{"paper_id":"9ab0481a-647e-4623-a5c2-1c5ef16fb918","body_text":"538\nEndometriosis umbilical primaria. Reporte de dos casos\nPrimary umbilical endometriosis. Two case reports\nAlba T áboas-Álvarez1*, Ana López-Carrasco1, Juan J. Velacoracho-Pérez1, Shirin Zarbakhsh-Etemadi2, \nLaura Y ébenes-Gregorio3, David Hardisson-Hernaez3 y Alicia Hernández-Gutiérrez 1\n1Departamento de Endometriosis, Servicio de Ginecología y Obstetricia; 2Servicio de Cirugía Plástica; 3Servicio de Anatomía Patológica. Hospital \nUniversitario La Paz, Madrid, España\nCASO CLÍNICO\nResumen\nIntroducción: La endometriosis es una patología benigna, dependiente de estrógenos, en la que el tejido que normalmente \ncrece dentro del útero aparece fuera de este. Su localización habitual es en la pelvis, pero en ocasiones puede aparecer \nen otras áreas, como es el caso de la endometriosis umbilical. Objetivo: Familiarizar al ginecólogo con esta patología y \nentregar una serie de herramientas para diagnosticar, tratar y seguir a las pacientes que la presentan. Casos clínicos:  Se \npresentan dos casos clínicos de endometriosis umbilical primaria diagnosticados en el Hospital La Paz, en Madrid (España), \nentre los años 2018 y 2019. Las pacientes, de 30 y 34 años, consultaron por dolor o sangrado umbilical durante la mens -\ntruación. Ninguna tenía antecedentes de patología ginecológica ni cirugía abdominal previa. T ras una exhaustiva exploración \nfísica y una ecografía de alta resolución, se decidió extirpar la lesión con la colaboración del servicio de cirugía plástica. \nEn ambos casos, el estudio anatomopatológico confirmó que se trataba de tejido endometriósico. Las dos pacientes \npresentaron una buena evolución posquirúrgica, sin recidivas hasta la fecha. Conclusiones: La endometriosis umbilical \nprimaria es una patología infrecuente, pero es necesario incluirla en el diagnóstico diferencial de una mujer con un nódulo \numbilical. Siempre deben realizarse una exploración física exhaustiva y una ecografía ginecológica, para descartar posibles \npatologías concomitantes. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica de la lesión y el diagnóstico final se \nestablece con el estudio anatomopatológico.\nPalabras clave: Endometriosis umbilical. Endometriosis primaria. Sangrado umbilical. Nódulo umbilical.\nAbstract\nIntroduction: Endometriosis is an estrogen-dependent benign pathology in which endometrial tissue develops outside the \nuterus. It’s most frequent location is the pelvis, although it can appear in other areas such as the umbilicum. Objective: To \nfamiliarize the gynecologist with this pathology and provide a series of tools to diagnose, treat and provide continued care \nto these patients. Case reports:  Retrospective study of two clinical cases of primary umbilical endometriosis diagnosed at \nLa Paz University Hospital, in Madrid (Spain), between 2018 and 2019. Both patients (30 and 34  years old respectively) \npresented with pain and/or bleeding around the umbilical area during menstruation. Neither of them had any previous gy -\nnecologic conditions or abdominal surgeries. After exhaustive physical examination and a high-resolution ultrasound, lesions \nwere surgically removed in collaboration with the plastic surgery department. In both cases, histology confirmed the presen -\nce of endometrial tissue. Both patients made a full recovery after surgery and haven’t had a recurrence of said lesions. \nConclusions: Primary umbilical endometriosis is an infrequent disease. However, it must be included in the differential \ndiagnosis of umbilical nodes in women. Exhaustive physical examination and gynecologic ultrasound should always be \nCorrespondencia: \n*Alba Táboas-Álvarez  \nE-mail:  alba.taboas.alvarez@gmail.com\n0048-766X / © 2021 Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. Publicado por Permanyer. Éste es un artículo open access  bajo la licencia \nCC BY-NC-ND (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).