{"paper_id":"9f1ba956-bafd-4846-b36f-c181865ee05c","body_text":"Die Chirurgie\nvormals Der Chirurg\nÜbersichten\nChirurgie2024·95:382–394\nhttps://doi.org/10.1007/s00104-024-02033-w\nAngenommen:2.Januar2024\nOnlinepubliziert:31.Januar2024\n©TheAuthor(s)2024\nInterdisziplinär ausgerichtetes\nOperationsspektrum in\nKooperation von Viszeral-\nchirurgie und Gynäkologie\nWassollteder(Allgemein-/Viszeral-)Chirurgwissen?\nGabrieleGarlaschelli1 ·AtanasIgnativ 2 ·FrankMeyer 1\n1 KlinikfürAllgemein-,Viszeral-,Gefäß-undTransplan tationschirurgie,UniversitätsklinikumMagdeburg\nA.ö.R.,Magdeburg,Deutschland\n2 KlinikfürGynäkologieundGeburtshilfe,Univer sitätsklinikumMagdeburgA.ö.R.,Magdeburg,\nDeutschland\nQR-Codescannen&Beitragonlinelesen\nZusammenfassung\nZiel:DievorliegendeKurzübersichtsollinprägnanter Formausbevorzugtoperativer\nSicht die wichtigsten gynäkologischen Fragestellungen erläutern, welche auch\nfürAllgemein- und ViszeralchirurgInnen relevant sein können, sowie wesentliche\ngynäkologischeAspekteprimärviszeralchirurgischerKrankheitsbilderaufzeigen.\nMethode: Narrative Übersicht zum Thema der gynäkologisch/allgemein- und\nviszeralchirurgischen interdisziplinären Kooperationmithilfe vonPubMed\n®sowie\nderCochrane Llibrary unter Verwendung vonSuchbegriffen wie „operative profile\nof abdominal surgery and gynecology“, „interdisciplinary surgery aspects of\ngynecology/abdominalsurgery“sowie„interdisciplinary surgicalapproach–surgical\ncomplication“.\nErgebnisse (Eckpunkte): Viele primär gynäkologische Krankheitsbilder können,\nallein durch die engen anatomischen Verhältnisse, auch an abdominellen\nOrganen auftreten. Ebenso können primär viszeralchirurgische Pathologien auch\neine Involvierung der gynäkologischen Organe bedingen. Hierdurch kann eine\nintraoperativeZusammenarbeit notwendigwerden.Auchprä-undpostoperativkann\naufgrund diagnostischer Unsicherheit oder im Rahmen von Komplikationen eine\nInterdisziplinarität gefordertsein.Dabeikönneneinfächerübergreifendes Wissender\ntherapierenden ÄrztInnensowiedieengeK ooperationdergefrag ten Fachrichtungen\ndasOutcomederbetroffenenPatientinnen verbessern.\nSchlussfolgerung:Viele Krankheitsbildererstrecken sichnicht nurbisandieGrenze\ndereinzelnen Fachbereiche, sondernkönnendarüberhinaus auchweitere Systeme\nbetreffen.FüreineoptimaleTherapieistesdahernotwendig,auchsolcheAspekteder\nPathologienzukennensowiestrukturierte Abläufederinterdisziplinären Kooperation\nzuetablieren.\nSchlüsselwörter\nInterdisziplinäreZusammenarbeit· InterdisziplinäresFallmanagement· Gynäkologische\nKrankheitsbilder·IntestinaleResektion·Chirurgische/operativeKomplikationen\nHintergrund\nDie mehrheitlich stürmische Entwicklung\nder diversen medizinischen Fachdiszipli-\nnen des humanmedizinischen Spektrums\nhat zu einer Vielzahl an Überlappungen\nunterschiedlicherFächerimklinischenFall-\nmanagement geführt, die eine fachüber-\ngreifendeVerständigunggeradezuheraus-\nfordern.\nDie Entwicklungsgeschichte der Gy-\nnäkologie lässt sich über Jahrtausende\n382 DieChirurgie5·2024\n\nTab. 1 ProzentualeVerteilungderLoka-\nlisationvonMetastasensoliderOrganebei\nPatientinnenmitOvar-undUteruskarzinom\nnachGardneretal.[ 36]\nPrimariusProzentuale Verteilung\nder Lokalisation von\nMetastasen\nOvar Uterus\nLunge 38,4 61,8\nLeber 56,8 21,9\nKnochen 3,5 13,2\nGehirn 1,3 3,1\nzurückverfolgen. So lässt sich in etwa\ndas Kahun Papyrus des antiken Ägyp-\ntens, welches sich mit Schwangerschafts-\nfeststellung, Kontrazeption sowie einer\nVielzahl gynäkologischer Erkrankungen\nbeschäftigt, auf 1900 vor Christus zu-\nrückdatieren. Um das 3. Jahrhundert vor\nChristus findet sich schließlich mit dem\nCorpus Hippocraticum„zweifelsohnedas\nFundament der westlichen Medizin“. Von\ndieser Kollektion aus Texten können laut\neinigen Berechnungen etwa ein Viertel\ndem Fachgebiet der Gynäkologie zuge-\nordnet werden [53].Auch in der jüngeren\nGeschichte blieb die Gynäkologie weiter-\nhin ein Gebiet der aktiven Forschung. So\nwurden beispielsweise laparoskopische\nUntersuchungs- sowie Operationstechni-\nken maßgeblich durch GynäkologInnen\nmitentwickelt, wohingegen diesevonvie-\nlenchirurgischenKollegInnenzunächstfür\nunseriös gehalten wurden [18, 63]. Trotz\nder jahrhundertelangen und zum Teil\nauch eigenständigen Entwicklung dieser\nFachrichtung gibt es einige bedeutsa-\nme Überlappungen mit der Allgemein-\nund Viszeralchirurgie. So sind Patientin-\nnen beispielsweise auf der Grundlage\nbildgebender pathologischer Befunde\npräoperativ nicht immer sicher einer\nFachrichtung zuzuordnen[26,33].Zudem\nkann auch intraoperativ eine interdiszipli-\nnäre Kooperation indiziert sein [22, 96].\nWeiterhin können intra- sowie postope-\nrative Komplikationen das Hinzuziehen\nvon KollegInnen anderer Fachrichtun-\ngen notwendig machen [94]. Hierdurch\nerklärt sich, dass die Allgemein- und Vis-\nzeralchirurgie oftmals zum bevorzugten\nAnsprechpartner für bauchchirurgische\nFragestellungen bei primär zunächst gy-\nnäkologischenPatientinnen werdenkann.\nZiel.DievorliegendekompakteKurzüber-\nsicht soll in prägnanter Form gynäkolo-\ngisch-viszeralchirurgisch interdisziplinär\nrelevante Fragestellungen aus bevorzugt\noperativerSichtcharakterisieren undhier-\ndurch die Relevanz der interdisziplinären\nKooperation erläutern.\nMethode\nNarrative Übersicht, basierend auf se-\nlektiven Referenzen der medizinisch-\nwissenschaftlichen Literaturundeinschlä-\ngigen klinischen Erfahrungen aus der\ntäglichen gynäkologischen, überlappend\nallgemein-/viszeralchirurgischen Praxis\nmit operativer Relevanz unter Nutzung\nder folgenden Suchbegriffe in PubMed\n®\ns o w i ed e r„ C o c h r a n eL i b r a r y “ :O p e r a t i v e\nprofile of abdominal surgery and gyne-\ncology – Interdisciplinary surgery aspects\nofgynecology/abdominal surgery –Inter-\ndisciplinary surgical approach – Surgical\ncomplications unter bevorzugter Heran-\nziehung und Berufung auf Literatur der\nletzten 10 Jahre sowie Bezug auf aktuelle\nLeitlinien. Insbesondere soll auf Quellen\nWert gelegt werden, die interdisziplinäre\nAspekte und gegebenenfalls die Relevanz\nder Interdisziplinarität hervorheben.\nErgebnisse (Eckpunkte)\nErkrankungsbildermitgynäkologi-\nschemFokus\nMaligne gynäkologische\nErkrankungen\nOvarialkarzinom. Trotz erheblicher Fort-\nschritte der letzten Jahre in der Behand-\nlungsqualitätselbstfortgeschrittenerOva-\nrialkarzinomebleibendiesehinsichtlichih-\nres adäquaten diagnostischen und thera-\npeutischen Managements weiterhin eine\nanspruchsvolle Erkrankung [35, 80]. Da-\nbei steht die Operation (Op) mit dem Ziel\ndermakroskopischundmikroskopischto-\ntalenT umorresektion(R0)nachwievorim\nZentrum der therapeutischen Bemühun-\ngenmitkurativerIntention.Diesstelltden\nwichtigsten prognostischen Faktor beim\nOvarialkarzinom auch im fortgeschritte-\nnen Stadium dar. Im Falle einer diffusen\nTumoraussaat und bei nicht bestehender\nMöglichkeit der vollständigen Resektion\nsolltedieerreichbare Tumorrestmasse auf\nmöglichst kleine Areale beschränkt wer-\nden,welchenichtmehrpalpabelsindund\ndiebesteVoraussetzungfüreineanschlie-\nßende(additive/palliative)Chemotherapie\nbieten [12, 43, 80].