{"paper_id":"b2e45412-716e-4603-b121-cd66559fc86d","body_text":"GynäkologischeEndokrinologie\nJ.Gynäkol.Endokrinol.CH2020·23:156–159\nhttps://doi.org/10.1007/s41975-020-00168-7\nOnlinepubliziert:4.November2020\n©Der/dieAutor(en)2020\nDanielaChemogo-Gbellu\nKlinikfürFrauenheilkundeundGeburtshilfe,Abte ilungEndokrinologieund Reproduktionsmedizin,\nGoetheUniversität,Frankfurt,Deutschland\nEndometriose,aktuelle\nmedikamentöse\nTherapieempfehlungenmit\nSchwerpunktaufder\nhormonellenTherapiemit\nGestagenen\nDasLeitsymptomderEndometriose,der\nUnterleibsschmerz, kann zu gravieren-\nden Einschränkungen der Lebensquali-\ntät der betroffenen Frauen führen. Der\nwirtschaftlicheAspektderEndometriose\ndurch Ausfall der Arbeitskraft und me-\ndizinische Interventionen ist beachtlich,\ndie sozioökonomischen jährlichen Kos-\ntenprobetroffeneFrauliegeninDeutsch-\nland bei ca. 9579€, in der Schweiz bei\nca. 9630€, bei Frauen im Alter von 15\nbis 49 Jahren [4].\nDie Diagnostik der Endometrio-\nse sollte die genaue Anamnese der\nBeschwerden (Dysmenorrhö, prämen-\nstruelle Schmerzen, Dyschezie, Dysurie,\nHämaturie, Hämatochezie) umfassen\nebenso wie die bimanuelle vaginale Un-\ntersuchung,die Spekulumeinstellungim\nZweifel mit geteiltenSpekula, um Herde\nim hinteren Scheidengewölbe nicht zu\nübersehen. Die vaginale Sonographie\nzur Erfassung von Endometriomen ist\nnotwendig. In manchen Fällen kann\neine MRT-Untersuchung bei Verdacht\nauf Adenomyosis uteri durchgeführt\nwerden.\nDie Sicherung der Diagnose kann\neinzig durch diagnostische Laparosko-\npieundhistologischeSicherungerfolgen.\nAllerdings kann eine empirische Thera-\npiebeihinreichenderSymptomatikauch\nohne operative Diagnostik sinnvoll sein\n[1].\nNeben der operativen Therapie, die\nin der Entfernung von Läsionen des\nPeritoneums sowie Exstirpation von\nEndometriomen des Ovars und tief in-\nfiltrierender Endometrioseherde besteht\n(\n.Abb.1), stehenverschiedene medika-\nmentöse Therapien zur Verfügung.\nBei bestehendem Kinderwunsch ist\nentsprechend dem Ausprägungsgrad\nder Endometriose, der Belastung der\nPatientin und der Lokalisation der En-\ndometrioseläsionen abzuwägen, ob dem\nPaarangeraten werden kann, eineSpon-\ntanschwangerschaft anzustreben. Eine\ngründliche Fertilitätsdiagnostik beider\nPartner sollte selbstverständlich sein,\nmit Abklärung des tubaren Faktors,\ndem Nachweis ovulatorischer Zyklen\nund der andrologischen Fertilität durch\nmindestens ein Spermiogramm. The-\nrapeutisch kommen bei Dysmenorrhö\noder zyklusunabhängigen Schmerzen\nhier Analgetika infrage.