{"paper_id":"a8425026-77ef-4066-a61f-ddc42db58fab","body_text":"FLÁVIA FAIRBANKS LIMA DE OLIVEIRA MARINO \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAvaliação das dosagens das interleucinas 12 e 18 no \nsangue e no fluido peritoneal de pacientes com \nendometriose pélvica \n \n \n \n \n \n \n Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina \nda \n Universidade de São Paulo para obtenção do título de \n Mestre em Ciências \n \n \n \n Área de concentração: Obstetrícia e Ginecologia \n Orientador: Prof. Dr . Mauricio Simões Abrão \n \n \n \nSão Paulo \n2006 \n\n\n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDedico este trabalho \n \n \n \nAo meu pai, \npelo eterno incentivo, apoio e amizade. \n \n \nÀ minha mãe, \npelo amor e carinho que sempre me dedicou. \n \n \nÀ Letícia, \nminha filha querida, pela compreensão. \n \n \nAo Miguel, \npelo companheirismo destes anos juntos. \n\nAGRADECIMENTOS \n \n \nAo Prof. Dr. Mauricio Simões Abrão pela excelente dedicação e orientação; \n \nAos colegas Sergio Podgaec e João Antonio Dias Jr., pelas contribuições, \nsugestões e análises; \n \nAo meu marido, Miguel, pelo auxílio e contribuições; \n \nAo meu irmão, Rafael, pelo auxílio na elaboração do trabalho; \n \nÀ minha sogra, Maria Tereza, pela correção em Língua Portuguesa; \n \nÀ Profa. Ângela Maggio da Fonseca, pelo apoio e contribuições; \n \nAo Prof. Edmund Chada Baracat, pelas sugestões e oportunidade de realizar \nesse trabalho; \n \nAo Prof. Dr. Luiz Vicente Rizzo pelas sugestões e contribuições; \n \nAo Dr. Ricardo de Oliveira pelas sugestões e contribuições; \n \nÀ Srta. Júlia Fukushima, pela análise estatística; \n \nÀ Srta. Cláudia, secretária da Pós-Graduação da Ginecologia do Hospital das \nClínicas, pelo auxílio; \n \nÀ Srta. Ana Cristina, pelo auxílio com o material de laboratório; \n \nAo RDO Diagnósticos Médicos pelo uso do laboratório; \n \nA todos os colegas do Setor da Endometriose do Hospital das Clínicas da \nFMUSP, pelo auxílio com a coleta do material; \n \nÀ FAPESP pelo apoio financeiro; \n \nÀs pacientes pela possibilidade de realização deste trabalho. \n\nSUMÁRIO \n \n \nLista de abreviaturas \nLista de tabelas \nResumo \nSummary \n1.INTRODUÇÃO................................................................................1 \n1.1 A imunologia e a endometriose....................................................7 \n1.2 Papel das citocinas na etiopatogenia da endometriose.............10 \n1.3 Interleucina 12............................................................................12 \n1.4 Interleucina 18............................................................................16 \n2.PACIENTES E MÉTODOS...........................................................22 \n2.1Critérios de inclusão....................................................................23 \n2.2 Dinâmica do estudo....................................................................24 \n2.3 Estadiamento da endometriose..................................................26 \n2.4 Método laboratorial.....................................................................28 \n3.ANÁLISE ESTATÍSTICA...............................................................29 \n4.RESULTADOS..............................................................................30 \n5.DISCUSSÃO.................................................................................36 \n6.CONCLUSÕES.............................................................................49 \n7.ANEXOS.......................................................................................51 \n7.1 Artigo..........................................................................................64 \n8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................77 \n \n \n \n \n\nMarino FFLO. Avaliação das dosagens das interleucinas 12 e 18 no sangue e \nno fluido peritoneal de pacientes com endometriose pélvica [dissertação]. São \nPaulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2006. \n \n \nO objetivo deste trabalho foi analisar o comportamento das interleucinas 12 (IL-\n12) e 18 (IL-18) em pacientes com endometriose pélvica comparando-as a \npacientes de um grupo controle com sintomas sugestivos de endometriose e \nausência comprovada da doença. Av aliamos, também, as dosagens das \nreferidas interleucinas em relação à fase do ciclo menstrual, quadro clínico, \nlocal da doença, estadiamento e classificação histológica. PACIENTES E \nMÉTODOS: Foram avaliadas 105 pacientes entre 18 e 40 anos submetidas à \nvideolaparoscopia, ; divididas em 2 grupos: 72 pacientes com endometriose e \n33 controles. Colheu-se sangue periférico e fluido peritoneal no intra-operatório \ne procedeu-se a avaliação das inte rleucinas, relacionando-se as dosagens \nentre o grupo controle e o grupo com endometriose e também entre os \nparâmetros já mencionados. Dividimos as pacientes segundo a fase do ciclo \nmenstrual, o quadro clínico, o local de maior gravidade da doença (peritoneal, \novariana ou profunda), o estadiamento e a classificação histológica. As \ndosagens das interleucinas foram feitas através do método de ELISA e a \nanálise estatística pela aplicação dos testes Kruskal-Wallis e Dunn. \nRESULTADOS: A média das dosagens da IL-12 no fluido peritoneal foi \nsignificativamente maior nas pacientes com endometriose (82,37 +/- 16,61 \npg/mL) que no grupo controle (29,20 +/- 10,21pg/mL), p < 0,001. Não houve \ndiferenças significativas na comparação das dosagens séricas de IL-12 entre \npacientes e grupo controle. As médi as das dosagens da IL-12 no sangue de \npacientes com endometriose avançada foi significativamente mais elevada \n(196,74 +/- 33,71 pg/mL) que aquela de pacientes com doença inicial (82,04 +/- \n16,63 pg/mL), p = 0,007. Não houve diferenças significativas entre as \ndosagens de IL-18 no sangue e no fluido peritoneal de pacientes e grupo \n\ncontrole, nem em relação à comparação entre doença inicial e doença \navançada. As médias das dosagens de IL -12 no fluido peritoneal foram mais \nelevadas em pacientes com endometriose com dismenorréia \nsevera/incapacitante (82,21 +/- 20,54 pg/mL; p = 0,02), dispareunia de \nprofundidade (101,62 +/- 29,25 pg/mL; p = 0,02) e dor acíclica (101,93 +/- 26,14 \npg/mL; p = 0,02). As médias das dos agens de IL-18 no sangue foram mais \nelevadas em pacientes com endometriose com dismenorréia \nsevera/incapacitante (77,59 +/- 16,50 pg/mL; p = 0,01) e dispareunia de \nprofundidade (61,34 +/- 14,05 pg/mL; p = 0,03). Não houve diferenças \nsignificativas entre as dosagens de IL-12 e IL-18, no sangue ou no fluido \nperitoneal, de acordo com a localização da doença (peritônio, ovário ou doença \nprofunda). Não houve diferenças significativas entre as dosagens de IL-12 e IL-\n18, no sangue ou no fluido peritoneal, de acordo com a classificação histológica \nda doença (estromal, bem-diferenciada, padrão misto de diferenciação e \nindiferenciada). CONCLUSÕES: A interleucina 12 esteve aumentada no fluido \nperitoneal de pacientes com endometri ose, e no sangue nos estádios \navançados da doença. Não houve difer enças nas dosagens da interleucina 18 \nno sangue ou fluido peritoneal na endomet riose em relação a mulheres sem a \ndoença. \n \nDescritores: endometriose/imunologia, interleucina 12, interleucina 18, ciclo \nmenstrual, local, estadiamento, histologia/classificação. \n\nMarino FFLO. Evaluation of the levels of interleukines 12 and 18 in blood and \nperitoneal fluid of patients with pelvic endometriosis [ dissertation ]. São Paulo: \nCollege of Medicine of the University of São Paulo; 2006. \n \nThe aim of this work was to evaluate the behavior of interleukines 12 (IL-12) and \n18 (IL-18) in patients with pelvic endometriosis comparing them with a control \ngroup that presented suggestive symptoms of endometriosis and proven \nabsence of the disease, evaluating, also , the levels of the interleukines in \nrelation to the phase of menstrual cycle, clinical symptoms, primary location, \ndisease stage and histological classification. PATIENTS AND METHODS: 105 \npatients aging from 18 to 40 years have been submitted to the laparoscopic \nsurgery and classified in 2 groups: 72 patients with endometriosis and 33 \ncontrols. Peripheral blood and peritoneal fluid were extracted and interleukins \nwere evaluated, correlating the levels between the control group and the group \nwith endometriosis, and also between the parameters previously mentioned. \nPatients were grouped according to the phase of the menstrual cycle, clinical \nsymptoms, primary location, disease stage and histological classification. \nInterleukin levels have been measured by ELISA . Statistical analysis was \nperformed by the application of Kruskal-Wallis and Dunn tests. RESULTS: \nAverage levels of IL-12 in the peritoneal fluid was significantly higher in patients \nwith endometriosis (82,37 +/- 16.61 pg/mL) when compared to the control group \n(29,20 +/- 10,21pg/mL), p < 0,001. No significant differences were found in the \ncomparison of the serum levels of IL-12 between patients and control group.) \nAverage levels of IL-12 in blood of patients with advanced endometriosis were \nsignificantly increased (196,74 +/- 33.71 pg/mL) when compared to patients with \ninitial disease (82,04 +/- 16,63 pg/mL), p = 0,007. There were no significant \ndifferences between the levels of IL-18 in blood and in peritoneal fluid of patients \nand control group, nor between patients with initial disease and advanced \ndisease. Average levels of IL-12 in peritoneal fluid were higher in patients with \nendometriosis with complaints of severe / incapacitating dysmenorrhea (82.21 \n\n+/- 20,54 pg/mL; p = 0,02), deep dyspareunia (101,62 +/- 29,25 pg/mL; p = 0,02) \nand acyclic pain (101,93 +/- 26,14 pg/mL; p = 0,02). Average levels of IL-18 in \nthe blood were higher in patients with endometriosis and severe /incapacitating \ndysmenorrhea (77,59 +/- 16,50 pg/mL; p = 0,01) and deep dyspareunia (61,34 \n+/- 14,05 pg/mL; p = 0,03). There were no significant differences between the \nlevels of IL-12 and IL-18, in blood or in peritoneal fluid, according to the primary \nlocation of the disease (peritoneal, ovarian or deep infiltrative disease). No \nsignificant differences were found between the levels of IL-12 and IL-18, in blood \nor peritoneal fluid, in accordance to the histological classification of the disease \n(estromal, well-differentiated, combined standard of differentiation and \nundifferentiated). CONCLUSIONS: Interleukin 12 wss increased in peritoneal \nfluid of patients with endometriosis, and in blood in advanced stages of the \ndisease. There were no differences in the levels of interleukin 18 in blood or \nperitoneal fluid in endometriosis compared to women without the disease. \n \nDesciptors: endometriosis/immunology; interleukin-12; interleukin-18; menstrual \ncycle; neoplasm staging; histology/classification. \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n1\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nINTRODUÇÃO\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n2\n \nIntrodução \n \nEndometriose caracteriza-se pelo implante, crescimento e \ndesenvolvimento de glândula e/ou es troma endometriais em localização \nextra-uterina (D’Hooghe et al., 2003). \nEstima-se que 10% da população fe minina na menacme apresentam \nessa doença (Missmer e Cramer,2003) e, quando são estudadas populações \nespecíficas de mulheres com dor pélvi ca, dismenorréia ou infertilidade, a \nprevalência varia de 6 a 58% dos casos (Matorras et al.,1995; Izzo et al., \n2000). \nOs impactos econômico e social c ausados pela endometriose são \nsignificativos. Nos Estados Unidos da América, análises demostraram que \num terço das internações hospitalare s por causas ginecológicas foram \ndevidas à endometriose (Dmowski et al ., 1997). Outrossim, essas mulheres \ndevem ser acompanhadas cuidadosam ente do ponto de vista ginecológico \nao longo de toda sua vida, pois podem apr esentar maior risco de câncer de \novário, mama, pele, além de risco elev ado de outras doenças imunológicas \n(Giudice e Kao, 2004). Estudos mais recentes defendem que o enfoque \nmultidisciplinar é fundamental na abordagem da paciente com endometriose, \npriorizando, além de aspectos médico s, o acompanhamento psicológico das \nmesmas, pois têm risco elevado de sí ndromes depressivas, provavelmente \ndevido às dores crônicas que apresentaram (Belaisch e Allart, 2006). \nDo ponto de vista da et iopatogenia, Meyer, em 1919, descreveu a \nteoria da metaplasia celômica. Seg undo essa teoria, células do epitélio \ncelômico transformar-se-iam em cé lulas endometriais em localizações \nanômalas. Esse raciocínio explicava coerentemente a ocorrência da doença \nem sítios longínquos da pelve, como a pleura e os pulmões, e também a \nendometriose em homens; mais tarde ta mbém se atribuiu à metaplasia \ncelômica a explicação da endometriose em mulheres sem menstruação \nretrógrada e nos endometriomas profundos do ovário (Witz, 2002). \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n3\nEm 1927, Sampson propôs a teoria da menstruação retrógrada, \nsegundo a qual células endometriais co m capacidade de proliferação e \nimplantação refluiriam pelas tubas ut erinas, pérvias no período menstrual, \nalojando-se, principalmente, na superfície dos ovários, no peritônio pélvico e \nno fundo-de-saco posterior. Essa teoria pôde ser comprovada por diversos \nestudos que permitiram a visualiz ação do refluxo menstrual por via \nvideolaparoscópica em mais de 90% das mulheres (Koninckx et al., 1999), \npor obtenção de tecido endometrial viáv el no fluido perit oneal e ainda por \noutros estudos que conseguiram desenvolver experimentalmente a \nendometriose em modelos animais, tr ansplantando endométrio humano (Wu \ne Ho, 2003). \nEm tempos recentes, após a avaliação de que a menstruação \nretrógrada era um fenômeno quase univers al entre as mulheres e de que \nsomente parte delas desenv olvia endometriose, algun s autores cogitaram a \nexistência de fatores imunológicos na etiopatogenia da doença (Nothnick, \n2001). Pensou-se que, provavelment e, a alteração do mecanismo \nimunológico fosse restrita ao am biente peritoneal, mas que pudesse \nenvolver as duas facetas da resposta imune, a celular e a humoral. Assim, \npassou a vigorar o conceito de que a endometriose seria um processo \ninflamatório pélvico local com al terações nas funções das células \nimunológicas do ambiente peritoneal (Harada et al., 2001; Wu e Ho, 2003). A \nbase fundamental do processo seria um a alteração da resposta imunológica \nao tecido endometrial refluído pelas tr ompas, o que explicaria, assim, a \norigem e a manutenção da lesão endometrial, havendo fundamentalmente \nredução da capacidade de depuração dos debris menstruais da cavidade \nperitoneal (Lebovic et al., 2001). \nOs estudos para avaliação das funç ões imunológicas em pacientes \ncom endometriose são numerosos, of erecendo resultados promissores no \nsentido de um entendimento mais cl aro da doença (Berkkanoglu e Arici, \n2003). \n \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n4\nConceitos básicos de imunologia \n \nO sistema imune do ser humano é complexo. Seus principais \nconstituintes são as células, que tê m funções diversas, sempre com um \nobjetivo comum: destruir o antígeno resp onsável pela ativação inicial da \nresposta imunológica. Os principais grupos celulares envolvidos são os \nleucócitos, divididos em linfócitos, fagócitos e células auxiliares e outras \ncélulas diversas teciduais, espalhadas nos diferentes sistemas do organismo \n(Roitt et al., 2003) \nAo iniciar sua participação na resposta imunológica, as células \nproduzem e secretam diferentes substâncias responsáveis pela \ncomunicação intercelular e pelo mec anismo final de destruição do antígeno, \nsendo elas, respectivamente, as citocinas e os anticorpos (Benjamini et al., \n2002). \nDentre os tipos celulares acima mencionados as células fagocíticas, \nos linfócitos T e B têm papel de desta que. Os fagócitos reconhecem os \nantígenos e os interiorizam para proce ssá-los no ambiente intracelular. São \nrepresentados pelos monóc itos sangüíneos, células de Kupffer no fígado, \ncélulas sinoviais nas articulações e macrófagos teciduais. A função básica \ndas células fagocíticas é proce ssar os antígenos quebrando-os em \npequenos fragmentos para posterior apres entação aos linfócitos T (Roitt et \nal., 2003). \nOs linfócitos são as células re sponsáveis pelo reconhecimento \nespecífico dos antígenos. Há dois tipos de linfócitos: T e B, com atividades \ndistintas na resposta imune. De