{"paper_id":"a2193aca-a7a8-4410-8500-0ead59ed01cc","body_text":"Introduzione\nL ’endometriosi  è una comune patologia ginecologica\nche colpisce donne in età fertile ed è caratterizzata dalla pre-\nsenza di tessuto endometriale ectopico che risponde agli\nstimoli ormonali del normale ciclo mestruale. I foci en-\ndometriosici vanno perciò incontro a crescita ormono-\ncorrelata che determina l’insorgenza dei sintomi dell’en-\ndometriosi, quali dismenorrea, dolore pelvico cronico, in-\nfertilità e/o  presenza di una massa pelvica (1). La reale in-\ncidenza  è sconosciuta, a causa soprattutto della moltepli-\ncità e aspecificità dei sintomi ad essa correlata, ma sembra\nessere compresa fra il 10% e il 50% circa, con  picco di in-\ncidenza compreso fra i 30 e i 50 anni (1, 2, 3).\nI siti anatomici più comunemente colpiti sono le ovaie,\ni legamenti uterini, il setto retto- e vescico-vaginale, il pe-\nritoneo pelvico, la cervice e la vagina (4). Forme cliniche\npiù rare di endometriosi sono rappresentate dallo pneu-\nmotorace catameniale, caratterizzato da pneumotorace ri-\ncorrente ad ogni ciclo mestruale (5), e dalle localizzazioni\nin sede ombelicale e nella regione inguino-crurale (3). \nIn questo articolo viene presentato il caso di una gio-\nvane donna giunta alla nostra osservazione per la comparsa\ndi una formazione in regione crurale di volume variabile\nin relazione al ciclo mestruale. Tale caso ha dato l’oppor-\nRIASSUNTO: L ’endometriosi inguinale. Case report e revisione del-\nla letteratura.\nA. C ASAROTTO, A. C EROFOLINI, L. L ANDONI, F . C ONTIN, \nA. CHIAPPETTA, M. REBONATO\nL ’endometriosi è una patologia relativamente frequente che colpisce\ndonne in età fertile ed è caratterizzata dalla presenza di tessuto endo-\nmetriale ectopico che risponde agli stimoli ormonali del normale ciclo\nmestruale. L ’etiologia è tuttora sconosciuta e la sintomatologia è piutto-\nsto aspecifica. \nLa diagnosi si basa sull’utilizzo dell’esame ultrasonografico, caratte-\nrizzato da elevata sensibilità e specificità, e della RMN. L ’approccio la-\nparoscopico, associato o meno alla terapia medica pre- e post-chirurgica,\nrappresenta il trattamento terapeutico di scelta. \nViene presentato un caso di una giovane donna giunta alla nostra\nosservazione per la presenza di una massa in regione inguinale, rivela-\ntasi poi sede di focolaio endometriosico. T ale caso ha suggerito la revi-\nsione della letteratura scientifica internazionale, con particolare atten-\nzione alle metodiche diagnostiche e alla relazione esistente fra endome-\ntriosi  tumore ovarico, soprattutto con i sottotipi endometrioide (EAC)\ne a cellule chiare (CCC). \nS\nUMMARY: Inguinal endometriosis. Case report and review of the\nliterature. \nA. C ASAROTTO, A. C EROFOLINI, L. L ANDONI, F . C ONTIN, \nA. CHIAPPETTA, M. REBONATO\nEndometriosis is a common gynaecological condition which affects\nwomen during their reproductive years. It is characterized by ectopic\nendometrial tissue responding to hormonal changes associated with\nmenstrual cycle. Aetiology is unknown and symptoms are quite aspeci-\nfic (dysmenorrhoea, pelvic pain, infertility or pelvic mass). \nUltrasonography (US) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) are\naccurate diagnostic exams but laparoscopy represents the gold standard in\ndiagnosis and therapy (excision or ablation). Medical treatment pre or\npostoperatively may be useful prolonging the symptom free interval. \nIn this paper we report the case of a young woman affected by an\ninguinal mass: diagnostic examinations and histological speciment re-\nvealed to be an endometrial focus. We review the literature focusing  the\ndiagnostic techniques and   relationships between endometriosis and\novarian cancer (endometrioid and clear cell subtypes).\nKEY WORDS:  Endometriosi - T umore ovarico - Endometriosi inguinale.\nEndometriosis - Ovarian cancer - Inguinal endometriosis.