{"paper_id":"98df3ed1-2db8-44f7-ae01-f8cbd475ebf9","body_text":"Perinatology Vol. 36, No. 2, June, 2025\nhttps://doi.org/10.14734/PN.2025.36.2.52\nOriginal articlePerinatology\npISSN 2508-4887•eISSN 2508-4895\nObjective: The aim of this study was to collect cases of uterine rupture and severe placenta accreta \nspectrum that occurred during pregnancy in women with prior adenomyomectomy or high-\nintensity focused ultrasound (HIFU) in women with adenomyosis in Korea and to conduct a clinical \nreview to analyze the prognosis and risk factors.\nMethods: We collected nationwide cases of uterine rupture and severe placenta accreta spectrum \nduring pregnancy following adenomyomectomy or HIFU in women with adenomyosis through an \nemail survey conducted with members of the Korean Society of Maternal-Fetal Medicine. Retro -\nspective chart reviews were performed to analyze clinical characteristics and pregnancy outcomes.\nResults: A total of 19 cases were collected from 9 institutions, comprising 16 cases with uterine \nrupture with or without placenta percreta and 3 cases with placenta percreta without uterine rupture. \nThe gestational age at rupture ranged from the first trimester to the third trimester, with a median \ngestational age at 28 weeks. The interval between surgery and pregnancy ranged from 3 months to \n60 months. The overall prognosis was very poor, with 13 fetal or neonatal deaths, 1 cerebral palsy, and \n1 maternal death among 19 cases.\nConclusion: Adenomyomectomy should be carefully considered for women of childbearing age \nwith adenomyosis. Sufficient information regarding the risks of uterine rupture and placenta accreta \nspectrum during future pregnancy should be provided, and informed consent must be obtained \nprior to surgery.\nKey Words: Adenomyosis, Adenomyomectomy, Uterine rupture, Placenta accreta, Pregnancy\nReceived: 30 March 2025\nRevised: 14 May 2025\nAccepted: 24 May 2025\nCorrespondence to\nHyun-Joo Seol, MD, PhD\nDepartment of Obstetrics and \nGynecology, Kyung Hee University \nHospital at Gangdong, 892 \nDongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul \n05278, Korea\nTel: +82-2-2626-3159\nFax: +82-2-2626-1833\nE-mail: seolhjmd@gmail.com\nCo-correspondence to\nSoo-young Oh, MD, PhD\nDepartment of Obstetrics and \nGynecology, Samsung Medical \nCenter, Sungkyunkwan University \nSchool of Medicine, 81 Irwon-ro, \nGangnam-gu, Seoul 06351, Korea\nTel: +82-2-3410-3517\nFax: +82-2-3140-0630\nE-mail: ohsymd@skku.edu\n*These authors contributed equally \nto this work.