ac ordo com o linfócito envolvido e com a \nfunção por ele desempenhada, modula-se o tipo de resposta imune, celular \n(relacionada com o linfócito T) ou humor al (relacionada com o linfócito B) \n(Roitt et al, 2003). \nOs linfócitos T, por sua vez, s ão subdivididos em três grupos: T \nauxiliares tipo 1 ou Th1, T auxiliares tipo 2 ou Th2 e T citotóxicos. Os \nlinfócitos Th1 interagem diretamente com os fagócitos, reconhecendo os \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n5\nantígenos por eles apresentados e desencadeando mecanismos celulares \nde destruição antigênica. Os linfócitos Th2, por outro lado, interagem com os \nlinfócitos B, transformando-os em pl asmócitos, após reconhecer os \nantígenos por eles apresentados, det erminando a secreção de anticorpos \nespecíficos contra esses antígenos. Já os linfócitos T citotóxicos \nreconhecem e destroem células infecta das por parasitas intracelulares, \ncomo, por exemplo, os vírus (Roitt et al., 2003). \nO reconhecimento dos antígenos, seja pelas células T ou B, exige a \nparticipação de moléculas especiais lo calizadas na superfície celular onde \nesses antígenos se fixam, chamadas de moléculas do complexo principal de \nhistocompatibilidade (CPH). Ambos os tipos de linfócitos possuem \nreceptores específicos, que são atraídos pelo CPH para iniciar o processo \nde reconhecimento antigênico. Há duas cl asses de moléculas do CPH, (1 e \n2) , sendo as de classe 1 responsáve is pelo reconhecimento de antígenos \nendógenos intracelulares – tendo relação direta com as células T citotóxicas \n– e as de classe 2 responsáveis pelo reconhecimento de antígenos \nexógenos, portanto diretamente envolvi das com a função das células T \nauxiliares (Benjamini et al, 2002). \nApós todas as etapas acima descr itas terem sido cumpridas, e \nestabelecido o reconhecimento adequado dos antígenos, os linfócitos \nativados iniciam a produção de mediador es solúveis denominados citocinas, \nresponsáveis pela comunicação entre as células do sistema imune, \ncontrolando a resposta imune em divers os níveis, como inflamação, defesa \ninfecciosa e proliferação dos clones celulares T e B (Ulukus e Arici, 2005). \nA estrutura molecular das citocinas aproxima-se daquela de pequenas \nproteínas com peso molecular inferior a 80 KDa. Normalmente, as citocinas \ntêm ação autócrina ( sobre as própria s células que as produziram) ou \nparácrina ( sobre células próximas às de sua produção), sendo consideradas \n“mensageiras” solúveis (Barcz et al., 2000). \nO termo citocina engloba várias s ubstâncias com funções diversas e \naltamente específicas, como as interl eucinas, interferons, fatores de \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n6\nnecrose tumoral, fatores de crescimento, fatores estimuladores de colônias \ne quimioscinas. Há mais de duzentos tipos de citocinas isoladas em \nlaboratório que, para fa cilidade de estudo e pesquisa, são agrupadas em \nfamílias de acordo com a semelhança de estrutura molecular (D’Hooghe et \nal., 2001). \nO padrão local de secreção das citocinas é responsável pela seleção \ndos mecanismos efetores dos linfócit os nas respostas polarizadas Th1 e \nTh2. Na resposta Th1, estão envol vidos, fundamentalment e, o interferon \ngama, o fator de necrose tumoral beta e a interleucina 2, que promovem a \nfixação dos fatores do complemento, a ativação dos macrófagos e a \ncitotoxicidade celular. Já na resposta Th2, as principais citocinas envolvidas \nsão as interleucinas 4, 5 e 10 , que determinam o padrão de resposta \nhumoral dependente dos anticorpos. A ssim, de um modo simplificado, \nassume-se que a resposta imune Th1 esteja mais associada às reações \ninflamatórias mediadas por células, enquanto a resposta Th2, às respostas \nmediadas por anticorpos e alérgicas (Abbas et al., 1996). \nPara que haja uma definição por um ou outro tipo de resposta – Th1 \nou Th2 -, as células Th primordiais indiferenciadas sofrem a influência de \nalguns fatores, como o sítio de apres entação do antígeno, os tipos de \nmoléculas co-estimuladoras, as afinid ades com as moléculas CPH classe 2 \n(afinidade elevada favorece resposta T h1 e baixa Th2) e, principalmente, o \nperfil e o equilíbrio das citocinas provocadas pelo antígeno (Abbas et al, \n1996). \nMerece destaque em todo esse me canismo o papel exercido pelas \ninterleucinas 12 e 18 no desencadear do processo. Essas citocinas são de \nfundamental importância na ativação dos linfócitos T helper e, \nconseqüentemente, nas etapas sucessoras. (Mazzeo et al., 1998). \n \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n7\nA imunologia e a endometriose \n \nQuando o tecido endometrial reflui pelas tubas e atinge a cavidade \npélvica, ocorre uma resposta imune celular (Th1) e humoral (Th2). A \nresposta Th1 envolve os macrófagos peritoneais que fagocitam o tecido, \nneste caso representando o antí geno, processam-no no ambiente \nintracelular, exteriorizando fragmentos desse tecido através do complexo \nprincipal de histocompatibilidade classe 2 ativando os linfócitos T helper que \n, por sua vez, estimulam as células ex terminadoras naturais (“natural killer”) \na destruírem o macrófago e, conseqüentem ente, o antígeno nele contido. A \nresposta Th2 participa com a secreção de anticorpos específicos. Esse é o \nmecanismo de funcionamento normal do sistema imunológico que ocorre em \nmulheres hígidas, lembrando que o re fluxo menstrual é um fenômeno \nuniversal (Berkkanoglu e Arici, 2003). \nDesde a proposição inicial da teoria imunológica, no início da década \nde 1980, aceitou-se que, na mul her portadora de endometriose, o \nmecanismo fisiológico apresentava def iciências. Nessa ocasião, Weed e \nArquembourg observaram que a freqüênc ia de endometriose associada à \ninfertilidade era muito elevada, princi palmente relacionada à infertilidade \nsecundária na qual cerca de 18 a 38% dos casos por eles estudados, \nmesmo quando não havia grandes dist orções anatômicas, podiam ser \natribuídos à doença em ques tão. Questionou-se, naquela ocasião, a razão \npela qual a endometriose, me smo em estádios inic iais, poderia determinar \ninfertilidade e também como a infertilidade podia permanecer naquelas \npacientes mesmo após a remoção dos focos da doença. Como resposta, \npostulou-se que, talvez, a endometriose causasse uma reação auto-imune \ncom secreção de proteínas pelos focos ectópicos, que não conseguiriam ser \nremovidas e, então, desencadeariam um sinal para que os mecanismos \nimunológicos de fagocitose e remoç ão de debris as depurassem como \nelementos antigênicos. A velocidade e capacidade de remoção de tais \nproteínas, características individuai s de cada paciente, poderiam explicar \ncomo algumas delas conseguiam conceber, mesmo com endometriose \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n8\navançada, e outras não o faziam, apesar de doença leve. Afirmou-se que, \ncomo a reação auto-imune podia ser revertida pela remoção cirúrgica dos \nendometriomas ou pela supressão prolongada da função ovariana, o sistema \nimune deveria estar envolvido na endometriose. Essa foi a primeira proposta \nda teoria imunológica na etiopatogenia da endometriose. \nO fato de a endometriose promover at ivação policlonal dos linfócitos \nB, o padrão familiar de ocorrência, o dano tecidual causado e o envolvimento \nde diversos órgãos, além do predomínio em mulheres e coexistência de \noutras doenças auto-imunes permitiram levantar a hipótese de a \nendometriose também poder ser consi derada doença auto-imune (Nothnick, \n2001). \nAuto-anticorpos podem estar pres entes e imunoglobulinas podem \nestar alteradas na endometriose, demonstrando o envolvimento da \nimunidade humoral na et iopatogenia do processo (Badawy et al., 1989). O \nanticorpo antinuclear, anticoagulante lúpico e anticorpo anti-IgG podem estar \naumentados em pacientes com endometriose (Gleicher et al., 1987) e estudo \nmais recente, realizado em nosso meio por Pasoto et al. (2005), também \nmostrou aumento dos anticorpos ant inucleares na endometriose, \ncorroborando a hipótese de que o sistema imune apresente alguma falha em \nseus mecanismos reguladores nessa s pacientes. Ainda em nosso meio, \nPodgaec (2006) estudou as resposta s Th1 e Th2 em pacientes com \nendometriose e encontrou aumento das dos agens de interferon-gama, da \ninterleucina-10 e alteração nas relações entre as citocinas do braço Th1 e \nTh2 apontando a ativação das duas vias na doença. \nAlém das alterações dos mecanismos imunológicos humorais, os \nmecanismos celulares também se m odificam na endometriose. Dmowski et \nal., em 1981, apresentaram o primeiro trabalho afirmando que as mulheres \ncom endometriose tinham imunidade celula r deficiente. A partir de então, \nforam demonstradas diferenças nos números absoluto e relativo de linfócitos \nT auxiliar (Th) e T supressor na circulaç ão periférica e no fluido peritoneal \n(Badawy et al., 1987), redução significat iva na capacidade citotóxica das \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n9\ncélulas natural-killer (Oosterlynck et al., 1991) , aumento dos níveis das \ninterleucinas 6 e 10 no fluido peritoneal (Punnonen et al, 1996) , redução da \nfunção ativadora das células T auxiliares tipo 1 (Th1) do ambiente peritoneal, \nfacilitando o implante e o crescimento do tecido endometrial ectópico (Wu e \nHo, 2003), aumento do número e da conc entração de macrófagos ativados \nno fluido peritoneal e também dos produtos destes macrófagos, como o fator \nde necrose tumoral alfa (TNF- α), a interleucina 6 (I L-6) , o fator de \ncrescimento transformador beta 1 (TGF β1) (D’Hooghe et al., 2001; Pizzo et \nal., 2002) e o fator de crescimento dos hepatócitos (Khan et al., 2006) . \nObservou-se que, na endometriose, os macrófagos infiltravam o tecido \nendometrial ectópico, desencadeando a resposta imunológica, que resultava \nnum acúmulo de fluido peritoneal com níveis elevados de citocinas pró-\ninflamatórias do braço Th1 (resposta imune celular), como IL-6, IL-1 fração β \ne TNF-α (Punnonen et al., 1996). \nOs macrófagos peritoneais são ativ ados e estimulam linfócitos, \nculminando com a secreção de citoci nas, que modulam o crescimento e o \ncomportamento inflamatório dos implant es endometriais (Roitt et al., 2003). \nA secreção de proteínas mitogênicas pelas lesões endometrióticas contribui \nsignificativamente com os fenôm enos de adesão, proliferação, \nneoangiogênese e quimioatra ção celular aos focos de endometriose recém-\nimplantados (Lebovic et al, 2001). As células “natural killer” têm sua \ncapacidade citotóxica reduzida, contribuindo para pior desempenho do \nsistema dependente das células para a defesa contra o implante endometrial \nectópico (Berkkanoglu e Arici, 2003). \n \n \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n10\nPapel das citocinas na etiopatogenia da endometriose \n \nEm 1997, Nisolle e Donnez propuseram que a endometriose ovariana, \nperitoneal e de septo retovaginal se riam doenças distintas, englobadas \nnuma única entidade. Apesar dessa diferença, já aceita atualmente por parte \ndos estudiosos no assunto, também se postula que tais doenças se \ndesenvolvem por existir alteração imuno lógica basal prévia na paciente, \nsendo que a função das citocinas tem papel de relevância no quadro em \nquestão. \nPara que um fragmento de tecido endom etrial refluído pelas trompas \nconsiga se implantar e desenvolver no sítio ectópico, uma sucessão de \neventos se faz necessária. As etapas mais importantes são a adesão, \nimplantação, angiogênese, pr ogressão e infiltração. Em todos os processos \nanteriores, as citocinas estão envolvidas (Harada et al., 2001). \nEm 1999, Koninckx et al. propuseram uma nova teoria etiopatogênica, \npor eles chamada teoria da doença endometriótica, que considera a \nendometriose uma doença semelhante a um tumor benigno. Seu \nembasamento, para tal, fundamentou-se nas evidências de que na \nendometriose havia redução da imunidade ce lular, redução da atividade das \ncélulas “natural-killer”, favorecimento hereditário à aquisição da doença e \naspectos genéticos alterados. Destacou o envolvimento de algumas \ncitocinas, comprovando o aumento das concentrações do fator \ntransformador de crescimento beta (T GF-beta) e fator de crescimento \nendotelial vascular (VEGF) no fluido peritoneal, o que favoreceria a \nneovascularização necessária para o crescimento do foco endometriótico. \nO fluido peritoneal é o principal fa tor de controle do microambiente \nperitoneal. Seu volume varia com a époc a do ciclo menstrual, atingindo um \nmáximo no período ovulatório. Dent re seus componentes, encontram-se \ndiversas células imunológicas, co mo macrófagos, células mesoteliais, \nlinfócitos e eosinófilos (Harada et al., 2001). \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n11\nO possível processo inflamatório pélvico local que existe na \nendometriose determina alterações nas células contidas no líquido \nperitoneal, bem como em outros elemen tos, incluindo até o volume de \nlíquido que, conforme dem onstrado por Syrop e Halm e, em 1987, é menor \nnas pacientes com endometriose quando comparadas às pacientes inférteis \nsem endometriose. \nA resposta inflamatória associada à endometriose, o reparo tecidual e \na neovascularização dependem dos macróf agos do fluido peritoneal e de \nseus produtos de secreção, particula rmente das citocinas. Os macrófagos \nteciduais na endometriose estão mais ativados e, por isso, secretam maiores \nquantidades de citocinas (Halme et al., 1984). Diversos estudos propuseram-\nse a analisar as diferentes citoci nas conhecidas e seu comportamento na \nendometriose. Foi comprovada a maior se creção de IL-1, IL-6 , IL-8 , TNF-\nalfa , TGF-beta e VEGF no fluido peritonea l de pacientes com endometriose \n( Barcz et al., 2000; Iwabe, 2002; K han et al., 2002; Wu e Ho, 2003). Em \noutros estudos, foram encontradas menores concentrações de outras \ncitocinas, como o interferon-gama, sendo que as mesmas sofreram elevação \nquando as pacientes foram tratadas com análogos do GnRH (Ho et al., \n1996). Há ainda pesquisadores que não encontraram diferenças \nsignificativas nas concentrações de determinadas citocinas no fluido \nperitoneal comparando mulheres hígidas e portadoras de endometriose, bem \ncomo entre pacientes com outras doenças pélvicas e pacientes com \nendometriose, como o estudo das c oncentrações de IL-6 nesses dois \ngrupos, realizado por Buyalos et al. em 1992. \nUma visão mais geral do processo permite enquadrar a endometriose \nnum processo inflamatório com fenômenos locais de reparação, envolvendo \na ativação de polimorfonucleares e cé lulas mononucleares que, quando \nativadas, secretam citocinas de uma m aneira peculiar que permite a criação \nde um microambiente favo rável à implantação das células endometriais \nrefluídas ou metaplásicas (Pizzo et al., 2002). \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n12\nA necessidade da busca de mét odos pouco ou minimamente \ninvasivos para o diagnóstico da endometri ose motiva estudiosos há anos. O \npadrão-ouro atualmente aceito é a abor dagem cirúrgica com obtenção de \namostras para confirmação anatomopat ológica (Giudice e Kao, 2004). Isso \nenvolve custos pessoais e econômic os elevados, afastamento do trabalho e \natividades cotidianas, além dos riscos decorrentes da internação hospitalar, \nanestesia e cirurgia. \n \nA interleucina 12 \n \nA identificação e purificação da in terleucina 12 (IL-12) foi feita por \nKobayashi et al (1989), quando buscavam uma explicação para a \nproliferação de células natural-killer (NK). \nEvidências prévias mostravam a nece ssidade de linfócit os B, células \nCD4 e altas concentrações de inte rleucina 2 para que se obtivesse a \nproliferação do clone NK. O mecanismo exato para que os eventos \nocorressem era desconhecido, mas rec onhecia-se um papel importante do \ninterferon-gama no início do processo. K obayashi et al. (1989) estimularam \nos clones de células B linfoblastoíticas infectadas com o vírus Epstein-Barr e \nentão encontraram uma nova citoci na por elas secretada, que era \ndiretamente envolvida na produção de interferon-gama, na citotoxicidade das \ncélulas NK e também aumentava a resposta das células T a agentes \nespecíficos. Essa citocina foi cham ada inicialmente de “N atural Killer \nStimulatory Factor (N KSF)”, devido às suas propriedades biológicas. \nRecentemente, passou a ser denominada interleucina 12. \nSua estrutura molecular é composta de um dímero glicoproteico de \npeso 70 KDa, dividida em duas cadeias, leve e pesada, com \nrespectivamente 35 e 40 KDa (Barcz et al., 2000). A