{"paper_id":"a27513ac-4a3c-42f3-9455-6ceebad65186","body_text":"УДК [618.177-089.888.11:618.145-007]: 616-092.6/.18/.19 \n \nСРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ВЛИЯНИЯ ТРАВМЫ \nЭНДОМЕТРИЯ НА ВНУТРИКЛЕТОЧНУЮ ПРОДУКЦИЮ ЦИТОКИНОВ   ПРИ \nПОДГОТОВКЕ К ЭКО У ЖЕНЩИН С «МАЛЫМИ» ФОРМАМИ ГЕНИТАЛЬНОГО \nЭНДОМЕТРИОЗА \n \nКрасильникова А.К.1, Малышкина А.И.1,2, Сотникова Н.Ю.1,2, Бойко Е.Л.1,  \nВоронин Д.Н.1, Семененко С.С.1 \n \n1ФГБУ «Ив НИИ материнства и д етства им. В.Н.  Городкова» Минздрава России, Иваново, e-mail: \nivniimid@inbox.ru; \n2ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия » Минздрава России, Иваново, e-mail: \nadm@isma.ivanovo.ru \nЦель исследования – провести сравнительный анализ эффективности разных методов травматизации \nэндометрия и их влияния на продукцию цитокинов  макрофагами эндометрия  при подготовке к ЭКО у \nженщин с бесплодием, обусловленным генитальным эндометриозом I –II стадии. Обследованы 57 женщин \nс бесплодием и генитальным эндометриозом I –II стадии при подготовке к ЭКО. Пациентки были \nразделены на 2 группы в зависимости от способа  нанесения травмы эндометрия: 1 -я (n=17) – методом \nскретчинга, 2 -я (n=40) – раздельным диагностическим выскабливанием полости матки при \nгистероскопии. Внутриклеточную продукцию цитокинов эндометриальными макрофагами определяли \nметодом проточной цитофлюорим етрии. Травма эндометрия путем скретчинга приводила к снижению \nвнутриклеточной продукции IL-6, IFNγ макрофагами эндометрия по сравнению с исходными данными. В \nслучае нанесения травмы эндометрия раздельным диагностическим выскабливанием полости матки \nсущественных сдвигов в продукции цитокинов на локальном уровн е не наблюдалось. Тем не менее сама \nтравматизация эндометрия независимо от метода нанесенной травмы может повышать результативность \nЭКО у женщин с бесплодием и «малыми» формами генитального эндометриоз а. Эффективность ЭКО не \nзависит от техники нанесения локальной травмы эндометрия. У пациенток с наступившей беременностью \nв протоколах ЭКО происходил и повышение изначально сниженных показателей и снижение изначально \nповышенных показателей внутриклеточной п родукции цитокинов эндометриальными макрофагами \nнезависимо от метода травматизации. \nКлючевые слова: локальная травма эндометрия, бесплодие, «малые» формы эндометриоза , эндометрий, \nмакрофаги, цитокины. \n \nCOMPARATIVE ASSESSMENT OF THE EFFECTIVENESS AND EFFECT OF \nENDOMETRIAL INJURY ON INTRACELLULAR CYTOKINE PRODUCTION IN \nPREPARATION FOR IVF IN WOMEN WITH \"SMALL\" FORMS OF GENITAL \nENDOMETRIOSIS \n \nKrasilnikova A.К.1, Malyshkina A.I.1,2, Sotnikova N.Yu.1,2, Bojko E.L.1, Voronin D.N.1, \nSemenenko S.S.1 \n \n1FGBI «Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood named after V.N. Gorodkov» Ministry of Health of Russia, \nIvanovo, e-mail: ivniimid@inbox.ru; \n2FSBEI HE «Ivanovo State Medical Academy» Ministry of Health of Russia, Ivanovo, e-mail: adm@isma.ivanovo.ru \nThe aim of the study. To carry out a comparative analysis of the effectiveness of different methods of endometrial \ntrauma and their effect on the production of cytokines in preparation for IVF in women with infertility due to \nstage I-II genital endometriosis. 57 women with infertility and I–II stage genital endometriosis during preparation \nfor  IVF were examined. Patients were divided into 2 groups depending  on the method o f inflicting endometrial \ninjury: First (n=17) – by method of scretching , Second (n=40) – by separate diagnostic curettage of the uterine \ncavity during hysteroscopy. Cytokine intracellular production macrop hages were assessed by flow cytometry \nmethod. However endometrial trauma by the method of scretching led to the normalizat ion of intracellular \nproduction of IL-1β, IL-6, IFNγ by endometrial macrophages. In case of inflicting endometrial injury by separate \ndiagnostic curettage of the uterine cavity no significant shifts in cytokine production loc al level were observed.  \nNevertheless, the very trauma of the endometrium, regardless of the method of injury, can increase the \neffectiveness of IVF in women with infertility and «small» forms of genital endometriosis. The effectiveness of IVF \ndoes not depend on the technique of applyin g local trauma to the endometrium. In patients with the onset of \npregnancy in IVF protocols, there was an increase in the initially decreased indicators and a decrease in the initially \n\nincreased indicators of intracellular cytokine production by endometria l macrophages, regardless of the method \nof trauma. \nKeywords: local endometrial trauma, infertility, «small» forms of endometriosis, endometrium, macropages, cytokines.  \n \n \nБесплодие, ассоциируемое с эндометриозом, является одной из основных причин \nобращения женщин к использованию вспомогательных реп родуктивных технологий (ВРТ) \n[1], которые имеют относительно невысокий процент эффективности [ 2]. Часто виновником \nнеудач в экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) выступает нарушение процессов \nвзаимодействия между бластоцистой и эндометрием [ 3] при исключении генетических \nаномалий. В качестве метода, повышающего имплантационные свойства эндометрия перед \nпроведением программы ЭКО, была предложена методика травматиза ции эндометрия путем \nскретчинга (нанесения линейных насечек на эндометрий) [ 4] или раздельным \nдиагностическим выскабливанием (РДВ) полости матки. Высказывается предположение, что \n«дозированное» нарушение целостности эндометрия приводит к развитию местной \nвоспалительной реакции с массированной секрецией ростовых факторов и \nпровоспалительных цитокинов, способствует ремоделированию ткани и повышению \nчувствительности рецепторов эндометрия, под действием этих процессов внутренняя \nповерхность матки становится более «липкой», и шансы на удачную имплантацию возрастают \n[5]. Однако отсутствует четкое понимание механизма действия травмирующего фактора на \nэндометрий. Нет убедительных данных в выборе оптимального метода нанесения травмы \nэндометрия в программе ЭКО [6]. \nЦель исследования – провести сравнительный анализ эффективности разных методов \nтравматизации эндометрия и их влияния на продукцию цитокинов  макрофагами эндометрия \nпри подготовке к ЭКО у женщин с бесплодием, обусловленным генитальным эндометриозом \nI–II стадии. \nМатериал и методы исследования \nОтбор и обследование пациенток осуществлялись в отделении ВРТ и лаборатории \nклинической иммунологии на базе Федерального государственного бюджетного учреждения \n«Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» \nМинистерства здравоохранения Российской Федерации. Основной причиной обращения \nженщин в отделение ВРТ было отсутствие беременности при регулярной половой жизни  без \nконтрацепции в течение 12 месяцев после установленного диагноза бес плодия, \nобусловленного генитальным эндометриозом I–II стадии. Диагноз генитального эндометриоза \nбыл подтвержд ен при лапароскопии с морфологическим исследованием материала. Всего \nобследованы 57 пациенток, которые методом рандомизации в зависимости от способа \n\nнанесения травмы эндометрия на 7 –10-й постовуляторный день были разделены на две \nгруппы: 1-ю группу составили 17 женщин, которым проводился скретчинг эндометрия; 2 -ю \nгруппу – 40 женщин, которым проводилось раздельное диагностическое выскабливание \nполости матки при гистероскопии. Контрольное исследование эндометрия (забор материала \nпайпель-зондом) в обеих группах проводилось на 7 –10-й постовуляторный день следующего \nменструального цикла перед началом стимуляции суперовуляции по «длинному» протоколу. \nЗабор биоптата