\nDasKinderwunschpaarmussgutauf-\ngeklärt werden, insbesondere wenn das\nRisikoeinerovariellenEndometriosebe-\nsteht oder Endometriome bereits gesi-\nchert wurden. Aufklärungsinhalt ist das\nerhöhte Risiko dersukzessivenDestruk-\ntion funktionellen Ovargewebes durch\nEndometriome mit Reduktion der ova-\nriellen Reserve und ggf. folgenden ope-\nrativen Therapien mit weiterem Verlust\nvon Ovargewebe. Auch kann trotz ge-\nsicherter Tubendurchgängigkeit ein tu-\nbarer Funktionsverlust die Fertilität ein-\nschränken bei ansonsten unauffälligen\nParametern. Den Paaren sollten groß-\nzügig Maßnahmen der assistierten Re-\nproduktionempfohlenwerden,wennei-\nne Spontanschwangerschaft nicht zügig\neintreten sollte.\nDer der Kinderwunschpraxis zuge-\nwiesenenPatientinmitoperativgesicher-\nterundsaniertertieferinfiltrierenderEn-\ndometriose (TIE) oder Endometriomen\nsollte nach guter Aufklärung über die\nFertilitätseinschränkung durch die fort-\nschreitende Endometriose eine hormo-\nnelleTherapieempfohlenwerdenzurRe-\nzidivprophylaxebiszurUmsetzungeiner\nassistiertenreproduktionsmedizinischen\nTherapie (ART) ebenso wie in Behand-\nlungspausen.\nSollte bei derPatientin kein aktueller,\nabereinprospektiverKinderwunsch be-\nstehen, ist neben der Verbesserung der\nLebensqualität der Patientin der Erhalt\nder Fertilität wichtigstes Ziel und da-\nmit eine hormonelle Therapie mit guter\nVerträglichkeit auchauflängere Sichtzu\nempfehlen. Hier können bevorzugt rei-\nne Gestagenpräparate oder kombinierte\nOCzurAnwendungkommen.AlsGesta-\ngenpräparatistinDeutschlandDienogest\n2mg für dieseIndikation zugelassen.Im\n„offlabeluse“kannjedochjedesGestagen\ngewählt werden, allein oder in Kombi-\nnation als OC, welches ggf. erwünschte\nPartialwirkungen aufweist (z.B. antian-\n156 JournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Schweiz4·2020\n\ndrogene Wirkung zur Therapie bei Se-\nborrhö und/oder Hirsutismus).\nBeiabgeschlossenerFamilienplanung\nsteht die gesamte Bandbreite der medi-\nkamentösen und operativen Therapien\nzur Wahl, hier sollte Berücksichtigung\nfinden: der Wunsch nach sicherer Ver-\nhütung, die Verträglichkeit der Medika-\ntion, die Ausprägung der Endometriose\nsowiedasindividuelleRisikoderPatien-\ntin(Übergewicht,Nikotinkonsum,Alter,\nThrombophilie).\nDiebewährtenmedikamentösenThe-\nrapien der Endometriose umfassen hor-\nmonelle und analgetische Therapeutika.\nZur hormonellen Therapie geeignet\nsind nach Empfehlung der geltenden\nLeitlinie der European Society of Hu-\nm a nR e p r o d u c t i o na n dE m b r y o l o g y\n(ESHRE) aus dem Jahr 2013 (zuletzt\nbearbeitet vor fünf Jahren, aktuell unter\nÜberarbeitung)\n4 hormonelle Kontrazeptiva (zyklisch\noderimLangzyklus),\n4 Gestagene (oral oder in Form eines\nintrauterinen Pessars),\n4 Antigestagene und Gonadotro-\npin-Releasing-Hormon-Agonisten\n(GnRH-Agonisten) und\n4 Aromataseinhibitoren [1].\nGestagene wirken durch eine direkte\nHemmung der Endometriumprolifera-\ntion, transformatorisch und antiinflam-\nmatorisch.