\nDisponible en internet: 07 -02-2022\nRev Chil Obstet Ginecol. 2021;86(6): 538-544\nwww.rechog.com\nFecha de recepción:  26-12-2020\nFecha de aceptación:  15-11-2021\nDOI: 10.24875/RECHOG.M21000037\nRevista Chilena de \nObstetricia yGinecología\n\nA. Táboas-Álvarez et al.: Endometriosis umbilical primaria\n539\nIntroducción\nEn el presente artículo se describen dos casos de \nendometriosis umbilical primaria diagnosticados en el \nHospital Universitario La Paz, de Madrid (España), junto \ncon una revisión de la literatura científica disponible \nhasta el momento. El objetivo es evaluar las caracterís -\nticas clínicas y epidemiológicas de las pacientes con \nesta patología, así como afianzar las bases para su \ndiagnóstico, tratamiento y seguimiento posterior.\nLa endometriosis es una enfermedad benigna, depen-\ndiente de los estrógenos, en la cual el tejido que normal-\nmente crece en el interior del útero aparece fuera de este1. \nAfecta en torno al 5-10% de las mujeres en edad fértil. \nSus síntomas habituales incluyen dolor abdominal, altera-\nción del ritmo intestinal e infertilidad, lo que influye de \nmanera muy negativa en la calidad de vida de las pacien-\ntes. La gravedad de los síntomas no siempre coincide con \nla extensión de la enfermedad; algunas pacientes presen-\ntan afectación de varios órganos abdominales con sínto-\nmas inespecíficos que pueden dificultar el diagnóstico2.\nLa localización habitual de la endometriosis suele ser \nintrapélvica, pero también puede aparecer en otras \náreas. Una de ellas es la pared abdominal, habitual -\nmente secundaria a cirugías ginecológicas u obstétri -\ncas, afectando a las cicatrices resultantes de estas. Sin \nembargo, la aparición de endometriosis en la pared \nabdominal de manera primaria en pacientes sin ante -\ncedentes de cirugía abdominal ni patología ginecoló -\ngica previa resulta mucho menos frecuente.\nEntre los escasos reportes de endometriosis prima -\nria, la afectación umbilical es la más habitual y repre -\nsenta el 0,5-1% de todos los casos de tejido endometrial \nectópico3.\nCaso clínico 1\nMujer de 34 años que consulta por la aparición de \nun nódulo doloroso en la mitad derecha del ombligo, \nde 1 mes de evolución. Nuligesta, sin hábitos tóxicos, \nsin enfermedades conocidas ni antecedentes quirúrgi -\ncos. La paciente refiere que en ocasiones el nódulo \nresulta doloroso, sin relacionarlo con el ciclo menstrual. \nRecibió previamente tratamiento con dienogest y etini -\nlestradiol (2  mg/0,03  mg) durante 2 años con fines \nanticonceptivos.\nEn la exploración física se observaron dos excrecencias \nen la región paraumbilical derecha, de 1 cm de diámetro \ncada una, ambas con hipersensibilidad a la palpación. \nLos genitales externos, la vagina, el útero y los ovarios \neran normales en la exploración y en la ecografía trans-\nvaginal, sin visualizar ni palpar nódulos endometriósi -\ncos. También se realizó una ecografía abdominal, en la \nque se observó, en el lugar donde se palpaban las dos \nexcrecencias, un nódulo sólido a nivel del tejido celular \nsubcutáneo, de 12 × 8 × 13 mm, hipoecoico, de bordes \nmal delimitados y escasa vascularización en su interior \n(Fig. 1 ).\nDado que la clínica de la paciente, la exploración \nfísica y el estudio ecográfico eran compatibles con el \ndiagnóstico de endometriosis umbilical primaria, se \ndecidió realizar la extirpación quirúrgica de la lesión. \nLa cirugía se llevó a cabo de manera conjunta entre el \nginecólogo especialista en endometriosis y el servicio \nde cirugía plástica, con la intención de conseguir un \nbuen resultado estético. Con respecto a la técnica qui -\nrúrgica, que se llevó a cabo bajo anestesia general, se \nrealizó incisión perimetral a la lesión con bisturí frío a \nnivel de la piel, es tableciendo un margen de piel sana \nadyacente a la lesión de aproximadamente 1  cm. \nA continuación, disección del tejido celular subcutáneo \nincluyendo el nódulo con bisturí eléctrico