{"paper_id":"a4c3b6a3-7acd-4138-8e6a-f813c464659f","body_text":"Tainá Pezzin Rocha \n \n \n \n \n \n \n \nAssociação entre os sintomas e a topografia das lesões da \nendometriose pélvica \n \n \n \n \nDissertação apresentada à Faculdade de \nMedicina da Universidade de São Paulo para \nobtenção do título de Mestre em Ciências \nPrograma de Ginecologia e Obstetrícia \nOrientador: Prof. Dr. Mauricio Simões Abrão \n \n \n \n \n \n \n \n \nSão Paulo \n2022 \n\nTainá Pezzin Rocha \n \n \n \n \n \n \n \nAssociação entre os sintomas e a topografia das lesões da \nendometriose pélvica \n \n \n \n \nDissertação apresentada à Faculdade de \nMedicina da Universidade de São Paulo para \nobtenção do título de Mestre em Ciências \nPrograma de Ginecologia e Obstetrícia \nOrientador: Prof. Dr. Mauricio Simões Abrão \n \n \n \n \n \n \n \n \nSão Paulo \n2022 \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDedico esta dissertação... \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nÀ minha filha Íris, que tornou o caminho até aqui um \npouco mais desafiador, mas, ao mesmo tempo, \nmuito mais feliz e colorido. \n \n\nAGRADECIMENTOS \n \n \nAo meu orientador Prof. Mauricio Abrão, pela oportunidade de realizar este trabalho, \npor acreditar  em minha capacidade e pelo imensurável conhecimento adquirido . \nNão tenho palavras para agradecer! \n \nAos meus pais , que mesmo de longe sempre foram minha rede de apoio  e me \nincentivaram a seguir com minha formação acadêmica. \n \nAo meu marido, por compreender os momentos de ausência e ao mesmo tempo \nestar ao meu lado quando precisava desabafar ou de alguém para cuidar de nossa \npequena.  \n \nAos colegas do Setor de Endometriose  pelo acolhimento e conhecimento \ncompartilhado, em especial Marina Andres, pela colaboração na coleta de dados , \ndiscussão e elaboração do artigo. \n \nÀ Ana Flávia pela paciência na interminável análise de consistência e Cleyton  \nZanardo pelas incontáveis análises estatísticas. \n \nAo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP por me acolher desde \na residência médica e ter se tornado minha segunda casa por muitos anos. \n \nAo Departamento de Obstetrícia e Ginecologia e seus docentes e assistentes por \ntodo o aprendizado e contribuição para minha formação profissional e acadêmica.  \n \nAo Prof. Bar acat, pela oportunidade de realizar o mestrado à distância e pelas \ncorreções realizadas neste manuscrito. \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nEsta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento \ndesta publicação:  \nReferências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors \n(Vancouver).  \nUniversidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e \nDocumentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. \nElaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. \nCrestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a \ned. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.  \nAbreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in \nIndex Medicus. \n\nSUMÁRIO \n \n \nLISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS  \nLISTA DE TABELAS \nRESUMO \nABSTRACT \n1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 2 \n    1.1. Endometriose ............................................................................................. 2 \n    1.2. Topografia das lesões de endometriose pélvica ..................................... 4 \n    1.3. Fisiopatogenia da dor ................................................................................ 5 \n    1.4. Associação entre estadiamento e sintomas ............................................ 7 \n    1.5. Associação entre topografia das lesões e sintomas ............................ 10 \n    1.6. Associação entre topografia das lesões e infertilidade ........................ 16 \n    1.7. Relevância do tema .................................................................................. 17 \n2. OBJETIVOS ...................................................................................................... 19 \n    2.1. Objetivo geral ........................................................................................... 19 \n    2.2. Objetivos específicos ............................................................................... 19 \n3. MÉTODOS ........................................................................................................ 21 \n    3.1. Desenho do estudo .................................................................................. 21 \n    3.2. Tamanho amostral.................................................................................... 23 \n    3.3. Análise Estatística .................................................................................... 24 \n4. RESULTADOS .................................................................................................. 27 \n5. DISCUSSÃO ..................................................................................................... 48 \n6. CONCLUSÕES ................................................................................................. 66 \n7. ANEXOS ........................................................................................................... 68 \n8. REFERÊNCIAS ................................................................................................. 72 \n \n \n \n\nLISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS \n \n \n% Porcentagem \n± Mais ou menos \n≥ Maior ou igual \n≤ Menor ou igual \n< Menor \n> Maior \n= Igual \nAbd. Abdominais \nAFS American Fertility Society \nASRM American Society for Reproductive Medicine \nCAPpesq Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa \nCir. Cirurgias \ncm Centímetros  \nCNPJ Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica \nD. Doenças \nDCV Doenças cardiovasculares \nD.I. Doença inflamatória \nDP Desvio padrão \nDPA Dor pélvica acíclica \nDSM Dismenorreia \nDSP Dispareunia \nDSQ Disquezia \nDSU Disúria \nEDT Endometriose \nEE Etinilestradiol \nEVA Escala visual analógica \net al. E outros \n\nGnRH Hormônio liberador de gonadotrofinas  \nHC-FMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da \nUniversidade de São Paulo \nIC Intervalo de confiança \nIMC Índice de massa corpórea \nINF Infertilidade \nInt. Intervalo \nLig. Ligamento \nMalf. Malformações \nMedic. Medicações \nmm Milímetros \nn Número de indivíduos/ amostra \nNS Não significativo \nOR Odds ratio \np p valor \nr-AFS Estadiamento revisado da American Fertility Society \nr-ASRM Estadiamento revisado da American Society for Reproductive \nMedicine \nREDCap Research Eletronic Data Capture \nS. Síndromes \nSF-36 Short Form 36 \nSIU-LNG Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel \nTCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido \n  \n  \n \n \n \n \n \n \n\nLISTA DE TABELAS \n \n \nTabela 1 - Tamanho amostral para proporção, considerando a significância de 0,05 \ne variando a margem de erro................................................................24 \nTabela 2 - Análises descritivas das características das pacientes : dados \nsociodemográficos...........................................................................28 \nTabela 3 - Análises descritivas das características das pacientes : dados \nclínicos.............................................................................................28 \nTabela 4 - Análises descritivas dos sintomas, topografia das lesões, classificação e \nestadiamento da endometriose..............................................................30 \nTabela 5 - Análises simples sintomas dismenorreia, dispareunia e dor pélvica \nacíclica e características das pacientes.............................................34 \n \nTabela 6 - Análises simples sintomas disquezia, disúria e infertilidade e \ncaracterísticas das pacientes...........................................................35 \nTabela 7 - Regressão logística sintomas e todas as variáveis...............................37 \nTabela 8 - Análises simples sintomas e compartimentos das lesões profundas......40  \nTabela 9 - Análises simples sintomas e compartimentos das lesões superficiais....41 \nTabela 10 - Regressão logística sintomas e classificação da endometriose...........42 \nTabela 11 - Associação entre os sintomas dismenorreia, dispareunia e dor pélvica \nacíclica e o tamanho das lesões superficiais, ovarianas e \nprofundas...........................................................................................44 \nTabela 12 - Associação entre os sintomas disquezia, disúria e infertilidade  e o \ntamanho das lesões superficiais, ovarianas e \nprofundas...........................................................................................45 \nTabela 13 - Associação entre as comorbidades e a classificação da \nendometriose...............................................................................46 \n \n \n \n \n\nRESUMO \n \nRocha TP. Associação entre os sintomas e a topografia das lesões da endometriose \npélvica [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São \nPaulo; 2022. \n \nIntrodução: A endometriose acomete cerca de 10 a 15% das mulheres em idade  \nreprodutiva e tem como principais sintomas : dismenorreia, dispareunia de \nprofundidade, dor pélvica acíclica, sintomas intestinais e urinários cíclicos e \ninfertilidade. A maioria dos estudos que avaliam a associação entre  os sintomas e \na topografia das le sões de endometriose possu i pequenas amostras, metodologia \nheterogênea, além de resultados discordantes . Entretanto, na prática clínica é \ncomum que a ressecção de lesões  em determinadas topografias ocasione a \nmelhora de sintomas específicos, o que confirma a necessidade de elucida r essa \nassociação. Objetivo: Avaliar a associação entre os sintomas e a topografia  das \nlesões de endometriose. Métodos: Estudo retrospectivo incluindo 1116 pacientes \nsubmetidas à laparoscopia para tratamento de endometriose  entre 2009 e 2019, \nprovenientes do Setor de Endometriose da Divisão de Ginecologia do Hospital das \nClínicas da Faculdade de Medicina da USP e da Clínica Medicina da Mulher. Para \na avaliação dos sintomas, as pacientes foram divididas em dois grupos conforme a \nintensidade dos sintomas na escala visual analógica de dor: escore <7 e escore ≥7, \nde acordo com questionário realizado no pré-operatório. As topografias das lesões \nforam descritas no pós-operatório e as pacientes divididas conforme o estadiamento \nda r-ASRM (1997), a classificação da doença (superficial, ovariana e profunda), os \ncompartimentos acometidos (anterior, posterior e lateral) e o tamanho das lesões  \n(<1 cm, ≥1 e <3 cm, ≥3 cm). Os dados coletados foram tabulados e posteriormente \nsubmetidos à análise estatística . Foram  considerados sig nificativos valores de \np0,05. Resultados: Após a análise multivariada foi encont rada associação entre \ndismenorreia ≥7 e endometriose de retossigmoide e tubas (OR=1,53; IC 1,12-2,09; \np<0,01 e OR=1,93; IC 1,25 -2,99; p<0,01, respectivamente ); dispareunia  ≥7 e \n\nendometriose de retossigm oide ( OR=1,54; IC 1,19 -1,98; p<0,01 ); dor pélvica \nacíclica ≥7 e endometriose de tubas (OR=1,47; IC 1,06-2,03; p=0,02); disquezia ≥7 \ne endometriose de vagina, ureter e retossigmoide (OR=1,46; IC 1,05-2,03; p=0,02, \nOR=1,90; IC 1,04-3,49; p=0,04; OR=2,29; IC 1,74 -3,00; p<0,01, respectivamente); \ndisúria ≥7 e endometriose de bexiga, tubas e intestinal direita (OR=6,46; IC 3, 75-\n11,13; p<0,01, OR=1,61; IC 1,01 -2,55; p=0,04, OR=1,64; IC 1,02 -2,65; p=0,04, \nrespectivamente); infertilidade e endometriose de peritônio, vagina, retossigm oide \ne tubas (OR=1,70; IC 1,14-2,53; p<0,01, OR=1,88; IC 1,14-3,10; p=0,01, OR=1,60; \nIC 1,09 -2,35; p=0,02 e OR=2,21; IC 1,37 -3,54; p<0,01, respectivamente) . Os \nsintomas dismenorre ia, dispareunia, disquezia e disúria com intensidade ≥7 \napresentaram associação com maior frequência de endometriose profunda e menor \nfrequência de endometriose superficial  (p=0,01; 0,04; <0,01 e 0,02; \nrespectivamente). Já a endometriose ovariana não demonstrou correlação com \nnenhum dos sintomas. Além disso, foi observada associação entre o acometimento \nde múltiplos compartimentos pela endometriose profunda e maior chance de \nocorrência de sintomas dolorosos severos e infertilidade. Conclusões: Este estudo \nconfirma a associação entre as diferentes topografias d as lesões de endometriose \ne sintomas específicos, além da influência do número de compartimentos \nacometidos pela endometriose profunda na severidade dos sintomas dolorosos e \nna chance de infertilidade.  \n \nDescritores: Endometriose; Sinais e sintomas; Dismenorre ia; Dispareunia; Dor \npélvica; Infertilidade. \n \n \n \n \n \n \n \n \n\nABSTRACT \n \nRocha TP. Association between symptoms and topography of pelvic endometriosis \nlesions [dissertation]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São \nPaulo”; 2022. \n \nIntroduction: Endometriosis affects about 10 to 15% of women in reproductive age \nand the main symptoms include: dysmenorrhea, deep dyspareunia, noncyclic \nchronic pelvic pain, cyclic gastrointestinal and urinary symptoms, and infertility. Most \nstudies that assess the association between symptoms and sit es of disease have \nsmall samples, heterogeneous methodology, and conflicting results. However, in \nclinical practice, it is common that resection of certain lesions results in improvement \nof specific symptoms, which confirms the need to clarify this association. Objective: \nTo e valuate the association between the symptoms and topography of \nendometriosis lesions. Methods: Retrospective study including 1116 consecutive \npatients who underwent laparoscopy for endometriosis treatment between 2009 and \n2019, from Endometriosis Section, Gynecologic Division of Hospital das Clínicas da \nFaculdade de Medicina da USP  and Clínica Medicina da Mulher . For the \nassessment of symptoms, patients were divided into two groups (score <7 and score \n≥7), according to the intensity of the symptoms  in a 10 cm visual analogue scale \nquestionary applied before surgery . After the surgery, the sites of lesions were \ndescribed and the patients divided according to the r -ASRM stage (1997), the \nendometriosis classification (superficial, ovarian and deep), the affected \ncompartments (anterior, posterior and lateral) , and the lesion size (<1 cm, ≥1 e <3  \ncm, ≥3 cm). Data was collected and submitted to statistical analyses  and p value \n<0,05 was considered statistically significant. Results: After multivariate analyses it \nwas observed an association between dysmenorrhea ≥7 and rectos igmoid and \nfallopian tubes endometriosis ( OR=1.53; CI 1 .12-2.09; p<0 .01 and OR=1 .93; CI \n1.25-2.99; p<0 .01, respec tively); dyspareunia ≥7 and rectosigmoid endometriosis \n(OR=1.54; CI 1 .19-1.98; p<0 .01); noncyclic chronic pelvic pain ≥7 and fallopian \n\ntubes endometriosis (OR=1.47; CI 1 .06-2.03; p=0.02); dyschezia ≥7 and vaginal, \nureter, and rectosigmoid endometriosis (OR=1.46; CI 1.05-2.03; p=0.02, OR=1.90; \nCI 1.04-3.49; p=0.04 and OR=2.29; CI 1.74-3.00; p<0.01, respectively); dysuria ≥7 \nand bladder, fallopian tubes, and right intestinal endometriosis (OR=6.46; CI 3.75-\n11.13; p<0.01, OR=1.61; CI 1.01-2.55; p=0.04 and OR=1.64; CI 1.02-2.65; p=0.04, \nrespectively); infertility and peritoneum , vaginal, rectosigmoid, and fallopian tubes \nendometriosis ( OR=1.70; CI 1 .14-2.53; p<0 .01, OR=1 .88; CI 1 .14-3.10; p=0 .01, \nOR=1.60; CI 1 .09-2.35; p=0.02 and OR=2 .21; CI 1 .37-3.54; p<0.01, respectively). \nThe symptoms dysmenorrhea, dyspareunia, dyschezia, and dysuria with intensity \n≥7 were associated with a higher frequency of d eep endometriosis and lower \nfrequency of superficial endometriosis (p=0.01; 0.04; <0.01 and 0.02, respectively). \nOvarian endometriosis was  not related to any of the sympto ms. In addition, it was \nobserved an association between the involvement of multiple compartments by deep \nendometriosis and a greater chance of severe pain symptoms and infertility. \nConclusions: This study confirms the association between different localizations of \nendometriosis lesions and specific pain symptoms, as well as the influence of the \nnumber of deep endometriosis compartments affected on the severity of pain \nsymptoms and the chance of infertility. \n \nDescriptors: Endometriosis; Signs and symptoms; Dysmenorrhea; Dyspareunia; \nChronic pelvic pain; Infertility. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\nINTRODUÇÃO \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n2 \n \n1. INTRODUÇÃO \n \n \n1.1. Endometriose \n \nA endometriose é caracterizada pela presença de tecido endometrial \n(glândulas ou estroma) fora da cavidade uterina e acomete cerca de 10 a 15% das \nmulheres em idade reprodutiva (1). \nO sintoma mais comum observado no momento do diagnóstico é a \ndismenorreia (62 - 79%), seguido de dor pélvica  acíclica (56 - 69%) e dispareunia \n(45 - 54%). Disquezia e disúria  são menos frequentes (29% e 10% , \nrespectivamente) (2, 3). Em mulheres com dor pélvica crônica , estima-se que 71 - \n87% possuem endometriose e naquelas com infertilidade  entre 20 - 50% t êm o \ndiagnóstico da doença (4). \nÉ frequente haver um atraso de 4 a 11 anos entre o início dos sintomas e o \ndiagnóstico, o que causa grande repercussão na qualidade de vida da mulher além \nde diminuir significativamente sua produtividade e onerar a saúde pública e privada \n(5, 6). Esse impacto na qualidade de vida pode ser mensurado através da aplicação \nde questionários direcionados, como o SF -36 (Short Form 36 ) (7), em que  são \nobservados prejuízos nos  domínios da saúde física e mental diretamente \nproporcionais à intensidade da dor da paciente (8). \nPoucas características foram associadas de forma consistente a um aumento \ndo risco de endometriose, como: baixo peso ao nascer, menarca precoce, ciclos \nmenstruais curtos, menor paridade e baixo índice de massa corpórea ( IMC). \nEntretanto, existe uma dificuldade em interpretar se essas condições são fatores de \nrisco ou consequências da doença, devido a problemas metodológicos no desenho \ndesses estudos (9).  \nAlgumas comorbidades são observadas com maior frequência em mulheres \ncom endometriose, provavelmente devido à fatores etiológicos em comum, como \npor exemplo: distúrbios tireoidianos, doenças autoimunes (lúpus eritematoso \n\n3 \n \nsistêmico, síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, doença celíaca, esclerose \nmúltipla e doença inflamatória intestinal) , alergias e asma  (10-13). Doenças \ncardiovasculares e alguns tipos de câncer (ovário, melanoma, linfoma não Hodgkin) \ntambém podem estar associados (12). Outras doenças encontradas em associação \ntêm em comum a presença de sintomas dolorosos, com mecanismos de gênese e \nperpetuação da dor semelhantes, como: síndrome do intestino irritável, síndrome \nmiofascial, síndrome da bexiga dolorosa, enxaqueca  e fibromialgia (14-18). Além \ndisso, a coexistência de distúrbios psiquiátricos já é bem estabelecida, com maiores \nincidências de depressão, ansiedade e transtornos de humor (19). \nO diagnóstico da endometriose é realizado principalmente através de exames \nde imagem especializados, além de uma anamnese e  exame clínico detalhados. \nEntretanto, a laparoscopia com biópsia ainda é considerada o padrão ouro para a \nconfirmação da doença (20).  \nEm relação aos exames de imagem, atualmente a ultrassonografia  \ntransvaginal e abdominal com preparo intestinal é considerada o método de primeira \nlinha, por apresentar alta sensibilidade e especificidade (89 – 98% e 97 – 100%, \nrespectivamente), além de baixo custo, fácil acesso, não necessita de sedação ou \ncontraste e te m capacidade de acessar todos os possíveis sítios pélvicos \ncomprometidos pela doença profunda (20-22).  \nOutros métodos que podem ser utilizados são a ultrassonografia transretal e a \nressonância magnética de abdome e pelve, ambos também com elevada acurácia. \nA ultrassonografia transretal deve ser considerada como ferramenta diagnóstica de \nsegunda linha por ser um exame invasivo , que requer sedação, e ter sensibilidade \ncomparável a ultrassonografia transvaginal apenas na avaliação de endometriose \nde retossigmoide. A ressonância magnética pode ser utilizada como alternativa em \nlocais onde não há  profissional treinado para realizar a ultr assonografia com \npreparo, uma vez que é um exame com custo elevado (23). \nQuanto à classificação da endometriose, morfologicamente, a doença pode \nser dividida em superficial, ovariana e profunda (24). A endometriose superficial é \ncaracterizada por focos de endométrio localizados no peritônio de forma superficial, \na doença ovariana por cistos de conteúdo achocolatado e a profunda por implantes \n\n4 \n \nendometriais de profundidade maior que 5 mm. Essa classificação atualmente é a \nmais aceita, uma vez que esses três tipos de les ão possuem fisiopatogenia \ndiferentes entre si (25). \nA classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine (r-\nASRM, 1997) divide a endometriose em estádios I, II, III e IV conforme um escore \ncalculado através dos achados cirúrgicos, como tamanho das lesões, presença de \naderências e de bloqueio de fundo de saco posterior (26). Essa classificação é ainda \na mais utilizada em pesquisa, porém, atualmente, é bastante criticada uma vez que \nnão consegue predizer a intensidade dos sintomas, a resposta ao tratamento \nclínico, o risco de recorrência da doença, tampouco tem correlação com medidas \nde qualidade de vida (27). \n \n1.2. Topografia das lesões de endometriose pélvica \n \nOs sítios pélvicos que podem ser acometidos pela  endometriose incluem: \nperitônio (65,9% – 66,3%), ovários (60,2% – 66,9%), ligamentos uterossacros ou \nregião retrocervical (45,5 – 85,3%), vagina (12,3 – 22,2%), tubas uterinas ( 3,8 – \n11,8%) e ligamentos redondos (2,5 – 6,7%) (28-32).  \nEm 8-12% dos casos, a endometriose pode acometer o trato gastrointestinal, \nsendo o local mais frequente o  reto e a junção retossigmoide (65,7%), seguido do \nsigmoide (17,4%),  apêndice (6,4%), ceco e válvula ileocecal  (4,1%), intestino \ndelgado (4,7%) e omento (1,7%) (28, 33). A endometriose do reto médio geralmente \nfaz parte de um nódulo complexo que envolve a região retrocervical, fórnice vaginal \ne parede anterior do reto com obstrução do fundo de saco posterior (34). É comum \na associação com lesões em outras topografias, como ovário (48%) e retrocervical \n(84%), além da presença de mais de uma lesão intestinal na mesma paciente. \nMultifocalidade e multicentricidade são observadas em 62% e 38% dos casos , \nrespectivamente (33). Além do tecido endometrial ectópico, as lesões intestinais são \nconstituídas também de fibras musculares lisas e tec ido fibrótico, este último \npodendo representar até 80% da lesão. Essa característica justifica a dificuldade e \ncomplexidade da abordagem cirúrgica da doença (33, 34). \n\n5 \n \nA incidência da endometriose do trato urinário varia de 1-5,5% e envolve mais \nfrequentemente a bexiga (84%) e o ureter (10%), sendo também descrito o \nacometimento dos rins (4%) e da uretra (2%)  (35, 36) . Apesar de ambas \npertencerem ao sistema urinário, a endometriose da bexiga e do ureter se \ncomportam de forma bastante distinta. A endometriose vesical associa-se à \npresença de sintomas urinários como disúria, polaciúria e hematúria e é incomum \nencontrar-se em conjunto com lesões de compartimento posterior. Já a doença de \nureter parece ter correlação com uma maior intensidade da dismenorreia e com a \npresença de endometriose de retossigmoide e retrocervical (35). Em 30% dos casos \npode ser assintomática e apresentar-se como perda silenciosa da função renal (36).  \nExiste uma preferência pelo acometimento do lado esquerdo e do terço distal \ndo ureter, entre 3 a 4 cm da junção vesicoureteral. Atualmente, entende-se que a \nendometriose ureteral, na maioria das vezes, tem origem como uma extensão lateral \nda endometriose retrocervical em direção ao  paramétrio. Pode ser classificada \ncomo extrínseca, quando atinge apenas a adventícia, ou intrínseca, quando há \ninvasão da camada muscular. (37).  \nDiversos estudos descreveram uma distribuição assimétrica da endometriose \nem relação à lateralidade e comp artimentos da pelve e abdome  acometidos (28-\n30). As lesões pélvicas são mais frequentes do lado esquerdo (67,8%) e no \ncompartimento posterior (94,3%). Já as lesões abdominais são mais prevalentes do \nlado direito (apêndice, ceco e íleo), assim como a  doença do diafragma e do tórax \n(28). Essa distribuição reforça o papel da menstruação retrógrada e do fluxo de \nfluido peritoneal na etiologia da endometriose , uma vez que esse fluxo ocorre no \nsentido horário e termina do lado esquerdo da pelve (29). \n \n1.3. Fisiopatogenia da dor \n \nApesar da grande associação da endometriose com dor pélvica , a \nmanifestação dos sintomas é bastante heterogênea, sendo comum tanto pacientes \ncom estádios avançados da doença serem  assintomáticas, quanto aquelas com \ndoença peritoneal  superficial apresentarem dor incapacitante.  Essa \n\n6 \n \nheterogeneidade nos leva a pensar que o mecanismo de desenvolvimento da dor \npossa ser multifatorial (38, 39). \nA dor é um sintoma bastante subjetivo e pode sofrer influência de diversos \nfatores, como a nocicepção, contexto do estímulo doloroso, questões psicológicas \ne experiências passadas. Além disso, um estímulo periférico recorrente pode causar \nsensibilização do sistema nervoso central e consequente cronificação e \namplificação da dor (40). \nDiversos estudos observaram a presença de  fibras nervosas nas lesões de \nendometriose, e que estas poderiam gerar estímulo doloroso através de indução de \ndor neuropática ou inflamação neurogênica (41, 42) . O processo de i nflamação \nneurogênica seria desencadeado pela produção de fator de crescimento nervoso e \nação do estrogênio, que causariam redução das fibras simpáticas e  aumento das \nfibras sensitivas . Estas últimas iniciam um processo inflamatório através da  \nliberação de neuropeptídios (42).  \nOutros autores demonstraram que essas  terminações nervosas estariam \ndistribuídas de forma heterogênea nos  diferentes tipos de doença, sendo mais \nnumerosas nos focos profundos e menos presentes na endometriose ovariana (43-\n45). Além disso, parece haver uma relação direta entre a quantidade de fibras \nnervosas e de citocinas inflamatórias no fluido peritoneal e a intensidade da dor (44-\n47). Wang et al . (43) encontraram associação entre um maior  número de fibras \nnervosas em algumas topografias e a presença de determinados sintomas, como: \nlesões de ligamentos uterossacro s e dor pélvica , lesões de tórus uterino e septo \nretovaginal com disquezia e dispareunia. Através desses achados é possível inferir \nque a quantidade de terminações nervosas expressa s em diferentes locais da \ndoença pode ria influenciar na percepção de sintomas específicos, como \ndispareunia, por exemplo. \nNo caso da endometriose peritoneal , também é observado esse processo de \nneurogênese, a ssim como  a produção de mediadores inflamatórios, como \nprostaglandinas, interleucinas e histamina, que poderiam estimular nociceptores e \nparticipar da formação do estímulo doloroso. (41, 42). Esses fatores podem justificar \n\n7 \n \no motivo de lesões pequenas  superficiais poderem causar dor intensa  \ndesproporcional ao seu tamanho.  \nAlterações no sistema nervoso central também podem ser observadas em \npacientes com endometriose e dor pélvica crônica como: diminuição do limiar de \ndor, disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e modificações na atividade e no \nvolume de áreas cerebrais relacionadas à percepção dolorosa  (40). Esses \nmecanismos podem ser responsáveis p or perpetuação dos sintomas dolorosos \nmesmo após a remoção do estímulo periférico  (40, 48). Além disso, explicam em \nparte a associação de endometriose com outras doenças causadoras de dor crônica \nem diferentes regiões do corpo, como fibromialgia e enxaqueca (49). \n \n1.4. Associação entre estadiamento e sintomas \n \nDiversos estudos  tentaram correlacionar os estádios da r -ASRM com a \nintensidade dos sintomas da doença e não observaram associação estatisticamente \nsignificativa (50-53).  \nVercellini et al., em 1996, avaliaram 244 pacientes com endometriose  \nconfirmada cirurgicamente e que tinham como principal sintoma dor pélvica com \numa duração mínima de 6 meses.  Os sintomas dismenorreia, dispareunia e dor \npélvica acíclica foram verificados através de questionários estruturados e da escala \nvisual analógica (EVA) de 0 a 10  e o estadiamento revisado da antiga American \nFertility Society (r-AFS) de 1985 foi realizado durante o procedimento cirúrgico. Foi \nobservado que o  estadiamento não estava relacionado com a frequência e \nseveridade da dismenorreia e da dor acíclica. Além disso, constataram que \npacientes com endometriose ovariana isolada apresentavam uma menor frequência \ne intensidade de dismenorreia e dispareunia e que aquelas com doença profunda \ntinham uma maior frequência de dispareunia de profundidade (p=0,018, OR=2,55)  \n(52).  \nO Gruppo Italiano  per lo Studio de ll’Endometriosi, em estudo multicêntrico \nrealizado em 2001 (51) com 469 mulheres e metodologia semelhante à Vercellini et \nal. em 1996 (52), também observaram que a intensidade d a dismenorreia, da \n\n8 \n \ndispareunia e da dor acíclica não estavam relacionadas com o estadiamento da \ndoença. Houve também uma tendência de menor intensidade dos escores de dor \nem pacientes com doença ovariana e maior frequência de dispareunia na presença \nde doença profunda, porém sem significância estatística (51).  \nSzendei et al. , em 2005, ava liaram 181 pacientes com endometriose que \napresentavam dor pélvica como principal sintoma e foram submetidas a \nprocedimento cirúrgico para confirmação da doença e estadiamento da r-AFS. Os \nsintomas dismenorreia, dispareunia e dor pélvica acíclica foram avaliados por meio \nde questionário estruturado antes e após o procedimento cirúrgico. O grupo também \nnão observou associação entre a intensidade da dor e o estadiamento (50).  \nEm 2015, Schliep et al. em estudo de coorte retrospectiva, compararam os \nsintomas de mulheres com e sem endometriose submetidas à laparoscopia para \navaliação de dor pélvica, massa pélvica, miomas, laqueadura tubária e infertilidade. \nA intensidade da dor foi avaliada através de EVA de 0 a 10 e o estadiamento da r -\nASRM foi avaliado durante a laparoscopia. As pacientes com endometriose \napresentaram uma incidência significativamente maior de dor pélvica crônica  \n(44,2% versus 30,2%, p=0.04), dor pélvica cíclica (49,5% versus 33.1%, p<0.001), \ndispareunia de profundidade  (53,2% versus 30,9%, p<0,001) e disquezia (44,2% \nversus 25,7%, p=0,002) em relação às pacientes com a pelve normal , porém não \nhouve associação desses sintomas com a topografia das lesões nem o \nestadiamento da doença (53). \nOs achados desses estudos podem ser justificados pelo fato do estadiamento \nda r -ASRM considerar o volume do endometrioma ovariano e a presença de \naderências como principais fatores para ganho de pontos, sendo pouco relevante o \ntamanho das lesões profundas para a classificação da gravidade da doença.  \nEvidências atuais demonstram que a endometriose ovariana parece ter pouca \ncontribuição para a intensidade dos sintomas dolorosos, uma vez que possui menor \ndensidade de fibras nervosas do que as lesões profundas (43-45). Além disso, a \nquantidade de fibras nervosas presentes nas lesões de endometriose parece não \nter relação com o estadiamento da doença (43).  \n\n9 \n \nChapron et al. , em 2012 (54), em estudo retrospectivo com 300 pacientes \nconsecutivas submetidas à cirurgia para tratamento de endometriose  e com \nendometrioma ovariano maior que 2 cm , observaram que o tamanho do \nendometrioma não estava relacionado com a intensidade dos sintomas , e, sim, à \npresença de doença profunda. Pacientes com endometriose ovariana e  profunda \nassociadas apresentaram maiores escores de dismenorreia (7,8±1,9 versus \n5,9±2,0, p<0,001), dispareunia de profundidade (5,2±3,1 versus 3,2±3,3, p<0,001), \ndor pélvica acíclica ( 3,8±3,1 versus 2,2±3,0, p<0,001), sintomas gastrointestinais \n(6,0±3,2 versus 1,8±2,8, p<0,001) e sintomas urinários (1,4±2,8 versus 0,1±0,5, \np<001) quando comparadas àquelas com en dometriose ovariana isolada  e sem \ndoença profunda.  \nOutros trabalho s confirmaram a relação  entre a presença da endometriose \nprofunda e a intensidade da dismenorreia (55-57).  \nEm 2003, Chapron et al., avaliaram 209 pacientes submetidas à cirurgia para \nendometriose profunda e após análise múltipla concluíram que a endometriose \nprofunda do compartimento posterior d o reto e  da vagina e a  presença de \naderências anexiais foram os únicos fatores associados com uma maior intensidade \nda dismenorreia (55).  \nEm 2012, Dai et al. , realizaram estudo para comparar os sintomas de 177 \npacientes com endometriose superficial e 177 com doença profunda diagnosticadas \natravés de videolaparoscopia  e também  observaram que as mulheres com \nendometriose profunda apresentavam maior duração dos sintomas dolorosos e \nmaior intensidade da dismenorreia (56). \nMais recentemente, em 2016, Apostolopoulos et al . realizaram estudo \nprospectivo com 144 mulheres submetidas à laparoscopia diagnóstica para dor \npélvica crônica, 96 dessas com diagnóstico de endometriose. As pacientes com \nendometriose foram divididas em dois grupos conforme o estadiamento da ASRM: \nestádio I-II (n=42) e estádio III-IV (n=54) e foi constatado que aquelas com estádio \nIII-IV apresentavam maior intensidade da dismenorreia (p=0,02). Além disso, as \npacientes com endometriose retovaginal apresentaram maiores intensidades de \ndismenorreia e disquezia quando comparadas àquelas sem lesões nessa topografia \n\n10 \n \n(p=0,002 e 0,0001 respectivamente). Aquelas com doença profunda também \napresentaram maior intensidade de dismenorreia e dispareunia em relação às com \nsomente doença superficial (p=0,001 e 0,004 respectivamente) (57). \nPortanto, as evidências apontam que o principal fator relacionado com a \nintensidade dos sintomas dolorosos é a presença da endometriose profunda e que \no estadiamento da r-ASRM nem sempre é capaz de predizer a gravidade da doença \ne de suas manifestações clínicas.  \n \n1.5. Associação entre topografia das lesões e sintomas \n \nA associação entre a topografia das lesões de endometriose e os sintomas  \ndolorosos das pacientes ainda é controve rsa. A lguns trabalhos observaram \nausência de associação (51, 53), enquanto outros demonstraram relação de lesões \nretrocervicais/ ligamentos uterossacros e vaginais com dispareunia (31, 52, 54, 58-\n60), de fundo de saco posterior e compartimento posterior com dispareunia (32, 61), \nde vagina e septo retovaginal com disquezia (31, 57) , de doença intestinal com  \nsintomas gastrointestinais (31, 54, 59, 60, 62)  e de doença vesical com sintomas \nurinários (31, 35, 60 , 63) . Entretanto, a maioria  dos estudos  possui amostra \npequena, o que pode ter limitado o poder estatístico , além de utilizarem diferentes \nmetodologias para estabelecer as topografias das lesões e mensurar a intensidade \ndos sintomas. \nEm 2001, o Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi (51) realizou estudo \nincluindo 469 mulheres com diagnóstico cirúrgico de endometriose entre 1998 e \n1999, e que apresentavam dor pélvica como principal indicação do procedimento. \nOs sintomas dolorosos foram avaliados através de EVA de 0 a 10 e não houve \nassociação entre a frequência e intensidade da dismenorreia, dor pélvica acíclica e \ndispareunia e os locais da doença.  Schliep et al. , em 2015  (53), avaliaram os \nsintomas de 190 pacientes com diagnóstico cirúrgico incidental de endometriose e \ntambém não encontraram nenhum padrão consistente entre as características dos \nsintomas dolorosos e a topografia das lesões. Entretanto, em ambos os estudos \nnão houve descrição detalhada de como foi realizada a classificação dos locais de \n\n11 \n \ndoença das pacientes e por isso não é possível afirmar que todas as localizações \nforam corretamente avaliadas. \nEm relação à associação de lesões retrocervicais / ligamentos uterossacros e \nvaginais com dispareunia, os trabalhos mostram resultados mais consistentes  (31, \n52, 54, 58-60).  \nEm 2002, Fauconnier et al. (31), em estudo retrospectivo com 225 pacientes \nsubmetidas à cirurgia para endometriose entre 1992 e 1999, avaliaram os sintomas: \ndismenorreia, dispareunia, dor pélvica acíclica, disquezia e disúria no período \nmenstrual, além de outros sintomas intestinais e urinários crônicos. A topografia das \nlesões foi analisada retrospectivamente através da descrição cirúrgica, do relatório \ndo estadiamento da r -AFS e de desenhos das localizações anatômicas. Foi \nobservada associação entre lesões de ligamentos uterossacros e dispareun ia de \nprofundidade (OR=3,4; IC 95% 1,4 – 8,2), que se manteve após regressão logística. \nFerrero et al. (58), em 2005, dividiram 309 mulheres submetidas à laparoscopia para \ninfertilidade, dor pélvica ou massa anexial entre 2001 e 2003 em três gru pos: \npacientes com endometriose do ligamento uterossacro, com endometriose sem \nacometimento do ligamento uterossacro e grupo controle (sem endometriose). \nAntes da cirurgia a intensidade da dispareunia de profundidade foi aferida através \nde EVA de 0 a 100 e as pacientes preencheram um questionário de saúde sexual . \nFoi constatado que as mulheres com lesão de ligamento uterossacro apresentavam \nmaiores scores de dispareunia em relação àquelas de outros grupos (p<0,05), além \nde orgasmos menos satisfatórios (p<0,05), menos relaxamento e satisfação após o \nsexo em relação ao grupo controle (p<0,05).  Chapron et al. , em 2012, também \nobservaram uma associação entre lesões de ligamentos uterossacros e dispareunia \nde profundidade (OR=2,0; IC 95% 1,1 – 3,5) (54). \nDois autores observaram relação entre lesões vaginais e dispareunia e \nprofundidade (52, 59). Em 1996, Vercellini et al. (52) encontraram uma associação \nentre lesões vaginais e maior chance de dispareunia de profundidade (OR=2,55; IC \n95% 1,21 – 5,39). Dai et al. (59), em 2010, compararam os sintomas de pacientes \ncom endometriose de compartimento posterior (n=176) e sem endometriose nesse \ncompartimento (n=179) diagnosticadas por laparoscopia e encontraram uma maior \n\n12 \n \nincidência de dispareunia de profundidade naquelas com lesão de fórnice vaginal \n(p<0,05).  \nOutros trabalhos associaram a presença desse sintoma com lesões d e fundo \nde saco posterior e compartimento posterior da pelve  (32, 61). Vercellini et al., em \n2007 (61), avaliaram  uma amostra de 1 .054 pacientes consecutivas que foram \nsubmetidas à cirurgia para tratamento de endometriose no período de 1996 e 2002. \nOs sintomas dismenorreia, dispareunia de profundidade e dor pélvica acíclica foram \navaliados através de uma escala multidimensional categórica de 0  a 3 e também \npela EVA de 0 a 10. Os sintomas intestinais e urinários não foram avaliados. Foi \nobservada uma forte associação entre lesões de fundo de saco posterior e \ndispareunia de profundidade  (OR=2,64; p=0.001), porém a informação sobre \ndispareunia não pôde ser obtida em 309 casos.  Em 2014, Menakaya et al. , em \nestudo observacional prospectivo com 104 pacientes consecutivas submetidas à \nlaparoscopia para tratamento de endometriose, encontraram uma associação forte \nentre dispareunia de profundidade e lesões de compartimento posterior (p=0,0086) \ne lateral (p=0,0004) (32). \nMais recentemente, Montanari et al., em um trabalho retrospectivo publicado \nem 2019 (60), avaliaram os sintomas de 245 mulheres submetidas à cirurgia para \nendometriose profunda entre 2014 e 2018 através de EVA de 0 a 10 e encontraram \numa associação entre lesões de ligamento uterossacro e paramétrio com \ndispareunia (p=0,002). O tamanho das lesões foi classificado em <1  cm, entre 1 e \n3 cm e >3 cm e também foi observada uma associação entre o tamanho das lesões \nde ligamento uterossacro e paramétrio com a intensidade da dispareunia (p=0,046). \nA endometriose intestinal também tem sido frequentemente relacionada à \npresença de disquezia e sintomas intestinais cíclicos (31, 54, 59, 60, 62).  \nEm 2012, Roman et al. (62) realizaram estudo prospectivo comparativo entre \ntrês grupos de pacientes com endom etriose: doença superficial isolada (n=21), \ndoença profunda sem acometimento intestinal (n=42) e doença profunda com \nacometimento intestinal (n=53). Os sintomas intestinais foram avaliados no pré e \npós-operatório através de questionários gastrointestinais padronizados  e a \npresença de estenose intestinal foi verificada por meio de colonoscopia virtual \n\n13 \n \nbaseada em tomografia computadorizada. Os autores o bservaram que mulheres \ncom endometriose profunda intestinal apresentavam maior frequência de disquezia \n(38,1% versus 42,9% versus 67,9%, respectivamente; p=0,02), constipação cíclica \n(33,3% versus 26,2% versus 54,7%, respectivamente; p=0,01)  e distúrbios do \napetite (19,1% versus 7,1% versus 34%, respectivamen te; p<0,01) . Além disso, \napós regressão logística, a presença de estenose intestinal foi um fator relacionado \nà dificuldade de esvaziamento retal de forma independente (p=0,013).  \nDai et al. (59), em 2010, também encontraram associação entre endometriose \nde retossigmoide e a presença  de disquezia (p<0,05). Montanari et al . (60), em \n2019, além da a ssociação entre lesões intestinais e disquezia (p<0,001), também \nverificaram que o tamanho das lesões estava relacionado com a intensidade desse \nsintoma (p<0,001).  \nEm 2002, Fauconnier et al. (31), observaram que pacientes com endometriose \nintestinal apresentavam maior incidência de sintomas gastrointestinais (cíclicos e \nnão cíclicos) como diarreia, constipação, sangramento retal, tenesmo e dor retal  \n(OR=4,4; IC 95% 1,7 – 11,4), em relação àquelas sem doença nessa topografia . \nChapron et al.  (54), em 2012, também encontraram a mesma  associação entre \nendometriose intestinal e sintomas gastrointestinais (OR=7,1; IC 95% 3,3 – 15,3).  \nO sintoma disquezia também foi associado à  presença de lesões vaginais e \nde septo retovaginal por alguns autores, o que pode ser atribuído à coexistência da \nendometriose intestinal com as lesões nessas topografias (31, 57). \nEm relação aos sintomas urinários  cíclicos e disúria , existem evidências de  \nassociação entre essas queixas e a presença de endometriose vesical (31, 60).  \nFauconnier et al. (31), em 2002, observaram que mulheres com endometriose \nvesical (n=21) apresentavam uma maior incidência de sintomas urinários como \ndisúria, hematúria, polaciúria e infecções urinárias de repetição (OR=51,8; IC 95% \n13,6 – 197,7). Entretanto, o intervalo de confiança alargado demonstra que a \namostra foi pequena, provavelmente pela baixa frequência de endometriose nessa \ntopografia. Em 2019, Montanari et al. (60) realizaram estudo incluindo 35 pacientes \ncom endometriose vesical e também observaram associação entre lesões de bexiga \ne a presença de disúria (p<0,001). \n\n14 \n \nAlguns autores avaliaram os sintomas de pacientes com endometriose do trato \nurinário e observaram que aquelas com doença vesical apresentavam maior \nincidência de sintomas urinários em relação àquelas com doença ureteral. (35, 63). \nEm 2009, Abrao et al. (35) compararam três grupos de pacientes submetidas \nà videolaparoscopia para o tratamento de endometriose: endometriose ureteral \n(n=12), vesical (n=26) e grupo controle sem doença nessas topografias (n=652). Foi \nobservado que as mulheres com endometriose vesical apresentavam maior \nincidência de sintomas urinários cíclicos em relação àquelas com doença ureteral e \nsem doença do trato urinário  (34,6% versus 16,7% versus 9,8%, respectivamente; \np<0,05). Gabriel et al., em estudo retrospectivo publicado em 2011 (63), avaliaram \nos sintomas de 43 pacientes submetidas à laparoscopia para o tratamento de \nendometriose do trato urinário  (ureteral ou vesical). Encontraram uma maior \nfrequência de sintomas urinários como: disúria (49% versus 13%), hematúria (12% \nversus 0%) e infecções urinárias de repetição com polaciúria (18% versus 4%) nas \nmulheres com endometriose vesical , em comparação àquelas sem doença nessa \ntopografia (p<0,01). \nOutros estudos observaram associação entre uma maior intensidade da \ndismenorreia e a presença de endometriose em localizações consideradas mais \ngraves, como endometriose intestinal, de paramétrio ou ureter (35, 54, 62, 64). \nRoman et al. , em 2012  (62), observaram que pacientes com endometriose \nprofunda intestinal apresentavam uma maior duração da dismenorreia em \ncomparação àquelas com doença profunda sem acometimento intestinal (5,8±3,5 \nversus 4±2; p<0,01). Chapron et al. , em 2012  (54), após análise multivariada, \ntambém encontraram uma associação entre endometriose intestinal e maior \nintensidade da dismenorreia (OR=5,2; IC 95% 2,7 – 10,3). Em 2019, Mabrouk et al. \n(64) constataram que pacientes com endometriose de paramétrio apresentavam \nmaior intensidade da dismenorreia (p<0,001), além de maior frequência de sintomas \nurinários (p<0,001) e de constipação intestinal (p=0,02) do que aquelas sem doença \nnessa topografia. Abrao et al., em 2009, também encontraram associação de lesões \nureterais (que também podem ser consideradas como marcadores de doença de \nparamétrio) e dismenorreia incapacitante (35). \n\n15 \n \nNo caso da endometriose peritoneal superficial, pouc os pesquisadores \navaliaram sua associação com os sintomas dolorosos, principalmente quando \npresente de forma isolada (62, 65-69).  \nEstudo publicado em 2020 de  Reis et al. (65), comparou os sintomas entre \ndois grupos de pacientes submetidas à cirurgia para tratamento de doenças \nginecológicas: um com endometriose peritoneal isolada  com confirmação \nhistológica (n=203) e outro sem endometriose (n=1292). Foi encontrada  uma \nassociação da doença superficial com dismenorreia moderada a severa  (80,8% \nversus 56,0%; p<0,0001) e dispareunia de profundidade moderada a severa (46,5% \nversus 29,9%; p <0,0001), além de infertilidade  primária (33,2% versus 18,3%; \np<0,0001). Roman et al. (62), em 2012, também encontraram associação entre um \nmaior scor e de dispareunia de profundidade na EVA em pacientes com \nendometriose peritoneal isolada, quando comparada àquelas com doença profunda \nsem acometimento intestinal e com acometimento intestinal (7,6±2,1 versus 6,2±2,1 \nversus 5,4±2,2, respectivamente; p<0,01).  \nKhan et al., em coorte retrospectiva publicada em 2012 (68), compararam dois \ngrupos de mulheres submetidas a procedimentos cirúrgicos e com endometrioma \novariano: um com e ndometriose ovariana e peritoneal associadas (n=269) e outro \ncom endometriose ovariana isolada (n=81). Foi constatada uma maior incidência de \ndor pélvica em pacientes com endometrioma ovariano e endometriose peritoneal \nconcomitantes em comparação àquela s com endometrioma ovariano isolado \n(85,4% versus 38,3%; p<0,01), o que sugere um papel importante da doença \nsuperficial na etiologia da dor pélvica. \nApesar das evidência s atuais sugerirem existir uma associação entre a  \nendometriose peritoneal isolada e os sintomas dolorosos, poucos autores tentaram \ncorrelacionar a  topografia das lesões superficiais com sintomas específicos. Em \n2011, Hsu et al. (69) realizaram estudo com 96 mulheres com endometriose  e dor \npélvica submetidas à laparoscopia para tratamento da doença . Os sintomas \ndolorosos foram quantificados por EVA de 0 a 10 no pré-operatório e as lesões de \nendometriose foram descritas detalhadamente em relação ao tamanho, localização \ne profundidade após a cirurgia. Foi encontrada uma  associação entre lesões \n\n16 \n \nperitoneais vesicais e disúria (OR 3,5; IC  95% 1,2 – 10,6), o que indica que  a \ntopografia da doença peritoneal isolada também pode interferir no tipo de sintoma \nda paciente.  \n \n1.6. Associação entre topografia das lesões e infertilidade \n \nAlguns m ecanismos podem explicar a infertilidade em mulheres com \nendometriose, como: distorções da anatomia pélvica com obstrução tubária, \nalterações do fluido peritoneal, distúrbios do transporte tubário, distúrbios \novulatórios, distúrbios da implantação e da receptividade endometrial, diminuição \nda qualidade dos oócitos e embriões (70). No caso da doença peritoneal, a presença \nde citocinas inflamatórias no fluido peritoneal parece ter um papel importante nesse \nimpacto na fertilidade (71). \nApenas três estudos compararam as topografias das lesões de endometriose \ne as características das pacientes com e sem infertilidade. Todos  encontraram \nassociação estatisticamente significativa entre infertilidade e endometriose \nperitoneal superficial na forma isolada (72-74).  \nHassa et al., em 2005 (74), avaliaram 68 mulheres com diagnóstico cirúrgico \nde endometriose peritoneal e/ ou ovariana e encontraram uma associação entre a \npresença de infertilidade e endometriose peritoneal isolada (p=0,008). Em 2018, \nAliani et al.  (72) comparam três grupos de pacientes com endometriose \ndiagnosticada por laparoscopia: infertilidade primária (n=139), inferti lidade \nsecundária (n=54)  e dor pélvica (n= 11). Foi observada uma maior incidência de \nendometriose peritoneal em mulheres com infertilidade primária e secundária em \ncomparação com àquelas sem infertilidade (47,5% e 44,4% versus 9,1% ; p=0,01). \nEntretanto, esses dois autores classificaram as pacientes apenas quanto à \npresença de endometriose peritoneal isolada, ovariana isolada e peritoneal em \nassociação com ovariana, sem avaliação da doença profunda (72, 74).  \nEm 2016, Santulli et al.  (73) realizaram estudo com  870 pacientes com \nendometriose diagnosticada por laparoscopia e confirmação histológica , e \ncompararam dois grupos: com infertilidade (n=307) e sem infertilidade (n=563). \n\n17 \n \nVerificaram que aquelas com infertilidade apresentavam maior frequência de \nendometriose peritoneal superficial (22,8% versus 13,7%; p<0,001) e endometriose \nprofunda intestinal (62,8% versus 45,6% ; p=0,009). Após análise multivariada, \noutros fatores também associados com infertilidade foram idade maior que 32 anos \ne antecedente de cirurgia prévia por endometriose , provavelmente devido à \ninfluência dos mesmos na reserva ovariana (73). \n \n1.7. Relevância do tema \n \nDiante do exposto, é possível depreender que a maioria dos  estudos que \navaliaram a associação entre  os sintomas apresentados pel as pacientes e a \ntopografia das lesões de endometriose, possuem pequenas amostras, metodologia \nheterogênea, além de resultados discordantes . Essa lacuna da literatura é ainda \nmaior quando consideramos a endometriose peritoneal e a infertilidade.  \nNa prática clínica, observa-se com frequência que a ressecção de lesões  em \ndeterminadas topografias ocasiona a melhora de sintomas específicos, como no \ncaso de lesões retrocervicais e de ligamentos uterossacros  e dispareunia de \nprofundidade (75). Além disso, é comum que pacientes com endometriomas \nvolumosos sejam assintomáticas, ou apresentem sintomas compatíveis apenas \ncom as lesões de endometriose profunda ou peritoneal (54, 68). \nPortanto, existe a neces sidade de confirmar se há associ ação entre a \ntopografia das lesões de endometriose e determinados sintomas, para que o \ntratamento cirúrgico dessas lesões possa ser individualizado conforme as queixas  \ne necessidades de cada paciente. \n \n\n \n \nOBJETIVOS \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n19 \n \n2. OBJETIVOS \n \n \n2.1. Objetivo geral \n \n• Avaliar a associação  entre os  sintomas (dismenorreia, dispareunia de \nprofundidade, dor pélvica acíclica, disquezia, disúria e infertilidade) e  as \ndiferentes topografias das lesões de endometriose. \n \n2.2. Objetivos específicos  \n \n• Avaliar a associação entre os sintomas e as características sociodemográficas \ne clínicas das pacientes; \n• Avaliar a associação entre os sintomas e a severidade da doença conforme o \nestadiamento da r-ASRM; \n• Avaliar a associação entre os sintomas e a classificação da endometriose \n(superficial, ovariana e profunda); \n• Avaliar a associação entre os sintomas e os compartimentos acometidos pelas \nlesões superficiais e profundas; \n• Avaliar a associação entre os sintomas e o tamanho das lesões superficiais e \nprofundas; \n• Avaliar a associação entre as comorbidades das pacientes e a classificação da \nendometriose (superficial, ovariana e profunda). \n \n \n \n \n \n \n \n\n20 \n \nMÉTODOS \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n21 \n \n3. MÉTODOS \n \n \n3.1. Desenho do estudo \n     \nFoi realizado estudo retrospectivo incluindo um total de 1 .116 pacientes \nconsecutivas em idade reprodutiva submetidas à laparoscopia para tratamento de \nendometriose, com confirmação histológica da doença. Os dados coletados foram \nprovenientes de prontuários do Setor de Endometriose da Divisão de Ginecologia \ndo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da U niversidade de São Paulo \n(HC-FMUSP) e da Clínica Medicina da Mulher  (CNPJ: 58.933.144/0001 -80) no \nperíodo de 2009 a 2019. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética \npara Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HC -FMUSP (parecer \n3.079.709). \nA indicação da cirurgia  foi baseada nos achados d a ultrassonografia com \npreparo intestinal e pela presença dos sintomas dolorosos ou da infertilidade. No \npré-operatório, todas as pacientes foram avaliadas quanto à presença  dos \nsintomas: dismenorreia, dispareunia, dor pélvica acíclica, sintomas intestinais \ncíclicos (disquezia) e sintomas urinários cíclicos (disúria), com mensuração da sua \nintensidade conforme EVA de 0 a 10. (76).  \nNo pós-operatório, as lesões foram imediatamente descritas pelos cirurgiões \nem uma ficha padronizada de nossa instituição (anexo  A) e as pacientes \nclassificadas conforme os estádios da r -ASRM (1997)  (26). A presença de \nendometriose e a topografia das lesões foi definida pela visualização laparoscópica \ne posteriormente confirmadas com biópsia.  \nForam considerados os seguintes critérios para a seleção da casuística: \n• Critérios de inclusão : pacientes em idade reprodutiva submetidas à \nlaparoscopia para o tratame nto de endometriose com confirmação \nhistológica da doença. \n\n22 \n \n• Critérios de exclusão: pacientes com diminuição da função ovariana (com \nsinais clínicos – amenorreia – e/ou laboratoriais – FSH > 30UI – de pós-\nmenopausa), com histerectomia prévia,  com vida sexual inativa , sem \nconfirmação de endometriose no exame anatomopatológico.  \nDados sociodemográficos e da história clínica da paciente foram obtidos \natravés do prontuário médico. As seguintes variáv eis foram coletadas: data e local \nda cirurgia, idade, etnia, escolaridade, estado civil, IMC, comorbidades, atividade \nfísica regular, tabagismo,  antecedente de cirurgia para endometriose e de outras \ncirurgias abdominais, uso de tratamento hormonal nos 3 meses que antecederam a \ncirurgia, história familiar de endometriose, intervalo do ciclo menstrual e quantidade \ndo fluxo menstrual,  paridade, abortamentos prévios, história de infertilidade  e de \ntentativa de gravidez . Atividade física regular foi considerada uma frequência de \npelo menos três vezes por semana, tabagismo como uso diário de cigarro e outras \ncirurgias abdominais prévias como qualquer cir urgia que envolve a cavidade \nabdominal com exceção da cesariana. As pacientes que fizeram uso de medicação \nhormonal nos últimos 3 meses antes da cirurgia foram consideradas como em uso \natual de medicação hormonal. \nPara a avaliação de cada sintoma as pacientes foram divididas em dois grupos \nconforme a sua intensidade na EVA: escore <7 e escore ≥7. Esse ponto de corte foi \nadotado por ser o que utilizamos para considerar a falha do t ratamento clínico e \nconsequentemente indicar o tratamento cirúrgico , além de já ter sido utilizado em \noutros estudos semelhantes (54). O sintoma infertilidade foi definido como ausência \nde gravidez após um período de tentativa de 1 ano. \nAs localizações das lesões foram classificadas nos seguintes grupos:  \nperitônio, ovário, retrocervical,  vagina, bexiga, retossigmoide, intestinal direita \n(apêndice, ceco ou íleo), ureter, ligamento redondo, pararretal e tubas.  \nAs pacientes foram divididas conforme o estadiamento da r-ARSM (1997) em \nestádio I, II, III e IV (26) e conforme a classificação da endometriose em superficial, \novariana e prof unda. Endometriose superficial foi considerada quando a paciente \napresentava apenas lesões peritoneais superficiais, sem doença profunda ou \novariana. Endometriose ovariana quando apresentava endometrioma ovariano com \n\n23 \n \nou sem doença peritoneal associada , por ém sem endometriose profunda.  Na \npresença de qualquer lesão profunda a paciente foi classificada como endometriose \nprofunda. \nAs lesões superficiais e profundas foram posteriormente divididas em \ncompartimentos (anterior, posterior e lateral) e em grupos de tamanhos (<1 cm, ≥1 \ne <3 cm, ≥3 cm) para a análise estatística. O compartimento anterior incluiu lesões \nem bexiga e ligamentos redondos; o compartimento posterior, lesões retrocervicais, \nde ligamentos uterossacros, vagina, fundo de saco posterior, retossigmoide e \npararretal; o compartimento lateral ureter, periuret ral, ligamento largo,  fossas \nováricas, tubas e mesossalpinge. \nOs dados coletados foram tabulados utilizando a ferramenta  REDCap \n(Research Eletronic Data Capture ) (77) e posteriormente submetidos à análise \nestatística para avaliação da associação entre os sintomas e as características das \nlesões. \nNão houve necessidade do uso de  Termo de Consentimento Livre e \nEsclarecido (TCLE), uma vez que os dados utilizados no estudo foram provenientes \nde prontuário médico, além de não ter sido realizada nenhuma intervenção adicional \nou alteração na conduta terapêutica das pacientes. \n \n3.2. Tamanho amostral \n \nPara o cálculo do tamanho amostral foram consideradas as incidências dos \nsintomas de endometriose com intensidade maior ou igual a 7 observados em \nestudo realizado por Chapron et al. em 2012 (54). A incidência de dismenorreia foi \nde 61,7%, dispareunia 26,7%, dor pélvica acíclica 15,3%, sintomas intestinais \ncíclicos 25% e sintomas urinários cíclicos 3,7%. Dessa forma, essas informações  \nforam utilizadas para calcular o tamanho amostral de ste estudo para a proporção \nde ocorrência dos sintomas, considerando 0,05 de significância e variando a \nmargem de erro (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 pontos percentuais). Os possíveis \ntamanhos amostrais são apresentados na tabela 1. \n \n\n24 \n \nTabela 1 - Tamanho amostral para proporção, considerando a significância de 0,05             \ne variando a margem de erro \n \nMargem \nde erro Dismenorreia Dispareunia \nDor pélvica \nacíclica \nSintomas \nintestinais \nSintomas \nurinários \n2% 2219 1845 1229 1769 341 \n3% 999 828 550 794 152 \n4% 564 468 310 448 85 \n5% 362 300 199 287 55 \n6% 252 208 138 200 38 \n7% 185 153 101 147 28 \n8% 142 117 78 112 21 \n9% 112 93 61 89 17 \n10% 91 75 50 72 14 \n \nFoi escolhido o tamanho amostral de 1.000 pacientes, que corresponde a uma \nmargem de erro de 3% para a dismenorreia, devido a esse sintoma ter sido o com \nnecessidade de maior amostra. \n \n3.3. Análise Estatística \n \nOs dados foram descritos considerando a média, o desvio padrão, o valor \nmáximo, mínimo e quartis para as variáveis quantitativas; e tabelas de frequência \npara as variáveis qualitativas. \nAs características das pacientes foram relacionadas com cada sintoma \n(categorizados em intensidade <7 ou ≥7) pelo teste de Qui-Quadrado (ou Exato de \nFisher) para as variáveis qualitativas e teste t de Student (ou Mann-Whitney) para \nas variáveis quantitativas.  \nPosteriormente, para verificar a relação conjunta das características das \npacientes com cada sintoma, foi realizada uma regressão logística múltipla. Para \nisso, foram selecionadas apenas as características que obtiver am um valor de p  \nmenor que 0 ,2 nas análises simples, exceto para as variáveis de local da doença \n\n25 \n \n(as quais todas foram inclusas na análise ). Foram consideradas as interações de \nsegunda (paciente com dois locais de doença simultaneamente) e terceira (paciente \ncom três locais de doença simultaneamente) ordem. \nEm todo estudo, foram considerados significativos valores de p menores que \n0,05. As análises foram realizadas no software SPSS versão 25. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n \nRESULTADOS \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n27 \n \n4. RESULTADOS  \n \n \nAs características das 1116 pacientes incluídas no estudo estão descritas nas \ntabelas 2, 3 e 4.  \nA média de idade foi de 35,6 anos, a maioria das mulheres eram brancas \n(87,1%), com nível superior de escolaridade (88,9%) e casadas (65,6%) (tabela 2). \nA maior parte das pacientes apresentavam IMC normal ( 65,2%), com uma \nprevalência de sobrepeso de 22,4% e obesidade de 7,6% (tabela 3). \nAs comorbidades mais frequente s foram as doenças tireoidianas (16,3%), \nseguida das doenças cardiovasculares e metabólicas (13,8%), síndromes dolorosas \n(7,5%), doenças psiquiátricas (6,7%) , doenças pulmonares (3,3%) e doenças \nautoimunes (2,7%). A maioria das mulheres era nuligesta (71,6%) e apenas 12,4% \ntiveram duas ou mais g estações prévias.  História familiar de endometriose foi \nrelatada em 19,8% das pacientes e 29,7% tinham antecedente de pelo menos uma \ncirurgia prévia por endometriose. Quase metade (49,5%) das mulheres estavam em \nuso de medicação hormonal no momento da ciru rgia e os tratamentos mais \nutilizados foram aqueles administrados por via oral ( 73,5%). Apesar da maioria da \namostra apresentar menstrua ções regulares (67%) e fluxo menstrual normal \n(50,7%), c iclos menstruais curtos ou irregulares  foram referidos  por 19,8% da s \npacientes e fluxo menstrual aumentado por 37,5% (tabela 3).  \nDentre os sintomas com intensidade ≥ 7 o mais frequente foi a dismenorreia \n(76,5%), seguido da dispareunia (44,2%) e dor pélvica acíclica (36,6%). Infertilidade \nestava presente em 41,9% da amostra. Em relação aos locais de doença, o s mais \nobservados foram a endometriose retrocervical (75,3%), peritoneal (64,6%) , de \nretossigmoide (47,7%) e ovário (33,4%) . O compartimento  posterior foi o  mais \nacometido tanto pela endometriose superficial isolada ( 75,3%) como pela  \nendometriose profunda (79,6%). A maioria das pacientes apresentavam \nendometriose profunda (83,7%) e estadiamento IV da r-ARSM (35,4%) (tabela 4). \n  \n\n28 \n \ncontinua \nTabela 2 - Análises descritivas das características das pacientes : dados \nsociodemográficos \nDP: desvio padrão \n \n \n \n \n \nTabela 3 - Análises descritivas das características das pacientes: dados clínicos \nCaracterísticas Média ± DP n (%) \nIdade 35,6 ± 6,4  \nEtnia   \n    Branca  964 (87,1%) \n    Parda  81 (7,3%) \n    Negra  37 (3,3%) \n    Amarela  25 (2,3%) \nEscolaridade   \n    Analfabeto  1 (0,1%) \n    Fundamental  21 (1,9%) \n    Médio  97 (8,8%) \n    Superior  981 (88,9%) \n    Pós-graduação  3 (0,3%) \nEstado civil   \n    Casada  729 (65,6%) \n    Divorciada  26 (2,3%) \n    Separada  32 (2,9%) \n    Solteira  276 (24,8%) \n    Viúva  4 (0,4%) \n    União estável  45 (4,0%) \nCaracterísticas Média ± DP n (%) \nIMC \n    <18,5 \n    18,5-24 \n    25-29 \n    ≥30 \n23,6 ± 4,1  \n53 (4,8%) \n718 (65,2%) \n247 (22,4%) \n84 (7,6%) \nComorbidades   \n    Doenças cardiovasculares/ metabólicas  154 (13,8%) \n    Cardiopatias  19 (1,7%) \n    Doenças vasculares  9 (0,8%) \n    Doenças tromboembólicas  21 (1,9%) \n    Doenças psiquiátricas  75 (6,7%) \n    Síndromes dolorosas  83 (7,4%) \n    Doenças autoimunes  30 (2,7%) \n    Doença inflamatória intestinal  9 (0,8%) \n    Doenças tireoidianas  182 (16,3%) \n    Malformações congênitas  13 (1,2%) \n    Câncer (exceto tireoide)  10 (0,9%) \n    Doenças renais  12 (1,1%) \n    Doenças neurológicas  11 (1,0%) \n    Doenças hepáticas  14 (1,3%) \n    Doenças pulmonares  37 (3,3%) \n    Outras comorbidades  63 (5,7%) \nAtividade física regular  356 (42,6%) \nTabagismo   52 (4,8%) \n\n29 \n \n  \nDP: desvio padrão; EE: etinilestradiol; GnRH: hormônio liberador de gonadotrofinas; IMC: índice de massa  \ncorpórea; SIU-LNG: sistema intrauterino liberador de levonorgestrel;  \n \n \n \n  \n  \nTabela 3 - Análises descritivas das características das pacientes : dados \nclínicos - conclusão \n \nCaracterísticas Média ± DP n (%) \nHistória familiar de endometriose \n    Mãe e/ou irmã \n    Tias e/ou primas e/ou avós \n 211 (19,8%) \n108 (10,1%) \n117 (11%) \nParidade  1,2 ± 0,9  \n    0      798 (71,6%) \n    1  179 (16,1%) \n    2  118 (10,6%) \n    ≥3  20 (1,8%) \nAbortamento 0,5 ± 0,7  \n    0  953 (85,5%) \n    1  128 (11,5%) \n    2  25 (2,2%) \n    ≥3  9 (0,8%) \nCirurgias prévias por endometriose   \n    0  785 (70,3%) \n    1  238 (21,3%) \n    2  61 (5,5%) \n    ≥3  32 (2,9%) \nOutras cirurgias abdominais prévias   \n    0  749 (67,3%) \n    1  241 (21,7%) \n    2  89 (8,0%) \n    ≥3  34 (3,1%) \nUso atual de medicação hormonal  551 (49,5%) \n    Anticoncepcional oral combinado  224 (40,7%) \n    Progesterona oral  181 (32,8%) \n    SIU-LNG  65 (11,8%) \n    Análogo de GnRH   37 (6,7%) \n    Progesterona intramuscular  10 (1,8%) \n    Anel vaginal de etonogestrel + EE  17 (3,1%) \n    Adesivo de norelgestromina + EE  7 (1,3%) \n    Gestrinona  5 (0,9%) \n    Outro  5 (0,9%) \nIntervalo do ciclo menstrual   \n    Irregular  145 (14,0%) \n    Até 25 dias  60 (5,8%) \n    De 26 a 35 dias  692 (67,0%) \n    De 36 dias ou mais  33 (3,2%) \n    Ausência de menstruação  103 (10,0%) \nQuantidade do fluxo menstrual   \n    Diminuído  111 (11,8%) \n    Normal  478 (50,7%) \n    Aumentado  353 (37,5%) \n\n30 \n \n  \nTabela 4 - Análises descritivas dos sintomas, topografia das lesões, classificação e \nestadiamento da endometriose \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nCaracterísticas n (%) \nSintomas  \n    Dismenorreia ≥7 854 (76,5%) \n    Dispareunia ≥7 493 (44,2%) \n    Dor pélvica acíclica ≥7 409 (36,6%) \n    Disquezia ≥7 355 (31,8%) \n    Disúria ≥7 115 (10,3%) \n    Infertilidade = sim 468 (41,9%) \nClassificação endometriose*  \n    Profunda 934 (83,7%) \n    Superficial 149 (13,3%) \n    Ovariana 33 (3%) \nTopografia das lesões   \n    Retrocervical 840 (75,3%) \n    Peritônio 721 (64,6%) \n    Retossigmoide 532 (47,7%) \n    Ovário 373 (33,4%) \n    Tubas 231 (20,7%) \n    Vagina 207 (18,5%) \n    Intestinal direita 191 (17,2%) \n    Bexiga 68 (6,1%) \n    Ligamento redondo 57 (5,1%) \n    Ureter 48 (4,3%) \n    Pararretal 38 (3,4%) \nCompartimento das lesões superficiais**  \n    Posterior 107 (75,3%) \n    Anterior 69 (48,6%) \n    Lateral 66 (46,5%) \nCompartimento das lesões profundas  \n    Posterior 888 (79,6%) \n    Anterior 114 (10,2%) \n    Lateral 48 (4,3%) \nEstadiamento r-ASRM  \n    I 256 (22,9%) \n    II 278 (24,9%) \n    III 187 (16,8%) \n    IV 395 (35,4%) \nDP: desvio padrão; r-ASRM: classificação revisada da American Society for \nReproductive Medicine de 1997 \n*Classificação de acordo com o tipo mais grave de endometriose, conforme descrito nos \nmétodos \n**Consideradas apenas pacientes com endometriose superficial isolada \n \n\n31 \n \n  \nOs resultados das análises simples para avaliar  a associação entre os \nsintomas, as características das pacientes e as topografias das lesões encontram-\nse nas tabelas 5 e 6.  \nA média de idade das pacientes com dismenorreia ≥7 e com infertilidade foi \nmenor do que daquelas sem esses sintomas  (35,18 ± 6, 41 versus 3 7,2 ± 6, 22; \np<0,01 e 36,29 ± 4,73 versus 38,87 ± 6,77; p<0,01 , respectivamente) (tabelas 5 e \n6).  \nAs seguintes variáveis foram associadas à dismenorreia com intensidade ≥7: \nmaior frequência de sobrepeso e obesidade  (p=0,01), uso atual de medicação \nhormonal (p=0,02), intervalo do ciclo irregular (p<0,01), fluxo menstrual aumentado \n(p<0,01) e  estadiamento IV da r -ASRM (p<0,01). Em relação à classificação da \nendometriose, houve associação com uma maior frequência de endometriose \nprofunda e menor frequência de endometriose superficial ( p=0,01). As topografias \nrelacionadas com esse sintoma foram: retrocervical  (p=0,02), retossigmoide \n(p<0,01), ureter (p=0,03), ligamentos redondos (p<0,01) e tubas (p<0,01) (tabela 5). \nEm relação ao sintoma dispareunia as características associadas à \nintensidade ≥7 foram: maior frequência de  uso atual de medicação hormonal  \n(p=0,02), intervalo do ciclo irregular (p<0,01) e fluxo menstrual aumentado (p<0,01), \nendometriose profunda (p=0,04) e de retossigmoide (p<0,01) (tabela 5). \nDor pélvica acíclica com intensidade ≥7 apresentou associação com as \nseguintes variáveis: maior frequência de sobrepeso e obesidade  (p<0,01), maior \nnúmero de cirurgias prévias por endometriose (p<0,01) e de outras cirurgias \nabdominais prévias (p=0,05), maior frequência de uso atual de medicação hormonal \n(p<0,01), intervalo do ciclo irregular (p<0,01), fluxo menstrual aumentado (p<0,01) \ne estadiamento IV da r -ASRM (p=0,05). Em relação às topografias das lesões de \nendometriose houve associação com uma  menor frequência de doença peritoneal \n(p<0,01) e de vagina (p=0,03) e maior frequência de doença de  ligamento redondo \n(p=0,05) e tubas (p<0,01) (tabela 5). \nO sintoma d isquezia com intensi dade ≥7 foi associado às seguintes \ncaracterísticas das pacientes: maior número de cirurgias prévias por endometriose \n(p<0,01), maior frequência de uso atual de medicação hormonal (p=0,03), intervalo \n\n32 \n \n  \ndo ciclo irregular (p=0,02), fluxo menstrual aumentado (p<0,01) e estadiamento IV \nda r -ASRM (p<0,01). Em relação à classificação da endometriose, houve \nassociação com uma maior frequência de endometriose profunda e menor \nfrequência de endometriose superficial (p<0,01). As topografias relacionadas com \nesse sintoma foram: retrocervical (p<0,01), vagina (p<0,01), retossigmoide (p<0,01), \nintestinal direita  (p=0,02), ureter  (p<0,01), pararretal (p=0,04) e tubas  (p<0,01) \n(tabela 6). \nA presença de disúria com intensidade ≥7 foi associada às seguintes variáveis: \nmaior número de cirurgias prévias por endometriose  (p=0,03), maior frequência de \nciclo menstrual irregular (p=0,02), fluxo menstrual aumentado (p=0,01) , \nestadiamento IV da r -ASRM (p=0,05)  e endometriose profunda (p=0,02) . Em \nrelação às topografias d as lesões, houve associação com  endometriose \nretrocervical (p=0,05), de bexiga (p<0,01), retossigmoide (p<0,01), intestinal direita \n(p<0,01), ligamento redondo (p<0,01) e tubas (p<0,01) (tabela 6). \nAs características das pacientes que foram associadas à presença de \ninfertilidade foram: maior frequência de baixo peso e IMC normal  (p<0,01), maior \nnúmero de cirurgias prévias por endometriose (p<0,01), menor frequência de outras \ncirurgias abdominais prévias (p<0,01), menor frequência de uso atual de medicação \nhormonal (p<0,01), maior frequência de intervalo normal do ciclo (p<0,01),  fluxo \nmenstrual normal (p=0,01) e estadiamento IV da r -ASRM (p<0,01). As topografias \nde endometriose relacionadas com esse s intoma foram: peritônio  (p<0,01), \nretrocervical (p<0,01), vagina (p<0,01), retossigmoide (p<0,01), ligamento redondo \n(p=0,01), pararretal (p=0,04) e tubas (p<0,01) (tabela 6). \nApós a análise multivariada incluindo todas as variáveis , foram encontradas \nas seguintes associações em relação às características das pacientes e topografias \ndas lesões : dismenorreia ≥7 e menor idade (OR=0,93; IC 0,91 -0,95; p<0,01), \naumento do risco de sobrepeso e intervalo menstrual irregular (OR=2,11; IC 1,40 -\n3,17; p<0,01 e OR=2,34; IC 1,36-4,00; p<0,01, respectivamente), endometriose de \nretossigmoide e tubas (OR=1,53; IC 1,12-2,09; p<0,01 e OR=1,93; IC 1,25 -2,99; \np<0,01, respectivamente) ; dispareunia ≥7 e menor idade (OR=0,98; 0,96 -1,00; \np=0,03), maior risco de intervalo menstrual irregular (OR=2,38; IC 1,65 -3,45; \n\n33 \n \n  \np<0,01), endometriose de retossigmoide (OR=1,54; IC 1,19 -1,98; p<0,01) ; dor \npélvica acíclica ≥7 e aumento do risco de sobrepeso, obesidade e intervalo \nmenstrual irregular (OR=1,44; IC 1,04-1,99; p=0,03, OR=2,30; IC 1,41-3,76; p<0,01, \nOR=3,16; IC 2,16 -4,61, p<0,01, respectivamente) , redução do risco de \nendometriose de peritônio e vagina (OR=0,67; IC 0,51 -0,90; p<0,01, OR=0,64; IC \n0,45-0,93; p=0,02, respectivamente) , aumento do risco de endometriose de tubas \n(OR=1,47; IC 1,06 -2,03; p=0,02) ; disquezia ≥7 e aumento do risco de cirurgia s \nprévias por endometriose e uso de medicação hormonal (OR=1,35; IC 1,02 -1,80; \np=0,04, OR=1,52; IC 1,16-1,99; p<0,01, respectivamente), endometriose de vagina, \nureter e retossigmoide (OR=1,46; IC 1,05 -2,03; p=0,02, OR=1,90; IC 1,04 -3,49; \np=0,04; OR=2,29; IC 1,74 -3,00; p<0,01, respectivamente) ; disúria ≥7 e \nendometriose de bexiga, tubas e intestinal direita (OR=6,46; IC 3,75-11,13; p<0,01, \nOR=1,61; IC 1,01-2,55; p=0,04, OR=1,64; IC 1,02 -2,65; p=0,04, respectivamente); \ninfertilidade e menor idade  (OR=0,94; IC 0,91 -0,98; p<0,01), redução do risco de \nsobrepeso e obesidade (OR=0,62; IC 0,41 -0,93; p=0,02, OR=0,46; IC 0,22 -0,87; \np=0,02, respectivamente), aumento do risco de cirurgias prévias por endometriose \n(OR=2,35; IC 1,57-3,52; p<0,01), endometriose de peritônio, vagina, retossigmoide \ne tubas (OR=1,70; IC 1,14-2,53; p<0,01, OR=1,88; IC 1,14-3,10; p=0,01, OR=1,60; \nIC 1,09-2,35; p=0,02 e OR=2,21; IC 1,37-3,54; p<0,01, respectivamente) (tabela 7).  \n \n\n34 \n \ncontinua \nTabela 5 - Análises simples sintomas dismenorreia, dispareunia e dor pélvica acíclica e características das pacientes \nVariáveis DSM ≥7 DSM <7 p DSP ≥7 DSP <7 p DPA ≥7 DPA <7 p \n n = 854* n = 262*  n = 493* n = 623*  n = 409* n = 707*  \nIdade (média ± DP) 35,18 ± 6,41 37,20 ± 6,22 <0,01 35,32 ± 6,15 35,92 ± 6,61 NS 35,78 ± 6,52 35,58 ± 6,36 NS \nIMC          \n    <18,5 41 (4,9%) 12 (4,7%)  20 (4,1%) 33 (5,4%)  16 (4,0%) 37 (5,3%)  \n    18,5-24 527 (62,4%) 191 (74,0%) 0,01 306 (63,0%) 412 (66,9%) NS 226 (55,9%) 492 (70,5%) <0,01 \n    25-29 206 (24,4%) 41 (15,9%)  116 (23,9%) 131 (21,3%)  113 (28,0%) 134 (19,2%)  \n    ≥30 70 (8,3%) 14 (5,4%)  44 (9,1%) 40 (6,5%)  49 (12,1%) 35 (5,0%)  \nCir. prévias EDT          \n    0 584 (68,4%) 201 (76,7%)  341 (69,2%) 444 (71,3%)  260 (63,6%) 525 (74,3%)  \n    1 194 (22,7%) 44 (16,8%) NS 109 (22,1%) 129 (20,7%) NS 104 (25,4%) 134 (19,0%) <0,01 \n    2 50 (5,9%) 11 (4,2%)  28 (5,7%) 33 (5,3%)  27 (6,6%) 34 (4,8%)  \n    ≥3 26 (3,0%) 6 (2,3%)  15 (3,0%) 17 (2,7%)  18 (4,4%) 14 (2,0%)  \nOutras cir. abd. prévias 278 (32,7%) 86 (32,8%) NS 167 (34,0%) 197 (31,7%) NS 148 (36,4%) 216 (30,6%) 0,05 \nUso medic. hormonal 444 (52,1%) 107 (41,0%) 0,02 273 (55,5%) 278 (44,7%) 0,02 226 (55,4%) 325 (46,0%) <0,01 \nIntervalo ciclo          \n    Irregular 127 (16,2%) 18 (7,3%)  88 (19,4%) 57 (9,8%)  86 (23,1%) 59 (8,9%)  \n    Até 25 dias 47 (6,0%) 13 (5,2%)  29 (6,4%) 31 (5,4%)  19 (5,1%) 41 (6,2%)  \n    De 26 a 35 dias 504 (64,2%) 188 (75,8%) <0,01 270 (59,5%) 422 (72,9%) <0,01 205 (55,0%) 487 (73,8%) <0,01 \n    De 36 dias ou mais 23 (2,9%) 10 (4,0%)  12 (2,6%) 21 (3,6%)  12 (3,2%) 21 (3,2%)  \n    Amenorreia 84 (10,7%) 19 (7,7%)  55 (12,1%) 48 (8,3%)  51 (13,7%) 52 (7,9%)  \nFluxo menstrual          \n    Diminuído 80 (11,3%) 31 (13,4%)  51 (12,6%) 60 (11,2%)  46 (14,2%) 65 (10,5%)  \n    Normal 332 (46,7%) 146 (63,2%) <0,01 176 (43,5%) 302 (56,2%) <0,01 131 (40,3%) 347 (56,2%) <0,01 \n    Aumentado 299 (42,1%) 54 (23,4%)  178 (44,0%) 175 (32,6%)  148 (45,5%) 205 (33,2%)  \nClassificação          \n    Superficial 100 (11,7%) 49 (18,7%)  52 (10,5%) 97 (15,6%)  52 (12,7%) 97 (13,7%)  \n    Ovariana 25 (2,9%) 8 (3,1%) 0,01 13 (2,6%) 20 (3,2%) 0,04 11 (2,7%) 22 (3,1%) NS \n    Profunda 729 (85,4%) 205 (78,2%)  428 (86,8%) 506 (81,2%)  346 (84,6%) 588 (83,2%)  \nTopografia das lesões           \n    Peritônio 545 (63,8%) 176 (67,2%) NS 304 (61,7%) 417 (66,9%) NS 239 (58,4%) 482 (68,2%) <0,01 \n    Ovário 297 (34,8%) 76 (29,0%) NS 166 (33,7%) 207 (33,2%) NS 144 (35,2%) 229 (32,4%) NS \n    Retrocervical 657 (76,9%) 183 (69,8%) 0,02 384 (77,9%) 456 (73,2%) NS 318 (77,8%) 522 (73,8%) NS \n    Vagina 158 (18,5%) 49 (18,7%) NS 88 (17,8%) 119 (19,1%) NS 62 (15,2%) 145 (20,5%) 0,03 \n    Bexiga 57 (6,7%) 11 (4,2%) NS 27 (5,5%) 41 (6,6%) NS 22 (5,4%) 46 (6,5%) NS \n    Retossigmoide 431 (50,5%) 101 (38,5%) <0,01 261 (52,9%) 271 (43,5%) <0,01 198 (48,4%) 334 (47,2%) NS \n    Intestinal direita 153 (17,9%) 38 (14,6%) NS 86 (17,5%) 105 (16,9%) NS 73 (17,9%) 118 (16,7%) NS \n\n35 \n \ncontinua \nTabela 5 - Análises simples sintomas dismenorreia, dispareunia e dor pélvica acíclica e características das pacientes \n– conclusão \n          \nVariáveis DSM ≥7 DSM <7 p DSP ≥7 DSP <7 p DPA ≥7 DPA <7 p \n n = 854* n = 262*  n = 493* n = 623*  n = 409* n = 707*  \n    Ureter 43 (5,0%) 5 (1,9%) 0,03 24 (4,9%) 24 (3,9%) NS 22 (5,4%) 26 (3,7%) NS \n    Lig. redondo 53 (6,2%) 4 (1,5%) <0,01 20 (4,1%) 18 (2,9%) NS 28 (6,8%) 29 (4,1%) 0,05 \n    Pararretal 29 (3,4%) 9 (3,4%) NS 27 (5,5%) 30 (4,8%) NS 17 (4,2%) 21 (3,0%) NS \n    Tubas 200 (23,4%) 31 (11,8%) <0,01 110 (22,3%) 121 (19,4%) NS 106 (25,9%) 125 (17,7%) <0,01 \nEstadiamento r-ASRM          \n    I 177 (20,7%) 79 (30,2%)  106 (21,5%) 150 (24,1%)  85 (20,8%) 171 (24,2%)  \n    II 198 (23,2%) 80 (30,5%) <0,01 115 (23,3%) 163 (26,2%) NS 90 (22,0%) 188 (26,6%) 0,05 \n    III 143 (16,7%) 44 (16,8%)  94 (19,1%) 93 (14,9%)  69 (16,9%) 118 (16,7%)  \n    IV 336 (39,3%) 59 (22,5%)  178 (36,1%) 217 (34,8%)  165 (40,3%) 230 (32,5%)  \nAbd.: abdominais; cir.: cirurgias; DP: desvio padrão; DPA: dor pélvica acíclica; DSM: dismenorreia; DSP: dispareunia; EDT: endometriose; IMC: índice de massa corpórea; Lig.: \nligamento; medic.: medicações; NS: não significativo; r-ASRM: classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine de 1997; * O número total da amostra pode \nvariar nos subgrupos devido à possibilidade de dados faltantes (missing)  \n          \n          \nTabela 6 - Análises simples sintomas disquezia, disúria e infertilidade e características das pacientes \n          \nVariáveis DSQ ≥7 DSQ <7 p DSU ≥7 DSU <7 p INF = sim INF = não p \n n = 355* n = 760*  n = 115* n = 1001*  n = 468* n = 270*  \nIdade (média ± DP) 35,59 ± 5,97 35,69 ± 6,62 NS 34,94 ± 5,20 35,74 ± 6,54 NS 36,29 ± 4,73 38,87 ± 6,77 <0,01 \nIMC          \n    <18,5 13 (3,7%) 40 (5,3%)  4 (3,5%) 49 (5,0%)  23 (5,0%) 4 (1,5%)  \n    18,5-24 221 (63,3%) 497 (66,1%) NS 74 (65,5%) 644 (65,1%) NS 312 (67,2%) 151 (57,2%) <0,01 \n    25-29 79 (22,6%) 167 (22,2%)  26 (23,0%) 221 (22,3%)  97 (20,9%) 78 (29,5%)  \n    ≥30 36 (10,3%) 48 (6,4%)  9 (8,0%) 75 (7,6%)  32 (6,9%) 31 (11,7%)  \nCir. prévias EDT          \n    0 224 (63,1%) 561 (73,8%)  70 (60,9%) 715 (71,4%)  284 (60,7%) 200 (74,1%)  \n    1 94 (26,5%) 143 (18,8%) <0,01 28 (24,3%) 210 (21,0%) 0,03 122 (26,1%) 55 (20,4%) <0,01 \n    2 23 (6,5%) 38 (5,0%)  10 (8,7%) 51 (5,1%)  41 (8,8%) 9 (3,3%)  \n    ≥3 14 (3,9%) 18 (2,4%)  7 (6,1%) 25 (2,5%)  21 (4,5%) 6 (2,2%)  \nOutras cir. abd. prévias 117 (33,1%) 247 (32,5%) NS 38 (33,3%) 326 (32,6%) NS 150 (32,2%) 145 (53,7%) <0,01 \nUso medic. hormonal 206 (58,2%) 344 (45,3%) 0,03 70 (60,9%) 481 (48,1%) NS 182 (38,9%) 140 (52,0%) <0,01 \nIntervalo ciclo          \n    Irregular 57 (17,8%) 88 (12,3%)  26 (24,8%) 119 (12,8%)  66 (15,0%) 37 (14,7%)  \n\n36 \n \n \nTabela 6 - Análises simples sintomas disquezia, disúria e infertilidade e características das pacientes – conclusão \n          \nVariáveis DSQ ≥7 DSQ <7 p DSU ≥7 DSU <7 p INF = sim INF = não p \n n = 355* n = 760*  n = 115* n = 1001*  n = 468* n = 270*  \n    Até 25 dias 23 (7,2%) 37 (5,2%)  7 (6,7%) 53 (5,7%)  23 (5,2%) 14 (5,6%)  \n    De 26 a 35 dias 193 (60,3%) 499 (70,0%) 0,02 60 (57,1%) 632 (68,1%) 0,02 312 (71,1%) 160 (63,5%) <0,01 \n    De 36 dias ou mais 9 (2,8%) 24 (3,4%)  3 (2,9%) 30 (3,2%)  13 (3,0%) 5 (2,0%)  \n    Amenorreia 38 (11,9%) 65 (9,1%)  9 (8,6%) 94 (10,1%)  25 (5,7%) 36 (14,3%)  \nFluxo menstrual          \n    Diminuído 44 (15,3%) 67 (10,2%)  18 (18,2%) 93 (11,0%)  48 (11,5%) 30 (13,7%)  \n    Normal 122 (42,5%) 356 (54,4%) <0,01 37 (37,4%) 441 (52,3%) 0,01 227 (54,2%) 91 (41,6%) 0,01 \n    Aumentado 121 (42,2%) 232 (35,4%)  44 (44,4%) 309 (36,7%)  144 (34,4%) 98 (44,7%)  \nClassificação          \n    Superficial 29 (8,2%) 120 (15,8%)  9 (7,8%) 140 (14,0%)  47 (10,0%) 41 (15,2%)  \n    Ovariana 8 (2,3%) 25 (3,3%) <0,01 0 (0,0%) 33 (3,3%) 0,02 13 (2,8%) 9 (3,3%) NS \n    Profunda 318 (89,6%) 615 (80,9%)  106 (92,2%) 828 (82,7%)  408 (87,2%) 220 (81,5%)  \nTopografia das lesões           \n    Peritônio 215 (60,6%) 506 (66,6%) 0,05 69 (60,0%) 652 (65,1%) NS 323 (69,0%) 153 (56,7%) <0,01 \n    Ovário 117 (33,0%) 256 (33,7%) NS 44 (38,3%) 329 (32,9%) NS 163 (34,8%) 79 (29,3%) NS \n    Retrocervical 295 (83,1%) 544 (71,6%) <0,01 95 (82,6%) 745 (74,4%) 0,05 371 (79,3%) 191 (70,7%) <0,01 \n    Vagina 93 (26,2%) 113 (14,9%) <0,01 20 (17,4%) 187 (18,7%) NS 105 (22,4%) 38 (14,1%) <0,01 \n    Bexiga 23 (6,5%) 45 (5,9%) NS 26 (22,6%) 42 (4,2%) <0,01 33 (7,1%) 13 (4,8%) NS \n    Retossigmoide 226 (63,7%) 306 (40,3%) <0,01 69 (60,0%) 463 (46,3%) <0,01 256 (54,7%) 117 (43,3%) <0,01 \n    Intestinal direita 75 (21,2%) 116 (15,3%) 0,02 31 (27,0%) 160 (16,0%) <0,01 95 (20,3%) 43 (15,9%) NS \n    Ureter 24 (6,8%) 24 (3,2%) <0,01 7 (6,1%) 41 (4,1%) NS 21 (4,5%) 13 (4,8%) NS \n    Lig. redondo 23 (6,5%) 34 (4,5%) NS 12 (10,4%) 45 (4,5%) <0,01 130 (27,8%) 45 (16,7%) 0,01 \n    Pararretal 18 (5,1%) 20 (2,6%) 0,04 3 (2,6%) 35 (3,5%) NS 20 (4,3%) 4 (1,5%) 0,04 \n    Tubas 94 (26,5%) 137 (18,0%) <0,01 36 (31,3%) 195 (19,5%) <0,01 130 (27,8%) 45 (16,7%) <0,01 \nEstadiamento r-ASRM          \n    I 44 (12,4%) 212 (27,9%)  19 (16,5%) 237 (23,7%)  80 (17,1%) 78 (28,9%)  \n    II 86 (24,2%) 191 (25,1%) <0,01 25 (21,7%) 253 (25,3%) 0,05 112 (23,9%) 75 (27,8%) <0,01 \n    III 58 (16,3%) 129 (17,0%)  17 (14,8%) 170 (17,0%)  77 (16,5%) 40 (14,8%)  \n    IV 167 (47,0%) 228 (30,0%)  54 (47,0%) 341 (34,1%)  199 (42,5%) 77 (28,5%)  \nAbd.: abdominais; cir.: cirurgias; DP: desvio padrão; DSQ: disquezia; DSU: disúria; EDT: endometriose; IMC: índice de massa corpórea; INF: infertilidade; Lig.: ligamento; medic.: \nmedicações; NS: não significativo;  r-ASRM: classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine d e 1997; * O número total da amostra pode variar nos \nsubgrupos devido à possibilidade de dados faltantes (missing)  \n \n\n37 \n \n   \nTabela 7 - Regressão logística* sintomas e todas as variáveis \nSintoma Variável OR IC p \nDismenorreia ≥7 Idade 0,93 0,91 – 0,95 <0,01 \n IMC – sobrepeso 2,11 1,40 – 3,17  <0,01 \n Int. menstrual irregular 2,34 1,36 – 4,00 <0,01 \n Retossigmoide 1,53 1,12 – 2,09 <0,01 \n Tubas 1,93 1,25 – 2,99 <0,01 \nDispareunia ≥7 Idade 0,98 0,96 – 1,00 0,03 \n Int. menstrual irregular 2,38 1,65 – 3,45 <0,01 \n Retossigmoide 1,54 1,19 – 1,98 <0,01 \nDor pélvica acíclica ≥7 IMC – sobrepeso 1,44 1,04 – 1,99 0,03 \n IMC – obesidade 2,30 1,41 – 3,76 <0,01 \n Int. menstrual irregular 3,16 2,16 – 4,61 <0,01 \n Peritônio 0,67 0,51 – 0,90 <0,01 \n Vagina 0,64 0,45 – 0,93 0,02 \n Tubas 1,47 1,06 – 2,03 0,02 \nDisquezia ≥7 Cirurgias prévias EDT 1,35 1,02 – 1,80 0,04 \n Uso medicação hormonal 1,52 1,16 – 1,99 <0,01 \n Vagina 1,46 1,05 – 2,03 0,02 \n Ureter 1,90 1,04 – 3,49 0,04 \n Retossigmoide 2,29 1,74 – 3,00 <0,01 \nDisúria ≥7 Bexiga 6,46 3,75 – 11,13 <0,01 \n Tubas 1,61 1,01 – 2,55 0,04 \n Intestinal direita 1,64 1,02 – 2,65 0,04 \nInfertilidade Idade 0,94 0,91 – 0,98 <0,01 \n IMC – sobrepeso 0,62 0,41 – 0,93 0,02 \n IMC – obesidade 0,46 0,22 – 0,87 0,02 \n Cirurgias prévias EDT 2,35 1,57 – 3,52 <0,01 \n Peritônio 1,70 1,14 – 2,53 <0,01 \n Vagina 1,88 1,14 – 3,10 0,01 \n Retossigmoide 1,60 1,09 – 2,35 0,02 \n Tubas 2,21 1,37 – 3,54 <0,01 \nEDT: endometriose; IC: intervalo de confiança; IMC: índice de massa corpórea; Int.: intervalo; OR: odds ratio \n*Em todos os ajustes foi considerado o intercepto (constante), entretanto optado por não apresentar esse dado  \npois este não influencia na interpretação dos resultados no contexto das análises realizadas  \n\n38 \n \n   \nAs tabelas 8 e 9 apresentam os resultados das análises simples da associação \nentre os sintomas e os compartimentos das lesões  de endometriose  profunda e \nsuperficial, respectivamente.  \nEm relação à endometriose profunda, foi observada associação de lesões de \ncompartimento anterior e lateral  com uma maior frequência de  dispareunia ≥7  \n(14,1% versus 7,7%; p=0,02 e 6,1% versus 2,6%; p=0,05, respectivamente), lesões \nde compartimento lateral com uma maior frequência de disquezia ≥7 (7,7% versus \n4,1%; p=0,02 ), le sões de compartimento anterior com uma maior frequência de \ndisúria ≥7 (31,4% versus 10,2%; p<0,01) e lesões de compartimento posterior com \numa menor frequência de disúria ≥7 (95,2% versus 99,4%; p<0,01). Houve também \numa maior incidência de infertilidade nas pacientes com endometriose profunda de \ncompartimentos anterior e posterior  (13,2% versus 7,4%; p =0,01 e 83,1% versus \n75,2%; p<0,01, respectivamente) (tabela 8). \nNo que concerne a endometriose superficial , foi encontrada apenas \nassociação entre uma maior frequência de dismenorreia ≥7 e lesões de \ncompartimento posterior (81,3% versus 63,0%; p=0,02). Não houve correlação entre \nos compartimentos da endometriose superficial e os outros sintomas dolo rosos ou \ninfertilidade (tabela 9). \nFoi realizada  regressão logística múltipla incluindo pacientes com \nendometriose superficial isolada em comparação com aquelas com endometriose \novariana e os diferentes compartimentos de endometriose profunda (tabela 10). Foi \nencontrada associação entre os compartimentos das lesões de endometriose \nprofunda e todos os sintomas dolorosos com intensidade ≥7. Dismenorreia ≥7 e \ndisquezia ≥7  apresentaram associação com endometriose profunda de \ncompartimento posterior iso lada (OR=1,6; IC 1,09 – 2,34; p=0,02 e OR=2,09; IC \n1,36 – 3,23; p<0,01, res pectivamente) e em combinação com outros \ncompartimentos. A combinação dos compartimentos posterior e lateral foi a que \napresentou maiores valores de OR (OR=3,55 para dismenorreia ≥7 e OR=4,40 para \ndisquezia ≥7). Dispareunia ≥7 foi associada apenas à endometriose profunda de \ncompartimento posterior (OR=1,62; IC 1,12 – 2,34; p=0,01). Dor pélvica acíclica ≥7 \napresentou associação com a combinação de compartimentos posterior e lateral \n\n39 \n \n   \n(OR=2,24; IC 1,04 – 4,08; p=0,04). Disúria ≥7 foi associada às lesões de \ncompartimento anterior (OR=15,56; IC 3,79 – 63,78; p<0,01) e suas combinações. \nInfertilidade foi associada à  endometriose de compartimento posterior isolada \n(OR=1,6; IC 1,06 – 2,54; p=0,04) e em combinação com compartimento anterior \n(OR=2,62; IC 1,29 – 5,29; p<0,01), sendo esta última com o maior valor de OR . \nEndometriose superficial e ovariana não foram relacionadas com nenhum sintoma \ndoloroso ou infertilidade (tabela 10). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n40 \n \n   \nTabela 8 – Análises simples sintomas e compartimentos das lesões profundas \n \nSintomas \n(EVA) n \nAnterior \nn (%) \nLateral \nn (%) \nPosterior \nn (%) \nDismenorreia     \n<7 195 15 (7,7) 5 (2,6) 193 (99,0) \n≥7 703 99 (14,1) 43 (6,1) 695 (98,9) \np  0,02 0,05 NS \nDispareunia     \n<7 483 64 (13,3) 24 (5,0) 477 (98,8) \n ≥7 415 50 (12,0) 24 (5,8) 411 (99,0) \np  NS NS NS \nDor pélvica acíclica     \n<7 566 69 (12,2) 26 (4,6) 558 (98,6) \n≥7 332 45 (13,6) 22 (6,6) 330 (99,4) \np  NS NS NS \nDisquezia     \n<7 586 72 (12,3) 24 (4,1) 577 (98,5) \n≥7 311 42 (13,5) 24 (7,7) 310 (99,7) \np  NS 0,02 NS \nDisúria     \n<7 793 81 (10,2) 41 (5,2) 788 (99,4) \n≥7 105 33 (31,4) 7 (6,7) 100 (95,2) \np  <0,01 NS <0,01 \nInfertilidade     \nNão 270 20 (7,4) 13 (4,8) 203 (75,2) \nSim 468 62 (13,2) 21 (4,5) 389 (83,1) \np   0,01 NS <0,01 \n   EVA: escala visual analógica; NS: não significativo \n \n  \n \n \n \n \n\n41 \n \n   \nTabela 9 – Análises simples sintomas e compartimentos das lesões superficiais  \n \nSintomas \n(EVA) n \nAnterior \nn (%) \nLateral \nn (%) \nPosterior \nn (%) \nDismenorreia     \n<7 46 23 (50,0) 24 (52,2) 29 (63,0) \n≥7 96 46 (47,9) 42 (43,8) 78 (81,3) \np  NS NS 0,02 \nDispareunia     \n<7 90 42 (46,7) 45 (50,0) 65 (72,2) \n≥7 52 27 (51,9) 21 (40,4) 42 (80,8) \np  NS NS NS \nDor pélvica acíclica     \n<7 92 44 (47,8) 42 (45,7) 72 (78,3) \n≥7 50 25 (50,0) 24 (48,0) 35 (70,0) \np  NS NS NS \nDisquezia     \n<7 114 55 (48,2) 53 (46,5) 85 (74,6) \n≥7 28 14 (50,0) 13 (46,4) 22 (78,6) \np  NS NS NS \nDisúria     \n<7 133 63 (47,4) 62 (46,6) 100 (75,2) \n≥7 9 6 (66,7) 4 (44,4) 7 (77,8) \np  NS NS NS \nInfertilidade     \nNão 36 18 (50,0) 14 (38,9) 24 (66,7) \nSim 46 21 (45,7) 27 (58,7) 35 (76,1) \np   NS NS NS \n    EVA: escala visual analógica; NS: não significativo \n \n \n \n \n \n \n\n42 \n \n   \nTabela 10 – Regressão logística sintomas e classificação da endometriose \n \nSintoma Compartimento OR IC p \nDismenorreia ≥7 Posterior 1,60 1,09 – 2,34 0,02 \n Anterior e posterior  3,14 1,57 – 6,32 <0,01 \n Posterior e lateral 3,55 1,18 – 10,67 0,02 \nDispareunia ≥7 Posterior 1,62 1,12 – 2,34 0,01 \nDor pélvica acíclica ≥7 Posterior e lateral 2,24 1,04 – 4,80 0,04 \nDisquezia ≥7 Posterior 2,09 1,36 – 3,23 <0,01 \n Anterior e posterior  2,56 1,42 – 4,61 <0,01 \n Posterior e lateral 4,40 2,00 – 9,73 <0,01 \n Anterior, posterior e \nlateral \n3,62 1,21 – 10,80 0,02 \nDisúria ≥7 Anterior 15,56 3,79 – 63,78 <0,01 \n Anterior e posterior 5,74 2,53 – 13,05 <0,01 \n Anterior, posterior e \nlateral \n5,66 1,50 – 21,35 0,01 \nInfertilidade Posterior 1,60 1,06 – 2,54 0,04 \n Anterior e posterior  2,62 1,29 – 5,29 <0,01 \nIC: intervalo de confiança; OR: odds ratio \n*Em todos os ajustes foi considerado o intercepto (constante), entretanto optado por não apresentar esse dado  \npois este não influencia na interpretação dos resultados no contexto das análises realizadas  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n43 \n \n   \nAs tabelas 11 e 12 demonstram a associação entre os sintomas e o tamanho \ndas lesões superficiais, ovarianas e profundas.  A presença de dismenorreia e \ndispareunia de intensidade ≥7 apresentaram associação com uma maior frequência \nde endometriose peritoneal com tamanho  ≥1 cm e <3 cm (49,1% versus 39,5%; \np<0,01 e 53,1% versus 42,2%; p=0,02, respectivamente). Disquezia de intensidade \n≥7 foi associada a uma maior frequência de endometriose peritoneal de tamanho \n≥1 cm e <3  cm (53,7% versus 43,9%; p=0,02) , endometriose retrocervical ≥3  cm \n(48,6% versus 30,0%; p<0,01) e endometriose de bexiga de tamanho ≥1  cm e <3 \ncm (86,4% versus 61,4%; p<0,01) . A presença de disúria apresentou associação \ncom endometriose de bexiga de tamanho ≥3 cm (44,0% versus 19,5%; p=0,05) . \nInfertilidade teve associação com uma maior frequência de endometriose peritoneal \n≥3 cm (29,5% versus 17,1%; p <0,01) e retrocervical ≥3 cm (39,4% versus 31,3%; \np=0,02). Os tamanhos das lesões de  endometriose ovariana , de vagina  e de \nretossigmoide não apresentaram correlação com nenhum sintoma (tabelas 11 e 12). \nNa tabela 13 pode-se observar os resultados da análise da associação entre \nas comorbidades e a classificação da endometriose em superficial, ovariana e \nprofunda. Foi encontrada uma maior frequência de endometriose superficial isolada \ne uma menor frequência de endometriose profunda nas pacientes com síndromes \ndolorosas (12,8% versus 6,6%; p<0,01 e 6,6% versus 11,5%; p=0,02, \nrespectivamente) (tabela 13). \n \n\n44 \n \n   \nTabela 11 - Associação entre os sintomas  dismenorreia, dispareunia e dor pélvica acíclica  e o tamanho das lesões \nsuperficiais, ovarianas e profundas \n \nVariáveis DSM ≥7 DSM <7 p DSP ≥7 DSP <7 p DPA ≥7 DPA <7 p \nPeritônio n = 521 n = 172  n = 288 n = 405  n = 225 n = 468  \n    < 1 cm 111 (21,3%) 58 (33,7%)  60 (20,8%) 109 (26,9%)  51 (22,7%) 118 (25,2%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 256 (49,1%) 68 (39,5%) <0,01 153 (53,1%) 171 (42,2%) 0,02 118 (52,4%) 206 (44,0%) NS \n    ≥ 3 cm 154 (29,6%) 46 (26,7%)  75 (26,0%) 125 (30,9%)  56 (24,9%) 144 (30,8%)  \n          \nOvário n = 286 n = 75  n = 157 n = 204  n = 134 n = 227  \n    < 1 cm 3 (1,0%) 2 (2,7%)  0 (0,0%) 5 (2,5%)  1 (0,7%) 4 (1,8%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 105 (36,7%) 28 (37,3%) NS 60 (38,2%) 73 (35,8%) NS 48 (35,8%) 85 (37,4%) NS \n    ≥ 3 cm 178 (62,2%) 45 (60,0%)  97 (61,8%) 126 (61,8%)  85 (63,4%) 138 (60,8%)  \n          \nRetrocervical n = 631 n = 173  n = 364 n = 440  n = 302 n = 502  \n    < 1 cm 38 (6,0%) 16 (9,2%)  23 (6,3%) 31 (7,0%)  18 (6,0%) 36 (7,2%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 351 (55,6%) 106 (61,3%) NS 211 (58,0%) 246 (55,9%) NS 166 (55,0%) 291 (58,0%) NS \n    ≥ 3 cm 242 (38,4%) 51 (29,5%)  130 (35,7%) 163 (37,0%)  118 (39,1%) 175 (34,9%)  \n          \nVagina n = 156 n = 47  n = 85 n = 118  n = 60 n = 143  \n    < 1 cm 10 (6,4%) 1 (2,1%)  6 (7,1%) 5 (4,2%)  4 (6,7%) 7 (4,9%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 79 (50,6%) 30 (63,8%) NS 40 (47,1%) 69 (58,5%) NS 26 (43,3%) 83 (58,0%) NS \n    ≥ 3 cm 67 (42,9%) 16 (34,0%)  39 (45,9%) 44 (37,3%)  30 (50,0%) 53 (37,1%)  \n          \nBexiga n = 55 n = 11  n = 27 n = 39  n = 21 n = 45  \n    < 1 cm 1 (1,8%) 0 (0,0%)  0 (0,0%) 1 (2,6%)  0 (0,0%) 1 (2,2%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 40 (72,7%) 6 (54,5%) NS 18 (66,7%) 28 (71,8%) NS 13 (61,9%) 33 (73,3%) NS \n    ≥ 3 cm 14 (25,5%) 5 (45,5%)  9 (33,3%) 10 (25,6%)  8 (38,1%) 11 (24,4%)  \n          \nRetossigmoide n = 401 n = 92  n = 241 n = 252  n = 182 n = 311  \n    < 1 cm 20 (5,0%) 6 (6,5%)  13 (5,4%) 13 (5,2%)  11 (6,0%) 15 (4,8%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 210 (52,4%) 53 (57,6%) NS 138 (57,3%) 125 (49,6%) NS 96 (52,7%) 167 (53,7%) NS \n    ≥ 3 cm 171 (42,6%) 33 (35,9%)  90 (37,3%) 114 (45,2%)  75 (41,2%) 129 (41,5%)  \n  DPA: dor pélvica acíclica; DSM: dismenorreia; DSP: dispareunia; NS: não significativo \n \n\n45 \n \n   \nTabela 12 - Associação entre os sintomas disquezia, disúria e infertilidade e o tamanho das lesões superficiais, ovarianas \ne profundas \n \nVariáveis DSQ ≥7 DSQ <7 p DSU ≥7 DSU <7 p INF = sim INF = não p \nPeritônio n = 205 n = 488  n = 63 n = 630  n = 315 n = 146  \n    < 1 cm 37 (18,0%) 132 (27,0%)  15 (23,8%) 154 (24,4%)  69 (21,9%) 49 (33,6%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 110 (53,7%) 214 (43,9%) 0,02 34 (54,0%) 290 (46,0%) NS 153 (48,6%) 72 (49,3%) <0,01 \n    ≥ 3 cm 58 (28,3%) 142 (29,1%)  14 (22,2%) 186 (29,5%)  93 (29,5%) 25 (17,1%)  \n          \nOvário n = 110 n = 251  n = 37 n = 324  n = 157 n = 74  \n    < 1 cm 0 (0,0%) 5 (2,0%)  0 (0,0%) 5 (1,5%)  2 (1,3%) 1 (1,4%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 48 (43,6%) 85 (33,9%) NS 12 (32,4%) 121 (37,3%) NS 59 (37,6%) 26 (35,1%) NS \n    ≥ 3 cm 62 (56,4%) 161 (64,1%)  25 (67,6%) 198 (61,1%)  96 (61,1%) 47 (63,5%)  \n          \nRetrocervical n = 280 n = 523  n = 87 n = 717  n = 355 n = 179  \n    < 1 cm 12 (4,3%) 42 (8,0%)  4 (4,6%) 50 (7,0%)  17 (4,8%) 19 (10,6%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 132 (47,1%) 324 (62,0%) <0,01 45 (51,7%) 412 (57,5%) NS 198 (55,8%) 104 (58,1%) 0,02 \n    ≥ 3 cm 136 (48,6%) 157 (30,0%)  38 (43,7%) 255 (35,6%)  140 (39,4%) 56 (31,3%)  \n          \nVagina n = 90 n = 112  n = 20 n = 183  n = 104 n = 37  \n    < 1 cm 6 (6,7%) 5 (4,5%)  0 (0,0%) 11 (6,0%)  9 (8,7%) 0 (0,0%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 43 (47,8%) 65 (58,0%) NS 9 (45,0%) 100 (54,6%) NS 56 (53,8%) 21 (56,8%) NS \n    ≥ 3 cm 41 (45,6%) 42 (37,5%)  11 (55,0%) 72 (39,3%)  39 (37,5%) 16 (43,2%)  \n          \nBexiga n = 22 n = 44  n = 25 n = 41  n = 33 n = 13  \n    < 1 cm 1 (4,5%) 0 (0,0%)  0 (0,0%) 1 (2,4%)  0 (0,0%) 0 (0,0%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 19 (86,4%) 27 (61,4%) <0,01 14 (56,0%) 32 (78,0%) 0,05 25 (75,8%) 9 (69,2%) NS \n    ≥ 3 cm 2 (9,1%) 17 (38,6%)  11 (44,0%) 8 (19,5%)  8 (24,2%) 4 (30,8%)  \n          \nRetossigmoide n = 208 n = 285  n = 61 n = 432  n = 234 n = 106  \n    < 1 cm 9 (4,3%) 17 (6,0%)  2 (3,3%) 24 (5,6%)  6 (2,6%) 6 (5,7%)  \n    ≥ 1 cm e < 3 cm 101 (48,6%) 162 (56,8%) NS 30 (49,2%) 233 (53,9%) NS 120 (51,3%) 57 (53,8%) NS \n    ≥ 3 cm 98 (47,1%) 106 (37,2%)  29 (47,5%) 175 (40,5%)  108 (46,2%) 43 (40,6%)  \n  DSQ: disquezia; DSU: disúria; INF: infertilidade; NS: não significativo  \n  \n\n46 \n \n   \nTabela 13 - Associação entre as comorbidades e a classificação da endometriose \n \nComorbidades Superficial \n Sim \nSuperficial \nnão \np Ovariana \nsim \nOvariana \nnão \np Profunda \nsim \nProfunda \nnão \np \n  n = 149 n = 967  n = 33 n = 1083  n = 925 n = 191  \nDCV/ metabólicas 19 (12,8%) 135 (14,0%) NS 6 (18,2%) 148 (13,7%) NS 126 (13,6%) 28 (14,7%) NS \nCardiopatias 1 (0,7%) 18 (1,9%) NS 2 (6,1%) 17 (1,6%) NS 16 (1,7%) 3 (1,6%) NS \nD. vasculares 2 (1,3%) 7 (0,7%) NS 1 (3,0%) 8 (0,7%) NS 6 (0,6%) 3 (1,6%) NS \nD. tromboembólicas 5 (3,4%) 16 (1,7%) NS 0 (0,0%) 21 (1,9%) NS 16 (1,7%) 5 (2,6%) NS \nD. psiquiátricas 9 (6,0%) 66 (6,8%) NS 2 (6,1%) 73 (6,7%) NS 63 (6,8%) 12 (6,3%) NS \nS. dolorosas 19 (12,8%) 64 (6,6%) 0,01 2 (6,1%) 81 (7,5%) NS 61 (6,6%) 22 (11,5%) 0,02 \nD. autoimunes 5 (3,4%) 25 (2,6%) NS 3 (9,1%) 27 (2,5%) NS 22 (2,4%) 8 (4,2%) NS \nD. I. intestinal 1 (0,7%) 8 (0,8%) NS 0 (0,0%) 9 (0,8%) NS 8 (0,9%) 1 (0,5%) NS \nD. tireoidianas 30 (20,1%) 152 (15,7%) NS 5 (15,2%) 177 (16,3%) NS 145 (15,7%) 37 (19,4%) NS \nMalf. congênitas 3 (2,0%) 10 (1,0%) NS 0 (0,0%) 13 (1,2%) NS 10 (1,1%) 3 (1,6%) NS \nCâncer 2 (1,3%) 8 (0,8%) NS 0 (0,0%) 10 (0,9%) NS 8 (0,9%) 2 (1,0%) NS \nD. renais 3 (2,0%) 9 (0,9%) NS 0 (0,0%) 12 (1,1%) NS 9 (1,0%) 3 (1,6%) NS \nD. neurológicas 1 (0,7%) 10 (1,0%) NS 0 (0,0%) 11 (1,0%) NS 10 (1,1%) 1 (0,5%) NS \nD. hepáticas 4 (2,7%) 10 (1,0%) NS 0 (0,0%) 14 (1,3%) NS 10 (1,1%) 4 (2,1%) NS \nD. pulmonares 3 (2,0%) 34 (3,5%) NS 0 (0,0%) 37 (3,4%) NS 34 (3,7%) 3 (1,6%) NS \n  D.: doenças; DCV: doenças cardiovasculares; D.I.: doença inflamatória; Malf.: malformações; NS: não significativo; S.: síndromes \n  \n  \n \n \n \n \n \n\n47 \n \n   \nDISCUSSÃO \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n48 \n \n   \n5. DISCUSSÃO \n \n \nNo presente estudo foi avaliada a associação entre os sintomas e as diferentes \ntopografias de endometriose pélvica  em uma casuística de 1116 pacientes. Foi \nrealizada também uma análise dos dados sociodemográficos e clínicos da amostra, \nalém das diferentes características das lesões de endometriose (tamanho, \ncompartimentos afetados, classificação e estadiamento da r-ASRM); e sua \nrespectiva associação com os sintomas da doença. \n \nDados sociodemográficos e clínicos  \n \nA média de idade d a amostra estudada foi de 35 anos, superior à média de \n30-33 anos encontrada na literatura em estudos semelhantes (3, 31, 54, 78). Essa \ndiferença pode ser reflexo de um maior atraso no diagnóstico da endometriose  ou \nde um viés de seleção por se tratar de pacientes submetidas à tratamento cirúrgico \nem centros de referência. \nObservou-se que 87,1% das mulheres eram  brancas e 88,9%  com nível \nsuperior de escolaridade , em concordância com estudos prévios realizados no \nBrasil e em outros países (1, 3) . O motivo para ess a predominância ainda é \ndesconhecido, porém pode estar relacionado ao fato de mulheres com maior \nescolaridade e nível socioe conômico terem mais acesso à informação e aos \nserviços de saúde e, portanto, serem mais frequentemente diagnosticadas com a \ndoença (1). Outra explicação para mulheres brancas serem mais afetadas seria uma \nmaior frequência de  fatores genéticos em comum relacionados à etiologia da \nendometriose nessa população  (79). Além disso, encontramos que a maioria das \npacientes era casada (65,6%), o que pode estar associado a uma maior exposição \na relações sexuais e consequentemente ao sintoma dispareunia. O papel do \nparceiro na percepção dos sintomas da doença pela mulher e na busca pelo \ndiagnóstico também deve ser ressaltado, uma vez que é comum que as mulheres \n\n49 \n \n   \nafetadas sofram muitos ano s com dor até terem o diagnóstico da endometriose, \nfrequentemente por acreditarem que os sintomas seriam normais (80). \nTambém é relatado na literatura uma associação da endometriose com baixo \nIMC (9, 81, 82)  e no presente estudo foi observado que a maioria  das pacientes \napresentavam IMC normal (65,2%), com uma prevalência de sobrepeso de 22,4% \ne obesidade de 7,6%.  No Brasil , a estimativa de sobrepeso e obesidade em \nmulheres em 2019 foi de 62,6% e 29,5%, respectivamente;  muito superior ao \nencontrado em nossa amostra (83). Uma possível hipótese para esses achad os é \nque mulheres com so brepeso e obesidade teriam maiores chances de ciclos \noligomenorréicos devido a anovulação e menos menstruações retrógradas, \nademais é possível que exista uma associação de determinados biotipos com uma \nmaior frequência de fatores genéticos e epigenéticos relacionados com a etiologia \nda endometriose (9).  \nDentre as comorbidades, as mais frequentemente observadas neste estudo \nforam doenças tireoidianas (16,3%), doenças cardiovasculares e metabólicas \n(13,8%), síndromes dolorosas (7,5%), doenças psiquiátricas (6,7%), doenças \npulmonares (3,3%) e doenças autoimunes (2,7%), em concordância com trabalhos \nanteriores (10-13). É possível que essa associação esteja relacionada à presença \nde fatores etiológicos em comum entre essas doenças, como mecanismos \nimunológicos envolvidos na formação da endometriose , além de  neurogênese e \nmodificações no sistema nervoso central e na sensibilidade visceral (13, 41, 48, 49). \nDiversos autores associam endometriose com uma alta prevalência de transtornos \npsiquiátricos e a presença destes pode ser um preditor de maior intensidade dos \nsintomas dolorosos e maior necessidade de medicações para alívio da dor (19, 84). \nEm relação à paridade, a  maioria das mulheres da amostra estuda da era \nnuligesta (71,6%) e apenas 12,4% tiveram duas ou mais gestações prévias. Estudos \nanteriores observaram uma relação inversa entre paridade e o risco  de \nendometriose, provavelmente devido à associação da doença com infertilidade (9, \n82). A nuliparidade também poderia representar um fator de risco para a formação \nda doença, uma vez que levaria a uma maior exposição à menstruação retrógrad a \n\n50 \n \n   \ne menor exposição a condições  hormonais protetoras relacionadas à gestação, \npuerpério e lactação (9). \nHistória familiar de endometriose foi relatada em 19,8% das pacientes, sendo \n10,1% em parentes de 1º grau. Bellelis et al. , em 2010 (3), encontraram uma \nprevalência de 5,3% de endometriose em familiares de 1º grau de pacientes com a \ndoença em uma amostra semelhante a de nosso estudo, coletada entre 1999 e \n2009. Um aumento da frequência de diagnóstico de endometriose nos últimos anos \npode justificar essa maior prevalência de hi stória familiar referida pelas pacientes.  \nUm estudo populacional realizado com irmãs gêmeas com endometriose estima \numa contribuição de 47% de fatores genéticos na etiologia da endometriose  (85), \nportanto a prevalência em nossa amostra pode ainda estar bastante subestimada. \nCirurgias prévias por endometriose tiveram uma alta frequência na amostra \nestudada, sendo 21,3% uma cirurgia , 5,5% duas cirurgias e 2,9% três ou mais \ncirurgias. Chapron et al., em 2012, encontraram uma prevalência semelhante de \n33% de antecedente de uma ou duas cirurgias e 4,3% de três ou mais cirurgias (54). \nDiversos autores ressaltam possíveis sequelas decorrentes das múltiplas cirurgias \npara o tratamento da endometriose, como redução da reserva ovariana, risco \naumentado de complicações decorrentes do procedimento  e persistência de dor \npélvica após a cirurgia (86-88). \nO tratamento hormonal é uma opção eficaz para o alívio dos sintomas da \nendometriose (89) e em nossa casuística cerca de metade das mulheres estavam \nem uso desse tipo de medicação  no momento da cirurgia . A via oral (73,5%) e os \nanticoncepcionais combinados ( 40,7%) foram os mais utilizad os, provavelmente \ndevido à maior facilidade de acesso e administração . Apesar do uso frequente de \ncontraceptivos na amostra, que sabidamente causa m redução do volume \nmenstrual, fluxo aumentado foi referido por 37,5% das mulheres. Além disso, cerca \nde 20% das pacientes relataram ciclos menstruais irregulares ou curtos. Ambos os \nsintomas são citados como fatores de risco para o surgimento da endometriose na \nliteratura, provavelmente devido a uma maior exposição às menstruações \nretrógradas (1, 9, 39) . Outra possível justificativa para a alta frequência de fluxo \n\n51 \n \n   \nmenstrual aumentado seria a  presença de adenomiose em concomitância com a \nendometriose, que pode ocorrer em torno de 20% dos casos (90). \nA prevalência de sintomas sev eros, com intensidade ≥7  na EVA,  e de \ninfertilidade foram semelhantes à descrita por outros trabalhos com amostras \ncompostas predominantemente por endometriose profunda (2, 3, 73). Dismenorreia \nsevera foi relatada por 76,5% das pacientes e é  o principal sintoma  associado à \nendometriose na literatura (2). A localização mais frequentemente observada foi a \nretrocervical (75,3%), semelhante ao encontrado por Fauconnier et al.  