{"paper_id":"b213ba8b-0c05-4779-9090-13d398f45269","body_text":"143\nGiorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVIII - n. 4 \nAprile 2006\nCounseling ed esame obiettivo nell’adolescente: \nindicazioni per una valutazione rispettosa della \nsessualità\nM. DEI, V. BRUNI\nServizio di Ginecologia dell’Infanzia e dell’Adolescenza\nUniversità degli Studi di Firenze\n© Copyright 2006, CIC Edizioni Internazionali, Roma\nRIASSUNTO: Counseling ed esame obiettivo nell’adolescente: indi-\ncazioni per una valutazione rispettosa della sessualità\nM. DEI, V . BRUNI\nDubbi o paure relative alla sessualità sono spesso presenti nei biso -\ngni di salute degli adolescenti sia che restino impliciti dietro una richie-\nsta di visita o di prescrizione contraccettiva sia che vengano espressi. \nPartendo dalle richieste o dai sintomi sessuali, spesso correlati ad una \nfase ancora di conoscenza di sé e dell’altro, è possibile offrire un counse-\nling ed un esame ginecologico orientato, che chiarisca almeno in parte \nla dimensione del problema. Infine non dimentichiamo che, proprio \nper la sua specificità nel percorso di crescita adolescenziale, può essere \nindispensabile per una corretta presa in carico di alcune situazioni \ncliniche, proporre il tema della sessualità come  argomento privilegiato \ndi consulenza.\nSUMMARY: Counseling and clinical examination in the adolescent: \nsuggestions for a respectful evaluation of sexuality.\nM. DEI, V . BRUNI\nDoubts and fear related to sexuality are often present among the \nhealth needs of adolescents, sometimes hidden by a request of gyne -\ncological examination or contraceptive prescription and sometimes \nexpressed. On the basis of these requests and of sexual symptoms, fre -\nquently related to a period of learning about oneself “functioning and \nabout the other’s knowledge, it is possible to offer a counseling and \na gynecological examination orientated to clarify sexual dimension. \nAt last, considering its central role in the adolescent development, \nthe proposal of sexuality as a specific topic of counceling, might be \nsometimes indispensable for the correct taking care of some clinical \nsituations.\nLa richiesta sessuologica in \nadolescenza\nPer un’adolescente, ancora più che per una donna \nadulta, trovare il coraggio e le parole per formulare \nin modo diretto una richiesta di aiuto su temi col -\nlegati alla sessualità non è semplice. In un’indagine \ndi qualche anno fa (Regione Toscana, 2000) esegui\n-\nta su un campione di soggetti afferenti ai consultori \nadolescenti dell’Area fiorentina si riscontra un 7% di \nconsulenze sessuologiche come motivazione alla pri\n-\nma consultazione, che sale ad un 8.3% nella riformu -\nlazione della richiesta definita dall’équipe di lavoro. \nIl bisogno di chiarimenti e rassicurazioni relativi alle \nproprie prime esperienze sessuali spesso è maschera -\nto da una richiesta di visita ginecologica che non ha \napparenti motivazioni cliniche: indagare che cosa ha \neffettivamente suscitato questa domanda può porta\n-\nre in luce elementi di difficoltà, quali problemi alla \npenetrazione, che alimentano il dubbio di essere por\n-\ntatrice di qualche anomalia genitale. Poiché l’ansia \nsulla propria “normalità,” sia sul piano corporeo che \ncomportamentale, è un determinante fondamentale \ndel disagio adolescenziale, la capacità di ascolto, di \naccoglienza e di chiarificazione di queste preoccupa\n-\nzioni inespresse è in realtà un intervento preventivo \nfondamentale.\nQuando invece, di solito dopo che l’atteggiamen -\nto e la disponibilità del ginecologo sono stati un po’ \nsperimentati, il problema relativo alla sessualità viene \nespresso in modo diretto. É importante ricordare che, \nsoprattutto in questa età in cui si struttura l’identità \nsessuale per esperienze ed errori, può non essere sem\n-\nplice definire anche ciò che viene portato come un \nKEY WORDS: Sessualità - Adolescenti - Counseling.\n Sexuality - Adolescent - Counseling.\n\n144\nM. Dei e Coll.