\nCopyright© 2025 by The Korean Society \nof Perinatology\nThis is an Open Access article distributed \nunder the terms of the Creative Com-\nmons Attribution Non-Commercial \nLicense (http://creativecommons.org/\nlicense/by-nc/4.0/), which permits \nunrestricted non-commercial use, \ndistribution, and reproduction in any \nmedium, provided that the original work \nis properly cited.\nClinical Aspects of Uterine Rupture or \nSevere Placenta Accreta Spectrum during \nPregnancy after Adenomyomectomy in \nWomen with Adenomyosis\nSeung Yeon Pyeon, MD\n1\n, Seung-Chul Kim, MD\n2\n, Jeong In Yang, MD\n3\n, Jin-Gon Bae, MD\n4\n, Gi Su \nLee, MD\n4\n, Won Joon Seong, MD\n5\n, Hayan Kwon, MD\n6\n, Joon Ho Lee, MD\n6\n, Hyeon Ji Kim, MD\n7\n, \nJong Woon Kim, MD\n8\n, Ji-Hee Sung, MD\n9\n, Yun Dan Kang, MD\n9\n, Ho Yeon Kim, MD\n10\n, You Jung \nHan, MD\n11\n, Hyun-Joo Seol, MD\n1,*\n, Soo-young Oh, MD\n9,*\n, Joong Shin Park, MD\n12,13\n1\nDepartment of Obstetrics and Gynecology, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee \nUniversity School of Medicine, Seoul; \n2\nDepartment of Obstetrics and Gynecology, Pusan National \nUniversity Hospital, Pusan National University School of Medicine, Busan; \n3\nDepartment of Obstetrics \nand Gynecology, Ajou University Hospital, Ajou University School of Medicine, Suwon; \n4\nDepartment of \nObstetrics and Gynecology, Keimyung University Dongsan Hospital, Keimyung University School of \nMedicine, Daegu; \n5\nDepartment of Obstetrics and Gynecology, Kyungpook National University Hospital, \nDaegu; \n6\nDepartment of Obstetrics and Gynecology, Institute of Women’s Life Medical Science, Yonsei \nUniversity College of Medicine, Yonsei University Health System, Seoul; \n7\nDepartment of Obstetrics and \nGynecology, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, \nSeongnam; \n8\nDepartment of Obstetrics and Gynecology, Chonnam National University Hospital, \nChonnam National University Medical School, Gwangju; \n9\nDepartment of Obstetrics and Gynecology, \nSamsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul; \n10\nDepartment of \nObstetrics and Gynecology, Korea University Ansan Hospital, Korea University College of Medicine, \nAnsan; \n11\nDepartment of Obstetrics and Gynecology, CHA Gangnam Medical Center, CHA University \nSchool of Medicine, Seoul; \n12\nDepartment of Obstetrics and Gynecology, Seoul National