{"paper_id":"ae0e86cb-0647-4f2f-8894-12f8d671572c","body_text":"61 | P á g i n a  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPalavras Chave: Diagnóstico de endometriose; Infertilidade; Dor pélvica \nCapítulo 8 \nMARTA LOPES¹ \nLIGIA MARIA OLIVEIRA DE SOUZA¹ \nANDREA PAOLA BRITOS² \nROMINA MARICEL ESPÍNOLA SÁNCHEZ³ \n1. Discente - Universidad Politécnica y Artistica del Paraguay- UPAP  \n2. Docente - Universidad Politécnica y Artistica del Paraguay- UPAP \n3. Médica del Instituto de Prevención Social. \nENDOMETRIOSE \n\n \n62 | P á g i n a  \nINTRODUÇÃO \nA endometriose é uma patologia que afeta \nmilhares de mulheres em todo o mundo. Atual -\nmente não se sabe a proporção exata de mulhe -\nres com esta patologia, porém alguns estudos \ndemonstram que cerca de 2 a 10% das mulheres \nem idade reprodutiva, 3% das mulheres que es -\ntão na pós-menopausa e 40% das que são infér-\nteis são afetadas pela endometriose. \n(BORGHESE et al.,  2017; DONATTI et al.,  \n2017; MARQUI, 2014). No Brasil, os números \nsão igualmente preocupantes. Dados do Minis -\ntério da Saúde (MS) apontam que mais de 7 mi-\nlhões de mulheres têm a doença (SOUZA et al., \n2020), porém ainda é uma patologia que tem \ncerto déficit em seu diagnóstico precoce. A en -\ndometriose na adolescênc ia deve receber mais \natenção. O maior risco de iniciar endometriose \napós a puberdade foi indiretamente confirmado \npela incidência de laparoscopias para endome -\ntriose nos Emirados Árabes Unidos, França, \nBélgica e EUA. Essas observações semelhantes \nem países árabes, Europa e EUA, sugerem um \nmecanismo fundamental envolvendo estrógenos \ne o microbioma peritoneal, menos afetado pela \ningestão de alimentos ou clima ou a mbiente \n(AMRO et al., 2022). \nDados da literatura indicam que a endome -\ntriose é encontrada em 0,1 –53% das mulheres \noperadas por laparoscopia ou por laparotomia, \ndas quais 12–32% são mulheres após laparosco-\npia diagnóstica devido a atrasos na dor pélvica e \n10% a 60% das pacientes após laparoscopia di -\nagnóstica por incapacidade (NÁCUL & SPRIT-\nZER, 2010). \nA endometriose é classicamente definida \ncomo a presença de glândulas endometriais e es-\ntroma fora da cavidade uterina. Como a defini -\nção sugere que a confirmação histopatológica \ndo estroma endometrial ectópico e glândulas em \nlocalização ectópica deve ser necessária para o \ndiagnóstico de endometriose. Portanto, essa si -\ntuação leva à necessidade de cirurgias como a \nlaparoscopia para o diagnóstico (BERKER & \nSEVAL, 2015). \nO objetivo deste estudo foi investigar de ma-\nneira minuciosa os protocolos de diagnóstico da \nendometriose e as implicações clínicas da do -\nença em seu diagnóstico, por se tratar de uma \npatologia muitas vezes camuflada, o que difi -\nculta seu diagnóstico de maneira mais assertiva. \nSintomas \nA endometriose é uma condição comum as-\nsociada à infertilidade que causa dor crônica em \nmuitas, mas não em todas, as mulheres. É defi -\nnida pela presença de tecido semelhante ao en -\ndométrio fora do útero. Embora a causa e a his-\ntória natural do transtorno permaneçam incertas, \nfatores hormonais, neurológicos e imunológicos \nestão implicados nos mecanismos que contri -\nbuem para o desenvolvimento dos sintomas \n(SAUNDERS & HORNE, 2021). \nEssa patologia ocorre devido à presença de \ntecido endometrial extrauterino, que responde à \nestimulação hormonal e pode causar uma reação \ninflamatória resultando em sintomas como dor \npélvica crônica severa e infertilidade (TOMÁS \n& METELLO, 2019). Endometriose é uma do -\nença inflamatória crônica, caracterizada pela \npresença de tecido endometrial fora da cavidade \nuterina. As lesões endometrias possibilitam au -\nmento de sensibilidade ao