Em 2002 \n(85,3%) (31). Foi encontrada uma baixa frequência de endometriose ovariana \n(33,4%), em relação à relatada previamente na literatura (60,2% – 66,9%) (29, 30), \no que pode estar associado a uma maior facilidade de  diagnóstico desse tipo de \nendometriose e, dessa forma, esta ser menos frequentemente encaminhad a para \ncentros de referência.  O fato do estudo em questão ter sido realizado em dois \nserviços de referência no tratamento da endometriose pode ter levado à uma \nseleção de casos mais graves e, portanto, justifica a alta prevalência de \nendometriose profun da (83,7%), de retossigmoide (47,7%) e estadiamento IV \n(35,4%) observados. A predominância de acometimento do  compartimento \nposterior tanto pela endometriose profunda (79,6%) como pela superficial isolada \n(75,3%) é relatada por outros autores e pode ser explicada pela  teoria da \nmenstruação retrógrada em conjunto com o padrão de circulação do fluido \nperitoneal (28, 29).  \n \nAssociação sintomas e características das pacientes \n \nApós regressão logística múltipla, as seguintes variáveis foram associadas a \numa maior chance de sintomas de intensidade ≥7 e infertilidade: idade, IMC, \nintervalo menstrual irregular, cirurgias prévias por endometriose e uso  atual de \nmedicação hormonal. \nFoi observada associação entre idade mais jovem e os sintomas dismenorreia \ne dispareunia de intensidade ≥7, além de maior chance de infertilidade. No caso da \ndispareunia, a associação foi marginal com OR=0,98 e intervalo de confiança \n\n52 \n \n   \npassando pelo valor de 1,0. Em relação à dismenorreia esse achado pode estar \nrelacionado ao surgimento mais precoce de sse sintoma em mulheres com \nendometriose. Estudos com adolescentes observam que a dismenorreia severa é o \nprimeiro e muitas vezes o único sintoma da endometriose nessa faixa etária e que \naquelas c om dismenorreia intensa ou incapacitante tem um risco aumentado de \ndesenvolver endometriose no futuro (91, 92).  \nQuanto à infertilidade, poucos autores co mpararam a média de idade entre \npacientes com endometriose férteis e inférteis, e os resultados encontrados foram \ndiscordantes (72, 73). Santulli et al., em 2016 (73), observaram que a idade acima \nde 32 anos  foi um fator independente associado à presença de infertilidade após \nregressão logística múltipla (OR=1,9 ; IC 1,4 -2,5; p<0,001) e que as pacientes \ninférteis (n=307) apresentavam média de idade superior às férteis  (n=563) (32,5 ± \n4,0 versus 31,3 ± 5,9; p<0,001). Em 2018, Aliani et al. (72) encontraram uma média \nde idade menor em pacientes com endometriose e infertilidade primária  (n=139) e \nsecundária (n=54), em relação àquelas sem infertilidade (n=11) (30,9 ± 5,3 versus \n32,8 ± 4,9 versus 34,0 ± 7,9, respectivamente ; p<0,01). Esse s mesmos autores \nobservaram que a média de idade da primeira gestação  de pacientes com \ninfertilidade secundária e daquelas férteis era semelhante e bem abaixo das médias \ncitadas anteriormente (24,2 ± 5,3 versus 23,0 ± 2,4, p=0,2).  Estudos que tentaram \navaliar a história natural da endometriose observaram que a doença provavelmente \ntem surgimento durante a adolescência e se mantém estável após os 25-30 anos \n(93, 94). Considerando que a  média de idade das pacientes com infertilidade no \npresente trabalho foi de 36 anos e nos estudos citados foram de 30 a 32 anos (72, \n73), é possível que esse sintoma estivesse presente muito antes dessas mulheres \nprocurarem o serviço de referência e/ ou iniciarem as tentativas de gr avidez. \nPortanto, essas diferenças encontradas entre os estudos provavelmente estão \nrelacionadas à idade de início de tentativa de gravidez e demora para o diagnóstico \nda doença e não ao momento de surgimento da infertilidade em si. \n Em relação ao IMC , foi observad o um aumento do risco de sobrepeso e \nobesidade em pacientes com dismenorreia e dor pélvica acíclica ≥7 e uma \ndiminuição desse risco na quelas com infertilidade.  Menor IMC foi relacionado \n\n53 \n \n   \npreviamente na literatura à presença de endometriose profunda ou estádio IV, o que \npode justificar a associação encontrada em nossa amostra com infertilidade (95-\n97). Tang et al., em 2020 (98), encontraram uma associação entre a presença de \nobesidade e um aumento do risco de dismenorreia severa (EVA ≥8) em uma \namostra de 357 pacientes chinesas com endometriose cirurgicamente confirmada \n(OR=3,64; IC 1,20-10,15; p=0,025). Esses achados podem indicar que existe uma \ndiferença de padrão de biotipos quando comparamos as mulheres com \nendometriose e dor severa com aquelas que apresentam a  infertilidade como \nprincipal m anifestação. A o besidade causa aumento da produção  periférica de \nestrogênio, o que pode influenciar diretamente na gravidade e nos sintomas da \nendometriose. Além disso, a endometriose está relacionada a diferentes graus de \nresistência à progesterona, o que pode explicar a complexidade da correlação entre \na doença e possíveis fatores etiológicos que implicam em modificações da produção \nhormonal (99). \nA associação entre dismenorreia, dispareunia e dor pélvica acíclica de \nintensidade ≥7 e uma frequência aumentada de intervalo menstrual irregular  na \nregressão logística múltipla também pode ser explicada por alterações hormonais \ncausadoras de desequilíbrio entre estrogênio e progesterona, que poderiam resultar \ntanto em uma maior intensidade de dor como em distúrbios ovulatórios (99). Nas \nanálises simples também foi encontrada uma correlação entre  todos os sintomas \ndolorosos de intensidade severa e uma maior frequência de ciclos menstruais \nirregulares e fluxo menstrual aumentado e, p or outro lado , a infertilidade foi \nassociada a uma menor frequência desses distúrbios menstruais. Entretanto, esses \nachados não foram confirmados após a análise multivariada. A correlação entre \ndismenorreia severa e fluxo menstrual aumentado pode estar associada à presença \nde adenomiose em concomitância com a endometriose, conforme já descrito por \ndiversos autores (90, 100, 101) . Em 2019, Montanari et al. (60), em trabalho que \navaliou a correlação entre as topografias das lesões de endometriose de acor do \ncom a classificação de ENZIAN e os sintomas dolorosos das pacientes, também \nobservaram uma associação entre a presença de adenomiose e maior intensidade \nda dismenorreia (p=0,005). \n\n54 \n \n   \nUm maior número de c irurgias prévias por endometriose foi associad o à \npresença de endometriose profunda e intestinal na literatura  (102), além de maior \nincidência de sintomas gastrointestinais severos (54) e infertilidade (103). Em nossa \ncasuística encontramos associação entre uma maior chance de cirurgi as prévias \npor endometriose e disquezia ≥7 e infertilidade, em concordância com os estudos \nprévios. Devido à cirurgia para endometriose profunda ser um procedimento de alta \ncomplexidade, principalmente quando há comprometimento intestinal, é comum que \nocorram cirurgias incompletas e as pacientes necessitem de novas intervenções por \npersistência de lesões residuais ou dor pélvica (102). \nUso atual  de medicação hormonal também apresentou correlação com \ndisquezia severa, provavelmente devido à associação desse sintoma com \nendometriose intestinal e uma maior necessidade de uso de tratamentos para alívio \ndos sintomas no pré-operatório (33, 104).  \n \nAssociação sintomas, topografias e estadiamento das lesões \n \nNo presente estudo foi encontrada associação entre os sintomas e \ndeterminadas topografias das lesões de endometriose pélvica em uma casuística \nde 1116 pacientes, a maior descrita até o momento em trabalhos semelhantes. \nEm relação ao estadiamento da r-ASRM foi observada uma associação entre \no estádio IV e uma maior frequência de dismenorreia, dor pélvica acíclica, disquezia \ne disúria de intensidade ≥7 e infertilidade. Essa correlação provavelmente ocorreu \ndevido à alta prevalência de endometriose intestinal em nossa amostra, que é \nresponsável por sintomas severos e na maioria das vezes é classificada como \nestádio IV. Estudos prévios observaram uma associação de sintomas severos com \numa maior frequência de endometriose profunda , principalmente quando exist e \nacometimento intestinal (52, 55, 56) . Apostolopoulos et al ., em 2016  (57), \nconstataram que pacientes com estádio III-IV apresentavam maior intensidade da \ndismenorreia em comparação àquelas com estádio I -II (p=0,02) e também que \nmulheres com endometriose retovaginal apresenta vam maiores intensidades de \n\n55 \n \n   \ndismenorreia e disquezia quando comparadas àquelas sem lesões nessa topografia \n(p=0,002 e 0,0001 respectivamente).  \nApós regressão logística múltipla foi observada associação entre dismenorreia \n≥7 e endometriose de retossigmoide e tubas. O acometimento de retossigmoide é \nconsiderado uma forma grave de endometriose e  foi associad o à uma maior \nseveridade da dismenorreia por vários autores (54, 55, 57, 62). Entretanto, não há \nrelatos na literatura de correlação entre endometriose de tubas e a intensidade dos \nsintomas dolorosos. Possíveis hipóteses para esse achado seria a presença de \nendometriose intestinal em concomitância como um viés ou alterações da \ncontratilidade uterina induzidos pela obstrução tubária, uma vez que é descrito um \naumento da frequência de dismenorreia após o procedimento de laqueadura tubária \n(105). Mayrhofer et al. , em 2022 (106), em uma coorte retrospectiva de 275 \npacientes com endometriose submetidas à laparoscopia com cromotubagem devido \nà infertilidade, observaram que quanto ma ior o estadiamento da r -ASRM maior a \nchance de obstrução tubária (OR=2,18; IC 1,19-3,99; p=0,012). \nDispareunia ≥7 foi associada apenas à endometriose de retossigmoide, tanto \nnas análises simples como na multivariada, e não às lesões retrocervicais, conforme \nobservado em trabalhos anteriores (31, 54, 58, 60). É possível que esse resultado \nseja decorrente da frequente associação entre endometriose de retossigmoide e \nretrocervical, o que pode ter funcionado como um fator de confusão. Outra hipótese \nseria que a dispareunia seja um sintoma relacionado a outras disfunções sexuais \nnão anatômicas que  são frequentemente encontradas em mulheres com \nendometriose e  não foram avaliadas nesse estudo, como vaginismo, vulvodínia, \nsíndrome miofascial pélvica, disfunções do desejo e excitação (58, 107). \nDor pélvica acíclica ≥7 apresentou associação com menor chance de \nendometriose de peritônio e vagina , e maior chance de endometriose de tubas  na \nanálise multivariada. Não há descrição de achados semelhantes na literatura. De \nmaneira oposta, Fauconnier et al. encontraram associação entre endometriose de \nvagina e uma maior frequência de dor pélvica acíclica, em comparação às pacientes \nsem lesão nessa topografia (47,6% versus 16,4%; p<0,05)  (31). Esses mesmos \nautores também encontraram uma correlação entre a presença de dor pélvica \n\n56 \n \n   \nacíclica e uma maior chance de endometriose intestinal e menor chance de \ninfertilidade após regressão logística múltipla ( OR=10,6; IC 3,6-30,8 e OR=0,3; IC \n0,2-0,6, respectivamente). Chapron et. al, em 2012  (54), observaram associação \nentre dor pélvica acíclica de intensidade ≥7 e maior frequência de endometriose \nintestinal e maior nú mero de cirurgias prévias por endometriose ( 41,3% versus \n27,2%; p=0,053 e 47,8% versus 30,3%; p=0,007, respectivamente ). Nas análises \nsimples do presente estudo, encontramos associação entre dor pélvica acíclica ≥7 \ne uma maior frequência de cirurgias prévias por endometriose e também outras \ncirurgias abdominais prévias, o que pode indicar um papel da  presença de fibrose \ne aderências nesse tipo de dor. Da mesma forma, a correlação desse sintoma com \nendometriose de tubas pode também estar relacionada à presença de aderências , \nque frequentemente ocorre m nessa topografia (108). Portanto, mais estudos são \nnecessários para compreender os fatores relacionados à presença de dor pélvica \nfora do período menstrual em mulheres com endometriose.  \nDisquezia ≥7 apresentou associação com as topografias retossigmoide, \nvagina e ureter na regressão logística múltipla. No caso da endometriose de vagina \ne ureter foi observado um  menor poder estatístico , com  intervalo de confiança \npróximo de 1,0. Portanto, é possível que esse resultado represente apenas um viés \npela concomitância com endometriose intestinal.  Disquezia e outros  sintomas \nintestinais cíclicos foram associados à presença de endometriose intestinal por \ndiversos autores (31, 54, 59, 60, 62) . Montanari et al. (60) encontraram correlação \nentre a presença de lesões de retossigmoide e disquezia (p<0,001), assim como \nentre a intensidade da disquezia e o tamanho da lesão intestinal (p<0,001).  \nEntretanto, em nossa casuística , quando realizamos a  análise dos tamanhos das \nlesões não encontramos associação entre disquezia ≥7 e endometriose de \nretossigmoide, mas , sim, com o tamanho da lesão retrocervical.  Esse resultado \nlevanta a hipótese de que quando a endometriose de retossigmoide e retrocervical \ncoexistem, o principal fator associado aos sintomas descritos é a distorção \nanatômica causada na região retrouterina , e não a lesão intestinal em si. Abrão et \nal. (104), em estudo incluindo 164 pacientes com endometriose intestinal , \nobservaram que mulhe res com dispareunia severa apresentavam uma maior \n\n57 \n \n   \ncircunferência média da lesão intestinal em comparação com aquelas sem esse \nsintoma (27.2 ± 1.2% vs 24.1 ± 1.5%, p=0.037), o  que pode estar relacionad o à \nconcomitância de lesão retrocervical, que ocorreu em 90% dos casos.  Da mesma \nforma, é possível que a endometriose de vagina e ureter  também possam causar \nmaior distorção anatômica do compartimento posterior , por geralmente estarem \nassociadas a lesões ma is extensas  e mais baixas da região retrocervical  e de \nretossigmoide (37, 64).  \nA associação entre disúria ≥7 e endometriose de bexiga foi a que apresentou \no maior poder estatístico, com OR=6,46 na regressão logística múltipla. Fauconnier \net al . (31), em estudo retrospectivo incluind o 255 mulheres com endometriose \nprofunda realizado em 2002, também encontraram uma forte associação entre \nendometriose de bexiga e a presença de sintomas urinários após regressão \nlogística múltipla (OR=51,8). Além disso, observamos uma correlação entre lesões \nvesicais ≥3 cm e disúria severa, o que reforça essa associação. As lesões vesicais \nde tamanho ≥1 cm e <3 cm apresentaram correlação com a presença de disquezia \n≥7, o que pode indicar uma frequente coexistência dessa  topografia com \nendometriose intestinal.  Em nossa amostra, d isúria severa também apresentou \nassociação com endometriose intestinal direita (apêndice, ceco ou íleo) e de tubas. \nAbrão et al., em 2010 (109), avaliaram os fatores associados à endometriose de \napêndice e encontraram uma maior frequência de coexistência de lesões de bexiga \nnos casos com acometimento de apêndice (n=26), em comparação àqueles sem \nessa topografia (n=711) (23,1% versus 3,7%; p<0,001).  Em 2019, Qi et al. (108) \nobservaram que pacientes com mú ltiplo acometimento de órgãos pela \nendometriose apresentavam um a elevada frequência de acometimento tubário \n(43,9%), o que pode justificar a coexistência com endometriose de bexiga e \nconsequentemente maior chance de disúria. \nNa análise multivariada infertilidade foi associada  de forma independente  a \nendometriose de peritônio, vagina, retossigmoide e tubas, esta última com o maior \nvalor de OR (OR=2,21). O fator tubário é reconhecido como uma das causas d e \ninfertilidade relacionada à endometriose e parece ser mais frequente quanto maior \no estadiamento  da doença (106). Santulli et al. , em 2016  (73), encontraram \n\n58 \n \n   \nassociação entre infertilidade e uma maior frequência de endometriose intestinal \n(p=0,039), estadiamento IV da r-ASRM (P<0,001) e maior número médio de lesões \nde endometriose profunda (p=0,004). A endometriose vaginal pode coexistir com a \nde retossigmoide, porém a  relação entre e ssa topografia e a infertilidade não foi \nrelatada por outros autores . É possível que esteja relacionada às mesmas \ndistorções anatômicas causadas pela endometriose de retossigmoide, uma vez que \nambas estão localizadas no compartimento posterior da pelve. Na análi se do \ntamanho das lesões encontramos associação entre infertilidade e a presença de \nlesões retrocervicais ≥3 cm, que frequentemente se encontram em associação com \na endometriose de retossigmoide e vagina  (104). Alguns es tudos prévios \nassociaram a endometriose peritoneal de forma isolada à presença de infertilidade \n(65, 72 -74), sendo que um deles incluiu  também pacientes com endometriose \nprofunda (73). No presente trabalho, ao ava liarmos os tamanhos das lesões , \nobservamos que quanto maior a lesão peritoneal  (tanto de forma isolada como \nassociada a outros fenótipos da endometriose), maior a frequência de infertilidade, \no que reforça essa associação. Portanto, de forma paradoxal, o sintoma infertilidade \nparece estar relacionado tanto às formas mais graves da endometriose, como à \ndoença peritoneal superficial.   \n \nAssociação sintomas e classificação da endometriose \n \nNo presente estudo foi observada associação entre sintomas dolorosos \nseveros (dismenorreia, dispareunia, disquezia e disúria de intensidade ≥7) e uma \nmaior incidência de endometriose profunda , além de  menor incidência de \nendometriose superficial. Importante destacar que nessa análise as pacientes foram \nclassificadas conforme um único fenótipo da endometriose (superficial, ovariana ou \nprofunda), priorizando o tipo mais grave, o que reduziu o viés de ass ociação de \ndiferentes fenótipos em uma mesma paciente. Esse achado foi previamente descrito \nem diversos estudos (54-57), porém sem a relevância de uma amostra robusta de \npacientes com endometriose histologicamente confirmada. Ademais, foi encontrada \numa associação entre sintomas específicos e os  diferentes compartimentos \n\n59 \n \n   \nacometidos pela endometriose profunda, semelhante a estudos prévios com \namostras menores (32, 60, 61), assim como uma correlação entre o acometimento \nde múltiplos compartimentos e uma maior chance de sintomas dolorosos severos e \ninfertilidade. \nApós regressão logística múltipla , foi observada uma associação entre \ndismenorreia, dispareunia e disquezia de intensidade ≥7 e endometriose profunda \nde compartimento posterior. A endometriose desse compartimento geralmente é \nconstituída por um nódulo fibrótico que envolve a região retrocervical e pode se \nestender para o reto e/ ou sigmoide (33, 104). Na literatura é relatada a associação \nentre endometriose intestinal e dismenorreia severa, disquezia e outros sintomas \ngastrointestinais cíclicos (54, 56, 60, 62). Diversos autores correlacionam o sintoma \ndispareunia com a presença de endometriose da região retrocervical, de ligamentos \nuterossacros e vagina (31, 54, 59, 60). Menakaya et al., em 2014 (32), encontraram \numa associação forte entre dispareunia de profundidade e lesões de compartimento \nposterior (p=0,0086) e lateral (p=0,0004), em estudo prospectivo com 104 pacientes \ncom endometriose confirmada por laparoscopia.  \nFoi observada também uma associação entre dismenorreia, dor pélvica \nacíclica e disquezia de intensidade ≥7 e uma maior chance de endometriose \nprofunda de compartimentos posterior e lateral em conjunto, com um OR maior do \nque o encontrado para o compartimento posterior isolado. Esse maior valor de OR \nrepresenta uma força de associação  mais relevante estatisticamente . A \nendometriose do compartimento lateral  ocorre quando há envolvimento dos \nparamétrios e / ou  ureteres pela doença, sendo considerada um tipo grave e \ncomplexo de endometriose  devido à possibilidade d e estenose ureteral e \ncomprometimento do plexo hipogástrico inferior, além de estar associada à \nsintomas dolorosos mais intensos na literatura (35, 64, 110) . Mobrouk et al., em \n2019 (64), realizaram estudo comparativo entre 231 pacientes com endometriose \nde paramétrio e 1.129 controles com endometriose profunda em outras topografias \ne encontraram uma associação entre endometriose de paramétrio e uma maior \nseveridade da dismenorreia (p<0,001).  \n\n60 \n \n   \nUma possível justificativa para a maior severidade dos  sintomas nesses \ncompartimentos seria uma quantidade superior de fibras nervosas e de expr essão \nde fator de crescimento nervoso pelo tecido endometriótico em algumas topografias \n(43, 44, 111, 112) . Wang et al., em 2010 (43), encontraram associação entre uma \nmaior quantidade de fibras nervosas em determinadas topografias do \ncompartimento posteri or (tórus uterino e septo retovaginal) e a presença de \ndisquezia e dispareunia. Esses achados reforçam a teoria de que a quantidade de \nfibras nervosas expressas em determinadas topografias poderia influenciar \ndiretamente na intensidade dos sintomas apresentados e explica a heterogeneidade \nde manifestações clínicas da doença que observamos na prática clínica. No \npresente estudo também observamos uma correlação entre dismenorreia severa e \nendometriose superficial de compartimento posterior.  Dessa forma, é possível que \nessa expressão de fibras nervosas seja aumentada em determinados \ncompartimentos da pelve, independentemente do tipo de endometriose \napresentado (superficial ou profunda).  \nDisúria com intensidade ≥7 apresentou associação com en dometriose \nprofunda de compartimento anterior tanto nas análises simples como na análise \nmultivariada, esta última com um OR bastante significativo de 15,56. Disúria e \nendometriose do compartimento anterior vêm sendo correlacionadas por diversos \nautores de  forma consistente, o que foi confirmado pelo elevado valor de OR \nencontrado no presente estudo (31, 35, 60).  \nA combinação de múltiplos compartimentos acometidos pela endometriose \nprofunda foi associada a uma maior frequência de sintomas dolorosos severos \n(dismenorreia ≥7, dor pélvica acíclica ≥7, disquezia ≥7) e também a uma maior \nchance de infertilidade. De forma similar, Montanari et al. em 2019 (60) observaram \numa correlação entre o número de compartimentos envolvidos pela endometriose e \numa maior intensidade dos sintomas dismenorreia (p<0,001) e disquezia (p=0,012). \nChapron et al. em 2012 (54) também encontraram que pacientes com 2 ou mais \nlesões de endometriose profunda apresentaram maiores valores médios de score \nde sintomas gastrointestinais em comparação àquelas com apenas 1 lesão (6,4 ± \n2,9 versus 3,9 ± 3,5, p<0,001).  Em 2016, Santulli et al. (73) observaram que as \n\n61 \n \n   \npacientes com infertilidade apresentavam um  maior número médio de lesões de \nendometriose profunda (3,2 ± 2 versus 2,7 ± 1,8; p=0,004) e uma maior frequência \nde endometriose intestinal (45,3% versus 26%; p<0,001) em comparação àquelas \nsem esse sintoma.  Esses achados parecem estar relacionados ao fat o da \nendometriose de retossigmoide estar frequentemente associada a múltiplas outras \ntopografias de endometriose profunda e da mesma forma ser considerada \nresponsável pela presença de dismenorreia severa, sintomas gastrointestinais  e \ninfertilidade por diversos autores (54, 60, 62, 73, 104).  \nEm relação à endometriose superficial, apesar de estudos anteriores relatarem \numa associação desse tipo de endometriose com a presença de sintomas dolorosos \n(62, 65), no presente estudo observamos que essas pacientes apresentaram uma \nmenor intensidade de dor quando comparadas àquelas com endometriose \nprofunda. Além disso, quando avaliamos a associação entre os compartimentos \nacometidos pela endometriose superficial isolada e os sintomas, foi encontrada \napenas correlação entre compartimento posterior e dismenorreia severa. O número \nlimitado de pacientes da amostra com esse tipo de endometriose (n=149) pode ter \ninfluenciado no poder estatístico, portanto novos estudos com maiores casuísticas \nsão necessários para esclarecer essa associação.  Entretanto, ao avaliarmos o \ntamanho das lesões peritoneais de forma não isolada, encontramos associação \nentre lesões ≥1 cm e <3 cm e os sintomas dismenorreia, dispareunia e disquezia \nseveras. Como essa correlação não ocorreu de forma linear entre as categorias de \ntamanhos de lesões analisados, é possível que tenha ocorrido viés devido à \ncoexistência com endometriose profunda.  \nDa mesma forma, a endometriose ovariana não foi relacionada a nenhum \nsintoma doloroso nem à infertilidade, o que já foi previamente confirmado por \ndiversos autores (31, 54, 73) . Uma menor quantidade de fibras nervosas \nencontradas nas lesões de e ndometriose superficial e ovariana em comparação à \nendometriose profunda é descrita na literatura e pode explicar esses achados (43-\n45, 113). \nEm uma análise posterior comparando os diferentes fenótipos da \nendometriose (superficial, ovariana e profunda) e sua respectiva associação com as \n\n62 \n \n   \ncomorbidades encontradas em nossa amostra, foi observada uma associação entre \na presença de síndromes dolorosas (enxaqueca, fibromialgia, síndrome do intestino \nirritável, síndrome miofascial e síndrome da bexiga dolorosa) e uma maior \nfrequência de end ometriose superficial e menor de endometriose profunda.  É \ncomum a presença de outras doenças causadoras de dor crônica em concomitância \ncom a endometriose, fato relacionado a alterações no sistema nervoso periférico \nem comum, como hipersensibilidade visceral, por exemplo (48). McKinnon et al., em \n2012 (44), encontraram correlação entre uma maior intensidade de dor durante a \nmenstruação em pacientes com endometriose peritoneal associada à presença de \nfibras nervosas , em comparação àquelas em que não foram identificadas fibras \nnervosas em sua proximidade  (8,8 ± 0,5 versus 6,5  ± 0,8; p=0,018) . Além disso, \nesses mesmos autores não observaram essa mesma diferença nas pacientes com \nendometriose profunda.  Essa divergência na quantidade de fibras nervosas \nencontradas nas lesões de endometriose peritoneal pode explicar o motivo pelo qual \nalgumas mulheres apresentam dor intensa e outras são assintomáticas. Como as \npacientes selecionadas para a casuística do pr esente estudo foram aquelas com \nindicação de cirurgia, é possível que tenha ocorrido uma seleção de mulheres com \nmaior sensibilidade dolorosa e consequentemente endometriose superficial mais \nsintomática, além de uma  maior chance de outras doenças causadora s de dor \ncrônica em concomitância.   \nNa análise estatística envolvendo a classificação da endometriose (superficial, \novariana e profunda) , a presença de infertilidade foi associada à endometriose \nprofunda dos compartimentos anterior e posterior, e não à endometriose superficial \nisolada. Na análise das topografias das lesões encontramos uma associação entre \nendometriose peritoneal (tanto isolada como em concomitância com outras lesões) \ne infertilidade, em conco rdância com outros estudos prévios (72-74). Entretanto, \ndentre os três estudos existentes na literatura que avaliam a associação entre \ninfertilidade e as topografias de endometriose, apenas um incluiu pacientes com \nendometriose profunda e utilizou a mesma classificação da endometriose que \nutilizamos (73). Santulli et al.,  em 2016 (73), encontraram uma incidência \naumentada de endometriose superficial isolada e endometriose profunda intestinal \n\n63 \n \n   \nem mulheres com infertilidade, em comparação com aquelas sem esse sintoma \n(22,8% versus 13,7%; p<0,001 e 37,5% versus 30,6%; p=0,039, respectivamente).  \nDois possíveis vieses podem ter influenciado esses resultados discordantes: \nprimeiro, a possibilidade de concomitância de diferentes fenótipos da endometriose \nna mesma paciente (por exemplo : superficial e profunda, superficial e ovariana) ; \nsegundo, como nossa amostra incluiu apenas pacientes cirúrgicas, pode ter \nocorrido seleção de uma menor proporção de mul heres com endometriose \nsuperficial e infertilidade em comparação àquelas com endometriose superficial e \ndor, devido a diferentes critérios utilizados para a indicação de cirurgia. Reis et al., \nem 2020  (65), compar aram 203 mulheres com endometriose peritoneal isolada \nconfirmada com 1 292 controles sem endometriose  e encontraram um risco \naumentado de infertilidade primária no grupo com endometriose superficial (razão \nde prevalência ajustada de 1,83; IC 1,46-2,24). Portanto, é provável que a \nassociação entre infertilidade superficial isolada e infertilidade exista, porém não foi \nidentificada em nossa amostra. \n \nConsiderações finais \n \nNo presente trabalho observamos associação entre as diferentes topografias \nda endometriose pélvica e a ocorrência de sintomas específicos  (dismenorreia, \ndispareunia, dor pélvica acíclica, disquezia, disúria e infertilidade), em uma amostra \nde 1116 pacientes, a maior descrita até o momento em estudos semelhantes.  Foi \nreforçada a correlação entre endometriose profunda e os diferentes compartimentos \nacometidos pela mesma e sintomas dolorosos severos, assim como maior chance \nde infertilidade. Além disso, encontramos associação entre algumas características \nclínicas das pacientes , o estadiamento da r -ASRM, o tamanho das lesões  e a \nintensidade dos sintomas. \nOs pontos fortes deste estudo são a sua grande amostra com um mínimo de \ndados faltantes, a coleta dos dados intraoperatórios com as localizações das lesões \nem uma ficha padronizada e a confirmação histológica de todos os casos.   \n\n64 \n \n   \nComo limitações, podemos citar o modelo retrospectivo e o fato de ter sido \nrealizado com pacientes cirúrgicas captadas em centros de referência para o \ntratamento da endometriose, o que pode ter contribuído para a seleção de mulheres \nmais sintomáticas e com doença mais gra ve. Além disso, não foi a valiada a \npresença de adenomiose, que pode representar um fator de confusão para a \nintensidade dos sintomas. \nAlguns achados necessitam de novos estudos para um melhor \nesclarecimento. Dentre eles podemos citar: outros fatores que possam influenciar \nna intensidade dos sintomas dispareunia e dor pélvica acíclica, o papel da \nendometriose superficial isolada na in fertilidade, a associação entre os diferentes \ncompartimentos da endometriose superficial e sintomas específicos.  \nOs resultados encontrados podem ser de grande valia na prática clínica para \na interpretação dos sintomas das pacientes e sua correlação com os exames de \nimagem e achados cirúrgicos, além de auxiliarem na decisão de um tratamento mais \nindividualizado e na investigação de outras possíveis causas de dor quando \npertinente. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n65 \n \n   \nCONCLUSÕES \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n66 \n \n   \n6. CONCLUSÕES \n \n \n• As características das pacientes, como idade, IMC  e padrão menstrual, \ninfluenciam na intensidade dos sintomas dolorosos e infertilidade; \n• As diferentes topografias das lesões de endometriose pélvica estão \nassociadas a sintomas específicos; \n• O estadiamento IV da r -ASRM está associado a sintomas dolorosos mais \nseveros e infertilidade; \n• A endometriose profunda está associada a sintomas dolorosos mais severos \ne infertilidade; \n• Os compartimentos da endometriose profunda estão associados a sintomas \nespecíficos; \n• A combinação de compartimentos da endometriose profunda está associada \na sintomas dolorosos mais severos e infertilidade. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n67 \n \n   \nANEXOS \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n68 \n \n   \n7. ANEXO A  - Ficha de coleta de dados da laparoscopia e estadiamento  da \nendometriose. \n                           \nNome: \nHospital:  \nSala:            Circulante:  \nADHESION:(   ) Sim  (  ) Não \nLASER: (   ) Sim  (  ) Não \nEq.  \nCirurgia Realizada: \n  \nData: Estadio: Ciclo: \nEndométrio:  \n \n(  ) Normal  \n(  ) Pólipo \n(  ) Espessamento \nHisteroscopia:           \n(  ) Não \n(  ) Cirúrgica \n(  )Diagnóstica/ \nnormal \n \n \nExame Físico - Toque: \n(  ) Normal \n \n(  ) Nódulo \nretrocervical/sigmoide \n \n(  ) Outros  \n \n \nExame Físico - Toque: \n(  ) Normal \n(  ) Nódulo \nretrocervical/sigmoide \n(  ) Outros \n___________________ \nAP: CA125: DUM: \nMirena: (  )Sim / (  )Não      \nAderências      \nBloqueio de Fundo de saco   Parcial   \n Completo \nPeritônio  \n Bexiga    \n  \n Ureter (aderido/extrínseco) \n Outros (especificar)    \nOvário direito  \n Superficial \n \n \n Endometrioma     \n Outro Cisto \nOvário esquerdo  \n Superficial \n \n \n Endometrioma \n Outro Cisto \nBexiga (Muscular)      \nUreter \n(Infiltrado/Intrínseco) \n     \nHidronefrose      \nRetrocervical (LUS)      \nSepto:      \nVagina (Muscular)      \nRetossigmóide      \nDelgado      \nApêndice      \n\n69 \n \n   \n  Tubas  \n Lesão Serosa Leve    \n \n \n Lesão Serosa Moderada / Moderada \nImobilidade  Imobilidade Severa \n Obstrução Completa \n  Pararretal      \n  Ligamento redondo      \n  Outros      \n- EDT parede      \n      - Miomas      \n     - Adenomiose      \n      - Outros      \n  Cromotubagem    Positiva à esq  Negativa à esq \nNegativa à dir  Positiva à dir  \nRessecção de todos focos visíveis: (   ) Sim   /    (   ) Não \n[__________________________________________] Complicações:  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n70 \n \n   \n   Estadio I  ( 1 – 5 pontos)     ____ \nEstadio II (6-15 pontos)      ____              \nEstadio III (16-40 pontos)  ____                 \nEstadio IV (> 40 pontos)      ____             \n \nENDOMETRIOSE < 1 cm 1 – 3 cm > 3 cm \nPeritônio \nSUPERFICIAL 1 2 4 \nPROFUNDA 2 4 6 \nOVÁRIO D \nSUPERFICIAL 1 2 4 \nPROFUNDA 4 16 20 \nE \nSUPERFICIAL 1 2 4 \nPROFUNDA 4 16 20 \nOBLITERAÇÃO DO FUNDO DE \nSACO POSTERIOR \nPARCIAL COMPLETA \n4 40 \nADERÊNCIAS < 1/3 Envolvido 1/3 – 2/3 \nEnvolvidos >2/3 Envolvidos \nOVÁRIO D \nMEMBRANOSA 1 2 4 \nDENSA 4 8 16 \nE \nMEMBRANOSA 1 2 4 \nDENSA 4 8 16 \nTROMPA D \nMEMBRANOSA 1 2 4 \nDENSA 4* 8* 16 \nE \nMEMBRANOSA 1 2 4 \nDENSA 4* 8* 16 \n*Se as fímbrias tubárias estiverem totalmente envolvidas por aderências, mude o escore para 16. \n \n          Endometriose Adicional: ______________ \n \nPatologias Associadas: _______________ \n \nUsar em caso de trompas\ne ovários normaisE D\nUsar em caso de trompas\ne ovários anormaisE D\n\n71 \n \n   \nREFERÊNCIAS \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n72 \n \n   \n8. 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