\nD i eR a t ea nk o m p l e t t e nT u m o r r e s e k -\ntionen konnte in den letzten Jahren in\nDeutschland signifikant gesteigert wer-\nden [80]. Erschwerend ist jedoch, dass\nsich durch die anatomischen Verhältnisse\nimkleinenBeckeninsbesonderezwischen\nRektum und inneren Genitalien Konglo-\nmerattumoren ausbilden können, die sich\nnicht selten organüberschreitend mani-\nfestieren. Um das Ziel der maximalen\nTumorresektion zu erreichen, kann dann\nein radikales Tumordebulking inklusive\nDarmresektion bis hin zu einer pelvinen\nExenteration (siehe unten) nötig werden\n[39,42].Die amhäufigsten durchgeführte\nDarmresektion im Rahmen ovarialkarzi-\nnombedingter Operationen ist dabei die\ndes Rektosigmoideums, gefolgt von der\nDünndarmresektion und der rechtsseiti-\ngen Hemikolektomie [42].\nNeben einer Beteiligung des Darmes\nfi n d e ns i c hi mR a h m e nf o r t g e s c h r i t t e n e r\nOvarialkarzinomehäufigauchFernmetas-\ntasen, von denen der Großteil wiederum\nintraabdominell lokalisiert ist. Das am\nhäufigsten betroffene solide Organ ist\nhierbei die Leber (\n. Tab. 1;[ 35]). Neuere\nStudien konnten zeigen, dass selbst bei\nOvarialkarzinomen mit hepatischer Me-\ntastasierung, welche typischerweise mit\neinemfortgeschrittenenTumorgeschehen\nassoziiertsind,einevollständigeResektion\nm ö g l i c hs e i nk a n n[22].\nInsgesamt wirdbeietwa22%derPati-\nentinnen mit operativ therapiertem Ova-\nrialkarzinom eine extensive Op mit Invol-\nvierung der abdominellen Organe nötig\n[96].\n. Abb. 1 zeigt dabei die Häufigkeit\nverschiedener viszeralchirurgischer Inter-\nventionen in der operativen Versorgung\ndes Ovarialkarzinoms. Eine interdiszipli-\nnäre Beurteilung mitanschließender mul-\ntiviszeraler Operation ist hierfür die Vor-\naussetzung [22].\nZusätzlich zur reinen chirurgischen\nResektion kann bei weit ausgedehnten\nBefunden, insbesondere nach präoperativ\ngutemAnsprechenaufeineneoadjuvante\nChemotherapie, auch die Nutzung einer\nhyperthermen intraperitonealen Chemo-\ntherapie (HIPEC) erwogen werden. Das\nDieChirurgie5·2024 383\n\nÜbersichten\nAbb. 1 8HäufigkeitderextensivenChirurgieinderoperativenTherapiedesOvarialkarzinomsnachWongetal.[ 96]\ntypischerweise im Rahmen viszeralchirur-\ngischerInterventionengenutzteVerfahren\nist beim Ovarialkarzinom noch kein Stan-\ndard, konnte aber in Studien unter gut\ndefinierten Voraussetzungen ansprechen-\nde Ergebnisse zeigen und wird weiter\nerforscht [5, 31, 90, 99].\nUnter den malignen gynäkologischen\nErkrankungenistdaherspeziellbeimOva-\nrialkarzinom häufig ein interdisziplinäres\nVorgehenimRahmenderBehandlungnot-\nwendig [11, 17, 22], um die operative Ex-\npertise für ein bestmögliches operatives\nOutcome zu bündeln. Insbesondere um\ndie versorgenden Gefäße zu erhalten und\neinefunktionelleRekonstruktiondurchzu-\nführen, sollte hierzu möglichst frühzeitig\nchirurgischeUnterstützunghinzugezogen\nwerden [43].So beschreibt auch dieaktu-\nelleS3-LeitliniezurTherapiemalignerOva-\nrialtumoren: „Ein interdisziplinäres Vorge-\nhen mit Gynäkoonkologie und z.B. Vis-\nzeralchirurgie[...]istbeiausgedehntmul-\ntiviszeralen Operationen häufig notwen-\ndig“ [93].\nEndometriumkarzinom. Beim Endome-\ntriumkarzinomhandeltessichumdiehäu-\nfigste maligne Erkrankung desweiblichen\nGenitale und die fünfthäufigste Krebser-\nkrankungbeiFrauen[ 29].EineBeteiligung\nextragenitalerOrganekanndurchdieAus-\nbildung von Fernmetastasen, welche in\nhäufigsterLokalisationinLungeundLeber\nvorkommen (. Tab. 1), durch Infiltration\nper continuitatem,e tw ade sIn t e st i n u m s ,\naberauchdurchdieEntstehungenterova-\nginalerFistelnbedingtsein[ 28,35,52].Das\noperative Therapieziel zur Verbesserung\ndes Überlebens auch in fortgeschrittenen\nStadienistdieErrei chung eines R0-Resek-\ntionsstatus.Meisterfolgthierzueinetotale\nHysterektomie mit beidseitiger Adnexex-\nstirpation, wobei auf letztere in einigen\nFällen verzichtet werden kann [8, 27, 28,\n52]. Entsprechend der Tumorausdehnung\nkönnen dabei auch Resektionen extrage-\nnitaler Organe wie des Omentum majus\noder von Darmteilen nötig werden [59].\nIneinigen Fällenkann sogareine deutlich\nradikalere Op-Technik gewählt werden –\nsokannbeispielsweisebeiFrauenmitrezi-\ndivierendem Endometriumkarzinom auch\neine pelvine Exenteration erwogen wer-\nden.GleichwohleinesystematischeLitera-\nturanalyse der „Chochrane Collaboration“\nkeinedenEinschlusskriterienentsprechen-\ndekontrollierteStudiezurBeurteilungder\nDurchführung dieser Intervention bei Pa-\ntientinnen mit Rezidiven gynäkologischer\nMalignome eruieren konnte, stützen eini-\ngeStudieneherniedrigerenEvidenzgrades\ndenNutzenderpelvinenExenterationauch\nbei gynäkologischen Malignomen, sodass\ndiese Therapieoption auch Einzug in die\naktuellenLeitlinien fand[4,23,28,69,81].\nEndometriosemitBeteiligung\nviszeralerOrgane\nWährend Endometrioseherde am häufigs-\nt e na ng y n ä k o l o g i s c h e nO r g a n e ni mk l e i -\nnen Becken zu finden sind, können sie\nseltener auch diverse andere Lokalisatio-\nnen wie beispielsweise an Darm, Pleura\noder Perikard aufweisen [37, 45]. Einen\nbesonderen Stellenwert hat die Endome-\ntrioseinersterLiniedurchihrehohePräva-\nlenz,welcheinderallgemeinenweiblichen\nBevölkerung bei 6–10% liegt [37]. Dabei\nkanndieErkrankungasymptomatischver-\n384 DieChirurgie5·2024\n\nlaufenoderauchmitDysmenorrhö,Dyspa-\nreunie und/oder Infertilität einhergehen.\nAbhängig von der Lokalisation der Endo-\nmetrioseherde können auch weitere spe-\nzifische Symptome wie ein katamenialer\nPneumothorax oder Dyschezie auftreten\n[82, 92]. In letzteren Fallkonstellationen\nkann sich auch die Differenzialdiagnose\nzur Colitis ulcerosa oder dem Reizdarm-\nsyndrom schwierig gestalten [82].\nWährend die Erstlinientherapie der\nEndometriose meist medikamentös ist,\nkommt eine operative Therapie insbeson-\nderebeiFrauenmitschwerenSymptomen,\nKomplikationen oder Versagen der medi-\nkamentösen Therapie infrage. Hierbei ist\ndas Ziel die Entfernung möglichst aller\nsichtbaren Herde und die Wiederherstel-\nlung physiologischer anatomischer Ver-\nhältnisse.DaEndometrioseherdeauchauf\nextragenitalen Strukturen auftreten oder\ndieseinfiltrierenkönnen,isteineKoopera-\ntionvonoperativtätigen GynäkologInnen\nundAllgemein-/ViszeralchirurgInnennicht\nseltensinnvoll,umoptimaleErgebnissezu\nerreichen. Dabei ist es einleuchtend, dass\nauch die allgemein-/viszeralchirurgischen\nKollegInnen in der Lage sein müssen,\nendometriales Gewebe zu erkennen und\nerfolgreich zu resezieren [82]. Beteiligte\nAllgemein-/ViszeralchirurgInnen sollten\naußerdem die möglichen Komplikationen\nkennen, die nach einer endometriosebe-\ndingten Op mit Darmresektion auftreten\nkönnen, zu welchen neben vorüberge-\nhenden gastrointestinalen Beschwerden\nauch eine temporäre oder persistierende\ns e x u e l l eD y s f u n k t i o nz ä h l e nk a n n[91].