\nGnRH-Analoga, welche lange als\nStandardtherapie bei Endometriose-\npatientinnen eingesetzt wurden, sind\nzwar sehr effektiv in ihrer Wirksamkeit,\nsupprimieren jedoch die Östradiolspie-\ngel auf postmenopausales Niveau mit\nSymptomeneinesÖstrogenmangels.Va-\nsomotorischeBeschwerden,Trockenheit\nderScheidemitDyspareunie,Libidover-\nlust und Verlust von Knochensubstanz\nmit dem Risiko der Osteoporose er-\nfordern die ergänzende „Add-back-\nTherapie“ (niedrig dosierte Östrogen-\ngabe) insbesondere bei Anwendungen\nüber 6 Monate.\nDie Therapie mit Analgetika ist rein\nsymptomatisch ohne einen Effekt auf\ndie Endometriose und deren Proliferati-\non. Der Einsatz ist gerechtfertigt, wenn\nandere Behandlungsoptionen nicht ge-\nZusammenfassung · Résumé\nJ.Gynäkol.Endokrinol.CH2020·23:156–159 https://doi.org/10.1007/s41975-020-00168-7\n©Der/dieAutor(en)2020\nD.Chemogo-Gbellu\nEndometriose,aktuellemedikamentöseTherapieempfehlungen\nmitSchwerpunktaufderhormonellenTherapiemitGestagenen\nZusammenfassung\nUnterEndometriose versteht mandas\nAuftretenvonendometrialenZellenund\nZellverbändenaußerhalbdesCavumuteri,\nwelchedemhormonellenZyklusunterliegen\nundzurezidivierendenBeschwerdenführen\nkönnen.DieInzidenzwirdjenachQuelle\nmit2–15%derFrauen imreproduktions-\nfähigenAlterangegeben.Schmerzenund\nFertilitätseinschränkungsinddieführenden\nSymptome.UnterKinderwunschpatientinnen\nliegtdieInzidenzbei20–48%.\nSchlüsselwörter\nSchmerz·Kinderwunsch·OvarielleReserve·\nEndometriome · Rezidiv· Synthetische\nGestagene\nEndométriose,recommandationsactuellesconcernantla\npharmacothérapieetplusparticulièrementletraitement\nhormonalprogestatif\nRésumé\nL’endométrioseestl’apparitiondecellules\nendométrialesetdetissuendométrialhorsde\nlacavitéutérine,quisontsoumisesaucycle\nhormonaletpeuventcauserdessymptômes\nrécidivants.Selonlessourcesconsultées,\nl’incidenceestévaluéeà2–15%desfemmes\nenâgedeprocréer.Ladouleuretunefertilité\nrestreinte sontlesprincipauxsymptômes.\nL’incidencechezlespatientesdansledomaine\ndelaprocréationmédicalementassistéese\nsitueentre20et48%.\nMotsclés\nDouleur·Désird’enfant·Réserveovarienne·\nEndométriomes· Récidive·Progestatifs\nsynthétiques\nwünscht, nicht verträglich oder nicht\neffektiv sind.\nAktuellistdiealleinigeGabevonGes-\ntagenennochvorderGabeeineskombi-\nnierten oralen Kontrazeptivums im „off\nlabel use“ bei entsprechender Verträg-\nlichkeitdiehormonelleTherapiederers-\nten Wahl.\nNebendero.g.WirkungvonGestage-\nnenaufWachstumundProliferation en-\ndometrialer Zellen wird ein weiterer Ef-\nfekt synthetischer Gestagene diskutiert:\nEsscheint,dasseineResistenzvonEn-\ndometriosezellenaufdasnatürlichePro-\ngesteron bedeutsam für die Entstehung\nder Endometriose ist, wobei der genaue\nMechanismus weiterer Klärung bedarf:\nStudienkonntenzeigen,dassinEndome-\ntrioseläsionen der physiologische Effekt\nvon Progesteron auf Östrogen, der über\nEnzyminduktion die Umwandlung von\nÖstradiol in Östron bewirkt, ausbleibt\n[2].\nÖstradiolalsbiologischstark wirken-\ndes Östrogen wird nicht in das deutlich\nweniger wirksame Östron umgewan-\ndelt [2]. Das Hormonungleichgewicht\naus Östrogendominanz und niedrigen\nProgesteronwerten in den Endome-\ntrioseläsionen begünstig in der Folge\nEntzündungen und Schmerzen.