{"paper_id":"aa50a015-8cfb-4a3c-aa02-df2876066f3b","body_text":"PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM  \nEGÉSZSÉGTUDOMÁNYI KAR  \nEGÉSZSÉGTUDOMÁNYI DOKTORI ISKOLA \n \nDoktori Iskola vezető: Prof. Dr. Kiss István \nProgramvezető: Prof. Dr. Bódis József  \nTémavezető: Prof. Dr. Bódis József \nTárs témavezető: Dr. Kovács Kálmán \n \n \n \n \n \nEndometriosis, oxidatív stressz, klinikai vonatkozások \n \n \nDoktori (Ph.D.) értekezés \n \n \n                                                  dr. Szegedi Sarolta \n \n \n \n \n                                                          Pécs, 2024 \n \nPTE/57934-1/2024\n\n \n2 \n \nTARTALOMJEGYZÉK  \n \nRÖVIDÍTÉSEK                                                                                                                 4 \n1. BEVEZETÉS                                                                                                                 6 \n   1.1 Az endometriosis definíciója                                                                                    6 \n   1.2 Endometriosis etiológiája, patofiziológiája                                                              7 \n   1.3 Az endometriosis előfordulása, tünetei                                                                  11 \n   1.4 Az endometriosis típusai                                                                                        12 \n   1.5 Az endometriosis diagnosztikája                                                                            19 \n   1.6 Az endometriosis kezelése                                                                                      22 \n   1.7 Endometriosis és meddőség                                                                                    23 \n   1.8 Kutatási céljaink                                                                                                     26 \n2. OXIDATÍV STRESSZ ÉS ENDOMETRIOSIS                                                         27 \n   2.1 Célkitűzésünk                                                                                                         28 \n   2.2 Anyag és módszer                                                                                                   29 \n      2.2.1 Páciensek kiválasztása                                                                                      29 \n      2.2.2 Mintavétel                                                                                                         31 \n      2.2.3 Fertilizációs eljárás                                                                                           31 \n      2.2.4 Etikai megfontolások                                                                                        32 \n      2.2.5 Mérési módszerek                                                                                             32 \n      2.2.6 Statisztikai analízis                                                                                           32 \n   2.3 Eredmények                                                                                                            32 \n   2.4 Diszkusszió                                                                                                             36 \n3. HAPTOGLOBIN ÉS ENDOMETRIOSIS                                                                  37 \n   3.1 Célkitűzések                                                                                                            37 \n   3.2 Anyag és módszer                                                                                                   38                              \n      3.2.1 Páciensek kiválasztása                                                                                      38 \n      3.2.2 Laboratóriumi mérések                                                                                     39 \n      3.2.3 Statisztikai analízis                                                                                           40 \n   3.3 Eredményeink                                                                                                         40 \n   3.4 Diszkusszió                                                                                                             46  \n4. AZ ENDOMETRIOSIS SEBÉSZETI VONATKOZÁSAI                                        46 \n   4.1 Az endometriosis sebészi kezelése                                                                         46 \n   4.2 Sebészi kezelés és infertilitás                                                                                 53 \n\n \n3 \n \n   4.3 Célkitűzésünk                                                                                                         54 \n   4.4 A páciensek kiválasztása és eredeményeink                                                          54 \n   4.5 Diszkusszió                                                                                                            60 \n5. ENDOMETRIOSIS ÉS MALIGNITÁS                                                                     60 \n   5.1 Bevezetés                                                                                                                60 \n   5.2 Esetünk                                                                                                                   61 \n   5.3 Sebészeti ellátás                                                                                                      62 \n   5.4 Szövettani eredmények                                                                                           62 \n   5.5 Postoperatív kezelés                                                                                               63 \n   5.6 Diszkusszió                                                                                                             64 \n6. ÖSSZEFOGLALÓ                                                                                                      65 \n   6.1 Új eredmények                                                                                                        69 \nKÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS                                                                                         70 \nTUDOMÁNYOS KÖZLEMÉNYEK, ELŐADÁSOK JEGYZÉKE                              71 \n   Az értekezés témakörében megjelent tudományos közlemények                                71 \n   Az értekezés témakörében elhangzott előadások, poszterek                                        72 \n   Nem az értezés témakörében megjelent tudományos közlemények                            72 \nIRODALOM                                                                                                                   73 \nMELLÉKLETEK                                                                                                            86 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n4 \n \n \nRÖVIDÍTÉSEK  \nAMH anti-Müllerian hormon – anti-Müller hormon \nART asszisztált reprodukciós technikák \nBMI body mass index – testtömeg index  \nCA-125 cancer antigen 125 – cancer antigén 125 \nDIE deep infiltrating endometriosis – mélyen infiltráló endometriosis \nDNS dezoxiribonukleinsav \nEAIT endometriosis-associated intestinal tumor – endometriosis-asszociált intesztinális \ntumor \nEESZT Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér \nELISA enzyme-linked immunosorbent assay – enzimhez kötött immunszorbens assay \nER estrogen receptor - ösztrogén receptor \nESHRE European Society of Human Reproduction and Embryology \nFSH follikulus stimuláló hormon \nGal-9 galactin 9 \nGnRH gonadotropin releasing hormon – gonadotropin felszabadító hormon \nhCG humán choriogonadotropin \nHIV humán immundeficiencia vírus \nHyCoSy hystero-contrast-sonography \nICSI intracytoplasmatic sperm injection – intracitoplazmatikus spermium injekció \nIVF in vitro fertilizáció \nLH luteinizáló hormon \nMR mágneses rezonancia \nNSAID non-steroidal anti-inflammatory drug – nem szteroid gyulladáscsökkentők \nNOSE natural orifice specimen extraction \n8-OHdG 8-hydroxy-2’-deoxyguanosine \nPR progeszteron receptor \nROS reactive oxygen species – reaktív oxigén gyökök \nrAFS revised American Fertility Society \nrFSH rekombináns follikulus stimuláló hormon \nTAC totál antioxidáns kapacitás \nTE Trolox ekvivalens \n\n \n5 \n \nTIAR tissue injury and repair – szöveti sérülés és reparáció \nTIM-3 T-cell immunglobulin and mucin domain 3 \nTRPA I transient receptor potential ankyrin I \nTRPV I transient receptor potential vanilloid I \nTSH thyreoidea stimuláló hormon \n \n  \n\n \n6 \n \n1. Bevezetés \n \nAz utóbbi évtizedek mindennapos problémájává vált meddőség a szülészeti -\nnőgyógyászati orvoslás jelentős  részét képezi napjainkban. Meddőségről beszélünk, ha \negy gyermeket óhajtó pár esetén egy év próbálkozást követően nem jön létre terhesség. \nA párok mintegy 15 százaléka [1] meddő, emellett i smeretes, hogy a meddő párok \nmintegy 40 százalékában [1] az ok a pár női tagjánál keresendő. A közelmúlt statisztikái \nszerint a meddő nők 25-50 százalékában mutatható ki endometriosis [2], napjainkban ezt \naz arányt mintegy 50 % -ra teszik [3]. Endometriosisról akkor beszélünk, ha \nméhnyálkahártya található a méh üregén kívül [4]. Előfordulását tekintve elhelyezkedhet \na méh falában (adenomyosis), a hasüregben (ovarium, peritoneum, húgyhólyag, belek, \nstb.), illetve ritkábban távolabbi szervekben. Mélyen infiltráló endometriosis esetén a \nmélységi kiterjedés az 5 mm -t meghaladja kiemelt szervekben [5]. A fenti elváltozások \nnövekvő gyakorisága, pontosabban felismerésük egyre inkább növekvő gyakorisága \nannak a ténynek köszönhető, hogy az endometriosissal kapcsolatos ismereteink, valamint \ndiagnosztikai eljárásaink elterjedésével egyre több és több endomet riosisos elváltozás \nkerül felismerésre. Klinikánk több, mint tíz éve  működik endometriosis centrum ként, \nmely a betegség mielőbbi felismerését, illetve kezelését tűzte ki célul. A műtétek \nindikációját az endometriosis okozta két nagy tünettan, a fájdalom és  a meddőség adja. \nSebészekkel, urológusokkal való együttműködés eredményeképpen multidiszciplináris \nteam végzi az endometriosisos páciensek műtéti ellátását. Az endometriosisban szenvedő \npácienseknél azonban sikeres műtéti kezelés ellenére is gyakran válik szükségessé in vitro \nfertilizációs eljárás alkalmazása. Célunk tehát az volt, hogy endometriosisban szenvedő \nhölgyek esetében valamilyen módon javítani tudju k a teherbeesés valószínűségét, \nvalamint az, hogy feltérképezzük az endometriosis számos területre  kiterjedő, \nszerteágazó (fájdalom, meddőség, daganatos megbetegedések, műtéttechnikai aspektus), \néletminőséget meghatározó szerepét. \n \n1.1 Az endometriosis definíciója \n \nAz endometriosis egy jóindulatú, ösztrogénfüggő nőgyógyászati kórkép, melyben a \nnormálisan a méh belső felszínén lévő méhnyálkahártya a méh üregén kívül máshol is \nmegtalálható [4]. Ez a méh üregén kívül elhelyezkedő, funkcionáló méhnyálkahártya \n\n \n7 \n \nmirigy- és stroma szigetek megjelenését jelenti, melyek akárcsak a méh üregében lévőek, \nkövetik a havi ciklikus hormonális változásokat, bennük a menstruációs vérzéshez \nhasonló véres váladék képződik. Stromális endometriózis esetén a mirigyhám komponens \nminimális vagy teljes egészében hiányzik. Endometriosis főként a reproduktív korban, de \npraemenarcheban és menopausában is előfordulhat, súlyos, krónikus fájdalmakkal, \nszubfertilitással/infertilitással jár hat. Világszerte mintegy 190 millió nőt érint  [6]. \nGyakoriságát tekintve 2010-es adatok szerint a nők kb. 6-10 százalékában fordul elő [2], \nnapjainkra ez az arány a népesség növekedése miatt kb. 5 -6 százalékra tehető. \nPrevalenciáját a fertilis korú, termékeny nőkben 0.5-5 százaléknak, míg az infertilis nők \nesetében 25-50 százaléknak tartják [2]. \n \n1.2 Endometriosis etiológiája, patofiziológiája \n \nAz endometriosis etiológiája máig sem egyértelműen tisztázott, kialakulását tekintve több \nteória létezik. Rizikófaktorai közé soroljuk a megváltozott életmódot, a mozgás hiányát, \na dohányzás t, azonban  egyértelmű összefüggést a fentiekre vonatkozóan az eddigi \ntanulmányok kimutatni nem tudtak [7].  \n \nTranszplantációs elmélet: \nA korai menarche, emellett egyes feltételezések szerint a tamponhasználat ugyancsak \nkockázati tényezőként szerepel kialakulásában. A terhességek számának drasztikus \ncsökkenése a reproduktív korban nagyobb számú menstruációs ciklust eredményez, \nvagyis a menarche és a menopausa közti évek száma nő, potenciális lehetőséget kínálva \naz endometriosis kialakulásának. A menstruációs vérzések szempontjából aktív évek a \nhormonális kontroll alatt felépülő és leváló méhnyálkahártya r évén egyben az \nendometriózis létrejöttének lehetőségét rejtik magukban A progesztagén környezet gátló \nhatású az endometriózis kialakulása szempontjából – késői első terhesség esetén \ngyakoribb, a többször szü lő nőknél ritkább az endometriosis. A várandósságok, \ngyermekek száma, s mindemellett a szoptatás megléte tehát fordított arányban van az \nendometriosis kialakulásának rizikójával , hiszen általuk a reproduktív, hormonálisan \naktív időszakban a menstruációs ciklusok száma csökken . Napjainkban a megváltozott \néletvitel és a társadalmi gondolkodás változása a gyermekvállalási kor kitolódását, s \nezáltal a menstruációk számának növekedését hozta magával, mely a korábbi 30 -160 \n\n \n8 \n \nhelyett napjainkban mintegy 450 -re tehető egy nő élete során . Szembetűnő a ciklusok \nszámában meglévő különbség, mely az arra hajlamos szervezetben a betegség \nkialakulásának melegágyát jelentheti. \nHasonlóképpen, orális fogamzásgátló folyamatos szedése esetén ritkább  a kórkép \nelőfordulása, mint a gyógyszert nem szedőknél. Ez is a ciklusok számának csökkenéséhez \nköthető. Mindezek a jelen tudásunk szerint leginkább elfogadott teóriát támasztják alá, \nmiszerint a retrográd menstruáció a legjelentősebb az endometriosis létrejötte \nszempontjából. A teória Sampson nevéhez fűződik (John A. Sampson, 1873 -1946, \namerikai nőgyógyász) , aki  1927-ben az endometriosis t a menstruációs vérnek a \nméhkürtökön keresztül vis szafele történő áramlásából, következményes hasüregi \ndisszeminációjából és hashártyai implantációjából származtatta [8]. Bár a retrográd \nmenstruáció egyes tanulmányok szerint egészséges nőkben 76 -90 százalékos \ngyakoriságú, az endometriózis kialakulásához vélhetően számos egyéb genetikai, \nimmunológiai és biokémiai faktor hozzájárulása szükséges. Ezt igazolja az a \ntapasztalatunk is, hogy a műtétre kerülő  páciensek között sok esetben látható retrográd \nmenstruáció endometriosis jelenléte nélkül. Érdekes tény, h ogy pr aemenarcheben is \nleírtak endometriosist, mely nem támasztja a lá a retrográd menstruáció etiológiai \nszerepét. A praemenarch alis serdülő lányok endometriosis ának hátterében vélhetően a \nszületést követően (a méhlepényi ösztrogén és progeszteron hiánya miatt) megjelenő  \nneonatalis méhvérzés miatti endometrialis őssejt szóródás áll [9]. \nA menstruációs folyadék abnormális őssejteket is tartalmaz, melyek megnövekedett \nangiogén kapacitását észlelték [10].  \n \nImmunológiai elmélet/diszfunkció: \nMivel az endometriosis kialakulása során gyulladásos reakció észlelhető (oxidatív stressz \nés gyulladás szerepe) , ezért az endometrios is implantátumainak megtapadásának \nhátterében defektív immunválasz is állhat . Ehhez a feltételt megteremtheti egyrészt a \nmegváltozott peritonealis folyadék, másrészt pedig az az immunológiai diszfunkció, mely \nszerint az immunrendszer az odakerülő endometrium szigeteket nem idegenként \nazonosítja, s nem eliminálja a szervezetből . Ezáltal az ectopiás helyre jutó nyálkahártya \nszigetek megtapadhatnak a hashártyán, létrehozva az idővel panaszokat okozó csomókat. \nUgyancsak immunológiai szempontból fontos megemlíteni, hogy a fentiek következtében \n\n \n9 \n \na sejtbiológiában ismert apoptózis jelensége itt nem teljesül, endometriosisban szenvedő \nbetegekben az apoptózis gátlását írták le. \nMindemellett endometriosisban az au toimmun kórképekre jellemző poli klonális B-sejt \naktivációt, a T -és B -sejtes funkciók defektusait, szöveti destrukciót, többszervi \nérintettséget, továbbá petefészek és endometrium ellenes keringő antitesteket  \nészleltek [11].  \n \nMetaplasztikus elmélet: \nA metaplasztikus elmélet a coelomahám vagy Müller -járat maradványok metaplasiáját \njelenti. Eszerint a hasüregi és medencei hashártya, a Müller -cső származékok és a \npetefészkek „germinatív” epitheliuma mind a coelomahámból származnak, így megfelelő \nhormonális, környezeti vagy gyulladásos stimulusok az endometriózis kialakulásához \nvezető sejtféleségek megjelenéséhez vezethetnek.  \n \nAngiogén, lymphogén terjedés: \nA méhnyá lkahártya részlete k nyirokutak és vér erek útján való terjedését  elsőként J. \nHalban (1925) írta le, aki az endometriózis os gócokat nyirokcsomókban és a tüdőben is \nészlelte. \n \nMikrotraumatizáció-reparáció elmélete: \nLeyendecker az endometriózist és adenomyosist a méh perisztaltika során keletkező \nmikrotraumatizációból és az ezt követő szöveti reparációból ( TIAR, tissue injury and \nrepair) s zármaztatja, melynek során a bazá lis méhnyálkahártya fragmentumok a \nhasüregbe, illetve a mélyebben fekvő myometriumba jutnak [12].  \n \nEmbrionális maradvány elmélet: \nSasson szerint az embriogenezis során az endometriális sejtek egy része a méh helyett a \nhasüregbe kerül. Ezek a sejtek aktiválódhatnak később a pubertást követően ösztrogén és \nprogeszteron hatására  [13]. A hibásan ko ntrollált embriogenezis a z immunrendszer \nműködési zavarát is jelentheti egyben, mely az endometriosis kialakulását a már korábban \nkifejtett módon segítheti.  \n \n \n \n\n \n10 \n \nKörnyezeti hatások: \nA környezeti hatások szerepét is leírták, többek között a megváltozott életvitel szerepét. \nAz éjszakai műszakban végzett munka miatt átalakul t cirkadián ösztrogénszint 50 \nszázalékos endometrios is rizikó emelkedéssel jár. A környezetünkben növekvő, az \nemberi szervezetbe elsősorban táplálkozás útján bejutó dioxin származékokat szintén \nösszefüggésbe hozták az endometriosis kialakulásával (a dioxin képes utánozni az \nösztrogén hatását annak receptorain keresztül) [14].  \nEndokrin aspektus: \nAz endometriosist pr ogeszteron hiány vagy rezisztenci a jellemzi, ugyanakkor az \nösztrogén hatásra adott fokozott érzékenység  figyelhető meg [15]. Emelkedett prolaktin \nszint is kimutatható endometriosisos páciensek esetében. \n \nGenetikai faktor: \nAz endometriosis  genetikai háttere a betegséggel kapcsolatos kutatások aktív részét \nképezi napjainkban is. Ismert tény, hogy endometriosis által érintett családokban elsőfokú \nrokonoknál 5x nagyobb előfordulási gyakoriság található [16].  \n \nIatrogén út/extragenitalis endometriosis: \nAz implantációs elmélettel magyarázható az ú.n. iatrogén úton létrejött endometriosis, \nmely sebészi hegekben, illetve a nőgyógyászati beavatkozások utáni nyálkahártya - és \nszöveti sér ülésekben keletkező endometriosi st jelenti. Az így képződő extragenitalis \nendometriosis létrejöhet az episiotomiás sebben, laparoscopos műtétek után a köldöknél \nejtett metszésben. Császármetszést követően  is kialakulhat endometrios is, de sokkal \ngyakoribb hasi méheltávolítást követően  – ami a korai terhességi méhnyálkahártya \nnagyobb élet  - és implantációs képességét bizonyítja a késői terhességi \nméhnyálkahártyával szemben.  \n \nEgyéb etiológiai faktorok: \nGonadalis dysgenezisben szenvedő, fenotípusosan női betegeknél, illetve a férfiakban \nkialakuló endometriosis hátterében exogén ösztrogén bevitel áll [15]. \nÖsszességében elmondhatjuk, hogy az endometriosis valamennyi megjelenési formáját \negyetlen jelenleg ismert etiológiai tényező sem magyarázza. \n \n\n \n11 \n \n \n1.3 Az endometriosis előfordulása, tünetei \n \nAz endometriosis prevalenciájának megítélése nehéz [7], mivel a páciensek jelentős része \ntünetmentes, valamint a z adatok függnek a vizsgált populációtól és a diagnózis \nfelállításának módjától. Ahogy korábban írtuk, ö sszességében világszerte mintegy 190  \nmillió nőt [4] érintő betegségről van szó, melyen belül hazánkban kb. 200000 főre tehető \naz endometriosis által érintett nők száma, életkor tekintetében jellemzően 15 és 39 éves \nkor közöttre tehető az előfordulás.  \nA diagnózis felállítása a klinikai tünetek alapján  elvégzett képalkotó vizsgálatok révén \ntörténik, arányaiban a betegek több mint 80  százaléka reproduktív korú, kevesebb, mint \n5 százalék posztmenopauzális korú. A posztmenopauzális korban lévő páciensek jelentős \nrészénél a koráb ban már meglévő betegséget mindaddig nem diagnosztizálták. A \nserdülőkori páciensek aránya pedig mintegy 10  százalékra tehető , az esetükben a \ndiagnosztika késhet a társadalmi berögződés miatt, miszerint a menstruáció fájdalmas \nvolta normális, mindennapi. \nEgyes tanulmányok sz erint a serdülőkori endometriosi s gyakoribb a veleszületett \nobstrukció miatti menstruációs elfolyási nehezítettség esetén.  Serdülőkorban a \ndysmenorrhea a leggyakoribb panasz, mely miatt orvosi segítségért fordulnak. Az iskolai \nhiányzások hátterében is ez a vezető ok. \nÖsszességében elmondhatjuk, hogy az endometriosis diagnózisának felállításakor az \nátlag életkor 27 -29 évre tehető, ami jól mutatja, hogy az első tünetek megjelenése és a \ndiagnózis megszületése között milyen hosszú idő  telik el, utat adva a betegség \nterjedésének és progressziójának. Napjainkban már endometriosis centrumok működnek \na fenti számok javítása céljából. \nAz endometriosis okozta tünetek két nagy csoportra oszthatók. Az egyik az általa okozott \nfájdalom, melyhez tartoznak (kismedencei endometriosis esetén): dysmenorrhea, alhasi, \nkismedencei és hát fájdalom, dyspareunia, rendszer telen vérzés . A kismedencei, nem \nnőgyógyászati szervek érintettsége esetén az adott szervre specifikus tünetként \njelentkezhet dysuria, haematuria, dyschesia, valamint haematochesia. Válltáji fájdalom \nesetén is gondoljunk endometriosis lehetőségére (rekesz érintettsége) [17].  \nA tünetek másik nagy csoportja a meddőség, melynek gyakorisága  az endometriosisos \npáciensek körében mintegy 30-50 százalékra tehető [2, 3]. Az infertilitás hátterében állhat \naz endometriosis okozta torzult kismedencei anatómia, a betegség hátterében kimutatott \n\n \n12 \n \nés korábban leírt megváltozott peritonealis és endometrium funkciók, valamint az \nendokrin háztartás és az ovuláció rendellenességei. \nDe hogyan alakul ki az anatómiai károsodás, mely terméketlenséghez vezet?  Az \nendometrium sejtek, melyek Sampson elmélete szerint tehát a visszafelé áramló \nmenstruáció révén a tubákon keresztül jutnak be a hasüregbe, megtapadnak a hashártya \nkülönböző részein. Az ectopiás endometrium szigetek hatására kialakul egy gyulladásos \nválasz (steril gyulladás, kórokozók jelenléte nélkül), azonban a szervezet a megváltozott \n(eddig ismeretlen okból) immunológiai funkciók miatt az endometrium szigeteket nem \neliminálja, ehelyett egy védő válasz alakul ki a laesio körbezárásával. Utóbbi körbezárás \nadhaesiok kialakulását jelenti. A károsodott rész ’eltemetése’ sarjadást okozó sejtek \nrészvételével valósul meg, melynek következtében hegek jönnek létre az adott területen. \nA hegek összehúzódása a korábbi, ép struktúrák megválto ztatása révén torzult \nanatómiához vezet, így akadályozva a terhesség létrejöttét. \nA klinikai tünetek a lokalizációtól és feltehetőleg az endometriosis  szöveti \njellegzetességeitől is függenek. Bár a mirigyhám melletti leggyakoribb sejttíp us az \nendometrialis stromasejt,  simaizomsejtek jelenléte i s gyakran észlelhető hashártya , \npetefészek és  mélyen infiltráló endometriosis  (deep infiltrating endometriosis, DIE) \nesetén. Ezekben a simaizomsejtekben a méh simaiz omsejtjeihez hasonlóan oxytocin , \nösztrogén és progeszteron receptorokat írtak le. Kézenfekvő feltételezés, hogy a \nsimaizomsejtek össze húzódása stimulálja a hashártyai nociceptorokat és ez s zerepet \njátszik az endometriosis asszociálta fájdalomban.  \n \n1.4 Az endometriosis típusai \n \nAz ectopiás nyálkahártya szigetek elhelyezkedésétől függően eltérő manifesztációi az \nendometriosis genitalis externa, az endometriosis genitalis interna (adenomyosis uteri) és \na mélyen infiltráló endometriózis (deep infiltrating endometriosis, DIE).  \nÚjabb klasszifikációja már mélyen infiltráló endometriosis esetén az ENZIAN \nklasszifikáció alapján történik [18], míg peritonealis, ovarialis és a petevezetékeket érintő \nendometriosis esetén az rAFS (revised American Fertility Society) score használatos. A \nbesorolás mindkét esetben a lézió elhelyezkedése és mérete alapján történik, azonban az \nígy kapot t pontrendszer nem korrelál a pá ciensek endometriosis okozta panaszaival. \nFentiek és a terá piás konzekvencia hiánya miatt a  mindennapi gyakorlatban a \nklasszifikációk szerinti besorolás kevéssé terjedt el. \n\n \n13 \n \nAz általunk is használt, a gyakorlatban leginkább elterjedt csoportosítás szerint négy fő \nmegjelenési formája az adenomyosis, a hashártya endometriosis, a petefészek \nendometriosis, valamint a mélyen infiltráló endometriosis.  \n \nEndometriosis genitalis interna/adenomyosis: \n \nEndometriosis interna, vagyis adenomyosis esetén a méhnyálkahártya inváziója történik \n(mirigy és stroma sejtek) a myometrium sejtjei közé. Az elváltozást Karl von Rokitansky \ncseh származású német patológus írta le először 1860-ban.  \nGyakran hysterectomiát követően a patológiai vizsgálat során derül fény az adenomyosis \njelenlétére (prolapsus miatt végzett méheltávolítás esetén mintegy 20-31 százalékában, \nvérzészavar esetén 26 -49 százalékban)  [15]. Ezekben az esetekben specifikus tünet  \nhiánya miatt a diagnózis retrospektív nek mondható . Tünetei közé tartozik a ciklikus, \nmenstruációval járó fájdalom (dysmenorrhea), az ehhez esetlegesen társuló deréktáji \nfájdalom, kismedencei fájdalom, emellett az időre jelentkező, de erős vérzés \n(menorrhaghia), a rendellenes méhvérzés, valamint a megnagyobbodott, sphericus uterus. \nA reproduktív korú nők körében az adenomyosis gyakori megjelenési forma, infertilitás \nmiatt kivizsgálás alatt álló páciensek esetében 8 -24 százalékban mutatható ki \nadenomyosis transvaginalis ultrahang segítségével.  Diagnosztikája a hüvelyi ultrahang \nvizsgálat mellett medence MR -vizsgálattal, valamint sebészi úton lehetséges. \nTransvaginalis ultrahang-vizsgálat során az alábbi öt kritériumból kettő teljesülése esetén \nbeszélhetünk adenomyosisról: 1. az endo -myometrialis határ elmosódik, 2. az elülső és \nhátsó m yometrium (méhfal) aszimmetrikussá válik, 3. subendometrialis myometrium \ncsíkozottság jelenik meg, 4. myometrialis cysták és fibrosis jelenléte figyelhető meg, 5. \nheterogén myometrium echogenitás [19].  \nAz adenomyosisnak két típusát különböztetjük meg  attól függően, hogy a \nméhnyálkahártya szigetek megjelenése a myometriumon belül gócos (fokális \nadenomyosis, adenomyoma), vagy diffúz jellegű (adenomyosis diffusa). (Ezek ellátása is \nkülönböző, [20].) \nAz utóbbi években az ectopiás szigetek elhelyezkedését figyelembe véve új nomenklatúra \njelent meg, mely alapján megkülönböztethető: \n• Adenomyosis interna, mely esetén a méhizomzatot beszűrő nyálkahártya a \nvalódi endometriummal közvetlen összeköttetésben áll. \n\n \n14 \n \n• Adenomyosis externa, mely esetén a méhnyálkahártya szigetek távol az \nendometriumtól, a méh hashártya borítása alatt helyezkednek el. \nKialakulásukat tekintve ezidáig egyértelmű különbséget nem írtak le, azonban \nadenomyosis externa elsősorban fiatal, nullipara pácienseknél fordul elő, általában egyéb \nendometriosis mellett (gyakran társul DIE) , míg az adenomyosis interna jellemzően \nkésőbbi életkorban, gyakran előzetes méhen végzett műtéteket követően mutatható ki. A \nfájdalom tekintetében jelentős különbség nem igazolódott, azonban az endometrium \nközelsége miatt az adenomyosis interna esetében gyakrabban fordul elő erős méhűri \nvérzés. A méh  endometriosist (adenomyosis) az alábbi, saját képan yagból származó \nfotóval szemléltetjük. (1.ábra) \n \n \n \n1.ábra/Adenomyosis (saját képanyag) \n \nPeritonealis endometriosis:  \n \nAz endometriosi sra jellemző, felszínesen terjedő elváltozások leggyakrabban a \nkismedencei szerveken és peritoneumon jönnek létre. A bennük zajló folyamatok \nstádiumától függően a léziók lehetnek fehérek (a mirigyek megjelenése és tartalma \nváltozó, de szinte minden fehér lézióban megtalálható bőséges kollagén  rost, elasztikus \nrost tartalom és simaizom metaplázia), feketék (nagy mirigyes struktúrák, a mirigyekben \n\n\n \n15 \n \ngyakori a véres tartalom, közepes-bő kollagén tartalom, változó mennyiségű simaizom \nmetaplázia, kevés-közepes rugalmas rost tartalom ), vörösek (a mirigyes struktúrákban \nszinte mindig van szerózus tartal om, kevés rugalmas rost és simaizom metaplázia, \nközepes mennyiségű kollagén  rost), kékek és barnák , melyek kiterjedése apró \npetechiáktól (gunshot laesio) víztiszta bennékű papulákon át nagyméretű endometriális \nplakkokig és kiterjedt adhaesiokig változhat [15].  \nA plakkok sokszínűségét az alábbi, saját képanyagunkból származó fotókkal \nszemléltetjük. (2-3.ábra) \n \n \n \n2.ábra/Hashártya endometriosis (saját képanyag) \n \n \n3.ábra/Hashártya endometriosis (saját képanyag) \n \n\n\n \n16 \n \nPetefészek endometriosis: \n \nAz endometriosis l eggyakoribb megjelenési formái a nodulusok, illetve a  ciszták – ún. \nendometriomák, melyek akár egyszerre is előfordulhatnak. Ugyanakkor endometriosis \nmellett gyakoriak a heges összenövések  is. Az endometriomák leggyakrabban a \npetefészkekben jelentkeznek, ahol részleges vagy teljes szöveti átépüléshez vezetnek. A \nkétoldali petefészek érintettség az esetek harmadában-felében fordul elő.  \nA petefészekben megjelenő endometriosis nak így  két típusát különböztetjük meg.  \nFelületes endometriosis esetén az ovarium felszínén láthatóak endometriosisnak \nmegfelelő felrakódások, nodulusok. Ezzel szemben a petefészek állományában kialakult \nendometriosisos cystát endometriomának, vagy csokoládécystának nevezzük (bennéke \ncsokoládészerű dekomponálódott, félfolyékony vagy besűrűsödött, az olvadt csokoládéra \nemlékeztető váladék, mely a lebomló vérszármazékoknak köszönhető). A ciszták fala \nvaskos, belfelszínük sima vagy egyenetlen, barnás-sárgás lehet.  \nA ciszták mérete ritkán haladja meg a 15 cm -t, jellemző, hogy a felszínükön gyakori \nfibrózus adhéziók alak ulnak ki, melyek miatt  az ilyen  petefészek képletek a \nkörnyezetükhöz fixáltak.  \nAz általa okozott panasz alhasi fájdalom, vérzési rendellenesség, illetve infertilitás lehet. \nIsmert, hogy a petefészek állományában kialakuló csokoládécysták nem csupán a \ntérfoglalás végett rontják a petefészek rezerv kapacitását, hanem általánosságban \nelmondható, hogy az endometriosis korábban leírt sejtszintű elváltozásai miatt a meglévő \npetesejtek minősége is elmarad egy normál, endometriosissal nem sújtott petefészek \npetesejtjétől. Utóbbinak különös jelentőséget tulajdonítanak az endometriosis okozta \ninfertilitás kialakulásában. Fentiek miatt a petefészek endometriosis sebészi kezelése \nalapos megfontolást igényel  (életkor, paritas, panaszok, cysta méret, gyermekvállalási \nóhaj, előzetes műtétek alapján). \nAz alábbi két, saját képanyagunkból származó fotón szemléltetjük a felületes, valamint a \npetefészek állományát érintő endometriosist. (4-5.ábra) \n \n\n \n17 \n \n \n \n4.ábra/Felületes petefészek endometriosis (saját képanyag) \n \n \n \n5.ábra/Endometrioma (saját képanyag) \n \nMélyen infiltráló endometriosis (DIE): \n \nMélyen infiltráló endometriosis b ármilyen manifesztáció, amely nem a felületes \nszöveteiben (5 mm -nél mélyebben)  van a következőknek: hüvely, hüvelyboltozatok, \nuterus, medencefal, parametrium, rectovaginalis spatium, belek, húgyhólyag, ureter, \nmedencefali izmok és idegek (plexus sacralis). \n\n\n \n18 \n \nTünetek általában az érintett szerv működésének megfelelően jelentkeznek, \nleggyakrabban dyspareunia, puffadás, széklet habitus változás, dyschesia, dysuria, \nvérzészavar, valamint infertilitás képében.  A jelentős klinikai tünetekkel járó húgyúti \nérintettség ritka, leggyakrabban a húgyhólyag subserosalis régiójában és az ureterek \nkörnyezetében lévő endometriózis esetén észlelhető.  A húgyhólyag endometriózisának \ntípusos lokalizációi a trigonum, a hólyagalap, a hátsó fal alsó része, ritkábban az oldalsó \nfal, a boltozat vagy az ureterovesicalis junctio. Makroszkóposan jellemzően egy fali \nmegvastagodással járó kékes, barnás nodulus észlelhető, mely a lumenbe domborodhat. \nA nyálkahártya általában ép  (így az esetlegesen elvégzett cystoscopia nem mindig ad \nvalós eredményt) , de ki is fekély eződhet. Az ureterek érintettsége általában az alsó \nharmadban, a junctiotól mintegy 2 -5 cm -es távolságban jelentkezik , döntően extrinsic \nmegjelenésű [15]. Az ureterek kompressziója hosszútávon akár veseelégtelenséghez \nvezethet (tünetszegényen is), mely nephrectomiát tehet szükségessé. A korai felismerés \nígy nélkülözhetetlen. A húgycső endometriosisa rendkívül ritka. \nKivizsgálása leginkább hüvelyi ultrahang vizsgálattal, medence MR -vizsgálattal \n(mágneses rezonancia vizsgálattal), illetve szervspecifikus kiegészítő vizsgálatokkal (pl. \ncystoscopia, rectosigmoideoscopia, rectalis ultrahang, vese urographia) történik.  \nTekintettel arra, hogy a ’legkisebb ellenállás helyének’ megfelelően, vagyis a sacrouterin \nszalag-ureter-arteria uterina találkozása a leggyakoribb csomópont a betegség \nelőfordulását illetően, a panaszok is ennek megfelelően alakulnak legtöbbször fájdalom, \nilletve intestinalis tünetek képében . A mélye n infiltráló endometriosis megoldása  – \ntekintettel a többszervi érintettségre – döntően multidiszciplináris sebészi ellátást igényel. \nA mélyen infiltráló endometriosist az alábbi két, saját képanyagból szárma zó fotón \nszemléltetjük. (6-7.ábra) \n \n \n\n \n19 \n \n \n \n \n6-7.ábra/Mindkét fotó DIE (saját képanyag) \n \n1.5 Az endometriosis diagnosztikája \n \nAz endometriosis diagnosztikájában az első, egyben talán legfontosabb tényező a \nmegfelelő anamnézis, kórtörténet felvétele. A pácienseket felépített, célzott kérdésekkel \nkell endometriosis irányába vizsgálnunk, mely kezdetben a ciklusfüggő panaszok \nmegjelenését jelenti. A legáltalánosabb panasz, mely a betegséghez is köthető, a \ndysmenorrhea. Fontos azonban megkülönböztetnünk, hogy primer vagy secunder \ndysmenorrheáról van -e szó, hiszen primer dysmenorrhea esetén a típusos tünetek \nmegvannak ugyan, de a hátter ében patológia nem mutatható ki. Ugyanakkor a családi \n\n\n \n20 \n \nhalmozódás és a társadalmi minta miatt a panaszok csak későn vezetik orvoshoz a \npácienseket, hiszen fájdalmukat normálisnak hiszik. A kezdetben ciklusfüggő panaszok \nidővel attól függetlenné válnak, s már nem csak a menstruáció napjaiban jelentkeznek, \nhanem attól teljesen függetlenül is, gyakorlatilag állandóvá válhatnak. A dysmenorrheán \nkívül a panaszok közé tartoznak az alhasi fájdalom, mely deréktájba sugározhat, a \npozíciótól függő vagy attól független dyspareunia (típusosan mélyen infiltráló \nendometriosis esetén), a fájdalmas vizeletürítés, véres vizelet megjelenése, a fájdalmas \nszékürítés, véres széklet megjelenése, az alsó végtagokba sugárzó fájdalom (medencefali \nideg érintettsége esetén), vérzészavarok, nem specifikus gastrointestinalis és urogenitalis \npanaszok, valamint pszichés és lelki problémák, mint a krónikus fáradtság, szorongás \nvagy depresszió. Fontos hangsúlyozni azt is, hogy az endometriosisban szenvedő hölgyek \njelentős részénél a  fájdalmak mindennapossá válása és a következetesen kialakult \nhangulatingadozás és depresszió párkapcsolati problémákhoz is vezethet. Ennek \nfelismerése is orvosi feladat. A jól feltett kérdések tehát közelebb vihetnek minket az \nendometriosis diagnózisához, már az anamnézis felvétel ideje alatt. Itt jegyezném meg, \nhogy nem megfelelő kórelőzmény felvétel és fizikális kivizsgálás miatt átlagosan 8 év \ntelik el az első tünetek megjelenése és a diagnózis megszületése között. \nA fájdalmon kívül az infertilitás a másik jelentős panasz, mely miatt a pácienst orvosi \nsegítségért fordul, ilyenkor is mindig gondoljunk endometriosisra, panaszmentesség \nesetén is. \nA diagnosztika második fontos alappillére a hüvelyi ultrahang -vizsgálat. Ezt \ntermészetesen megelőzi egy általános bimanuális nőgyógyászati vizsgálat, különös \nfigyelemmel a szervek mobilitására, a mozgatásukkal kiváltott fájdalomra, a méh körüli \nszalagok érzékenységére, hegességére. A vizsgálat kiegészíthető rectovaginalis \nvizsgálattal, mely révén a rectovaginalis spatium intaktságáról kaphatunk információt. \nHüvelyi ultrahang-vizsgálat elvégzésekor nem csupán a nőgyógyászati szervek általános \nleképezése és v izsgálata történik, hanem különös figyelmet fordítunk adhesiok \nkeresésére, célzottan keressük az endometriosisra jellemző nodulusok meglétét, különös \ntekintettel a sacrouterin szalagok területére, illetve a rectum alsó szakaszára. Fontos a \nhúgyhólyag kontúrjának vizsgálata, a Douglas-üreg feltérképezése. \nA méhen kívüli gócok esetén az elváltozások pontos mérete és elhelyezkedése leírásra \nkerül, méh endometriosis esetén pedig kritériumrendszer szerint dolgozunk. Összesen öt \nultrahang kritérium ismert, mely méh endometriosisra (ad enomyosis) jellemző lehet, \nezeket korábban ismertettük. \n\n \n21 \n \nAmennyiben a fenti kritériumok közül legalább kettő teljesül, megállapítható az \nadenomyosis jelenléte. Az adenomyosis differenciál diagnosztikájában fontos a \nleiomyomáktól való elkülönítés, mely a gyakorlatban sokszor kihívást jelent. \nÁltalánosságban elmondhatjuk, hogy míg a leiomyomák jól elhatárolódnak \nkörnyezetüktől, addig adenomyosis esetén az elváltozá s körül tok nem azonosítható, \nkörnyezetébe belenő. Adenomyosis mellett látunk gyakran cystikus régiókat a \nmyometrium rétegeiben. Megkülönböztetések a fen ti ismeretek ellenére is sokszor \nnehézséget jelenthet.  \nMélyen infiltráló endometriosis esetén kiegészítő vizsgálatként medence MR -vizsgálat \nvégezhető, mely nagyobb részletességgel képezi le a kismedencét, segítséget nyújtva a \ndiagnózis felállításában. Emellett gastrointestinalis panaszok esetén végezhető sebés zeti \nszakvizsgálat, melynek keretein belül a fizikális vizsgálaton túl recto -sigmoideoscopia \njavasolt. Colonoscopia az előrehaladott esetekben, a bél nyálkahártya érintettsége esetén \nadhat plusz információt, vagy szolgálhat diagnózissal szövettani mintavétel útján. Fontos \nazonban, hogy egy korai kiterjedésű bélfali endometriosis esetén a colonoscopia negatív \neredményt adhat, mely kedvezőtlenül befolyásolhatja a műtéti tervet, így elvégzése \nKlinikánkon nem gyakori. Urogenitalis tünetek meglétekor az MR -vizsgálat mellett \nurológiai kivizsgálás, telt húgyhólyaggal elvégzett ultrahang -vizsgálat, illetve \ncystoscopia végezhető, de az ureterek érintettsége urographiás vizsgálatot is szükségessé \ntehet. Előrehaladott esetekben az ureterre gyakorolt kompresszió követke ztében \nvesemedence tágulat, hydronephrosis alakulhat ki, majd idővel, megfelelő kezelés nélkül \na vese állományának károsodása következhet be, mely súlyos esetekben nephrectomia \nelvégzését indokolhatja. Fentiek miatt a vesék ultrahang -vizsgálata is elengedhetetlen, \nmely részét kell képezze a rutin, endometriosis gyanújával végzett nőgyógyászati \nvizsgálatnak is.  Sokáig az endometriosis diagnosztikájában gold standardként a \nlaparoscopos műtét elvégzése szerepelt. Napjainkra már azt mondhatjuk, hogy a részletes, \nmegfelelő kivizsgálás lehetővé teszi az endometriosis felismerését, s a műtét terápiás \ncélzattal jön szóba ezeknél a betegeknél. Ez alól kivételt egyetlen megjelenési forma \njelent, a peritonealis endometriosis, melynek felismerése képalkotó vizsgálatokka l csak \nrendkívül szakavatott kézben lehetséges. \n \n \n \n \n\n \n22 \n \n1.6 Az endometriosis kezelése \n \nAz endometriosis kezelését a nagy mértékben változatos klinikai lefolyás megnehezíti. A \nkezelést mindenkor a páciens igényeihez kell szabni, s a döntés meghozatalában számba \nkell venni a fájdalom (akut vagy krónikus), infertilitását meglétét vagy hiányát, a paritást, \naz előzetes műtéteket. Általánosságban két irányt különböztetünk meg a kezelés során, a \nkonzervatív és a sebészi kezelést. A konzervatív kezelés alá tartoznak a \nfájdalomcsillapítók (döntően NSAID fájdalomcsillapítók, melyek a dysmenorrhea \nkiváltásáért felelős prosztaglandinok szintézisét gátolják), a hormonális gyógyszerek, \nvalamint különböző kiegészítő kezelések. A hormonális terápiába tartoznak a kombinált, \nszájon át szedhető fogamzásgátló készítmények, a hüvelyben vagy tapasz formájában \nalkalmazható kombinált hormontartalmú fogamzásgátló készítmények, a csak gesztagént \ntartalmazó készítmények. Utóbbiak szájon át, méhűri eszközként, depó késztmény \nformájában, illetve bőr alá helyezhető implantátum formájá ban is forgalomban vannak. \nAlkalmazásukat a széles mellékhatás spektrum korlátozza. Sok esetben a fenti, \nfájdalomcsillapító és hormonális terápia mellé kiegészítő kezelések is szükségessé \nválnak. Ilyen lehet a hőterápia, mely az izomlazításban segít, a kínai orvoslás, az \nakupunktúrás kezelések. Az endometriosis pszichés vonatkozásai, melyek között \nleggyakrabban krónikus fáradtságot, szorongást, depressziót írtak le, ugyancsak \nigényelhetnek kiegészítő kezelést pszichoterápia formájában. Ugyancsak szükségessé \nválhat az életminőség romlása és a fájd almak miatt megjelenő életvezetési és társas \nkapcsolati nehézségek külső segítséggel történő megoldása. \nA nem csupán nőgyógyászati szerveket érintő mélyen infiltráló endometriosis okozta \nszervspecifikus tünetei közül kiemelendő a gastrointestinalis rendszer működésével \nkapcsolatos tünettan, mely leggyakrabban puffadást, széklet habitus változást, fájdalmas \nvagy véres székürítést foglal magában. Ezen panaszok mérséklése céljából az emésztést \nkönnyítő, a gastrointestinalis traktust kevéssé megterhelő rostdús, antioxidánsokban \ngazdag, zsírszegény étrend nyújthat segítséget. A konzervatív kezelések révén célunk az \nendometriosis kialakulásában részt vevő folyamatok ellensúlyozása, valamint a már \nmeglévő panaszok enyhítése. Tekintettel arra, hogy az endometriosis kialakulásának \npontos folyamata nem ismert, jelen tudásunk szerint oki terápia egyelőre nem lehetséges. \nA konzervatív kezeléssel a panaszokon, s í gy az életminőségen jelentősen javíthatunk, \nazonban a szervi elváltozások fennmaradnak.  \n\n \n23 \n \nAzokban az esetekben, amikor a gyógyszeres kezelés ellenére is változatlanul fennállnak \na tünetek, vagy progrediálnak, sebészi kezelés választandó. Ugyancsak meghatározó \nszerepet játszik a terápia megválasztásában az endometriosisos elváltozások mérete, \nelhelyezkedése, illetve a fertilitási óhaj. \nA sebészi kezelés segítségével az endometriosis egyik vezető tünete, a kismedencei \nfájdalom a betegek mintegy 50 –95 százalékánál csökkenthető. A fájdalom csökkenése \nelsősorban középsúlyos, súlyos endometriosis esetén számottevő (70–100 százalék), míg \na betegség enyhébb  formáiban a fájdalom  csökkenésének mértéke kisebb . A sebészi \nkezelés előnyösen befolyásolja az endometriosishoz társuló meddőséget is. Az \nendometriosis kiterjedése, stádiuma és a beavatkozást követően észlelt spontán terhességi \narány egy mással fordítottan arányos. I rodalmi adatok alapján az enyhe, illetve \nközépsúlyos endomet riosisban szenvedő meddő páciensek  esetében az endometriosis  \nlaesiók sebészi eltávolítása egyértelműen javítja a teherbe esési esélyeket,  \nmíg súlyos fokú, előrehaladott stádiumú endometriosis esetén ez a kedvező hatás nem \negyértelmű. Az endometriosis sebészi kezelésében az elsődlegesen választandó, ú.n. gold \nstandard műtét  típus a laparoscopia. A laparosco pos beavatkozás előnyei ismertek: \nalacsonyabb morbiditással, kevesebb postoperatív adhaesio képződéssel, gyorsabb  \nfelépüléssel és rövidebb kórházi tar tózkodási idővel jár. Azonban egy jól megválasztott \nlaparotomia sokszor teljesebb megoldást jelenthet a páciens számára, mint a laparoscopos \nút. A választást nagy mértékben meghatározza az operatőr képzettsége, az adott \nműtéttípusban való jártassága. Sok esetben a nem megfelelően felállított diagnózis miatt \nelvégzett műtét során (legyen az laparoscopia, vagy laparotomia) nem születik komplett \nmegoldás az endometriosist , s így a páciens problémáit  illetően. Ilyen esetekben egy \nkövetkező műtét már jelentősen nehezebb feltételek mellett történik. Fontos tehát a helyes \ndiagnózis, s az ahhoz helyesen megválasztott műtéti indikáció. \n \n1.7 Endometriosis és meddőség \n \nAz endometriosis  és a meddőség, mint szövődmény etiopatogenezisével kapcsolatos \nbonyolult mechanizmusok megértése rejtélyes feladat volt a korlátozott diagnosztikai \ntechnikák korában, amikor a genetikai, citogenetikai és molekuláris eszközök még nem \nvoltak teljesen kidolgozottak. Bár több tanulmány is foglalkozott a témával, még mindig \nkevés az egyetértés mindazon szempontokat illetően, amelyek e két orvosi entitást \n\n \n24 \n \nösszekapcsolják. A mai nap ig az olyan ismert anatómiai torzulások ellenére , mint az \nösszenövések és a fibrotikus szövetek, kevés feltárt mechanizmus derít fényt a \nmeddőséghez vezető pontos lépésekre. \nJelen tudásunk szerint az infertilitás létrejöttében három fő tényező játszik szerepet \nendometriosisban szenvedő páciensek esetén: torzult kismedencei anatómia, az endokrin \nháztartás és ovuláció rendellenességei, valamint a megváltozott endometrium és \nperitonealis funkciók. \n \nTorzult kismedencei anatómia: \nFontos szerepet játszik az endometriosis révén kialakuló torzult kismedencei anatómia, \nmely a gyulladásos stimulusra adott védő válasz, majd sarjadás, hegképződés \nkövetkeztében jön létre. Az így megváltozott anatómiai struktúrák (például az adhaesiok \nkövetkeztében lezárt petevezető) akadályát képezhetik a terhesség létrejöttének.  \n \nEndokrin és ovulációs rendellenességek: \nA második fontos tényező az endokrin háztartás és az ovuláció rendellenességei. A \nszteroid hormonok szerepe centrális (reproduktív kor). Az endometriosis ösztrogénfüggő \nbetegség, emellett progeszteron rezisztencia jellemzi. A progeszteron rezisztencia \nkövetkeztében szekréciós fázisban elmarad az endometriumban az ösztrogén -vezérelte \nmitotikus/proliferatív hatás felfüggesztése. Az ösztrogén a hajtóerő az endometrium \nproliferációra, s az ectopiás lézióknak fokozott válaszkészsége lehet , így egyfajta \nfolyamatos proliferatív aktivitás van jelen az eutóp endometriumban is. \nEmellett s úlyos endometriosisban szenvedő nők esetében magasabb prolaktin szintet \nigazoltak, mely ugyancsak hozzájárulhat az infertilitáshoz . A petesejtek minőségében is \nleírtak változást azon páciensek petesejtjeihez mérten, akiknél más okból történt in vitro \nfertilizációs kezelés. Az endometriosisban leírt károsodott szteroidogenezis közvetlenül \nhat az oocyta érésre, egyértelműen rosszabb minőségű petesejteket eredményezve. Ez az \neltérés nem csupán a petesejtek minőségében, de számában is megmutatkozik, az in vitro \neljárások egy részénél sikertelenséget okozva. Az endometriosissal érintett petesejtek \nmorfológiája megváltozott, citoplazmatikus mitokondriális tartalmuk alacsonyabb. Az \noocytát körülvevő granulosa sejtekben az apoptotikus folyamatok megváltozását, \noxidatív stressz jelenlétét, a sejtciklus változásait írták le.   \n \n \n\n \n25 \n \nMegváltozott endometrium és peritonealis funkciók: \nHarmadik tényezőként pedig szerepet játszik az infertilitás létrejöttében a megváltozott \nendometrium és peritonealis funkciók.  A fentieknek megfelelően endometriosisban a \nmegváltozott gén -expresszió csökkenti a normális endometrium receptivitást. Az \nectópiás, vagyik kóros helyen lévő endometrium megváltoztatja a gén expressziót, vagyis \nmind a normál, mind az ectopiás endometriumb an változás következik be. Az \nendometriosis emellett károsodott beágyazódással szövődhet. \nA peritoneális sejtek szerepe (a peritoneum anatómiájának és fiziológiájának \nmegváltozása) ugyancsak fontos szerepet játszik a peritoneális endometrios is \nkialakulásában és fenntartásában.  A peritoneum és az ektópiás endometrium sejtek \nlehetséges kölcsönhatása endometriosisban peritonealis plakkok kialakulásához \nvezethet. Számos tanulmány utal arra, hogy a peritonealis mesothelial adhéziós faktorok \neltérő expressziója fordul elő endometriosisban szenvedő nőkben, ami potenciális méhen \nkívüli méhnyálkahártya sejttapadási helyeket biztosít az endometriosi s léziók \nkialakulásához. A peritoneális mesotheliális sejt fenotípus változásai lehetővé tehetik az \nektópiás sejtek kötődését. A peritoneális mesothelsejtek epiteliális -mezenchimális \nátmenete szintén a lézió inváziójának növekedéséhez és a fibrotikus szövet képződéséhez \nvezethet a lézióban és környékén .  Az endometriosi sban szenvedő nőknél a hashárty a \nimmunrendszere csökkent,  így például az endometriosi sban szenvedő nőkben a \nmakrofágokból származó szekréciós termékek jelentős növekedése tapas ztalható a \nsejtproliferáció, a sejtadhézió és a neovaszkularizáció fokozódásával \nösszefüggésben. Mindezek által a  kismedencei peritoneum kulcs  szerepet játszik az \nendometriosis kialakulásában és fenntartásában.   \nItt jegyeznénk meg a méh endometriosis infertilitásban betöltött szerepét. Bár korábban \naz adenomyosist a 40 év feletti, többször szült nők méhbetegségének tekintették, az újabb \nvizsgálatok és a modern diagnosztikai képalkotó módszerek kimutatták, hogy fiataloknál \nis megfigyelhető ez az entitás.  A meddőséggel és a sikertelen reprodukciós eljárásokkal \nösszefüggésben elmondható, hogy az adenomyosis gyakorisága 20 és 40 százalék között \nváltozik terhesség ismételt elvesztésekor, és körülbelül 35 százalékban van szerepe  \nkorábbi asszisztált reprodukciós technikák (ART) sikertelensége esetén. \nAz eutó p méhnyálkahártya és a myometrium funkcionális és szerkezeti változásai , \nmelyek endometriosisra és az adenom yosisra jellemzőek, negatív hatással bírnak a női \ntermékenységre. Endometriosisban szenvedő páciensek esetén az eutóp \n\n \n26 \n \nméhnyálkahártyában egy krónikus gyulladásos folyamat jön létre, melynek \nkövetkeztében az endometrium receptivitása megváltozik. Ennek eredményeként \nprogeszteron rezisztencia és ösztr ogén dominancia alakul ki aberráns sejtutak és a \nhomeosztatikus fehérjék csökkent expressziója révén. Így a z endometriosis ban és \nadenomyosisban szenvedő páciense k megváltozott méhnyálkahártya -receptivitása \nbizonyos molekuláris események révén  az implantáció és az embryo  fejlődés \nfolyamatához kapcsolódnak, azt negatívan befolyásolják. \nA meddőségi eljárások száma magas hazánkban, Magyarországon hozzávetőlegesen \n6000-7000 in vitro fertilisatios ciklus történik évente. A belügyminisztérium adatai \nalapján 2017 é s 2019 között több, mint 19 százalékos  volt az asszisztált reprodukciós \neljárások sikerességi  rátája, mely 2020 -ban 17,9 százalékra, majd 2021 -ben 16, 6 \nszázalékra csökkent. Klinikánkon a fenti arány a 2022 -es évben mintegy 600 ciklust \njelentett, ahol a meg kezdett IVF ciklusok kb. 30 százalékos  sikerességi rátát tudhattak \nmagukénak. Az  asszisztált reprodukciós eljárások hatékonyságának növelése állandó \nkívánalom világszerte, hazánkban kiváltképp. Tekintettel arra, hogy az endometriosisban \nszenvedő páciensek 30 -50 százaléka küzd meddőséggel [2, 21], a nnak megismerése, \nhogy az endometriosis milyen pathofiziológiai mechanizmus(ok) révén vezet \nmeddőséghez, lehetőséget nyújthatna a reprodukciós eljárások hatékonyságának \nnövelésére.  \n \n1.8 Kutatási céljaink \n \nAz endometriosis gyakoriságából, és annak a fertilitásra való negatív hatásából kiindulva, \nkutatásainkban a terv e két tény ező összefüggéseinek vizsgálata volt. A meddőség és az \nendometriosis közötti korreláció  alappillérei az endokrin háztartás és az ovuláció \nrendellenességei, a megváltozott hormonális és sejtszintű  endometrium funkciók, a \nkárosodott peritonealis funkciók , valamint a torzult kismedencei anatómia. Ezen \nalappillérek mentén haladva sejtszintű összefüggéseket kerestünk a szérum, a \ntüszőfolyadék, valamint az embryot körülvevő tápoldat vizsgálata révén olyan \nbiomarkerek után kutatva, melyek szerepe kimutatható az infertilitás létrejöttében. A \nsejtszintű vizsgálatok melle tt az endometriosis jelentős szervi károsodást okozó \nhatásának vizsgálatát is terveztük. \nKezdetekben a reprodukciós eljárások sorá n nyert szérum, illetve tüszőfolyadék  minták \nés az endometriosios esetleges összefüggéseit kerestük. \n\n \n27 \n \n2. Oxidatív stressz és endometriosis \n \nAz endometriosis kialakulásában szerepet játszó oxidatív stressz egyre inkább a figyelem \nközpontjába kerülő etiológiai tényező. Az oxidánsok jelentőségét számos irodalmi adat \nnyugtázza, melynek köszönhetően napjainkban is aktív kutatási területként szerepel. \nAz oxidánsok (reactive oxygen species, ROS) olyan instabil molekulák, melyek minden \nkémiai anyagot megtámadnak, mellyel kontaktusba kerülnek. Leggyakrabban előforduló \nformái a superoxid anionok, a hidrogén pero xid és a hydroxyl gyökök [22]. A fenti \nmolekulák lipid peroxidáció, DNS károsodás és apoptosis révén érik el hatásukat. Az \nútjukba kerülő makromolekulákat mind struktúrálisan, mind funkcionálisan módosítják. \nA szöveti koncentrációtól függően hasznos fiziológiai hatásuk is lehet (pl. \nfertilizációban), vagy okozhatják a sejtösszetevők pathologiai károsodását (pl. lipidek, \nproteinek). Az oxidánsok tulajdonképpen a mindennapi szóhasználatban szabadgyökök, \nmelyeknek számos betegség – köztük gyulladásos és daganatos megbetegedés – \nkialakulásában szerepük van.  \nA humán szervezetnek azonban van védekező mechanizmusa az oxidánsok ellen: ezek az \nantioxidánsok. A védekező mechanizmusoknak két formája ismert: enzimatikus és nem \nenzimatikus védekező út [22]. \nAz antioxidáns védekező rendszer így számos enzimet magában foglal (pl. kataláz, \nszuperoxid dizmutáz), valamint számos nem enzimatikus oxidáns is ismert (ú.m. C -\nvitamin, E-vitamin, A-vitamin, glutation, taurin) [22]. A férfi és női nemi traktus mind \nenzimatikus, mind nem enzimatikus antioxidánsokban gazdag. A szabadgyökök és az \nellenük harcot felvevő antioxidánsok egyensúlya elengedhetetlen a szervezet fiziológiás \nműködéséhez, illetve a betegségek kialakulásának mege lőzéséhez. Ha a szabadgyökök \nszáma pathologiásan megemelkedik, az antioxidánsok működésbe lépnek, és segítenek \nminimalizálni az oxidatív károsodást, azt kijavítani. \nAbban az esetben azonban, mikor a szabadgyökök és antioxidánsok kényes egyensúlya \nmegbomlik, vagyis a szabadgyökök túlnövik az antioxidánsok ’takarító’ kapacitását, \noxidatív stressz jön létre. Az oxidatív stressz fertilizációban betöltött szerepe nagy \njelentőségű, mellyel több irodalmi közlemény is foglalkozik  [23]. Az oxidatív stressz a \nspermium, a petesejt és az embryo károsodását okozza [22]. Hatással lehet az ovulációra, \na megtermékenyítésre, az embryo fejlődésére és az implantációra. (Vélhetően mind a \n\n \n28 \n \ntermészetes, mind az in vitro fertilizációban szerepe van.) A stressz maga lehet enyhe, \nvagy súlyos, az általa okozott károsodás mértéke ezzel arányos. \nAz oxidánsoknak nem csak a reproduktív folyamatokban, hanem az endometriosis \nkialakulásában is szerepet tulajdonítanak [24].  \nA méhnyálkahártya számos olyan sejtet tartalmaz, mely szabadgyököket generálhat (pl. \nmakrofágok). Endometriosis esetén vélhetően a peritonealis makrofágok felelősek az \nemelkedett ROS produkcióért, vagy az endometrialis sejtek emelkedett xantin -oxidáz \nexpressziója [25, 26]. Mindemellett a védő antioxidánsok megváltozott expressziója és \naz E-vitamin alacsony szintje is leírásra került [27]. A ROS szintje a korábbi kutatások \nsorán nem mutatott különbséget az egészséges és endometriosban szenvedő nők között. \nAz oxidatív stressz mérése történhet direkt és indirekt módon, előbbit a reproduktív \nmedicinában kevéssé használják [22]. A használatban lévő, indirekt mérési módszer a \nszabadgyökök (ROS) és a reagens chemiluminescens reakcióján alapu l \n(chemiluminescencia) [22]. \nIsmert tény, hogy a tüszőfolyadék magas számban tartalmaz antioxidánsokat, melyek \nmegvédik az oocytát a ROS -indukálta károsodástól. Mivel kutatásaink középpontjában \naz endometriosis állt, felmerült az a kérdés, hogy az endometriosisban szenvedő, s \nmeddőségi kezelésre kerülő női páciensek esetében hogyan alakul az antioxidánsok \naránya. Az endometriosis kapcsán ismeretes az oxidatív stressz jelenléte, de  \nmegjelenik-e ez a hatás in vitro fertilizációs eljárás kapcsán? \nEgy korábbi studyban az alap tüszőfolyadék totál antioxidáns kapacitás (total antioxidant \ncapacity, TAC) szintje magasabb volt azokban a follikulusokban, melyek petesejtje \nsikeresen megtermékenyült [22, 28]. A TAC mellett kutatásunkban azonban egy másik \nantioxidáns molekula értékére is kíváncsiak voltunk, a 8-hydroxy-2’-deoxyguanosine-ra, \nmelynek sejten belüli koncentrációja ugyancsak az oxidatív stressz mérője. (Az oxidatív \nstressz okozta DNS károsodás fontos biomarkere.)  \n \n2.1 Célkitűzésünk \n \nVizsgálataink során célu l tűztük ki annak feltérképezését, hogy az endometriosisban \nszenvedő, in vitro fertilizációs eljárásban szereplő női páciensek esetében van -e eltérés \naz antioxidánsok tekintetében az endometriosisban nem szenvedő női páciensekhez \nviszonyítva. \n \n\n \n29 \n \n2.2 Anyag és módszer \n \n2.2.1 Páciensek kiválasztása \n \nKutatásunkba 61 páciens került 2016 május 1-je és június 1-je, valamint 2018 február  \n1-je és április 1 -je között, akik a Pécsi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati \nKlinika Reprodukciós Központjában in vitro fertilizációs kezelésben vettek részt. A \npáciensek között nem volt jelen metabolikus vagy vascula ris megbetegedés, úgy mint \nobesitas, diabetes, metabolikus szindróma, zsírmáj vagy atherosclerosis. A főbb tényezők \naz infertilitás okaként a következők voltak: férfi faktor (n=24, 39.34 százalék), károsodott \nvagy lezárt petevezető (n=4, 6.56 százalék ), egyéb női faktorok (n=5, 8.20 sz ázalék), \nkombinált férfi és női faktorok (n=1, 1.64 százalék ), középsúlyos-súlyos endometriosis \n(n=18, 29.50 százalék ) és ismeretlen er edetű infertilitás (n=9, 14.75 százalék ). Az \nendometriosisban szenvedő (és ezáltal az oxidatív stressz szempontjából magas rizikóval \nbíró) és abban nem érintett női páciensek vizsgálata és értékelése külön csoportban \ntörtént. Az endometriosis besorolása a bevezetésben leírt rAFS (revised American \nFertility Society) stádiumok szerint történt, ennek megfelelően II-IV stádiumú (II-enyhe, \nIII-közepesen súlyos, IV -súlyos) [29] páciensek kerültek a kutatásba. Egyiküknél sem \nvolt jelen 3 cm átmérőt meghaladó petefészek endometrioma. A páciensek klinikai \nparamétereit az alábbi táblázatban tüntettük fel [30]. \n \n1.táblázat/A kutatásban résztvevő páciensek klinikai adatai \n \nJellemzők Összes páciens \n(61) \nPáciensek \nendometriosissal \n(18) \nPáciensnek \nendometriosis \nnélkül \n(43) \n \nÉletkor \n(években, átlag±SD) \n \n36,40 ± 4,99 \n \n33,83 ± 5,89 \n \n36,06 ±4,47 \nNulligravida \n(páciensek száma, %) \n50 (82) 16 (89) 34 (79) \nNullipara  \n(páciensek száma, %) \n48 (79) 16 (89) 32 (74) \nInfertilitás hossza \n(években, átlag±SD) \n3,7 ± 2,5 3,2 ± 2,3 3,9 ±2,6 \nBMI (átlag±SD) 22,54 ± 2,46 22,15 ± 2,14 22,71 ±2,59 \nInfertilitás oka  \n(páciensek száma, %) \n   \n\n \n30 \n \n Férfi faktor 24 (39,34)   \n Endometriosis 18 (29,50)   \n Petevezető eredetű 4 (6,56)   \n Egyéb női faktor 5 (8,20)   \n Férfi-női faktor 1 (1,64)   \n Ismeretlen eredet \nKorábbi stimulációs \neljárások száma \n 0 ciklus \n 1 ciklus \n 2 ciklus \n 3 ciklus \n 4 ciklus \nSzérum ösztradiol \n(pmol/l) \nProgeszteron (nmol/l) \nTotál gonadotropin \nszint (IU) \nStimuláció hossza \n(napokban) \nÉrett petesejtek száma \n(metafázis II) \nGrade 1 embyrok \nszáma \nTranszferált embryok \nszáma (csak a friss) \nhCG a 12.napon (IU) \nKémiai terhességek \nszáma (n, %) \nKlinikai terhességek \nszáma (n, %) \n9 (14,75) \n \n \n23 \n18 \n8 \n8 \n4 \n \n1845,86 ± 1484,97 \n17,8 ± 9,5 \n \n1950 ± 550 \n \n11,8 ± 3,2 \n \n6,63 ± 4,50 \n \n5,67 ± 4,17 \n \n1,79 ± 0,93 \n190,56 ± 01,54 \n \n4 (6,5) \n \n22 (36,07) \n \n \n \n12 \n3 \n2 \n1 \n0 \n \n2038,56 ± 1985,95 \n8,8 ± 5,5 \n \n2025 ± 350 \n \n12,1 ± 3,4 \n \n6,83 ± 4,09 \n \n6,39 ± 4,12 \n \n2,11 ± 0,76 \n373,63 ± 591,05 \n \n1 (5,6) \n \n9 (50,00) \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n1774,16 ± 1271,70 \n19,8 ± 10,5 \n \n1875 ± 425 \n \n11,6 ± 3,1 \n \n5,56 ± 4,72 \n \n5,37 ± 4,20 \n \n1,65 ± 0,14 \n113,92 ± 261,83 \n \n3 (7,0) \n \n13 (30,23) \n \n \nAz így kiválasztott pácienseknél a szuperovulációs kezelést megelőzően általános \nklinikai vizsgálatok történtek, úgy mint méhnyakrákszűrés, szérum hormonszint mérések \n(follikulus stimuláló hormon/FSH, luteinizáló hormon/LH, prolaktin, ösztradiol, \nprogeszteron, tesztoszteron, thyreoidea stimuláló hormon/TSH) a nem stimulált \nmenstruációs ciklus 3. és 21. napján. Humán immundeficiencia vírus (HIV) és Hepatitis \nB antigén szűrés ugyancsak történt, emellett a méhűr alakját diagnosztikus \nméhtükrözéssel vagy HyCoSy (hystero-contrast-sonography) vizsgálattal ítéltük meg. A \nférfi partner andrológiai vizsgálata ugyancsak a kivizsgálás részét képezte. A páciensek \nesetében az in vitro fertilizációs eljárás szükségességének megítélése két, egymástól \nfüggetlen szakorvos véleménye alapján történt.  \n \n \n\n \n31 \n \n2.2.2 Mintavétel \n \nA vérminták levétele a stimulált ciklus előtti menstruációs ciklus 3. és 5. napja között \ntörtént, valamint a follikulus punkció napjának reggelén.  \nAz eljárás során a páciensek gonadotropin releasing hormon (GnRH) agonista \n(triptorelin) hosszú vagy rövid protokoll szerinti adásában részesültek, a stimuláció pedig \negyéni dózisokban meghatározott rekombináns follikulus stimuláló hormonnal történt \n(rFSH). A kezdő dózis meghatározása a testtömeg index (body mass index/BMI) és az \néletkor alapján történt. A tüszők érés e transvaginalis ultrahang -vizsgálattal, a ciklus \nhatodik napjától másnaponta került ellenőrzésre. Amennyiben két folliculus mérete a 17 \nmm-t meghaladta, az ovuláció indukció következett, humán choriogonadotropin injekció \nformájában (hCG). Az agyalapi mirigy által termelt hormonok közül három szerkezetileg \nnagyon hasonló a humán choriogonadotropinhoz, ezek a thyreoidea stimuláló hormon \n(TSH), a follikulus stimuláló hormon (FSH), valamint a luteinizá ló hormon (LH) [31]. \nEz a szerkezeti hasonlóság teszi lehetővé a rekombináns choriogonadotropin adásával a \nfiziológiás LH -csúcsnak megfelelő hatás elérését. Az ovuláció indukciót követően 36 \nórával, tr ansvaginalis ultrahang -vizsgálat vezérlése mellett történt a tüszőfolyadék \naspirációja, intravénás szedációban. Az így nyert petesejteket G -MOPS   médiumba \nhelyeztük (Vitrolife®, Göteborg, Sweden), majd megfelelő centrifugálást és fagyasztást \nkövetően -80 °C-on tároltuk a vizsgálatokig. \n \n2.2.3 Fertilizációs eljárás \n \nA fertilizációs eljárás intracitoplazmatikus spermium injektálással történt \n(intracytoplasmatic sperm injection/ICSI) andrológiai státusztól (15 M/ml alatti \nspermium szám esetén), anyai életkortól (˃35 év) és a korábbi IVF ciklusok számától \n(˃2) függően. A  fenti feltételektől eltérő páciensek petesejtjei konvencionális in vitro \nfertilizációs eljárás alá kerültek, majd 24 órás bikarbonát -pufferelt médiumban való lét \nután kerültek az ICSI eljárás során is alkalmazott G -I   v5 médiumba (Vitrolife®, \nGöteborg, Sweden). Az embryo transzferre 3-5 nappal a petesejt nyerését követően került \nsor. A páciensek kívánságának megfelelően egy, kettő vagy három embryo került \nbeültetésre. Az eljárás sikerességének értékeléseként az embryo transzfert követően 21 \nnappal hüvelyi ultrahang-vizsgálat történt a petezsák megítélésére. \n\n \n32 \n \n2.2.4 Etikai megfontolások \n \nA t anulmányt a Magyar Egészségügyi Tudományos  Tanács Humán  Reprodukciós \nBizottsága felülvizsgálta és jóváhagyta (5273 -2/2012/EHR). A vizs gálatban részt vevő \nösszes pácienstől aláírt beleegyező nyilatkozatot kaptunk. A vizsgálat megfelel a Helsinki \nNyilatkozatban megfogalmazott elveknek. \n \n2.2.5 Mérési módszerek \n \nA laboratóriumi mérések a totál antioxidáns kapacitás (TAC) tekintetében \nchemiluminescence assay, a 8 -hydroxy-2’-deoxyguanosine (8 -OHdG) tekintetében \nenzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) révén történtek a Pécsi \nTudományegyetem Laboratóriumi Medicina Intézetében.  A totál antioxidáns kapacitás \nnormál szérum szintjét meghatározni nem egyszerű, a mi laborunkban egészséges \nfelnőttekre meghatározva szintjét a Trolox ekvivalenshez (TE, egy vízoldékony E -\nvitamin analóg) [29], mint standardhoz mérve 119,3 és 13 4,4 µmol/l között határoztuk \nmeg (95 százalék konfidencia szint). Ezt a totál antioxidáns kapacitás intervallumot \nvettük alapul vizsgálataink során.  \n \n2.2.6 Statisztikai analízis \n \nA statisztikai elemzéseket az SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL) 21.0 szoftverével végeztük. \nAz adatok eloszlását Kolmogorov–Smirnov teszttel teszte ltük. A páros Student -féle t-\npróbát alkalmaztuk a folytonos változók összehasonlítására, és a Pearson -teszttel \nértékeltük a korrelációkat. Az adatokat átlag ± SD-ben fejeztük ki. \n \n2.3 Eredmények \n \nA reaktív oxigén gyökök szerepe a női reprodukciós folyamatokban máig tisztázatlan. Az \nbizonyos, hogy nem csupán a reaktív oxigén gyökök és az antioxidánsok külön -külön \nmeghatározott szintje, hanem az általuk kialakított egyensúly is rendkívül fontos.  \nA stimulációt megelőző ciklusban mért alap totál anti oxidáns kapacitás szint (TE, 95,44 \n±17,79 µmol/l) a kontrollált petefészek stimuláció hatására sz ignifikánsan \nmegemelkedett (104,78 ±17,42 µmol/l) a tüszőfolyadék aspiráció napjára. \n\n \n33 \n \nA szérum TAC szintjéhez képest a tüszőfolyadék TAC s zintje markánsan lecsökkent \n(31,62 ±13, 56 µmol/l). Egy egészen más válasz mutatkozott a 8 -hydroxy-2’-\ndeoxyguanosine kapcsán: a kontrollált hyperstimuláció szignifikáns szérum 8 -OHdG \ncsökkenést hozott (a nem stim ulált ciklus 21. napján mért 17,61 ±5, 15 ng/ml szérum \nértékhez képest az aspiráció napján mért 15,61 ±5, 26 ng/ml-re csökkent), majd tovább \ncsökkent a  tüszőfolyadékban (11,10 ±2, 85 ng/ml -re), habár sokkal kisebb mértékben, \nmint a tüszőfolyadék TAC szint esetében. \nA szérum és tüszőfolyadék totál antioxidáns kapacitás (TAC) és 8 -hydroxy-2’-\ndeoxyguanosine (8-OHdG) szintjeit a lenti ábrán összesítettük.  \n \n \n \n8.ábra/Totál antioxidáns kapacitás (TAC) és 8-hydroxy-2’-deoxyguanosine (8-OHdG) \nszérum és tüszőfolyadékban mért értékei in vitro fertilizációs eljárásban részt vett női \npácienseknél. **A korreláció 0,01-es szinten szignifikáns, *a korreláció 0,05-ös szinten \nszignifikáns. \n \n\n\n \n34 \n \nAz endometriosisban szenvedő páciensek vizsgálati értékei külön csoportban lettek \nértékelve és összehasonlítva a többi, nem endometriosisos mintával. A stimuláció előtti, \nendometriosisban szenvedő női páciensek szérum TAC értéke 101, 23 ±13,74 µ -ről a \nkontrollált hyperstimulációt követően 95,94 ±9, 36 µmol/l -re csökk ent, majd a \ntüszőfolyadékban 33,64 ±16, 79 µmol/l -re tovább csökkent. Az ennek megfelelő TAC \nértékek nem endometriosisos női páciensek esetében a szérumban 92,97 ± 18,88 µmol/l-\nről 108,57 ± 18,74 µmol/l-re növekedett, majd a tüszőfolyadékban 30,77 ± 12,64 µmol/l-\nre csökkent. A stimuláció utáni TAC szérum szint és a tüszőfolyadék TAC szinjte közötti \nkülönbség a két csoportban szignifikánsnak bizonyult (p˂0.001 és p˂0.013). A 8 -\nhydroxy-2’-deoxyguanosine szint tekintetében nem volt megfigyelhető különbség a  két \ncsoportot illetően a stimuláció előtti (17,47 ± 5,17 ng/ml és 17,94 ± 5,22 ng/ml) és utáni \n(15,47 ± 5,62 ng/ml és 15,93 ± 4, 43 ng/ml) szérum szintekben, ugyanakkor a \ntüszőfolyadékban mért szintje a nem endometriosisos csoportban magasabb volt, mint az \nendometriosisos csoportban (10,63 ± 2,74 ng/ml az endometriosisos csoportban és 12,22 \n± 2, 88 ng/ml a nem endometriosisos csoportban, p˂0.047). Amennyiben a 8 -OHdG-t \nfunkcionálisan a TAC csoportjához soroljuk, egyértelmű különbség volt látható e két \nbiomarker mért értékei között, hiszen a tüszőfolyadékban a 8-OHdG a TAC változásaitól \nfüggetlennek bizonyult. Összességében mégis a kumulatív szérum szintjük fordítottan \narányosnak mutatkozott. \nA fenti megfigyelés az alábbi ábrán látható.  \n \n \n\n\n \n35 \n \n9.ábra/ Összefüggés a totál antioxidáns kapacitás (TAC) és 8-hydroxy-2’-\ndeoxyguanosine (8-OHdG) kumulatív szérum szintje között IVF kezelésben részesülő \nnői páciensek mintáiban [30] \n \nA kiváncsiság, hogy a fenti oxidatív stressz markerek honnan eredeztethetőek, egy plusz \n(kiegészítő) vizsgálatot eredményezett. E célból a totál antioxidáns kapacitás albuminhoz \nviszonyított arányát és a 8-hydroxy-2’-deoxyguanosine albuminhoz viszonyított arányát \nhatároztuk meg szimultán a szérumban és a tüszőfolyadékban, 30 páciensnél. A TAC \nalbuminhoz viszonyított aránya mintegy háromszor magasabb volt a szérum ban, mint a \ntüszőfolyadékban (2,29 ± 0,33 szemben a 0,69 ± 0, 14-dal, p˂0.001), míg a 8 -OHdG \nalbuminhoz viszonyított aránya gyakorlatilag ugyanazon a szinten maradt (0,31 ± 0,09 a \nszérumban és 0,27 ± 0,07 a tüszőfolyadékban, p˂0.026). A fenti albumin koncentráció a \nszérumban 43,52 ± 2,88 g/l volt, a tüszőfolyadékban pedig 37,87 ± 3,90 g/l. Ezek alapján \nfeltételezhető, hogy a tüszőfolyadékban mért 8 -OHdG többsége plazma filtrátum, míg a \ntüszőfolyadékban mért TAC lokálisan termelődik a petefészkekben. \nA petesejtek és embryok számbeli és alaki értékelése kapcsán a következő tapasztalatokat \nvontuk le: Az in vitro fertilizációs eljárásokból ismert tény, hogy a minél magasabb anyai \néletkor negatív hatással van az érett petesejtek számára, függetlenül az infertilitás okától. \nEz intézetünkben is igazolódott. Vizsgálatainkban a szérumban mért értékek ugyan nem, \nde a tüszőfolyadékban mért TAC és 8 -OHdG értékek fordított arányban voltak a jó \n’minőségű’-ként értékelt embryok számával. Ezzel szemben az endometriosi sban \nszenvedő és nem szenvedő alcsoportok esetében sem a szérum, sem a tüszőfolyadék TAC \nés 8-OHdG szintje nem mutatott szignifikáns összefüggést az érett petesejtekkel és jó \nminőségű embryokkal kapcsolatban. \nVárakozásainkkal ellentétben az endometriosisban szenvedő női páciensek közül \nazoknál, akiknél klinikai terhesség létrejött, szignifikánsan magasabb 8 -OHdG szérum \nszintet mértünk azokhoz viszonyítva, akikn él terhesség nem alakult ki (18,14 ± 4,26 \nng/ml, valamint 13,71 ± 3, 54 ng/ml, p˂0.029). Noha az endometriosis \npathofiziológiájában az oxidatív stressznek szerepet tulajdonítanak, így az általa kiváltott \nDNS-károsodás következményeként magasabb 8-OHdG szintet vártunk volna, mely mint \nkorábban írtuk, a DNS k árosodás mutatója. Mindemellett mikor az anyai életkor \nfigyelembevételével korrekciót végeztünk, ez a különbség már nem volt látható. \nA 61 vizsgálatunkba került (közöttük 18 endometriosisos és 43 nem endometriosisos) \npáciens közül 22 esetben jött létre klinikai terhesség, melyek közül 9 endometriosisban \n\n \n36 \n \nszenvedő páciensnél (18 p áciensből 9 terhesség, mely 50 százalék ), s 13 \nendometriosisban nem szenvedő páciensnél ( 43 páciensből 13, mely 30, 23 százaléknak \nfelel meg). A nem endometriosisos, klinikai terhességgel bíró páciensek szérum és \ntüszőfolyadék TAC szintje szignifikánsan magasabb volt, mint azon pácienseké, akiknél \nklinikai terhesség nem alakult ki (117,10 ± 17, 46 µmol/l a 104,74 ± 18,30 µmol/l -rel \nszemben és 38,39 ± 18,81 µmol/l a 27,66 ± 7,73 µmol/l-rel szemben). Előbbinél p˂0.047, \nutóbbinál p˂0.016. Ezzel szemben nem volt látszólagos különbség a szérum, valamint a \ntüszőfolyadék 8 -OHdG szintjét illetően a terhes, illetve a nem terhes, nem \nendometriosisos csoportban. \n \n2.4 Diszkusszió \n \nKözleményünk megjelenéséig összesen két publikáció foglalkozott a 8 -hydroxy-2’-\ndeoxyguanosine szerepével IVF kezelésben részt vett női páciensek esetében.  \nA fenti tanulmányok [32, 3 3] eredményeihez hasonlóan vizsgálataink során negatív \nirányú összefüggést találtunk a tüszőfolyadék 8 -hydroxy-2’-deoxyguanosine és a \ntüszőfolyadék totál antioxidáns kapacitás szintje, valamint a jó minőségű embryok száma \nközött [34], igaz ugyanez az arány nem volt igazolható az érett petesejtek számát illetően. \n(Vizsgálatainkban az endometriosisban szenvedő és nem szenvedő alcsoportok esetében \na tüszőfolyadék TAC és 8-OHdG szintje nem mutatott szignifikáns összefüggést az érett \npetesejtekkel és jó minőségű embryokkal kapcsolatban.) \nEzen megfigyelések alapján azt mondhatjuk, hogy klinikai tanulmányunkban a totál \nantioxidáns kapacitás egy jóval érzékenyebb és megbízhatóbb \nindikátora a megtermékenyítésnek, mint a 8-hydroxy-2’-deoxyguanosine. Kutatásunk azt \nbizonyította, hogy a két oxidatív stressz marker, a TAC és a 8-OHdG nem együtt változik \naz in vitro fertilizációban részesülő pácienseknél. A TAC-vel szemben a  \n8-OHdG többnyire a cirkuláló plazmából, semmint lokális termelődésből  származik, és \nkevésbé szenzitív indikátora a reproduktív potenciálnak, mint a TAC.  \nA viszonylag alacsony esetszám miatt azonban az eredmények kellő óvatossággal \nkezelendők, bizonyosságukhoz további, kiterjesztett vizsgálatok szükségesek. \nAz endometriosis és a meddőség molekuláris hátterének felderítésekor az oxidatív stressz \nhatásának vizsgálata mellett olyan további mechanizmust, molekulát kerestünk, mely \nrévén az endometriosissal élő páciensek fertilitási esélyei rosszabbak, s azonosításával az \nendometriosisban szenvedő, in vitro fertilizációs eljárásban részt vevő női páciensek  \n\n \n37 \n \nteherbeesési esélyei javulhatnána k. Ebből a célból az eddigiektől eltérően (szérum és \ntüszőfolyadék vizsgálata) az in vitro fertilizációs eljárás során alkalmazott embryo \ntápoldat vizsgálatát terveztük. \n \n \n3. Haptoglobin és endometriosis \n \nA sikerességi ráta növelése érdekében 2013-ban Montskó és társai olyan molekula után \nkutattak, mely segítségével az embryo viabilitása meghatározható lenne noninvazív \nmódszerrel [35]. Kutatásaik során az IVF procedúra kapcsán  alkalmazott embyro \ntápoldatot vizsgálták. Mindezek eredményeként az alkalmazott molekuláris sejtbiológiai \nvizsgálatok révén  (liquid kromatográfia  és tömeg spektrometria) egy olyan fehérjét - \nnevezetesen az alpha -1 haptoglobin fragmentumot - azonosítottak, mely a vizsgált \nmintákban a nonviábilis embryok megítélésére alkalmas volt  [36, 3 7, 3 8]. M inél \nmagasabb volt ugyanis a meghatározott fehérje mennyisége az adott tápoldat mintában, \nannál kisebb valószínűséggel lett viábilis az embryo [35]. \n \n3.1 Célkitűzések \n \nFentiek ismeretében az endometriosisra fókuszálva, e lképzelésünk az endometriosisban \nszenvedő páciensek fertilitási esélyeinek növelése volt, az embryo tápoldat alph a-1 \nhaptoglobin fragmentum szint meghatározásának segítségével. \nKutatómunkánk ezen fejezetében  célul tehát az in vitro fertilisatiora került, \nendometriosisban szenvedő női páciensek embyro tápoldatának vizsgálatát tűztük ki.  \nA Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központjának Szülészeti és Nőgyógyászati \nKlinikáján zajló korábbi , fent említett  kutatások eredményeként in vitro fertilisatios \npácienseknél felismerésre került haptoglobin típusú fehérje vizsgálatát vettük alapul.  A \nfehérjét már a tápoldat tartalmazza (mint a tápoldathoz hozzáadott albumin része), az \nembryo fejlődése során a mennyisége változik meg, a beültetés kimenetelétől függő \nmértékben [39]. Az alph a-1 fragmens mennyiségi változásainak hátterében vélhetően \nvalamely enzimatikus, fehérjebontó folyamat áll. Hipotézisük szerint az alacsonyabb \néletképességű embryok esetében a sejtpusztulás mértéke fokozottabb, vélhetően a \nsejtosztódás-sejtpusztulás arányá nak felborulása miatt, mely együtt jár az enzimatikus \n\n \n38 \n \nvagy kémiai faktorok emelkedett kibocsátásáv al [39]. Ez magyará zhatja a tápoldat \nemelkedett alpha-1 haptoglobin fragmens szintjét nem életképes embryok esetében. \nA korábbi megállapítás szerint tehát az embryot körülvevő tápoldatban mért alpha-1 \nhaptoglobin fragmens koncentrációja az embryo viabilitását meghatározza, vagyis minél \nmagasabb ennek a biomarkernek az értéke, az embyro  transzfert követően terhesség \nkialakulásának valószínűsége annál kisebb. Amennyiben endometriosis esetén ennek a \nhaptoglobin fehérjének az értéke magasabb, a koncentráció meghatározása segítséget \nnyújthat a rutin in vitro fertilisatio során, noninvazív módon.  \nÍgy mennyiségének meghatározásával kiválaszthatóak lennének azok az embryok \n(tápoldatok alapján), melyek terhesség létrejött ére a koncentráció alapján (min él \nalacsonyabb érték esetén) alkalmasak lehetnek.  A fenti kutatás célja az volt, hogy az \nembryok minősét értékelése ne csupán a meglévő morfológiai jegyek alapján történjen  \n[40, 41, 42], hanem azt az alpha-1 haptoglobin fragmens mennyiségi meghatározásával \nkiegészítve növelni lehessen a mesterséges megtermékenyítéses kezelések sikerességét. \nCélunk ugyanezen elgondolás alapján az endometriosisban szenvedő páciensek \nnonviábilis embryoinak kiszűrése volt, különös tekintettel arra, hogy endometriosis \nmellett kimutatható-e számottevő eltérés az alpha-1 haptoglobin fragmens tekintetében a \nnem endometriosisos páciensek mintáihoz viszonyítva  [43]. (Tekintettel arra, hogy az \néletképesnek tűnő embryot az anyai faktorok még befolyásolják, ke dvezőbb a \nnonviábilisnak tűnő embryot kiválasztani.) \nVizsgálatunk során endometriosisban szenvedő, valamint olyan páciensek tápoldatait \nelemeztük, akik esetében endometriosis nem igazolódott. Tekintettel arra, hogy \nnapjainkban a laparoscopos műtéti eljárás a rutin meddőségi kivizsgálás részét képezi, \nígy azoknál a pácienseknél is módunkban állt az endometriosis jelenlétét feltérképezni, \nakik a sikertelen gyermekvállalási óhajtól eltekintve panaszmentesek voltak, esetlegesen \nnegatív előzetes ultrahang-vizsgálati eredménnyel rendelkeztek.  \n \n3.2 Anyag és módszer \n \n3.2.1 Páciensek kiválasztása \n \nA vizsgált, 2014 október és 2016 szeptember közötti időszakban a rendelkezésünkre álló \ntechnikai, valamint személyi feltételek mellett 16 endometriosisban szenvedő meddő női \npáciens összesen 30  tápoldat mintáját volt lehetőségünk laboratóriumi körülmények \n\n \n39 \n \nközött elemezni, míg nem endometriosis os páciensek esetén e z a szám 60 páciens \nösszesen 110  mintája volt. Az endometriosisos csoportban 3 pácienstől 1 mintát, 12 \npácienstől 2 mintát, 1 pácienstől pedig 3 mintát volt lehetőségünk feldolgozni. A n em \nendometriosisos csoportban 19 páciens 1 -1 mintáját, 33 páciens 2-2 mintáját, 7 páciens \n3-3 mintáját, valamint 1 páciens 4 mintáját vizsgáltuk. A táblázatban szerep lő, ’nem \nendom.’-sal jelölt páciens esetében a meddőségi diagnózisként szereplő endometriosis a \nvisszakövetés és kivizsgálás során nem  nyert igazolást, így utólag ő t a nem \nendometriosisos csoporthoz soroltuk. (A páciensek egy része másutt is részesült az IVF \nkezelést megelőzően nőgyógyászati ellátásban, így a rendelkezésre álló dokumentáció \nnem minden esetben volt hiánytalan, biztosnak azonban csak a papír vagy elekt ronikus \nalapon látott/igazolt dokumentációt vettük.) \nKülön feltüntettük  az IVF kezelés okát, az endometriosis típusát, annak fennálltát, \ndiagnosztikájának módját, valamint azt, hogy történt-e műtéti beavatkozás endometriosis \nkapcsán, s ha igen, milyen típusú. Az infertilitás okaként az endometriosisban szenvedő \npáciensek esetében az alapbetegség mellett kürt eredet (2 páciens), valamint férfi faktor \n(3 páciens) szerepelt. A nem endometriosisos csoportban 14 esetben (23,3 százalék) kürt \neredetű volt a meddőség, 25 esetben (41,6 százalék) szerepelt férfi faktor diagnózisként, \n1 páciensnél (1,6 százalék) myoma, 20-nál (33,3 százalék) pedig ismeretlen ok szerepelt \naz infertilitás hátterében. (Az a páciens, akinél végül endometriosisis a gyanú ellenére \nnem igazolódott, az ismeretlen okkal jelölt csoportba került.) Összesen 5, endometriosis \ndiagnózissal kezelt páciensnél történt műtéti beavatkozás az in vitro fertilizációs eljárást \nmegelőzően. A páciensek utánkövetése során figyelemmel voltunk arra, hogy az adott \nIVF eljárás során terhesség kialakult-e, s ha igen, milyen kimenetellel.  \n \n3.2.2 Laboratóriumi mérések \n \nKutatásunkban az alpha -1 haptoglobin fragmens koncentrációját vizsgáltuk a fenti két , \nendometriosisos és nem endometriosisos  csoportban. A koncentrációt \nfolyadékkromatográfiai és tömegspektrometriai módszerrel ng/25 ul-ben határoztuk meg. \nA vizsgálatok során a haptoglobin fragmentum mennyisége az üres tápoldat  \nalpha-1 haptoglobin fragmentum koncentrációjához lett viszonyítva. \nFenti adatokat az alpha-1 haptoglobin értékekkel egy-egy táblázatban rögzítettük külön \naz endometriosisos és nem endometriosisos páciensek esetében. \nA részletes táblázatokat a mérettartomány miatt a dolgozat végén csatoltuk *. \n\n \n40 \n \n(1-es mellékletként az endometriosisos csoport adatait, 2 -es mellékletként a nem \nendometriosisos csoport részletes adatait/értékeit csatoltuk.) \n \n3.2.3 Statisztikai analízis \n \nA vizsgált tápoldat minták alpha-1 haptoglobin fragmens szintjeinek összehasonlításra \nkétutas variancianalízist alkalmaztunk (two-way Anova), feltételezve a vizsgálat \nparaméter normális eloszlását. Faktorváltozóként az endometriosis, illetve a terhesség \nmeglétét/hiányát vettük, ezen faktorváltozók interakcióját is vizsgáltuk. A csoportok \nközti összehasonlításra Tukey-féle post hoc tesztet alkalmaztunk az elsőfajú \nhibakockázat csökkentése végett. Az elemzésekhez a JASP online statisztikai \nplatformot használtuk (JASP Team (2023), version 0.16.1.0).  \n(A méréseket Borbásné dr. Farkas Kornélia végezte/Pécsi Tudományegyetem Általános \nOrvostudományi Kar Bioanalitikai Intézet.) \n \n3.3 Eredményeink \n \nA vizsgálatunkban szereplő, endometrios isban szenvedő 16 páciens közül 10 hölgynél \nalakult ki terhesség. A 10 terhesség 6 esetben végződött szüléssel, közülük ketten iker \nújszülötteknek adtak életet. A terhesség sorsa 2 esetben missed abortion -nel (elhalt \nterhesség, befejezetlen vetélés) végződöt t, 2 esetben nincs tudomásunk annak \nalakulásáról. Utóbbi páciensek esetében a kisterhesség kimutatása (élő embryo) \nklinikánkon megtörtént, azonban a további vizsgálatokról tudomásunk nincsen, sem az \nEESZT-n (Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér) , sem telefonos úton keresztül. \nEzek alapján a terhesség aránya az endometrio sisban szenvedők körében 62, 5 \nszázaléknak bizonyult, azonban tekintettel arra, hogy több páciens esetében nem csupán \negy, hanem esetenként 2 , vagy 3 mintával is dolgoztunk, a minták összes szá mára \nlevetítve ez az arány 40 százalék.  Az ikerterhességek során a páciens mindkét tápoldat \nmintájából származó embryo beültetésre került, s élő terhességet eredményezett. \nValamennyi tápoldat esetében meghatározásra került az alpha-1 haptoglobin fragmentum \nmennyisége, melyet ng/25 µl-ben határoztunk meg.  \nAz endometriosisban szenvedő páciensek esetében a terhességgel vég ződő embyro \ntápoldatok átlag alpha-1 haptoglobin fragmens szinjte 38,68 ng/25 µl lett, ezzel szemben \nazoknál a pácienseknél, akiknél terhess ég nem alakult ki, ez a szám 46, 57 ng/25 µl-nek \n\n \n41 \n \nbizonyult. A nem viábilis embyrok ese tében ebben a csoportban  magasabb alph a-1 \nhaptoglobin fragmens szint igazolódott. Meghatároztuk azon páciensek tápoldatainak \nalpha-1 haptoglobin fragmens átlagát is, akiknél tudottan szüléssel végződött a terhesség, \nitt 39,82 ng/25 µl-t kaptunk eredményül. A korábbi elgondolás alapján a szült páciensek \nesetében alacsonyabb alph a-1 haptoglobin fragmens értéket vártunk volna, azonban az \nalacsony esetszám miatt erre vonatkozóan következtetést levonni nem lehetséges.  \nAz endometriosisban nem érintett 60 páciensből 23 esetben alakult ki terhesség. A 23  \nterhesség 11 esetben végződött szüléssel, közülük ugyancsak ketten (akár az \nendometriosisos csoportban) iker újszülötteknek adtak életet. A terh esség sorsa ebben a \ncsoportban 3  esetben végződött missed abortion -nel (nem lezajlott  vetélés, elhalt \nterhesség), 9 esetben nem volt tudomásunk a terhesség további sorsáról. Az adatgyűjtés \naz endometriosisban szenvedő páciensek csoportjával megegyezően történt. Fenti adatok \nalapján a terhesség aránya endometriosisban nem sze nvedő páciensek esetében 38, 33 \nszázaléknak bizonyult, a minták páciensenként eltérő száma miatt azonban (1, 2, 3, illetve \n4 minta)  az összes mintá ra vonatkozó terhességi arány 22, 72 százalék. Valamennyi \ntápoldat esetében meghatározásra került az alpha-1 haptoglobin fragmentum mennyisége, \nmelyet ugyancsak ng/25 µl-ben határoztunk meg.  \nAz endometriosisban nem szenvedő páciensek esetében a terhességgel vég ződő embyro \ntápoldatok átlag alpha-1 haptoglobin fragmens szinjte 38,60 ng/25 µl lett, ezzel szemben \nazoknál a pácienseknél, akiknél terhesség  nem alakult ki, ez a szám 43, 41 ng/25 µl-nek \nbizonyult. Meghatároztuk ebben a csoportban is  azon páciensek tápoldatai nak alpha-1 \nhaptoglobin fragmens átlagát is, akiknél tudottan szüléssel végződött a terhesség, itt 36,59 \nng/25 µl -t kaptunk eredményül. A nem viábilis embyrok esetében tehát ebben a \ncsoportban is m egfigyelhető volt a magasabb alph a-1 haptoglobin fragmens szint. \nSzámított és mért eredményeinket az alábbi táblázatban foglaltuk össze. \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n42 \n \n2.táblázat/Eredmények összesítése endometriosisos és nem endometriosisos páciensek \nesetén \n \n  \nENDOMETRIOSIS \nNINCS \nENDOMETRIOSIS \npáciensek száma (n) \n \n16 60 \nminta száma (n) 30 110 \nterhességek száma (n) 10 23 \nterhességi ráta páciensekre \nvonatk. (%) \n62,5 38,33 \nterhességi ráta minta \nszámra vonatk. (%) \n40 22,72 \nszülések száma (n) 6 (2 gemini) 11 (2 gemini) \nmissed ab. száma (n) 2 3 \nterhesség sorsa nem ismert \n(n) \n2 9 (1 gemini) \nhaptoglobin fragmens \nátlag±SD terhes mintáknál  \n(ng/25 µl) \n38,68±8,21 38,60±8,52 \nhaptoglobin fragmens \nátlag±SD szült mintáknál  \n(ng/25 µl) \n39,82±8,369 36,59±7,01 \nhaptoglobin fragmens \nátlag±SD nem terhes \nmintáknál  \n(ng/25 µl) \n46,57±7,03 43,41±9,08 \n \n \nAz analízis során az endometriosis által érintett, illetve abban nem szenvedő meddő női \npáciensek feldogozott in vitro fertilisatios  tápoldat mintáiban mért alpha-1 haptoglobin \nfragmentum szint tekintetében szignifikáns különbséget kimutatni nem tudtunk (p=0.393, \n3.a és 3.b táblázat) [44]. \n\n \n43 \n \n3.a táblázat/Haptoglobulin deskriptív statisztika \n \nEndometriosis Terhesség Esetszám Átlag \nSd  \n(Stand. \nDev.) \nSe \n(Átlag \nSzórása) \nVariációs \nKoefficiens \nNincs \nNincs 85 43,41 9,08 0,98 0,21 \nVan 25 38,61 8,52 1,71 0,22 \nVan \nNincs 18 46,58 7,03 1,66 0,15 \nVan 12 38,69 8,21 2,37 0,21 \n \n \n \n3.b táblázat/Haptoglobulin ANOVA statisztikai elemzés \n \nEset SS  \n(Négyzetösszeg) \nDf \n(Szabadsági \nFok) \nNégyzet \nÁtlag \nF-\nStatisztika \nP \n(Szignifikancia) \nEndometriosis 55,32 1 55,32 0,734 0,393 \nTerhesség \nJelenléte 845,20 1 845,20 11,221 0,001 \nEndometriosis és \nterhesség \negyüttesen \n49,99 1 49,99 0,664 0,417 \nMaradék 10243,64 136 75,32     \n \n \nA vizsgált - mind az endometriosisos és mind a nem endometriosisos - páciensek \nmintáiban a terhes, illetve nem terhes csoportban az alpha-1 haptoglobin fragmens szintek \ntekintetében azonban szignifikáns különbség igazolódott (p=0.001) [44].  \nA két csoport közötti különbséget az alábbi ábrán szemléltetjük. \n\n \n44 \n \n \n10.ábra/Haptoglobin alpha-1 fragmens átlagok (ng/25 µl) endometriosis mellett és \nannak hiányában \n \nA viábilis embryok esetében az alpha -1 haptoglobin fragmentum tehát alacsonyabb \nértéket mutatott, mint a nem viábilis emb ryok esetében, ezáltal megerősítve a korábbi \nmegállapítást, mely szerint a tápoldatban mért alpha-1 haptoglobin fragmens arány és az \nembyro viabilitása fordítottan arányos [35].  \nKülön ábrázolva az endometriosisos és nem endometriosisos pácienseket, a csoportokon \nbelül a nem terhes és terhes minták alpha -1 haptoglin fragmens szintjének különbsége \nendometriosis esetén nagyobbnak látszott  (az átlag értékekben ez a különbség az \nendometriosisos csoportban 7,89 ng/25 µl-nek, míg a n em endometriosisos csoportban \n4,80 ng/25 µl -nek bizonyult). A két csoport mintáinak alpha -1 haptoglobin fragmens \nszintjeit az alábbi ábrákon szemléltetjük terhesség megléte és hiánya esetén. \n \n\n\n \n45 \n \n \n \n11.ábra/Endometriosisos páciensek mintáinak alpha-1 haptoglobin fragmens szintjei \nterhesség és terhesség hiánya esetén (Rainbow Plot) \n \n \n \n12.ábra/Nem endometriosisos páciensek mintáinak alpha-1 haptoglobin fragmens \nszintjei terhesség és terhesség hiánya esetén (Rainbow Plot) \n \n\n\n \n46 \n \n3.4 Diszkusszió \n \nA korábbi megállapítás, miszerint a tápoldat alpha -1 haptoglobin fragmens aránya és az \nembryo viabilitása fordítottan arányos, vizsgálataink során is megerősítést nyert. Nem \nvolt kimutatható szignifikáns különbség azonban az endometriosisos és nem \nendometriosisos páciensek tápoldat mintáinak haptoglobin fragmens szintjét illetően. \nFentiek alapján azt feltételezzük, hogy a haptoglobin fragmens és a terhesség kialakulása \nközött észlelt összefüggést az endometriosis jelenléte nem befolyásolja.  \nAz endometriosisos és nem endometriosisos csoportokat külön vizsgálva, a terhes és nem \nterhes minták alpha-1 haptoglobin szintjének különbsége azonban endometriosis esetén \nnagyobbnak látszott. Az endometriosisos páciensek alacsony száma miatt azonban ezt az \neltérést nagyobb betegszám mellett lenne szükséges megvizsgálni. \nMivel az általunk vizsgált tápoldat biomarker és az endometriosis tekintetében a \nvizsgálatok nem hozták meg a várt eredményeket, kutatásunkat egy másik, endometriosis \náltal a fertilitásra gyakorolt hatást kezdtünk vizsgálni. Figyelmünket ezután az \nendometriosis okozta jelentős kismedencei anatómiai károsodásokra helyeztük. \n \n4. Az endometriosis sebészeti vonatkozásai \n \n4.1 Az endometriosis sebészi kezelése \n \nAz endometriosis sebészi kezelésének célja az endometriosis os laesiók eltávolításával, \nvalamint a társuló kismedencei összenövések oldásával a károsodott kismeden cei \nanatómia helyreállítása . A műtéti beavatkozás során az endometriosis os laesiók \neltávolításához leggyakrabban elektrokoagulációt  (mono- vagy bipoláris ), illetve a \nnapjainkban már elterjedten alkalmazott ’okoseszközöket’ alkalmazunk.  \nA sebészi kezelés részletesebb ismertetése nagy jelentőséggel bír, hiszen az általunk \nvizsgált páciensek többsége endometriosis sebészeti beavatkozáson esett át, s ha fertilitási \nóhaj fennállt, ezt követően került sz.e. meddőségi kezelés alá. Az alábbiakban ismertetjük \na leggyakoribb endometriosis típusok műtéti megoldásait. \n \nPeritonealis endometriosis sebészi kezelése \n \n\n \n47 \n \nA peritonealis endometriosis me gjelenési formája igen sokszínű . Előfordulhatnak \nfunkcionálisan inaktív f ehér, heges, emellett feketés-sötétbarnás vagy k ékes csomók, \nilletve aktív endo metriosist jelző piros laesiók (petechiák, vesicularis, polypoid \nelváltozások) is. \nAz átlátszó, serosus bennékű vesiculák gyakori képei a peritonealis endometriosisnak.  \nSebészi kezelésük excisióval (mely történhet hideg ollóval vagy elektromos eszközzel is, \nez a legteljesebb), elektro koagulációval vag y lézervaporizációval valósítható meg, \namelyek azonos mértékben csökkentik az endometriosishoz társuló fájdalom  tüneteket. \n(E célból lézervaporáció klinikánkon nem elérhető.) Gyakran előfordul, hogy az \nendometriosisos laesiók a retroperitoneu mban futó nagyereket, illetve a húgyhólyag, \nvagy az ureter feletti peritoneumot érintik. Ez ekben az esetben a peritoneumot a vitális \nstruktúráktól elválasztó aquadissectio, vagy a peritoneum kis helyen történő megnyitása \nrévén a széndioxid peritonealis térbe jutásának  segítségével lehet a elektrokoagulációt \nkellő biztonsággal végrehajtani . A peritonealis endometriosis os laesiók eltávolítása \njelentősen csökkenti az endometriosishoz társuló kismedencei fájdalmat.  \nKlinikánkon az elektrokoagulációval szemben előnyben részesítjük a laesio teljes \nkimetszését. \n \nA petefészek endometriosis sebészi kezelése \n \nFelületes petefészek endometriosis (a retrográd menstruáció útján a hasüregbe jutott \nnyálkahártya szigetek fossa ovarica peritonealis felszínéhez tapad ása révén alakul ki) \nesetén a sebészi eltávolítás a peritonealis endometriosis kimetszéséhez hasonló. Hideg \nkés technikával a petefészek egészséges állományának hőkárosodása elkerülhető – így \nezt a módszert részesítjük előnyben -, azonban vérzés tekintetéb en nagyobb rizikót \nhordoz magában. \nA petefészek állományában kialakult (a felületes endometriosisos felrakódásból a \nmenstruációk során invaginatio útján az állományba jutó) e ndometrioma eltávolításának \nsebészi technikáját alapvetően befolyásolja az ovarialis endometriosis keletkezéséről \nvallott elképzelés  (fent említett retrográd menstruáció és invaginatio elmélete) . Az \nendometrioma ily módon pseudocystának tekinthető, amelyben a ciszta falát az \ninvertálódott ovarialis cortex alkotja. Ez a keletkezési mechanizmus magyarázza az \nendometrioma e ltávolításának nehézségét is, hiszen nem valódi, hanem pseudotokkal \nállunk szemben, amelynek eltávolítása technikai nehézséget is jelent, valamint az ép, \n\n \n48 \n \nfunkcionális ovarium szövet elvesztését és így a ferti litás csökkenését okozhatja. Ennek \na ténynek az ismerete nagyon fontos infertilitás céljából végzett műtét esetén, hiszen az \nendometriosis miatt eleve csökkent funkciójú (minőségű) petesejtek mellett azok számát \nis akarva-akaratlanul csökkentjük. Az ovarium rezerv kapacitása jól monit orozható egy \negyszerű vérvétel útján meghatározható hormonnal, az anti -Müllerian hormonnal \n(AMH). Ha meghatározására van lehetőség, úgy célszerű a műtét előtti és műtét után i \nértékeket összevetni, ugyanakkor amennyiben már a tervezett műtét előtt alacsony értéket \nkapunk, érdemes meggondolni a műtéttől várható hasznot/rizikót. Az endometrioma \neltávolítása napjainkban döntően laparoszkópos úton valósul meg, melynek kétféle műtéti \ntechnikája terjedt el. Az egyik műtéti megoldást a pseudotok megszüntetése jelenti lézer  \nablatio, elektrokoaguláció vagy alkohol segítségével, míg a másikat a pseudotok \neltávolítása az úgynevezett stripping  technikával (húzás -ellenhúzás technikája). Az \nendometrioma tokjának ablatioja hazánkban kevéssé terjedt el . (Az endometrioma \ntokjának ablatióját elsősorban a francia munkacsoportok részesítik előnyben.) A cysta \ntokjának ablatiójával szemben a legtöbb laparos copos centrumban a stripping vagy más \nnéven cystectomia technikája vált elterjedt té, így a Pécsi Tudományegyetem Klinikai \nKözpont Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján is [45]. A stripping során az \nendometrioma falát az egészséges ovarium  szövettől húzás  ellenhúzás technikájával \nelválasztjuk, majd eltávolítjuk. A stripping technika már korábban említett hátránya, hogy \na pseudotok eltávolítása funkcionáló, ép ovarium szövet eltávolítását is magával hozhatja. \nKétoldali strippinget követően súlyos esetekben előfordulhat a petefészkek korai \nkimerülése is (ilyen esetekben különösen jelentős a pre - és postoperatív anti -Müllerian \nhormon meghatározás), illetve in vitro fertilizációs kezelés során az ovariumok igen rossz \nválaszkészsége.  \nMeg kell azonban említeni azt is, hogy a cysta tokjának ’megtartása’, ablatiója sem jelenti \nfeltétlenül az ép ovarium szövet megóvását, hiszen az elektrokoaguláció és a lézerablatio \nhőhatása is károsítja a mélyebben fekvő ép ovarialis szövetet.  Ugyanakkor az ablatio az \nendometrioid szövet inkomplett destrukciójának és ezáltal az endometriosis kiújulásának \nveszélyét is magában hordozza, nagyobb mértékben, mint cystectomia esetén. Ennek oka, \nhogy szövettani elemzések kimutatták, miszerint a pseudotok felszíne alatt 1–3 mm-rel is \nelhelyezkedhetnek endometrioid implantátumok. \nA stripping műtéti technika napjainkig tisztázatlan kérdése  azonban, hogy az \nendometrioma eltávolítását követően szükséges -e az ovarium sebének összevarrása. \nVélhetően az ovarium suturáját követően a sebfelület csökkentése révén a posztoperatív \n\n \n49 \n \nadhaesio képződés mértéke csökken,  az ovarialis funkció pedig j avul, szemben az \novarium sebét nyitva hagyó sebészi technikával. \nA cystectomia, vagy stripping technika mind a fájdalom posztoperatív csökkenése, mind \na beavatkozást követő spontán terhességi arány tekintetében előnyösebbnek bizonyul az \nendometrioma ablatiójával szemben. Jelentős előny cystectomiát követően a petesejt  \nleszívás során az ovariumok könnyebb hozzáférhetősége és a kontamináció kisebb \nveszélye. \nAz azonban továbbra is vitatott, ho gy az endometrioma sebészi eltávolítása milyen \nmódon befolyásolja az asszisztált reprodukciós kezelések eredményességét. Az \nirodalomban megjelent közlemények ezen a téren ellentmondásosak.  \nNem egyértelmű, hogy az IVF -kezelés során a petefészkek csökkent válaszkészségét a \nsebészi beavatkozás vagy maga az endometrioma jelenléte okozza. Úgy tűnik, hogy már \nönmagában az endometrioma jelenléte (kezelés nélkül ) csökkenti a petefészekben \nnövekedésnek induló folliculusok számát és a petefészkek válaszkészségét a stimulációra. \nMindezt fi gyelembe véve, az asszisztált reprodukciós kezelésben részesülő \nbetegcsoportban az endometrioma sebészi eltávolításának szükségessége minden esetben \negyedi mérlegelés alapján döntendő el. Minden esetben számításba kell venni azt, hogy \naz endometriosis jelenléte önmagában rontja a petefészek funkciókat, beleértve a \npetesejtek minőségét, valamint a sebészi eltávolítás az ép petefészek állomány \nkárosodását is magában rejti. Fontos tehát mérleg elni, mennyit profitál a páciens a \npetefészek endometriosis eltávolításából, javulást hoz-e a fertilitási esélyek tekintetében \na műtéti megoldás. \nA sebészi eltávolítás előnye  továbbá a pontos szövettani diagnózis, a malignitás \nkizárásának lehetősége, az endometriosishoz társuló fájdalom mérséklése, illetve az akut \nhasi kórképek (cysta ruptura, adnexum torsio) veszélyének csökkentése.  \n \nAdenomyosis sebészi kezelése \n \nAz adenomyosis sebészi kezelésének szükségességéről egyértelmű ajánlás napjainkig \nnem fellelhető. A műtét szükségessége minden esetben egyéni elbírálást igényel, attól \nfüggően, hogy a meglévő adenomyosis milyen kiterjedésű, milyen mértékű panaszokat \nokoz, fennáll-e infertilitás, esetleg egyéb kísérő kismedencei pathologia, valamint, hogy \nvárható-e a műtéttől mindezekben javulás. Súlyos panaszok esetén mind a diffúz, mind a \nfokális adenomyosis hysterectomiát tehet szükségessé. Amennyiben azonban fertilitási \n\n \n50 \n \nóhaj áll fenn, méhmegtartó műtét a választandó. Adenomyomgöb esetében, bár a \nklasszikus leiomyomákhoz képest határai általában elmosottabbak, az enucleatio \ntörténhet a leiomyoma eltávolításához hasonló technikával, laparoscopia vagy \nlaparotomia útján. A diffúz forma a körülhatároltság hiánya miatt erre kevéssé alkalmas. \nEzekben az esetekben, tekintettel a technikai nehézségekre és fokozott vérvesztési \nkockázatra, Osada műtét jön szóba, melyet 2011-ben dr. Hisao Osada, japán reproduktív \nsebész írt le. A műtét kulcs lépései között az utero -ovarialis szalagok átmeneti lefogása, \naz adenomyosis kimetszése, majd a méh rekonstrukciója szerepel [20].   \nAz alábbi képen egy adenomyomgöb laparoscopos enucleatioja látható, saját \nképanyagból. (8.ábra) \n \n \n \n13.ábra/Adenomyosis műtéti megoldása (saját képanyag) \n \nMélyen infiltráló endometriosis sebészi kezelése \n \nAz endometriosisban szenvedő páciensek kb. 20-35 százalékánál fordul elő a mélyen \ninfiltráló megjelenési forma, amely elsősorban a hüvelyt, a sacrouterin szalagokat, a \nrectovaginalis spatiumot, a vastagbél alsó szakaszát (rectosigmoid bélszakasz), a \nhúgyhólyagot és a medencefalat érinti. A mélyen infiltráló endometriosis sebészi \nkezelése igazi kihívást jelent még gyakorlott laparoscopos szakemberek számára is, az \nanatómia rendkívüli mértékű torzulása miatt. Fentiek miatt a sebészeti ellátása \nmultidiszciplináris team által, centrumokban történtik. A Pécsi Tudományegyetem \n\n\n \n51 \n \nKlinikia Központ Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikája több, mint tíz éve működik \nendometriosis centrumként, mely ellátás sebész, szükség esetén urológus \negyüttműködésével elérhető a páciensek számára. \nA mélyen infiltráló endometriosis a fent felsoroltak közül bármely szerv érintettségével \njárhat, mely valamely társszakma együttműködését, segítségét teszi szükségessé, \nazonban az egyik leggyakoribb, és egyben legsúlyosabb formája ezek közül a bél \nendometriosis. Nezhat adatai alapján bél endometriosis az endometriosisban szenvedő \npáciensek kb. 3,8-37 százalékánál fordul elő [46]. Az esetek több, mint 90 százalékában \na rectum és a rectosigmoid bélszakasz érintett, majd csökkenő sorrendben előfordulhat \naz appendix, a distalis ileum szakasz és a coecum endometriosisa is. A bél \nendometriosis kezelésében többféle sebészi megoldást alkalmazhatunk a nodulus \nméretétől, hosszúságától, az invázió mélységétől (rectumfal cirkumferenciájának \nérintettsége és az általa okozott lumen szűkület mértéke), a nodulusok számától \nfüggően: \n \n• shaving technika (superficialis réteg excisioja) \na legkisebb invazivitású mód, mely általában a 3 cm-nél kisebb nodulusok \nesetében eredményes, ez esetben a bél lumen nem nyílik meg, kisebb a \nszövődmény lehetőség \n• discoid bél rezekció \nkisebb beavatkozás, mint a szegment rezekció, kevesebb postoperatív bél \ndiszfunkció fordul elő \n• szegment rezekció \náltalában a nagyobb, jelentős lumen szűkületet okozó nodulusok esetében kerül \nalkalmazásra (ha  az endometriózis a bél körfogatának több mint 50 százalékát \nérinti, vagy 3 cm-nél nagyobb kiterjedésű), illetve többgócú betegség esetén. \n \nA műtéti technika nehézsége, illetve a szövődmények fokozott veszélye miatt szükség \nlehet a laparoscopos  beavatkozás konverziójára. Irodalmi adatok szerint a konverziós \narány 0 –20 százalék között változi k. A különböző laparos copos iskolák eltérő műtéti \nmegoldásokat részesítenek előnyben, és napjainkig még nem tisztázódott, melyik műtéti \ntípus alkalmazása előnyösebb a többinél.  \nAz eltávolított preparátumok szövettani vizsgálata azt igazolta, hogy a discoid resectio az \nesetek 40 százalékában az endometriosis nem teljes eltávolítását eredményezi, mivel az \n\n \n52 \n \nizomrétegben elhelyezkedő, az endometriosist határoló fibroticus szövet nem mindig \nveszi körül egyértelműen, makroszkóposan jól láthatóan az endometriosis által érintett \nbélszakaszt, megnehezítve ezzel a reszekció szélessé gének pontos meghatározását . Az \noralis és aboralis rezekció s szél lehetséges érintettsége miatt  szövettani vizsgálatuk \nminden esetben indok olt, várható érintettségük 8 -10 százalék. Multicentrikus betegség \nesetén akár min dkettő is érintett lehet. A rezekciós szél érintettsége  többnyire a \nmuscularis propria szintjében észlelhető. Fentiek miatt r ectum és a rectosigmoid ealis \nrezekció, illetve a rectovaginalis septum érintettsége miatt végzett többszervi rezekciókor \nnem csupán a bél  rezekátum távoli végeinek vizsgálata  szükséges, hanem a betegség \nlehetséges többgócúsága miatt a teljes sebészi felszín érintettségének vizsgálata indokolt.  \nNem csupán a rezekciós végek érintettségében rejlik az endometriosis miatti bélsebészet \nveszélye. A bél  endometriosis sebészi kezelésének posztoperatív szövődmény  aránya \nviszonylag magas. A komplikációiról beszámoló tanulmányok szerint a sebészi \nbeavatkozást követően átlagosan 3, 3 százalékban alakult ki rectovaginalis fi stula, 0, 7 \nszázalékban anastomosis  elégtelenség és 2, 5 százalékban volt szükséges sec under \ncolostoma kialakítása.  \nA kismedencei autonóm idegrendszer rostjainak sérülése miatt (kétoldali plexus \nhypogastricus rostok sérülése) a műté tet követően felléphet de no vo dysuria, illetve \nszékürítési rendellenesség. A pácienseket a lehetséges idegi sérülésről és a \nkövetkezményes vizelet - és székürítési nehezítettségről a műtétet megelőzően \ntájékoztatni kell. A mélyen infiltráló endometriosis típusos előfordulási helyei magukban \nhordozzák az idegek sérülését. A páciens kérésére lehetőség van azonban ú.n. idegkímélő \ntechnikára (nerve sparing), mely a plexus hypogastricus rostjainak felkeresését és \nmegkímélését jelenti, érintettségük esetén is. Ilyen esetekben ha nem a sebészi kéz által, \nhanem idővel a betegség progressziója által válnak funkcióképtelenné az idegrostok.  \nA bél  endometriosis laparoscopo s sebészetében fontos az endomet riosishoz társuló \nfájdalom tünetek és meddőség posztoperatív alakulása . A fájdalom, illetve az emésztési \npanaszok sok esetben jelentősen javulnak, de az is előfordulhat, hogy a tünetek egy része \n(például hasmenés, dysp areunia) változatlan marad . Az endometriosis kiújulásának \nmagas rizikója miatt a műtét radikalitásának megválasztása fontos, nehéz és vitatott \nkérdés. \n \nAz ureter és a húgyhólyag endometriosis sebészi kezelése \n \n\n \n53 \n \nAz ureter endometriosisa ritka betegség. Az ureter endometriosisában a folyamat lehet \nextrinsic, ha a folyamat kívülről éri el a húgyvezetéket ( a környező endometriosis \nkörkörösen ráterjed és zsugorodásával beszűkíti azt, ez a gyakoribb), illetve intrinsic, ha \naz ureter falának rétegei beszűrtek (submucosa és uroepithelium is érintett). \nGyakrabban érintett a bal oldali ureter, illetve az ureterek proximalis szakasza, a hólyagba \nvaló beszájadzástól 2-5 cm-re. A sebészi kezelés célja az endometriosis teljes eltávolítása \na reaktív fibroticus komponenst is beleértve. Mindez gyakran kétoldali ureterolysissel - \nsegítséget jelenthet a műtét előtt felvezetett ureter stent, mely sínezi az uretereket,  \nmegkönnyítve a manipulációt -, ureteroneocystostomia  képzésével (ureter \nneoimplantatio) vagy ureter  rezekcióval (end -to-end anastomosis ) valósítható meg. \nUreterolysis kisfokú ureter  érintettség, illetve extrinsic for mák esetén javasolható , míg \nobstruktív uropathia fennállása, illetve intrinsic ureter  endometriosis mellett a re zekció \njobb klinikai eredménnyel jár . A döntés meghozatala és sebészi megoldása \nmultidiszciplinárisan, urológus bevonásával történik. \nA húgyhólyag tekintetében a cél az R0 rezekció. A húgyhólyagfal vastagságának \nérintettsége függvényében a rezekció történhet shaving technikával (ezt követően a \ndetrusor egy rétegben való megerősítése elegendő), illetve rezekcióval, mely során a \nhúgyhólyag megnyílik. Klinikánkon utóbbi esetben a húgyhólyag rekonstrukcióka egy \nvagy két rétegben történik. Fontos a műtétet követően 7-10 napig állandó vizelet elvezető \nkatéter viselése a húgyhólyag varratának tehermentesítése céljából (20 Ch). Szövődmény \nlehetőség neurogen hólyag kialakulása, illetve a húgyhólyag varrat elégtelensége. \nMegállapíthatjuk, hogy az endometriosis sebészi kezelése igen összetett, nagy jártasságot \nigénylő, gyakran multidiszciplináris feladat. A különféle elhelyezkedésű endometriosisos \nlaesiók eltávolításának sebészi lehetőségei és módszerei folyamatosan bővülnek, lehetővé \ntéve a kismedencei endometriosis egyre eredményesebb kezelését és ezáltal az \nendometriosishoz társuló fájdalom  tünetek csökkentését és a teherbe esési esélyek \njavítását. \n \n4.2 Sebészi kezelés és infertilitás \n \nAz endometriosis torzult kismedencei anató miát okozó hatásával a mindennapi \ngyakorlatban gyakran találkozunk. Ez megjelenhet a betegség által elzáródott petevezetők \nképében, vagy az endometriosis miatti steril gyulladás reparációjakor keletkezett hegek \nkövetkeztében, melyek a normál szervhatárok elmosódását, összekapaszkodását \n\n \n54 \n \neredményezik. Mindkét esetben akadályozottá válik egy esetleges terhesség kialakulása. \nBár a z erre irányuló  szakmai állásfoglalás/javaslat  állandó változásban van, jelen \ntudásunk szerint az endometriosis kezelésének gold standardja napjainkban is a sebészi \nkezelés, megfelelően megválasztott  esetekben. Az érintett szervek endometriosisos \nelváltozásának, illetve a következményesen létrejött hegek kimetszésével javíthatunk a \nfertilitási esélyeken [47]. Eszerint mind az enyhébb endometriosis (peritonealis \nendometriosis), mind a súlyos endometriosis esetében a sebészi kimetszésnek pozitív \nhatása van a fertilitási rátára. Sebészi beavatkozást követően sikertelen gyermekvállalási \nóhaj esetén az asszisztált reprodukciós eljárás magasabb hatásfokú, mint az ismét elt \nműtéti beavatkozás [47]. \n \n4.3 Célkitűzésünk \n \nMindezek fényében jelen fejezetben szeretnénk bemutatni az endometriosis súlyos \nanatómiai torzító hatását, ennek műtéti megoldását a Pécsi Tudományegyetem Klinikai \nKözpont Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján, valamint az endometriosis mindennapi \néletre (quality of life) és családtervezésre gyakorolt hatását.  \nA Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikája \ntöbb, mint tíz éve működik mélyen infiltráló endometriosis tekintetében ellátást biztosító \nendometriosis centrumként. 2021 március elseje után két önálló team alapult, két \nnőgyógyász és két sebész (Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Sebészeti Klinika) \nközreműködésével. Az egyik csapatban dr. Varga Tamás nőgyógyász szakorvos és dr. \nBaracs József sebész szakorvos, a másik csapatban dr. Ember Ágoston sebész szakorvos \nkolléga és jómagam dolgozunk. Emellett mintegy 4 éve külön szakrendelés is biztosított \naz endometriosisban szenvedő páciensek számára, ahol a két, műtéti ellátásban részt vevő \nnőgyógyász szakorvos végzi a vizsgálatokat, szükség esetén kiegészítő sebészeti, \nurológiai szakvizsgálattal. A diagnosztika és a műtői feladatok egy kéz ben tartását \nfontosnak tartjuk a minél hatékonyabb betegellátás szempontjából. \n \n4.4 A páciensek kiválasztása és eredményeink \n \nDr. Varga Tamás és általam 2021.03.01 és 2023.12.01 között számos műtéti beavatkozás \ntörtént endometriosis diagnózisa miatt: 84 hashártya endometriosis kimetszés, 66 \npetefészek endo metriosis miatti beavatkozás, 65  mélyen infiltráló end ometriosis \n\n \n55 \n \nkimetszés (ezek között  4 húgyhólyag, 9 hüvely és egy mesorectum csomó rezekció  is \nszerepel), 1 rekesz peritoneum endometriosis eltávolítás, valamint 36 vastagbelet is érintő \nendometriosis eltávolítás történt. (A vizsgált páciensek kiválasztása konszekutív módon, \nesetsorozat módszerével történt.) \nFentiek közül a sokszor komoly kihívást jelentő mélyen infiltráló és bélfalat érintő \nendometriosis műtéti ellátás át emelném ki. Egy évtizeddel korábbi adatok alapján b él \nérintettség az endometriosisos páciensek körében kb. 8 -12 százalékban fordul elő [48], \ndöntően a szigmabelet vagy a rectumot érintően, mely - ahogy korábban írtuk - Nezhat \n2022-es adatai alapján 3,8 -37 százalékra növekedett [46]. Általában mélyen infiltráló \nendometriosissal együtt van jelen, szerepet játszik mind kismedencei fájdalom, mind \ninfertilitás létrejöttében. A kifejezett kismedencei fájdalom és dysmenorrhea \nkialakulásért nem csupán az anatómiai deformitás tehető felelőssé rectosigmoid mélyen \ninfiltráló endometriosis esetén. A fájdalom és a mélyen infiltráló endometriosis \nösszefüggésének vizsgálata  céljából a korábban a Pécsi Tudományegyetem Klinikai \nKözpont Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján krónikus dysmenorrhea vagy infertilitás \nmiatt műtétre került páciensektől endometrium mintát vettünk, s két fő nociceptor \nexpresszióját vizsgálva a szerzők a rectosigmoid mélyen infiltráló endometriosis okozta \nkifejezett fájdalom  hátterében a transient receptor potential vanilloid I (TRPV I) és a \ntransient receptor potential ankyrin I (TRPA I) patofiziológiai szerepét írták le, miszerint \nezen páciensek stromalis és epithelialis sejtjeinek TRPV I és TRPA I expressziója és a \nfájdalom súlyossá ga között pozití v korreláció mutatható ki  [49]. A bél  endometriosis \nhatása a fertilitásra egyelőre nem tisztázott, így körükben a gyermekvállalási óhajjal bíró \npáciensek optimális menedzsmentje nem egyértelmű. Napjainkban az infertilitással \nküzdő bél endometriosisos páciensek esetében sebészeti beavatkozás javasolt a fertilitás \njavításáért, vagy asszisztált reprodukciós kezelés [50]. Darai et al. a sebészi kimetszés \nfertilitásra gyakorolt pozitív hatását írta le [51]. Az ESHRE (European Society of Human \nReproduction and Embryology) 2022 -es endometriosis guideline -ja szerint a sebészeti \nellátás colorectalis endometriosis esetén jó hatással van a fertilitásra. Ezzel együtt további \ntanulmányok szükségesek annak meghatározására, hogy a sebészeti megoldás az elsőként \nválasztandó, vagy korlátozva azt az asszisztált reprodukciós eljárás sikertelenségén ek \nesetére. Fentiek alapján a pécsi Klinikán a fenti időszakban 36 esetben döntöttünk a bél \nendometriosis eltávolítása mellett. Az ESHRE guideline -nak megfelelően \nmultidiszciplináris team által, minimál invazív technikával és radikális kimetszéssel \ntörténtek a beavatkozások. A 36 eset közül 3-ban shaving technikával,  \n\n \n56 \n \n16 esetben discoid resectio technikával (ezen belül egy esetben mind a resectio, mind a \nsutura varrógép használata nélkül történt), 17 esetben szegment resectioval történt az \nendometriosisos csomó eltávolítása. A szegment rezekciók során válogatott esetekben \nNOSE (Natural Orifice Specimen Extraction) technikát alkalmaztunk, transanalis úton  \n[52, 53].  \nTekintettel arra, hogy a műtéti indikáció döntően nem fertilizációs óhaj miatt történt, a \nfogant terhességek vonatkozásában kevés adattal rendelkezünk  a colorectalis \nendometriosis csoportban: két páciensnél fogant spontán terhesség a műtéti beavatkozást \nkövetően, mindkét esetben a várandósság szüléssel végződött. (Egyiküknél a műtétet \nmegelőzően 3 sikertelen in vitro fertilizáció történt.) Két páciensnél nemrégiben történt \nIVF keretein belül embyro beültetés a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ \nSzülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján (az ő esetükben a betegség súlyossága miatt eleve \nIVF-et javasoltunk), 1 páciens petefészek stimuláció  alatt áll, s egyiküknél sajnálatos \nmódon a műtét óta 3 sikertelen IVF zajlott.  \nA mélyen infiltráló endometriosis sebészi megoldása egy centrumok által elérhető, \neffektív megoldás, ami azonban jelentős szövődmény rátával bír , különösen, ha bél \nérintettség is fennáll . Jelen adataink szerint (2022 ESHRE guideline) az összes \nintraoperatív szövődmény ráta 2, 1 százalék, a totál postoperatív szövő dmény ráta pedig \n13,9 százalék, utóbbiból 9,5 százalék minor, 4,6 százalék major komplikáció [54]. Darai \net al a major komplikációk  között a rectovaginalis fistulát és a kismedence i abscessust \nírta le [55]. Egy 2022-es tanulmány szerint a colorectalis endometriosis műtétek során \nszükségessé vált átme neti stoma felhelyezés aránya 2, 7 százalék, mely intraoperatív \nszövődmény vagy nagyon alacsony resectio esetén profilaktikusan vált szükségessé [56]. \nA stoma körüli komplikációk miatt a profilaktikus stomák számát világszerte igyekeznek \nvisszaszorítani [57].  \nA Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján \n3,07 százaléka történt nyitott műtét útján, a fennmaradó 96,93 százalék minimál invazív, \nlaparoscopos úton. Az összes intraoperatív szövődmény ráta 3,07 százaléknak bizonyult, \nmely 2 szövődményt foglal magában. Az egyik páciensnél a műtét során tehermentesítő \ntransversostoma vált szükségessé a resectio alacsony distalis síkja miatt (ez az \nintraoperatív stoma tekintetében 2, 77 százalékot jelent), a másik esetben intraoperatíve \niatrogén ureter sérülés igazolódott, mely miatt annak suturája történt. Műtéteinknél \nállandó urológus segítségünk a PTE KK Urológiai Klinikáról dr. Bányai Dániel, aki \n\n \n57 \n \nvalamennyi, urológiai érintettséggel bíró esetben mind a kivizsgálásban, műtéti \nmegoldásban és utánkövetésben részt vesz. \nPosztoperatív szövődmény 4  esetben jelentkezett ( 6,15 százalék). Két páciensnél \nigazolódott a bélvarrat inszufficienciája, ami miatt egy esetben átmeneti stoma \nfelhelyezése vált szükségessé, egy esetben laparotomia  útján a primer laparoscopos \ndiscoid resectiot követően szegment resectio történt. Egy esetben egy posztoperatíve \njelentkező vizelet ázás hátterében egyoldali ureter sérülés igazolódott, mely DJ stent \nfelhelyezésével reoperáció nélkül megoldódott. Egy eset ben pedig az intraoperatív \nszövődményként észlelt és suturával ellátott ureter sérülés az operáció másnapján varrat \nelégtelenség miatt ismételt laparoscopiát és ureter resuturát tett szükségessé.  Az ureter \nsérülések aránya vizsgált csoportunkban 3, 07 százaléknak bizonyult. A tranziens stoma \nmindkét fent leírt esetben 4 hónappal a felhelyezést követően zárásra került. \nA műtéti beavatkozásokat és mélyen infiltráló endometriosis műtéti szövődményei t az \nalábbi táblázatokban összesítettük. \n \n4-5.táblázat/2021.03.01-2023.12.01 között a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ \nSzülészeti és Nőgyógyászati Klinika két operatőre általi endometriosis beavatkozások, és \na mélyen infiltráló endometriosis csoport szövődményei  \n \nEndometriosis \ntípusa \nhashártya petefészek mélyen \ninfiltráló \nvastagbél rekesz \nesetszám 84 66 65 36 1 \nbeavatkozás \ntípusa \n   *3 shaving \n(8,33 %) \n*16 discoid \n(44,44 %) \n*17 \nszegment \nresectio \n(47,22 %) \n \n \nSzövődmény \n(mélyen infiltráló \nendometriosis) \nintraop.transversostoma bélvarrat inszuff. ureter sérülés \nelőfordulás 1 2 2 \n\n \n58 \n \nterápia 4 hónap múlva \nmegszüntetve \n· 1 transversostoma \n(4  hónap \nm.megsz.) \n· 1 szegment  \nresectio + anast. \n· 1 sutura (majd \nresutura) \n· 1 konzervatív \nth. \n(DJ stent) \n \nA mélyen infiltráló endometriosis típusos helyeként számító sacrouterin szalag -arteria \nuterina-ureter kereszteződés és környezete az urológiai szervek tekintetében jelentős \nveszélyt hordoz magában. Előrehaladott endometriosis esetén a nodulus és hegszövet \nureterre gyakorolt kompressziója a vizelet elfolyási nehezítettségét okozhatja,  \nkövetkezményes retrográd ureter tágulattal és vesemedence tágulattal. A fel nem ismert \nesetek az évek alatt a vese akár irreverzibilis károsodását is okozhatják [58]. Az általunk \nmélyen infiltráló endometriosis miatt műtétre került páciensek között egy hölgy esetében \nmár a súlyos endometriosis diagnózisakor vesemedence tágulat volt látható, a laborokban \nromló vesefunkciós értékekkel, valamint az adott (bal) oldali vese tekintetében jelentősen \ncsökkent veseműködéssel. A műtét során az érintett bal oldali ureter felszabadítása ugyan \nmegtörtént, azonban hosszútávú javulást a vesefunkció tekintetében már nem sikerült \nelérni, az irreversibilisnek bizonyult. Az endometriosis miatti műtétet követően 11 \nhónappal a páciensnél a PTE KK Urológiai Klinikán laparoscopos  bal oldali \nnephrectomia történt. Nezhat adatai alapján becslések szerint az ureteralis \nendometriosissal bíró női páciens ek körében 30 százalékuk kb. 25-50 százalék nefront \nveszített már a diagnózis pillanatában, azonban hogy a vese elvesztése közülük milyen \narányban kövekezhet be, nem ismert [59].  \nA fent megjelölt időszakot követően, ez év elején két fiatal páciensnél derült fény \negyoldali afunkcionális vesére, melynek hátterében súlyos kismedencei endometriosis \nigazolódott. Mindkét páciens esetében laparoscopos nephrectomia, valamint ezzel \negyülésben az obstrukciót okozó sacrouterin szalag nodulus és az érintett rectum szakasz \nresectioja történt a pécsi Kliniká n. Az alábbi képen az eltávolítandó bal oldali vese, \nvalamint a jelentősen tágult bal oldali ureter látható. (14.ábra) \n \n\n \n59 \n \n \n \n14.ábra/Nephrectomia műtéti képe (saját képanyag) \n \nA 65 mélyen infiltráló endometriosis miatt mű tétre került páciensek közül két  esetben \nnem tudtuk elvégezni a tervezett beavatkozást . Egy  fiatal páciensnél kezdeti \ntünetszegénység miatt későn felismert húgyhólyag, valamint súlyos vastagbél \nendometriosis miatt végeztünk laparoscopiát, mely során a húgyhólyag nodulusát \nkimetszettük, azonban a rectovaginalis septum csaknem teljes érintettsége és a rectum \nnodulus nagyon alacsony volta miatt a resectio csak végleges stoma nagy k ockázata \nmellett lett volna lehetséges, melytől a pácienssel történt előzetes megbeszélés \nértelmében eltekintettünk. Azóta a páciens konzervatív kezelésben részesül. \nEgy másik esetben kifejezett alhasi fájdalom miatt indított kivizsgálás derített fényt \nsúlyos kismedencei endometriosisra, a kétoldali petefészek, a méh, valamint a \nrectosigmoid szakasz érintettségével. Laparotomia (a csokoládécysták kiterjedése miatt) \nsorán a bal oldali petefészek csokoládé tömlője és a hüvely között fistula járat igazolódott, \nemellett a kismedence gyulladás képét mutatta, a rectosigmoid szakasz jelentősen fixált \nvolt, benne nodulussal. A fistula járat, valamint a gyulladás miatt a petefés zek cysták \nmegoldásán kívül egyéb beavatkozás a műtétnél nem történt, a magas szövődmény \nkockázat miatt. Szövettani eredmény tuboovarialis abscessust igazolt endometriosis \nkapcsán. Konzervatív kezelés és rendszeres képalkotó kontroll mellett alapbetegsége \n\n\n \n60 \n \néletminőségét nem korlátozza, a továbbiak at ettől függően, sebész szakvélemény \nfigyelembevételével tervezzük.  \n \n4.5 Diszkusszió \n \nAz endometriosis ugyan benignus entitás, azonban a fenti adatokból is látható, hogy \nsúlyos következményekkel járhat, melyek az életminőséget és a fertilitást is jelentősen \nbefolyásolhatják. Veszélye nem csupán  ezekben rejlik, talaján kismedencei tályog vagy \nritka esetekben malignitás is kialakulhat. \n \n \n5. Endometriosis és malignitás \n \n5.1 Bevezetés \n \nAz endometriosis malignus transzformációjának gyakorisága napjainkban nem ismert, \nazonban a betegségben szenvedők kb . 1 százalék ánál az évek során endometriosishoz \nkapcsoltan neoplasma fejlődik ki  [60, 61, 62 ]. A malignus transzformáció folyamata \npontosan nem ismert, vélhetően azonban különböző h ormonális faktorok, a gyulladás, a \ncsaládi predispozíció, a genetikai módosulások, a növekedési faktorok, a táplálkozás, a \nmegváltozott immunrendszer, a környezeti faktorok és az oxidatív stressz szerepet \njátszhatnak a carcinogenesisben [63]. A korai menarche, az alacsony szülési szám \n(paritás), a késői menopausa és az infertilitás ugyancsak hozzájárulhat eze n daganatok \npathogeneziséhez [63]. Többségében olyan pácienseknél fordul elő, akik korábban \nendometriosis miatt sebészeti beavatkozáson estek át. \nA fenti malignus daganatok döntő többsége ovarialis kiindulású (~78 százalék), azonban \nextragonadalis eredet is ismert [60, 62]. Előbbinek oka vélhetően abban keresendő, hogy \na petefészek endometriózisában gyakoribbak a  kromoszómális aberrációk az egyéb \nextragonadális endometriózisokhoz viszonyítva. Ez  alapján feltételezhető, hogy a \npetefészek speciális miliője elősegíti a kromoszómális  aberrációk kialakulását, mivel az \novariális stroma a hasüregi folyadékhoz viszonyítva  jelentősen több szexuálszteroidot, \ncitokint és növekedési faktort tartalmaz [64].  \n\n \n61 \n \nAz extragonadalis előforduláson  belül leggyakoribb a pelvikus lokalizáció, melyet az \nintestinalis előfordulás  (endometriosis-associated intestinal tumor/EAIT) követ, mely \nleggyakrabban a betegek 30 -as éveinek végén, 50 -es éveinek elején jelentkezik alhasi \nfájdalom, puffadás, a székelési habitus megváltozása, haematochesia, dyschesia, \ntenesmus képében [60, 62, 65, 66]. Valamennyi endometriosis talaján kialakult elváltozás \nfelismerésében fontos szerepet töltenek be a képalkotó vizsgálatok, úgy mint az \nultrahang-diagnosztika, valamint az MR -vizsgálat, azonban a gold standard eljárás a \nlaparoscopos (esetenként laparotomia útján történő) diagnosztika [65, 67].  \nAz adenomyosis talaján kialakuló malignus daganatos megbetegedés ritka entitás. Fontos \nmegjegyeznünk, hogy a diagnózis ezekben az esetekben gyakran késik az eutópiás \nendometrium negativitása miatt [68]. Az adenomyotikus góc malignus transzormációja \nesetén mind curettage, mind hysteroscopos mintavétel során negatív eredményt \nkaphatunk, hiszen az elváltozás a myometriumból indul ki . Ezért is fontos az \nadenomyosissal diagnosztizált pá ciensek figyelmét felhívni az esetleges jövőbeni, \ndaganatos megbetegedés kialakulására való fokozott rizikóra. Az endometriosis talaján \nkialakult malignitások mindemellett túlnyomórészt alacsony grádusú, az adott szerv \nanatómiai határaira korlátozódó daganatok [60, 62]. A két leggyakoribb szövettani forma \naz endometrioid (70 százalék), illetve a clear -cell carcinoma (14 százalék) [61, 67]. Az \nendometriosis talaján kifejlődött endometrialis stromális sarcoma rendkívül ritka entitás  \n[61, 69]. \nJelen eset ismertetésünkkel szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy bár igen ritka \nentitásról van szó, endometriosis jelenléte esetén gondolnunk kell malig nus \ntranszformáció lehetőségére is.  \n \n5.2 Esetünk \n \nEgy 73 éves, 23 éve menopausában lévő női páciens nél bizonytalan alhasi fájdalom és \ngyakori vizelési inger miatt indult kivizsgálás. Kórelőzményében endometriosis nem volt \nismert. Két spontán szülés, valamint tonsillectomia szerepelt anamnézisében, \nbelgyógyászati betegségként magasvérnyomás betegség miatt részesült gyógyszeres \nkezelésben. Diabetes, obesitas nem volt jelen. Klinikai vizsgálata során (bimanuális \nfizikális vizsgálat és hüvelyi ultrahang -vizsgálat) a kismedencét a köldök alattig érően \nkitöltő képlet igazolódott. Ultrahang-vizsgálattal a képlet t öbbrekeszesnek imponált, \nnövedéket tartalmazott, vélhetően ovarialis kiindulású volt, kis méh mellett. Szabad hasi \n\n \n62 \n \nfolyadék nem volt látható. Labor vizsgálata során emelkedett CA-125 értéket (238 U/ml, \nnorm. érték ˂30 U/ml) találtak. \n \n5.3 Sebészeti ellátás \n \nA páciensnél klinikánkon fentiek miatt laparotomia történt: kis uterus volt látható ép jobb \noldali és a medencefalra kitapadt cystikus bal oldali adnexummal. A bal oldali adnex \nképlet eltávolítása során abból bőséges barnás váladék ürült. Ezt követően hysterectomia \nés jobb oldali adnexectomia történt, szabad hasi folyadékból történő cytologiai \nmintavétellel és cseplesz resectioval (infracolicus) együtt. \n \n5.4 Szövettani eredmények \n \nA makroszkóposan kóros részeket nem tartalmazó jobb oldali petefészek, a 6.5 cm hosszú \nuterus és a 9x4.5x7 cm -es cystikus bal oldali a dnexum került pathologiai vizsgálat alá . \nAz uterust megnyitva az atrófiás  endometrium (˂1 mm) mellett egy 2 cm legnagyobb \nátmérőjű, adenomyomának imponáló elváltozás, valamint egy kb. 2 cm átmérőjű típusos \nmyomgöb volt látható a myometriumban . A terület mikroszkópos vizsgálata során  \nadenomyoma részletek mellett invazív  endometrioid adenocarcinoma gócok voltak \nazonosíthatóak az adenomyosis helyének megfelelően. Az elvégzett immunhisztokémiai \nvizsgálat ösztrogén receptor (estrogen receptor/ER), progeszteron receptor (progesterone \nreceptor/PR), cyclin-dependens kináz inhibitor 2A (p16), tumor protein p53 and MIB1 \npozitivitást mutatott. (A MIB-1 vizsgálat proliferációs index meghatározására hivatott, \nkülönösen tumorous esetekben használatos annak eldöntésére, hogy az elváltozás \nbenignus, vagy malignus eredetű-e. A cyclin-dependens kináz inhibitor 2A, vagy p16 egy \nolyan tumor szupresszor, mely lassítja a sejtosztódást, génmutációja a carcinogenesisben \nfontos szerepet játszik. A p53 ugyancsak egy sejtciklus szabályozásáért felelős fehérje és \ntumor szupresszor is egyben, mely kulcsfontosságú  a daganatos folyamatok \nvisszaszorításában.) A makro szkóposan típusos myomgöbnek imponáló elváltozás \nmikroszkópos vizsgálattal hyalinizált leiomyomának bizonyult.  A hyalinizáció myomák \nesetében a degeneráció egyik típusa, mely során egyes területek felpuhulnak, sárgás, \ngelatinosus állománnyá alakulnak.  A job b oldali adnexum tekintetében pathologiás \nelváltozás nem volt azonosítható , azonban a bal oldali petefészekben  endometrioid \novarialis adenocarcinomát találtunk cystadenofibroma talaján. \n\n \n63 \n \nA nagycseplesz és a cytologiai vizsgálat céljából vett szabad hasi folyadék minta \nmalignitást nem mutatott. \nA szövettani vizsgálat eredményeit az alábbi két metszettel szemléltetjük. \nA felső ábrán MIB-1immunhisztokémiával vizsgált uterus metszet látható atrófiás  \nendometriummal, kiterjedt  adenomyosissal és MIB -1 pozitív  endometrialis \nadenocarcinoma fészkekkel az adenomyosissal összefüggésben (az orthotópiás \nendometriumtól távoli lokációban). Az alsó ábrán MIB-1 pozitív adenocarcinoma sejtek \nláthatók.     \n \n \n \n15.ábra/MIB-1 immunhisztokémia, uterus metszet/alacsony nagyítás \n \n \n16.ábra/MIB-1 pozitív adenocarcinoma sejtek/20x nagyítás \n \n5.5 Postoperatív kezelés \n\n\n \n64 \n \n \nA sebészi kezelést követően onkoteam bizottság kemoterápiát  (Taxol-Carboplatin) \njavasolt [70].  \n \n5.6 Diszkusszió \n \nAz adenomyosis és az endometrialis adenocarcinoma közötti összefüggést számos \nkorábbi közlemény vizsgálta [63, 68]. A hysterectomián átesett páciensek körében a két \npathologia együttes előfordulása 10 és 70 százalék  között változik [68]. A megfelelő \ndiagnózis gyakran késik a tumormentes eutópiás endometriumnak köszönhetően, sőt sok \nesetben a méheltávolítást követő szövettani feldolgozás során derül fény a malignus \nmegbetegedésre.  \nAz endometrialis daganat kialakulása egyelőre nem tisztázott az adenomyosisban \nszenvedő páciensek esetében. A m alignus transzformáció mellett olyan ko faktorok is \nszerepet játszhatnak, mint a hosszantartó (akár éveken át), nem ellensúlyozott ösztrogén \nterápia, gyulladás, az immunrendszer nem megfelelő működése, valamint az  oxidatív \nstressz, melyeknek mind szerepet tulajdonítanak  a carcinogenesisben [60, 62 , 68]. Az \néletkor, az infertilitás és az endometriosis fennállásának időtartama ugyancsak \nhozzájárulhat a m alignitás kialakulásához [68]. Szemben a normál  endometriotikus \nsejtekkel, kifejezett p53 expressziót írtak le az atí pusos endometriotikus sejtekben, \nmelynek jelentősége lehet a premalignus potenciállal bíró endometrialis léziók \nfelismerésében [71]. \nAz általunk bemutatott esetben egy alacsony grádusú , ösztrogén receptor  (ER+), \nprogeszteron receptor ( PR+), p16, p53 és  MIB-1 pozitivitást mutató tumor került \nfelismerésre mindennemű hormonális előzmény nélkül. A páciensnél a kórtörténetében \nendometriosis (vagy ezirányú panasz) nem volt ismert. \nAz eddigiekben közzétett esetek alapján az adenomyosis talaján létrejött endometrioid \nadenocarcinomák alacsony grádusú, többségében ösztrogén receptor pozitív ( ER+), \nhormonszenzitív tumorok, jó prognózissal [68]. Habár az endometriosis talaján kialakult \nmalignus folyamatok többségé nél az anamnesztikus, éveken át tartó hormonterápia \n(többnyire ösztrogén monoterápia) megtalálható, egyértelmű ok -okozati összefüggés a \nhormonpótlás és a carcinogenesis között ezidáig nem ismert [60, 62]. \nAz általunk ismertetett páciens esetében nem csupán egy, adenomyosis talaján kialakult \nméhtest daganat igazolódott, hanem szimultán egy, a bal oldali ovariumot érintő, hám \n\n \n65 \n \neredetű malignus daganat is (adenocarcinoma endometrioides ovarii cystadenofibroma \ntalaján), mely nem mutat összefüggést endometriosissal. A fenti két, egymástól \nfüggetlenül kialakult  malignus daganatos elváltozás együttes el őfordulása nem \nmindennapi. \nAz ilyen esetek ritkasága miatt , nagyon fontos nak tartanánk  minden hasonló es etnél \nösszegyűjteni és publikálni  minden adatot , ezáltal biztosítva a lehetőséget arra, hogy \nminél jobban megértsük az ilye n típusú daganatok kialakulását.  Ennek megismerése és \nmegértése lehetővé tenné olyan szűrővizsgálat bevezetés ét, mely segítségével  a \npanaszmentes esetek is mihamarabb felismerésre kerülhetnének. Ugyancsak fontos lenne \nezen ismeretek alapján olyan terápiás javaslatokat hozni, melyek hatékonyabbá tehetnék \nkifejezetten az adenomyosis talaján kialakult malignus daganatok kezelését. \n \n \n6. Összefoglaló \n \nAz endometriosis egy jóindulatú nőgyógyászati kórkép, mely során méhnyálkahártya \ntalálható a méh üregén kívül. A kismedencében gyakorlatilag bárhol előfordulhat, de \nesetenként távoli szerveket is érinthet. Az endometriosisban szenvedő, ellátást igénylő \npáciensek száma világszerte, így Magyarországon is folyamatosan nő. Az általa okozott \nkét fő panasz a meddőség és a fájdalom. A betegség okozta meddőség okán az \nendometriosisban szenvedő páciensek sok esetben szorulnak in vitro fertilizációs \nkezelésre. Az ass zisztált reprodukciós eljárások száma világszerte, így hazánkban is \nemelkedik, hatékonyságának növelése pedig állandó kívánalom. Klinikánkon a 2022 -es \névben mintegy 600 ciklus történt, a megkezdett IVF ciklusok kb. 30 % -os sikerességi \nrátát tudhattak magukénak. Az endometriosist és a meddőséget összekapcsolva így olyan \nvizsgálatokat álmodtunk meg, melyek révén jobban megismerhetjük a kettő közötti \nösszefüggést, s segítségével növelni tudnánk az asszisztált reprodukciós eljárások \nsikerességi rátáját. Az endo metriosis meddőséghez vezető lépései napjainkig nem \ntisztázottak. 2020-ban egy közleményben leírták endometriosisban a TIM-3/Gal-9 (T-cell \nimmunglobulin and mucin domain 3 és Galactin-9) út zavart szabályozását, mely szerepet \njátszhat az ectopiás laesiok túlélésében és az endometriosis -asszociált reprodukciós \nkudarcokban [72], s ez a terület jelenleg is aktív kutatások tárgya.  \n\n \n66 \n \nJelen tudásunk szerint az infertilitás létrejöttében három fő tényező játszik szerepet \nendometriosisban szenvedő páciensek esetén: az endokrin háztartás és ovuláció \nrendellenességei, a megváltozott endometrium és peritonealis funkciók, valamint a torzult \nkismedencei anatómia. Az endokrin háztartás és ovuláció rendellenességei mellett \nendometriosisos páciensek esetén a petesejtek minőségében is leírtak (negatív) változást \nazon páciensek petesejtjeihez viszonyítva, akiknél más okból történt in vitro fertilizációs \nkezelés. Ez az eltérés nem csupán a petesejtek minőségében, de számában is \nmegmutatkozott, az in vitro eljárások egy részénél sikertelenséget okozva. Az \nendometriosissal érintett petesejtek morfológiája megváltozott, az oocytát körülvevő \ngranulosa sejtekben az apoptotikus folyamatok megváltozását, oxidatív stressz jelenlétét, \na sejtciklus változásait írták le. Kezdetekben a reprodukciós eljárások során nyert szérum, \nilletve tápoldat minták és az endometriosios összefüggéseit kerestük. A fontos szerepet  \njátszó oxidatív stressz markerei közül a totál antioxidáns kapacitást, valamint a DNS -\nkárosodás biomarkerét, a 8-hydroxy-2’-deoxyguanosine szérum és tüszőfolyadék szintjét \nvettük górcső alá, endometriosisos és nem endometriosisos csoportban. Összességében  \nelmondhatjuk, hogy a petefészek hyperstimuláció hatására a szérum totál antioxidáns \nkapacitás jelentősen növekedett, míg a 8 -hydroxy-2’-deoxyguanosine szintje \nszignifikánsan csökkent. Várakozásainkkal ellentétben az endometriosisban szenvedő női \npáciensek közül azoknál, akiknél klinikai terhesség létrejött, szignifikánsan magasabb \nszérum 8 -OHdG szérum szintet mértünk azokhoz viszonyítva, akiknél terhesség nem \nalakult ki. Mindkét biomarker kimutatható volt a tüszőfolyadékban, de lényegesen \nalacsonyabb konce ntrációban, mint a szérum mintában, és azzal nem mutatott \nösszefüggést. A totál antioxidáns kapacitás és a 8 -hydroxy-2’-deoxyguanosine \ntüszőfolyadék értékei egymástól függetlennek bizonyultak, míg szérum koncentrációjuk \nközött szignifikáns negatív korrelác iót észleltünk. Vizsgálataink során megállapítást \nnyert, hogy mindkét marker kedvezőtlenül befolyásolja az életképes embryok számát. \nFentiek alapján azt mondhatjuk, hogy az intrafollicularis mikrokörnyezet jelentősen \nbefolyásolja a petesejtek érését, minős égét, megteremékenyítésre való alkalmasságát, \nvalamint megerősítést nyert azon elképzelés, miszerint az oxidatív stressz csökkentésére \nvaló törekvés helytálló és szükséges in vitro fertilisatios eljárások során.  \nAz in vitro fertilisatios eljárások során a - tüszőfolyadék aspirációjából nyert - petesejt \nspermiummal való egyesítését követően létrejött embryo speciális tápoldatba kerül. \nAkárcsak a tüszőfolyadék miliője a petesejt számára, a tápoldat által biztosított környezet \nis fontos szerepet játszik az embryo fejlődésében. Így a szérum és a tüszőfolyadék \n\n \n67 \n \nvizsgálata mellett az in vitro fertilizációs eljárás során alkalmazott embryo tápoldat \nvizsgálatát tűztük ki célul.  \nA Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ  egy munkacsoportja korábban egy olyan \nfehérjét - nevezetesen az alpha-1 haptoglobin fragmentumot - azonosított, mely a vizsgált \ntápoldat mintákban a nonviábilis embryok megítélésére alkalmas volt. Minél magasabb \nvolt a meghatározott fehérje mennyisége az adott tápoldat mintában, annál kisebb \nvalószínűséggel lett viábilis az embryo [35]. Fentiek ismeretében az endometriosisra \nfókuszálva ezen biomarker tápoldat vizsgálatát végeztük . Endometriosisos és nem \nendometriosisos páciensek mintáiban meghatároztuk az alfa -1 haptoglobin fragmentum \nszintjét várandósság esetén, illetve amennyiben az nem alakult ki. Az endometriosis által \nérintett, illetve abban nem szenvedő meddő női páciensek feldogozott in vitro fertilisatios \ntápoldat mintáiban mért haptoglobin alpha -1 fragmentum szint tekintetében a mért \neredmények összesítése során szignifikáns különbséget kimutatni nem tudtunk. Így nem \ntaláltunk olyan relációt, mely szeri nt a jelen lévő endometriosis a tápoldat haptoglobin \nszint emelésével járulna hozzá a kisebb fertilitási rátához. Ugyanakkor megerősítést nyert \na korábbi megállapítás, miszerint a biomarker mérése a nonviábilis embryok megítélésére \nalkalmas, hiszen vizsgálatunknál is megfigyelhető volt a szignifikánsan magasabb alpha-\n1 haptoglobin szint a nem viábilis embyrok esetében. \nA fenti biomarkerek vizsgálatát követően az endometriosis fertilitásra gyakorolt hatásai \nközül figyelmünket a jelentős kismedencei anatómiai károsodásokra helyeztük. \nA torzult kismedencei anatómia okozta infertilitás és fájdalom (mely gyakran az \néletminőség romlásához vezet) sok esetben műtéti beavatkozást tesz szükségessé. \nA mélyen infiltráló endometriosis vastagbelet is érintő típusa komoly szakmai kihívást \njelent gyakorlott sebészek számára is. A fertilitási óhaj és a kifejezett panaszok miatt sok \nesetben mégis műtéti megoldásra kényszerülünk.  (Az ESHRE (European Society of \nHuman Reproduction and Embryology) 2022 -es endometriosis guideline -ja szerint a \nsebészeti ellátás colorectalis endometriosis esetén jó hatással van a fertilitásra. ) \nKlinikánkon két multidiszciplináris munkacsoport által 2021.03.01 és 2023.12.01 között \nösszesen 84 hashártya endometriosis, 66 petefészek, 1 rekesz, 65 mélyen infiltráló és 36 \nvastagbél endometriosis miatti műtéti beavatkozás történt. Fentiek közül különös  \nfigyelmet fordítottunk a bélfalat is érintő mélyen infiltráló endometriosisra. Az intra - és \npostoperatív szövődmények előfordulását, illetve a fogant várandósságok arányát \nvizsgáltuk a fenti adatok tükrében, melyeket ismertettünk. Az idő rövidsége és az \n\n \n68 \n \nalacsony esetszám miatt további vizsgálatokat tervezünk a műtétek életminőségre és \nfertilitásra kifejtett hatásának megítélésére.  \nAz endometriosis kapcsán nem csupán fájdalom, illetve meddőség kialakulására kell \nazonban gondolnunk. Egy Klinikánkon műtétre került páciens esetében, akinél \nkismedencei térfoglalás miatt történt beavatkozás, az eltávolított méh és a bal oldali \npetefészek esetében a méh endometrioid adenocarcinomája igazolódott adenomyosis \ntalaján (méh endometriosis), míg a petefészek tekintetében egy, a méhtest daganattól \nteljesen független endometrioid adenocarcinomára derült fény. Az endometriosis \nmalignus transzformációja egyelőre nem tisztázott, ritka entitás, a betegség által érintett \npáciensek között kb. 1 százalékban fejlődik ki neoplasma az évek során. Az eset \nbemutatása rávilágít annak fontosságára, hogy olyan szűrővizsgálat bevezetésére lenne \nszükség, mely segítségével a panaszmentes esetek is mihamarabb felismerésre \nkerülhetnének, s kezelésben részesülhetnének.  \nVizsgálataink során igazolást nyert, hogy az endometriosisnak ezer arca van, hatással van \nmindennapi életünkre, a gyermekvállalásunkra, ugyanakkor okozhat súlyos, \nrosszindulatú elváltozást, mely egész hátralévő életünket megváltoztathatja. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n69 \n \n6.1 Új eredmények \n \n- Kutatásunk során a tüszőfolyadékban mért, oxidatív stressz markerként ismert \ntotál antioxidáns kapacitás és 8-hydroxy-2’-deoxyguanosine értékek fordított \narányban voltak a jó ’minőségű’-ként értékelt embryok számával.  \n- Az endometriosisban szenvedő és nem szenvedő alcsoportok esetében sem a \nszérum, sem a tüszőfolyadék totál antioxidáns kapacitás és 8-hydroxy-2’-\ndeoxyguanosine szintje nem mutatott szignifikáns összefüggést az érett \npetesejtekkel és jó minőségű embryokkal kapcsolatban. \n- Az endometriosis által érintett, illetve abban nem szenvedő meddő női páciensek \nfeldolgozott in vitro fertilisatios tápoldat mintáiban a vizsgálataink során mért \nhaptoglobin alpha-1 fragmentum szint tekintetében szignifikáns különbséget \nkimutatni nem tudtunk. \n- Az embryo tápoldat mintákban a terhes, illetve nem terhes csoportban a \nhaptoglobin alpha-1 szintek tekintetében szignifikáns különbség igazolódott egy \nkorábbi kutatási eredményt megerősítve. \n- A 2021.03.01-2023.12.01 között Klinikánkon mélyen infiltráló endometriosis \nmiatt (65) történt műtéti beavatkozások összes intraoperatív szövődmény rátája \n3.07 százaléknak, az összes posztoperatív szövődmény ráta 6.15 százaléknak \nbizonyult. \n- Az esetünk kapcsán bemutatott, panaszokat nem okozó, adenomyosis talaján \nkialakult malignus elváltozás felhívja a figyelmet egy szűrővizsgálat \nbevezetésének szükségességére. \n \n \n  \n\n \n70 \n \nKÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS \n \nMindvégig rengeteg szakmai és emberi segítséget kaptam témavezetőmtől és tanítómtól, \nProf. Dr. Bódis Józseftől, akinek ezúton szeretnék hálás köszönetet mondani.  \n \nSzeretnék köszönönetet mondani társtémavezetőmnek, Dr. Kovács Kálmánnak, \ntámogatásáért, türelméért, valamint Dr. Várnagy Ákosnak, akire számíthattam \ndolgozatom összeállításakor.  \n \nHálával tartozom Dr. Varga Tamásnak a rengeteg közös munkáért, s hogy mindig \nátsegített a szakmai nehézségeken. \n \nKöszönöm Prof. Dr. Koppán Miklósnak a sok év tanítását, aki mellett lehetőségem volt a \nszakmai fejlődésre. \n \nKöszönettel tartozom a PTE KK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Reprodukciós \nKözpont és a Műtő blokk valamennyi dolgozójának, akik nap mint nap támogatásukkal, \negyüttműködésükkel hátteret biztosítottak feladataim elvégzéséhez. \n \nKöszönöm a Pécsi Tudományegyetem Szentágothai János Kutatóközpont \nmunkatársainak és Dr. Montskó Gergelynek fáradozásukat. \n \nHálás vagyok Dr. Prémusz Viktóriának, az Egészségtudományi Doktori Iskola \nmunkatársának, aki az évek alatt segítette utamat és hasznos tanácsokkal látott el. \n  \nVégül, de nem utolsó sorban szeretném megköszönni családom és barátaim lelki \ntámogatását, nélkülük nem születhetett volna meg ez a dolgozat.  \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n71 \n \nTUDOMÁNYOS KÖZLEMÉNYEK, ELŐADÁSOK JEGYZÉKE \n \nAz értekezés témakörében megjelent tudományos közlemények \n \n1.Ákos Várnagy, Tamás Kőszegi, Erzséber Györgyi, Sarolta Szegedi, Endre \nSulyok, Viktória Prémusz & József Bódis(2018) \nLevels of total antioxidant capacity and 8-hydroxy-2′-deoxyguanosine of serum and \nfollicular fluid in women undergoing in vitro fertilization: focusing on endometriosis \nHuman Fertility, DOI: 10.1080/14647273.2018.1535719 \n  \n2.Szegedi S, Koppan M, Varga T, Kovacs K, Tinneberg HR, Bodis J. \nEndometrioid adenocarcinoma arising from adenomyosis: a case report. \nEur J Gynaecol Oncol. 2016;37(6):858-860.PMID: 29943936 \n \n3.Bohonyi N, Pohóczky K, Szalontai B, Perkecz A, Kovács K, Kajtár B, Orbán L, \nVarga T, Szegedi S, Bódis J, Helyes Z, Koppán M. \nLocal upregulation of transient receptor potential ankyrin 1 \nand transient receptor potential vanilloid 1 ion channels in rectosigmoid deep infiltrating \nendometriosis. \nMol Pain. 2017 Jan-Dec;13:1744806917705564.  \ndoi: 10.1177/1744806917705564.PMID: 28478727  \n \n4.Szegedi, Sarolta és Várnagy, Ákos és Bódis, József (2013)  \nHumán chririogonadotropin (hCG), az „everything molecule” \nMAGYAR NŐORVOSOK LAPJA, 11 (6). pp. 25-29. ISSN 0025-021X \n \n5.Matyas Meggyes 1 2, Laszlo Szereday 1 2, Noemi Bohonyi 3, Miklos Koppan 3, Sarolta \nSzegedi 3, Anna Marics-Kutas 3, Mirjam Marton 1, Anett Totsimon 1, Beata Polgar 1 2 \nDifferent Expression Pattern of TIM-3 and Galectin-9 Molecules by Peripheral and \nPeritoneal Lymphocytes in Women with and without Endometriosis \nInt J Mol Sci. 2020 Mar 28;21(7):2343. doi: 10.3390/ijms21072343. \n \n6.Szegedi Sarolta, Várnagy Ákos, Bódis József, Montskó Gergely, Kovács L. Gábor, \nKovács Kálmán \n\n \n72 \n \nA haptoglobin jelentősége az endometriosisos betegek megítélésében \nMagyar Nőorvosok Lapja, megjelenés folyamatban \n \n              Az értekezés témakörében elhangzott előadások, poszterek \n \nPoszter  \nAdenocarcinoma arising from adenomyosis, a case report \nEBCOG (European Board & College of Obstetrics and Gynaecology) kongresszus, \nTorino, Italy, 2016 \n \nElőadás \nAz endometriosis diagnosztikája \nMagyar Kontinencia és Urogynekológiai Társaság Kongresszusa, Pécs, 2019 \n \nEndometriosisos betegek életminőségének javítása \nSzülészeti-nőgyógyászati, gyermeknőgyógyászati pszichoszomatika, Oftex tanfolyam, \nPécs, 2023 \n \n    Nem az értekezés témakörében megjelent tudományos közlemények \n \n1.Papp Szilárd dr.1 Varga Tamás dr.2 Gőcze Péter dr.3 Szegedi Sarolta dr.4 Kovács \nKrisztina dr.5 Stefanovits Ágnes dr.6 Bárdos Nikoletta dr.7 Bohonyi Noémi dr.8 Koppán \nMiklós dr.9 \nKiterjesztett regionális lymphadenectomia endometrium -carcinoma esetén: előnyök és \nhátrányok \nMagyar Nőorvosok Lapja 82 : 6 pp. 305-309., 5 p. (2019) \n \n2.Halvax László; Szegedi Sarolta; Rácz Sándor; Csermely Tamás; Vizer Miklós; Bódis \nJózsef;  \nSpontán szülés corporalis longitudinalis császármetszés után.  \nMAGYAR NŐORVOSOK LAPJA 74 : 2 pp. 9-12. , 4 p. (2011) \n \n \n\n \n73 \n \nIRODALOM \n \n[1] A szülészet-nőgyógyászat tankönyve \nPapp Zoltán, 2007 \nSemmelweis kiadó, ISBN 978 963 9656 17 8  \n \n[2] Endometriosis and infertility. \nBulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A.J  \nAssist Reprod Genet. 2010 441-7.  \ndoi: 10.1007/s10815-010-9436-1.  \n \n[3] Epidemiology of infertility in women with endometriosis \nLeone Roberti Maggiore U, Chiappa V, Ceccaroni M, Roviglione G, Savelli L, Ferrero \nS, Raspagliesi F, Spanò Bascio L. \nBest Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2024 92:102454. \n doi: 10.1016/j.bpobgyn.2023.102454.  \n \n[4] Endometriosis: pathogenesis and treatment \nPaolo Vercellini, Paola Viganò, Edgardo Somigliana, Luigi Fedele \nNat Rev Endocrinol 2014 10(5):261-75.  \ndoi: 10.1038/nrendo.2013.255.  \n \n[5] Deep endometriosis: medical or surgical treatment? \nArcoverde F, Andres MP, Souza CC, Neto JS, Abrão MS. \nMinerva Obstet Gynecol. 2021 73(3):341-346. \n doi: 10.23736/S2724-606X.21.04705-5. \n \n[6] Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. \nHorne AW, Missmer SA. \nBMJ. 2022 14;379:e070750.  \ndoi: 10.1136/bmj-2022-070750. \n \n\n \n74 \n \n[7] Risk for and consequences of endometriosis: A critical epidemiologic review \nA L Shafrir , L V Farland, D K Shah, H R Harris, M Kvaskoff , K Zondervan, S A \nMissmer  \nBest Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 51:1-15.  \ndoi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.06.001.  \n \n[8] Pathogenesis of endometriosis: Look no further than John Sampson \nJohn L Yovich, Philip K Rowlands, Sunthra Lingham, Mark Sillender, Shanthi \nSrinivasan  \nReprod Biomed Online 2020 40(1):7-11. \ndoi: 10.1016/j.rbmo.2019.10.007.  \n \n[9] Neonatal uterine bleeding as antecendent of pelvic endometriosis. \nBrosens I, Brosens J, Benagiano G.  \nHum Reprod. 2013; 28: 2893–2897. \ndoi: 10.1093/humrep/det359 \n \n[10] The Emerging Role of Menstrual-Blood-Derived Stem Cells in Endometriosis. \nCordeiro MR, Carvalhos CA, Figueiredo-Dias M. \nBiomedicines. 2022 11(1):39.  \ndoi: 10.3390/biomedicines11010039. \n \n[11] Regulatory T cells and other leukocytes in the pathogenesis of endometriosis \nM Berbic, I S Fraser \nJ Reprod Immunol 2011 88(2):149-55. \ndoi: 10.1016/j.jri.2010.11.004.  \n \n[12] Endometriosis: a dysfunction and disease of the archimetra \nG Leyendecker, G Kunz, M Noe, M Herbertz, G Mall \nHum Reprod Update. 1998 4(5):752-62. \ndoi: 10.1093/humupd/4.5.752. \n \n[13] Stem cells and the pathogenesis of endometriosis \nIsaac E Sasson, Hugh S Taylor Ann  \n\n \n75 \n \nN Y Acad Sci. 2008 1127:106-15. \ndoi: 10.1196/annals.1434.014. \n \n[14] Environmental dioxins and endometriosis. \nRier S, Foster WG. \nSemin Reprod Med. 2003 21(2):145-54.  \ndoi: 10.1055/s-2003-41321. \n \n[15] A nőgyógyászat kézikönyve, 16. fejezet \nPapp Zoltán szerk., a fejezetet írta Bogner Barna \nMedicina Könyvkiadó, 2017 \n \n[16] Genetics and genomics of endometriosis \nKeith A Hansen, Kathleen M Eyster \nClin Obstet Gynecol. 2010 53(2):403-12. \ndoi: 10.1097/GRF.0b013e3181db7ca1 \n \n[17] Thoracic and diaphragmatic endometriosis: an overview of diagnosis and surgical \ntreatment \nDana C McKee, Trina Mansour, Megan N Wasson \nCurr Opin Obstet Gynecol. 2022 34(4):204-209. \ndoi: 10.1097/GCO.0000000000000792. \n \n[18] ENZIAN-score, a classification of deep infiltrating endometriosis \nF Tuttlies, J Keckstein, U Ulrich, M Possover, K W Schweppe, M Wustlich, O \nBuchweitz, R Greb, O Kandolf, R Mangold, W Masetti, K Neis, G Rauter, N Reeka, O \nRichter, A E Schindler, M Sillem, V Terruhn, H R Tinneberg \nZentralbl Gynakol. 2005 127(5):275-81. \ndoi: 10.1055/s-2005-836904 \n \n[19] Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis \nT. Van den Bosch, A. M. de Bruijn, R. A. de Leeuw, M. Dueholm, C. Exacoustos, L. \nValentin, T. Bourne, D. Timmerman, J. A. F. Huirne \nUltrasound Obstet Gynecol 2019 53(5):576-582. \n\n \n76 \n \ndoi: 10.1002/uog.19096. \n \n[20] Fertility-sparing surgery for diffuse adenomyosis: a narrated, stepwise approach to \nthe Osada procedurea \nCatherine Lu, Caroline Corbett, Jason E Elliott, Devon Evans \nFertil Steril, 2022 118(3):588-590. \ndoi: 10.1016/j.fertnstert.2022.06.026.  \n \n[21] Ethiopathogenic mechanisms of endometriosis-related infertility. \nBroi MGD, Ferriani RA, Navarro PA. \nJBRA Assist Reprod. 2019 22;23(3):273-280.  \ndoi: 10.5935/1518-0557.20190029. \n \n[22] Oxidants and antioxidants in human fertility. \nAgarwal, A., & Allamaneni, S.  \nMiddle East Fertility Society Journal, 9, 187–197. (2004b). \n(ISSN: 1110-5690) Vol 9 Num 3 \n \n[23] Role of oxidative stress and antioxidants in andrology and assisted reproductive \ntechnology.  \nSikka SC.  \nJ Androl 2004 25:5-18. \ndoi: 10.1002/j.1939-4640.2004.tb02751.x \n \n[24] Peritoneal fluid environment in endometriosis.  \nBedaiwy MA, Falcone T.  \nClinicopathological implications. Minerva Ginecol 2003;55:333-45. \nPMID: 14581858 \n \n[25] Endothelial nitric oxide synthase in the endometrium during the menstrual cycle in \npatients with endometriosis and adenomyosis.  \nOta H, Igarashi S, Hatazawa J, Tanaka T.  \nFertil Steril 1998;69:303-8. \ndoi: 10.1016/s0015-0282(97)00478-0 \n\n \n77 \n \n[26] Enhancement of human monocyte and peritoneal macrophage chemiluminescence \nactivities in women with endometriosis.  \nJ M Zeller, I Henig, E Radwanska, W P Dmowski \nAm J Reprod Immunol Microbiol 1987;13:78-82.  \ndoi: 10.1111/j.1600-0897.1987.tb00097.x \n \n[27] Endometriosis: a disease of oxidative stress? \nMurphy AA, Santanam N, Parthasarathy S. Semin  \nReprod Endocrinol 1998;16:263-73. \ndoi: 10.1055/s-2007-1016286 \n \n[28] Antioxidants and reactive oxygen species in follicular fluid of women undergoing \nIVF: relationship to outcome.  \nO Oyawoye, A Abdel Gadir, A Garner, N Constantinovici, C Perrett, P Hardiman \nHum Reprod 2003;18:2270-4. \ndoi: 10.1093/humrep/deg450 \n \n[29] The rASRM score and the Enzian classification for endometriosis: their strengths \nand weaknesses \nDietmar Haas, Omar Shebl, Andreas Shamiyeh, Peter Oppelt \nActa Obstet Gynecol Scand 2013 \ndoi: 10.1111/aogs.12026 \n \n[30] Levels of total antioxidant capacity and 8-hydroxy-2′-deoxyguanosine of serum \nand follicular fluid in women undergoing in vitro fertilization: focusing on \nendometriosis \nÁkos Várnagy, Tamás Kőszegi, Erzséber Györgyi, Sarolta Szegedi, Endre \nSulyok, Viktória Prémusz & József Bódis \nHuman Fertility, (2018) \ndoi: 10.1080/14647273.2018.1535719 \n \n[31] Humán chririogonadotropin (hCG), az „everything molecule” \nSzegedi, Sarolta és Várnagy, Ákos és Bódis, József (2013)  \nMAGYAR NŐORVOSOK LAPJA, 11 (6). pp. 25-29. \n\n \n78 \n \n ISSN 0025-021X \n \n[32] Eight-hydroxy-20 -deoxyguanosine in granulosa cells is correlated with the quality \nof oocytes and embryos in an in vitro fertilization-embryo transfer program.  \nSeino, T., Saito, H., Kaneko, T., Takahashi, T., Kawachiya, S., & Kurachi, H.  \nFertility and Sterility, (2002). 77, 1184–1190.  \ndoi: 10.1016/s0015-0282(02)03103-5. \n \n[33] Oxidative stress impairs oocyte quality and melatonin protects oocytes from free \nradical damage and improves fertilization rate.  \nTakasaki, A., Miwa, I., Taniguchi, K., Maekawa, R., Asada, H., … Sugino, N.  \nJournal of Pineal Research, (2008). 44, 280–287.  \ndoi: 10.1111/j.1600- 079X.2007.00524.X. \n \n[34] [Investigations of follicular fluid biomarkers in patients undergoing] \n[Article in Hungarian] \nJózsef Bódis, Endre Sulyok, Ákos Várnagy, Miklós Koppán, Gábor Kovács L \nOrv Hetil. 2021 30;162(14):523-529.  \ndoi: 10.1556/650.2021.32067. \n \n[35] Noninvasive embryo viability assessment by quantitation of human haptoglobin \nalpha-1 fragment in the in vitro fertilization culture medium: an additional tool to \nincrease success rate  \nGergely Montskó, Zita Zrínyi, Tamás Janáky, Zoltán Szabó, Ákos Várnagy, Gábor L \nKovács, József Bódis \nFertil Steril. 2015 103(3):687-93.  \ndoi: 10.1016/j.fertnstert.2014.11.031 \n \n[36] Haptoglobin as a Biomarker. \nNaryzny SN, Legina OK. \nBiochem Mosc Suppl B Biomed Chem. 2021;15(3):184-198.  \ndoi: 10.1134/S1990750821030069.  \n \n[37] Haptoglobin genotype and natural fertility in humans.  \n\n \n79 \n \nBottini, N., Gimelfarb, A., Gloria-Bottini, F., La Torre, M., Lucarelli, P. and Lucarini, \nN.  \nFertil Steril 72:293–296. (1999)  \ndoi: 10.1016/s0015-0282(99)00210-1 \n \n[38] Measurement of the alpha-1 chain of haptoglobin in the media of in vitro fertilized \nhuman embryos \nMontskó Gergely, Gödöny Krisztina, Várnagy Ákos, Bódis József, Kovács Gábor \nLászló  \nReproductive biomedicine online: An international journal devoted to biomedical \nresearch on human conception and the welfare of the human embryo \n1472-6483 1472-6491 37 p. e6 2018 \ndoi:10.1016/j.rbmo.2018.04.007 \n \n[39] Chip-technológia alkalmazása a humán in vitro fertilizáció eredményességének \njavításában \nPécsi Tudományegyetemi Kiadvány, felelős szerkesztő Prof.Dr.Kovács L. Gábor \nGINOP-2.3.2-15-2016-00021 \n \n[40] Noninvasive assessment of human embryo nutrient consumption as a measure of \ndevelopmental potential.  \nGardner DK, Lane M, Stevens J, Schoolcraft WB.  \nFertil Steril. 76:1175–1180. 2001 \ndoi: 10.1016/s0015-0282(01)02888-6 \n \n[41] Symposium: innovative techniques in human embryo viability assessment. Non-\ninvasive assessment of embryo viability by metabolomic profiling of culture media \n(‘metabolomics’).  \nNagy ZP, Sakkas D, Behr B. 2008.  \nReprod Biomed Online. 17:502–507. \ndoi: 10.1016/s1472-6483(10)60236-2 \n \n\n \n80 \n \n[42] Alpha-1 chain of human haptoglobin as viability marker of in vitro fertilized \nhuman embryos: information beyond morphology \nGergely Montskó, Krisztina Gödöny, Róbert Herczeg, Ákos Várnagy, József Bódis & \nGábor L. Kovács                           \nSyst Biol Reprod Med. 2019 65(2):174-180. \ndoi: 10.1080/19396368.2018.1518499.  \n \n[43] Immunoblot detection of decreased antibodies to haptoglobin-like protein in the \nserum of infertile women with or without endometriosis \nN. Berkova, A. Lemay, P. De Grandprè, S. Goupil, R. Maheux \nBiol Reprod, 57 (1997), pp. 178-185    \ndoi: 10.1095/biolreprod57.1.178 \n  \n[44] A haptoglobin jelentősége az endometriosisos betegek megítélésében \nSzegedi S., Várnagy Á., Bódis J., Montskó G., Kovács L.G., Kovács K. \nMagyar Nőorvosok Lapja, megjelenés alatt, 2024 \n \n[45] Egészségügyi szakmai irányelv  \nAz endometriosis diagnosztikájáról és kezeléséről \nBelügyminisztérium-Egészségügyi Államtitkárrság, Egészségügyi szakmai kollégium \nmegjelent: Egészségügyi közlöny, 2023.05.08 \ndr.Demeter János, dr.Nagy Sándor, fejlesztő munkacsoport: dr.Bokor Attila, \ndr.Vesztergom Dóra, dr.Kovács Kálmán \n \n[46] Bowel endometriosis \nCamran Nezhat, Shruti Agarwal \nFertil Steril. 2022 117(2):384-386. \ndoi: 10.1016/j.fertnstert.2021.12.006. \n\n \n81 \n \n \n[47] Surgery for endometriosis-associated infertility: do we exaggerate the magnitude of \neffect?  \nB. Rizk, R. Turki, H. Lotfy, S. Ranganathan, H. Zahed, A.R. Freeman, Z. Shilbayeh,  \nM. Sassy, M. Shalaby, and R. Malik \nFacts Views Vis Obgyn. 2015; 7(2): 109–118. \nPMID: 26177374 \n \n[48] [Intestinal endometriosis]. \nLeconte M, Borghese B, Chapron C, Dousset B. \nPresse Med. 2012 41(4):358-66.  \ndoi: 10.1016/j.lpm.2011.07.017.  \n \n[49] Local upregulation of transient receptor potential ankyrin 1 \nand transient receptor potential vanilloid 1 ion channels in rectosigmoid deep infiltrating \nendometriosis. \nBohonyi N, Pohóczky K, Szalontai B, Perkecz A, Kovács K, Kajtár B, Orbán L, Varga \nT, Szegedi S, Bódis J, Helyes Z, Koppán M. \nMol Pain. 2017 13:1744806917705564.  \ndoi: 10.1177/1744806917705564. \n \n[50] Infertility in patients with bowel endometriosis. \nBarra F, Mikhail E, Villegas-Echeverri JD, Ferrero S. \nBest Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021 71:161-171.  \ndoi: 10.1016/j.bpobgyn.2020.05.007.  \n \n[51] Colorectal endometriosis and fertility. \nDaraï E, Cohen J, Ballester M. \nEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 209:86-94.  \ndoi: 10.1016/j.ejogrb.2016.05.024.  \n \n[52] Belet infiltráló endometriosis ellátásának sebészi szempontjai 120 eset kapcsán. \nLukovich P, Rigó J, Harsányi L, Bokor A. \nMagy Seb. 2015 68(5):197-203.  \n\n \n82 \n \ndoi: 10.1556/1046.68.2015.5.2. \n \n[53] Natural Orifice Specimen Extraction during Laparoscopic Bowel Resection for \nColorectal Endometriosis: Technique and Outcome. \nBokor A, Lukovich P, Csibi N, D'Hooghe T, Lebovic D, Brubel R, Rigo J.J Minim \nInvasive Gynecol. 2018 25(6):1065-1074.  \ndoi: 10.1016/j.jmig.2018.02.006.  \n \n[54] Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis \nW Kondo, N Bourdel, S Tamburro, D Cavoli, K Jardon, B Rabischong, R \nBotchorishvili, Jl Pouly, G Mage, M Canis \nBJOG 2011 118(3):292-8.  \ndoi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02774.x.  \n \n[55] Laparoscopic segmental colorectal resection for endometriosis: limits and \ncomplications \nE Darai, G Ackerman, M Bazot, R Rouzier, G Dubernard \nSurg Endosc. 2007 21(9):1572-7. \ndoi: 10.1007/s00464-006-9160-1.  \n \n[56] Postoperative Complications and Stoma Rates After Laparoscopic Resection of \nDeep Infiltrating Endometriosis with Bowel Involvement \nRogério Serafim Parra, Fernando Passador Valério, José Vitor Cabral Zanardi, Marley \nRibeiro Feitosa, Hugo Parra Camargo, Omar Féres \nRev Bras Ginecol Obstet. 2022  44(11):1040-1046. \ndoi: 10.1055/s-0042-1756212.   \n \n[57] Morbidity of diverting stoma during colorectal surgery for deep infiltrating \nendometriosis - an observational study \nDiane Mège, Clémentine Bernard, Audrey Pivano, Rémy Le Huu Nho, Mathilde \nAubert, Julie Duclos, Aubert Agostini, Nicolas Pirro \nJ Gynecol Obstet Hum Reprod. 2022 51(4):102347. \ndoi: 10.1016/j.jogoh.2022.102347.  \n \n\n \n83 \n \n[58] Complete loss of unilateral renal function secondary to endometriosis: a report of \nthree cases. \nArrieta Bretón S, López Carrasco A, Hernández Gutiérrez A, Rodríguez González R, de \nSantiago García J. \nEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 171(1):132-7.  \ndoi: 10.1016/j.ejogrb.2013.08.022.  \n \n[59] Silent loss of kidney seconary to ureteral endometriosis. \nNezhat C, Paka C, Gomaa M, Schipper E. \nJSLS. 2012 16(3):451-5.  \ndoi: 10.4293/108680812X13462882736213. \n \n[60] Endometriosis-associated intestinal tumors: a clinical and pathological study of 6 \ncases with a review of the literature.  \nR E Slavin, R Krum, T Van Dinh \nHum Pathol. 2000 31(4):456-63. \ndoi: 10.1053/hp.2000.6712 \n          \n[61] Extragenital endometrial stromal sarcoma arising in endometriosis. \nAlcazar JL, Guerriero S, Ajossa S.  \nGynecol Obstet Invest. 2012;73(4):265-71.  \ndoi: 10.1159/000336522  \n       \n[62] Endometrial adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectosigmoid \ncolon. \nJones KD, Owen E, Berresford A, Sutton C.  \nGynecol Oncol. 2002 86(2):220-2. \ndoi: 10.1006/gyno.2002.6643 \n \n[63] Endometriosis, leiomyoma and adenomyosis: the risk of gynecologic malignancy.  \nVerit FF, Yucel O.  \nAsian Pac J Cancer Prev. 2013;14(10):5589-97. \ndoi: 10.7314/apjcp.2013.14.10.5589 \n \n\n \n84 \n \n[64] ’Az endometriosis és az adenomyosis patológiája’  \nPapp Zoltán Nőgyógyászati Kézikönyv, Medicina könyvkiadó, 2017,  \nISBN: 9789632266237, 16. fejezet, Dr. Bogner Barna \n \n[65] Deep infiltrating cervical endometriosis mimicking rectosigmoid cancer. \nLin PY, Cheng CJ, Lou HY.  \nAm J Med Sci. 2011 342(3):239. \ndoi: 10.1097/MAJ.0b013e3182106d62 \n           \n[66] Evaluation of MR diffusion-weighted imaging in differentiating endometriosis \ninfiltrating the bowel from colorectal carcinoma. \nBusard MP, Pieters-van den Bos IC, Mijatovic V, Van Kuijk C, Bleeker MC, van \nWaesberghe JH.  \nEur J Radiol. 2012  \ndoi: 10.1016/j.ejrad.2011.03.038.  \n \n[67] The relation between endometriosis and ovarian cancer - a review.  \nHeidemann LN, Hartwell D, Heidemann CH, Jochumsen KM.  \nActa Obstet Gynecol Scand. 2014 93(1):20-31.  \ndoi: 10.1111/aogs.12255 \n \n[68] Pitfall in the diagnosis of endometrial cancer: case report of an endometrioid \nadenocarcinoma arising from uterine adenomyosis.   \nBoes AS, Tousseyn T, Vandenput I.  \nEur J Gynaecol Oncol. 2011;32(4):431-4. \nPMID: 21941970 \n  \n[69] Extrauterine primary peritoneal endometriosis associated tumor of rectosigmoid. \nBhargava S, Kothari V.  \nIndian J Pathol Microbiol. 2011 54(1):232-4. \ndoi: 10.4103/0377-4929.77419 \n \n[70] Endometrioid Adenocarcinoma of Caecum Causing Intussusception.  \n\n \n85 \n \nRashmi Verma, Sally Osborn, Kieran Horgan.  \nCase Reports in Surgery, Volume 2013 (2013), Article ID 714126, 3 pages. \ndoi: 10.1155/2013/714126 \n \n[71] Increased prevalence of p53 overexpression from typical endometriosis to atypical \nendometriosis and ovarian cancer associated with endometriosis.   \nSáinz de la Cuesta R, Izquierdo M, Cañamero M, Granizo JJ, Manzarbeitia F.  \nEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 15;113(1):87-93. \ndoi: 10.1016/S0301-2115(03)00367-1 \n \n[72] Different Expression Pattern of TIM-3 and Galectin-9 Molecules by Peripheral and \nPeritoneal Lymphocytes in Women with and without Endometriosis \nMatyas Meggyes, Laszlo Szereday, Noemi Bohonyi, Miklos Koppan, Sarolta \nSzegedi, Anna Marics-Kutas, Mirjam Marton, Anett Totsimon, Beata Polgar \nInt J Mol Sci. 2020 28;21(7):2343.  \ndoi: 10.3390/ijms21072343. \n  \n\n \n86 \n \n \nMellékletek \n1. számú melléklet \n\n \n87 \n \nMinta azonosító ng/25 µl Fő \ndiagnózis Endometriosis Terhesség Kimenetel \n20151015-6170.3-2-7-1-ROZ-F8 37,6 férfi 2013 perit.endom.elektrokoag.(xPécs) 1 1 \n20151015-6170.3-2-7-1-ROZ-F7 41,54     1 1 \n20151112-6558.1-2-6-2-PIR-B6 24,87 endom. \n2015.01 \nm.k.o.sacrout.sz.endom.perit./beavatk.nem \ntörtént \n1 1 \n20151112-6558.1-2-6-2-PIR-B5 45,84     0 0 \n20151015-6632.2-2-7-1-ROZ-F1 43,81 férfi 2012 perit.endom.elektrokoag.(xPécs) 1 0 \n20151015-6632.2-2-7-1-ROZ-F2 47,47     0 0 \n20150918-4359.2-2-7-2-SAR-I9 28,54 endom. \n2009 Douglas perit.endom./beav.nem \ntörtént,majd 3 hó GNRH; 2015 \nm.k.o.endometrioma kihám. \n1 0 \n20151211-6540.1-2-6-1-LIL-H2 51,6 férfi \n2015 \nm.k.o.sacrout.sz.endom.perit./beavatk.nem \ntörtént \n0 0 \n20151211-6540.1-2-6-1-LIL-H1 48,34     0 0 \n20160630-7168.1-3-9-1-FEH-B8 53,54 endom. 2016 b.o.sacrout.sz.,Douglas perit.,hólyagalap \nendom./beavatk.nem történt 0 0 \n20160630-7168.1-3-9-1-FEH-B7 34,79     1 1 \n20160526-7150.1-2-8-2-PIR-H7 45,53 ism. 2015 periton.endom./beavatk.nem történt 0 0 \n20160526-7150.1-2-8-2-PIR-H8 44,67     1 1 \n\n \n88 \n \nMinta azonosító ng/25 µl Fő \ndiagnózis Endometriosis Terhesség Kimenetel \n20160728-7376.1-3-9-1-FEH-I2 44,08 kürt 2006 endom./beavatk.nem történt, majd \nDanoval 6 hó 1 1 \n20160728-7376.1-3-9-1-FEH-I1 35,61     1 1 \n20160708-7238.1-3-9-1-FEH-G2 32,53 endom. 2012 retrocerv.endom./kimetszés? nem Pécs 1 nem ismert \n20160708-7238.1-3-9-1-FEH-G1 42,94     0 0 \n20160325-4735.2-2-6-2-ZOL-B8 44,08 kürt \n2011 m.k.o.sacrout.sz.,Douglas \nperit.,vesicout.áth.endom./beavatk.nem történt, \nmajd 6 hó GNRH \n0 0 \n20160325-4735.2-2-6-2-ZOL-B7 46,07     0 0 \n20160325-6759.3-2-6-2-ZOL-D9 48,34 endom. 2010 endom./beavatk.nem történt?, nem Pécs; \n2014 6 hó GNRH 0 0 \n20160325-6759.3-2-6-2-ZOL-B6 45,53     0 0 \n20160325-6759.3-2-6-2-ZOL-B5 35,74     0 0 \n20160324-6693.1-2-6-1-LIL-G6 45,07 endom. 2016.02.DIE(retrocerv.,hüvely),m.k.o.sacrout.s\nz.,vesicout.áth.,periton./beavatk.nem történt 0 0 \n20160324-6693.1-2-6-1-LIL-G5 63,47     0 0 \n20160317-6919.1-2-6-2-PIR-E6 57,53 ism. 2015 vesicout.áth.periton.endom./beavatk.nem \ntörtént 0 0 \n20160317-6919.1-2-6-2-PIR-E5 44,26     0 0 \n20160317-6976.1-2-6-2-PIR-E4 37,87 endom. \n2015.02. \nDIE(Dixon,hólyag,j.o.ovarium,hüvely);2015.11\n. b.o.endometrioma kih. \n0 0 \n20150709-6743.1-2-7-1-ROZ-G7 35,2     nb nb \n\n \n89 \n \nMinta azonosító ng/25 µl Fő \ndiagnózis Endometriosis Terhesség Kimenetel \n20151112-6558.1-2-6-2-PIR-B5 55,45 endom. 2015.01. m.k.o.sacrout.sz.periton./beavatk.nem \ntörtént 1 1 \n20160708-7238.1 3-9-1-FEH-G3 40,77 endom. 2012 ov.endom.?, nem Pécs; 2013 \nretrocerv.endom.(TVS!) 1 nem ismert \n \n \n \n0: terhesség tekintetében annak hiánya, kimenetel tekintetében a terhességet nem követte szülés \n1: terhesség tekintetében annak megléte, kimenetel tekintetében szülés \nnem ismert: nem rendelkezünk információval\n\n \n90 \n \n \n2. számú melléklet \nMinta azonosító ng/25 µl Fő \ndiagnózis Endom. Terhesség Kimenetel \n20151204-6800.1-2-6-2-PIR-H6 60,61 férfi x 0 0 \n20151204-6800.1-2-6-2-PIR-H5 44,39     1 1 \n20151113-6675.1-2-6-2-PIR-A9 26,73 kürt x 1 1 \n20151113-6675.1-2-6-2-PIR-B9 25,73     1 1 \n20150709-6743.1-2-7-1-ROZ-G7 36,6 férfi x 0 0 \n20150709-6743.1-2-7-1-ROZ-G6 36,15     1 1 \n20151001-6769.1-2-7-1-ROZ-A8 39,28 kürt x 0 0 \n20151001-6769.1-2-7-1-ROZ-A7 36,74     0 0 \n20151112-3915.4-2-6-2-PIR-B7 54,68 ism. x 1 nem ismert \n20151112-3915.4-2-6-2-PIR-B8 24,01     0 0 \n20151002-6838.1-2-7-1-ROZ-C2 57,4 kürt x 0 0 \n20151002-6838.1-2-7-1-ROZ-C1 47,47     1 nem ismert \n20151120-6569.1-2-6-2-PIR-D2 62,47 ism. x 0 0 \n20151022-6959.1-2-7-2-SAR-H2 34,34     0 0 \n20151022-6959.1-2-7-2-SAR-H1 40,27     0 0 \n20151015-5347.6-2-7-1-ROZ-E7 38,46 férfi x 0 0 \n20151015-5347.6-2-7-1-ROZ-E8 38,01     0 0 \n20151015-5347.6-2-7-1-ROZ-E9 43,4     0 0 \n20151015-6038.3-2-7-1-ROZ-F4 38,46 myoma x 1 0 \n20151015-6038.3-2-7-1-ROZ-F3 38,87     0 0 \n20151203-6642.1-2-7-1-ROZ-A6 56,53 kürt x 0 0 \n20151002-6341.2-2-7-1-ROZ-B6 43,4 kürt x 0 0 \n20151002-6341.2-2-7-1-ROZ-B8 41,13     0 0 \n20151002-6341.2-2-7-1-ROZ-B7 36,6     0 0 \n20151126-6940.1-2-6-2-PIR-G9 45,07 ism. x 0 0 \n20151126-6940.1-2-6-2-PIR-G8 56,13     1 nem ismert \n20151015-6214.1-2-7-1-ROZ-E6 33,07 férfi x nem ismert nem ismert \n20151015-6214.1-2-7-1-ROZ-E5 38,46     0 0 \n20151015-6775.1-2-7-1-ROZ-E4 26,27 férfi x 0 0 \n20151015-6775.1-2-7-1-ROZ-E3 40,72     0 0 \n20151106-4202.5-2-6-2-ZOL-G3 35,74 ism. x 1 nem ismert \n20151203-6464.1-2-7-1-ROZ-I6 63,74 férfi x 0 0 \n20151203-6464.1-2-7-1-ROZ-I5 45,53     0 0 \n20151203-6464.1-2-7-1-ROZ-I4 44,08     1 nem ismert \n20151022-6810.1-2-7-2-SAR-G7 34,34 kürt x 1 1 \n20151022-6810.1-2-7-2-SAR-G8 39,28     0 0 \n20151217-6123.1-2-6-2-PIR-A8 46,07 férfi x 1 1 \n20150716-6824.1-2-7-1-ROZ-F9 40,27 férfi x 1 1 \n20151203-5891.2-2-7-1-ROZ-G1 45,53 férfi x 0 0 \n20151203-5891.2-2-7-1-ROZ-G2 45,21     0 0 \n20150917-6111.2-2-7-2-SAR-I7 30,8 férfi x 0 0 \n20150917-6111.2-2-7-2-SAR-I8 39,28     0 0 \n\n \n91 \n \nMinta azonosító ng/25 µl Fő \ndiagnózis Endom. Terhesség Kimenetel \n20151211-4644.3-2-6-1-LIL-G6 56,13 férfi x 0 0 \n20151211-4644.3-2-6-1-LIL-G5 42,81     0 0 \n20151211-4644.3-2-6-1-LIL-G4 46,07     0 0 \n20151211-7005.1-2-6-1-LIL-G9 46,48 ism. x 0 0 \n20151211-7005.1-2-6-1-LIL-G8 56,53     0 0 \n20151126-6906.1-2-6-2-PIR-H1 61,06 férfi x 0 0 \n20151008-6336.1-2-7-1-ROZ-D4 44,8 férfi x 0 0 \n20151119-6809.2-2-6-2-PIR-D1 54,54 kürt x 0 0 \n20151008-6744.2-2-7-1-ROZ-D1 47,07 férfi x 0 0 \n20150918-6126.1-2-7-1-ROZ-A1 33,93 endom. nincs \nendom. 1 0 \n20150918-6126.1-2-7-1-ROZ-A2 30,44     nb nb \n20141031-5749.3-1-1-1-KEK-H8 32,53 ism. x nem ismert nem ismert \n20130531-5749.1-1-1-3-FEK I3 28,54     nem ismert nem ismert \n20160624-7211.1-3-9-1-FEH-B6 43,94 férfi x 1 1 \n20160624-7211.1-3-9-1-FEH-B5 50,01     0 0 \n20160623-6062.4-3-9-1-FEH-A5 40,86 kürt x 1 1 \n20160623-6062.4-3-9-1-FEH-A6 48,74     0 0 \n20160826-5052.5-3-9-1-FEH-F1 29,26 ism. x 1 1 \n20160818-7268.1-3-9-1-FEH-B9 35,47 férfi x 1 0 \n20160818-7268.1-3-9-1-FEH-B8 36,74     0 0 \n20160728-6595.2-3-9-1-FEH-H8 34,61 ism. x 1 nem ismert \n20160728-6595.2-3-9-1-FEH-H7 29,4     0 0 \n20160722-6107.3-3-9-1-FEH-B2 43,67 ism. x 0 0 \n20160722-6107.3-3-9-1-FEH-B1 41,54     1 1 \n20160721-6869.1-3-9-1-FEH-H6 37,19 kürt x 1 nem ismert \n20160721-6869.1-3-9-1-FEH-H5 48,24     1 nem ismert \n20160707-6216.2-3-9-1-FEH-E8 56,26 ism. x 0 0 \n20160707-6216.2-3-9-1-FEH-E7 26,86     1 1 \n20160414-3765.5-2-8-1-KEK-D9 37,73 kürt x 0 0 \n20160408-6416.3-2-8-1-KEK-D8 27,41 kürt x 0 0 \n20160408-6416.3-2-8-1-KEK-D7 41,4     0 0 \n20160408-5610.2-2-8-1-KEK-D6 36,06 kürt x 0 0 \n20160408-5610.2-2-8-1-KEK-D5 39,41     0 0 \n20160401-6483.1-2-8-1-KEK-B3 47,47 ism. x 0 0 \n20160401-6483.1-2-8-1-KEK-B2 43,13     0 0 \n20160325-5527.4-2-6-2-ZOL-C8 35,06 kürt x nem ismert nem ismert \n20160325-5527.4-2-6-2-ZOL-C7 39,73     nem ismert nem ismert \n20160325-6967.2-2-6-2-ZOL-A2 47,57 férfi x 0 0 \n20160325-6181.3-2-6-2-ZOL-A1 24,01 férfi x 0 0 \n20160324-4981.2-2-6-1-LIL-G9 41 férfi x 0 0 \n\n \n92 \n \nMinta azonosító ng/25 µl Fő \ndiagnózis Endom. Terhesség Kimenetel \n20160324-4981.2-2-6-1-LIL-G8 48,34     0 0 \n20160317-4889.2-2-6-2-PIR-H2 54,99 kürt x 0 0 \n20160317-4889.2-2-6-2-PIR-H1 43,94     0 0 \n20151120-6569.1-2-6-2-PIR-D3 55,72 ism. x 0 0 \n20151106-4202.5-2-6-2-ZOL-G3 23,51 ism. x 1 nem ismert \n20151203-5891.2-2-7-1-ROZ-G3 50,01 férfi x 0 0 \n20151204-4841.3-2-6-2-PIR-H2 52,59 ism. x 0 0 \n20151204-4841.3-2-6-2-PIR-H3 47,43     0 nb \n20151203-6880.1-2-7-1-ROZ-G4 61,29 ism. x 0 nb \n20151204-5414.4-2-6-2-PIR-H4 49,2 férfi x 0 nb \n20151119-5543.4-2-6-2-PIR-C9 54,77 ism. x 0 nb \n20160623-7119.1 3-9-1-FEH-B1 40,23 férfi x 0 0 \n20160623-7119.1 3-9-1-FEH-B2 37,92     0 0 \n20160623-7119.1 3-9-1-FEH-B3 36,83     nb nb \n20160623-7119.1 3-9-1-FEH-B4 35,74     nb nb \n20160623-7153.1 3-9-1-FEH-B5 41,86 férfi x 0 0 \n20160623-7153.1 3-9-1-FEH-B6 41,04     nb nb \n20160623-7153.1 3-9-1-FEH-B7 40,91     nb nb \n20160707-5873.1 3-9-1-FEH-F1 34,65 ism. x 0 0 \n20160707-5873.1 3-9-1-FEH-F2 37,37     0 0 \n20160624-7211.1 3-9-1-FEH-B7 42,54 férfi x 0 0 \n20160624-7211.1 3-9-1-FEH-B8 39,55     1 1 \n20160707-6216.2 3-9-1-FEH-F3 52,32 ism. x nb nb \n20160707-6216.2 3-9-1-FEH-F4 41,99     nb nb \n20160707-6216.2 3-9-1-FEH-F5 43,35     0 0 \n20160624-5294.4 3-9-1-FEH-B4 46,07 férfi x 0 0 \n20160722-6107.3 3-9-1-FEH-A5 51,1 ism. x 0 0 \n20160722-6107.3 3-9-1-FEH-A6 54,9     0 0 \n \nx: nincs jelen \nnb: nem került beültetésre \n0: terhesség tekintetében annak hiánya, kimenetel tekintetében a terhességet nem \nkövette szülés \n1: terhesség tekintetében annak megléte, kimenetel tekintetében szülés","source_license":"CC0","license_restricted":false}