expressão das duas \ncadeias é necessária para que a IL-12 se ja funcionalmente ativa; a cadeia \nleve pode ser codificada pela maio ria das células do organismo, mas a \ncadeia pesada só é produzida pelas célula s ligadas à função biológica desta \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n13\ncitocina, principalmente as células mielomonocíticas representadas pelos \nmacrófagos (Mazzeo et al., 1998). O conhecimento da necessidade da \nexpressão das duas cadeias para a ação da IL-12 foi demonstrado no \nestudo de D’Andrea et al. em 1992. Esses autores verificaram que se células \nperiféricas monocíticas eram estimuladas com cepas de Staphylococcus \naureus Cowan I, cujo controle infeccioso dependia da resposta imune celular \ntipo Th1, havia grande liberação do comp lexo dimérico de 70 KDa; por outro \nlado, quando se administrava apenas um a das cadeias, leve (35KDa) ou \npesada (40KDa), às células previam ente infectadas, a resposta imune era \nextremamente deficitária permitindo o alastramento da infecção. \nAlém da informação da necessidade das duas cadeias para a função \nimune adequada, sabe-se que a cadeia pes ada, isoladamente, atua como \nantagonista natural da própria IL-12, conforme demonstraram Somigliana et \nal., em 1999. \nA IL-12 é considerada uma molécu la-chave do sistema imune. Suas \natividades primordiais ex ercem-se sobre as células T e NK(D’Andrea et al, \n1992) , a saber: \n \n• indução da transcrição e secreção de outras citocinas, principalmente \ninterferon-gama; \n• aumento da citotoxicidade das células NK; \n• indução da proliferação das células NK. \n \nEssas ações têm início a partir do estímulo que ocorre quando a IL-12 \ninduz a produção de interferon-gama s obre as células T e NK, controlando, \nportanto, a diferenciação das célu las T primordiais para o padrão Th1 \n(Somigliana et al., 1999). \nA IL-12 é um elemento de grande impor tância no equilíbrio entre as \nrespostas imunes Th1/Th2. O recept or para IL-12 é composto de duas \ncadeias, ditas beta-1 e beta-2, expre ssas conjuntamente apenas nas células \ndo padrão Th1. As células do padrão Th2 podem expressar a cadeia beta-1, \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n14\nmas a cadeia beta-2 é induzida pelo interferon-gama e inibida pela IL-4 \n(Gazvani et al., 2001). A expressão do receptor incompleto torna-o não-\nfuncional. \nEm 2004, Ledée-Bataille et al. estudaram o papel das interleucinas 12 \ne 18 em pacientes com falhas repeti das de implantação após fertilização \nassistida. Estudos anteriores mostrava m que, em altas concentrações, tanto \na IL-12 isolada quanto em sinergismo com IL-18 favoreciam abortamentos, \nmas em doses baixas ou fisiológicas eram necessárias nos estágios iniciais \nda implantação para a ocorrência da remodelação vascular e \nestabelecimento das relações materno-feta is iniciais (Yoshi no et al, 2001; \nChaouat et al, 2002). Confirmaram, ne sse estudo, o envolvimento da IL-12 \nem altas concentrações nos abortament os precoces e falhas repetidas de \nimplantação, atribuindo esse fato à ativação das células NK e ao excesso de \nprodução de interferon-gama. \nAinda em estudos relaciona dos à reprodução humana, outros \npesquisadores investigaram o padrão de resposta imune predominante em \nabortamentos de repetição e a possibi lidade de alguma ação atribuível às \ninterleucinas. Wilson et al. (2004) estudaram 75 mulheres, sendo 25 não-\ngestantes sem antecedentes de abortamentos sucessivos e 50 com \nantecedentes de pelo menos 3 abortamentos prévios; encontraram níveis \nsignificativamente mais elevados de IL-12 e interferon-gama nas pacientes \ncom abortamentos de repetição. \nVisto já haver diversos trabalhos com IL-12 em vasta gama de \ndoenças, grupos de pesquis adores aplicaram à end ometriose raciocínios \nsemelhantes, estudando o papel da citocina na mesma. Talvez a IL-12 \npudesse ser um dos fatores responsáveis pela falha do controle das células \nNK no combate ao foco ectópico (Barcz et al., 2000). \n Mazzeo et al, em 1998, realizaram um estudo com a dosagem da IL-\n12 e da subunidade de 40 KDa (p40) no fluido peritoneal de 33 pacientes \ncom endometriose comprovada por vi deolaparoscopia e 40 pacientes sem \nendometriose e encontraram concentraçõ es semelhantes da IL-12 total em \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n15\nambos os grupos, porém concentrações mais elevadas da subunidade p40 \nno grupo com endometriose. A razão IL-12 + p40/ IL-12 revelou-se \ndiretamente proporcional à severidade da endometriose, mostrando haver \num desequilíbrio nas portadoras da doença quanto à produção de IL-12, com \naumento da proporção da cadei a pesada que compete em nível de receptor \ncom a IL-12 clássica, inibindo suas funções. \nEm 1999, Somigliana et al. propuseram o uso de modelos \nexperimentais animais para o es tudo da endometriose e citocinas. \nInicialmente, estudaram ratos imunol ogicamente competentes, que foram \nsubmetidos à inoculação de impl antes peritoneais de endometriose e \nsacrificados após 3 semanas da interv enção, quando os implantes eram \nanalisados quanto à área e ao peso. Posteriormente, o mesmo modelo foi \nusado e nos animais previamente inoc ulados foi administrada IL-12; quando \nsacrificados no mesmo tempo para obser vação constatou-se que a adição \nde IL-12 foi capaz de prevenir os impl antes e de reduzir o peso e a área dos \ntecidos em que conseguiram se implantar, corroborando a teoria de que a IL-\n12 atuava como molécula fundamental no estímulo inicial da resposta imune \ncelular contra o endométrio ectópico. \nEm análise do fluido peritoneal de pacientes com e sem \nendometriose, Gazvani et al. (2001) es tudaram as concentrações de IL-12 e \nencontraram distribuição similar nos dois grupos, sem diferenças nos \ndiversos estádios da doença, nas fa ses do ciclo menstrual ou quanto às \nqueixas de dismenorréia, infertilidade ou dor pélvica crônica. \nSomigliana et al., também em 2001, estudaram em modelos animais \nos mecanismos imunológicos envolv idos na endometriose e a participação \nespecífica da IL-12. Inocularam tecido endometrial na cavidade peritoneal de \nratos modificados geneticamente, divididos em dois grupos, sendo o primeiro \ndeficiente em beta2-microglobulina (o que sabidamente os deixava com o \nnúmero absoluto e relativo de linfócit os T reduzido) e o segundo deficiente \nna cadeia pesada da IL-12 (também comprometendo a resposta imune \ncelular). Seus resultados não só apontaram que nos animais do grupo \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n16\ndeficiente na cadeia p40 da IL-12 houve maior facilidade no crescimento e \ndesenvolvimento dos implantes inoculados, mas também que em ambos os \ngrupos a progressão da endometriose foi maior do que quando comparados \na um terceiro grupo imunologicamente competente. \nEm 2004, Gallinelli et al. estudaram o comportamento da IL-12 e IL-13 \nem 80 pacientes submeti das à videolaparoscopia por diferentes causas, \ncomo endometriose, dor pélvica, infertilidade, reanastomose ou laqueadura \ntubárea. A IL-13 é uma interleucina envolvida no estímulo da secreção de IL-\n4 no fenótipo Th2. Os resultados mostra ram aumento dos níveis de IL-12 no \nfluido peritoneal das pacientes com endo metriose estádios III ou IV, quando \ncomparadas às demais pacientes e, com relação à IL-13, revelaram o \ncontrário, sendo as dosagens peritoneai s maiores nas portadoras de outras \ndoenças quando comparadas às pacientes com endometriose, \nindependentemente da severidade da mesma. \n \nA interleucina 18\n \n \nA interleucina 18 (IL-18) foi inic ialmente denominada Fator Indutor do \nInterferon Gama. Trata-se de uma glic oproteína membro da superfamília da \ninterleucina 1, sendo secretada por dive rsos tipos celulares. No sangue \nperiférico, é liberada como pró-IL- 18, molécula com peso molecular de \n24KDa, e posteriormente passa por pr ocesso de clivagem extracelular pela \nenzima conversora da IL-1, transfo rmando-se na IL-18 ativa, agora com \npeso de 18KDa (Arici et al., 2003). Em sua produção, estão envolvidos, \nprincipalmente, os macrófagos ativados. \nA IL-18 tem participação nos dois braços da resposta imune (Th1 e \nTh2). Isoladamente, a IL-18 é uma cito cina promotora da resposta Th2 com \nestímulo à produção de angiopoetina 2, aumentando os fatores vasculares \nlocais, além de favorecer a liberação de IL-4, IL-5 , IL-10 e IL-13 (Zhang et \nal, 2004). Pode, também, comportar-se como uma citocina Th1, agindo \nsinergicamente com a IL-12, co-est imulando a produção de interferon-gama \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n17\ne, conseqüentemente, participando da ativação de células T e NK. \nExperimento realizado em 2001, por Esf andiari et al., mostrou que, em ratas \ncom lúpus eritematoso sistêmico induzi do, a adição de IL-12 associada a IL-\n18 exacerbava o “rash” cutâneo em asa de borboleta, mas a adição isolada \nde IL-18 resultava na remissão do “rash” facial e aumentava os níveis de \nauto-anticorpos, mostrando a participação da IL-18 ora na resposta Th1, ora \nna Th2. \nConforme já mencionado anteriorm ente, a IL-18 é necessária em \ndoses fisiológicas para o processo de implantação da gestação inicial, mas \nem doses elevadas tem participação nos abortamentos de repetição \n(Chaouat et al., 2002). A resposta básic a Th1 é fundament al no processo \ninicial de implantação para haver esti mulação e ativação das células NK \nuterinas, que, por sua vez, seriam essenciais no estabelecimento da \nangiogênese endometrial (Ledée-Bataille et al, 2005). \nAssume-se, atualmente, que a IL-18 tem as seguintes funções \nbiológicas ( Gracie et al., 2003): \n• é o mais potente indutor da produç ão e secreção do interferon-gama; \n• induz a produção de IL-12 e TNF-alfa; \n• favorece a liberação de IL -4, IL-5, IL-10 e IL-13; \n• participa dos dois braços de resposta imune Th1 e Th2. \n \nArici et al., em 2003, coletaram o fluido peritoneal de 74 pacientes \ndurante a videolaparoscopia, sendo 50 portadoras de endometriose não-\ntratada, 8 com endometriose tratada co m análogos do GnRH previamente e \n18 sem endometriose, e nelas dosaram a concentração de IL-18 no fluido \nperitoneal. Seus resultados mostraram que a concentração de IL-18 no \ngrupo das pacientes com endometriose era significativamente maior que \nnaquelas sem a doença, salientando, ai nda, que, na fase secretora, as \nconcentrações eram sempre mais el evadas em todos os grupos. Houve \nainda relação estatisticamente signifi cativa quando a endometriose era \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n18\nperitoneal (maiores concentrações) e comparada à das pacientes com \nendometriomas ovarianos. \nEm 2004, Oku et al. compararam as concentrações sérica e no fluido \nperitoneal de IL-18 de 39 pac ientes com endometriose e 19 sem a doença. \nAs concentrações no fluido peritoneal das portadoras de endometriose foram \nsignificativamente superiores às das pacientes sem a doença, mas em \nrelação às concentrações séricas não se encontraram diferenças estatísticas \nnem quando se considerou o estadiamento segundo a Sociedade Americana \nde Medicina Reprodutiva. Em outro estudo, Zhang et al., em 2004, \nestudaram 44 pacientes submetidas à videolaparoscopia, sendo 22 delas \ncom endometriose e 22 controles. Enc ontraram concentrações mais baixas \nda IL-18 no fluido peritoneal das portadoras de endometriose do que no \ngrupo controle e também não observara m diferenças estatisticamente \nsignificativas nas concentrações séricas dos dois grupos estudados, mesmo \nconsiderando o estadiamento da doença ou as diferentes fases do ciclo. \nInterpretaram seus resultados defendend o a hipótese de que a redução da \nconcentração da IL-18 determinaria prejuízo globa l nas funções \nimunológicas celulares, favorecendo o implante e o crescimento dos focos \nendometriais ectópicos. \nEm nosso meio, Glitz (2006) não encontrou diferenças nas dosagens \nsérica e peritoneal de IL-18 entre um grupo de mulheres férteis sem \nendometriose comparado a outro grupo de pacientes com infertilidade e \nendometriose mínima ou leve, sugerindo que não seria a alteração da IL-18 \na possível causa da associação de infertilidade e endometriose inicial. \n Luo et al. (2006) estudaram a ex pressão do RNA m ensageiro da IL-\n18 no endométrio tópico e em foco s de endometriose de um grupo de \nmulheres hígidas, comparando-as co m pacientes com endometriose. \nObservaram que nas pacientes co m a doença a expressão do RNA \nmensageiro da IL-18 estava signifi cativamente diminuída tanto no \nendométrio tópico quanto ectópico, o que fortaleceria a hipótese da \nparticipação da IL-18 na etiopatogenia do processo. \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n19\nConforme salientado, há incertez as sobre a etiopatogenia da \nendometriose, principalmente no âmbito da imunidade. Nesse quesito, as \ninterleucinas 12 e 18 têm papel importante por atuarem como \ndesencadeadoras das respostas imunes Th1 e Th2 a partir de estímulos \nsobre os linfócitos T primordiais (D’Andrea et al., 1992; Gazvani et al., 2002). \nAdicionalmente, são c onflitantes os dados sobre a participação dessas \ninterleucinas na endometriose pélvica. Esse estudo foi realizado visando a \naprofundar os conhecimentos de modo a dirimir algumas dúvidas acerca da \nparticipação das interleucinas 12 e 18 em pacientes nesta doença, \nressaltando a inexistência de outros estudos em que t enha sido feita a \ncorrelação das referidas citocinas com a fase do ciclo menstrual de coleta \ndas amostras, o estadiamento, o loca l e a classificação histológica da \ndoença. \n \n \n \n \n \n \n \n \nIntrodução\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n20\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPROPOSIÇÃO\n \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n21\nProposição \n \nPropusemo-nos neste estudo a: \n \n 1. avaliar o comportamento das interleucinas 12 e 18 em pacientes \ncom endometriose pélvica através de suas dosagens no sangue e no fluido \nperitoneal; \n 2. relacionar em pacientes com endometriose, as dosagens séricas e \nno fluido peritoneal das interleucinas 12 e 18 com: \n• a fase do ciclo menstrual; \n• o quadro clínico; \n• os locais de acometimento: peritônio, ovário e doença \nprofunda; \n• o estadiamento da endometriose \n• a classificação histológica da endometriose. \n \n \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n22\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPACIENTES E MÉTODOS\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n23\n \nPacientes e Métodos \n \nAvaliamos 105 pacientes do sexo fe minino que foram submetidas à \nvideolaparoscopia no Setor de Endometri ose do Hospital das Clínicas da \nFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo durante o período de \nabril de 2004 a dezembro de 2005. Fora m subdivididas em dois grupos, \ncasos e controles, após a realização do procedimento cirúrgico, de acordo \ncom a presença ou ausência da endomet riose. No grupo dos casos com \nendometriose foram incluídas 72 pacientes e no grupo controle 33. \nO estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesqui sa do Hospital \ndas Clínicas da Faculdade de Medi cina da Universidade de São Paulo \n(anexo A). \nTodas as pacientes leram e assinaram o termo de consentimento pós-\ninformação (anexo B). \nA Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo \n(FAPESP) auxiliou a realização deste es tudo com a aprovação de verba no \nprocesso 05/01218-3 \n \nCritérios de inclusão \n \nOs critérios de inclusão para o grupo de pacientes com endometriose \n(anexos C, D e E) foram: \n• idade entre 18 e 40 anos; \n• endometriose confirm ada histologicamente; \n• ausência de doenças auto-im unes, confirmada através de \nanamnese e exames laboratoriais quando necessário; \n• ciclos menstruais regulares; \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n24\n• não utilização de terapêutica horm onal nos 3 meses antecedentes \nao procedimento cirúrgico, inclui ndo análogos do GnRH, derivados \nprogestogênicos e contraceptivos hormonais; \n• ausência de contaminação hemática no fluido peritoneal. \n \nPara o grupo controle (anexos C, D e E), foram selecionadas \npacientes com quadro clínico sugestivo de endometriose, com indicação de \nvideolaparoscopia, com os mesmos cr itérios de inclusão citados para o \ngrupo dos casos, exceto pela confirmação da ausência de endometriose \ndurante a cirurgia. \n \nDinâmica do estudo\n \nAs pacientes encaminhadas ao Seto r de Endometriose do Hospital \ndas Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo eram \ninicialmente