University \nHospital, Seoul; \n13\nDepartment of Obstetrics and Gynecology, Seoul National University College of \nMedicine, Seoul, Korea\n\n2025 June;36(2):52-61\n53www.e-kjp.org https://doi.org/10.14734/PN.2025.36.2.52\nPerinatology\n서론\n자궁선근증(adenomyosis)은 자궁 근층에 자궁내막 조직이 침투\n하여 자궁 근층이 과다 증식하는 질환으로 심한 경우 월경과다, 월경\n통 및 난임과 연관될 수 있고, 산과적으로는 전자간증, 조기진통, 산\n후 출혈, 저체중아 등의 임신 합병증 증가와 관련된다.\n1\n 자궁선근증의 \n치료는 증상을 조절하기 위해 호르몬 치료를 하거나, 자궁절제술만\n이 완치 방법이었는데, 최근 자궁선근증 부위만 절제하는 자궁선근\n증감축술(adenomyomectomy)이 자궁을 보전할 수 있는 신의료기\n술로 인정받으며, 국내에서 자궁선근증감축술이 증가하고 있다.\n2\n 그\n러나 가임기 여성의 자궁절개 수술은 향후 임신 중 자궁파열 및 중\n증 태반유착(placenta accreta spectrum)의 위험인자로 작용하는 \n바, 이는 산모와 태아 및 신생아의 이환 및 사망을 초래할 수 있어 임\n신계획이 있는 경우에는 신중한 판단이 필요하다.\n3,4\n 자궁근종절제술\n(leiomyomectomy) 후 임신 중 자궁파열은 약 0.47-1.0%에서 발생\n하는 것으로 알려져 있으며, 국내 연구에서도 자궁근종절제술 후 자\n궁파열은 임신 전 기간에 동안 발생할 수 있고, 그 시기를 예측하기 어\n렵기에 자궁근종절제술을 받은 과거력이 있는 경우는 임신 전 기간 \n동안 주의 깊은 산전관리가 필요하다고 하였다.\n5-7\n한편, 자궁선근증감축술은 자궁의 근층을 절제하기에 종양만 제\n거하는 자궁근종절제술과 비교할 때 자궁파열 위험성이 더 높을 가\n능성이 있다. 실제로 일본 연구에 따르면 자궁선근증감축술 후 자궁\n파열은 약 2.8-12.5%에서 발생하였고, 수술 후 임신한 여성의 50%에\n서 태반유착이 동반되어 있었으며, 자궁파열의 주요 원인은 중증 태\n반유착이었다.\n8,9\n고강도초음파집속술(high-intensity focused ultrasound, HIFU)\n은 자궁근종 및 자궁선근증의 병변 부위에 고열을 유발하여 응고괴\n사시키는 방법으로, 자궁 출혈 및 통증 조절을 위해 사용되는 시술이\n다. 이는 자궁선근증감축술과 마찬가지로 자궁을 보존할 수 있다는 \n장점이 있으나 자궁근종 및 자궁선근증에 대한 HIFU 시술 후 임신 \n중 자궁파열이 발생한 증례들이 국내외에서 보고되고 있어 시술 후 \n임신에 대한 안전성이 확립되어 있지 않다.\n10-13\n최근 우리나라 여성에서 결혼 및 출산 연령이 늦어짐에 따라 가임기 \n여성에서 자궁선근증의 진단이 증가하고, 자궁선근증에 대한 자궁선\n근증감축술 또는 HIFU 시술이 증가하고 있다.\n2\n따라서 이번 연구는 대한모체태아의학회 회원을 대상으로 설문조\n사를 통해 임신 전 자궁선근증으로 자궁선근증감축술 또는 HIFU 시\n술을 받은 후 임신 중 발생한 자궁파열 및 중증 태반유착 증례들을 수\n집하여, 임신부 및 태아 및 신생아의 예후 등 임상 경과를 확인하고\n자 하였다. 또한 궁극적으로 본 연구 결과를 향후 자궁선근증의 치료 \n방향을 결정하거나 가임기 여성의 자궁선근증감축술 또는 HIFU 시\n술 전 설명 시 향후 임신에 미치는 영향에 대한 근거 자료로 활용하고\n자 한다.\n방법\n이 연구는 후향적 의무기록 분석 연구로, 2024년 12월 이메일 설\n문을 통해 자궁선근증감축술 및 HIFU 시술 이후 임신에서 발생한 자\n궁파열 및 중증 태반유착의 증례들을 수집하였다. 설문 대상은 대한\n모체태아의학회 회원 중 산과 교수들을 대상으로 하였으며, 연구대상\n자의 선정 기준은 2024년 12월까지 각 기관에서 자궁선근증감축술 \n또는 HIFU 시술 이후 임신 중 자궁파열 및 중증 태반유착이 발생한 \n경우로 정의하였다. 자궁근종절제술을 받았거나, 자궁선근증이 아닌 \n자궁근종으로 HIFU 시술을 받았던 경우는 대상에서 제외하였다. 임\n신 전 자궁선근증의 진단 여부는 의무기록에 기술된 병력을 통해 확\n인하였다. 자궁파열은 출산 전 자궁이 파열되어 자궁강이 복강 내로 \n노출되면서 복통 및 출혈이 발생한 경우와 증상이 없이 수술 중 발견\n된 무증상 자궁파열을 포함하였다. 중증 태반유착은 태아 분만 후 자\n궁에서 태반이 분리되지 않고, 심각한 자궁 출혈을 유발한 감입 태반\n(placenta increta), 천공 태반(placenta percreta)으로 정의하였\n다. 임상정보로는 자궁선근증감축술의 수술 방법, 수술 및 시술 이후 \n임신까지의 기간, 자궁파열 당시 산모의 증상 및 임신 주수, 자궁파열\n의 크기, 주산기 사망, 주산기 이환, 수혈 등 모체의 이환 및 사망 등의 \n자료를 수집하였고, 해당 증례의 임상적 고찰을 시행하였다. 