estrogenio, pela pro -\nliferação do endometrio, o que favorece o de -\nsenvolvimento da patologia. O tecido ect ópico \natravés das lesões formadas pode levar ao apa -\nrecimento de dores cr ónicas e outros sintomas  \nincapacitantes (BORGHESE et al., 2017). \nA determinação correta da faixa etária da \nendometriose na mulher tem passado por novas \nanálises e estudos, sendo identificada a presença \nde algumas dificuldades para se estabelecer uma \n\n \n63 | P á g i n a  \nincidência real quanto à idade e as primeiras ma-\nnifestações, algumas exemplificações seriam o \nacesso à saúde que ocorre na maioria dos países \nde forma desigual, a determinação de estudos \nsobre grupos fechados não sendo possível ava -\nliar de forma correta a extensão da doença, outro \nfato é que muitas pacientes são assintomáticas \npor longos períodos e acabam tendo o seu \nachado por coincidência, ou o ocultamento dos \nsintomas faz com que a mulher só seja diagnos-\nticada após longos períodos a partir do desen -\nvolvimento dos primeiros sintomas(DE \nSOUZA CARDOSO et al., 2017). \nO quadro clínico, é determinado como uma \ncondição estrogênio -dependente, podendo va -\nriar de assintomático ou apresentar os principais \nsintomas clássicos de endometriose como: dis -\nmenorreia, dor pélvica e infertilidade (BAIL -\nLEUL et al., 2021).  \nAlguns casos pode ter acometimento do \nsepto retovaginal, do reto e sigmoide pela endo-\nmetriose levando a sintomas intenso como a dis-\nmenorreia, dor pélvica, dispareunia profunda, \ntenesmo e hematoquezia em mulheres jovens e \nde meia-idade durante os períodos, em alguns \ncasos não pode ser claramente identificada na \nlaparoscopia diagnóstica, pode ser completa -\nmente visualizada com ultrassom transvaginal \n(TVS) no espaço extraperitoneal sem ter que re-\nmovê-la com uma operação arriscada. Isso é \nparticularmente úti l quando as lesões não são \nsintomáticas e/ou não mostram crescimento \nprogressivo (KECKSTEIN & HOOPMANN,  \n2023). \nTratamento \nOs tratamentos atuais mais comuns incluem \ncirurgia, terapia de supressão ovariana ou am -\nbos. Tratamentos farmacológicos que não ini -\nbem a função ovariana estão sendo investigados \n(NÁCUL & SPRITZER, 2010) \nA eficácia do tratamento varia para dor pél-\nvica e infertilidade. A dor associada à endome -\ntriose pode responder ao tratamento clínico e ci-\nrúrgico. O uso de terapia medicamentosa para \ninfertilidade associada à endometriose não é \napoiado por estudos atuais. O manejo cirúrgico \nda infertilidade pode ser eficaz quando a anato-\nmia pélvica é distorcida devido à endometriose. \nO uso de estratégias de superovulação e fertili -\nzação in vitro tem se mostrado eficaz na supera-\nção da infertilidade associada à endometriose \n(SAUNDERS & HORNE, 2021). \nA hiperestimulação ovariana controlada \ncom inseminação intrauterina é recomendada na \nendometriose em estágio inicial e corrigida ci -\nrurgicamente. A cirurgia combinada com trata -\nmento análogo de Hormônio liberador de gona-\ndotrofina (GnRH) tem sido proposta como tera-\npia de primeira linha, seguida de FIV como te -\nrapia de segunda linha em casos avançados. En-\nsaios clínicos randomizados mais rigorosa -\nmente delineados com foco nos aspectos endo -\ncrinológicos, imunológicos e genéticos da endo-\nmetriose são necessários para refinar as conclu-\nsões sobre a etiopatogenia e as inovações tera -\npêuticas dessa doença desconcertante (OZKAN \n& ARICI 2009). \nO tratamento da endometriose tem se apre -\nsentado como um desafio para os profissionais \nda saúde, pois como não se sabe ao certo a sua \ncausa, torna-se mais difícil escolher a melhor in-\ntervenção terapêutica. Portanto, o tratamento \ndeve ser individualizado e levar em considera -\nção qual é o objetivo do tratamento: aliviar a dor \ne outros sintomas relacionados à endometriose; \nbloquear a progressão da doença; restaurar a fer-\ntilidade nas pacientes que desejam gestar ou \npreservar a função reprodutiva nas que ainda  \nnão querem engravidar. Os tratamentos mais di-\nfundidos, atualmente são os medicamentosos, \nos cirúrgicos ou a combinação de ambos. O tra-\ntamento farmacológico, tem como objetivo leva \n\n \n64 | P á g i n a  \na uma estabilização ou regressão das lesões, in-\ncluindo o uso de progestágenos, os anticoncep -\ncionais orais combinados, os análogos do GnRH \ne o danazol. Entretanto, como mostram diversos \nestudos os dados relacionados à sua eficácia \nainda são bastante conflitantes, a taxa de recor -\nrência dos sintomas é alta após a parada do tra -\ntamento clínico e o manejo mais definitivo \ndessa doença normalmente necessita de um tra-\ntamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico pode \nser feito com laparotomia ou laparoscopia (ou \nvideolaparoscopia). Os implantes de endometri-\nose são destruídos por coagulação a laser, vapo-\nrização de alta frequência ou bisturi elétrico. O \ntratamento cirúrgico pode ser conservador ou \nradical, sendo que o conservador é que res -\nguarda a fertilidade e o radical é aquele que re -\naliza histerectomia e salpingo-oforectomia bila-\nteral. Alguns estudos evidenciam uma redução \nda sintomatologia da doença após o tratamento \nconservador em até 80% dos casos (DA CON -\nCEIÇÃO et al., 2019). \nA prevalência da endometriose é bastante \nelevada, especialmente em pacientes portadoras \nde infertilidade e dor pélvica crônica. O impacto \nbio-psicossocial desta doença intrigante e enig -\nmática é elevado, tanto em nível individual, \ncomo de saúde pública. O tratamento sempre \ndeve ser individualizado, considerando não só \nas evidências existentes em relação à eficácia \ndos diferentes regimes terapêuticos, como as de-\nmais variáveis determinantes do sucesso tera -\npêutico. Em última instância, deve -se buscar a \npromoção da melhoria global na qualidade de \nvida das pacientes. É importante ressaltar que a \ncontrovérsia sobre o tratamento da endometri -\nose e seus sintomas são inúmeras, especial -\nmente aquelas relacionadas com infertilidade \nassociada a esta doença (NAVARRO et al.,  \n2006). \nO tratamento cirúrgico pode ser dividido em \nduas categorias, conservador ou radical, sendo o \nconservador o que preserva a fertilidade da pa -\nciente e o radical aquele que leva à histerecto -\nmia e à salpingooforectomia bilateral. Este é er-\nroneamente considerado como tratamento defi -\nnitivo para endometriose, pois cursa com taxas \nde recidiva da dor pélvica crônica em até 10% \ndos casos. Por esta razão, parece impróprio con-\nsiderá-lo definitivo. Contudo, caso a histerecto-\nmia e a salpingooforectomia bilateral ten ham \nsido realizadas em pacientes jovens, reco -\nmenda-se prescrever terapia de reposição hor -\nmonal, cujo melhor regime ainda não está bem \nestabelecido. Desta forma, deve -se individuali-\nzar a prescrição, considerando a relação risco -\nbenefício da terapia de reposição hormonal para \ncada caso particular (NAVARRO et al., 2006). \nEm pacientes com endometriose mínima ou \nleve a supressão da função ovariana não é efe -\ntiva para melhorar a fertilidade, mas a ablação \ndas lesões associadas à adesiólise parece ser \nmais efetiva do que a realização exclusiva da la-\nparoscopia diagnóstica. Não há evidências sufi-\ncientes para determinar se a excisão cirúrgica \nem casos de doença moderada ou severa melho-\nraria as taxas de gestação. A fertilização in vitro \nparece ser uma abordagem adequada, especial -\nmente nos casos de coexistência de fatores