эндометрия осуществлялся после подписания женщиной информированного \nсогласия. \nВнутриклеточную продукцию цитокинов IL -1β, IL -6, IFNγ эндометриальными \nмакрофагами определяли с помощью моноклональных антител (мАТ)  в гейте CD14+CD45+ \nклеток методом многоцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACSCantoII \n(Becton Dickinson, USA). Процедуру пермеабилиазации клеточной мембраны осуществляли с \nиспользованием коммерческого набора  FIX & PERM cell permeabilization kit (CALTAG \nLaboratories, Burlingame, CA, USA). \nСтатистическая обработка данных проводилась при помощ и пакета лицензионных \nпрограмм «Microsoft Office 2013», «Statistica for Windows 13.0». При сравнении лабораторных \nданных между группам и использовали U -критерий Манна –Уитни. Статистический анализ \nизменений между показателями эндометрия первого и контрольного заборов в исследуемых \nгруппах проводился с использованием критерия Вилкоксона для зависимых групп. В таблицах \nданные представлены в формате – медиана с указанием  п ервого и третьего квартилей \n(Me(Q1;Q3)). Значимыми считались различия при уровне р<0,05. \nРезультаты исследования и их обсуждение \nВсе женщины на момент включения в группы исследования были сопоставимы между \nсобой по возрасту, образованию, социальному статус у, показателям репродуктивного и \nобщесоматического здоровья, генитальной и экстрагенитальной патологии, по структуре \nприменяемой контрацеп ции. Всем пациенткам проводился  протокол стимуляции \nсуперовуляции с аГнРГ в программе ЭКО. \nПри анализе внутриклеточной продукции цитокинов эндометриальными макрофагами \nв момент нанесения травмы эндометрия было выявлено, что у женщин обеих групп показатели \nбыли сопоставимы между собой и не имели значимых различий (p>0,05 во всех случаях) \n(таблица). Через 1 месяц после нанесения травмы эндометрия методом скретчинга показатели \nвнутриклеточной продукции IL -6 и IFNγ эндометриальными макрофагами снижались по \nсравнению с исходными данными (p=0,016 и p=0,050 соответственно). В то же время РДВ не \nоказывало существенного влияния на показатели продукции IL-6 и IFN-γ эндометриальными \n\nмакрофагами (p>0,05 в обоих случаях). Неизменным оставался и уровень внутриклеточной \nпродукции IL-1β макрофагами (p>0,05) независимо от способа травматизации эндометрия. \n \nДинамика показателей внутриклеточной продукции цитокинов эндометриальными \nмакрофагами при использовании разных методов нанесения травмы эндометрия \n \nПараметр \n1-я группа (n=17) 2-я группа (n=40) \nМетод \nскретчинга \nДень 0 \nПайпель-\nбиопсия  \nЧерез 1 месяц \nРДВ \n \nДень 0 \nПайпель-\nбиопсия  \nЧерез 1 месяц \nIL-1β, % 35,95 \n(33,07;40,83) \n40,07 \n(34,74;46,29) \n34,75 \n(18,91;46,67) \n31,07 \n(23,90;46,10) \nIL-6, % 51,05 \n(34,04;63,26) \n41,07 \n(34,44;44,70) \np=0,016 \n39,41 \n(25,2;50,34) \n35,50 \n(29,82;38,97) \nIFNγ, % 42,89 \n(31,37;51,46) \n28,10 \n(24,66;36,04) \np=0,050 \n37,22 \n(27,95;46,88) \n36,65 \n(24,90;43,70) \n \nПримечание: р – критерии значимости различий результатов до и после нанесения травмы эндометрия по \nкритерию Вилкоксона для зависимых групп. \n \nВ следующем цикле после контрольной биопсии эндометрия пациентки всех групп \nисследования вступали в программу ЭКО.  Для стимуляции суперовуляции была применена \nстандартная схема: диферелин, гонал Ф, в качестве триггеров овуляции использовались \nхорагон и овитрель. Поддержка эндометрия производилась назначением в первую фазу \nтрансдермальных и пероральных препаратов эстрогенового ряда, вторая фаза формировалась \nназначением пероральных (дидрогестерон) или вагинальных (микронизированные \nпрогестероны) форм прогестеронов. \nНами не было получено данных о существенных различиях по кол ичеству \nпунктированных фолликулов, полученных ооцитов и оплодотворившихся ооцитов у женщин \nобеих