이 연구\n는 해당 병원의 기관윤리위원회의 심의를 통과하였으며, 연구의 후향\n적 특성으로 동의서 취득은 면제되었다.\n결과\n총 19건의 자궁파열 및 중증 태반유착이 수집되었는데 이 중 16\n건의 자궁파열이 있었고, 이 중 6건은 심한 천공 태반이 동반되어 있\n었다(Table 1). 자궁파열 없이 심한 천공 태반이 진단된 경우는 3건\n(case 8, 13, 18)이었다. 산모의 평균 나이는 39세(중앙값)였고, 최소 \n29세에서 최대 45세까지 분포하였다. 대상자 중 경산부는 3명으로 \n15.8%였으며, 이 중 2명은 자연 임신한 경우로 전체 대상군의 10.5%\n에 해당하였다. 체외수정(in vitro  fertilization)을 통하여 임신한 \n산모 13명 중에서 시술 횟수에 따른 분포는 1회 시도가 5건(26.3%)\n으로 가장 많았으며, 2번째인 경우가 2건(10.5%), 3회 시도한 경우\n가 3건(15.8%), 8회 이상 시행한 경우가 2건(10.5%), 정보가 불충분\n한 경우가 1건 있었다. 대부분 단태 임신이었으며, 한 건의 쌍태 임\n신이 있었다. 수술 방법으로는 개복 수술한 경우가 12건(63.2%)이었\n고, 복강경 수술 5건(26.3%), 로봇 수술 1건(5.3%), 고주파열응고술\n\nPyeon SY, et al. Uterine rupture in women with prior adenomyomectomy\n54 https://doi.org/10.14734/PN.2025.36.2.52 www.e-kjp.org\nPerinatology\n최소 13주 5일에서 35주 4일까지 분포하였다. 파열된 자궁의 길이\n는 평균 8 cm (중앙값)로, 최소 2 cm에서 16 cm로 다양하였다. 자\n궁선근증감축술 후 임신까지의 기간과 자궁파열 부위의 크기(size \nof uterine rupture)와 사이에는 의미 있는 상관관계는 없었다(r= \n-0.173, P=0.571, by Spearman correlation test). 자궁선근증감\n축술 후 임신까지의 기간과 파열된 임신 주수 간에도 의미 있는 상관\n관계를 보이지 않았다(r=-0.036, P=0.885, by Spearman correla-\ntion test).\n자궁파열 진단 시 첫 증상으로는 복통인 경우가 14건으로 대부분\n(73.7%)을 차지하였고, 의식 저하 또는 질출혈이 초기 증상이었던 경\n(radiofrequency ablation) 치료한 경우가 1건(5.3%)이었다. HIFU \n시술 후 발생한 건수는 수집되지 않았다. 대상자 중 2명에서는 2번의 \n자궁선근증감축술이 시행되었다. 자궁선근증 치료 후 임신까지의 기\n간은 평균 13개월(중앙값)로, 최소 3개월에서 최대 5년까지 다양하게 \n분포하였다(Fig. 1).\n대상자 중 4명에서 자궁경부결찰술이 시행되었으며, 이들은 모두 \n조기양막파수 또는 조기진통으로 각각 임신 23주 1일(case 6), 25주 \n3일(case 8), 28주 5일(case 11), 29주 1일(case 12) 조산하였으며, \ncase 8을 제외하고는 모두 신생아 사망하였다.\n자궁파열이 발생한 평균 분만 주수는 27주 2일(중앙값)이었고, \nTable 1. Summaries of Each Uterine Rupture and/or Severe Placenta Accreta Spectrum Cases in Pregnancy after Adenomyomectomy\nCase \nno.\nAge\n(yr) Parity Method of \nconception\nType of \nadenomyo-\nmectomy\nTime \ninterval\nGestational \nweek of \nrupture or \nGAD\na)\nSize of \nrupture \n(cm)\nPercreta Hysterectomy Transfusion \n(pint)\nNeonatal \nweight \n(kg)\nAS \nat \n1 \nmin\nAS \nat \n5 \nmin\nNeonatal \noutcome\n1 36 1 IVF#1 Abdominal 4 yr 13+5 10 No No pRBC 3, FFP 1, \nPCs 12\nNA 0 0 Death \n2 36 0 Natural Abdominal 5 yr 20+5 NA Percreta No pRBC 5, FFP 2 NA 0 0 Death\n3 39 0 IVF several \ntimes\nAbdominal 10 mo 22+6 10 No No pRBC 5, FFP 6 0.58 0 0 Death \n4 35 0 IVF\nb)\nLaparoscopic 3 mo 23+0 NA No No pRBC 2 0.58 1 3 Death\n5 29 2 Natural RF ablation 1 yr 23+1 12 No No pRBC 8, FFP 4, \nPCs 10, cryo 9\n0.62 0 0 Death\n6 36 