\nI ne i n i g e nF ä l l e nk a n ns i c hd i eE n d o -\nmetriosepräoperativinSymptomatologie\nsowie klinischem Erscheinungsbild auch\nwie andere viszeralchirurgische Erkran-\nkungen, z.B. ein Zäkumtumor oder auch\ndas Rektumkarzinom, darstellen [24, 44,\n78].WerdendiePatientinnen dannprimär\nallgemein-/viszeralchirurgisch vorstellig,\ngilt es insbesondere auch, eine Entschei-\ndung darüber zu treffen, inwieweit Geni-\ntalanteile erhalten werden können. Auch\nhierfür ist fachliche Kompetenz vonseiten\nder Allgemein-/ViszeralchirurgInnen ge-\nfragt [43] bzw. gynäkologischer Rat am\nSitus wünschenswert.\nEntzündlicheErkrankungen\n„Pelvic inflammatory disease“ . Primär\ngynäkologische entzündliche Erkrankun-\ngen können in einigen Fällen auch nicht-\ngynäkologischeOrganebetreffen.Sokann\nbeispielsweise die „pelvic inflammatory\ndisease“ (PID), welche häufig durch se-\nxuell übertragbare Erreger hervorgerufen\nwird, zu Abszessen führen, die auch den\nDarm betreffen können. Eine Unterschei-\ndung von zystischen Neoplasien kann\nbildgebend schwierig sein [86].\nChlamydieninfektion. Ein weiteres Bei-\nspiel ist die durchChlamydia trachoma-\ntis ausgelöste Primärinfektion. Während\nsichdiesemeisthauptsächlich imGenital-\nbereich abspielt, kann sie auch das Rek-\ntumbetreffenundviszeralchirurgischeRe-\nlevanzhaben.EinesolcheInfektiongehtty-\npischerweise mit inguinaler Adenopathie\nund Ulzerationen einher. Besonders bei\nspäter Behandlung können sich auch Fis-\nteln, Abszesse oder Strikturen bilden [73,\n86].\nGynäkologische Entzündungen mit ex-\ntragenitalem Ursprung.IneinigenFällen\nkönnen Entzündungen gynäkologischer\nOrgane einen allgemein-/viszeralchirur-\ng i s c h e np r i m ä r e nF o k u sa u f z e i g e n .S o\nkommt es vor, dass sich bei Patientin-\nnen, welche aufgrund einer Salpingitis\noperativ versorgt werden, intraoperativ\neinentzündlicherKonglomerattumordar-\nstellt, welcher den Darm einbezieht. In\nsolchen Fällen besteht der eigentliche\nFokus meist in einer gedeckt perforier-\nten Sigmadivertikulitis oder einer akuten\nAppendizitis. Eine interdisziplinäre Ko-\noperation unter Zuhilferufen allgemein-/\nviszeralchirurgischer KollegInnen kann\ndann nötig sein, um über eine ggf. not-\nwendige Darmresektion kompetent zu\nentscheiden und diese gegebenenfalls\nbefundgerecht durchzuführen [43].\nErkrankungsbildermitviszeralchir-\nurgischemFokus\nMaligne viszeralchirurgische\nErkrankungen\nRektumkarzinom und die pelvine Exen-\nteration. Dem Rektumkarzinom kommt\naufgrundseinerrelativhohenInzidenzmit\nrund50%derkolorektalenKarzinomeeine\nbesondere Relevanz zu. Noch dazu ist die\nAusbreitung des Rektumkarzinoms auf-\ngrund der unterschiedlichen Metastasie-\nrungswege besonders komplex.\nFür die interdisziplinäre Kooperation\nbesonders relevant ist, dass es sich per\ncontinuitatem sowohl in urologische Or-\ngane (insbesondere in die Harnblase) als\nauch in gynäkologische Organe wie Vagi-\nna, Uterus und Adnexen ausbreiten kann\n[41].\nBei der pelvinen Exenteration handelt\nes sich um eine komplexe Op-Methode\nzurBehandlungrezidivierender oderlokal\ninvasiver Malignome des Beckens mit\ndem Ziel der vollständigen Tumorentfer-\nnung[15,39].Hauptindikationenfürdiese\nProzedursind–nichtseltennacheinschlä-\ngigerneoadjuvanterVorbehandlung–das\nfortgeschrittene und andere Beckenorga-\nne infiltrierende Rektumkarzinom bzw.\ndessen Rezidive. Doch auch bei weiteren\nmalignenTumorenwiedemdesEndome-\ntriums,derZervixoderderOvarienkommt\ndie pelvine Exenteration zum Einsatz [15,\n39, 69, 81, 97]. Die totale pelvine Exente-\nration beinhaltet dabei die Resektion von\nColon sigmoideum, Rektum, Anus, Harn-\nblase sowie Urethra und gegebenenfalls\nknöcherner Strukturen. Zusätzlich erfolgt\nbei Männern die Resektion von Prostata\nund Bläschendrüse, während bei Frauen\neine Adnexektomie, Hysterektomie und\nV a g i n e k t o m i ez u rP r o z e d u rg e h ö r e n[39].\nEntsprechend der hohen Radikalität\nder pelvinen Exenteration handelt es sich\num eine Intervention mit einem nicht\nunbeträchtlichen Komplikationspotenzial.\nSogibtbeispielsweiseeinesystemischeLi-\nteraturanalyse des „PelvEx Collaborative“\neine postoperative Morbidität von 53,6%\nsowieeine Krankenhausletalität von6,3%\nan [68]. In einigen Patientengruppen\nist zum Management der aufgetretenen\nKomplikationen bei bis zu einem Drittel\nder PatientInnen, welche mittels pelviner\nExenteration therapiert wurden, eine wei-\ntere Intervention nötig [69]. Trotz dieser\nnicht unwesentlichen Komplikationsrate\nkann die pelvine Exenteration für be-\nstimmte PatientInnengruppen nach ver-\nantwortungsvollemAbwägen vonNutzen\nund Risiko und interdisziplinärem Tu-\nmorboardentscheid jedoch eine valide\nTherapieoption sein, sodass diese auch\nDieChirurgie5·2024 385\n\nÜbersichten\nelementarer Bestandteil der aktuellen\nLeitlinien ist [28, 50, 72, 81, 97].\nEntsprechendderKomplexitätdesEin-\ngriffserfolgtdiepelvineExenterationhäu-\nfigininterdisziplinärerKooperation.Dabei\nkönnen neben der Viszeralchirurgie und\nder Gynäkologie unter anderem auch die\nUrologie, Orthopädie und Neurochirurgie\nbeteiligt sein [39]. Es erscheint einleuch-\ntend, dass die Qualität der interdiszipli-\nnären Zusammenarbeit insbesondere bei\ndieser hochkomplexen und nicht gerade\ngering risikobehafteten Op einen hohen\nStellenwert hat, bei der alle fachbezoge-\nnen Teammitglieder ihre spezifische Rolle\nin Aufgabenverteilung und Ablauf zu be-\nstreiten haben.\nKolonkarzinom. Auch beim Kolonkarzi-\nnom ist die synchrone sowie metachrone\ninvasive Ausbreitung des malignen Tu-\nmors ausschlaggebend, welche häufig\nauch die gynäkologischen Organe, ins-\nbesondere die Ovarien, betrifft. Eine von\neinem Kolonkarzinom ausgehende Inva-\nsionderOvarien kann dabeioftmalsauch\nmit weiteren metastatischen Läsionen\nwie solchen des Peritoneums oder auch\nder Leber einhergehen, jedoch können\ndie gynäkologischen Organe auch iso-\nliert von anderen Metastasen betroffen\nsein. In Fällen mit ovarieller Beteiligung\neines Kolonkarzinoms kommt es dabei\nnicht selten vor, dass die metastatische\nLäsion sogar deutlich größer ist als der\nPrimarius [57]. Nicht zuletzt hierdurch\nsind von Kolonkarzinomen ausgehende\novarielle Metastasen in vielen Fällen nur\nschwer von primär ovariellen Tumoren\nzu unterscheiden, was eine besondere\ndiagnostische Herausforderung darstellt\n[19, 48].\nSpezifische Symptome können dabei\nhäufigfehlen.WährenddiemeistenPatien-\ntinnenalsInitialsymptomüberSchmerzen\nklagen, gaben in einer Studie in etwa nur\n22% der betroffenen Patientinnen uteri-\nneBlutungenalsspezifischesSymptoman\n[57].\nZum Erreichen des kurativen Ziels der\nkompletten makroskopischen Tumorre-\nsektion ist bei Patientinnen mit auf die\ngynäkologischen Organe ausgebreiteten\nKolonkarzinomen häufig eine extensive\nResektion dieser sowie des Kolons und\n– je nach zusätzlicher Organbeteiligung –\nweiterer viszeralchirurgisch relevanter Or-\nganeininterdisziplinärerZusammenarbeit\nnotwendig [48, 57].\nKrukenberg-Tumoren. Neben den be-\nsprochenen Tumoren können auch wei-\ntere intraabdominelle Läsionen gynäkolo-\ngische Organe miteinbeziehen. Eine be-\nsondere Form dieser Organbeteiligung ist\ndieAusbildungvonKrukenberg-Tumoren.