{"paper_id":"a052d143-d5df-416a-af37-77df8abfcf07","body_text":"Сайт издательства «Медиа Сфера»\nсодержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.\nРезультаты поиска: 0\nЭндометриоз несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения: воспаление или дисплазия?\nЖурнал: Проблемы репродукции. 2022;28(4): 145‑150\nПрочитано: 2371 раз\nКак цитировать:\nВ последние годы во всем мире наблюдается неуклонный рост частоты оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС), связанный со значительным расширением показаний к абдоминальному родоразрешению в рамках перинатального акушерства [1, 2]. Вслед за этим растет число связанных с данной операцией осложнений, в том числе случаев формирования несостоятельности рубца на матке. Неполноценное заживление рубца после операции КС может вызвать осложнения последующих беременностей, такие как разрыв матки, врастание плаценты в область рубца и имплантация плодного яйца в область рубца.\nКлиническая картина несостоятельности рубца на матке после операции КС вне беременности крайне неспецифична. Диагностика несостоятельного рубца на матке после КС всегда сложна, поэтому верификация диагноза должна проводиться при консультативном осмотре с учетом результатов последовательного комплексного обследования, включающего клиническое, ультразвуковое и эндоскопическое исследование. Основными ультразвуковыми признаками несостоятельного рубца на матке после КС являются деформация полости с образованием «ниши», локальное истончение и изменение структуры миометрия в области рубца [3, 4].\nМетодом выбора хирургической коррекции несостоятельности рубца на матке после операции КС у женщин, планирующих беременность, является лапароскопическая метропластика с интраоперационным гистероскопическим контролем [5—9].\nПатогенез возникновения несостоятельного рубца на матке окончательно не изучен. Известно, что гладкомышечная ткань относится к стабильным видам тканей, которые обладают минимальной способностью к пролиферации и регенерации после повреждения. В процессе естественной репарации под действием факторов роста пролиферируют остатки поврежденных тканей — эндотелий сосудов и фибробласты, формирующие рубец, который заполняет дефекты ткани матки. В качестве причин неполноценного заживления рубца на матке после операции КС различные авторы рассматривают нарушение техники операции, воспалительное повреждение эндометрия и миометрия, ишемию тканей в зоне рубца, дисплазию соединительной ткани [10—12].\nВ литературе опубликовано большое количество сообщений, посвященных такому осложнению операции КС, как эндометриоз (эндометриома) послеоперационного рубца на передней брюшной стенке [13—16]. Однако в литературе описаны единичные случаи эндометриоза рубца на матке после операции КС и мало внимания уделяется проблеме сочетания эндометриоза рубца на матке с его несостоятельностью [17—19].\nЦель исследования — провести анализ морфофункционального состояния эндометрия и рубцовой ткани миометрия у пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после операции КС.\nИсследование проводилось на базе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (г. Екатеринбург). Это проспективное когортное исследование, включающее 54 пациентки репродуктивного возраста, которым выполнена лапароскопическая метропластика с интраоперационным гистероскопическим контролем по поводу несостоятельности рубца на матке после операции КС в период с 2018 по 2019 г. Основную группу составили 16 пациенток с гистологически подтвержденным эндометриозом несостоятельного рубца на матке; в группу сравнения вошли 38 пациенток без эндометриоза с несостоятельностью рубца на матке после операции КС. Диагностика несостоятельности рубца на матке проведена на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование ткани иссеченных рубцов и образцов эндометрия в средней стадии фазы секреции. Для иммуногистохимического исследования использовали серийные парафиновые срезы. Экспрессию рецепторов к эстрогену и прогестерону в железах и строме биоптатов эндометрия, а также маркеров коллагена I и III типов в ткани иссеченных рубцов на матке оценивали по 3-балльной шкале (слабая, средняя и выраженная степени). Для анализа результатов иммуногистохимических реакций использовали метод гистологического счета (H-score — HS) по формуле:\nHS=1a+2b+3c,\nгде a — доля слабо окрашенных клеток (%); b — доля умеренно окрашенных клеток (%); c — доля сильно окрашенных клеток (%); 1, 2, 3 — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах.\nЭкспрессию маркеров CD3+, CD20+, CD138+ в биоптатах эндометрия, а также CD3+, CD34+, рецептора фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR-1) оценивали путем подсчета позитивных клеток в поле зрения при увеличении ×400 при исследовании не менее 10 полей зрения (п/з). Исследование проведено в стандартных условиях на иммуногистостейнере закрытого типа Bond-maX (Leica, Германия).\nСтатистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Excel, SPSS Statistics 22.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение (n) и относительную величину в процентах (%), для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат (χ2). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента.\nСредний возраст женщин основной группы и группы сравнения сопоставим: 33,63±1,29 года и 34±0,68 года (p>0,05) соответственно. При исследовании антропометрических данных женщин обеих групп наблюдения статистически значимых различий не было, средний индекс массы тела пациенток основной группы составил 25,1±2,39 кг/м2, женщин группы сравнения — 25,2±1,0 кг/м2 (p>0,05). Высшее образование имели 62,5% пациенток основной группы и 63,2% пациенток группы сравнения (p>0,05). Частота курения в группах составила 6,25% и 7,9% соответственно (p>0,05). Большинство женщин обеих групп замужние (87,5% пациенток основной группы и 94,7% пациенток группы сравнения, p>0,05).\nПри оценке соматического статуса выявлено, что пациентки основной группы не имели заболеваний сердечно-сосудистой системы, тогда как у 23,7% пациенток группы сравнения в анамнезе отмечены сердечно-сосудистые заболевания. По распространенности других соматических заболеваний пациентки обеих групп сопоставимы. Возраст менархе у женщин исследуемых групп не различается: 12,5 года у пациенток основной группы и 12,9 года у пациенток группы сравнения (p>0,05). Длительность менструального цикла меньше у пациенток с эндометриозом рубца на матке, она составила 26,0 дня, у женщин группы сравнения — 29,4 дня (p<0,05). Длительность менструального кровотечения у женщин обеих групп различается статистически незначимо: 4,9 дня и 5,5 дня соответственно (p>0,05). По характеру менструаций существенных различий у женщин обеих групп нет. Межменструальные кровянистые выделения наблюдались у 25,0% пациенток основной группы и у 18,4% пациенток группы сравнения (p>0,05). Комбинированные оральные контрацептивы в анамнезе использовали 37,5% пациенток основной группы и 39,5% пациенток группы сравнения (p>0,05). Возраст начала половой жизни почти не различается: 17,1 года у пациенток основной группы, 17,9 года у пациенток группы сравнения (p>0,05). Частота бесплодия выше у женщин с эндометриозом рубца на матке (43,7%), чем у женщин без эндометриоза (5,2%), p<0,01 (в основном за счет вторичного бесплодия). Более одной операции КС в анамнезе имеют 37,5% пациенток основной группы и 28,9% пациенток группы сравнения (p>0,05). Частота медицинских абортов в группах различается статистически незначимо: 25,0% у женщин основной группы и 26,3% у женщин группы сравнения (p>0,05). Частота самопроизвольного прерывания беременности составила 12,5% в основной группе и 23,7% в группе сравнения (p>0,05). На неразвивающиеся беременности в анамнезе указали 7,9% пациенток группы сравнения, у пациенток основной группы неразвивающихся беременностей в анамнезе нет (p>0,05). Инфекции, передающиеся половым путем, имеются в анамнезе у 13,1% пациенток группы сравнения, у пациенток основной группы инфекций, передающихся половым путем, в анамнезе не отмечено (p>0,05). На генитальный эндометриоз в анамнезе указали 37,5% пациенток основной группы и 10,5% пациенток группы сравнения (p<0,05). Доброкачественные образования яичников в анамнезе — у 6,5% пациенток основной группы и у 10,5% пациенток группы сравнения (p>0,05). Частота гиперпластических заболеваний половых органов также различается в группах статистически незначимо: 6,5% в основной группе и 7,9% в группе сравнения (p>0,05). Миома матки наблюдалась у 6,5% пациенток основной группы и у 3,2% пациенток группы сравнения (p>0,05). Таким образом, по данным анамнеза, группы сопоставимы.\nПо данным ультразвукового исследования средняя толщина миометрия в зоне рубца на матке после операции КС у женщин основной группы меньше, чем у пациенток группы сравнения: 2,60±0,38 мм и 3,84±0,73 мм соответственно, но разница статистически незначимая (p>0,05). Анэхогенные включения, по данным ультразвукового исследования, определялись у 25% пациенток основной группы и у 13,2% пациенток группы сравнения (p>0,05). Сочетание несостоятельности рубца на матке с эндометриозом ассоциировалось с меньшей толщиной ткани миометрия в области рубца по данным магнитно-резонансного томографического исследования по сравнению с женщинами без эндометриоза (1,43±0,14 мм и 2,04±0,2 мм соответственно, p<0,01). Отсутствуют статистически значимые различия в частоте выявления симптома «ниши» по данным магнитно-резонансного томографического обследования женщин обеих групп, данный симптом определялся у 16 (100%) пациенток основной группы и у 32 (84,2%) пациенток группы сравнения (p>0,05). Средняя длительность КС сопоставима в группах: 81,9±8,0 мин у пациенток основной группы и 76,6±3,3 мин у пациенток группы сравнения (p>0,05). Средний объем интраоперационной кровопотери также существенно не различался в двух группах: 62,5±5,3 мл у пациенток основной группы и 58,4±5,1 мл у пациенток группы сравнения (p>0,05). Количество койко-дней после операции в основной группе составило 6,75±0,6 дня, в группе сравнения — 6,0±0,4 дня (p>0,05).