групп (р>0,05 во всех случаях). \nЧастота клинической беременности, подтвержденной наличием плодного яйца в \nполости матки по данным УЗИ, была сопоставима в обеих  группах: 58,8% (10 /17) в группе \nпациенток, которым выполнялся скретчинг э ндометрия, и 52,9% (21/40 ) в группе  женщин, \nкоторым выполнялось РДВ (р>0,05). Высокий процент наступления беременности у \nпациенток может свидетельствовать о положительном влиянии мех анической травмы \nэндометрия на успех проведения ЭКО независимо от метода ее нанесения. Наши результаты \n\nподтверждаются литературными данными с указанием значительной разницы в частоте \nнаступления клинической беременности в программе ЭКО у женщин после механ ической \nстимуляции эндометрия – 47–49% [7, 8] и без – 35–37% [9]. \nАнализ течения беременности показал, что у 1 пациентки  1-й группы (10%) произошел \nсамопроизвольный выкидыш до 12 недель беременности, у 3 (30%) женщин беременность \nзакончилась преждевременн ыми родами в сроке 35 –36 недель, у 6 женщин (60%) роды \nпроизошли своевременно. Во 2 -й группе у 4 женщин (19%) беременност и завершилась \nранними самопроизвольными выкидышами, у 4 пациенток (19%) произошли \nпреждевременные роды в сроке 34–36 недель, 13 пациенток (62%) родили в срок доношенной \nбеременности. \nС целью оценки зависимости между иммунологическими показателями и \nнаступлением беременности в протоколах ЭКО обследованные женщины были \nдополнительно разделены на 2 подгруппы: 1 -ю (n=7)  составили женщины с н аступившей \nбеременностью, 2-ю (n=19) – с отсутствием беременности. Было отмечено, что у женщин с \nнаступившей беременностью в протоколах ЭКО происходил и повышение изначально \nсниженных показателей и снижение изначально повышенных показателей внутриклеточной \nпродукции цитокинов эндометриальными макрофагами независимо от метода травматизации \n(рисунок). Мы предположили, что на фоне травмы эндометрия происходит  нормализация \nвнутриклеточной продукции макрофагами всех изучаемых цит окинов: IL -1β, IL -6, IFNγ . \nМакрофаги играют важную роль в поддержании иммунного равновесия во время \nбеременности [10]. Особенно велика их роль на ранних этапах беременности в период \nдецидуализации и имплантации. Нарушение маточного микроокружения в этот период \nоказывает существенное влияние на макрофагальную активность и в дальнейшем  – на исход \nбеременности. У пациенток с отсутствием беременности в протоколах ЭКО после нанесения \nтравмы отмечалось снижение внутриклеточной продукции IFNγ эндометриальным и \nмакрофагами (р=0,027). П редположительно, происходит сдвиг поляризации макрофагов в \nсторону альтернативно активированных провоспалительных макрофагов , которые не \nспособны к поддержанию ремоделирования эндометрия и формированию функциональной \nплаценты [10].  \n\n \nВнутриклеточная продукция цитокинов эндометриальными макрофагами у обследованных \nженщин при наступлении и отсутствии беременности \n \nВ ранее проведенных нами исследованиях было показано, что, с одной стороны, при \nгенитальном эндометриозе отмечаются выраженные воспалительные изме нения на уровне \nперитонеальной полости, более того, тяжесть воспалительных изменений была прямо \nпропорциональна стадии эндометриоза [1 1]. С другой стороны, известно, что повреждение \nэндометрия создает особые условия, сходные с воспалительным процессом, кот орые \nблагоприятны для имплантации и роста плода [1 2]. Существует несколько гипотез, \nобъясняющих положительный эффект травматизации эндометрия на частоту наступления \nбеременности. Наиболее распространенной является теория воспаления, согласно которой \n\n\nлокальная травма эндометрия приводит к развитию местной воспалительной реакции, \nсоздавая благоприятное для плода микроокружение, что, в свою очередь, может \nспособствовать установлению взаимодействия между бластоцистой и