\nHierbeihandeltessichumovarielleMetas-\ntasen aus Siegelringzellkarzinomen. Wäh-\nrend diese häufig von Magenkarzinomen\nausgehen, können auchkolorektaleKarzi-\nnomeoderseltenerauchmaligneTumoren\nunter anderem der Brust, der Appendix,\ndesDünndarms, derGallen-undHarnbla-\nse den Ursprung für eine entsprechende\nMetastasierung darstellen [7,62].Kruken-\nb e r g - T u m o r e ns t e l l e ni nw e s t l i c h e nL ä n -\ndern weniger als 4%der diagnostizierten\nmalignenTumorenderOvarien,jedochzei-\ngen sichdabei ausgeprägte regionale Un-\nterschiede. Ineinigen asiatischen Ländern\nwie etwa in Korea, Japan und China ma-\nchen Krukenberg-Tumoren beispielsweise\netwa 20% des Eierstockkrebses aus, was\nwahrscheinlich mit der hohen Prävalenz\nvon Magenkarzinomen in diesen Regio-\nnen zusammenhängt [7]. Wichtiger Be-\nstandteil der Therapie ist auch hier meist\neine chirurgische Resektion der gesam-\nten Tumormasse mit dem Ziel eines ver-\nlässlicherreichtenR0-Status.Entsprechend\ndeskomplexenKrankheitsbildesmitBefall\nunterschiedlicherOrgansystemescheintes\neinleuchtend,dassauchhiereineinterdis-\nziplinäre Kooperation wünschenswert ist\n[7, 62].\nEntzündlicheErkrankungen\nEtlicheentzündlicheErkrankungendervis-\nzeralenBauch-undBeckenorganekönnen\n–bereits aufgrund derNähe zugynäkolo-\ngischen Strukturen – klinisch sowie auch\ninbildgebendenUntersuchungenwieeine\nInflammation dieser imponieren. Weiter-\nhinkönnensichentzündlicheProzessevon\neinemOrganausgehendinandereausbrei-\nten,sodasssieletztlichmehrereStrukturen\nbetreffen können. Im Folgenden soll der\nFokusaufzweiindiesemZusammenhang\nbesonders relevante entzündliche Erkran-\nkungsformen der Verdauungsorgane ge-\nlegt werden: die akute Appendizitis so-\nwie chronisch-entzündliche Darmerkran-\nkungen.\nAkute Appendizitis.TrotzrückläufigerIn-\nzidenz handelt es sich bei der akuten Ap-\npendizitis nach wie vor um die häufigs-\nte Ursache für ein akutes Abdomen [1,\n2, 46, 55, 67, 77]. Abgesehen von der\nbeiausgewähltenPatientengruppenmög-\nlichen konservativ-medikamentösen Be-\nhandlung ist der Goldstandard der The-\nrapie der akuten Appendizitis die opera-\ntive Appendektomie, welche den häufigs-\nten allgemein- und viszeralchirurgischen\nNotfalleingriffinDeutschlanddarstellt[74,\n85].In Deutschland zeigt sich seit einigen\nJahren eine kontinuierliche Zunahme des\nAnteils anlaparoskopischdurchgeführten\nAppendektomien, welche erstmals durch\ndenGynäkologenSemmdurchgeführtso-\nwie1983publiziertwurdeundmittlerweile\nzum Standard der Behandlung geworden\nist, selbst wenn sich das operativ-laparo-\nskopischeHerangehenauchdabeigewan-\ndelt hat [74, 77, 85].\nAus gynäkologisch-viszeralchirurgisch\ninterdisziplinärer SichtistnebenderDiffe-\nrenzialdiagnose gynäkologischer Erkran-\nkungen mit nicht selten sehr ähnlicher\nSymptomatologieundklinischemErschei-\nnungsbild (Adnexitis, Salpingitis, Endo-\nmetriose etc.) relevant, dass die akute\nAppendizitis auch andere Organe invol-\nvieren kann. Bilden sich beispielsweise\nvon einer Appendizitis ausgehende Kon-\nglomerattumoren, besteht die Gefahr des\nMitbefalls gynäkologischer Strukturen.\nIn diesen Fällen kann eine interdiszipli-\nnäreZusammenarbeitnotwendigsein,um\nnebenderAppendektomieauchdieeven-\ntuelleNotwendigkeit einer Adnexektomie\nzu beurteilen oder, besonders bei jungen\nFrauen, die Fertilität durch zwingende\nEinbeziehung einer fachspezifischen Ex-\npertise (auch rund um die Uhr) möglichst\nzu erhalten [43].\nChronisch-entzündliche Darmerkran-\nkungen. Chronisch-entzündlichen Darm-\nerkrankungen (CEDs)kommtnicht zuletzt\naufgrund einer steigenden Inzidenz so-\nwie der zunehmenden Komplexität der\nTherapie eine besondere Relevanz zu [60,\n95, 98].\nDabei gibt es verschiedene Manifesta-\ntionen der CEDs, welche gynäkologische\n386 DieChirurgie5·2024\n\nOrgane oder physiologische Funktionen\nbetreffen.\nEinemöglicheundbelastende Erschei-\nnungdieserErkrankungenistdiedersexu-\nellen Dysfunktion. Diese kann dabei – ab-\nhängig vomSchweregrad –voneiner Ein-\nschränkungderIntimitätundsexuellenAk-\ntivitätbishinzurErschwerungderBildung\nund Aufrechterhaltung von Beziehungen\nführen. Zu den wichtigsten Risikofaktoren\ndersexuellenDysfunktionimRahmenvon\nCEDsgehören dabei zumeinen demogra-\nfische Faktoren – wie in etwa das Alter –\nsowie vorbestehende psychische Erkran-\nkungen,aberauchMedikamente,chirurgi-\nscheInterventionenunddieKrankheitsak-\ntivitätderzugrundeliegendenintestinalen\nErkrankung [14, 30, 36, 71].\nInsbesonderebeim MorbusCrohngibt\nes zudem eine Reihe begleitender Mani-\nfestationen an gynäkologischen Organen.\nHierzu gehört die Ausbildung von Fisteln,\nwelche sich – vom Darm ausgehend –\nauchindieweiblichen Geschlechtsorgane\nerstrecken können. Mit einem Anteil von\n9%anallendurchMorbus Crohnbeding-\nten Fisteln ist die Häufigste dabei die rek-\ntovaginale Fistel. Trotz multimodaler The-\nrapie erweist sich die Behandlung dieser\nFisteln häufig als schwierig. Daher sollte\nhiereine interdisziplinäre Behandlung an-\ngestrebtwerden[ 3,30].NebenderVagina\nkönnensichimRahmendesMorbusCrohn\n–vomDarmausgehend–außerdemauch\nFistelnindasPerineum,dieVulva,dieOva-\nrien oder auch den Uterus ausbilden [30].\nZusätzlich zu Entzündungen, welche\nsich – per continuitatem vom Darm aus-\ngehend – in andere Organe ausbreiten,\nexistierenbeimMorbusCrohnauchunab-\nhängige extraintestinale Manifestationen,\nwelche sich auch an gynäkologischen Or-\nganenfindenlassen.Sokönnensichgranu-\nlomatöse Entzündungen gynäkologischer\nOrgane ausbilden, welche sich beispiels-\nweise imSinne einergranulomatösenSal-\npingitisoderOophoritissowiealsvaginale\nGranulome manifestieren können [30,58,\n88].AlsweitereselteneManifestationlässt\nsich weiterhin die Ausbildung einer Ent-\nzündung der Vulva nennen. Die Schwere\nder Inflammation kann dabei von Erythe-\nmen und Ödemen der Labia majora über\ndie Ausbildung von Granulomen bis hin\nzu schweren Ulzerationen und Abszessen\nreichen. Während diese Manifestation sel-\nten ist, kann sie die Lebensqualität der\nbetroffenen Patientinnen einschränken –\nsiegiltweiterhinalsunterdiagnostiziert[ 9,\n20, 30, 32, 49].\nEinebesondereHerausforderunginder\nDiagnostik der extraintestinalen Manifes-\ntationen von CEDs entsteht dadurch, dass\ndiesehäufigunabhängigvonderintestina-\nlenKrankheitsaktivität undsogarnochvor\neinem erkennbaren Befall des Darms auf-\ntreten können. Bei noch nicht bekannter\nCEDgestaltetsichdieDiagnoseunddieUr-\nsachenklärung dementsprechend schwie-\nriger [9, 49, 88].\nHinzu kommt außerdem eine Reihe\nweiterer Manifestationen, die eher indi-\nrekt mit der zugrunde liegenden CED\nzusammenhängen. Hierzu gehören unter\nanderem eine Dys- oder auch Amenor-\nrhö sowie die Ausbildung von Bowen-\nKarzinomen an Vagina oder Vulva [30].