y tijeras de \ndisección hasta alcanzar el peritoneo, consiguiendo \nextirpar dicho nódulo con una mínima apertura del \nperitoneo y asegurando la resección total de la lesión \nen el plano profundo ( Fig. 2 ). Seguidamente, revisión \nde la hemostasia y del posible defecto de la fascia, \ndescartando la necesidad de colocar una malla abdo -\nminal, por lo que se procedió al cierre de la fascia con \nsutura reabsorbible. Por último, los cirujanos plásticos \nrealizaron una reconstrucción en V del ombligo \nanclando los colgajos a la fascia y suturando la piel \ncon puntos simples con sutura monofilamento reabsor -\nbible de 3.0 ( Fig.  3 ). La evolución posquirúrgica fue \nsatisfactoria y la paciente abandonó el hospital 24 \nhoras después de la intervención.\nLa biopsia de la pieza quirúrgica confirmó que se \ntrataba de endometriosis. En el estudio anatomopato -\nlógico se visualizaron abundantes glándulas endome -\ntriósicas rodeadas de estroma endometrial. La \nepidermis no mostraba alteraciones ( Figs. 4  y 5).\nperformed to rule out any other pathologies. Surgical removal of the nodes is the preferred treatment, and the final diagnosis \nis reached through histology.\nKeywords: Umbilical endometriosis. Primary endometriosis. Umbilical bleeding. Umbilical node.\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2021;86(6)\n540\nTras la cirugía se res tableció el tratamiento con \nanticonceptivos orales. Se pautó un seguimiento que \nincluyese exploración ginecológica y abdominal, y \nestudio ecográfico, cada 6 meses los primeros 2 años \ntras la cirugía, y posteriormente, en caso de no haber \nsignos ni síntomas de riesgo, revisión anual. La \npaciente se encuentra asintomática hasta la fecha.\nCaso clínico 2\nMujer de 30 años que consulta por un nódulo umbi -\nlical de varios años de evolución, que tras abandonar \nlos anticonceptivos orales 3 meses atrás ha comen -\nzado a sangrar coincidiendo con la menstruación. Así \nmismo, refiere clínica de larga evolución de dismeno -\nrrea y dispareunia.\nLa paciente es fumadora de entre 5 y 10 cigarrillos al \ndía. Como antecedentes obstétricos, ha tenido un aborto \nespontáneo del primer trimestre, y como antecedentes \nmédicos, padece artritis reumatoide e hipotiroidismo. Se \nFigura 1. Ecografía abdominal del caso clínico 1.\nFigura 2. Extirpación quirúrgica del nódulo del caso \nclínico 1.\nFigura 3. Reconstrucción en V del ombligo y cierre de la \npiel con puntos simples en el caso clínico 1.\nFigura 4. Estudio anatomopatológico de la pieza \nquirúrgica del caso clínico 1, en el que se visualizan \nabundantes glándulas endometriósicas rodeadas de \nestroma endometrial (hematoxilina-eosina 40×).\n\nA. Táboas-Álvarez et al.: Endometriosis umbilical primaria\n541\nle han practicado varias intervenciones quirúrgicas en \nla zona cervical, pero ninguna en el área abdominal.\nEn la exploración física se visualiza un nódulo umbi -\nlical de aproximadamente 1,5 cm de diámetro, ligera -\nmente pigmentado y doloroso a la palpación ( Fig. 6 ). \nEl resto de la exploración física, tanto abdominal como \nginecológica, fue estrictamente normal. El estudio \necográfico abdominal reveló un nódulo de 15  mm de \ndiámetro, hipoecoico y de bordes irregulares en la \npared abdominal. No hubo más hallazgos ecográficos \npélvicos ni abdominales.\nDados los datos clínicos, físicos y ecográficos, se \ndecidió extirpar la lesión umbilical. Al igual que en el \ncaso anterior, se realizó la intervención de manera \nconjunta entre ginecólogos expertos en endometriosis \ny cirujanos plásticos (Figs. 7  y 8). La técnica quirúrgica, \ntambién realizada bajo anestesia general, fue muy \nsimilar a la descrita en el caso anterior, con incisión \ncutánea perimetral a la lesión y disección del tejido \ncelular subcutáneo hasta alcanzar el peritoneo, pero al \ntratarse de una lesión que afectaba a la zona central \ndel ombligo se realizó una amputación total de este. \nLa principal diferencia en este caso radica en la recons-\ntrucción del ombligo por parte de los cirujanos plásti -\ncos, que se realizó en bolsa de tabaco ( Fig. 9 ).