a 8 cm del margen anal, resección discoidal con stappler de 29 mm e \nhisterectomía. Reingresa a los 5 días por cuadro febril: infección de cúpula y tromboflebitis parametrial. Se trata con \nantibióticos intravenosos y anticoagulación. Siete días de hospitalización (4 después de su cirugía y 3 en el reingreso). \nClavien-Dindo II.\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2021;86(3)\n298\nde endometriosis) para su evaluación y descartar así \nuna endometriosis profunda.\nPreviamente, en relación con la resección intestinal \npor endometriosis, la recomendación era un manejo radi-\ncal de la enfermedad, similar al del cáncer colorrectal, \ncon resección segmentaria amplia e ileostomía de pro -\ntección. Esto generaba alteraciones funcionales propias \nde la cirugía radical y complicaciones en una mujer joven \nen búsqueda de fertilidad. En la actualidad, el trata -\nmiento quirúrgico de la endometriosis intestinal busca \nser más conservador, de acuerdo con las recomenda -\nciones de las guías internacionales4,18. Hoy en día, toda \npaciente con una lesión intestinal baja (rectal y rectosig-\nmoidea) tiene indicación de shaving o afeitado en un \ncomienzo, independientemente del tamaño de la lesión, \ny si con este primer abordaje se considera que aún hay \nlesión residual, se recomienda realizar una resección \ndiscoidal, o en su defecto segmentaria si ninguna de las \nanteriores es técnicamente posible 4,6,26. Por otra parte, \nsi la lesión es sigmoidea, tiene indicación de resección \nsegmentaria dado que el lumen intestinal es más estre -\ncho, hay una mayor posibilidad de estenosis en el futuro \ny la tasa de complicaciones quirúrgica es más baja. Este \ncambio ha permitido disminuir los eventos adversos, \ncomo la filtración de la anastomosis y la fístula rectova -\nginal, desde un 3,5-25% a menos de un 5% en la actua-\nlidad1,3,4,13-15,23. Esto se ve reflejado en nuestra muestra, \nen la que hasta el año 2010 todas las cirugías fueron \nresecciones segmentarias con hospitalizaciones signifi -\ncativamente más largas, con un promedio de hospitali -\nzación de 5,8 ± 2,3 días. Posterior a ese año, con la inicio \nde la unidad de endometriosis, el diagnóstico mejoró y \nse introdujeron las técnicas conservadoras laparoscópi-\ncas, realizándose resecciones discoidales, doble discoi-\ndales y segmentarias cortas, con un promedio de \nhospitalización más corto, de 4,1 ± 0,9 días (p < 0,05). \nAdemás, se puede observar que el 100% (n = 20) de las \ncirugías realizadas entre los años 2001 y 2010 fueron \nresecciones intestinales segmentarias, con un 75% de \ncompromiso transmural por invasión de la mucosa y la \nsubmucosa por el tejido endometrial. Esto contrasta con \nel resultado obtenido en las pacientes operadas posterior \na ese año (n = 32, 2011-2019), en las que un 46,9% de \nlas resecciones intestinales fueron segmentarias y solo \nun 15,6% tenía compromiso completo de la pared intes-\ntinal. Esta diferencia entre ambos periodos en cuanto a \nla infiltración transmural de las lesiones endometriósicas \nen la pared intestinal es estadísticamente significativa (p \n< 0,05). De nuevo, esto refleja que en el periodo 2011-\n2019 las lesiones endometriósicas tienen menor infiltra-\nción transmural, hay menos operaciones por cuadros de \nobstrucción intestinal de urgencia, el tiempo de hospita-\nlización es menor y la tasa de complicaciones es baja, \nprobablemente en relación con un diagnóstico más pre-\ncoz y el tratamiento con cirugía mínimamente invasiva.\nEn nuestra serie tuvimos cuatro complicaciones, de \nlas cuales solo una (1,9%) tuvo que ser reintervenida \n(Clavien-Dindo IV A) 22, lo que concuerda con la litera -\ntura actual 6,26. En este caso, la reintervención fue al \ntercer día por filtración de la anastomosis. La tasa de \nfiltración de las anastomosis colorrectales por endome -\ntriosis está descrita entre un 3,5% y un 25% 6,13-15,28. \nOtra de las complicaciones graves reportadas es la \nfístula rectovaginal, cuya tasa es de un 2% aproxima -\ndamente4,6,26; sin embargo, en este estudio no hubo \nningún caso. En nuestra serie, el porcentaje de com -\nplicaciones es bajo, probablemente debido a la detec -\nción más precoz de la enfermedad en esta última \ndécada, lo que permite un enfrentamiento electivo y \nplanificado de estas pacientes, con un equipo gineco -\nlógico y colorrectal especializado en endometriosis, \ncomo se sugiere en la literatura internacional 4,12,18.\nRespecto a las ileostomías, en las pacientes con \nendometriosis intestinal, es importante destacar que \nhoy en día son poco frecuentes y fundamentalmente \nreservadas para resecciones muy bajas (< 5  cm del \nmargen anal), anastomosis con tensión, mala vitalidad \nde los tejidos o reintervenciones por filtración 4,18,28,29. \nEn nuestra serie solo hubo dos casos (3,8%), de los \ncuales uno fue cirugía electiva por resección segmen -\ntaria con anastomosis muy baja y el otro fue por una \nreintervención por filtración.