эндометрием, \nобеспечивая процесс имплантац ии. Воспалительный ответ индуцирует выработку \nпровоспалительных цитокинов и последующее рекрутирование макрофагов и других \nиммунных клеток, которые участвуют в процессе имплантации [12]. \nПри травматизации эндометрия путем скретчинга у женщин с бесплодие м и  \nгенитальным эндометриозом I –II стадии мы отмечали статистически значимое снижение \nвнутриклеточной продукции макрофагами IL -6 и IFNγ на фоне неизмененной продукции IL -\n1β. Данный факт можно расценивать как положительный момент, необходимый для \nкупирования и злишней воспалительной реакции, которая всегда присутствует у больных с \nбесплодием и эндометриозом и лежит в основе многих неудач ЭКО. Минимальная локальная \nтравма при скретчинге лишь местно стимулирует воспаление с развитием классических \nгуморальных, клет очных и сосудистых реакций, в остальной ткани эндометрия начинают \nактивироваться процессы репарации и васкулогенеза за сч ет изменения состава \nцитокинов/хемокинов, факторов роста, молекул адгезии, накопления специфических \nиммунных клеток, макрофагов, дендри тных клеток и естественных киллеров, что улучшает \nрецептивность слизистой оболочки полости матки и снижает уровень общей воспалительной \nреакции [13].  \nПри травматизации эндометрия путем РДВ полости матки в период «окна \nимплантации» мы не наблюдали существе нных изменений в продукции цитокинов на \nлокальном уровне. Возможно, данный факт связан с большой площадью травматизации \nслизистой полости матки, что сопровождается потерей большого количества \nиммунокомпетентных клеток, в том числе эндометриальных макрофагов, и их восполнение в \nследующем цикле происходит преимущественно за счет привлечения циркулирующих клеток. \nПри скретчиге эндометрия в воспалительной реакции участвует больше иммунокомпетентных \nклеток, которые частично сохраняются в следующем цикле, а при Р ДВ резидентные \nмакрофаги полностью удаляются вместе с тканью эндометрия.  \nСледует подчеркнуть, что независимо от метода нанесения травмы эндометрия у \nженщин с бесплодием, обусловленным «малыми» формами генитального эндометриоза, мы \nотметили положительное влияние на результативность ЭКО в сравнении с имплантацией при \nпереносе эмбрионов без нанесения травмы. Так, у женщин с наступившей беременностью при \nпроведении ЭКО независимо от вида нанесения травмы эндометрия отмечалась модуляция \nвнутриклеточной продукции цитокинов IL -1, IL-6, IFNγ эндометриальными макрофагами, и \nона была сопряжена с успехом берем енности, что может свидетельствовать о нормализации \n\nих функции и участии в формировании благоприятной среды для имплантации. У пациенток \nс отсутствием наступления беременности после нанесения травмы отмечалось снижение \nвнутриклеточной продукции IFNγ при со хранении уровня выработки IL -1β и IL -6 \nэндометриальными макрофагами, что, предположительно, может свидетельствовать о сдвиге \nполяризации эндометриальных макрофагов в сторону альтернативно активированных \nпровоспалительных макрофагов. \nПринимая во внимание вы шеупомянутые результаты, мы предполагаем, что \nтравматизация эндометрия вызывает воспалительный ответ, который индуцирует выработку \nпровоспалительных цитокинов с последующ им привлечением макрофагов и других \nиммунных клеток, тем самым запуска ется целая цепочка сложных биологических процессов \nв эндометрии с повышением его пролиферации, регенерации и рецептивности, что может \nспособствовать повышению частоты наступления беременности. \nЗаключение \nЭффективность ЭКО не зависит от техники нанесения локальной травмы э ндометрия. \nУ пациенток с наступившей беременностью в протоколах ЭКО происходил и повышение \nизначально сниженных показателей и снижение изначально повышенных показателей \nвнутриклеточной продукции цитокинов эндометриальными макрофагами