\nL ’endometriosi inguinale. Case report e revisione della letteratura\nA. CASAROTTO1, A. CEROFOLINI, L. LANDONI, F . CONTIN2, A. CHIAPPETTA, M. REBONATO\nG Chir Vol. 32 - n. 4 - pp. 199-202\nApril 2011\n199\nOspedale  “S. Camillo de Lellis”, Schio (VI)\nChirurgia Generale\n1 Policlinico Universitario “G.B. Rossi”, Verona\nChirurgia Generale B\n2 Ospedale  “S. Camillo de Lellis”, Schio (VI)\nServizio di Radiologia\n© Copyright 2011, CIC  Edizioni Internazionali, Roma\n0137 6 L endometr_Casarotto:-  30-03-2011  9:04  Pagina 199\n© CIC Edizioni Internazionali\n\n200\nA. Casarotto et al.\ntunità di rivedere la letteratura internazionale e di sotto-\nlineare la difficoltà nella diagnosi e nella scelta della cor-\nretta terapia nonché la relazione esistente fra endometrio-\nsi e tumore ovarico, soprattutto i sottotipi endometrioide\n(EAC) ed a cellule chiare (CCC). \nCaso clinico\nUna giovane donna (BR),  di 44 anni, giunge alla nostra osserva-\nzione per la comparsa di una formazione inguinale sinistra. In anam-\nnesi non vi sono gravidanze e si segnala l’asportazione completa lapa-\nroscopica di un leiomioma uterino nel maggio del 2009. Alla palpazione\nsi conferma la presenza di massa di consistenza aumentata in regione\ninguino-crurale. \nViene pertanto eseguita una ecografia  che conferma la presenza di\narea disomogeneamente iperecogena di circa 4 cm. Successivamente la\nrisonanza magnetica documenta la presenza di formazione espansiva ovoi-\ndale, con diametri di 55 x 42 x 35 mm, che  si dispone tra il muscolo\nileo-psoas, in parte infiltrandolo, e muscolo piriforme, leggermente ipo-\ntrofico rispetto al controlaterale. Tale formazione presenta una struttura\nmista, prevalentemente solida, e numerose formazioni cistiche, a con-\ntenuto verosimilmente ematico, con diametro compreso tra 5 e 10 mm,\ndisposte a corolla alla periferia. I margini della formazione appaiono ir-\nregolari, delimitati da orletto ipointenso in tutte le sequenze, compa-\ntibile in prima istanza con depositi di emosiderina.  Si rilevano  mo-\ndesta imbibizione edematosa dei tessuti molli della regione degli adduttori\ne netta ipotrofia dei muscoli omologhi, in particolare dell’adduttore bre-\nve per probabile atrofia da compressione del nervo motorio (Figg. 1 e\n2). La TC total-body risulta negativa per lesioni compatibili con se-\ncondarismi. I markers neoplastici risultano nella norma, ad eccezione\ndel CA-125 pari a  87,10 U/mL  (vn 0,01 - 21,00).\nLa paziente viene pertanto sottoposta ad intervento chirurgico me-\ndiante inguinotomia verticale sinistra. Si identifica la lesione sulla qua-\nle si esegue una biopsia incisionale con esame istologico estemporaneo\npositivo per localizzazione di endometriosi. Si procede  pertanto ad exe-\nresi completa  della neoformazione, che è comunque difficilmente cli-\nvabile dai muscoli adduttori che vengono pertanto in parte sezionati\n(Fig.3). \nLa lesione, che contrae rapporti con la faccia posteriore del lega-\nmento inguinale con il quale mantiene un piano di clivaggio, si porta\nverso il basso, lungo la faccia antero-mediale della coscia, disponendosi\nfra il muscolo ileo-psoas ed il muscolo adduttore lungo.  Il limite in-\nferiore della lesione è rappresentato dal margine superiore del musco-\nlo sartorio nei confronti del quale non contrae alcun rapporto. \nL ’esame istologico della lesione è dirimente per endometriosi in sede\ninguinale. Il tessuto muscolare presenta rimaneggiamento strutturale\ncon istiociti carichi di pigmento emosiderinico ed infiltrato infiammatorio\nsubacuto-cronico. \nLa paziente viene dimessa, in buone condizioni generali, dopo 5\ngiorni dall’intervento chirurgico; viene prescritta terapia con levonor-\ngestrel 0,1 mg e etinilestradiolo 0,02 mg/die. Al follow up a 2 mesi la\npaziente è in buone condizioni cliniche e all’ecografia di controllo non\nsi identifica alcuna lesione sospetta per ripresa di malattia. \nDiscussione\nL ’endometriosi è una patologia ginecologica comune,\nad eziologia non ancora completamente conosciuta, che\ncolpisce donne in età fertile con picco di incidenza com-\npreso fra i 30 ed 50 anni. La sintomatologia è particolar-\nmente varia e completamente aspecifica, comprendendo\nsintomi quali dismenorrea, dispareunia, infertilità, dolo-\nre durante la defecazione o la minzione. In alcuni casi, inol-\ntre, l’endometriosi può essere asintomatica e la scoperta di\nfoci endometriosici può avvenire nel corso di esame stru-\nmentali eseguiti per altri scopi (1).