de \ninfertilidade e/ou falha de outras abordagens te-\nrapêuticas. Deve -se avaliar a possibilidade de \nusar agonistas do GnRH por 3 a 6 meses, previ-\namente à realização de fertilização in vitro. Em \nrelação ao alívio da dor, verifica -se que a su -\npressão da função ovariana por 3 a 6 meses em \npacientes com doença confirmada laparoscopi -\ncamente reduz a dor associada à endometriose. \nTodas as medicações estudadas parecem apre -\nsentar eficácia similar, embora os efeitos adver-\nsos e de os custos sejam diferentes. A ablação \ndas lesões endometrióticas reduz a dor associ -\nada à endometriose, sendo menos efetiva nos ca-\nsos de doença mínima. A exérese de endometri-\nomas com diâmetro > 4 cm parece melhorar a \n\n \n65 | P á g i n a  \ntaxa de fecundidade natural e após procedimen-\ntos de reprodução assistida, além de reduzir a \ndor e os riscos de recidiva (NAVARRO et al., \n2006). \nNo entanto, é de extrema importância ressal-\ntar que ainda existem muitas controvérsias e de-\nverão ser revistas à medida que estudos clínicos \nrandomizados, controlados e com casuística \nadequada gerarem evidências mais concretas e \nconfiáveis. \nEm relação aos endometriomas estudos re -\ncentes, para determinar a técnica cirúrgica mais \nefetiva no tratamento de endometriomas, abla -\nção ou exérese da cápsula, avaliou dois estudos \nrandomizados sobre o manejo laparoscópico de \nendometriomas com diâmetro > 3 cm. Dois \nRCT foram incluídos na análise. Os resultados \ndemonstraram que a exérese laparoscópica da \ncápsula estava associada à diminu ição tanto na \ntaxa de recorrência do endometrioma (OR = \n0,41; IC95% = 0,18-0,93) como na necessidade \nde reintervenção (OR = 0,21; IC95% = 0,05 -\n0,79), além do aumento na taxa de gravidez es -\npontânea (avaliada 12 a 24 meses após a abor -\ndagem cirúrgica) em mulheres com subfertili -\ndade documentada (OR = 5,21; IC95% = 2,04 -\n13,29)19. Independentemente da técnica cirúr -\ngica utilizada, recomenda-se enviar para análise \nanatomopatológica parte da cápsula do endome-\ntrioma para confirmar o diagnóstico clínico e \nexcluir a presença de malignidade (risco esti -\nmado de malignização de 0,7%) (NAVARRO et \nal., 2006). \nDiagnóstico \nA endometriose é uma doença benigna com \numa grande variedade de manifestações e sinto-\nmas, que afeta principalmente mulheres em \nidade fértil e, em alguns casos, tem um impacto \nfundamental e permanente na sua qualidade de \nvida. Embora a gênese ainda não esteja clara, \napesar de uma grande variedade de modelos ex-\nplicativos, sabemos que a doença pode ter um \ncaráter progressivo e que o diagnóstico não ra -\nramente é feito tardiamente, o que pode ter con-\nsequências devastadoras para a mulher. O me -\ncanismo subjacente a esse problema é multifa -\ntorial, mas o fator mais provável é a crença per-\nsistente de que o diagnóstico só pode ser feito \npor cirurgia ( KECKSTEIN & HOOPMANN,  \n2023). \nO que se verifica é que há uma demora no \ndiagnóstico desta patologia, acarretando depre -\nciação na qualidade de vida e agravos importan-\ntes e até irreversíveis na saúde da paciente (PES-\nSANHA et al., 2015). \nEstudos prospectivos demonstraram que \nmulheres com endometriose são subdiagnosti-\ncadas pela mesma tendo uma grande diversi -\ndade em sua manifestação e por não ter um \nexame específico para seu diagnóstico. Entre -\ntanto, alguns pesquisadores consideram para di-\nagnóstico padrão -ouro a laparoscopia, pela \nmesma ser assertiva em estabelecer o diagnós -\ntico tanto em adolescentes quanto em adultos, \npois permite dimensionar e analisar de forma \ncorreta a posição dos focos da patologia, ge -\nrando maior confiabilidade e diagnóstico asser-\ntivo para o paciente. Também é lançada