\nsintomo preciso (la dispareunia, la mancanza di pia -\ncere o di orgasmo) senza  lo spazio di approfondimen-\nto degli aspetti emotivi, relazionali e di motivazione \nalla sessualità. Questo anche se ci ritagliamo sempli -\ncemente il ruolo di escludere elementi cosiddetti or -\nganici, perché possiamo correre il rischio d’inseguire \ne trattare microrganismi patogeni alla base di proces\n-\nsi flogistici non rilevanti  per il quadro sessuale o di \nperseguire una diagnostica per immagini sempre più \nsofisticata per tradurre un dolore pelvico da contrat\n-\ntura muscolare in qualcosa di visibile. Un’anamnesi \nsufficientemente accurata e orientata alla complessi -\ntà dei fattori sottesi alla sessualità è sempre di aiuto \nper lo meno a sospettare altre valenze alle base del \nproblema presentato e a motivare invii in consulenza \npsicoterapica o sessuologica. D’altro lato può essere \ntalvolta un primo intervento estremamente impor\n-\ntante anche quello di proporre una riorganizzazione \ndelle informazioni che la ragazza ha sui suoi genitali \ne il loro “funzionamento”, perché spesso, nonostan -\nte un’apparente facilità di accesso alle informazioni, \nresiduano delle zone d’ombra in cui fantasie e miti \ncreano difficoltà e false credenze. Talvolta poi  far pas-\nsare il messaggio che la sessualità è una dimensione \nin costante cambiamento per tutta la vita, ma soprat -\ntutto che, pur avendo una solida radice istintiva è co -\nmunque oggetto di apprendimento, può essere già il \npunto di partenza per ridurre l’ansia e innescare dei \ncambiamenti. \nLinee essenziali per un counseling \norientato sulla sessualità\nDopo una prima indispensabile fase di accoglienza \ne raccolta di dati anagrafici, è importante un’ anam-\nnesi svolta in forma colloquiale, ma mirata su alcune \naree ben precise:\na) aspetti medici: diatesi allergiche, pregressa chirur\n-\ngia, patologie genitali o urinarie anche della prima \ninfanzia, fisiologia dello sviluppo sessuale, carat -\nteristiche del ciclo, uso di contraccettivi o di altri \nfarmaci sia in modo continuativo che sporadico, \nperiodi di depressione;\nb) stile di vita: fumo, alcool, attività sportiva, utilizzo \ndi droghe;\nc) situazione familiare: costituzione del nucleo fami\n-\nliare, vita in famiglia o fuori sede;\nd) rapporto col proprio corpo: gradimento o meno \ndel proprio aspetto fisico, cure del corpo;\ne) relazione di coppia: età del partner, durata del loro \nrapporto, coppia percepita come stabile o come \nsperimentale, punti di contatto e di conflitto nella \ncoppia;\nf ) sessualità: inizio dell’attività sessuale, altri partner \nprecedenti, frequenza e luoghi di incontro; \ng) la difficoltà sessuale: ridefinizione del problema, \nelementi di contesto collegati alla sua comparsa e \nalle sue attenuazioni; impatto sulla coppia e sulla \nstima di sé; eventuali tentativi di soluzione messi \nin atto;\nÉ importante annotare le aree che appaiono più \nproblematiche o confuse per poterle approfondire \nanche in incontri successivi. Solo in questo modo \npossono emergere elementi relativi a conflitti con le \nfigure genitoriali, con la propria immagine corporea o \ndubbi di esperienze traumatiche pregresse.\nLa visita dovrebbe essere preceduta da una descri\n-\nzione del procedimento e dall’invito ad avvertire se \nqualche manovra evoca dolore o risulti non tollerabi\n-\nle, in modo da interromperla subito. É utile iniziare \nda una palpazione morbida della regione addominale \nper valutare eventuali zone di tensione o dolorabilità. \nPunto di partenza dell’esame ginecologico vero e pro\n-\nprio è l’accurata ispezione dei genitali esterni, seguita \nda una delicata visita bimanuale, con cui viene saggia\n-\nta la distensibilità imenale oltre alla ricerca di even -\ntuali punti dolenti a livello della cervice, del Douglas, \ndei legamenti sacro-uterini o delle regioni annessiali, \nper orientarsi sulla possibilità di fatti flogistici o sul \nsospetto di endometriosi pelvica (Laufer et al 2003). \nUna particolare cura va posta nella ricerca, guidata se \npossibile dalle percezioni della ragazza, di punti “trig\n-\nger” a livello dell’introito vaginale o dell’elevatore \ndell’ano e alle sedi di eventuale dolore riferito. Anche \nil tono complessivo dell’elevatore dell’ano, valutabile \ntramite palpazione dei fornici vaginali laterali, è un \nelemento diagnostico di rilievo. In conclusione segue \nla visualizzazione delle pareti vaginali e della portio \ntramite speculum. \nGli accertamenti diagnostici  successivi (esami bat\n-\nteriologici, ecografia pelvica, prove urodinamiche, \necc.) devono essere sempre motivati e inquadrati nel -\nla complessità della diagnostica, così come eventuali \nprovvedimenti terapeutici. \nInfine va sempre tenuta presente, muovendosi nel \nterritorio della sessualità, la possibilità di un’interse\n-\ncazione tra aspetti biologici e psicologici: per esempio \nche ad un “ primum movens ” facilmente identificabile \ne trattabile (ad esempio, una flogosi) segua una per\n-\nsistenza del sintomo sessuale su altre basi, così come \nsono ben noti i dati di letteratura che legano difficoltà \nsessuali e sindromi dolorose pelviche ad eventi trau\n-\nmatici della prima infanzia, quali abuso e maltratta -\nmento (Golding et al 1999, Hilden et al 2004).