\nAuchdieDichteanProgesteronrezep-\ntoren,diedieWirkungamEndometrium\nvermittelnundimnatürlichenZyklusty-\npischenSchwankungenunterliegen,istin\nendometriotischem Gewebe verändert.\nDer Progesteronrezeptor (PR-B), derdie\nProgesteronwirkung aufdas Endometri-\num vermittelt, ist völlig abwesend, die\nAnzahl der Isoform des Progesteronre-\nzeptors (PR-A), der antagonisierend auf\nRezeptor PR-B wirkt, ist erniedrigt [3].\nSynthetische Gestagene scheinen ei-\nne günstigere Affinität zu den Progeste-\nronrezeptorenzuhabenundkönnenda-\ndurch die antiöstrogene Wirkung über\ndie oben beschriebene Enzymindukti-\non ausüben.SynthetischeGestagene,die\ntheoretisch zur Verfügung stehen, sind\nChlormadinon, Cyproteron, Dienogest,\nJournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Schweiz4·2020 157\n\nGynäkologischeEndokrinologie\nAbb.1 9Endome-\ntriomdesOvars.\nNachEröffnungent-\nleertsichdertypi-\nschebräunlicheIn-\nhalt,derimDeut-\nschenSprachge-\nbrauchzudemBe-\ngriff„Schokoladen-\nzyste“führte.Zur\nVerfügunggestellt\nvonDr.M.Tamasbi\nRad,Frauenklinik\nderGoethe-Univer-\nsitätFrankfurt\nDesogestrel, Drospirenon, Dydrogeste-\nron, Etonogestrel, Gestoden, Levonor-\ngestrel, Medrogeston, Medroxyprogeste-\nron, Megestrol, Nomegestrol, Norethis-\nteron, Norgestimat, Norelgestromin, Ti-\nbolon und Trimegeston.\nWelche der synthetischen Gestagene\nsollten nun bevorzugt zur Anwendung\nkommen? Dies hängt unter Umständen\nauch von der Art und Lokalisation der\nEndometriose ab:\nÖstrogen- und Progesteronrezepto-\nren der rektovaginalen Endometriose\nunterscheiden sich deutlich von jenen\nderperitonealenEndometrioseherde[ 5].\nIn einer aktuellen Studie wurde die\nEffizienz eines etonogestrelhaltigen Im-\nplantats bei symptomatischen Patien-\ntinnen mitrektovaginalerEndometriose\nuntersucht[6].Eingeschlossenindieo.g.\nStudie wurden 43 Frauen mit sonogra-\nphisch nachgewiesener rektovaginaler\nEndometriose. Nach jeweils 6, 12 und\n2 4M o n a t e nw u r d e nm i t h i l f ed e rv i s u -\nellen analogen Schmerzskala sowie dem\nEndometriosis Health Profile (EHP-30)\nund einer vergleichenden computer-\ngesteuerten Bildgebung die subjektive\nSchmerzbelastung, die allgemeine Le-\nbensqualität und die Ausdehnung der\nEndometrioseherde evaluiert.\nUnter der Behandlung zeigte sich\neine rasche Reduktion der chronischen\nSchmerzintensität („non-menstrual pel-\nvic pain“), der Dysmenorrhö, der Dys-\npareunie und der Dyschezie.\nNach6Monatenzeigtesichinallener-\nfasstenDomänenderEHP-30ScaleinBe-\nzug auf die Lebensqualität im Vergleich\nzu den Ausgangswerten eine Verbesse-\nrung.ImFolgendenprofitiertenlediglich\nPatientinnen mit hohem Schmerzscore\n(12undmehraufdervisuellenSchmerz-\nskala)vonweiterenVerbesserungenhin-\nsichtlich der Schmerzempfindung.