0 IVF#3 Abdominal 1 yr 23+1 2 Percreta No None 0.64 6 7 Death\n7 40 0 IVF#3 Abdominal 7 mo 23+2 4 Percerta Hysterectomy pRBC 15, FFP12, \nPCs 8, cryo7 \n0.51 0 0 Death\n8 41 0 IVF#2 Abdominal 16 mo 25+3\na)\nNA Percerta Hysterectomy pRBC 2 0.89 6 8 Survival\n9 41 0 IVF#1 Laparoscopic 4 yr 26+0 4 Percreta No pRBC 5, FFP 2 0.81 4 6 Survival\n10 40 0 Natural Laparoscopic 2 yr 27+2 12 No No pRBC 3 1.35 2 6 Death \n11 43 0 IVF#1 Abdominal 2 yr 28+5 5 No No pRBC 4, FFP 2 NA 0 0 Death\n12 42 0 IVF#1 Abdominal 18 mo 29+0 10 No No pRBC 4, FFP 1 NA 0 0 Death\n13 45 0 IVF#3 Abdominal 11 mo 29+0\na)\nNA Percreta Hysterectomy pRBC 3 1.14 4 8 Survival\n14 34 0 IVF#2\n  (twin)\nRobotic 5 mo 30+1 16 Increta Hysterectomy pRBC 9, FFP 6, \nPCs 12\n1.64/1.50 0 0 Death (both)\n15 37 0 Natural Laparoscopic 11 mo 31+3 8 No No pRBC 4, FFP 2 1.96 3 6 Survival, develop -\nmental delay in \nlanguage\n16\nc)\n 39 1 Natural Abdominal 10 mo 33+0 NA Percreta Hysterectomy pRBC 97 FFP \n>60, PCs >60\n2.33 0 2 Survival, cere  bral \npalsy \n17 43 0 IVF#8 Abdominal 13 mo 34+2 8 No No pRBC 8, FFP 7 2.39 4 6 Survival \n18 41 0 IVF#1 Abdominal 3 yr 34+6\na)\nNA Percreta No pRBC 3, FFP 2 2.59 8 9 Survival\n19 34 0 Natural Laparoscopic 2 yr 35+4 6 No No pRBC 5 2.64 0 0 Death\nGAD, gestational age at delivery; AS, Apgar score; IVF , in vitro fertilization; pRBC, packed red blood cells; FFP , fresh frozen plasma; PCs, platelet concentrate; NA, not \napplicable; cryo, cryoprecipitate.\na)\nIn 3 cases of severe placenta accreta spectrum without uterine rupture, gestational age at delivery was noted. \nb)\nIn this case, the information about the trial of IVF was \nunavailable. \nc)\nMaternal death occurred in this case.\n\n2025 June;36(2):52-61\n55www.e-kjp.org https://doi.org/10.14734/PN.2025.36.2.52\nPerinatology\n시 수축기 혈압 50 mmHg이었으며, 심한 태아 서맥으로 응급수술하\n였다. 수술 소견에서 천공 태반을 동반한 자궁파열 및 2 L 이상의 복\n강 내 출혈이 있었으며, 신생아는 사산되었다.\n3. Case 3 \n환자는 10개월 전 한 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증감축\n술을 받았고, 임신 22주 6일 갑작스럽게 발생한 복부 통증으로 개인\n병원에서 조기진통 의심하 리토드린(ritodrine)을 투여 중 복통 악화 \n및 숨찬 증상으로 전원되었다. 도착 당시 복부는 팽만되어 있었으며, \n태아심박동은 분당 60-70회였으며, 복강 내 출혈이 의심되어 응급수\n술하였다. 수술 소견에서 약 2 L의 복강 내 출혈이 관찰되었고, 신생아\n는 사산되었다.\n14\n우가 각각 1건 있었다. 자궁파열 없이 천공 태반이 동반되어 있던 3\n예에서는 복통 증상이 없었고, 조기양막파수(case 8) 및 조기진통\n(case 13)으로 분만하거나 무증상 상태에서 입원 중 정규 수술이 진\n행되었다(case 18).\n대상자 중 자궁절제술이 시행된 경우는 총 5건이었고(26.3%), 나\n머지 14건(73.6%)에 대해서는 일차 복원 수술이 진행되었다. Table 2\n에 제시된 것처럼 1건을 제외하고 모두 수혈이 이루어졌고, 농축 적혈\n구 10개 이상 대량 수혈은 3건에서 시행되었으며, 이 중 1명은 모성 사\n망이 동반되었다.