независимо от \nметода тр авматизации. Дальнейшее исследование механизмов контроля воспалительных \nреакций в эндометрии женщин с «малыми» формами эндометриоза позволит выявить новые \nаспекты патогенеза ассоциированного с ним бесплодия и повысить эффективность методов \nВРТ. \n \nСписок литературы \n \n1. As-Sanie S., Black R., Giudice L.C., Gray Valbrun T., Gupta J., Jones B., Laufer  M.R., \nMilspaw  A.T., Missmer  S.A., Norman A., Taylor R.N., Wallace  K., Williams  Z., Yong  P.J., Nebel \nR.A. Assessing research gaps and unmet needs in endometriosis. Am J. Obstet Gynecol. 2019. vol. \n221. no. 2. P. 86-94. DOI: 10.1016/j.ajog.2019.02.033. \n2. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Кавтеладзе Е.В., Шустова В.Б., Цораева \nЮ.Р., Новгидов Д.С. Бесплодие, ассоциированное c эндометриозом: от легенды к суровой \nреальности // Трудный пациент. 2019. Т. 17. № 1-2. С. 6-12. DOI: 10.24411/2074-1995-2019-\n10001. \n3. Mahajan N. Endometrial receptivity array: Clinical application. J. Hum ReprodSci. 2015. vol. \n8. no. 3. P. 121-129. DOI: 10.4103/0974-1208.165153. \n\n4. Wadhwa L., Mishra M. Therapeutic efficacy of endometrial scratching in repeated Controlled \nOvarian S timulation (COS) failure cycles . J. Hum Reprod Sci . 2018. no. 11. P. 59-57. DOI: \n10.4103/jhrs.JHRS_130_17. \n5. Nastri C.O., Lensen S.F ., Gibreel A., Raine -Fenning N., Ferriani R.A., Bhattacharya S. , \nMartins W.P. Endometrial injury in women undergoing a ssisted reproductive techniques. Cochrane \nDatabase Syst Rev. 2015. no. 3. DOI: 10.1002/14651858. \n6. Hoogenhuijze N.E. van, Kasius J.C, Broekm ans F.J.M., Bosteels J., Torrance H.L. \nEndometrial scratching prior to IVF; does it help and for whom? A syst ematic review and meta -\nanalysis. Human Reproduction Open. 2019. no. 1. P. 1-18. DOI: 10.1093/hropen/hoy025. \n7. Nastri C .O., Ferriani R .A., Raine-Fenning N ., Martins W .P. Endometrial scratching \nperformed in the non -transfer cycle and outcome of assisted reproduction: a randomized controlled \ntrial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013. vol. 42. no. 4. P. 375-382. DOI: 10.1002/uog.12539. \n8. Gibreel A., El-Adawi N., Elgindy E ., Al-Inany H., Allakany N ., Tournaye H. Endometrial \nscratching for women with previous IVF f ailure undergoing IVF treatment . Gynecol Endocrinol . \n2015. no. 4. P. 313-316. DOI: 10.3109/09513590.2014.994603. \n9. De Geyter C., Calhaz -Jorge C., Kupka M.S., Wyns C., Mocanu E., Motrenko T. , Scaravelli \nG., Smeenk J., Vidakovic S., Goossens V. ART in Europe, 2014: results generated from European \nregistries by ESHRE: the European IVF -monitoring Consortium (EIM) for the European Society of \nHuman Reproduction and Embryology (ESHRE). Human Reproduction. 2018. no. 9. P. 1586-1601. \nDOI: 10.1093/humrep/dey242. \n10. Brown M.B., von Chamier M., Allam A.B., Reyes L. M1/M2 macrophage polarity in normal \nand complicated pregnancy . Frontiers Immunology. 2014. no. 5. 606. DOI: \n10.3389/fimmu.2014.00606. \n11. Красильникова А.К., Абдуллаева Л.Х., Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю, Анциферова \nЮ.С. Особенности регуляции гуморального иммунного ответа на системном и лок альном \nуровнях при эндометриозе // Таврический медико-биологический вестник. 2017. Т. 20. № 2. С. \n58-62. \n12. Gnainsky Y., Granot I., Aldo P., Barash A., Or Y., Mor  G., Dekel N . Biopsy-induced \ninflammatory conditions improve endometrial recep tivity: the mechanism of action . Reproduction. \n2015. vol. 149. no. 1. P. 75-85. DOI: 10.1530/REP-14-0395. \n13. Dekel N., Gnainsky Y., Granot I., Racicot K., Mor G. The role of inflammation fo r a \nsuccessful implantation. American Journal of Reproductive Immunology. 2014. vol. 72. no. 2. P. 141-\n147. DOI: 10.1111/aji.12266.","source_license":"CC0","license_restricted":false}