\nWeiterhin gibt es mögliche Interaktio-\nnen mit anderen Erkrankungen, welche\nim Rahmen von CEDs sowie deren Be-\nhandlung eine Relevanz haben. So hat\nsichbeispielsweisegezeigt,dasseinigeder\nzur Therapie eingesetzten Medikamente\ndasRisikofürmaligne gynäkologischeTu-\nmoren der Zervix und der Vulva erhöhen\nkönnen.WeiterhinbestehteinZusammen-\nhang zwischen CEDs sowie deren Thera-\npie undeiner erhöhten Ratean Infertilität\nsowieEndometriose,welchewiederumin-\nterdisziplinäreRelevanzhabenkann(siehe\noben; [89]).\nFürinderDiagnostik undTherapievon\nCEDs involvierte ÄrztInnen ist es somit\nvon Bedeutung, dass es sich bei diesen\nkeineswegs um rein gastrointestinale Er-\nkrankungen handelt. Krankheitsmanifes-\ntationen auch an gynäkologischen Orga-\nnensolltendaherimmermitberücksichtigt\nwerden.\nDas akute Abdomen in der\nSchwangerschaft\nHäufigste Ursachen für ein akutes Abdo-\nmeninderSchwangerschaftsinddieakute\nAppendizitis, die akute Cholezystitis so-\nwie der Ileus [6]. Die korrekte Diagnose-\nstellung ist besonders in der Schwanger-\nschafteineHerausforderung.Gründehier-\nfür sind unter anderem der expandieren-\nde Uterus, welcher zu einer Lageverschie-\nbungintraabdominellerOrganeunddamit\nzu Veränderungen der anatomischen Ge-\ngebenheiten und zu erschwerten Unter-\nsuchungsbedingungen führt, ebenso wie\ndie ohnehin hohe Prävalenz der klassi-\nschen Symptomatik aus Übelkeit, Erbre-\nchen und abdominellen Schmerzen auch\nbei gesunden schwangeren Frauen sowie\neineimAllgemeinenzurückhaltendePosi-\ntionierung bei der Indikationsstellung ei-\nner Op in der Schwangerschaft [6, 7, 61,\n83].Erschwerendkommthinzu,dasswäh-\nrend der Schwangerschaft nicht alle dia-\ngnostischen Verfahren in typischer Weise\nzum Einsatz kommen. So sollte mit Bild-\ngebung im Sinne einer Computertomo-\ngraphie (CT) aufgrund der Strahlungsbe-\nlastung – soweit sinnvoll möglich – zu-\nrückhaltendumgegangenwerden[ 47,83],\nwasdenAnspruchandiedynamischeUn-\ntersuchung der transabdominellen Sono-\ngraphie unddie Untersuchenden immens\nerhöht. Auch die Magnetresonanztomo-\ngraphie (MRT) kann als alternatives Ver-\nfahren besonders in der Schwangerschaft\nan Bedeutung gewinnen, bringt aber den\nNachteil einer längeren Untersuchungs-\ndauer mit sich und kann bei ausgepräg-\nter Symptomatik daher ungeeignet [41,\n77, 79]o d e r–v o ra l l e mi mB e r e i t s c h a f t s -\ndienstsystem – nicht ausreichend verfüg-\nbarsein.ZusätzlichzurerschwertenBildge-\nbung können auch laborchemische Para-\nmeter im Zuge der Schwangerschaft oft-\nmals verfälscht ausfallen – so sind eine\nLeukozytoseodereineErhöhungderalka-\nlischen Phosphatase beispielsweise nicht\nunüblich.Daherkannbereitsdiagnostisch\neinoperativesVorgehenindiziertsein.Die\ndiagnostische Laparoskopie kann in die-\nsenFälleneineMöglichkeitzurschnelleren,\nzuverlässigeren und sichereren Diagnose-\nstellung darstellen [6, 87].\nAuch therapeutisch kann – abhängig\nvon der Ursache für die Symptomatik –\neine großzügige Op-Indikationsstellung\nnötig sein [6, 7, 79]. Aufgrund während\nder Schwangerschaft deutlich reduzier-\nter Kompensationsmechanismen kommt\neiner zügigen Entscheidung dabei eine\nbesonders große Relevanz zu [79].\nDiepostoperativefetalesowiematerna-\nleMortalitätsteigtimAllgemeinenmitder\nSchwangerschaftsdaueranunderreichtih-\nre Maxima häufig im 3. Trimenon. Neben\neinem engmaschigen Monitoring der fe-\ntalen Vitalparameter sollte dies auch bei\nder Frage nach der primären behandeln-\nDieChirurgie5·2024 387\n\nÜbersichten\nden Fachrichtung sowie bei postoperati-\nvenKontrollenberücksichtigt werden.Be-\nsonders mit fortschreitender Schwanger-\nschaft gewinnen eine gynäkologische In-\nvolvierungsowie Überwachung desFetus\nzunehmend an Wichtigkeit.\nAkute Appendizitis in der Schwanger-\nschaft.WenngleicheineSchwangerschaft\ndas Risikoeiner akuten Appendizitis nicht\nper sezu erhöhen scheint, überschneiden\nsich die Prävalenzmaxima akuter Appen-\ndizitidensowievonSchwangerschaften in\nBezug auf die Altersverteilung. Hierdurch\nerklärt sich, dass die akute Appendizitis\ndie häufigste Ursache für ein akutes Ab-\ndomen während der Schwangerschaft ist\nund dabei etwa 25% der nichtgeburts-\nhilflichen Op-Indikationen ausmacht [6].\nAls spezifische Schwierigkeit in der Diag-\nnostik einer akuten Appendizitis während\nder Schwangerschaft gilt, dass sich die\nLokalisation der Appendix im Rahmen\nder fortschreitenden Schwangerschaft\nverlagern kann. Die Interposition desUte-\nrus zwischen Appendix und Bauchwand\nsowie eine zunehmende Distension der\nabdominellen Muskulatur können das\nklinische Erscheinungsbild zudem beein-\nflussen. Hierdurch werden auch klinische\nT e s t sw i ed a sB l u m b e r g -o d e rd a sP s o a s -\nZeichen weniger aussagekräftig, statt-\ndessen treten häufiger Flanken- oder\nRückenschmerzen auf. Bei zudem häufig\nim Rahmen einer Appendizitis auftreten-\nden Leukozyturie werden diese oft als\nHarnwegsinfekte oder Pyelonephritiden\nfehlgedeutet [6]. Auch die sonographisch\ngestützte Diagnostik wird im Laufe der\nSchwangerschaft zunehmend schwieri-\nger. So beschreiben einige Studien, dass\nüber 40% der Frauen, die im 2. oder\n3. Schwangerschaftstrimester appendek-\ntomiert wurden, tatsächlich histologisch\nunauffällige Appendizes aufwiesen [6,\n40]. Verzögerungen der operativen Inter-\nvention erhöhen jedoch das Risiko von\nPerforation und Peritonitis und steigern\nhierdurch letztlich auch deutlich insbe-\nsonderediefetaleMortalität,sodassdiese\nvermieden werden sollten. Minimal-in-\nvasive Eingriffe weisen – verglichen mit\noffenen Appendektomien – in Bezug auf\ndiefetaleMortalitätsowiedieFrühgeburt-\nlichkeitsrateeingeringeresRisikoprofilauf\n[6].\nAkute Cholezystitis in der Schwanger-\nschaft. Die meist konkrementabhängige\nakute Cholezystitis stellt während der\nSchwangerschaft die zweithäufigste Ur-\nsache für ein akutes Abdomen dar. Eine\nprogesteroninduzierte RelaxationderGal-\nlenblasenmuskulaturführthierbeizueiner\nGallenstase und erhöht in Kombination\nmit hormongesteuerten Veränderungen\nderGallezusammensetzungdasRisikoder\nBildung von Konkrementen [6, 10]. Die\ndiagnostischeSensitivitätdesMurphy-Zei-\nchensistimZugederSchwangerschaftver-\nringert, differenzialdiagnostisch müssen\nzusätzlich schwangerschaftsspezifische\nPathologien wie das HELLP-Syndrom be-\nrücksichtigt werden. Therapeutisch kann\ndurch eine primäre Operation häufig das\nKomplikationsrisiko gesenkt werden [6].\nIleus in der Schwangerschaft. Dritthäu-\nfigste Ursache für ein akutes Abdomen\nwährendderSchwangerschaftistderIleus.\nHierbei gilt als Besonderheit hervorzuhe-\nben, dass ein Volvulus bei schwangeren\nIleuspatientinnenetwa25%derintestina-\nlen Obstruktionen ausmacht. Bei nicht-\nschwangerenPatientinnenisteinVolvulus\ndagegenlediglichin3–5%derFälleAuslö-\nserdesIleus.Verglichen mit nichtschwan-\ngeren Patientinnen, ist die Mortalitätsrate\nim Rahmen eines Ileus bei schwangeren\nPatientinnen mit insgesamt 6% deutlich\nerhöhtundvonderSchwangerschaftsdau-\ner abhängig. Im 3. Trimenon kann sie bis\nzu10–20%erreichen,auchdiefetaleMor-\ntalität ist im Rahmen der intestinalen Ob-\nstruktion deutlich erhöht. Therapeutisch\nunterscheidetsichdasVorgehennichtwe-\nsentlich von nichtschwangeren Patientin-\nnen,essollteallerdingseinengmaschiges\nfetales Monitoring erfolgen [6, 70].