\n출생아의 예후로는 대상자 중 13건(65%)에서 유산 또는 사산이 발\n생하였고, 생존아는 7건(35%)이었으나, 뇌성마비(case 16) 및 언어발\n달지연(case 15)이 동반된 경우가 각각 1건이었다. 유산 또는 사산이 \n발생한 경우들의 평균 분만 주수는 23주 2일(중앙값)로, 최소 13주 5\n일에서 최대 35주 4일까지 분포하였다. 반면 생존아의 평균 분만 주수\n는 31주 3일(중앙값)로 최소 25주 3일에서 최대 34주 6일까지 분포하\n였다. 다음은 각 증례별 임상 경과를 기술하였다.\n1. Case 1 \n환자는 4년 전 한 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증감축술\n을 받았고, 임신 13주 4일 갑작스런 복통 및 혈압 저하(수축기 80 \nmmHg)로 컴퓨터단층촬영을 시행하였으며, 복강으로 혈액 누출이 \n의심되어 개복 수술하였다. 수술 소견에서 10 cm의 자궁파열이 관\n찰되었고, 에스결장과 자궁의 심한 유착이 있었으며, 태아는 유산되\n었다.\n2. Case 2 \n환자는 5년 전 한 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증감축술을 \n받았고, 임신 20주 5일 갑자기 발생한 복통으로 내원하였다. 도착 당\nCase no.\nFig. 1. The time interval from adenomyomectomy to conception \nranged from 3 to 60 months. \nTable 2. Clinical Characteristics of Uterine Rupture and/or Severe PAS \nCases during Pregnancy after Adenomyomectomy\nCharacteristic Uterine rupture \n(n=16)\nSevere PAS only \n(n=3)\nAge (yr) 38 (29-43) 41 (41-45)\nPrimiparous 13 (81.3) 3 (100.0)\nIVF 10 (62.5) 3 (100.0)\nTwin pregnancy 1 (6.3) 0 (0)\nType of adenomyomectomy or procedure \nLaparoscopic 9 (56.3) 0 (0)\nLaparotomic 5 (31.3) 3 (100.0)\nRobotic 1 (6.3) 0 (0)\nRF ablation 1 (6.3) 0 (0)\nTime interval to conception (mo) 13 (3-60) 12 (5-60)\nGA at delivery (day) 186 (96-249) 182 (145-244)\n1st trimester 1 (6.3) 0 (0)\n2nd trimester 8 (50.0) 1 (33.3)\n3rd trimester 7 (43.8) 2 (66.7)\nSize of rupture (cm) 8 (2-16) NA\nMaternal outcomes\nHysterectomy 3 (18.8) 2 (66.7)\nTransfusion 15 (93.8) 3 (100.0)\nMassive transfusion 3 (18.8) 0 (0)\nMaternal death 1 (6.3) 0 (0)\nBirth outcomes (total, n=20)\nNeonatal weight (g) 1,350 (510-2,640) 890 (1,140-2,590)\nFetal and neonatal death 13/17 (76.5) 0 (0)\nHypoxic ischemic encephalopathy 1/17 (5.9) 0 (0)\nValues are presented as median (range) or number (%). Massive transfusion was \ndefined as the administration of more than 10 units of packed red blood cells.\nPAS, placenta accreta spectrum; IVF , in vitro fertilization; RF , radiofrequency; GA, \ngestational age; NA, not applicable.\n\nPyeon SY, et al. Uterine rupture in women with prior adenomyomectomy\n56 https://doi.org/10.14734/PN.2025.36.2.52 www.e-kjp.org\nPerinatology\n4. Case 4\n환자는 3개월 전 한 대학병원에서 복강경으로 자궁선근증감축술\n을 받았다. 임신 23주 0일 복통으로 내원하였으며, 초음파에서 혈복\n강 의심되어 시행한 응급제왕절개수술 소견에서 자궁파열 부분으로 \n태아의 발이 빠져나와 있었다. 출생아는 580 g으로 출생하였으며, 신\n생아는 사망하였다.