\nПри иммуногистохимическом исследовании экспрессия рецепторов к прогестерону желез эндометрия значительно ниже у пациенток с эндометриозом рубца на матке по сравнению с экспрессией у пациенток с несостоятельностью рубца на матке без эндометриоза: 152,25±24,7 балла H-score и 259,42±13,7 балла H-score соответственно (p<0,001). Экспрессия рецепторов к эстрогену в железах эндометрия также ниже у женщин основной группы (163,5±22,3 балла H-score), чем у пациенток группы сравнения (224,4±17,5 балла H-score) (p<0,05). Существенные различия в экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрогену в строме эндометрия, а также в экспрессии маркеров CD3+, CD20+, CD138+ в биоптатах эндометрия у пациенток обеих групп не выявлены. Данные иммуногистохимического исследования биоптатов эндометрия представлены на рис. 1, 2.\nРис. 1. Экспрессия рецепторов к прогестерону и эстрогену в биоптатах эндометрия.\nРис. 2. Экспрессия CD138+, CD3+ и CD20+ в биоптатах эндометрия.\nПри иммуногистохимическом исследовании тканей иссеченных рубцов на матке экспрессия CD3, являющегося тканевым маркером T-лимфоцитов, статистически значимо выше у пациенток основной группы (23±2,2 кл. в п/з), чем у пациенток группы сравнения (15,4±1,6 кл. в п/з) (p<0,01). Напротив, экспрессия VEGFR-1 ниже в тканях женщин основной группы (2,88±0,4 кл. в п/з), чем у женщин группы сравнения (5,68±1,3 кл. в п/з) (p<0,05). В ткани рубца с эндометриозом экспрессия коллагена I типа статистически значимо выше, чем у пациенток группы сравнения (HS=182,16±5,72 балла и HS=130,8±6,0 балла соответственно, p<0,001). Существенные различия в экспрессии коллагена III типа, а также CD4+ в ткани рубцов на матке у пациенток обеих групп не выявлены. Данные иммуногистохимического исследования ткани рубцов на матке представлены на рис. 3, 4.\nРис. 3. Экспрессия CD3+, CD34+ и VEGFR-1 в ткани рубцов на матке.\nРис. 4. Экспрессия коллагена I и III типа в ткани рубцов на матке.\nРезультаты исследования позволяют нам предположительно описать патогенетические механизмы формирования несостоятельности рубца на матке после операции КС. У пациенток без эндометриоза рубца на матке после операции КС его несостоятельность обусловлена снижением ангиогенного потенциала тканей в зоне рубца, а также нарушением синтеза коллагена. При возникновении эндометриоза рубца на матке доминирующими патогенетическими механизмами формирования его несостоятельности являются перифокальное воспаление и низкая экспрессия прогестероновых рецепторов. Прогестероновые рецепторы являются основными маркерами рецептивности эндометрия. Низкая экспрессия рецепторов к прогестерону у пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после операции КС ассоциирована с большей частотой бесплодия.\nТаким образом, сочетание несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения с эндометриозом ассоциируется с большей функциональной недостаточностью тканей в области рубца. Формирование несостоятельного рубца на матке, вероятно, обусловлено разными патофизиологическими механизмами при наличии эндометриоза и его отсутствии. При эндометриоидном поражении рубца на матке его несостоятельность может быть связана с воспалительным процессом, о чем свидетельствует повышенная экспрессия маркеров T-лимфоцитов. При несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения без эндометриоза наблюдаются дефект синтеза коллагена и нарушение васкуляризации, о чем свидетельствует более высокая экспрессия VEGFR-1.\nРабота выполнена в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации в рамках федерального государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации по научно-исследовательской работе.\nУчастие авторов:\nКонцепция и дизайн исследования — Михельсон А.А.\nСбор и обработка материала — Окулова Е.О., Телякова М.И., Лазукина М.В.\nНаписание текста — Михельсон А.А., Окулова Е.О., Телякова М.И.\nРедактирование — Михельсон А.А., Мелкозерова О.А., Чистякова Г.Н.\nАвторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.