mão do \nexame de ultrassonografia transvaginal e da res-\nsonância magnética nuclear da pelve, mostrando \nos locais da doença avançada e infiltrativa. \nUm dos biomarcadores utilizados é o CA -\n125, porém não é sensível nem específico sufi -\nciente para utilizar na triagem da doença, sendo \nassim utilizado apenas para acompanhamento. \nAs últimas pesquisas estão buscando um bio -\nmarcador não invasivo, uma das opções são \nmarcadores inflamatórios, já que a patologia \ntem como marca a inflamação. Foi descoberto \nque IL-6, IL-10, IL-13 e TNF -α são altamente \nexpressos no líquido peritoneal de pacientes \ncom endometriose. Com essa base, esses fatores \n\n \n66 | P á g i n a  \ninflamatórios (IL-6, IL-10, IL-13 e TNF-α) po-\ndem ser usados como índices de referência es -\nsenciais para o diagnóstico de endometriose \ncomplicada com infertilidade (RASHEED et \nal., 2020). \nOs estudos avaliaram biomarcadores endo -\nmetriais em fases específicas do ciclo menstrual \nou fora dele, e os estudos testaram os biomarca-\ndores no fluido menstrual, em todo o tecido en-\ndometrial ou em componentes endometriais se -\nparados. Vinte e sete estudos avaliaram o de -\nsempenho diagnóstico de 22 biomarcadores en-\ndometriais para endometriose. Estes foram an -\ngiogênese e fatores de crescimento (PROK‐1), \nmoléculas de adesão celular (integrinas α3β1, \nα4β1, β1 e α6), moléculas de reparo de DNA \n(hTERT), proteoma endometrial e mitocondrial, \nmarcadores hormonais (CYP19, 17βHSD2, ER‐\nα, ER‐β), marcadores inflamatórios (IL‐1R2), \nmarcadores miogênicos (caldesmon, CALD‐1), \nmarcadores neurais (PGP 9.5, VIP, CGRP, SP, \nNPY, NF) e marcadores tumorais (CA‐125). A \nmaioria desses biomarcadores foi avaliada em \nestudos únicos, enquanto apenas dados para \nPGP 9.5 e CYP19 estavam disponíveis para me-\ntanálise. Esses dois biomarcadores demonstra -\nram diversidade significativa para as estimati -\nvas diagnósticas entre os estudos; no entanto, os \ndados eram muito limitados para determinar de \nforma confiável as fontes de heterogeneidade. \nAs sensibilidades e especificidades médias do \nPGP 9,5 (7 estudos, 361 mulheres) foram 0,96 \n(intervalo de confiança (IC) 95% 0,91 a 1,00) e \n0,86 (IC 95% 0,70  a 1,00), após a exclusão de \num estudo outlier, e para o CYP19 (8 estudos, \n444 mulheres), foram 0,77 (IC 95% 0,70 a 0,85) \ne 0,74 (IC 95% 0,65 a 84), respectivamente. Não \nfoi possível avaliar estatisticamente outros bio -\nmarcadores de forma significativa. Ou tros 31 \nestudos avaliaram 77 biomarcadores que não \nmostraram evidências de diferenças nos níveis \nde expressão entre os grupos de mulheres com e \nsem endometriose (GUPTA et al., 2016). \nEmbora o diagnóstico definitivo de endo -\nmetriose necessite de intervenção cirúrgica, \nprincipalmente por laparoscopia, muitos acha -\ndos obtidos por exame físico e exames de ima -\ngem e laboratoriais podem predizer, com alto \ngrau de confiabilidade, que a paciente é porta -\ndora de endometriose (NÁCUL & SPRITZER, \n2010). \nNo desenvolvimento de biomarcadores para \nendometriose, a urina é significativamente me -\nnos direcionada em relação ao sangue. E apenas \n11% dos biomarcadores de endometriose foram \nrelatados com base na urina desde 2010.Os re -\nsultados mostraram que três biomarcadores \n(enolase não-neuronal, proteína ligadora de vi -\ntamina D, e perfil peptídico urinário) pode dis -\ntinguir melhor mulheres com ou sem endome -\ntriose enquanto a citoqueratina 19 não apresen -\ntaram diferença significativa. Em geral, nenhum \ndos biomarcadores urinários mencionados \nacima preencheu os critérios para um teste de \nsubstituição ou um teste de triagem, embora vá-\nrios biomarcadores urinários possam ter poten -\ncial diagnóstico