\nDas Volumen der rektovaginalen En-\ndometrioseherde war nach 6 Monaten\nsignifikant verringert, eine weitere Vo-\nlumenreduktion konnte nach 12 und\n24 Monaten beobachtet werden. Dies\nalles bei guter Verträglichkeit des Im-\nplantats [6].\nMit der Fragestellung, ob Dienogest\ndiebesteMedikationinderTherapieova-\nrieller Endometriose (Endometriome)\nsei, wurden die Ergebnisse einer Case-\ncontrol-Multicenterstudie vorgestellt.\n81 Patientinnen mit ovarieller En-\ndometriose (Endometriomen) erhielten\nentweder Dienogest 2mg (DNG) tgl.\noder zyklisch ein orales kombiniertes\nHormonpräparat mit 2mg Dienogest\nund 30μg Ethinylöstradiol (EE+DNG).\nZiel der Studie war die Erfassung des\nErfolgsbeiderGrößenreduktionderEn-\ndometriome. Ebenfalls erfragt wurden\nbei symptomatischen Patientinnen die\nAuswirkungenderMedikationenaufdas\nSchmerzempfindenmittels der visuellen\nanalogen Schmerzskala.\nIn beiden Gruppen zeigte sich eine\nsignifikanteReduktionderSchmerzemp-\nfindungohnestatistischrelevanteUnter-\nschiede.\nHinsichtlichdesVolumensderEndo-\nmetriome zeigte sich jedoch nur in der\nDNG-Gruppe eine signifikante Größen-\nreduktion [7].\nDie Monotherapie mit DNG 2mg\ntäglich sollte hinsichtlich des Erhalts\nfunktionellen Ovargewebes und damit\nauch des Erhalts der Fertilität gerade\nder Frau mit prospektivem Kinder-\nwunsch empfohlen werden. Eine gute\nAufklärung über die Wirkweise und\nden günstigen Effekt auf die Fertili-\ntät kann die Compliance erhöhen und\nAbbrüchenaufgrundvonNebenwirkun-\ng e nw i ev a g i n a l e nB l u t u n g e n( S p o t t i n g\nund Durchbruchblutung), Kopfschmer-\nzen, Gewichtszunahme, Depressionen,\nLibidoverlust, Akne, Alopezie, Schlaf-\nstörungenundvaginalerTrockenheit[ 8]\nentgegenwirken.\nIm Rahmen der diesjährigen ESHRE\n2020 wurde die folgende Studie mit\nder Fragestellung „Reduziert die post-\noperative Gabe von Norethisteronacetat\n(NETA) das Rezidivrisiko der Endome-\ntriose?“ vorgestellt. Eingeschlossen in\ndie Studie, die 2014 initiiert wurde und\nüber 5 Jahre lief, waren 437 Frauen, bei\ndeneneineTIEzuvoroperativtherapiert\nworden war. Die Studienteilnehmerin-\nnen erhielten entweder eine hormonelle\nDauertherapie mit Norethisteronace-\ntat (NETA), unmittelbar postoperativ\nbegonnen, oder keine Medikation. In\nhalbjährlichen Intervallen erfolgten eine\nvaginalsonographische Untersuchung\nundeineErfassungderSchmerzsympto-\nmatik.ImErgebnisderStudiezeigtesich,\ndass die dauerhafte Gabe von NETA im\nVergleich zu keiner hormonellen The-\nrapie sowohl das Rezidivrisiko als auch\ndieendometrioseassoziiertenSymptome\nsignifikant reduziert [9].\nFazitfürdiePraxis\nNachSicherungderDiagnoseistdie\nTherapieempfehlungunterBerücksich-\ntigungderLebenssituationsowieder\nAkzeptanzderPatientinzuwählen.