\nThe authors declare no conflicts for interest.\nЛитература / References:\n- Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.05.14 №15-4/10/2-3190 «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Клинические рекомендации (протокол)».\n- Жаркин Н.А., Логутова Л.С., Семихова Т.Г. Кесарево сечение: медицинские, социальные и морально-этические проблемы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):5-10. https://doi.org/10.17116/rosakush2019190415\n- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3):4-8. https://doi.org/10.17116/rosakush20151534-8\n- Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С., Пучкова Н.В., Чечнева М.А., Барто Р.А., Благина Е.И. Диагностика и тактика ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5):82-88. https://doi.org/10.17116/rosakush201515482-88\n- Vervoort A, Vissers J, Hehenkamp W, Brölmann H, Huirne J. The effect of laparoscopic resection of large niches in the uterine caesarean scar on symptoms, ultrasound findings and quality of life: A prospective cohort study. BJOG. 2018;125(3):317-325. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14822\n- Jan H, Ghai V. Laparoscopic Resection of Post-Cesarean Section Scar Uterine Cyst. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2019;26(2):358-359. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2018.04.012\n- Краснопольская К.В., Попов А.А., Чечнева М.А., Федоров А.А., Ершова И.Ю. Прегравидарная метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: влияние на естественную фертильность и результаты ЭКО. Проблемы репродукции. 2015;21(3):56-62. https://doi.org/10.17116/repro201521356-62\n- Малышева А.А., Матухин В.И., Резник В.А., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н. Опыт оперативной коррекции несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения на этапе прегравидарной подготовки. Проблемы репродукции. 2018;24(6):46-50 https://doi.org/10.17116/repro20182406146\n- Ножницева О.Н., Беженарь В.Ф. Комбинированный способ коррекции локальной несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Проблемы репродукции. 2018;24(5):45-52. https://doi.org/10.17116/repro20182405145\n- Sholapurkar SL. Etiology of Cesarean Uterine Scar Defect (Niche): Detailed Critical Analysis of Hypotheses and Prevention Strategies and Peritoneal Closure Debate. Journal of Clinical Medicine Research. 2018;10(3):166-173. https://doi.org/10.14740/jocmr3271w\n- Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю., Баринова И.В., Пучкова Н.В., Благина Е.И. Основные причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4):57-61. https://doi.org/10.17116/rosakush201818457\n- Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю., Пучкова Н.В., Барто Р.А., Баринова И.В., Благина Е.И. Причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, роль дисплазии соединительной ткани. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5):4-11. https://doi.org/10.17116/rosakush2018180514\n- Kocher M1, Hardie A, Schaefer A, McLaren T, Kovacs M.J Cesarean-Section Scar Endometrioma: A Case Report and Review of the Literature. Journal of Radiology Case Reports. 2017;11(12):16-26. https://doi.org/10.3941/jrcr.v11i12.3178\n- Sedhain N, Dangal G, Karki A, Pradhan HK, Shrestha R, Bhattachan K, Poudel R, Bajracharya N. Caesarean Scar Endometriosis. Journal of Nepal Health Research Council. 2018;15(3):292-294. https://doi.org/10.3126/jnhrc.v15i3.18859\n- Zhang P, Sun Y, Zhang C, Yang Y, Zhang L, Wang N, Xu H. Cesarean scar endometriosis: presentation of 198 cases and literature review. BMC Womens Health. 2019;19(1):14. https://doi.org/10.1186/s12905-019-0711-8\n- Pas K, Joanna SM, Renata R, Skręt A, Barnaś E. Prospective study concerning 71 cases of caesarean scar endometriosis (CSE). Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2017;37(6):775-778. https://doi.org/10.1080/01443615.2017.1305333\n- Isci H, Gonenc G, Yigiter AB, Guducu N, Dünder I. Intrauterine endometrioticcyst at the site of previous cesarean scar; scar endometriosis. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology. 2015;42(1):106-107.\n- Yin W, Zhang J, Xu L, Luo L. Intrauterine endometrial cyst after low uterine incision: A case report with literature review. Medicine. 2018;97(15):e0376. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000010376\n- Цхай В.Б., Леванович Е.В., Кельберг В.Г. Эндометриоз несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2016;8:119-123. https://doi.org/10.18565/aig.2016.8.119-123\nПодтверждение e-mail\nНа test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.\nПодтверждение e-mail\nМы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.","source_license":"CC0","license_restricted":false}