\nFig. 1 - RM sequenza T1-pesata con soppressione del grasso. La freccia indi-\nca foci endometriosici iperintensi per depositi di emoglobina.\nFig. 2 - RM sequenza T2-pesata con soppressione del grasso. La freccia indi-\nca foci endometriosici iperintensi per depositi di emoglobina. Evidente ipotro-\nfia muscolare.\n0137 6 L endometr_Casarotto:-  30-03-2011  9:04  Pagina 200\n© CIC Edizioni Internazionali\n\nLa localizzazione più comune dell’endometriosi è l’o-\nvaio, condizione patologica definita comunemente come\nendometrioma. La localizzazione peritoneale dei foci en-\ndometriosici viene distinta in superficiale (< 5 mm) di\nprofondità (> 5 mm), ed è in grado di determinare la for-\nmazione di “aderenze” con possibile interessamento degli\norgani adiacenti. L ’invasione della parete vescicale, in par-\nticolare del muscolo detrusore, viene definita come en-\ndometriosi anteriore (6). L ’endometriosi posteriore inclu-\nde una varietà di localizzazioni anatomiche: la più frequente\nè rappresentata dall’endometriosi dei legamenti utero-sa-\ncrali e della porzione prossimale della cervice posteriore,\ndefinita anche torus uterinus(7). L ’endometriosi vaginale\nè caratterizzata dalla presenza di foci endometriosici nel ter-\nzo prossimale della parete posteriore della vagina o nel cor-\nrispettivo fornice vaginale. L ’endometriosi ureterale e\nquella intestinale, con invasione della muscolaris propriae,\nsono casi meno frequenti di endometriosi posteriore (Tab\n1). Rare forme di endometriosi sono rappresentate dalle\nlocalizzazioni polmonari, descritte da Gerlinzani et al. (5),\nin sede inguino-crurale (3) o a livello di cicatrici di pregressi\nparti cesarei (8).\nLa diagnosi strumentale dell’endometriosi si basa in pri-\nma battuta sull’utilizzo dell’ecografia, caratterizzata da ele-\nvata accessibilità e che permette di differenziare i foci en-\ndometriosici, tipicamente iperecogeni e multiloculari, da\naltre formazioni, quali il corpo luteo, il teratoma, il ci-\nstoadenoma, il fibroma, l’ascesso tubo-ovarico e il carcinoma.\nIn pazienti con dismenorrea, dispareunia o con esami eco-\ngrafici non dirimenti, la RMN rappresenta l’esame di scel-\nta per l’endometriosi in tutte le sue localizzazioni, con alto\ngrado di accuratezza soprattutto per le localizzazione al to-\nrus uterinus, ai legamenti utero-sacrali e all’intestino (2).\nInoltre la RMN rappresenta l’esame ottimale per la defi-\nnizione dell’esatta estensione della malattia (1) e risulta par-\nticolarmente utile nella classificazione dell’American Fer-\ntility Society (AFS) del 1985 che distingue l’endometriosi\nin quattro stadi: \n- I stadio -malattia minima, caratterizzata da endo-\nmetriosi superficiale ed aderenze sottili;\n- II stadio - malattia lieve, caratterizzata da endome-\ntriosi superficiale e profonda ed aderenze sottili; \n- III stadio -malattiamoderata, caratterizzata da en-\ndometriosi superficiale e profonda, aderenze sottili e tenaci;\n- IV stadio - malattia severa, caratterizzata da endo-\nmetriosi profonda e superficiale, aderenze tenaci.\nSembra, comunque, che l’estensione della patologia non\nsia correlata con la severità clinica della stessa (1).