e uma avaliação mais aprofun -\ndada ainda se ja necessária antes da introdução \nda prática clínica de rotina (TIAN et al., 2020). \nO problema com a maioria dos potenciais \ncandidatos a biomarcadores é que eles têm alta \nprecisão apenas em casos de doença grave. Por-\ntanto, é necessário examinar outros potenciais \nbiomarcadores mais de perto. Associações entre \nsaúde microbiana do trato gastrointestinal e ge -\nnital e endometriose têm sido identificadas. Por \nexemplo, a síndrome do intestino irritável é \nmais comum em mulheres com endometriose, e \no desequilíbrio hormonal tem um impacto nega-\ntivo no microbioma do trato genital e do sistema \ngastrointestinal. Um interrogatório mais apro -\nfundado dessas associações pode ter potencial \n\n \n67 | P á g i n a  \nsignificado diagnóstico e pode identificar novos \ncaminhos terapêuticos (KOVÁCS et al., 2021). \nO atraso no diagnóstico da endometriose \npode ser justificado por diversos fatores entre \neles a inespecificidade do quadro clínico, po -\ndendo seus sintomas ser confundidos com os de \noutras enfermidades tais como infecções pélvi -\ncas, miomatose uterina, afecções urológicas e \ngastrointestinais. Em casos de infertilidade o \natraso é de cerca de três anos, porém nos casos \nde dor pélvica pode chegar a 12 anos, podendo \nser, ainda maior, quando os sintomas começam \nna adolescência (DA CONC EIÇÃO et al ., \n2019). \nTendo em vista que a endometriose é uma \ndoença causada por fatores genéticos e ambien-\ntais, diversas tecnologias emergentes trouxeram \nos fatores de risco genéticos para o foco das pes-\nquisas. O surgimento de estudos de associação \ngenômica ampla torna possível detectar poli -\nmorfismos de nucleotídeo único que estão inti -\nmamente relacionados ao alto risco de uma de -\nterminada doença ou condição. Polimorfismos \nde nucleotídeo único em seis regiões genômicas \nforam identificados como possivelmente envol-\nvidos na fi siopatologia da endometriose. Outra \ntécnica que merece destaque são os miRNAs, ou \nseja, pequenos RNAs não codificantes que re -\nprimem a tradução, regulando assim o grau de \nexpressão gênica. Estudos sugeriram que a des-\nregulação de miRNA pode estar envolvida na fi-\nsiopatologia da endometriose. Os RNAs circu -\nlares são diferencialmente expressos entre endo-\nmétrio eutópico e normal, mas hoje em dia não \nhá RNA não codificante que possa ser usado \ncomo biomarcadores confiáveis para endome -\ntriose, independentemente de ser único ou em \npainel. No entanto, com o progresso contínuo \ndas tecnologias experimentais, haverá tecnolo -\ngias emergentes mais promissoras para tentar -\nmos explorar no futuro. Apesar de décadas de \npesquisa, ainda existem grandes desafios no di-\nagnóstico e tratamento da endometriose. Uma \nampla gama de fatores, incluindo hormônios, ci-\ntocinas, glicoproteínas, fatores angiogênicos, \nmoléculas do citoesqueleto, marcadores de cres-\ncimento nervoso, marcadores de estresse oxida-\ntivo, marcadores tumorais, etc., tem sido exten-\nsivamente estudada, mas nenhum deles pode \nidentificar isoladamente ou com precisão a do -\nença com sucesso. Um painel de biomarcadores \nou uma combinação de diferentes métodos diag-\nnósticos não invasivos provavelmente será um \nalvo promissor para o diagnóstico de endome -\ntriose. A pesquisa sobre biomarcadores ainda é \naberta e valiosa, e futuros novos métodos de bi-\nologia molecular e bioinformática podem trazer \no início da solução deste problema (TIAN et al., \n2020). \n  \n\n \n68 | P á g i n a  \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS\nAMRO, B. et al. New Understanding of Diagnosis, Treatment and Prevention of Endometriosis. 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