\nNo hubo incidencias en la recuperación posquirúr -\ngica y el estudio anatomopatológico de la pieza con -\nfirmó el diagnóstico de endometriosis ( Figs. 10  y 11).\nLa primera consulta de revisión fue al mes de la \ncirugía y luego se realizó otra consulta a los 3 meses; \nen ambas no hubo signos ni síntomas de recidiva, por \nlo que se decidió es tablecer las revisiones de manera \nanual por su ginecólogo habitual. Hasta la fecha, la \npaciente permanece asintomática.\nDiscusión\nSegún la localización de las lesiones, existen dos \ngrandes grupos de endometriosis: pélvica y \nFigura 6. Exploración física del caso clínico 2.\nFigura 5. Estudio anatomopatológico de la pieza del \ncaso clínico 1, en el que se aprecia el detalle de uno \nde los focos de endometriosis localizado en la dermis \n(hematoxilina-eosina 100×).\nFigura 7. Extirpación quirúrgica del nódulo umbilical en \nel caso clínico 2.\n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2021;86(6)\n542\nextrapélvica. El primer grupo es la ubicación típica de \nla endometriosis, representada por los ovarios y las \ntrompas de Falopio (88% de todos los casos)4. El grupo \nde endometriosis extrapélvica puede afectar a prácti -\ncamente todos los órganos (excepto el corazón y el \nbazo)5. Su incidencia es muy baja, entre el 0,9% y el \n1,5% de todos los casos de endometriosis, y la edad \nmedia de aparición es a los 34 años. La endometriosis \numbilical cutánea es un proceso muy poco frecuente, \npero es la localización más común de endometriosis \nextrapélvica (3,2% al 40%). Puede confundirse con \nneoplasias primarias o metastásicas, granulomas, lipo -\nmas, abscesos y hernias. El riesgo de transformación \nmaligna es mínimo 6, aunque se han descrito algunos \ncasos. Lauslahti 7 informó por primera vez de un caso \nde adenocarcinoma de endometriosis umbilical en \n1972, y Obata et al. 8 describieron también el caso de \nFigura 8. Aspecto del abdomen en el caso clínico 2 \ntras la extirpación del nódulo umbilical; se objetiva una \namputación completa del ombligo.\nFigura 9. Reconstrucción del ombligo en el caso clínico 2, \nque se realizó con la técnica en bolsa de tabaco.\nFigura 10. Estudio anatomopatológico de la pieza \ndel caso clínico 2 en la que se visualizan glándulas \nendometriósicas rodeadas de estroma endometrial a \nnivel de la dermis superficial. Se puede apreciar que \nla epidermis (esquina superior derecha) no presenta \nninguna alteración (hematoxilina-eosina 40×).\nFigura 11. Muestra al detalle de uno de los focos de \nendometriosis (hematoxilina-eosina 100×).\n\nA. Táboas-Álvarez et al.: Endometriosis umbilical primaria\n543\nuna paciente con endometriosis adyacente a un \ncarcinoma de células claras que se transformó en un \ncarcinoma de endometriosis en la lesión umbilical. La \nendometriosis umbilical se clasifica a su vez como pri -\nmaria, si aparece de manera espontánea, o como \nsecundaria, en caso de que aparezca por la siembra \niatrogénica de implantes endometriales tras procedi -\nmientos quirúrgicos. Este segundo grupo es mucho \nmás frecuente 9.\nLa etiología de la endometriosis todavía no se ha \naclarado, pero cada vez existen más evidencias que \nsugieren que se trata de un complejo rasgo genético 10. \nDe acuerdo con la teoría más conocida, la teoría de la \nmenstruación retrógrada de Sampson, durante la \nmenstruación las células endometriales fluyen retrógra -\ndamente a través de las trompas de Falopio hasta \nllegar a la cavidad peritoneal. Otras fuentes posibles \nde células endometriales ectópicas pueden ser el \nmesotelio, células madre de la médula ósea, restos \nmüllerianos, vestigios embrionarios, así como disemi -\nnación linfática o vascular, y metaplasia celómica 11.