{"paper_id":"a38ee626-b1f1-4e0f-ba13-ae298c8b88a3","body_text":"Rev Mex Urol 2010;70(2):123-126 123\nCASOS CLÍNICOS\nCorrespondencia: Dr. Héctor Fidel Calderón Andrade. Avenida de las \nTorres N° 1538-29 a 33, Torres del Pri, Ciudad Juárez, Chihuahua. \nTeléfono: 01 656 690 7819. \n1 Cirujano urólogo. 2 Médico Interno de Pregrado.\nCentro Médico de Especialidades, Ciudad Juárez, Chihuahua. México.\nEndometriosis ureteral: reporte \nde un caso\nCalderón-Andrade HF ,1 Murillo-Olivas ME.2\n•\tRESUMEN\nLa frecuencia de la endometriosis con afectación del \ntracto urinario se estima entre 0.1% a 1.2%, con presen-\ntación en el uréter de 15% a 20%.\nExponemos el caso de una paciente postmenopáu-\nsica con sintomatología indicativa de infección de vías \nurinarias, demostrándose una obstrucción del uréter \nderecho mediante estudios radiográficos y diagnosti -\ncándose endometriosis ureteral tras el estudio anato -\nmopatológico posresección del tejido endometrial.\nSe considera un caso muy poco frecuente ya que la \nsintomatología de la paciente no es adaptable a los da-\ntos clínicos que se obtienen en la bibliografía.  \nPalabras clave: Endometriosis, obstrucción ureteral, \nleuprolida, México.\n•\tABSTRACT\nEndometriosis with urinary tract involvement frequency is \nestimated at 0.1-1.2% and 15-20% of cases present in the \nureter. \nThe patient is a postmenopausal woman with sym-\nptomatology indicative of urinary tract infection. Ra-\ndiographic studies revealed right ureteral obstruction and \nureteral endometriosis was diagnosed by post-resection \nanatomopathological study of endometrial tissue. \nThis case is considered to be uncommon given that patient \nsymptomatology did not fit clinical data reported in the \nliterature.  \nKey words: endometriosis, ureteral obstruction, leuprolide, \nMexico.\n•\tANTECEDENTES\nLa endometriosis se define como la presencia de tejido \nendometrial funcional en un sito ectópico, que afecta \nde 2.5% a 15% de las mujeres en edad fértil, con un pico \nde incidencia a los 20 años de edad.1-3 Esta lesión ectó-\npica consiste en glándulas endometriales o estroma que \npuede interferir en el proceso fisiológico normal por su \nnaturaleza infiltrativa o por la formación de adherencias.3 \nDocumento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.\n\n124\n Rev Mex Urol 2010;70(2):123-126\nCalderón-Andrade HF, et al. Endometriosis ureteral: reporte de un caso\nLa placa simple de abdomen de pie y decúbito solo \nmostró escoliosis lumbar. La urotomografía con medio \nde contraste mostró una irrigación a través de ambos \nriñones pero en forma tenue en el lado derecho, apre-\nciándose los sistemas colectores, pelvis y uretero en el \nlado izquierdo de características normales, en el lado \nderecho se observó dilatación grado II a III de siste -\nmas colectores, pelvicilla y del uretero hasta el área \ndel hueco pélvico, además este último se evidenció \nflexuoso (Imagen 1). En la reconstrucción de la uro-\ntomografía se tuvo una mejor demostración de la gran \ndilatación de la pelvicilla y uretero derecho (Imagen 2).\nA la paciente se le realizó una biopsia excisional, sin \ncomplicación alguna durante la cirugía y el segmento \nanalizado se envió al departamento de patología. Se le \ncolocó un catéter doble J del lado derecho, realizándose \nuna radiografía de control y posteriormente una urografía \nLa endometriosis fue descrita por primera vez por \nPfannestiel en 1897. Abeshouse y Abeshouse (1960), \nrealizaron un extenso estudio retrospectivo de endo -\nmetriosis en el tracto urinario; informaron 127 casos de \nendometriosis vesical: 15 ureteral, seis renal y pararenal \ny tres endometriosis uretrales.3 La endometriosis urete-\nral fue descrita por primera vez por Cullen (1917); desde \nentonces, se han informado 98 casos en la bibliografía \ninglesa y cinco casos en la japonesa.3-6 \nLa afectación del tracto urinario ha sido reportado \ncon una incidencia de entre 0.01% a 1.2%,2,7-9 localizán-\ndose en 70% a 80% de los casos en vejiga y entre 15% \na 20% en uréter.6  La afectación ureteral sigue un curso \nasintomático o más frecuentemente provocando una \nobstrucción de lenta instauración a dicho nivel que a la \nlarga conduce a insuficiencia renal de no mediar trata-\nmiento, por lo que es muy importante tener en cuenta \nesta entidad y sospechar su presencia ante un cuadro de \nobstrucción urinaria en una paciente que generalmente \ntiene un antecedente de endometriosis genital.7\nDebido a la falta de sintomatología específica, puede \nno ser posible llegar al diagnostico sino hasta después \nde que haya ocurrido un daño significativo.2,10  \n•\tCASO CLÍNICO\nPaciente femenino de 