\nMitsynthetischenGestagenenbesteht\ndieMöglichkeit,nahezujederbetroffe-\nnenPatientinjenachaktuellemBedarf\nangepasstanihreLebenssituationeine\ngutwirksamemedikamentöseThe-\nrapieanzubietenmitimVergleichzu\nGnRH-AnalogageringeremNebenwir-\nkungsprofil.MitderWahldesjeweiligen\nGestagenskannzudemeingünstiger\nEffektaufdieGrößederLäsionunddas\nRezidivrisikonachoperativerSanierung\njenachAusbreitungundLokalisation\nderEndometrioseerreichtwerden.\n158 JournalfürGynäkologischeEndokrinologie/Schweiz4·2020\n\nKorrespondenzadresse\nDanielaChemogo-Gbellu\nKlinikfürFrauenheilkunde\nundGeburtshilfe,Abteilung\nEndokrinologie und\nReproduktionsmedizin,\nGoetheUniversität\nTheodor-Stern-Kai 7,\n60590Frankfurt,Deutschland\nDaniela.Chemogo-Gbellu@\nkgu.de\nFunding. OpenAccessfundingenabledandorgani-\nzedbyProjektDEAL.\nEinhaltungethischerRichtlinien\nInteressenkonflikt. D.Chemogo-Gbellugibtan,dass\nkeinInteressenkonfliktbesteht.\nFürdiesenBeitragwurdenvonderAutorinkeine\nStudienanMenschenoderTierendurchgeführt.\nFürdieaufgeführtenStudiengeltendiejeweilsdort\nangegebenenethischenRichtlinien.\nOpenAccess. DieserArtikelwirdunterderCreative\nCommonsNamensnennung4.0InternationalLizenz\nveröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfältigung,\nBearbeitung,VerbreitungundWiedergabeinjegli-\nchemMediumundFormaterlaubt,sofernSieden/die\nursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsge-\nmäßnennen,einenLinkzurCreativeCommonsLizenz\nbeifügenundangeben,obÄnderungenvorgenom-\nmenwurden.\nDieindiesemArtikelenthaltenenBilderundsonstiges\nDrittmaterialunterliegenebenfallsdergenannten\nCreativeCommonsLizenz,sofernsichausderAbbil-\ndungslegendenichtsanderesergibt.Soferndasbe-\ntreffendeMaterialnichtunterdergenanntenCreative\nCommonsLizenzstehtunddiebetreffendeHandlung\nnichtnachgesetzlichenVorschriftenerlaubtist,istfür\ndieobenaufgeführtenWeiterverwendungendesMa-\nterialsdieEinwilligungdesjeweiligenRechteinhabers\neinzuholen.\nWeitereDetailszurLizenzentnehmenSiebitteder\nLizenzinformationauf http://creativecommons.org/\nlicenses/by/4.0/deed.de.\nLiteratur\n1. 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ESHRE.\n(Session05:Endometriosisanduterinedisorders.\nNewclinicalinsights.Selectedoralcommunicati-\nons.Presentationnumber:O-022)\nHinweisdesVerlags. DerVerlagbleibtinHinblick\naufgeografischeZuordnungenundGebietsbezeich-\nnungeninveröffentlichtenKartenundInstituts-\nadressenneutral.\nLesetipp\nSchmerz–eineHerausforde-\nrung\nEin Ratgeber für Betroffene und\nAngehörige\n3.,vollst.akt.u.erw.Aufl.2020, XVII,\n204S.52Abb.\n4 UmfangreicheInformationenvon\nführendenSchmerzexperten:aktuell,\nneutralundwissenschaftlichfundiert\n4 EmpfohlenvonderDeutschen\nSchmerzgesellschafte.V.,der\nDeutschenGesellschaftfür\nPsychologischeSchmerztherapieund-\nforschungsowiederDeutschen\nMigräne-undKopfschmerzgesellschaft\nBeimehralsderHälfteallerMenschenmit\nchronischemSchmerzdauertesmehrals\n2 Jahre, bis sie eine wirksameSchmerz-\nbehandlung erhalten. 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