\n5. Case 5\n환자는 자궁선근증으로 1년 전 한 대학병원에서 고주파열응고술 \n치료를 받은 적이 있었고, 임신 23주 1일 의식 저하로 내원하였으며, \n당시 혈압은 촉지되지 않았으며, 맥박은 120회였다. 자궁 내 태아사망\n이 확인되었고, 복강 내 횡경막 하부에 체액 저류(fluid collection) \n소견 관찰되어 자궁파열 의심 하에 응급수술 시행하였다. 수술 소견\n에서 자궁저부(fundus) 쪽이 전체적으로 파열되어 있었으며, 태아 및 \n태반이 복강 내로 나와 있고, 복강 내 3 L의 혈액이 고여 있었다.\n6. Case 6\n환자는 1년 전 한 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증감축술을 \n받았고, 임신 12주 4일 복강경을 통한 복식자궁경부결찰술을 받았으\n며, 임신 22주 3일 양막 노출(bag bulging) 소견으로 입원하였다. 임\n신 23주 1일 양막파수 발생하고, 복부 불편감 지속되어 응급제왕절개\n술 받았으며, 수술 소견상 자궁파열과 함께 천공 태반이 관찰되었다. \n신생아는 중환자실에서 5일간 치료 후 사망하였다.\n7. Case 7 \n환자는 7개월 전 한 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증감축술\n을 받았고 임신 23주 2일 오전 8시 30분 갑자기 발생한 심한 하부 허\n리 통증으로 오전 9시 17분 응급실 도착하였다. 컴퓨터단층촬영 검사\n에서 자궁파열 의심되어 응급제왕절개술 받았으며, 자궁저부에 천공 \n태반을 동반한 자궁파열이 관찰되었다. 신생아는 사산되었으며, 대량 \n출혈이 지속되어 자궁절제술을 시행하였다.\n8. Case 8 \n환자는 16개월 전 한 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증감축\n술 및 자궁경부선암 제자리암종(adenocarcinoma in situ)로 원추\n절제수술을 받았고, 임신 15주 개인병원에서 자궁경부결찰술을 받\n았다. 임신 21주 2일 조기양막파수로 전원되었으며, 임신 25주 3일, \n조기진통 조절되지 않아 질분만하였다. 분만 후 태반 만출되지 않아 \n유착 태반 의심되었으며, 복부 자기공명영상검사에서 심한 천공 태반 \n의심되어 분만 후 1주일째 자궁절제술을 시행하였다(Fig. 2A). 수술 \n소견에서 자궁저부에 태반저(placenta bed)가 불룩하게 노출되면서 \n자궁 장막(uterine serosa)으로 얇게 덮여 있었고(Fig. 2B), 자궁의 \n후벽과 장간막 사이에 심한 유착이 관찰되었다(Fig. 2C). 출생아는 \n130일 동안 신생아 중환자실에서 입원 후 퇴원하였다.\n9. Case 9\n환자는 8년 전과 4년 전 대학병원에서 복강경을 통한 자궁선근증\n감축술을 2회 받은 적이 있었고, 임신 25주 4일 복통으로 입원하여 \n자궁수축억제제를 투여하며 경과 관찰 중 임신 26주 0일 갑작스러운 \n좌측 상복부 통증 및 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)가 발생하\n여 응급제왕절개술 시행하였다. 수술 소견 상 심한 천공 태반을 동반\n한 자궁파열이 관찰되었고, 출생아는 35일째 신생아 중환자실에 입원 \n중인 상태이다.\nFig. 2. (A) Magnetic resonance imaging shows a protrusion of placental tissue beyond the outer confines \nof the uterine myometrium and a gap of full myometrial thickness, suggesting placenta percreta (arrows). \n(B) The myometrium was not observed at all but was covered thinly and transparently by the uterine \nserosa. (C) Gross image of hysterectomy confirmed a placenta percreta.\n\n2025 June;36(2):52-61\n57www.e-kjp.org https://doi.org/10.14734/PN.2025.36.2.52\nPerinatology\n10. Case 10 \n환자는 2년 전 개인병원에서 복강경을 통한 자궁선근증감축술을 \n받았고 임신 27주 2일부터 명치 부위부터 복부 전체로 퍼지는 통증 \n발생하였으며, 자기공명영상검사 결과 자궁파열 진단되어 응급제왕절\n개술을 시행하였다. 수술 소견에서 12 cm의 자궁파열 소견이 관찰되\n었으며, 신생아는 생후 16일째 사망하였다.\n11. Case 11 \n환자는 2년 전 한 개인병원에서 개복을 통한 자궁선근증감축술을 \n받았고, 임신 15주 개인병원에서 자궁경부결찰술을 받았으며, 28주 \n5일째 갑자기 발생한 복통으로 내원하여, 복강 내 출혈이 의심되어 개\n복 수술을 받았으며, 신생아는 사산되었다.