51 años de edad que ingresó al Ser-\nvicio de Urología del Hospital Centro Médico de Especiali-\ndades por presentar dolor en epigastrio de tipo lancinante, \ncon intensidad 10/10; de inicio súbito, que disminuía en \ndecúbito dorsal y se intensificaba en decúbito lateral de-\nrecho. Refería fiebre no cuantificada durante una semana, \ndisuria y sensación de orina residual. Aunado al cuadro \nclínico descrito anteriormente, refería cefalea intensa tipo \npunzante durante los dos meses previos. \nRefería tabaquismo positivo desde los 14 años, con \nuna cajetilla diaria en los últimos tres años. Anteceden-\nte de tres embarazos, una cesárea y dos abortos. Sus \nciclos menstruales eran regulares: tres por 28 días; la \nfecha de su última menstruación fue en 1989 por his -\nterectomía; su citología cervical más reciente fue hace \n5 años y la última mamografía había sido cuatro años \nantes, con reporte normal. Manifestó tener hipertensión \narterial, diagnosticada hacía tres meses, sin tratamien-\nto y antecedentes quirúrgicos: cesárea hacía 27 años e \nhisterectomía más ooforetomía en 1989, con transfusio-\nnes positivas durante esta última. A la exploración no \nse evidenciaron datos de relevancia. Se indicó química \nsanguínea, biometría hemática, tomografía computari-\nzada y placas simples de abdomen: de pie y decúbito.\nEn la biometría hemática se obtuvo hemoglobina 13.6 \ng/dL, neutrófilos 44.4%, eosinófilos 7.3%; química sanguí-\nnea con colesterol total 212 mg/dL, triglicéridos 408 mg/\ndL, cloro sérico 95 mmol/L, creatininfosfoquinasa total \n37 UI/L y colesterol de muy baja densidad 82 md/dL. \nImagen 1. Urotomografía con medio de contraste; en el lado dere-\ncho se observó dilatación grado II a III de sistemas colectores, de la \npelvicilla y del uretero hasta el área del hueco pélvico; éste último se \nevidenció flexuoso.\nImagen 2. Reconstrucción de uro-tomografía. Se evidencia la gran \ndilatación de la pelvicilla y del uretero derecho.\nDocumento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.\n\nRev Mex Urol 2010;70(2):123-126\nCalderón-Andrade HF, et al. Endometriosis ureteral: reporte de un caso\n125\nexcretora, que mostró la presencia del catéter colocado \ncorrectamente (Imagen 3). Se citó a la paciente a con-\nsulta externa una semana después de colocado el catéter, \nconfirmando la ausencia de sintomatología urológica o \nendometrial. Por medio del estudio patológico se recibió \nel diagnóstico definitivo de endometriosis de tercio inferior \nde uréter observándose, sin duda alguna, el tejido glandu-\nlar y estromal (Imagen 4). Al contar con este diagnóstico \nconfirmado por patología, se le proporcionó tratamien-\nto farmacológico, con base en leuprolida (análogo de la \nGnRH), a razón de 3.75 mg IM cada mes, manejo que se \ncontinuó indefinidamente. Se le retiró el catéter doble \nJ un mes después de haberse colocado, sin ninguna \ncomplicación.\n•\tCONCLUSIONES\nLa endometriosis afecta comúnmente órganos como \nlos ovarios, ligamentos uterosacros, trompas de Falo -\npio, recto y región cervico-vaginal. 2  La endometriosis \ncon afectación del tracto urinario se estima entre 0.1% \na 1.2 %, siendo la vejiga el órgano afectado más fre -\ncuentemente.3,5,8,9 Las lesiones ureterales derechas se \npresentan con mayor frecuencia (64%), situación que \ncorresponde al caso que presentamos; y la incidencia de \nlesiones bilaterales son de 15.2%.2\nLa etiología de la endometriosis, especialmente al \nafectarse el uréter, no se encuentra totalmente claro en \nla actualidad.2  Existen varias teorías propuestas para \nexplicar el mecanismo del “transporte de tejido” endo-\nmetrial fuera del útero. 2  Estos mecanismos incluyen: \nextensión directa dentro o fuera de la pared uterina, la \npropagación hematógena o linfática, flujo menstrual \nretrogrado a través de la trompa de Falopio, y una re-\nacción metaplásica del conducto remanente de Müller \no de Wolff.2 Varios estudios han informado acerca de \nuna alta incidencia de antecedentes quirúrgicos (60% a \n70%) en pacientes con endometriosis del tracto urina-\nrio, lo que apoya la teoría de extensión directa; casos \nen los que se afecta más frecuentemente el tercio distal \ndel uréter, como el caso de nuestra paciente.2,5,11 \nLa endometriosis ureteral ha sido clasificada de tipo \nintrínseco y extrínseco;2,10  igualmente, se ha hecho una \ndistinción entre la afectación ureteral distal, categoría \nen la que se dan la mayor parte de los casos (como \nse observó en este caso) y la afectación ureteral proxi-\nmal, que sólo se presenta en escasas ocasiones. 