\nVari studi dimostrano come l’endometriosi sia un pre-\ncursore del cancro ovarico, soprattutto della forma endo-\nmetrioide (EAC) e a cellule chiare (CCC) (9), con una fre-\nquenza dell’1% circa dei casi (10). Il rischio di cancro ova-\nrico aumenta soprattutto nelle paziente con una lunga sto-\nria di endometrioma (11) e la trasformazione maligna po-\ntrebbe essere legata ai cambiamenti ormonali associati alla\nmenopausa (9,12,13). La relazione esistente fra endome-\ntriosi cancro ovarico è stata dimostrata anche da Mostou-\nfizadeh et al. (14), che osservano come il tumore ovarico\nsia presente nel 10-15% delle donne con storia di endo-\nmetriosi. Park et al. (15) hanno descritto, inoltre, un caso\n201\nL ’endometriosi inguinale. Case report e revisione della letteratura\nFig. 3 - Pezzo operatorio.\nTABELLA 1 - LOCALIZZAZIONE DELL'ENDOMETRIOSI POSTERIORE (2).\nLocalizzazione anatomica Frequenza Sintomatologia clinica\nT orus uterinuse legamenti uterosacrali 69,2% Dispareunia\nVagina 14,5% Dolore durante la defecazione\nSintomi gastrointestinali\nIntestino 9,9% Dolore cronico\nSintomi gastrointestinali\nVescica 6,4% Sintomi urinari\nSetto rettovaginale Rara Dismenorrea\n0137 6 L endometr_Casarotto:-  30-03-2011  9:04  Pagina 201\n© CIC Edizioni Internazionali\n\ndi adenocarcinoma originato da foci endometriosici nel-\nla cervice uterina. Molti studi hanno inoltre dimostrato al-\nterazioni genetiche comuni nelle cellule di cisti endome-\ntriali e di cancro ovarico (1,9,16,17,18).\nIl trattamento per l’endometriosi include un approc-\ncio chirurgico e uno medico. La terapia chirurgica si basa\nsull’ablazione del tessuto ectopico, l’adesiolisi qualora ne-\ncessaria, e/o la asportazione delle cisti endometriali. Negli\nstadi avanzati (stadio III o IV) l’approccio laparoscopico\nsembra essere  di scelta,  perché le lesioni con diametro su-\nperiore ai 3 cm rispondono poco alla terapia medica e la\nsoppressione ormonale non parrebbe influenzare l’esten-\nsione della aderenza. La terapia medica include l’utilizzo\ndel danazolo, derivato sintetico del testosterone, dei\nGnRHas (gonadotrophin releasing hormone analogues),\ndel progesterone e dei contraccettivi orali. Tali presidi sem-\nbrano in grado di controllare il dolore associato all’endo-\nmetriosi anche se determinano una diminuzione della fer-\ntilità. In particolare, il danazolo e i GnRHas sono associati\na gravi effetti collaterali da iperandrogenismo e ipoestro-\ngenismo indotti e dovrebbero essere utilizzati per un pe-\nriodo massimo di sei mesi.\nRecentemente è stato introdotto il trattamento com-\nbinato, al fine di  diminuire la quota di recidive dell’en-\ndometriosi. La terapia preoperatoria con GnRHas avreb-\nbe lo scopo di diminuire l’estensione e la grandezza del-\nl’endometrioma, rendendo possibile la completa rimozione\ndei foci durante l’intervento chirurgico e aumentando, quin-\ndi, la possibilità di gravidanze. La terapia postoperatoria sa-\nrebbe efficace nel trattamento dei microfocolai di endo-\nmetriosi “sfuggiti” all’atto operatorio. Sfortunatamente, in\nuna reviewpubblicata nel 2004, si conclude che il tratta-\nmento medico pre- e postoperatorio con GnRHas, dana-\nzolo, progesterone o contraccettivi orali non è associato ad\nimportanti benefici, sia nel trattamento del dolore sia nel-\nla prevenzione di recidive (1). La stessa conclusione è sta-\nta riportata anche da Ozawa et al. nel 2006 (19), che os-\nservavano come non vi fossero sufficienti studi per poter\ndimostrare l’efficacia di GnRHas, danazolo, progesterone\ne contraccettivi orali nel trattamento del dolore associato\nall’endometriosi e che nel 44,7% dei casi perdurasse il do-\nlore dopo il trattamento chirurgico.\nConclusione \nIn conclusione, nonostante l’endometriosi sia patolo-\ngia relativamente frequente, ancora molto rimane da fare,\nsoprattutto per quanto riguarda la definizione dell’eziolo-\ngia e la scelta di una adeguata terapia.\n202\nA. Casarotto et al.\n1. Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical the-\nrapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev.\n2004;(3):CD003678.\n2. Kinkel K, Frei KA, Balleyguier C, Chapron C. Diagnosis of en-\ndometriosis with imaging: a review. Eur Radiol 2006;16: 285-98.\n3. Fimmanò A, Coppola Bottazzi E, Cirillo C, Tammaro P , Di Car-\nlo R. 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