submetidas à consulta gi necológica com avaliação das queixas \nclínicas, exame físico e exames subs idiários pertinentes, como a dosagem \nsérica do marcador tumoral CA-125 nos três primeiros dias do ciclo \nmenstrual, ultra-sonografia pélvica e/ ou transvaginal e, quando havia \nnecessidade, ressonância nuclear magnética da pelve. \nNos casos em que a suspeita clínica, laboratorial (CA-125 maior ou \nigual a 100 µg/mL) e/ou por imagem (cistos anexiais ou sinais de doença \nprofunda) sugeriram endom etriose, ou se houvesse normalidade nos \nexames, mas ausência de melhora com tratamento clínico com analgésicos \ne/ou anti-inflamatórios por 6 meses a 1 ano, a pa ciente era submetida à \nvideolaparoscopia. Durante o procedi mento, na dependência de terem sido \nobservadas lesões compatíveis com endometriose, eram realizadas biópsias \ncom posterior confirmação anatom opatológica. Quando confirmada a \nendometriose, a paciente er a incluída no grupo de caso s. Na ausência de \nlesões visíveis no intraoperatório, ela era incluída no grupo controle. \nPacientes e Métodos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n25\nAnotamos o dia do ciclo menstrual em que a paciente se encontrava \nno momento do procedimento cirúrgico. Dessa forma, subdividimos as \npacientes em fase folicular e fase lú tea e nelas avaliamos o comportamento \ndas interleucinas 12 e 18. \nAntes da anestesia geral para a vi deolaparoscopia, colheram-se 5mL \nde sangue periférico em tubo seco. A pacie nte foi submetida à laparoscopia, \nseguindo a rotina habitual do serviço. Pela punção secundária, realizou-se a \ncoleta de líquido peritoneal depositado em fundo de saco anterior e/ou \nposterior, variando de volume entre 2 e 10mL, e armazenado em tubo seco. \nO material foi encaminhado ao laboratór io para ser centrifugado, aliquotado \ne congelado em freezer a -20ºC. Depo is de estocado, o mesmo somente foi \ndescongelado com a coleta completa de todos os dados, para realização das \ndosagens das interleucinas 12 e 18. \nAinda durante o ato cirúrgico, foi observado o local dos implantes da \nendometriose. Foram consideradas três localizações para a classificação: \ndoença peritoneal, ovariana e doença prof unda (regiões retro-cervical, para-\ncervical, septo reto-vaginal, reto-sigmóide, ureteres e bexiga). Para a análise \nestatística foi considerado como critér io de gravidade a ordem crescente: \ndoença peritoneal, doença ovar iana e doença prof unda infiltrativa, conforme \npostulado por Nisolle e Donnez (1997). \nEm relação à avaliação das dosagens das interleucinas segundo a \nclassificação histológica, agrupamos as pacientes em duas categorias \nhistológicas (sem indiferenciação e com indiferenciação). O critério para tal \ndivisão baseou-se na classificação hist ológica proposta por Abrão et al. \n(2003), com quatro tipos histológicos de apresentação da doença (estromal, \nbem-diferenciada, padrão misto de dife renciação e indiferenciada). As \npacientes do grupo com endometriose foram subdivididas em dois \nsubgrupos (sem indiferenciação e co m indiferenciação). As classes \nhistológicas estromal e bem-diferenc iada foram categorizadas como “sem \nindiferenciação” (n = 28), enquanto as formas mista e indiferenciadas foram \ncategorizadas como “com indifer enciação” (n = 44), considerando o \nPacientes e Métodos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n26\ncomportamento da doença estromal e bem-diferenciada menos agressivo e \no comportamento da doença com padr ões misto de diferenciação e \nindiferenciada mais agressivo. \n \n \nEstadiamento da Endometriose\n \n \nAs pacientes com endometriose tiveram sua doença classificada \ndurante o procedimento cirúrgico pelo critério da American Society for \nReproductive Medicine (1996) em estádios de I a IV (Figura 1). Para melhor \nanálise estatística, os estádios I e II foram agrupados como estádio inicial e \nos estádios III e IV foram agrupados como estádio avançado. \nPacientes e Métodos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n27\nFIGURA 1 - Classificação da endometriose proposta pela American \nSociety for Reproductive Medicine (revisada em 1996). \n \nEstádio I (mínima): 1-5 Estádio II (leve): 6-15 \nEstádio III (moderada): 16-40 Estádio IV (severa): > 40 \nENDOMETRIOSE < 1 cm 1-3 cm > 3 cm \nSuperficial \nProfunda \nD superficial \nProfunda \nE superficial \nProfunda \nOBLITERAÇÃO DO FUNDO \nDE SACO POSTERIOR \n1\n2\n1\n4\n1\n4\n2\n4\n2\n16\n2\n16\n4 \n6 \n4 \n20 \n4 \n20 \nParcial Completa \n4 40 \nOVÁRI O \nPERI TÔNIO \nADERÊNCIAS < 1/3 Envolvido 1/3 - 2/3 Envolvidos > 2/3 Envolvidos\nD Velamentosa \nDensa \nE Velamentosa \nDensa \n1\n4\n1\n4\n1\n4*\n2\n8\n2\n8\n2\n8*\n4 \n16 \n4 \n16 \n4 \n16 TROM PA \nOVÁRIO \nD Velamentosa \nDensa \nE Velamentosa \nDensa \n1\n4*\n2\n8*\n4 \n16 \n* Se as fímbrias tubáreas estiverem totalmente envolvidas por aderências, mude o escore \npara 16. \n \n \nUsar em caso de trompas\ne ovários anormaisED\nUsar em caso de trompas\ne ovários normaisED\nPacientes e Métodos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n28\nMétodo laboratorial \nO método laboratorial utilizado para as dosagens das interleucinas 12 \ne 18 foi o ELISA, téni ca de ensaio imunoenzimát ico quantitativo tipo \nsanduíche: anticorpos monoclonais específicos para as referidas \ninterleucinas são pré-fixados em uma placa de ELISA. Padrões, amostras e \nos conjugados (anticorpos policlonais c ontra IL-12 e contra IL-18 ligados à \nenzima peroxidase) foram pipetados. Quaisquer IL-12 ou IL-18 presentes \nnas amostras ligaram-se aos antic orpos imobilizados e aos conjugados, \nformando um complexo anticorpo-antí geno-anticorpo conjugado. Após uma \netapa de lavagem, para remover quaisquer substâncias não ligadas, uma \nsolução contendo o substrato (tetrame tilbenzidina + peróxido de hidrogênio) \nfoi adicionada, observando-se o desenvol vimento de cor proporcionalmente \nà quantidade das interleucin as ligadas. A reação fo i então estabilizada por \nmeio da adição de uma solução de ácido sulfúrico 2N e a intensidade da cor \nfoi medida por um leitor de ELISA. Como padrões, foram usadas 6 soluções \nde concentrações diferentes e conheci das de IL-12 e IL-18 recombinantes. \nUtilizamos os kits IL-12 (p70) Humana (Human IL-12 p70 Kit, BD \nBiosciences, San Diego, USA) para a IL-12 e IL-18 ELISA (IL-18 ELISA, IBL, \nHamburg, Alemanha). O limite de dete cção do kit de IL-12 preconizado pelo \nlaboratório foi de 4 pg/mL e o do kit de IL-18 foi de 9,2 pg/mL. \n Para o cálculo dos resultados, foram criadas curvas-padrão com \nbase nos resultados dos padrões (média dos conjuntos de padrões \nensaiados em duplicata), utilizando-se um programa de computador \nespecífico (SPSS versão 10.0). \nPacientes e Métodos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n29\nAnálise Estatística \n \n Para cada interleucina, fora m comparadas as concentrações \nverificadas no sangue e no líquido peritoneal nos casos e nos controles. \nForam avaliadas as médias (teste t de Student) e as proporções por faixa de \ndispersão (testes chi-quadrado e Fisher). \nAs variáveis quantitativas foram apresentadas descritivamente em \ngráficos. Os grupos foram comparados com o teste não paramétrico de \nKruskal-Wallis; quando significante, co mplementou-se com o teste de Dunn \npara discriminar a(s) diferença(s). \nOs valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente \nsignificantes. \nOs casos foram categorizados para avaliação estatística segundo a \nfase do ciclo, sintomas, local da d oença, estadiamento e classificação \nhistológica . \n \nPacientes e Métodos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n30\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nRESULTADOS\n \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n31\n \nResultados \n \nOs dados do estudo foram obtidos at ravés de comparações entre os \nresultados do grupo de pacientes com endometriose e do grupo controle em \nrelação a diversos parâmetros. \nNa tabela 1 está a distribuição das pacientes conforme sintomas, \nlocalização da doença, estadiamento e classificação histológica da \nendometriose . \n \nTabela 1 - Comparação entre os grupos controle e com endometriose \nem relação aos sintomas, locais de doença, estadiamento e \nclassificação histológica \nCARACTERÍSTICA GRUPO COM ENDOMETRIOSE GRUPO CONTROLE p\n N % N %\nDISMENORRÉIA SEVERA OU INCAPACITANTE 47 83,9% 9 16,0% 0,001*\nDISPAREUNIA DE PROFUNDIDADE 36 51,4% 12 36,3% 0,153\nALGIA PÉLVICA ACÍCLICA 44 62,8% 13 39,3% 0,025*\nINFERTILIDADE 26 37,1% 8 25,0% 0,227\nALTERAÇÃO INTESTINAL CÍCLICA 37 52,8% 2 6,0% 0,001*\nALTERAÇÃO URINÁRIA CÍCLICA 2 2,8% 0 0% 1\nDOENÇA PERITONEAL 33 47,1%\nDOENÇA OVARIANA 41 58,5%\nDOENÇA PROFUNDA 36 51,4%\nENDOMETRIOSE INICIAL (ESTÁDIOS I E II) 28 38,9%\nENDOMETRIOSE AVANÇADA (ESTÁDIOS III E IV) 44 61,1%\nENDOMETRIOSE MISTA E/OU INDIFERENCIADA 44 61,1%\nENDOMETRIOSE ESTROMAL E/OU BEM DIFERENCIADA 28 38,9%\n \n* : p<0,05 \n \n \nA avaliação das dosagens das interl eucinas 12 e 18, comparando o \ngrupo com endometriose em geral (n=72) em relação ao grupo controle foi \nanalisada, e os resultados estão apresentados na tabela 2. \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n32\nTabela 2 – Comparação das dosagens das interleucinas 12 e 18 entre o \ngrupo controle e o grupo de pacientes com endometriose (pg/mL) \nIL 12 IL18\nsangue Fluido peritoneal sangue Fluido peritoneal\nControle 97,13+/-19,02 29,20+/-10,21 62,07+/-8,08 112,51+/-29,24\nEDT 152,14+/-22,59 82,37+/-16,61 70,52+/-0,00 142,54+/-23,39\np 0,16 <0,001* 0,39 0,22 \n \nTambém procedemos à análise das dos agens das interleucinas 12 e \n18 em relação à fase do ciclo mens trual em que as pacientes foram \nsubmetidas ao procedimento videolapar oscópico. Os resultados estão \napresentados na tabela 3. \n \nTabela 3 – Comparação das dosagens das interleucinas 12 e 18 no \nsangue e no fluido peritoneal entre o grupo controle e pacientes com \nendometriose em relação à fase do ciclo menstrual (média +/- erro \npadrão em pg/mL) \nControle ENDOMETRIOSE\nsangue Fluido peritoneal sangue Fluido peritoneal\nIL12 Fase folicular 101.98 + 24.21 36.04 + 13.2 125.25 + 19.46 82.54 + 16.58\nIL12 Fase lútea 81.98 + 22.32 7.83 + 3.83 152.69 + 45.98 40.56 + 14.2\n p 0,753 0,176 0,644 0,231\nIL18 Fase folicular 56.29 + 7.67 126.62 + 37.05 57.57 + 10.17 159.98 + 29.94\nIL18 Fase lútea 80.12 + 23.25 68.38 + 32.34 56.49 + 26.09 91.2 + 33.28\n p 0,542 0,444 0,542 0,479\n \n \nComparamos as dosagens das interl eucinas 12 e 18 entre o grupo \ncontrole e as pacientes com endometriose segundo os sintomas \napresentados, conforme demonstrado na tabela 4. \n \nResultados\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n33\nTabela 4 – Comparação das dosagens das interleucinas 12 e 18 no \nsangue e no fluido peritoneal entr e o grupo controle e o grupo com \nendometriose, segundo os sintomas apresentados. \n \nn sangue FP n sangue FP sangue FP\nDismenorréia severa\n12 9 86.92 + 23.68 35.94 + 23.17 47 151.87 + 27.54 82.21 + 20.54 0,77 0,02*\n18 9 97.16 + 13.19 199.79 + 86.79 47 77.59 + 16.5 158.68 + 30.03 0,01* 0,86\nDispareunia de profundidade\n12 12 158.81 + 41.77 44.83 + 23.39 38 132.27 + 30.59 101.62 + 29.25 0,26 0,02*\n18 12 82.45 + 13.81 161.81 + 69.81 38 61.34 + 14.05 162.19 + 38.09 0,03* 0,36\nDor acíclica\n12 13 126.64 + 31.82 40.08 + 19.91 44 165.67 + 29.2 101.93 + 26.14 0,89 0,02*\n18 13 49.86 + 11.05 146 + 65.34 46 86.45 + 17.32 147.85 + 32.07 0,46 0,47\nInfertilidade\n12 8 97.03 + 22.53 44.53 + 25.55 28 167.63 + 40.4 122.76 + 41.61 0,70 0,27\n18 8 84.45 + 22.16 173.65 + 90.26 28 50.3 + 7.37 103.22 + 25.09 0,30 0,42\nAlterações intestinais cíclicas\n12 2 75.27 + 12.17 11.28 + 7.28 39 162.18 + 31.34 105.59 + 29.56 1,00 0,11\n18 2 26.3 + 15.07 59.99 + 20.98 39 63.16 + 13.14 161.87 + 30.5 0,36 0,73\nAlterações urinárias cíclicas\n12 0 2 134.92 + 56.03 380.86 + 300.85\n18 0 2 32.24 + 10.75 210.65 + 77.38\npVariável IL Controle Endometriose\n \n*: p<0,05 \n \nRealizamos a avaliação das dosagens das interleucinas 12 e 18 entre \no grupo de pacientes com endometrio se segundo o local da doença e os \nresultados estão representados na tabela 5. \n \n \nTabela 5 – Comparação entre as dosagens das interleucinas 12 e 18 no \nsangue e no fluido peritoneal em relação à localização da doença, \nsegundo critério de gravidade (pg/mL). \n \nMédia Erro \npadrão Média Erro \npadrão Média Erro \npadrão\nIL - 12 sg 146,43 43,86 96,86 28,00 178,50 35,24 0,31\nFP 53,02 15,20 71,59 19,32 103,98 30,83 0,62\nIL - 18 sg 68,91 17,32 103,56 38,08 57,70 13,43 0,42\nFP 142,26 56,52 109,89 37,86 156,30 29,95 0,31\nVariável p\nOvário (n=21) Peritônio (n=15) Profunda (n=36)\n \n \nResultados\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n34\nDe acordo com o estadiamento pr oposto pela Sociedade Americana \nde Medicina Reprodutiva dividimo s as pacientes do grupo com \nendometriose. Realizamos a comparação das dosagens das interleucinas 12 \ne 18 entre o grupo controle e o grupo com endometriose que também foi \nsubdividido segundo o estadiamento. Os resultados estão apresentados nas \ntabelas 6 e 7. \n \nTabela 6 – Comparação das dosagens da interleucina 12 no sangue e \nno fluido peritoneal entre o gr upo controle e pacientes com \nendometriose subdivididas segundo o estadiamento (ASRM, 1996; \nmédia +/- erro padrão em pg/mL) \nIL-12 estádios I/II(n=28) estádios III/IV(n=44)\nsangue FP sangue FP\nmédia 82,04 62,54 196,74 94,98\nerro padrão 16,63 14,13 33,91 25,61\np-value 0,007* 0,71\n \n* : p<0,05 \n \nTabela 7 - Comparação das dosagens da interleucina 18 no sangue e \nno fluido peritoneal entre o gr upo controle e pacientes com \nendometriose subdivididas segundo o estadiamento (ASRM, 1996; \nmédia +/- erro padrão em pg/mL) \n \nIL-18 estádios I/II(n=28) estádios III/IV(n=44)\nsangue FP sangue FP\nmédia 51,28 97,21 82,77 171,38\nerro padrão 10,56 27,21 17,49 33,65\np-value 0,63 0,05\n \nResultados\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n35\n \nDe acordo com a classificação histológica da endometriose \nrealizamos a comparação das dosagens de IL-12 e IL-18 no sangue e no \nfluido peritoneal. Verificamos que não houve diferença estatisticamente \nsignificante entre as categorias hist ológicas e as dosagens das referidas \ninterleucinas, mas houve uma tendência ao aumento da IL-12 sérica em \npacientes com formas mais indiferenc iadas da endometriose. Os resultados \nestão demonstrados nas tabelas 8 e 9. \nTabela 8 – Comparação das dosagens da interleucina 12 no sangue e \nno fluido peritoneal no grupo de pacientes com endometriose, de \nacordo com a categoria histológica . \nIL12 Fluido peritoneal IL12 Sérica\nnm é d i a erro \npadrão nm é d i a erro \npadrão\nSem indiferenciação 28 63,21 13,77 28 104,04 21,01\nCom indiferenciação 44 94,56 25,70 44 182,74 33,86\np 0,9120 0,1149\nCategoria Histológica\n \n \n \nTabela 9 – Comparação das dosagen s da interleucina 18 no sangue e \nno fluido peritoneal no grupo de pacientes com endometriose, de \nacordo com a categoria histológica. \nIL18 Fluido peritoneal IL18 Sérica\nnm é d i a erro \npadrão n média erro \npadrão\nSem indiferenciação 28 123,39 29,30 28 80,17 22,89\nCom indiferenciação 44 154,72 33,55 44 64,39 12,16\np 0,8524 0,7859\nCategoria Histológica\n \n \n \n \nResultados\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n36\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDISCUSSÃO\n \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n37\n \nDiscussão \n \nNosso trabalho avaliou o comportamento das interleucinas 12 e 18 no \nsangue e no fluido peritoneal em um grupo controle composto por 33 \npacientes com quadro clínico sugestivo e ausência comprovada de \nendometriose e em 72 pacientes com endometriose com diferentes \ncaracterísticas. Até o presente mom ento inexiste na literatura trabalho \nsemelhante que correlacione essas duas citocinas com a fase do ciclo \nmenstrual, sintomas, estadiamento, lo cal e classificação histológica da \ndoença, o que apresenta um panorama global dos di versos aspectos da \nendometriose, todos envolvidos no ent endimento completo da mesma. O \nestudo desses parâmetros correlaci onados às dosagens das referidas \ninterleucinas poderia representar um a nova proposta no entendimento mais \nclaro da fisiopatologia da endometriose. \n Sabidamente, a IL-12 e a IL- 18 participam ativamente da base \nimunológica, fundamentalmente da reposta Th1 (Gazvani et al., 2001; Gracie \net al., 2003). Reconhecemos ser esse um dos principais mecanismos \nresponsáveis pelo desenvolvimento da doença, daí a importância do \nconhecimento mais profundo acerca do comportamento de