\nQuando il ginecologo deve parlare di \nsessualità\nChi si occupa di ginecologia adolescenziale non \npuò comunque, al di là delle richieste espresse o emer-\n\n145\nCounseling ed esame obiettivo nell’adolescente: indicazioni per una valutazione rispettosa della sessualità\ngenti, non affrontare il tema della sessualità in modo \ndiretto in molte consulenze con altre motivazioni. Di \nfatto anche per orientare una scelta contraccettiva è \nutile un allargamento anamnestico alle dimensioni \ndella coppia e della loro sessualità, perché la tipolo -\ngia della relazione, la differenza di età tra i partners, \nle  loro modalità di incontro, la gestione del potere e \ndelle scelte oltre ad attitudini e resistenze rispetto ai \nvari metodi (Dei 2001, Dei 2004) sono tutti elementi \ncondizionanti la scelta e la compliance contraccettiva.\nIn altre situazioni cliniche è però particolarmente \nimportante introdurre questo tema: per esempio nella \npresa in carico di soggetti adolescenti affetti da malat\n-\ntie croniche come diabete insulinodipendente, fibrosi \ncistica, emoglobinopatie, epilessia. La presenza di una \npatologia cronica può condizionare in vario modo la \nsfera della sessualità, comportando spesso una mag\n-\ngior clandestinità, vari elementi di difficoltà ed un in -\ncremento di comportamenti a rischio. Un insieme di \nelementi di natura biologica (la maturazione puberale \nritardata, la visibilità dei problemi fisici, alcune con\n-\ntroindicazioni all’impiego dei contraccettivi orali) si \nintersecano in queste ragazze ad elementi psicologici \ntra cui le difficoltà di accettazione corporea, lo stress \nper i ripetuti controlli medici e per le terapie, un per -\ncorso più complesso per la conquista della stima di \nsé, la tendenza a vivere la sessualità come banco di \nprova di “normalità” o come sfida. Pesano però anche \nvariabili socio-relazionali quali maggiori difficoltà nei \nrapporti con i coetanei, più forte attaccamento ai ge\n-\nnitori e una maggiore protettività da parte di questi, \nun mancato riconoscimento da parte degli adulti della \nsessualità e del bisogno contraccettivo dell’adolescen\n-\nte “malata” (Cromer et al 1990). Chi si prende cura \ndi loro sul piano medico non deve perciò trascurare \ndi stimolare richieste ed offrire chiarimenti sui temi \ndella sessualità e della contraccezione.\nAncora più arduo è il compito di parlare di sessua -\nlità in giovani ragazze con patologie malformative dei \ngenitali, soprattutto se coinvolgenti la vagina: ci rife\n-\nriamo ai soggetti con sindrome di Rokitansky-Kun -\nster-Hauser, con insensibilità agli androgeni o con \naltre malformazioni vaginali complesse. Nella resti\n-\ntuzione del quadro clinico diagnosticato è fondamen -\ntale chiarire con competenza la situazione anatomica, \ngli eventuali approcci chirurgici e gli esiti in relazione \nad una sessualità futura, perché il fantasma di una di\n-\nmensione sessuale negata è sicuramente meno espri -\nmibile di quello relativo alle possibilità riproduttive e \nsicuramente più angosciante.\nBibliografia\n1. CROMER B., ENRILE B., MCVOY K.: Knowledege, attitu-\ndes, and behavior related to sexuality in  adolescents with chronic \ndisability. Dev Med Child Neuro 32:602-8, 1990.\n2. DEI M., BETTINI P ., GIRAU C., LEONETTI R., BRUNI \nV.: Factors influencing oral contraceptives compliance in adole -\nscent females: results of a longitudinal study.  in: Aubény E. Me-\nden-Vrtovec H. Coll Capdevila C (eds) Contraception in the \nthird millennium.  Parthenon Publ. Londra p. 80- 85, 2001. \n3. DEI M., BRUNI V ., BETTINI P ., LEONETTI R., BALZI \nD., PASQUA A.: The resistance to contraceptive use in young \nitalian women. Eur J Contr Reprod Health Care 9:214-20, \n2004.\n4. GOLDING J.M., WILSNACK S.C., LEARMAN L.A.: Preva-\nlence of sexual assault history among women with common gyneco-\nlogic symptoms. Am J Obstet Gynecol 180(1 pt1): 255, 1999.\n5. HILDEN M., SCHEI B., SWAHNBERG K., LANGHOFF-\nROOS J. et al.: A history of sexual abuse and health: a Nordic \nmulticentre study. Br J Obstet Gynecol 111(10):1127-7, 2004.  \n6. LAUFER M.R., SANFIIPPO J., ROSE G.: Adolescent endo-\nmetriosis: diagnosis and treatment approaches. J Pediatr Adolesc \nGynecol 16:S3-S11, 2003. \n7. REGIONE TOSCANA. GIUNTA REGIONALE: Indicatori \ndi disagio adolescenziale latente emergenti nei Centri Consulenza \nGiovani Ed. Regione T oscana p.16, 2000.","source_license":"CC0","license_restricted":false}