7 En \nla variedad extrínseca, las glándulas endometriales y \nel estroma están localizados en la adventicia y en el \ntejido conectivo circundante del uréter. En el tipo in -\ntrínseco, se presenta en la lámina propia y en las capas \nmusculares del uréter. Ambos tipos pueden precipitar \nla obstrucción ureteral, pero la variedad extrínseca, \nque ocurre en 80% de los casos, se ve implicada con \nmás frecuencia.2,10\nLa sintomatología de la endometriosis se relaciona \ncon la localización y severidad de la lesión. La endo -\nmetriosis ureteral puede estar asociada con síntomas \nginecológicos clásicos, secundarios a endometriosis, \no con datos urológicos directamente relacionados \ncon el efecto de tejido endometrial en uréter. 2,6 El do-\nlor pélvico crónico, con urgencia urinaria, incremento \nen la frecuencia, disuria, dispareunia y hematuria cí -\nclica son los síntomas mas frecuentes. 2 La incidencia \nde hematuria en pacientes con endometriosis ureteral \nImagen 3. Urografía excretora, que muestra la presencia del caté-\nter doble J, colocado correctamente.\nImagen 4. Estudio histopatológico de la pieza quirúrgica, con tejido \nglandular y estromal.\nDocumento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.\n\n126\n Rev Mex Urol 2010;70(2):123-126\nCalderón-Andrade HF, et al. Endometriosis ureteral: reporte de un caso\nes de 15% y la de localización ureteral, generalmente \nestá subestimada, debido a que su curso es lento y si -\nlente, manifestándose de manera tardía como uropatía \nobstructiva y por ende, poniendo en riesgo la vitalidad \nrenal. La nefrectomía subsecuente se asocia con 30% a \n40% de los casos;7 por lo que se recomienda realizarse \nun estudio de imagen del tracto urinario a toda aquella \nmujer con endometriosis pélvica.2,6 Los síntomas con -\nvencionales de endometriosis pélvica, como dispare -\nunia, dismenorrea, dolor pélvico y menorragia, deben \norientar al diagnóstico.2,4,11 \nSi bien la endometriosis ureteral es un proceso his-\ntológicamente benigno, su curso clínico puede ser muy \nagresivo, debido a la respuesta del tejido endometrial \nectópico, a los estímulos hormonales cíclicos; lo que \nda lugar a hemorragia cuya resolución se acompaña de \nfibrosis y por lo tanto, de un gran riesgo de adheren -\ncias así como al efecto masa que una respuesta fibrosa \nexcesiva puede originar en el lugar donde asiente. 7 El \ndiagnostico diferencial, clínico y radiológico, se esta -\nblece generalmente con otros procesos, principalmen-\nte neoplasias malignas ureterales, retroperitoneales y \npélvicas, dependiendo de la localización principal del \nproceso.7 \nEl ultrasonido es el paso inicial para diagnosticar \nuna masa endoluminal vesical o dilatación del tracto uri-\nnario superior. La urografía excretora es mucho mas útil \npara detectar la integridad del tracto urinario superior y \ndel uréter, demostrando una estrechez ureteral o una \nlesión polipoide.3  La resonancia magnética es de utili-\ndad en la identificación preoperatoria, particularmente \nen aquellos casos con esta sospecha diagnóstica, pre-\nsentándose la endometriosis ureteral con una imagen \nhipodensa en T1 e hiperdensa en T2. Solamente el es-\ntudio histológico detallado establecerá el diagnostico \ndefinitivo de la lesión, por lo que la mayoría de los pa-\ncientes tendrán que ser sometidos a cirugía.7\nEl tratamiento varía según la severidad y el si -\ntio de afectación. En casos de endometriosis ureteral, \nel tratamiento quirúrgico es la mejor opción seguido de \ntratamiento hormonal que suprima la función ovárica \ncomo el danazol, 2,4,5 ya que al crear una situación de \npseudomenopausia suprime el eje gonadotrópico y \nla esteroidogénesis ovárica, aumentado la depura -\nción metabólica de estradiol y progesterona, estímu -\nlos fundamentales en la respuesta glándula cíclica; 7 \naunque actualmente aun existe mucha controversia \nal respecto.3-5 El tratamiento quirúrgico agresivo, con \nresección de tejido ectópico, libera la obstrucción uri-\nnaria y se procede a histerectomía si la paciente tiene \nparidad satisfecha; este se constituye en el tratamien-\nto de elección.3-5  \nComo se pudo demostrar nuestra paciente, a dife-\nrencia de lo que plantean los autores citados, nunca \ntuvo hematuria y la sintomatología predominante fue \núnicamente indicativa de infección de vías urinarias. \nConsideramos que el hecho de no haber tenido una \nhematuria demostrable pudo deberse a que la locali -\nzación del tejido endometrial no fue en vejiga, sino en \nuréter, convirtiéndose este en un caso muy poco fre -\ncuente, no adaptable a los datos clínicos que se obtie-\nnen de la bibliografía y que se demostró por el hallazgo \nanatomopatológico.\nBIBLIOGRAFÍA\n1. 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