cada elemento \ndele constituinte nos eventos rela cionados ao processo etiopatogênico \n(Podgaec et al., 2007). \nQuando o tecido endometrial refluído pelas tubas uterinas atinge a \ncavidade pélvica, inicia-se uma res posta imune. Os macrófagos peritoneais \nsão as primeiras células recrutadas , reconhecem o tecido endometrial como \nantigênico e fagocitam-no para proce ssá-lo no ambiente intracelular. \nPartículas do tecido fagocitado são expostas na superfície dos macrófagos e \nreconhecidas por linfócitos Th pr imordial. Nesse momento, com a \nparticipação das interleucinas 12 e 18, há a transformação desses linfócitos \nTh primordial em Th1, determinando a via de resposta imune celular. \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n38\nA IL-12 atua nesse processo aumentando a citotoxicidade das células \nNK e estimulando a secreção de outra s citocinas, principalmente o \ninterferon-gama. A IL-18 igualmente atua de modo signific ativo, induzindo a \nprodução e secreção do interferon-gama, além de estimular a própria \nprodução da IL-12, do TNF-alfa e de ci tocinas do braço Th2. Portanto, sob \nestímulo das interleucinas 12 e 18 sintetizadas por células NK e macrófagos, \nos linfócitos Th primordial diferenciam-se em Th1 (Podgaec & Abrão, 2005). \nAssumindo-se que a ocorrência da resposta imune Th1 seja de \nfundamental importância para o controle do ambiente peritoneal com limpeza \ndas células refluídas, inferimos que o mecanismo fisiológico anteriormente \ndescrito apresente alterações na en dometriose, propici ando o implante e \ncrescimento dos focos ectópicos. Hsu et al. (1997) creditaram ao \ndesequilíbrio entre as respostas Th1 e Th2, pendendo para a resposta Th2, \na explicação para as alterações imunológicas encontradas em mulheres com \nendometriose. A importância de tal desequi líbrio já havia sido demonstrada \nem outros processos fisiológicos, como nas falhas de implantação e \nabortamentos de repetição (Chaouat et al., 2002; Lédée-Bataillle et al., \n2004). Podgaec (2006) encontrou aumento das citocinas Th2 nas pacientes \ncom endometriose. \nApesar do melhor conhecimento dos mecanismos envolvidos na \netiopatogenia da endometriose dive rsos aspectos ainda permanecem \nobscuros, sendo vasto o campo de pesquisa nesta área. Trabalhos recentes \nem imunologia têm trazido esclarecim entos da base fisiopatológica do \nprocesso explicando-nos os passos fundamentais que culminam na \npermissão para o implante, crescim ento e desenvolvimento do tecido \nendometrial em sítio extra-uterino. Além disso, as terapias atualmente \ndisponíveis para o trat amento da doença baseiam-se na citorredução e \ncitossupressão das células ectópi cas, logo, quando suspensas, não \nconseguem impedir a recidiva ou o avanç o da mesma (Lebovic et al., 2001). \nPor outro lado as terapias mais eficaz es existentes em nossos dias apóiam-\nse na interrupção com bloqueio do fluxo menstrual (Petta et al.,2005, de Sa \nRosa e Silva et al., 2006; Hansen e Eyster, 2006); salie ntando que muitas \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n39\ndas pacientes têm desejo reprodutivo, e ssas técnicas tornam-se dificultosas \nà obtenção da gestação. O entendiment o mais profundo dos mecanismos \nfisiopatológicos envolvidos na gênes e da endometriose poderia permitir o \ndesenvolvimento de terapias mais adequadas ao combate das causas \nfundamentais do processo com ações mais duradouras e efetivas. \nA fase do ciclo menstrual pode ser entendida como relevante para o \nentendimento do comportamento das in terleucinas na endometriose. \nSabendo que o estímulo à resposta oco rre durante a fase menstrual, que é \njustamente quando acontece a chegada do tecido endometrial à cavidade \npélvica, poderíamos inferir que as dosagens das interleucinas relacionadas a \nessa resposta deveriam ser mais elev adas nessa época. Esse, no entanto, \nnão foi o resultado observado por Gazvani et al. (2001) que não encontraram \ndiferenças nas dosagens de IL-12 nas fa ses folicular e lút ea. Arici et. al \n(2003) encontraram elevação das dosag ens peritoneais de IL-18 na fase \nlútea em comparação com a fase folic ular. Luo et al. (2006) também \navaliaram as diferentes fases do ciclo em relação à secreção de IL-18 e \nverificaram que, em mulheres hígidas, a secreção dessa citocina estava \nbastante elevada na fase secretór ia quando comparada à fase folicular, \nentretanto tal diferença não era observada entre as pacientes com \nendometriose. Podgaec et al. (2007), estudando outra citocinas envolvidas \nnas respostas Th1 e Th2 em pacie ntes com endometriose, encontrou \naumento das dosagens de IL-10 na fase folicular em mulheres com a doença \nquando comparadas a um grupo controle sem a doença. Nossos resultados \nem relação à fase do ciclo não most raram diferenças nas dosagens sérica \nou no fluido peritoneal das interleucinas 12 e 18. \nEstudamos os dois grupos (casos e controles) em relação aos \nsintomas apresentados. Ressaltamos que nosso grupo controle era \ncomposto por mulheres com quadro cl ínico sugestivo de endometriose, \nmotivo pelo qual foram submetidas à videolaparoscopia. Os sintomas \nclássicos mais relacionados à presenç a de endometriose foram analisados \n(dismenorréia severa ou incapacitante, dispareunia, algia pélvica acíclica, \ninfertilidade, alterações intestinais e alterações urinárias cíclicas). Os \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n40\nsintomas da mulher com endometriose podem ser ricos, mas trabalhos \nanteriores já demonstraram que a in tensidade dos sintomas não se \ncorrelaciona, necessariamente, com a severidade da doença (Zeyneloglu et \nal., 1998). Em nossa casuística, três sintomas mostraram-se relevantes e \ncom diferença do ponto de vista estatístico: a dismenorréia \nsevera/incapacitante, a dispareunia de profundidad e e a dor acíclica. A \ninterleucina 12 estava aumentada no fluido peritoneal de pacientes com \nendometriose que apresentavam as três queixas; a interleucina 18, por outro \nlado, apresentou-se significativament e aumentada, no sangue, na presença \nde dispareunia de profundidade. Avalia mos, em ambos os casos, o \ncomportamento destes sintomas em relação à doença profunda que estava \npresente em 65,3% das pacientes com dismenorréia severa/incapacitante, \n62,5% das pacientes com dispar eunia de profundidade e 75,8% das \npacientes com dor acíclica. Estabel ecemos, assim, um raciocínio: na \npresença de doença profunda, os sintom as anteriormente mencionados são \nmais prevalentes; como a doença pr ofunda desencadeia resposta imune \nmais intensa, as interleucinas da via Th1 estão mais elevadas. Até o \npresente momento inexistem, na literatura, estudos semelhantes. \nEsta foi uma vantagem em avalia rmos um grupo controle onde os \nsintomas de dor pélvica em suas diferentes apresentações (dismenorréia, \ndispareunia ou dor acíclica) ou infert ilidade, considerados primordiais em \nmulheres com endometriose, também estivessem presentes. Desta forma, \nquando a análise estatística em relação aos sintomas mostrou diferença, \npodemos relacionar tais diferenças devido à presença da endometriose. \nEstudo anterior realizado em nosso meio avaliando 244 pacientes do \nAmbulatório de Endometriose da Clíni ca Ginecológica do Hospital das \nClínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo encontrou \nprevalência de dismenorréia em 86% dos casos, representando a queixa \nmais importante; em relação às altera ções intestinais, apesar de não terem \nsido tão freqüentes (29,1% dos casos), apresentaram forte correlação com o \nacometimento intestinal nas formas de doença profunda (Neme e Abrão, \n2000). \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n41\nA análise do local da doenç a foi realizada respei tando o critério de \ngravidade onde a doença pr ofunda é considerada a mais agressiva e a \nforma peritoneal a mais branda. Inicialmente avaliamos se as interleucinas \n12 e 18, tanto no sangue quanto no fluido periton eal, sofriam alguma \nalteração na presença isolada da doença peritoneal , mas não encontramos \ndiferenças significativas. Sendo assim, aplicamos o mesmo raciocínio para \navaliar a doença profunda isoladamente e também não encontramos \ndiferenças estatisticamente significativas. \nA classificação atualmente aceita para a endometriose foi proposta \nem 1985 pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva e revisada \npela mesma entidade em 1996. Baseia-s e, fundamentalmente, no tamanho \ndos implantes, em sua profundidade e na presença de aderências em \nrelação ao peritônio, ov ários e fundo-de-saco de D ouglas. Determina quatro \nestadiamentos diferentes, de I a IV, co m severidade crescente, baseado na \nsomatória de pontos de achados intraoperatór ios. Essa classificação é falha \nem não avaliar e separar formas mais graves da doença como o \ncomprometimento dos tratos urinário e intestinal, o que foi melhor abordado \npor Nisolle & Donnez, em 1997, com a pr oposta de dividir a endometriose \nem três entidades distintas (ovário, peritônio e septo-retovaginal). \nRealizamos a divisão do grupo de pacientes com endometriose em \nrelação ao estadiamento da doença agrupando-as em doença inicial \n(estádios I e II) e doença avançada (estádi os III e IV). Em nossa casuística \n28 pacientes tinham doença inicial ( 38,9%) e 44 pacientes tinham doença \navançada (61,1%). A anális e das dosagens de IL-12 mostrou que, no fluido \nperitoneal, a mesma se encontrava significativamente aumentada em \npacientes com endometriose em relaç ão ao grupo controle; no sangue esta \ncitocina estava mais elevada em pac ientes com endometriose avançada do \nque nas pacientes com doença inic ial. Portanto, quando subdivididas \nsegundo o estadiamento, as pacientes com endometriose avançada \napresentavam dosagens séricas de IL- 12 significativamente maiores que na \nendometriose inicial. Isso pode reflet ir que nas pacientes com a doença há \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n42\nrealmente uma ativação imunológica visando à via de resposta celular inicial \nem combate ao antígeno representado pelo tecido endometrial. \nAssim encontramos nesse resultado de elevação de IL-12 no fluido \nperitoneal um primeiro im portante indício da ativ ação imunológica do \nmicroambiente peritoneal na doença. Entendemos que a chegada de células \nendometriais à cavidade pélvica desencadeia, de imediato, a resposta imune \nTh1. \nEstudos semelhantes ao nosso fora m realizados em outros meios. \nZeyneloglu et al., em 1998, compararam as dosagens de IL-12 no fluido \nperitoneal de mulheres hígidas que seriam submetidas à laqueadura tubárea \ne pacientes com endometriose e não encontraram diferenças \nestatisticamente significantes entre os grupos estudados. Mazzeo et al. \n(1998) mostraram que a principal al teração relacionada à IL-12 em \npacientes com endometriose era o aume nto da secreção da cadeia pesada \n(p40) em relação à cadeia leve ( p35), ressaltando que a cadeia pesada \nfuncionaria como inibidor da própria f unção da IL-12, por competição direta \nno receptor específico, prejudicando, a ssim, a ativação secundária do clone \nNK e, conseqüentemente, a resposta Th1. Em ambos os estudos \nmencionados, o grupo controle era co mposto de pacientes que seriam \nsubmetidas à laqueadura tubárea, ou seja, sem queixas clínicas sugestivas \nde endometriose, como ocorria no nosso grupo controle, o que talvez possa \nexplicar as diferenças nos resultados encontrados. Gazvani et al. (2001) \ntambém não encontraram diferenças nas dosagens de IL-12 no fluido \nperitoneal de pacientes com endometri ose e grupo controle, nem mesmo \nquando comparadas as diferentes fases do ciclo menstrual. Neste estudo, \ndiferentemente dos anterio res, o grupo controle assemelhava-se ao nosso, \ncom pacientes submetidas à cirurg ia videolaparoscópica por doenças \nbenignas, incluindo dor abdominal, infe rtilidade e indicação de laqueadura \ntubárea; o kit de dosagem de IL-12 ut ilizado é que diferia do nosso (R&D \nSystems, Abingdon, UK), com limite de detecção in ferior ao limite que \nusamos (2 pg/mL). \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n43\nNossos resultados também mostraram que as dosagens de IL-12 \nmostraram-se significativamente mais el evadas nos estádios avançados (III \ne IV) da endometriose, quando comparadas aos estádios iniciais (I e II). \nAssociando esses achados com o mecani smo fisiopatológico da resposta \nimune Th1, poderíamos inferir que, quanto mais agressiva e profunda a \ndoença, mais intenso seria o processo imunológico desencadeado por ela, \nde modo que isso explicaria, em parte , a elevação da IL-12. A dosagem \nperitoneal aumentada da IL- 12 nas pacientes com endometriose em relação \nàquela do grupo controle, bem como ní veis mais avançados da referida \ninterleucina quanto mais agressiva a doença, demonstra-nos, claramente, \nque, em pacientes sem endometriose, não há a ativação imunológica da via \nTh1 e também que essa ativação é tão mais intensa quanto mais severo for \no estímulo antigênico representado pelos focos ectópicos da doença. \nA IL-18 está envolvida em ambas as respostas imunes, Th1 e Th2. \nSeu papel mais relevante na etiopat ogenia da endometriose é o estímulo à \nresposta Th1; dependendo do micr oambiente encontrado, pode haver \nsupressão ou inibição da resposta Th2 (Lewkowich et al., 2002). Antes de \nser caracterizada como uma citocina específica, era conhecida como fator \nindutor do interferon-gama. Integra a superfamília da IL-1 e é secretada \ncomo pró-IL-18, sofrendo clivagem posterior na forma madura IL-18 no \nambiente extracelular (Nakanishi et al., 2001). O reconhecimento inicial \ncaracterizou-a como uma citocina pr ó-inflamatória, mas posteriormente \nforam ressaltadas diversas outras funções como a secreção de outras \ncitocinas e angiogênese (Park et al., 2001). \nTrabalhos foram publicados sobre o comportamento da IL-18 nas \nmulheres com endometriose. Seus resultados são conflitantes, de modo que, \naté o momento, não há consenso na liter atura sobre a relação da IL-18 com \na doença, o que nos motivou a averiguar ta l situação em pacientes de nosso \nmeio. \n O trabalho de Zhang et al. (2004) encontrou menores dosagens da \nIL-18 peritoneal em mulheres com endometriose; por outro lado, não \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n44\nencontrou correlação entre as dosagens sérica e peritoneal desta citocina. \nEm outros dois trabalhos (Arici et al ., 2003; Oku et al., 2004), as dosagens \nperitoneais de IL-18 na endometriose estavam aumentadas. Em nosso meio, \nGlitz (2006) não encontrou diferenças ent re as dosagens sérica e peritoneal \nde IL-18 em pacientes com endomet riose mínima. Nosso trabalho não \nencontrou diferenças estatisticamente si gnificantes nas dosagens sérica ou \nperitoneal da IL-18 na comparação de pac ientes com endometriose e grupo \ncontrole, mas tendência ao aumento de IL-18 peritoneal nos estádios \navançados da doença. \nOs trabalhos analisados têm algumas semelhanças e muitas \ndiferenças, o que poderia explicar a divergência nos resultados encontrados. \nNovamente observamos que os grupos de pacientes estudados, quer seja o \nde casos ou de controles, não eram uniformes, prejudicando a comparação \nentre os mesmos. Arici et al. (2003) estudaram 50 pacientes com \nendometriose não tratada e 8 pacientes tratadas com análogos do GnRH, \ncomparando-as com 18 pacientes que seriam submetidas à laqueadura \ntubárea por via laparoscópica. Esses critérios diferiam dos nossos em \nrelação ao uso de medicação no moment o da cirurgia pelas 8 mulheres e \ntambém em relação ao grupo cont role sem queixas sugestivas de \nendometriose. Questionamos se o uso de análogo do GnRH no momento da \ncirurgia não teria alterado os resultados encontrados por diminuir o processo \ninflamatório pélvico nessas pacientes. \n Zhang et al. (2004) estudaram 44 pacientes submetidas à \nvideolaparoscopia por doenças ginecol ógicas benignas, comparando-as a \num grupo controle de 22 pacientes que seriam submetidas à laqueadura \ntubárea. Dentre as 44 pacientes do gr upo de casos foram selecionadas 22 \nem que a endometriose foi confirmada. Esses critérios assemelharam-se aos \nnossos em relação ao grupo de casos, mas diferiram em relação ao grupo \ncontrole, mais uma vez assintomático em relação à endomet riose. Essa, no \nnosso ponto de vista, seria a maior diferença entre nosso trabalho e o de \nZhang et al., além da diferença no kit utilizado, podendo estar implicada na \ndivergência dos resultados encontrados. \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n45\nOku