\nCon respecto a la endometriosis umbilical primaria, \nexisten diversas teorías que intentan explicarla, aun -\nque todavía no hay un consenso. Estas teorías se \nresumen esencialmente en dos: que las células son \ntransportadas o que la endometriosis se desarrolla en \nel lugar donde aparece.\n– Teoría del transporte intraperitoneal por menstrua -\nción retrógrada: Jenkins et al. 12, en 1986, descu -\nbrieron que las mujeres con el útero en retroflexión \ntenían pocas posibilidades de presentar lesiones en \nel compartimento anterior de la pelvis, que serían \nmás frecuente en aquellas con el útero en anteflexión \nforzada, ya que en las primeras el fluido regurgitado \nresbalaría hacia el compartimento posterior al no \nencontrar el útero como obstáculo 12.\n– Teoría de las metástasis benignas:\n–\tMetástasis hemáticas: en una publicación de 1927, \nSampson13 mostró por primera vez cómo fragmen -\ntos de tejido endometrial eran capaces de alcanzar \nla circulación venosa.\n–\tMetástasis linfáticas: la presencia de tejido endo -\nmetrial en los vasos linfáticos y los ganglios de \nmujeres con o sin endometriosis sugiere que la vía \nlinfática contribuye a su diseminación 14.\n–\tTrasplante mecánico: existe relación entre el ante -\ncedente de cirugía abdominal y el incremento en \nla incidencia de lesiones endometriósicas extrage -\nnitales que afectan a la piel y los tejidos blandos 15. \nEsto ocurre sobre todo en procedimientos que im -\nplican al útero y las trompas, en especial la \ncesárea, en relación a la cual se han publicado \ntasas de incidencia del 0,03% al 0,4%. El meca -\nnismo etiológico se ha relacionado con la siembra \niatrogénica de células endometriales en las incisio -\nnes durante el procedimiento.\n– Diseminación a través del sistema nervioso: Possover \ny Chiantera16, en 2005, demostraron que en algunas \npacientes se producía extensión de la enfermedad \ndesde los ligamentos uterosacros a lo largo de los \nnervios esplácnicos, formulando una teoría: «la hipó -\ntesis neural». Más recientemente, Siquara de Sousa \net al.17 propusieron «la propagación neural», teoría se-\ngún la cual el sistema autonómico puede ser infiltrado \ndirectamente por la propagación directa de la endome-\ntriosis procedente de nódulos adenomióticos.\n– Células progenitoras procedentes de la médula ósea: \npodrían originar endometriosis mediante su \ndiferenciación en tejido endometrial 18. Esta posibili -\ndad apoyaría las teorías que defienden un origen no \nendometrial de la endometriosis.\n– Teoría del desarrollo in situ: agrupa el concepto de me-\ntaplasia y el concepto de inducción, ambos anterior -\nmente expuestos, y propone el surgimiento del tejido \nendometrial en el mismo punto donde se desarrolla la \nlesión a partir de tejidos locales, ya sea por su capaci-\ndad intrínseca de diferenciarse en tejido endometrial o \nporque ciertas sustancias impulsan su transformación.\nClínicamente, la endometriosis umbilical afecta a mu -\njeres en edad reproductiva y suele aparecer como \nun nódulo único, sólido y bien definido, de color rojo, \nazul o negro. En ocasiones se acompaña de disme -\nnorrea, así como de sangrado o inflamación de la \nlesión durante la menstruación 19, aunque algunos \ncasos son totalmente asintomáticos 20. El diagnóstico \nes clínico, debiendo sospecharlo siempre ante un \nnódulo umbilical en una mujer en edad fértil, pero \nhabitualmente se retrasa debido a su baja prevalen -\ncia, por lo que pueden ser útiles ciertas pruebas de \nimagen, como la ecografía, la resonancia magnética \no la tomografía computarizada. El tratamiento puede \nser conservador, mediante vigilancia y, en función de \nlos síntomas, añadir tratamiento con anticonceptivos, \naunque se considera que la primera línea de trata -\nmiento es habitualmente la cirugía 21. La extirpación \nquirúrgica de la lesión suele ser sencilla, bajo anes -\ntesia general, y consiste en primer lugar en delimitar \nla incisión en la piel con bisturí frío, perimetral al \nnódulo, estableciendo un margen de piel sana adya -\ncente a la lesión de aproximadamente 1 cm. A con -\ntinuación se lleva a cabo la disección del tejido ce -\nlular subcutáneo con bisturí eléctrico y tijeras de \n\nRev  Chil Obstet  GineCOl. 