\nInterdisziplinär relevante\nKomplikationen\nKomplikationen können sowohl durch\nbestehende Erkrankungen direkt als auch\niatrogen bedingt entstehen. Bei den mit\neiner Op in Zusammenhang stehenden\niatrogenen Komplikationen kann wei-\nterhin in intra- und postoperative Kom-\nplikationen unterschieden werden. Ein\nadäquates Komplikationsmanagement ist\nvon enormer Bedeutung. Abhängig von\nder Entscheidung der Operierenden kann\ndabei auch bei primär gynäkologisch\nbehandelten Patientinnen die Hilfe von\nAllgemein-/ViszeralchirurgInnen notwen-\ndig werden [94]. Andererseits kann auch\nbei viszeralchirurgischen Eingriffen ins-\nbesondere an Kolon und Rektum bereits\ndurchdieanatomische Lagebeziehung ei-\nne Mitbehandlung der Urogenitalorgane\nnotwendig werden. Bei entsprechen-\nden präoperativen Befunden sollte daher\nbereits im Vorfeld der Op eine inter-\ndisziplinäre Abstimmung erfolgen, bei\nder das operative Vorgehen mit Kolleg-\nInnen der Gynäkologie und Urologie im\nRahmen eines interdisziplinären Forums\nbesprochen wird [75], was für maligne\nTumorerkrankungen mittels angezeigter\nfach-, organ- bzw. diagnosebezogener\nTumorboards – vor allem für zertifizier-\nte Tumorzentren – bereits hinreichend\netabliert ist.\nIntraoperativeVerletzungen\nInsbesondere im Rahmen gynäkoonko-\nlogischer Eingriffe sowie bei einer aus-\ngedehnten Endometriose-Op kann es zu\nDarmverletzungen kommen [ 94]. Vor-\nwiegend bei laparoskopischen Eingriffen\nkönnen außerdem speziell Verletzungen\ndesDünndarms entstehen [51].Abhängig\nvon den situativen Gegebenheiten kön-\nnen Darmverletzungen genäht werden\noderes kann eine Darmsegmentresektion\nnotwendig werden [94]. Die Kooperati-\non mit der Allgemein-/Viszeralchirurgie\nim Rahmen einer gynäkologischen Op\nist dann relevant, um eine zügige Ent-\nscheidung über das weitere Prozedere zu\ntreffen und, wenn nötig, dieentsprechen-\nde Versorgung zu übernehmen [25, 56,\n94]. Dabei ist die frühzeitige Erkennung\neinerVerletzung ausschlaggebend fürdas\nOutcome der Patientinnen [51].\nAndererseits können auch bei primär\nallgemein-/viszeralchirurgischen Eingrif-\nfen die Genitalorgane verletzt werden. So\nkann es beispielsweise im Rahmen von\nTumorresektionen zu unbeabsichtigten\nVerletzungen der Vagina kommen. Wäh-\nrend kleinere Verletzungen meist ohne\nProbleme direkt von den (allgemein-/)\nviszeralchirurgischen OperateurInnen ge-\nnäht werden können, sollte vor allem\nbei größeren Verletzungen und sexuell\naktiven Frauen die Einbeziehung der\n388 DieChirurgie5·2024\n\nAbb. 2 8HäufigkeitderVerletzungintraabdominellerundurogenitalerOrganeimRahmenvonBeckenfrakturennachDe-\nmetriadesetal.[ 21]\ngynäkologischen KollegInnen dringend\nerwogen werden [75].\nUnfallbedingteVerletzungen\nNeben iatrogenen Verletzungen der\nBauch- und Beckenorgane im Zusam-\nmenhang mit diagnostischen oder the-\nrapeutischen Prozeduren ist auch eine\ntraumatische Organverletzung möglich.\nDabei können beispielsweise bei Becken-\nfrakturen oder Pfählungsverletzungen\nsowohl viszerale als auch gynäkologische\nOrgane alteriert werden [21,100].Die am\nhäufigstenbetroffenenintraabdominellen\nOrgane im Rahmen einer stumpfen Be-\nckenfraktur sind die Leber (6,1%),gefolgt\nvon Harnblase und Urethra (5,8%) sowie\nMilz (5,2%; . Abb. 2;[ 21]).\nVerletzungen gynäkologischer Organe\nentstehen meistdurchEinwirkungstump-\nferGewaltundbetreffen zuetwa75%die\nAdnexeundzuetwa25%denUterus[ 76].\nWährend ein Großteildieser Verletzungen\nkonservativversorgtwird,kannineinigen\nFällen auch eine operative Therapie not-\nwendig werden. Hierbei erfolgt meist die\nanatomischeundfunktionelleRekonstruk-\ntion der verletzten Organe, während nur\nin selteneren Fällen eine Resektion nötig\nist [38, 76, 100].\nAbhängig von den betroffenen Struk-\nturen und Organen sowie vom Verlet-\nzungshergang erscheint es sinnvoll, dass\neine operative Versorgung nach indivi-\ndueller Notwendigkeit und insbesondere\nim Falle einer kombinierten Verletzung\nintraabdomineller und genitaler Organe\nininterdisziplinärer Kooperationzwischen\n(Allgemein-/)Viszeralchirurgie und Gynä-\nkologie erfolgen sollte.\nPräoperativeDiagnoseunsicherheit\nderprädominierendenBildgebung\nDie präoperative Einschätzung einer Er-\nkrankung ist oftmals mit einer nicht un-\nwesentlichendiagnostischenUnsicherheit\nbehaftet,wodurchimVerlaufderOpunvor-\nhergesehene Befunde ersichtlich werden\nkönnen.SokönnenbeispielsweiseEntzün-\ndungen verkannt werden oder Tumoren\nkönnen sich weiter ausdehnen, als zuvor\nangenommen wurde, und eine multidis-\nziplinäre Intervention notwendig machen\n[58]. Im Falle einer gleichzeitig zur Patho-\nlogievorliegendenSchwangerschaftkann\nsich dabei die Diagnostik noch weiter an-\nspruchsvoll erschweren [7]. In Folge kann\nsich bei einer ursprünglich als viszeral-\nchirurgischgeplantenOpintraoperativein\ngynäkologischer Fokus zeigen, wie auch\numgekehrt. In diesen Fällen ist häufig ein\nkurzfristiges Hinzuziehen einer interdiszi-\nplinären Beihilfe nötig.\nKlinischeRelevanz\nDie nichtinvasive Bildgebung spielt in\nder Diagnosestellung diverser gynäko-\nlogischer sowie auch allgemein-/visze-\nralchirurgischer Erkrankungen eine ent-\nscheidende Rolle. Aufgrund der hohen\ninterdisziplinären Relevanz von Ovari-\nalkarzinomen steht auch die Bildgebung\ndieser Entität im Mittelpunkt.\nBeim Verdacht auf maligne Erkrankun-\ngen der Adnexe nimmt die transvagina-\nle Sonographie den höchsten Stellenwert\nder bildgebenden Diagnostik ein. Die Ab-\ndominal- sowie Dopplersonographie sind\nebenso für die Diagnostik und Einschät-\nzungdesStadiumsvonOvarialkarzinomen\nobligat [34].\nInsbesondere im Hinblick auf das Sta-\nging und die Op-Planung erfolgt zudem\nhäufig eine erweiterte Bildgebung. Die-\nse kann eine Mammographie, CT oder\nDieChirurgie5·2024 389\n\nÜbersichten\nMRT von Becken, Abdomen und Thorax\nsowie auch eine Positronenemissionsto-\nmographie (PET) umfassen [13, 34, 64].\nDiagnostischeUnsicherheit\nStaging. Die Sensitivität der transvagina-\nlenSonographiezurErkennungeinesOva-\nrialkarzinoms ist mit 95% hoch. Dennoch\nkönnen etwa 5% der Ovarialkarzinome\nnichtdurchdieseerkanntwerden[ 34].An-\ndere Studien konnten zeigen, dass die CT\nfür das Staging des Ovarialkarzinoms mit\nAusnahme des retroperitonealen Lymph-\nknotenstatus zwar eine recht hohe Spezi-\nfität aufweist, die Sensitivität jedoch eher\ngeringist[ 64].ImVergleichkonntejedoch\ndemonstriertwerden,dassdieMRTbeiPa-\ntientinnen mit gynäkologischen Tumoren\neinehöhereDiagnosesicherheit bezüglich\neiner exakten Beschreibung der Tumor-\nlokalisation und Ausdehnung bietet als\ndie CT [16, 66]. In einer einzelnen Unter-\nsuchung waren hingegen selbst mit der\nMRTAbstrichehinsichtlichdespräoperati-\nven Befundes im Vergleich zum späterhin\neruierten Befund zu machen [16].\nLetztlich kann das Staging daher prä-\noperativ durch die Bildgebung zwar un-\nterstützt werden, ein nichtinvasives Ver-\nfahren, das beim Ovarialkarzinom das\noperative Staging ersetzen oder auch die\nOperabilität vollkommen verlässlich ein-\nschätzen kann, existiert jedoch nicht [34].