et al. (2004) utilizaram critér ios para a inclusão nos grupos de \ncasos e controles muito semelhantes aos nossos, sendo 39 pacientes com \nendometriose comprovada e 19 paci entes com outras condições \nginecológicas benignas; no entanto a diferença encontrada foi que nesse \nestudo todas as amostras foram colhidas na fase folicular do ciclo menstrual. \nDessa forma, utilizando critérios semelhantes, seus resultados diferiram dos \nnossos com dosagens mais elevadas de IL-18 no fluido peritoneal de \npacientes com endometriose. \nNo estudo de Glitz (2006) fora m avaliadas 34 mulheres com \ninfertilidade e endometriose inicial no grupo de casos e 22 mulheres hígidas \nsubmetidas à laqueadura tubárea. Co mo os grupos eram diferentes \ndaqueles por nós estudados, os resultados também puderam ser \ninterpretados de maneira diferente. \nA via comumente envolvida na secreção da IL-12 passa, inicialmente, \npela secreção de IL-18 que, como vimos, é cofator importante para sua \nliberação. Nossos resultados mostraram, na avaliação das dosagens da IL-\n18, que houve tendência ao aumento da me sma em estádios avançados da \ndoença, não existindo diferenças nos estádios iniciais, nos quais foi \nencontrada a diferença anteriormente mencionada em relação à IL-12 \nperitoneal. Como interpretar tal discor dância entre as dosagens peritoneais \nde IL-12 e IL-18 se assumíssemos ser um processo encadeado? \nDeparamo-nos, aqui, com um conceito recente, de que nem sempre a \nprodução de IL-12 seja dependente do estím ulo de IL-18. Já se acredita que \nexista uma outra via de produção de IL-12, que independe do estímulo de IL-\n18 (Morita et al., 2005). Essa, talv ez, seja a via predominantemente \nenvolvida na endometriose, explicando o porquê do aumento das dosagens \nde IL-12 sem modificação significativa das dosagens de IL-18. \nOutra classificação baseada nos difere ntes aspectos histológicos da \ndoença foi proposta por Abrão et al. em 2003. Nela a doença foi agrupada \nem quatro categorias (estromal, be m-diferenciada, padrão misto de \ndiferenciação e indiferenciada), de acordo com sua maior ou menor \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n46\nsemelhança com o endométrio tópico. Tal proposta mostrou-se útil na \npossibilidade de pr edizer o padrão de compor tamento da doença, sendo o \npadrão indiferenciado considerado como o de pior prognóstico e também o \nque diferenciava a evolução mais agr essiva da doença. Fizemos a análise \ndos 72 casos em relação ao tipo histológico, sendo que 28 pacientes foram \ncategorizadas como sem indiferencia ção, ou seja, só apresentavam as \nformas estromal e/ou bem-difer enciada da doença, e 44 pacientes \ncategorizadas como com indiferencia ção por apresentarem as formas mista \nou indiferenciada da endometriose. Após a avaliação dos dados, verificamos \nque, em nossa amostra, quando o es tadiamento da endometriose foi \ncorrelacionado com o tipo histológico da doença, a forma avançada \n(estádios III e IV) apresentou maior prevalência de tipos mais indiferenciados \n(formas mista e indiferenciada). Consideramos que, na doença mais \nagressiva, tanto a evolução para estádios mais avançados é mais rápida \nquanto o tipo histológico já é, por natur eza, mais indiferenciado e agressivo. \nO contrário também se revelou ver dadeiro, pois a avaliação das pacientes \ncom estádios iniciais (I e II) mostrou maiores prevalências das formas menos \nagressivas (estromal e bem-diferenciada). \nAo realizarmos a análise estatística da comparação das dosagens \nsérica e no fluido peritoneal das in terleucinas 12 e 18 em relação à \nclassificação histológica não observamos diferenças significativas. Houve, \nno entanto, tendência a maiores dosagens de IL-12 sérica nas pacientes \ncom formas mais indiferenciadas da doença (p = 0,11). Ressaltamos, \nnovamente, a proposta mais recente da via independente de produção da IL-\n12. Provavelmente na doença mais agre ssiva e indiferenciada, possamos \nassumir que a ativação imunológica já seja mais intensa desde o início do \nprocesso. Isso posto, acreditamos que a elevação da IL-12 nesta forma mais \nagressiva pode demonstrar esse recr utamento do sistem a imune tentando \ncontrolar o avanço da mesma. \nDe modo geral, nossos resultados mostram que a resposta Th1 \n(celular) está mais ativada em pacientes com endometriose e em mulheres \ncom quadro clínico sugestivo, mas sem a doença. Algumas críticas podem \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n47\nser feitas, fundamentalmente a respei to do tipo de grup o controle que \nutilizamos, que difere de outros trabalhos publicados, nos quais o que mais \nse encontra são mulheres que es tão sendo submetidas à laqueadura \ntubárea por via laparoscópica. Defen demos a utilização de um grupo \ncontrole com quadro clínico semelhant e e comprovadamente sem a doença, \npois esta é um forma eficaz de evitarmos o viés que somente a dor crônica \npoderia dar na secreção das citocinas inflamatórias. Quando ambos os \ngrupos apresentam queixas clínicas seme lhantes, e os resultados mostram \nque a dosagem da IL-12 peritoneal é maior no grupo com endometriose, que \na dosagem de IL-12 sérica eleva-se conforme o avanço da doença (estádios \nIII e IV) e que a dosagem de IL-18 per itoneal sofre tendência a aumentar \ntambém com o avanço da doença, podemos inferir que tal diferença é \ndecorrente da presença da própria endometriose. \nNosso trabalho pôde avaliar o comportamento da doença e da \nsecreção das interleucinas 12 e 18 em pacientes de um grupo controle com \nquadro clínico sugestivo e comprovação de ausência de endometriose e nos \ndiferentes estádios da doença. Pudemos também estudar as localizações da \ndoença e o estadiamento da endometri ose, correlacionando-os com o \ncomportamento das citocinas referi das e em relação à fase do ciclo \nestudada. Incluímos, ainda, em nossa aná lise, a classificação histológica da \nendometriose, demonstrando tendência ao aumento da IL-12 sérica em \npacientes com formas mais indiferenciadas da doença . \nEntendemos, também, pelas di ferenças de comportamento \napresentadas em relação às dosagens de IL-12 e IL-18, que na \nendometriose a via alternativa de se creção de IL-12 independente de IL-18 \npossa estar fortemente ativada. \n Nenhum outro trabalho analisado fe z estudo semelhante, de modo \nque apresentamos resultados que podem contribuir no entendimento da \nfisiopatologia da endometriose e auxiliar no desenvolvimento de novas \ntécnicas diagnósticas e terapêuticas. Outros estudos se fazem necessários \npara que consigamos compreender, de modo definitivo, o papel imunológico, \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n48\nhistológico e outros diferentes par âmetros envolvidos nesta complexa \nentidade globalmente conhecida como endometriose. \n \n \n \nDiscussão\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n49\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nCONCLUSÕES\n \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n50\n \nConclusões \n \nNossos resultados permitiram concluir que: \n \n• pacientes com endometriose apresent aram dosagens mais elevadas de \nInterleucina 12 no fluido peritoneal em relação às pacientes do grupo \ncontrole; \n• não houve diferenças nas dosagens sérica da Interleucina 12, nem nas \ndosagens sérica ou no fluido peritoneal da interleucina 18 em pacientes \ncom endometriose comparadas ao grupo controle; \n• não houve diferenças em relação às dosagens de Interleucina 12 e 18 no \nsangue ou no fluido peritoneal em relação à fase do ciclo menstrual nas \npacientes com endometriose; \n• a interleucina 12 esteve aumentada no fluido peritoneal de pacientes com \ndismenorréia severa/incapacitante, di spareunia de profundidade e dor \nacíclica; \n• a interleucina 18 esteve aument ada, no sangue, em pacientes com \ndispareunia de profundidade; \n• não houve diferenças nas dosagens das interleucinas 12 e 18 ao \ncompararmos a doença de peritônio, ovário e profunda; \n• pacientes com endometriose em es tádios avançados apresentaram \ndosagens séricas de Interleucina 12 mais elevadas em relação aos \nestádios iniciais da doença; \n• não houve diferença em relação às dosagens de Interleucina 18 entre os \nestádios da doença; \n• não houve diferença nas dosagens de Interleucina 12 e 18 no sangue e \nno fluido peritoneal em relação à clas sificação histológica nas pacientes \ncom endometriose. \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n51\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nANEXOS\n \n \n \n \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n52\nAnexo A – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do HCFMUSP \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n53\nAnexo B: Termo de Consentimento pós-informação. \n \nHOSPITAL DAS CLÍNICAS \nDA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO \nTERMO DE CONSENTIMENTO PÓS -INFORMAÇÃO \n(Obrigatório Para Pesquisas Científicas em Seres Humanos - Resolução Nº 01 de 13.6.1988 - CNS) \nI - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL \n1. NOME DO PACIENTE: \n____________________________________________________________________________________ \nDOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: _________________________SEXO: M \u001f F X DATA \nNASCIMENTO:___/___/___ \nENDEREÇO: _________________________________________________________________Nº_____APTO_____ \nBAIRRO: __________________________________________________CIDADE: \n_______________________________________ \nCEP: _____________ TELEFONE: (___) _________________________ \n2. RESPONSÁVEL LEGAL: \n___________________________________________________________________________________ \nNATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.): _________________________________ \nDOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº: _________________________SEXO: M \u001f F X DATA \nNASCIMENTO:___/___/___ \nENDEREÇO: _________________________________________________________________Nº_____APTO_____ \nBAIRRO: __________________________________________________CIDADE: \n_______________________________________ \nCEP: _____________ TELEFONE: (___) _________________________ \nII - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA \n1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Avaliação das dosagens das interleucinas 12 e 18 no sangue e no \nfluido peritoneal de pacientes com endometriose pélvica \n2. PESQUISADOR: Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino \nCARGO/FUNÇÃO: Médico Pós-Graduando INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº: 93879 \nUNIDADE DO HCFMUSP: Departamento de Ginecologia \n3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: SEM RISCO \u001f RISCO MÍNIMO \u001f \n(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano RISCO MÉDIO X RISCO MAIOR \u001f \ncomo consequência imediata ou tardia do estudo) \n4. APROVAÇÃO DO PROTOCOLO DE PESQUISA PELA COMISSÃO DE ÉTICA PARA ANÁLISE DE \nPROJETOS DE PESQUISA- CAPPESQ/HC. \n5. DURAÇÃO DA PESQUISA: .2 anos \nIII - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE \nLEGAL \n1. Justificativa e objetivos da pesquisa: para o tratamento da sua doença, a senhora terá que \nser submetida a uma cirurgia. O objetivo deste estudo é avaliar se a coleta de sangue de seu \nbraço e de líquido que existe em seu abdome no início da cirurgia pode ajudar no diagnóstico \ne tratamento da sua doença que se chama endometriose. \n2. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são \nexperimentais: conforme comentado acima, a senhora será submetida a cirurgia e também a coleta de \nsangue do braço e de líquido do abdômen durante esta cirurgia. \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n54\n3. Desconfortos e riscos esperados: durante a ciru rgia podem ocorrer complicações, já que a senhora \nestará anestesiada, mas, conforme comentado, sua do ença exige esta cirurgia. Todo o procedimento da \npesquisa será realizado enquanto a senhora estiver an estesiada. Os desconfortos podem ocorre depois, \ncomo: dor no local da cirurgia, fraqueza, vômito (pela anestesia), infecção no corte e hematoma \n(mancha roxa na pele). \n4. Benefícios que poderão ser obtidos: com esta pesqui sa da qual a senhora está participando, tentamos \ndescobrir se com os exames de sangue e do líquido de seu abdome poderíamos evitar a cirurgia nos \ncasos de endometriose. \n5. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: não há. \n6. Esclarecimento sobre a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento, a \nqualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a \npesquisa e o tratamento do indivíduo: \nX Sim \u001f Não \n7. Esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de \nparticipar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do seu cuidado e tratamento: \nX Sim \u001f Não \n8. Compromisso sobre a segurança de que não se id entificará o indivíduo e que se manterá o caráter \nconfidencial da informação relacionada com a sua privacidade: \nX Sim \u001f Não \n9. Compromisso de proporcionar informação atuali zada obtida durante o estudo, ainda que esta possa \nafetar a vontade do indivíduo em continuar participando: \nX Sim \u001f Não \n10. Disponibilidade de assistência no HCFMUSP: \nX Sim \u001f Não \n11. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: \n___________________________________________________________ \nIV - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO \nDeclaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, conforme registro nos itens 1 \na 11, \ndo inciso III, consinto em participar, na qualidade de paciente, do Projeto de Pesquisa referido no inciso \nII \nSão Paulo, ____de ____________de 20___. \n___________________________________________ ________________________________________ \nassinatura do paciente ou responsável legal assinatura do pesquisador que obteve o \n c o n s e n t i m e n t o \n(carimbo ou nome Legível) \nNOTA: Este termo deverá ser elaborado em duas vias, ficando uma via em poder do paciente ou seu representante legal e outra \ndeverá ser juntada ao prontuário pelo paciente. \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n55\nAnexo C - Idade, dia do ciclo menstrual (relativo às coletas de sangue e \nfluido peritoneal) e quadro clínico das pacientes e controles \nGRUPO Iniciais idade dia ciclo dism dispar dor ac infert alt. intest alt urin\nENDOMETRIOSE CFO 37 5 sim não sim não não não\nENDOMETRIOSE SMM 32 3 sim não sim não sim não\nENDOMETRIOSE FMO 18 4 sim não sim não não não\nENDOMETRIOSE COM 34 2 não não não sim não não\nENDOMETRIOSE MSQM 26 9 sim sim não não não não\nENDOMETRIOSE AR 23 3 não sim não não não não\nENDOMETRIOSE MLOC 40 13 sim sim sim não sim não\nENDOMETRIOSE CAC 27 10 não sim sim sim sim não\nENDOMETRIOSE SVFB 39 7 não não sim sim sim não\nENDOMETRIOSE RCA 30 5 sim não não não não não\nENDOMETRIOSE DRD 33 27 sim sim sim sim sim não\nENDOMETRIOSE ST 30 1 não não sim não não não\nENDOMETRIOSE LPM 28 5 sim não não não sim não\nENDOMETRIOSE FCSSD 25 3 sim sim não não sim não\nENDOMETRIOSE SAW 29 16 sim não sim não não não\nENDOMETRIOSE MIRCB 30 1 não sim sim não não não\nENDOMETRIOSE JCP 25 13 sim sim não não não não\nENDOMETRIOSE FAG 30 14 não sim não não não não\nENDOMETRIOSE IGS 26 2 não não sim não não não\nENDOMETRIOSE CRNB 39 9 sim sim sim não sim não\nENDOMETRIOSE VMF 36 8 não não não sim não não\nENDOMETRIOSE APMJM 31 5 sim sim não não não não\nENDOMETRIOSE FBF 31 4 não sim não não não não\nENDOMETRIOSE PRGL 38 8 não não não sim não não\nENDOMETRIOSE RCSS 39 2 não não sim sim não não\nENDOMETRIOSE VCPS 28 5 sim não não sim não não\nENDOMETRIOSE VIS 23 4 não não sim não não não\nENDOMETRIOSE DFSR 26 4 sim não sim não sim não\nENDOMETRIOSE TJ 33 6 não não não sim não não\nENDOMETRIOSE BEM 29 11 sim não não não sim sim\nENDOMETRIOSE TCB 22 3 sim sim sim não não não\nENDOMETRIOSE MASS 34 24 sim não sim não não não\nENDOMETRIOSE AESF 37 2 sim sim sim não sim não\nENDOMETRIOSE RGP 31 3 sim não não não não não\nENDOMETRIOSE CEM 33 10 sim sim sim não sim não\nENDOMETRIOSE HMBV 40 11 não sim sim não sim não\nENDOMETRIOSE MCCS 38 2 não não sim não não não\nENDOMETRIOSE JJ 20 24 sim não não não não não\nENDOMETRIOSE MNNS 35 3 sim sim não sim sim não\nENDOMETRIOSE CMPG 40 3 sim sim não sim sim não\nENDOMETRIOSE ITPS 40 8 sim não sim não não não\nENDOMETRIOSE HOC 37 26 sim não não não sim não\nENDOMETRIOSE ASF 27 7 sim sim sim sim sim não\nENDOMETRIOSE ASS 36 2 sim não não não sim não\nENDOMETRIOSE CN 35 19 sim sim sim sim sim não\nENDOMETRIOSE LMJ 37 17 não sim não sim não não\nENDOMETRIOSE JZP 40 17 sim não não sim sim não\n \n \n \n \n \n \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n56\nGRUPO Iniciais idade dia ciclo dism dispar dor ac infert alt. intest alt urin\nENDOMETRIOSE STK 34 3 não sim não sim não não\nENDOMETRIOSE LGRC 30 9 sim sim sim sim sim não\nENDOMETRIOSE CK 33 6 não sim não não sim não\nENDOMETRIOSE SF 33 1 sim sim sim não sim não\nENDOMETRIOSE MHTS 39 9 sim sim sim sim sim não\nENDOMETRIOSE JGD 36 3 sim não sim não sim não\nENDOMETRIOSE AAS 31 6 não não sim não sim não\nENDOMETRIOSE ECMH 36 2 sim sim sim sim não não\nENDOMETRIOSE EAS 32 8 sim não sim não sim não\nENDOMETRIOSE NJM 37 3 sim sim sim sim sim não\nENDOMETRIOSE CR 31 6 não não não sim não não\nENDOMETRIOSE MSV 33 22 não não sim não não não\nENDOMETRIOSE TG 29 9 sim sim sim não sim não\nENDOMETRIOSE MAT 35 1 não sim sim sim sim sim\nENDOMETRIOSE KNML 29 4 sim não sim sim sim não\nENDOMETRIOSE SEVG 37 3 sim sim sim não sim não\nENDOMETRIOSE VPSC 24 5 sim não sim não não não\nENDOMETRIOSE MLRM 36 8 sim sim sim sim sim não\nENDOMETRIOSE GF 30 9 sim sim sim sim sim não\nENDOMETRIOSE EPAS 35 8 sim sim sim não não não\nENDOMETRIOSE SSS 28 25 não não não sim sim não\nENDOMETRIOSE AS 29 2 sim sim sim sim sim não\nENDOMETRIOSE LQPA 33 7 sim não sim não sim sim\nENDOMETRIOSE ICM 30 7 não sim não não não não\nENDOMETRIOSE MPBL 35 6 sim sim sim não não não\nCONTROLE MELS 33 9 não não não sim não não\nCONTROLE EBMM 27 4 não não sim não não não\nCONTROLE LMMC 28 12 não não não não não não\nCONTROLE AAP 33 10 não não não não não não\nCONTROLE SCM 30 4 sim sim não não não não\nCONTROLE ETS 29 8 não não não sim não não\nCONTROLE PSS 24 19 não não sim sim sim não\nCONTROLE MPMF 37 7 não sim sim não não não\nCONTROLE LFM 38 26 não não sim não não não\nCONTROLE MHBC 40 9 não não não não não não\nCONTROLE FGBM 36 4 não sim sim não não não\nCONTROLE LAS 36 5 não não sim não sim não\nCONTROLE NQM 34 2 não não sim não não não\nCONTROLE SRRBS 36 26 não não não não não não\nCONTROLE VHS 28 5 não não não não não não\nCONTROLE RGC 38 5 não não não não não não\nCONTROLE MLC 28 3 não não não não não não\nCONTROLE RSA 37 1 não não sim não não não\nCONTROLE LRSC 40 9 sim sim sim não não não\nCONTROLE JMX 36 21 não não não sim não não\nCONTROLE ACVB 32 10 não não não não não não\nCONTROLE PLS 27 10 não sim não não não não\nCONTROLE MSM 40 2 sim sim sim não não não\nCONTROLE CARS 37 27 não não não sim não não\nCONTROLE AMSS 32 15 sim sim não não não não\n \n \n \n \n \n \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n57\nGRUPO Iniciais idade dia ciclo dism dispar dor ac infert alt. intest alt urin\nCONTROLE MSS 39 28 sim sim não não não não\nCONTROLE DPS 21 17 sim sim não sim não não\nCONTROLE MBA 26 6 sim não não não não não\nCONTROLE TRCJ 34 5 não não sim não não não\nCONTROLE YT 38 3 sim sim sim sim não não\nCONTROLE JAS 29 3 não sim não não não não\nCONTROLE MAS 34 8 sim sim sim sim não não\nCONTROLE EGMA 27 5 não não não sim não não\n \nLegenda: dism – dismenorréia severa/incapacitante, dispar – dispareunia \nde profundidade, dor ac – dor acíclica, infert – infertilidade, alt. instest – \nalterações intestinais cíclicas, alt. urin – alterações urinárias cíclicas \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n58\nAnexo D – Estadiamento, local da doença e classificação histológica \nGRUPO Iniciais estadio peritônio ovário profunda tipo histol\nENDOMETRIOSE CFO 1 sim não não E\nENDOMETRIOSE SMM 1 sim não não E + M\nENDOMETRIOSE FMO 1 não sim não E + BD\nENDOMETRIOSE COM 1 sim não não BD\nENDOMETRIOSE MSQM 1 sim não não E + BD\nENDOMETRIOSE AR 1 sim não não E + BD\nENDOMETRIOSE MLOC 1 sim não não E + M\nENDOMETRIOSE CAC 1 sim não não E + M\nENDOMETRIOSE SVFB 1 sim não não E + M \nENDOMETRIOSE RCA 2 não sim não E + I\nENDOMETRIOSE DRD 2 sim sim não E + M\nENDOMETRIOSE ST 2 não sim não E + BD\nENDOMETRIOSE LPM 2 sim sim não E + M\nENDOMETRIOSE FCSSD 2 não sim não E + BD\nENDOMETRIOSE SAW 2 não sim não E\nENDOMETRIOSE MIRCB 2 sim não sim E + I \nENDOMETRIOSE JCP 2 não sim não E + BD\nENDOMETRIOSE FAG 2 sim não não E\nENDOMETRIOSE IGS 2 não sim não E + BD\nENDOMETRIOSE CRNB 2 não sim não E\nENDOMETRIOSE VMF 2 sim não não E + BD\nENDOMETRIOSE APMJM 2 sim não não E + BD\nENDOMETRIOSE FBF 2 sim sim não E + BD\nENDOMETRIOSE PRGL 2 não sim não E + BD \nENDOMETRIOSE RCSS 2 não sim não E + M \nENDOMETRIOSE VCPS 2 não sim não E + BD\nENDOMETRIOSE VIS 2 não sim não E + M \nENDOMETRIOSE DFSR 2 sim não sim E + BD\nENDOMETRIOSE TJ 3 sim não sim E + M \nENDOMETRIOSE BEM 3 não sim não E + M \nENDOMETRIOSE TCB 3 não sim não E + M\nENDOMETRIOSE MASS 3 sim sim não E + M \nENDOMETRIOSE AESF 3 sim sim sim E + BD\nENDOMETRIOSE RGP 4 sim sim sim E + M \nENDOMETRIOSE CEM 4 não sim sim E + BD\nENDOMETRIOSE HMBV 4 não sim sim E + I\nENDOMETRIOSE MCCS 4 não sim sim E + M \nENDOMETRIOSE JJ 4 sim sim sim E + I\nENDOMETRIOSE MNNS 4 não não sim E + M\nENDOMETRIOSE CMPG 4 não sim sim E + M \nENDOMETRIOSE ITPS 4 não sim sim E + BD\nENDOMETRIOSE HOC 4 não não sim E + BD\nENDOMETRIOSE ASF 4 não sim sim E + M\nENDOMETRIOSE ASS 4 sim sim não E + M \nENDOMETRIOSE CN 4 não sim sim E + M \nENDOMETRIOSE LMJ 4 sim sim sim E + M\nENDOMETRIOSE JZP 4 sim sim sim E + M\nENDOMETRIOSE STK 4 não sim sim E+ M\nENDOMETRIOSE LGRC 4 sim sim sim E + M\n \n \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n59\n \nGRUPO Iniciais estadio peritônio ovário profunda tipo histol\nENDOMETRIOSE CK 4 não não sim E + M \nENDOMETRIOSE SF 4 sim sim sim E + M\nENDOMETRIOSE MHTS 4 não não sim E + M\nENDOMETRIOSE JGD 4 não não sim E + M\nENDOMETRIOSE AAS 4 não não sim E + M\nENDOMETRIOSE ECMH 4 não sim sim E + M\nENDOMETRIOSE EAS 4 não sim sim E + BD\nENDOMETRIOSE NJM 4 sim sim sim E + M\nENDOMETRIOSE CR 4 não não sim E + M\nENDOMETRIOSE MSV 4 sim sim sim E + BD\nENDOMETRIOSE TG 4 sim não sim E + M\nENDOMETRIOSE MAT 4 não não sim E + M\nENDOMETRIOSE KNML 4 não sim sim E + M\nENDOMETRIOSE SEVG 4 não não sim E + M\nENDOMETRIOSE VPSC 2 sim não não E + BD\nENDOMETRIOSE MLRM 2 sim não não E + BD\nENDOMETRIOSE GF 2 não sim não E + M\nENDOMETRIOSE EPAS 2 não não sim E + M\nENDOMETRIOSE SSS 2 sim não não E + BD\nENDOMETRIOSE AS 2 não não sim E + M\nENDOMETRIOSE LQPA 2 não sim não E + BD\nENDOMETRIOSE ICM 2 não não sim E + M\nENDOMETRIOSE MPBL 2 sim não não BD\nCONTROLE MELS na na na na na\nCONTROLE EBMM na na na na na\nCONTROLE LMMC na na na na na\nCONTROLE AAP na na na na na\nC O N T R O L E S C M n an an an a n a\nC O N T R O L E E T S n an an an a n a\nCONTROLE PSS na na na na na\nCONTROLE MPMF na na na na na\nC O N T R O L E L F M n an an an a n a\nCONTROLE MHBC na na na na na\nCONTROLE FGBM na na na na na\nC O N T R O L E L A S n an an an a n a\nCONTROLE NQM na na na na na\nCONTROLE SRRBS na na na na na\nC O N T R O L E V H S n an an an a n a\nCONTROLE RGC na na na na na\nC O N T R O L E M L C n an an an a n a\nCONTROLE RSA na na na na na\nCONTROLE LRSC na na na na na\nC O N T R O L E J M X n an an an a n a\nCONTROLE ACVB na na na na na\nC O N T R O L E P L S n an an an a n a\nC O N T R O L E M S M n an an an a n a\nCONTROLE CARS na na na na na\nCONTROLE AMSS na na na na na\nC O N T R O L E M S S n an an an a n a\nCONTROLE DPS na na na na na\n \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n60\nGRUPO Iniciais estadio peritônio ovário profunda tipo histol\nC O N T R O L E M B A n an an an a n a\nCONTROLE TRCJ na na na na na\nCONTROLE YT na na na na na\nC O N T R O L E J A S n an an an a n a\nCONTROLE MAS na na na na na\nCONTROLE EGMA na na na na na\n \nLegenda: tipo histol – tipo histológico, E – padrão estromal, BD – padrão \nbem diferenciado, M – padrão misto, I – padrão indiferenciado (classificação \ndescrita na seção Pacientes e Métodos), na – não se aplica \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n61\nAnexo E – Dosagens das IL 12 e IL 18 no sangue e fluido peritoneal \nGRUPO Iniciais IL12 FP IL18 FP IL12 sg IL18 sg\nENDOMETRIOSE CFO 25,503 73,284 41 17,139\nENDOMETRIOSE SMM 93,744 31,914 63,01 19,503\nENDOMETRIOSE FMO 44,443 30,732 36,82 8,274\nENDOMETRIOSE COM 138,032 15,366 31,8 12,411\nENDOMETRIOSE MSQM 25,781 254,13 204 30,732\nENDOMETRIOSE AR 35,251 85,104 100,6 23,049\nENDOMETRIOSE MLOC 70,531 412,704 24,755 51,588\nENDOMETRIOSE CAC 195,076 101,891 79,604 114,64\nENDOMETRIOSE SVFB aus aus 57,747 78,587\nENDOMETRIOSE RCA 61,155 53,781 61,89 23,049\nENDOMETRIOSE DRD aus aus 31,08 39,096\nENDOMETRIOSE ST 299,027 33,096 56,32 27,186\nENDOMETRIOSE LPM 26,617 43,143 32,64 33,687\nENDOMETRIOSE FCSSD 42,772 27,186 31,52 11,82\nENDOMETRIOSE SAW 50,97 46,566 25,39 18,321\nENDOMETRIOSE MIRCB 56,977 26,595 30,69 73,875\nENDOMETRIOSE JCP 38,594 61,464 29,29 28,959\nENDOMETRIOSE FAG 114,635 72,693 63,56 23,64\nENDOMETRIOSE IGS 30,795 43,143 61,34 34,869\nENDOMETRIOSE CRNB 28,845 105,198 39,05 36,642\nENDOMETRIOSE VMF 33,21 39,098 79,45 25,413\nENDOMETRIOSE APMJM 236,729 461,426 39,601 103,176\nENDOMETRIOSE FBF 107,88 91,97 85,79 279,435\nENDOMETRIOSE PRGL 49,499 454,261 112,184 51,588\nENDOMETRIOSE RCSS aus aus 109,709 51,588\nENDOMETRIOSE VCPS 105,173 353,951 41,663 38,691\nENDOMETRIOSE VIS 119,67 156,89 357,149 93,145\nENDOMETRIOSE DFSR 176,84 97,06 369,522 143,3\nENDOMETRIOSE TJ 52,799 18,321 118,2 11,229\nENDOMETRIOSE BEM 80,016 288,033 78,89 42,99\nENDOMETRIOSE TCB 28,879 1114,874 101,874 103,176\nENDOMETRIOSE MASS 199,05 201,4 358,387 279,435\nENDOMETRIOSE AESF aus aus 104,76 37,258\nENDOMETRIOSE RGP 24,945 56,736 70,53 20,094\nENDOMETRIOSE CEM 132,461 33,687 51,86 2,955\nENDOMETRIOSE HMBV 32,466 43,734 33,47 7,092\nENDOMETRIOSE MCCS 36,366 30,141 161,4 4,728\nENDOMETRIOSE JJ 34,416 80,967 78,33 27,186\nENDOMETRIOSE MNNS aus aus 25,39 23,049\nENDOMETRIOSE CMPG 20,489 24,231 37,1 17,139\nENDOMETRIOSE ITPS 33,302 26,595 24,56 9,456\nENDOMETRIOSE HOC 36,505 269,496 185,6 16,548\nENDOMETRIOSE ASF 29,681 41,961 55,48 4,137\nENDOMETRIOSE ASS 85,388 24,822 204,5 17,73\nENDOMETRIOSE CN 28,566 106,38 182 26,595\nENDOMETRIOSE LMJ 98,45 79,26 108,75 21,9\nENDOMETRIOSE JZP 51,685 81,558 136,7 26,595\nENDOMETRIOSE STK 32,745 151,887 234,6 15,366\n \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n62\nGRUPO Iniciais IL12 FP IL18 FP IL12 sg IL18 sg\nENDOMETRIOSE LGRC 51,964 63,828 42,95 13,002\nENDOMETRIOSE CK 16,507 717,933 46,2 38,691\nENDOMETRIOSE SF 18,981 133,269 28,466 21,495\nENDOMETRIOSE MHTS 75,068 217,816 87,44 77,382\nENDOMETRIOSE JGD aus aus 81,666 471,457\nENDOMETRIOSE AAS 24,342 502,983 185,178 98,877\nENDOMETRIOSE ECMH aus aus 419,834 81,681\nENDOMETRIOSE EAS 75,48 505,849 376,532 98,877\nENDOMETRIOSE NJM 65,17 103,176 68,882 53,021\nENDOMETRIOSE CR aus aus 104,348 140,434\nENDOMETRIOSE MSV 126,618 288,033 85,378 42,99\nENDOMETRIOSE TG 97,337 454,261 32,59 51,588\nENDOMETRIOSE MAT 681,709 133,269 190,952 21,495\nENDOMETRIOSE KNML 493,242 342,487 619,436 110,341\nENDOMETRIOSE SEVG 143,938 217,816 472,29 77,382\nENDOMETRIOSE VPSC 10,733 90,279 21,455 455,694\nENDOMETRIOSE MLRM 17,59 83,29 171,569 75,949\nENDOMETRIOSE GF 164,146 289,466 882,135 80,248\nENDOMETRIOSE EPAS 299,413 181,991 581,495 30,093\nENDOMETRIOSE SSS 111,771 48,722 440,042 100,31\nENDOMETRIOSE AS 823,987 163,362 112,184 73,083\nENDOMETRIOSE LQPA 501,23 324,82 337,354 167,661\nENDOMETRIOSE ICM 67,99 65,918 986,06 81,681\nENDOMETRIOSE MPBL 93,74 65,918 34,652 458,56\nCONTROLE MELS 12,383 32,505 46,2 10,047\nCONTROLE EBMM 3,722 112,29 12,27 13,002\nCONTROLE LMMC 20,51 72,102 32,89 20,094\nCONTROLE AAP 94,75 67,965 53,72 13,002\nCONTROLE SCM 97,45 137,703 24,62 59,1\nCONTROLE ETS 65,88 63,237 51,561 134,157\nCONTROLE PSS 19,36 39,006 63,108 11,229\nCONTROLE MPMF 38,9 96,43 232,605 7,092\nCONTROLE LFM 0 41,37 48,674 11,229\nCONTROLE MHBC 83,05 67,53 8,671 26,595\nCONTROLE FGBM 212,98 398,06 427,258 18,321\nCONTROLE LAS 18,569 80,967 87,44 41,37\nCONTROLE NQM 18,94 33,97 23,517 23,64\nCONTROLE SRRBS 73,82 50,48 56,097 19,503\nCONTROLE VHS 6,609 65,01 65,89 24,231\nCONTROLE RGC 48,93 78,52 37,539 74,516\nCONTROLE MLC 67,1 52,85 7,021 37,258\nCONTROLE RSA 179,405 342,487 225,181 110,341\nCONTROLE LRSC 62,95 454,261 86,202 93,145\nCONTROLE JMX 257 312,97 107,235 143,3\nCONTROLE ACVB 26,404 349,652 37,127 114,64\nCONTROLE PLS 214,871 298,064 101,049 41,557\nCONTROLE MSM 23,76 0 114,246 68,784\nCONTROLE CARS 34,652 214,95 81,666 50,155\nCONTROLE AMSS 67,9 65,99 226,419 108,908\nCONTROLE MSS 76,34 89,03 29,703 116,073\nCONTROLE DPS 3,31 214,95 42,9 180,558\n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n63\nGRUPO Iniciais IL12 FP IL18 FP IL12 sg IL18 sg\nCONTROLE MBA 12,383 181,991 63,933 54,454\nCONTROLE TRCJ 89,01 104,57 119,194 54,454\nCONTROLE YT 77,13 197,13 49,499 118,939\nCONTROLE JAS 123,31 208,93 426,433 100,31\nCONTROLE MAS 209,923 772,387 165,383 74,516\nCONTROLE EGMA 83,316 42,99 218,171 71,65\n \nLegenda: FP – fluido peritoneal, sg – sangue, aus – fluido peritoneal \nausente \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n64\n \n“A concentração da interleucina 12 está aumentada em pacientes com \nendometriose e se correlaciona com a severidade da doença” \n \n \n \n \n \n \nINTRODUÇÃO \n \n \nA endometriose caracteriza-se pelo implante, crescimento e \ndesenvolvimento de tecido endometrial em localização extra-uterina \n(D’Hooghe et al., 2003). Acomete cerca de 10% da população feminina na \nmenacme (Missmer & Cramer, 2003) e sua a etiopatogenia exata \npermanece desconhecida (Berkanoglu & Arici, 2003). Com o conhecimento \nmais profundo dos mecanismos imunológicos envolvidos no reconhecimento \nde antígenos e sabendo que o tecido endom etrial na cavidade peritoneal \nfuncionava como tal, houve espaço para a investigação de diversos \naspectos envolvidos no processo, principalmente o papel das diversas \ncitocinas, fatores de crescimento e angiogênicos e também papel de células \ndiretamente relacionadas como as células natural-killer e macrófagos \nperitoneais (Harada et al., 2001; Pasoto et al., 2005; Dias Jr et al., 2006). \n Aceita-se, atualmente, que as interleuc inas 1, 4, 5, 6, 8, 10, fator de \nnecrose tumoral alfa (TNF- α) e fator endotelial de crescimento vascular \n(VEGF) estejam aumentadas na endometriose (Harada et al., 2001; \nPodgaec et al., 2007). A interleucina 12 (I L-12) tem como principais funções \nbiológicas a indução da transcrição e secreção de outras citocinas, \nprincipalmente o interferon-gama (IFN- γ); aumento da citotoxicidade bem \ncomo indução da proliferação das célu las natural-killer (D’Andrea et al., \n1992). Por todas essas características e funções é considerada uma \n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n65\nmolécula-chave do sistema imune det erminando a conversão das células T \nprimordiais para o padrão Th1 (Gazvani et al., 2001). \nGallinelli et al. (2004) demonstraram aumento dos níveis de IL-12 no \nfluido peritoneal das pacientes com endo metriose estádios III ou IV, mas \nGazvani et al. (2001) não encontraram diferenças na comparação das \ndosagens de IL-12 nos diversos estádios da doença, nas diferentes fases do \nciclo menstrual ou em relação às queixas de dismenorréia, infertilidade ou \ndor pélvica crônica. \nA interleucina 18 (IL-18) parti cipa ativamente na a produção do \ninterferon-gama e, conseqüentemente, at ivando a proliferação dos clones \ncelulares de linfócitos T e células NK , além de estimular a liberação de \ndiversas citocinas como IL-4, 5, 10 e 13, além de estimular a produção de \nangiopoetina 2 e fatores vasculares locais (Zhang et al., 2004). É necessária \nem doses fisiológicas para os pr ocessos de implantação embrionária \n(Chaouat et al., 2002), mas, em doses elevadas está implicada nos \nabortamentos de repetição (Lédée-Bata ille et al., 2005). Suas funções \nbiológicas principais s ão a indução da produção e secreção do interferon-\ngama, indução da produção de IL-12 e TNF-alfa e liberação das citocinas do \nbraço Th2 (Gracie et al, 2003). \nInicialmente demonstrou-se que a IL-1 8 do fluido peritoneal estaria \nmais elevada em pacientes com endometriose do que em mulheres \nsaudáveis (Arici et al., 2003), no entant o outro estudo mostrou resultados \nbastante discordantes com os anterior es com dosagens inferiores da IL-18 \nperitoneal em pacientes com endometriose (Zhang et al., 2004). \nConforme salientado, há incertez as sobre a etiopatogenia da \nendometriose, principalmente no âmbi to da imunidade. Neste quesito as \ninterleucinas 12 e 18 têm papel importante por atuarem como \ndesencadeadoras da resposta imune Th1 a partir de estímulos sobre os \nlinfócitos Th0 (D’Andrea et al., 1992; Gazvani et al., 2001). Adicionalmente \nos dados são conflitantes sobre a par ticipação destas interleucinas na \nendometriose pélvica. Este estudo fo i realizado visando aprofundar os \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n66\nconhecimentos