\nEs importante destacar, como resultado final, que de \nlas pacientes con seguimiento la mayor parte no ha \nvuelto a presentar síntomas de dolor pelviano, excepto \ndos pacientes (3,8%). Esto se puede deber a dos cau -\nsas fundamentales: una, que la endometriosis es una \nenfermedad crónica con compromiso macroscópico y \nmicroscópico de la pelvis, y estos últimos focos pueden \nser los que probablemente causen las recidivas o la \nmejoría incompleta de las pacientes 9; y la otra razón \nimportante de recidiva del dolor es por el proceso de \nsensibilización central del sistema nervioso y la disfun -\nción miofascial del piso pelviano de las pacientes \nsometidas a dolor pélvico crónico, las cuales necesitan \nun tratamiento médico coadyuvante, psiquiatría, fisia -\ntría, cinesioterapia del piso pelviano y neuroestimula -\nción30,31. Es importante señalar las limitaciones del \npresente estudio retrospectivo en el seguimiento de los \nsíntomas de dolor pelviano, ya que se basa en las \nevoluciones clínicas posoperatorias descritas por los \nmédicos tratantes.\n\n I. Miranda-Mendoza, et al.:  Resección intestinal por endometriosis grave, diagnóstico y tratamiento\n299\nA nuestro entender, esta es la serie más grande publi-\ncada en Chile de resecciones intestinales por endome -\ntriosis. Mordojovich et al.18 describen su experiencia de \n17 casos y Larraín et al.19 la de sus 22 casos. Es impor-\ntante recalcar que al inicio de esta cohorte, antes del año \n2011, las lesiones endometriósicas intestinales tenían un \ncompromiso de la pared más profundo, infiltrando hasta \nla mucosa, con lesiones más grandes y síntomas de \nobstrucción intestinal de urgencia, probablemente por la \nfalta de diagnóstico y el desconocimiento de esta pato -\nlogía por parte de los médicos tratantes. Sin embargo, \nposterior a ese año, esto cambia gracias a la introduc -\nción de la unidad multidisciplinaria de endometriosis con \nRM pelviana y radiólogos expertos, ginecólogos y colo -\nproctólogos especializados en esta área, y a partir del \naño 2015 con la ultrasonografía ginecológica extendida \npara endometriosis. Esto posibilitó una mejora en la \ndetección y en el diagnóstico precoz de lesiones endo -\nmetriósicas intestinales más pequeñas, cuya infiltración \nse sitúa en capas más superficiales de la pared del recto, \ndisminuyendo así el porcentaje de pacientes con com -\npromiso transmural. En consecuencia, permitió que \nhubiese menos operaciones por cuadros de obstrucción \nintestinal de urgencia, un tratamiento quirúrgico electivo \ncon cirugías mínimamente invasivas cuyo resultado fue \nun menor tiempo de hospitalización y una baja tasa de \ncomplicaciones. Estos hallazgos demuestran que la \nintroducción de la unidad multidisciplinaria de endome -\ntriosis permite un diagnóstico precoz y un tratamiento \nquirúrgico eficaz y oportuno, tal como se ha descrito en \nla literatura12,16. Nuestra unidad está compuesta por pro-\nfesionales especializados en endometriosis (fisiatría, \ncinesiología, psicología, ginecología, coloproctología, \nurología), lo cual permite un adecuado tratamiento inte -\ngral para pacientes con esta patología.\nFinanciación\nLos autores declaran no haber recibido financiación \npara este estudio.\nConflicto de intereses\nLos autores manifiestan no tener conflicto de \nintereses.\nResponsabilidades éticas\nProtección de personas y animales.  Los autores \ndeclaran que para esta investigación no se han reali -\nzado experimentos en seres humanos ni en animales.\nConfidencialidad de los datos.  Los autores decla -\nran que han seguido los protocolos de su centro de \ntrabajo sobre la publicación de datos de pacientes.\nDerecho a la privacidad y consentimiento infor -\nmado. Los autores declaran que en este artículo no \naparecen datos de pacientes.\nBibliografía\n 1. Donnez O, Roman H. Choosing the right surgical technique for deep \nendometriosis: shaving, disc excision, or bowel resection?  Fertil Ste -\nril. 2017;108:931-42.\n 2. Roman H, Bubenheim M, Huet E, Bridoux V, Zacharopoulou C, Daraï E, \net al. Conservative surgery versus colorectal resection in deep endometrio-\nsis infiltrating the rectum: a randomized trial. Hum Reprod. 2017;33:47-57.\n 3. Fuentes A, Escalona J, Céspedes P, Espinoza A, Johnson MC. Preva -\nlence of endometriosis in 287 women undergoing surgical sterilization in \nSantiago Chile. Rev Med Chil. 2014;142:16-9.\n 4. Working Group of ESGE, ESHRE, and WES; Keckstein J, Becker CM, \nCanis M, Feki A, Grimbizis GF, Hummelshoj L, et al. 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