\nAuchbeianderenmalignenErkrankungen\nkann die Bildgebung allein in Bezug auf\ndasStagingkeineausreichendeSicherheit\nbringen. Sokonntebeispielsweise gezeigt\nwerden, dass synchrone Ovarialkarzino-\nme bzw. ovarielle Metastasen im Rahmen\neines primären Endometriumkarzinoms\nnicht immer bildgebend auffällig sind\n[27]. Auch beim Endometriumkarzinom\nist die Referenzmethode für die lokale\nAusbreitungsdiagnostik somit das opera-\ntive Staging, welches bildgebend „nur“\nunterstützt werden kann [28, 84].\nVerwechslungsgefahren. Zur Unsicher-\nheitimStagingmalignerTumorenkommt\neine Reihe von Erkrankungen hinzu, wel-\nchesichinderBildgebungwiegynäkologi-\nsche Tumoren darstellen können, jedoch\ntatsächlich anderen Ursprungs sind [26,\n33].\nWährend die meisten Tumoren des\nweiblichen Beckens von den Genitalen\nausgehen, lassen sich hier auch Tumoren\nanderer Abstammung finden. Beispiele\nsind unter anderem primär peritoneale,\nneurogene oder auch primär extraperito-\nneale Neoplasien. Auch gastrointestinale\nProzesse (z.B. die bereits genannte akute\nAppendizitis, die akute [Sigma-]Diverti-\nkulitis und gastrointestinale Karzinome)\nkönnen sich hier organüberschreitend\noder -fern manifestieren. Die exakte Be-\nstimmung des Ausgangspunktes von\nLäsionen kann sich in der Bildgebung\nschwierig gestalten. Aufgrund der kom-\nplexen Anatomie des weiblichen Beckens\nund der Ähnlichkeit der Merkmale wie\nklinische Zeichen und Symptomatologie\nverschiedener Pathologien kann sich die\nDiagnostik noch weiter erschweren, so-\ndass solche Prozesse irrtümlicherweise\nmit primär gynäkologischen Läsionen\nverwechselt werden können [26, 33]. Ein\nBeispiel hierfür ist die ovarielle Metasta-\nsierung des Kolonkarzinoms, welche in\neiner Untersuchung in 45% der Fälle als\nprimär ovarielle Läsion verkannt wurde\n[19]. Hierdurch kann es intraoperativ zu\nvonderpräoperativ,insbesonderebildge-\nbenderhobenenDiagnoseabweichenden\nGegebenheiten kommen, was dann eine\nprimär unerwartete und prompte inter-\ndisziplinäre Kooperation in operativer\nHinsicht nötig macht [43]. Die Fähigkeit\nzur Identifikation „regulärer“ weiblicher\nGenitalorgane spielt eine zentrale und\nbestimmende Rollein derintraoperativen\nDifferenzierung zwischen Ovarialtumoren\nund extraovariellen(/-genitalen) Tumorlä-\nsionenundistsomitauchfür(Allgemein-/)\nViszeralchirurgInnen relevant [26].\nViszeralchirurgischeEingriffedurch\nGynäkologInnen\nEine Vielzahl an Situationen im Rahmen\ngynäkologischer Op’s kann auch eine pri-\nmär viszeralchirurgische Resektion erfor-\nderlich machen. Hier stellt sich die Frage,\nob in solchen Fällen immer ein interdis-\nziplinäres Vorgehen notwendig ist. Aktu-\nelle Studien zeigen, dass gut ausgebilde-\nteGynäkoonkologInnenderartigeEingriffe\nprinzipiell auch ohne viszeralchirurgische\nHilfe adäquat und mit guten Ergebnissen\ndurchführen können [65]. Um dies zu ge-\nwährleisten,istallerdingseinentsprechen-\ndes allgemein-/viszeralchirurgisches Trai-\nningimRahmendergynäkologischenAus-\nbildungnotwendig.BefragungenvonÄrzt-\nI n n e ni nA u s b i l d u n gz uG y n ä k o o n k o l o g -\nInnen konnten dagegen zeigen, dass die\nAusbildung in Bezug auf kolorektale Op’s\n– im Gegensatz zu den meisten primär\ngynäkologischen Interventionen – als un-\nzureichend bewertet wurde [54].\nOrganisatorische Aspekte der\ninterdisziplinärenKooperation\nNebendenreinmedizinischengibtesauch\neinige organisatorische Aspekte, welche\nfüreineguteinterdisziplinäre Zusammen-\narbeit von Bedeutung sind.\nUmintraoperativeHektikoderkurzfris-\ntigplanerischenDruckzuvermeiden,sollte\neine bestmögliche präoperative Vorberei-\ntung erfolgen. So sollte, wenn die Not-\nwendigkeiteinerinterdisziplinärenZusam-\nmenarbeitabsehbarist,diejeweilsandere\nFachdisziplin bereits im Vorfeld hierüber\ninformiertalsauchmöglichstfüreineadä-\nquateAbstimmungschonindietherapeu-\ntische Entscheidungsfindung und (opera-\ntive) Therapieplanung einbezogen wer-\nden. Dabei ist konsequent die Möglich-\nkeit zu nutzen, Befunde gemeinsam zu\nbesprechen und Meinungen zur notwen-\ndigen Therapie und anstehenden Op aus-\nzutauschen. Wenn möglich, sollte dage-\ngen ein kurzfristiges Hinzurufen der in-\nterdisziplinären KollegInnen erstwährend\nderOpweitestgehend vermiedenwerden,\num die Vorbereitungsmöglichkeiten der\nKollegInnenaufdenjeweiligenFallzuver-\nbessern und die Op- und Anästhesiezeit\nmöglichst limitiert zu halten bzw. nicht\nunnötig zu verlängern.\nBesonders für Notfälle, aber auch für\nSituationen, in denen die Notwendigkeit\ndes Hinzuziehens der fachfremden Diszi-\nplin anhand der präoperativen Befunde\nnicht vorhersehbar war, ist es dagegen\nvonbesondererRelevanz,konkreteAbläu-\nfe zu etablieren, welche dann ohne große\nZeitverluste genutzt werden können, um\nintraoperative fachübergreifende Hilfe im\nBedarfsfalle zeitnah hinzuzuziehen. Hier-\nzu gehört, dass jedem Teammitglied be-\nkanntseinsollte,welcheVerantwortlichen\ninsolcheinemFallzukontaktierenundwie\ndiese erreichbar sind, damit sie schnellst-\nmöglich zur Unterstützung vor Ort sein\nkönnen.\n390 DieChirurgie5·2024\n\nVoraussetzung für eine bestmögliche\nZusammenarbeit ist dabei die Pflege der\nKontakte zwischen den Fachrichtungen.\nKollegInnen sollten sich untereinander\nund die gegenseitigen Stärken gut ken-\nnen und aufeinander vertrauen, was\ninsbesondere in Akutsituationen relevant\nist, in denen zügig eine Entscheidung\ngetroffen werden muss und ein schnelles\nHandeln ausschlaggebend ist.\nStärkenderArbeit\nTrotz der immer weiter fortschreitenden\nSpezialisierung und Subspezialisierung\nin der heutigen Medizin ist es wich-\ntig, zusätzlich zum speziellen Fachgebiet\nauch ein breites Wissen zu verfolgen, das\nüber die eigene Fachdisziplin hinausgeht.\nBereits weil jegliche allgemein-/viszeral-\nchirurgische Erkrankung auch während\nder Schwangerschaft auftreten kann, ist\nes dabei besonders wichtig, dass Chirurg-\nInnen sich stets im regen, zumindest\nperiodischen Austausch mit ihren gynä-\nkologischen KollegInnen befinden und\ndieEinschränkungen undSchwierigkeiten\nkennen, die eine Behandlung während\nderSchwangerschaft mitsichbringt.Aber\nauch die Beteiligung gynäkologischer Or-\ngane bei allgemein-/viszeralchirurgischen\nErkrankungen sowiediepräoperativeDia-\ngnoseunsicherheit führendazu,dassauch\nAllgemein-/ViszeralchirurgInnen jederzeit\ndaraufvorbereitet seinmüssen, mitgynä-\nkologischen Fragestellungen konfrontiert\nzu werden, aber auch gendermedizini-\nscheAspektesukzessivejenachallgemein\nerzieltem Erkenntnisstand mit einzube-\nziehen.\nTrotz dieser Umstände ist das Thema\nder interdisziplinären Zusammenarbeit\nim Allgemeinen nicht sonderlich quellen-\nreich. Besonders im deutschsprachigen\nRaum sind kaum Arbeiten zu finden,\nd i es i c hd e rF r a g ew i d m e n ,w e l c h e s\ngynäkologische Wissen für Allgemein-/\nViszeralchirurgInnen relevant ist, welche\nSituationen erwartet werden können und\naufwelcheSchwierigkeiten geachtet wer-\nden muss. In dieser Arbeit wird diese\nFrage mit eruiertem Neuheitswert des\nAnspruches aufgearbeitet.