sobre algumas dúvi das acerca da participação das \ninterleucinas 12 e 18 em pacientes com endometriose pélvica. \n \nPACIENTES E MÉTODOS \n \n Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das \nClínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde \nforam avaliadas 105 pacientes no Setor de Endometriose da Clínica \nGinecológica deste hospital no período de fevereiro de 2004 a dezembro de \n2005. Todas apresentavam quadro clínico sugestivo de endometriose, \nrepresentado pelas queixas clínicas de dismenorréia severa ou \nincapacitante, dispareunia de prof undidade, algia pélvica crônica, \ninfertilidade, alterações urinárias ( dor e/ou sangramento) ou intestinais \ncíclicas (dor e/ou sangram ento) e, por esse motivo, foram submetidas à \nvideolaparoscopia. \n Foram adotados como critério de inclusão idade entre 18 e 40 anos, \nciclos menstruais eumenorreicos, aus ência de doenças auto-imunes e não-\nutilização de medicamentos hormonai s nos 3 meses que antecederam a \ncirurgia. Os critérios de exclusão foram ausência de líquido peritoneal \ndurante o procedimento laparoscópico e co-existência de outros fatores \ncausadores de infertilidade. \nAvaliamos ainda a fase do ciclo em que se encontrava a paciente no \nmomento da videolaparoscopia (fases folicular e lútea). \n As pacientes do grupo com endomet riose foram estadiadas segundo \na classificação da American Societ y for Reproductive Medicine (1996). \nAgrupamos os estádios I e II como “est ádios iniciais” e os estádios III e IV \ncomo “estádios avançados”; 28 pacientes foram classificadas como estádios \niniciais e 44 pacientes como estádios avançados. \n Estudamos também a localização mais importante da doença, usando \num critério de severidade do órgão acometido. Estabelecemos três \ncategorias : doença peritoneal, ovar iana e doença profunda, a qual \nenglobava o acometimento retrocervica l (lesões profundas, com mais que \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n67\n5mm de profundidade) , intestinal e de trato urinário (ambas quando atingiam \ncamadas musculares). \nUtilizando a classificação histológic a da endometriose (Abrão et al., \n2003) que subdivide a doença em quatro apresentações histológicas de \nacordo com sua maior ou menor semelhança com o endométrio tópico \n(estromal, bem-diferenciada, padr ão misto de diferenciação e doença \nindiferenciada) agrupamos as pac ientes com endometriose em duas \ncategorias, sem indiferenciação (fo rmas estromal ou bem-diferenciada, n = \n28) e com indiferenciação (formas mista e indiferenciada, n = 44). \n Antes da anestesia geral foram co lhidos 5 mL de sangue periférico e \ntambém foi anotado o dia do cicl o menstrual em que a paciente se \nencontrava. Foi realizado o preparo habitual para a videolaparoscopia com \npunção umbilical e pneumoperitôneo sem instilação de soro fisiológico na \ncavidade. Após a punção auxiliar foi colhido o fluido peritoneal depositado \nnos fundos-de-saco anterior e posteri or quando estava presente, cujo \nvolume variou entre 2 e 10mL O material foi armazenado em tubo seco e \nencaminhado ao laboratório para ser centrifugado, ali quotado e congelado \nem freezer à -20ºC. Depois de estocado, o mesmo somente foi \ndescongelado com a coleta completa de todos os dados, para realização das \ndosagens das interleucinas 12 e 18. Utiliz amos os kits IL-12 (p70) Humana \n(Human IL-12 p70 Kit, BD Biosciences, Sa n Diego, USA) para a IL-12 e IL-\n18 ELISA (IL-18 ELISA, IB L, Hamburg, Alemanha). Os limites de detecção \ndo kit de IL-12 preconizado pelo laboratório foi de 4 pg/mL e do kit de IL-18 \nfoi de 9,2 pg/mL. \n A análise estatística dos dados obtidos foi realizada através da \ncomparação das dosagens das interleucinas 12 e 18, no sangue e no fluido \nperitoneal, em relação aos diversos parâmetros anteriormente mencionados. \nAs variáveis estudadas tinham com portamento não-paramétrico e foram \nanalisadas através da aplicação do teste de Kruskal-Wallis quando \nsignificante, complementou-se com o teste de Dunn para discriminar a(s) \ndiferença(s). Utilizou-se, para tanto, o “software” SPSS versão 10.0. \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n68\n \nRESULTADOS \n \nDas 105 pacientes submetidas à videolaparoscopia com quadro \nclínico sugestivo de endometriose dia gnosticou-se a doença em 72; foram, \nportanto, subdivididas em dois grupos: pacientes com endometriose (n = 72) \ne grupo controle (n = 33). \n \nA média das dosagens de IL-12, dosada no fluido peritoneal, mostrou-\nse aumentada nas pacientes com endom etriose em relação ao grupo \ncontrole (p < 0,001).As concentrações séricas de IL-12 não apresentaram \ndiferenças estatísticas na avaliação gl obal entre casos e controles, mas \nhouve aumento significativo da mesma na comparação dos estádios mais \navançados em relação aos estádios in iciais ( p = 0,007). Em relação à \ndosagem de IL-18 não houve diferença estatística nas amostras sérica ou no \nfluido peritoneal (tabelas 1 e 2) \n \nTabela 1 – Comparação das médias das dosagens das interleucinas 12 \ne 18 no sangue e no fluido peritoneal entre o grupo controle e o grupo \ncom endometriose. \nIL 12 IL18\nsangue Fluido peritoneal sangue Fluido peritoneal\nControle 97,13+/-19,02 29,20+/-10,21 62,07+/-8,08 112,51+/-29,24\nEDT 152,14+/-22,59 82,37+/-16,61 70,52+/-0,00 142,54+/-23,39\np 0,16 <0,001* 0,39 0,22 \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n69\nTabela 2 – Comparação das médias das dosagens das \ninterleucinas 12 e 18 sérica e no fl uido peritoneal entre o grupo com \nendometriose subdivididos segundo o estadiamento (pg/mL) \nInterleucina IL-12 IL-18\n estádios I/II estádios III/IV estádios I/II estádios III/IV\nsangue FP sangue FP sangue FP sangue FP\nmédia 82,04 62,54 196,74 94,98 51,28 97,21 82,77 171,38\nerro padrão 16,63 14,13 33,91 25,61 10,56 27,21 17,49 33,65\np-value 0,007* 0,71 0,63 0,05\n \n \n \n A análise das dosagens das interl eucinas 12 e 18 no sangue e no \nfluido peritoneal em relação à fase do ciclo de coleta das amostras não \napresentou diferença esta tisticamente significativ a, conforme demonstrado \nna tabela 3 . \n \n \nTabela 3 – Comparação das dosagens das interleucinas 12 e 18 sérica e \nno fluido peritoneal entre as paci entes com endometriose e o grupo \ncontrole nas fases folicular e lútea do ciclo menstrual (pg/mL) \nControle ENDOMETRIOSE\nsangue Fluido peritoneal sangue Fluido peritoneal\nIL12 Fase folicular 101.98 + 24.21 36.04 + 13.2 125.25 + 19.46 82.54 + 16.58\nIL12 Fase lútea 81.98 + 22.32 7.83 + 3.83 152.69 + 45.98 40.56 + 14.2\n p 0,753 0,176 0,644 0,231\nIL18 Fase folicular 56.29 + 7.67 126.62 + 37.05 57.57 + 10.17 159.98 + 29.94\nIL18 Fase lútea 80.12 + 23.25 68.38 + 32.34 56.49 + 26.09 91.2 + 33.28\n p 0,542 0,444 0,542 0,479\n \n \n \n Também foram analisadas as concentra ções de interleucinas 12 e 18 \nsérica e no fluido pe ritoneal em relação à localização da doença e à \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n70\nclassificação histológica da endometriose (Abrão et al., 2003). Neste quesito \n15 pacientes apresentavam a doença exclusivamente peritoneal, 21 \npacientes doença ovariana e 36 pacientes doença profunda, ressaltando que \nmais de uma forma poderia coexistir na paciente sendo sempre considerada \na forma mais grave. Não houve difer ença estatisticamente significativa em \nrelação a esses dois parâmetros estudados para nenhuma das interleucinas, \nconforme demonstrado nas tabelas 4 e 5. \n \n \nTabela 4 – Comparação das dosagens das interleucinas 12 e 18 no \nsangue e no fluido peritoneal de pacientes com endometriose em \nrelação ao local de doença \nMédia Erro \npadrão Média Erro \npadrão Média Erro \npadrão\nIL - 12 sg 146,43 43,86 96,86 28,00 178,50 35,24 0,31\nFP 53,02 15,20 71,59 19,32 103,98 30,83 0,62\nIL - 18 sg 68,91 17,32 103,56 38,08 57,70 13,43 0,42\nFP 142,26 56,52 109,89 37,86 156,30 29,95 0,31\nVariável p\nOvário (n=21) Peritônio (n=15) Profunda (n=36)\n \n \nTabela 5 – Comparação das dosagens das interleucinas 12 e 18 no \nsangue e no fluido peritoneal de pacientes com endometriose em \nrelação à classificação histológica \n \nIL12 Fluido peritoneal IL12 Sérica IL18 Fluido peritoneal IL18 Sérica\nnm é d i a erro \npadrão média erro \npadrão média erro \npadrão média erro \npadrão\nSem indiferenciação 28 63,21 13,77 104,04 21,01 123,39 29,30 80,17 22,89\nCom indiferenciação 44 94,56 25,70 182,74 33,86 154,72 33,55 64,39 12,16\np 0,9120 0,1149 0,8524 0,7859\nCategoria Histológica\n \n \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n71\n \nDISCUSSÃO \n \n \n O presente estudo avaliou o comportamento das interleucinas 12 e 18 \nno sangue e no fluido peritoneal em um grupo controle composto por 33 \npacientes com quadro clínico sugestivo e ausência comprovada de \nendometriose e em 72 pacientes com endometriose com diferentes estádios, \nlocais de doença, subtipos histológicos e coletas nas duas fases do ciclo \nmenstrual. A análise destes parâmetros correlacionados às dosagens das \nreferidas interleucinas representa uma nova proposta no entendimento da \nfisiopatologia da endometriose. Sabidamente, a IL-12 e a IL-18 participam da \nresposta imunológica, em especial da reposta Th1. Reconhecemos ser este \num dos prováveis mecanismos envolvidos na etiopatogenia da doença, daí a \nimportância do conhecim ento mais profundo acerca do comportamento das \nduas citocinas estudadas. \nA fase do ciclo menstrual pode ser entendida como de relevância para \no entendimento do comporta mento das interleucinas na endometriose. \nEntendemos que o refluxo de células endometriais para a cavidade pélvica \ndesencadeie a resposta imunológica e inflamatória agudamente, esperando, \nportanto, aumento das dos agens de citocinas inflamatórias nessas \ncircunstâncias. Nossos resultados, no entanto, não mostraram diferenças \nsignificativas nas comparações das dosagens de IL-12 e IL-18 nas fases \nfolicular e lútea do ciclo menstrual independente de a pac iente ter ou não \nendometriose. Outros trabalhos da literatura também não haviam \ndemonstrado tal diferença (Gazvani et al., 2001) e alguns mostraram \ndiferenças com elevação das dosagens peritoneais de IL-18 na fase lútea \nem comparação com a fase secretória em pacientes com endometriose \n(Arici et al., 2003). \n A análise das dosagens de IL-12 mo strou que, no flui do peritoneal, a \nmesma se encontrava significativ amente aumentada de pacientes com \nendometriose em relação ao grupo contro le; no sangue esta citocina estava \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n72\nmais elevada em pacientes com endometriose avançada do que nas \npacientes com doença in icial. Portanto, quando subdivididas segundo o \nestadiamento, as pacientes com endometriose avançada apresentavam \ndosagens séricas de IL-12 significativa mente maiores que na endometriose \ninicial. Outros estudos, com metodologia semelhante, encontraram \nresultados diferentes, apontando não haver diferenças nas dosagens de IL-\n12, quer tenha sido feita análise no sangue ou fluido peritoneal (Mazzeo et \nal., 1998; Zeyneloglu et al., 1998; Gazvani et al., 2001). Nossos resultados \npodem refletir que nas pacientes co m a doença há realmente uma ativação \nimunológica visando à via de resposta celular inicial em combate ao \nantígeno representado pelo tecido endom etrial, desencadeada rapidamente \nquando o mesmo chega à cavidade pélvica. Como a diferença estatística \nmarcante também foi encontrada entre as pacientes do grupo controle e os \nestádios I e II da endometriose, é possí vel desenhar um raciocínio que a \nchegada de células endometriais à ca vidade pélvica desencadeia, de \nimediato, a resposta imune Th1. \n A interleucina 18 não mostrou diferenças estatisticamente \nsignificativas quando realizada a aval iação segundo o estadiamento, mas \nnotamos uma tendência de elevação das dosagens de IL-18 no fluido \nperitoneal em estádios av ançados da doença (p = 0,08). Três trabalhos \nforam publicados sobre o comportame nto da IL-18 nas mulheres com \nendometriose. Seus resultados são conflitantes de modo que até o momento \nnão há consenso na literatura sobre a relação da IL-18 na doença, o que nos \nmotivou a averiguar tal situação em pac ientes de nosso meio (Arici et al., \n2003; Oku et al., 2004; Zhang et al ., 2004). Nosso trabalho não encontrou \ndiferenças estatisticamente significant es nas dosagens sérica ou peritoneal \nda IL-18 na comparação de pacientes com endometriose e grupo controle, \nmas uma tendência ao aumento de IL-18 peritoneal nos estádios avançados \nda doença. \n A via comumente envolvida na secreção da IL-12 passa, inicialmente, \npela secreção de IL-18 que, como vimos, é cofator importante para sua \nliberação. Nossos resultados mostraram, na avaliação das dosagens da IL-\nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n73\n18 houve tendência ao aum ento da mesma em estádios avançados da \ndoença, não tendo diferenças nos estádios iniciais , onde foi encontrada a \ndiferença anteriormente mencionada em relação à IL-12 peritoneal. Como \ninterpretar tal discordância entre as dosagens peritoneais de IL-12 e IL-18 se \nassumíssemos ser um processo encadeado? \nDeparamo-nos, aqui, com um conceito recente, de que nem sempre a \nprodução de IL-12 seja dependente do estím ulo da IL-18. Já se acredita que \nexista uma outra via de produção de IL-12 que independe do estímulo de IL-\n18 (Morita et al., 2005). Esta, talvez, seja a via predominantemente envolvida \nna endometriose, explicando o porquê do aumento das dosagens de IL-12 \nsem modificação significativa das dosagens de IL-18. \n A análise do local da doença foi real izada respeitando o critério de \ngravidade onde a doença pr ofunda é considerada a mais agressiva e a \nforma peritoneal a mais branda. Inicialmente avaliamos se as interleucinas \n12 e 18, tanto no sangue quanto no fluido periton eal, sofriam alguma \nalteração na presença isolada da doença peritoneal , mas não encontramos \ndiferenças significativas. Sendo assim, aplicamos o mesmo raciocínio para \navaliar a doença profunda isoladamente e também não encontramos \ndiferenças estatisticamente significativas. \nEm relação à classificação hist ológica (Abrão etal., 2003) útil na \npossibilidade de predizer o padrão de comportamento da doença, não \nencontramos diferenças estatisticamente significativas. Houve, no entanto, \numa tendência a maiores dosagens de IL-12 sérica nas pacientes com \nformas mais indiferenciadas da doença. Novamente ressaltamos a proposta \nmais recente da via independ ente de produção da IL- 12. Provavelmente na \ndoença mais agressiva e indiferenciada possamos assumir que a ativação \nimunológica seja mais intensa já desde o início do processo; sendo assim \nacreditamos que a elevação da IL-12 nesta forma mais agressiva pode \ndemonstrar esse recrutamento do si stema imune tentando controlar o \navanço da mesma. \n Entendemos, também, pelas diferenças de comportamento \napresentadas em relação às dosagens de IL-12 e IL-18 que na endometriose \nAnexos\n\n_________________________________________________________________ \n \n____________________________________________________________________ \n74\na via alternativa de secreção de IL- 12 independente de IL-18 possa estar \nfortemente ativada. \n Nenhum outro trabalho analisado fez estudo semelhante, de modo \nque apresentamos resultados que podem contribuir no entendimento da \nfisiopatologia da endometriose e auxiliar no desenvolvimento de novas \ntécnicas diagnósticas e terapêuticas. Fu turos estudos se fazem necessários \npara que consigamos compreender, de modo definitivo, o papel imunológico, \nhistológico e outros diferentes par âmetros envolvidos nesta complexa \nentidade globalmente conhecida como endometriose. \n \nAgradecimentos: FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de \nSão Paulo) pelo apoio financeiro. \n \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS\n \n \n1. D’Hooghe TM, Debrock S, Meulem an C, Hill JA, Mwenda JM. Future \ndirections in endometriosis research. Obstet Gynecol Clin North Am \n2003; 30: 221-44. \n2. Missmer SA, Cramer DW.The epidemiology of endometriosis. Obstet \nGynecol Clin North Am 2003; 30: 1-19. \n3. Berkkanoglu M, Arici A. Immunology and endometriosis. AJRI 2003; \n50: 48-59. \n4. Harada T, Iwabe T, Terakawa, N. Role of cytokines in endometriosis. \nFertil Steril 2001; 76(1): 1-10. \n5. Dias JA Jr, de Oliveira RM, Abrao MS. Antinuclear antibodies and \nendometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2006; 93(3): 262-3. \n6. 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