2021;86(6)\n544\ndisección, hasta alcanzar el peritoneo, para asegurar \nuna resección total en el plano profundo. Se com -\nprueban la hemostasia y posibles defectos de la \nfascia, valorando la necesidad de colocar una malla \nabdominal. Tras el cierre de la fascia con sutura re -\nabsorbible, se procede a la reconstrucción del om -\nbligo. A pesar de tratarse de una cirugía sencilla, es \nen este punto cuando la intervención de los cirujanos \nplásticos resulta más importante. Nuestra recomen -\ndación es realizar siempre una intervención conjunta \nentre ginecólogos especialistas en endometriosis, \npor la posible afectación intraabdominal que pudiera \ncoexistir con el nódulo umbilical, y el servicio de ci -\nrugía plástica, para conseguir un mejor resultado \nestético, dado que han acudido a nuestra consulta \nvarias pacientes que sufrieron una amputación del \nombligo por intervenciones similares en otros cen -\ntros, con las consecuencias estéticas que ello con -\nlleva. Tras la cirugía, el diagnóstico se debe confir -\nmar siempre mediante estudio anatomopatológico.\nConclusiones\nLa endometriosis umbilical primaria es una patología \nmuy poco común, pero que debe tenerse en cuenta \nsiempre como diagnóstico diferencial ante un nódulo \numbilical en una mujer en edad fértil. Con respecto a \nla clínica, además del nódulo, las pacientes refieren \nhabitualmente molestias en la zona y sangrado coinci -\ndente con la menstruación.\nEl diagnóstico es clínico, aunque en ocasiones pue -\nden resultar útiles algunas técnicas de imagen para \nrealizar un estudio más detallado de la lesión y una \nexploración ginecológica exhaustiva para descartar \npatología en otros lugares. El tratamiento es la extirpa -\nción quirúrgica de la lesión, que debe realizarse junto \ncon un cirujano plástico para obtener los mejores resul -\ntados estéticos. Se recomienda seguimiento estrecho \nposterior al menos durante los primeros 2 años tras la \ncirugía para descartar posibles recidivas.\nFinanciamiento\nLos autores declaran que para esta investigación no \nexisten fuentes de financiamiento públicas o privadas \nen la realización del presente estudio. \nConflicto de intereses\nLos autores declaran que para esta investigación no \nexiste ningún conflicto de intereses relevante.\nResponsabilidades éticas\nProtección de personas y animales.  Los autores \ndeclaran que para esta investigación no se han reali -\nzado experimentos en seres humanos ni en animales.\nConfidencialidad de los datos.  Los autores decla -\nran que han seguido los protocolos de su centro de \ntrabajo sobre la publicación de datos de pacientes.\nDerecho a la privacidad y consentimiento informado. \nLos autores han obtenido el consentimiento informado de \nlos pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-\nmento obra en poder del autor de correspondencia.\nBibliografía\n 1. Chaichian S, Kabir A, Mehdizadehkashi A, Rahmani K, Moghimi M, \nMoazzami B. Comparing the efficacy of surgery and medical therapy for \npain management in endometriosis: a systematic review and meta-analy -\nsis. Pain Physician. 2017;20:185-95.\n 2. Schomacker ML, Hansen KE, Ramlau-Hansen CH, Forman A. Is endo -\nmetriosis associated with irri table bowel syndrome? A cross-sectional \nstudy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;231:65-9.\n 3. Romera-Barba E, Castañer-Ramón-Llín J, Sánchez Pérez A, Nava -\nrro-García I, Rueda-Pérez JM, Cano Maldonado AJ, et al. Endometriosis \numbilical primaria. A  propósito de 6 casos. Revista Hispanoamericana \nde Hernia. 2014;2:105-10.\n 4. García-Santos EP, Muñoz-Atienza V, Sánchez-García S, Puerto-Puerto A, \nRuescas-García FJ, Manzanares-Campillo MC, et al. Endometriosis de \nlocalización extraovárica. Nuestra casuística en 10 años. 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