\nLimitationen\nWährendsichdasvorliegendeManuskript\nauf diverse Aspekte der interdisziplinären\nZusammenarbeit zwischen Allgemein-/\nViszeralchirurgie und Gynäkologie kon-\nzentriert, können andere interdisziplinäre\nKooperationen hier nicht weiter ausge-\nführt werden. Zusätzlich zur Gynäkologie\nist für die Allgemein-/Viszeralchirurgie\nbeispielsweise auch das interdisziplinäre\nArbeiten mit der Urologie von besonde-\nrem Interesse (Manuskript in Vorberei-\ntung). Obwohl einige der Aspekte wie die\nNotwendigkeit etablierter Abläufe zum\nHinzuzieheneinerintraoperativenMithilfe\noder auch die Relevanz der Interdiszipli-\nnarität im Umgang mit Komplikationen\nhierauf übertragbar sind, sollte auf spe-\nzifische Aspekte noch einmal gesondert\neingegangen werden.\nNicht zuletzt blieben auf das weib-\nliche Geschlecht bezogene spezifische\ngendermedizinische Aspekte nicht zu-\nletzt aufgrund eines fest vorgegebenen\nManuskriptumfangs komplett unberührt.\nFazit\nDas Gebiet der interdisziplinär ausgerich-\nteten Interventionen in Kooperation von\nAllgemein-/Viszeralchirurgie und Gynäko-\nlogie ist zumeist hochkomplex sowie in\nderaktuellenLiteraturwenigerforschtund\nbehandelt. Dabei reicht es von der prä-\noperativen Zusammenarbeit zur Organi-\nsation gemeinsamer Prozeduren wie der\npelvinen Exenteration bis hin zum fach-\nüberschreitenden Management von spe-\nzifischen FallkonstellationenoderKompli-\nkationen wie der Verletzung des Intestin-\nums während einer gynäkologisch-opera-\ntivenIntervention.Hinzukommt,dassjeg-\nlicheüblicherweiseallgemein-/viszeralchi-\nrurgischeErkrankungauchbeischwange-\nrenFrauenauftretenkann,wassowohldie\nDiagnostikalsauchdieTherapieerschwe-\nren kann und dann ggf. ein interdiszipli-\nnäres Vorgehen erforderlich macht. Be-\nreits die anatomische Lagebeziehung von\ninneren Genitalorganen und Gastrointes-\ntinaltrakt macht darüber hinaus klar, dass\nvon einer Organgruppe ausgehende Pro-\nzesse auch die jeweils andere involvieren\nkönnen. Dies trifft dabei sowohl auf ent-\nzündliche als auch auf maligne Prozesse\nzu.IneinigenFällenkannsichaufgrundder\npräoperativenRestunsicherheit nachbild-\ngebenderDiagnostikaucheinekomplette\nAbweichungvomgeplantenOp-Prozedere\nergeben, wobei auch ungeplant eine in-\nterdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen\nAllgemein-/Viszeralchirurgie und Gynäko-\nlogie notwendig werden kann.\nDaher ergibt sich die hohe Rele-\nvanz, die Erkrankungsbilder der jeweils\nanderen Fachdisziplin zu kennen und\n(mit)beurteilen zu können. Allgemein-/\nViszeralchirurgInnen sollten auf den Fall\nvorbereitet sein, intraoperativ Pathologi-\nenderGenitalorgane vorzufinden,welche\nggf. das Hinzuziehen eines Gynäkologen\nnotwendig machen. Ebenso sollten sie\ndarauf eingestellt sein, geplant oder auch\nungeplant zu einer laufenden gynäko-\nlogischen Op hinzugerufen zu werden.\nSchließlich ergibt sich daraus auch die\nBedeutung klar struk turierter Abläufe\nder interdisziplinären Kooperation, um\nim Falle der akuten Notwendigkeit einer\ninterdisziplinären Unterstützung mög-\nlichst wenig Zeitverluste zu erleiden,\nkurzfristig qualifizierte KollegInnen hin-\nziehen zu können und damit die Op-\nund Narkosezeit möglichst zu limitieren.\nAnsätze hierzu sind beispielsweise eine\nklare Aufgabenverteilung bezüglich der\ntelefonischen Kommunikation im Op-Saal\nsowie die durchgehende Verfügbarkeit\ninterdisziplinärer Konsiliare in der Nä-\nhe. Bei voraussehbarer Notwendigkeit\neiner interdisziplinären Zusammenarbeit\nsollte dagegen möglichst der gesam-\nte Ablauf gemeinsam geplant werden.\nDazu zählen eine gemeinsame Bespre-\nchung der diagnostischen Schritte, der\nprimären Operateure und eine im Voraus\nfür die Intervention geplante interdiszi-\nplinäre Präsenz sowie – abhängig von\nden zu erwartenden Komplikationen –\ndie gemeinsame Festlegung der für die\npostoperative Überwachung am besten\ngeeigneten Fachrichtung. Eine erhöhte\ninterdisziplinäre Fachkompetenz der ein-\nzelnen Operateure kann dagegen auch\ndas eigenständige Vorangehen erleich-\ntern. Hierzu könnte ein erhöhter Fokus\nauf ebendiese operative Fertigkeiten im\nRahmenderärztlichenWeiterbildung,bei-\nspielsweise im Sinne viszeralchirurgisch-\ngynäkologischerRotationen,sinnvollsein.\nDieChirurgie5·2024 391\n\nÜbersichten\nKorrespondenzadresse\nGabriele Garlaschelli\nKlinikfürAllgemein-,Viszeral-,Gefäß-und\nTransplantationschirurgie,Universitätsklinikum\nMagdeburgA.ö.R.\nMagdeburg,Deutschland\ngabriele.garlaschelli@st.ovgu.de\nFunding. OpenAccessfundingenabledandorgani-\nzedbyProjektDEAL.\nEinhaltung ethischer Richtlinien\nInteressenkonflikt. G.Garlaschelli,A.Ignativund\nF.Meyergebenan,dasskeinInteressenkonfliktbe-\nsteht.\nFürdiesenBeitragwurdenvondenAutor/-innen\nkeineStudienanMenschenoderTierendurchgeführt.\nFürdieaufgeführtenStudiengeltendiejeweilsdort\nangegebenenethischenRichtlinien.\nOpen Access.DieserArtikelwirdunterderCreative\nCommonsNamensnennung4.0InternationalLizenz\nveröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfältigung,\nBearbeitung,VerbreitungundWiedergabeinjegli-\nchemMediumundFormaterlaubt,sofernSieden/die\nursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsge-\nmäßnennen,einenLinkzurCreativeCommonsLizenz\nbeifügenundangeben,obÄnderungenvorgenom-\nmenwurden.\nDieindiesemArtikelenthaltenenBilderundsonstiges\nDrittmaterialunterliegenebenfallsdergenannten\nCreativeCommonsLizenz,sofernsichausderAbbil-\ndungslegendenichtsanderesergibt.Soferndasbe-\ntreffendeMaterialnichtunterdergenanntenCreative\nCommonsLizenzstehtunddiebetreffendeHandlung\nnichtnachgesetzlichenVorschriftenerlaubtist,istfür\ndieobenaufgeführtenWeiterverwendungendesMa-\nterialsdieEinwilligungdesjeweiligenRechteinhabers\neinzuholen.\nWeitereDetailszurLizenzentnehmenSiebitteder\nLizenzinformationauf http://creativecommons.org/\nlicenses/by/4.0/deed.de.\nLiteratur\n1. 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In addition, as a result\nofdiagnostic uncertainty orwithin the context ofcomplications,interdisciplinary\ncollaborationcanalsoberequiredpreoperativelyandpostoperatively.Multidisciplinary\nknowledge aswellasclosecooperationofthe involvedspecialties canimprove the\noutcomeofaffectedpatients.\nConclusion:Many pathologies extend not onlyto the boundaries ofan individual\ndisciplinebutcanalsoaffectphysiologicalsystemsexceedingthoselimits.Therefore,\nforanoptimaltreatmentitisnecessarytobeawareofsuchaspectsofthediseasesand\ntoestablishstructuredproceduresforinterdisciplinary cooperation.\nKeywords\nInterdisciplinarycooperation·Interdisciplinarycasemanagement·Gynecologicaldiseases·\nIntestinalresection·Surgical/operativecomplications\nGreece over 30 years: index of improvement of\nsocioeconomicconditionsordiagnosticaids?Dig\nDis26:80–84\n68. PelvEx Collaborative (2019) Palliative pelvic\nexenteration: a systematic review of patient-\ncenteredoutcomes.EurJSurgOncol45:1787–1795\n69. 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