\n12. Case 12\n환자는 18개월 전 한 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증감축\n술을 받았고, 개인병원에서 두 번의 자궁경부결찰술을 받았으며, 두 \n번째 자궁경부결찰술을 받은 임신 주수는 24주였다. 임신 28주 5일\n째 복통이 발생하였으며, 임신 29주 1일 갑자기 쥐어짜는 듯한 양상\n을 보여 자궁파열 의심 하에 수술 시행하였다. 수술 소견으로 1.5 L 정\n도의 혈복강이 있었고 10 cm가량의 자궁파열과 장관과의 심한 유착\n이 동반되었으며, 신생아는 사산되었다.\n13. Case 13\n환자는 3년 전과 11개월 전 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증\n감축술을 2회 받은 적이 있었고, 임신 23주 6일 자궁수축 및 짧은 자\n궁경부 길이(1.9 cm)로 입원하여 자궁수축억제제 치료 중이었다. 임\n신 29주에 자궁수축 지속으로 응급제왕절개술을 시행하였으며, 심한 \n장유착 및 천공 태반 관찰되어 자궁절제술이 시행되었다. 출생아는 \n95일 동안 신생아 중환자실에서 입원 후 퇴원하였다.\n14. Case 14\n환자는 5개월 전 한 대학병원에서 로봇 수술로 자궁선근증감축술\n을 받았고, 임신 30주 1일 갑자기 발생한 복부 통증 및 오심 구토로 내\n원하였으며, 도착 당시 혈압은 82/60 mmHg, 맥박수 150회/분으로 \n쌍태아 모두 서맥(분당 50-60 회) 관찰되어 응급제왕절개술이 결정되\n었다. 수술 직전 환자의 의식 저하 및 산소포화도 하강(50%)이 발생하\n였으며, 수술 소견에서 자궁저부에 심한 천공 태반을 동반한 16 cm \n길이의 자궁파열이 관찰되었다. 대량 출혈이 동반되어 자궁절제술이 \n시행되었으며, 두 신생아는 모두 사산되었다.\n15. Case 15 \n환자는 11개월 전 개인병원에서 복강경을 통한 자궁선근증감축술\n을 받았고, 임신 30주 3일, 상복부에 쥐어짜고 꼬집는 듯한 통증 발생\n하였으며, 조기진통 의심 하에 자궁수축억제제 입원 치료 중 임신 31\n주 3일 수축이 동반된 복통으로 자궁파열 의심 하에 응급수술하였다. \n수술 소견에서 8 cm의 자궁파열 소견이 관찰되었으며, 출생아는 33\n일 동안 신생아 중환자실에서 치료 후 퇴원하였다.\n16. Case 16\n환자는 한 번의 만삭 제왕절개수술의 과거력이 있었으며, 자궁선\n근증으로 10개월 전 한 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증감\n축술을 받았다. 임신 33주 0일 상복부통증으로 내원하였으며, 혈\n압 75/51 mmHg, 맥박 96회/분으로 검사 중 의식 저하 및 심정지\n가 발생하여 심폐소생술하면서 제왕절개술 진행하였다. 수술 소견에\n서 복강내 대량 출혈 발견되었으며, 심한 천공 태반 및 파열로 자궁\n절제술이 시행되었다. 대량 수혈에도 교정되지 않는 응고 장애로 양\n수색전증의 임상 양상을 동반되었으며 중환자실에서 체외막산소공\n급(extra-corporeal membrane oxygenation), 지속적신대체요\n법(continuous renal replacement therapy)에도 불구하고 파종\n성 혈관 내 응고(disseminated intravascular coagulation)가 교\n정되지 않았고, 환자는 복부구획증후군(abdominal compartment \nsyndrome)으로 수술받았으나 패혈증쇼크로 사망하였다. 출생아는 \n저산소성허혈성뇌병증(hypoxic ischemic encephalopathy) 및 뇌\n성마비를 진단받았다.\n17. Case 17\n환자는 13개월 전 한 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증감축\n술을 받았고, 임신 19주부터 29주까지 속옷을 흠뻑 적실 정도의 질출\n혈이 반복되어 총 5번 병원에 내원한 과거력이 있었다. 임신 34주 2일 \n패드 3장 정도의 질출혈로 태반조기박리가 의심되었으며, 수술 전 총 \n1.5 L의 출혈이 발생하였다. 수술 소견에서 자궁파열 부분과 횡행결\n장(transverse colon) 및 소장 사이에 심한 유착이 발견되었다. 출생\n아는 31일 동안 신생아 중환자실에서 입원 후 퇴원하였다.\n18. Case 18\n환자는 3년 전 한 대학병원에서 개복을 통한 자궁선근증감축술을 \n받았고, 환자는 34주 0일 입원하여 경과 관찰하다 자궁파열이 우려\n되어 34주 6일 제왕절개 시행하였으며, 수술 소견에서 심한 천공 태\n반을 관찰되었으며 출생아는 통상적인 신생아 처치 후 퇴원하였다.\n19. Case 19\n환자는 2년 전 한 개인 병원에서 복강경으로 자궁선근증감축술을 \n받았고, 내원 하루 전부터 원인불명의 복통이 발생하였으나 산전관\n리를 받던 개인병원에서 초음파검사 및 태아심박동 모니터링 후 자궁\n\nPyeon SY, et al. Uterine rupture in women with prior adenomyomectomy\n58 https://doi.org/10.14734/PN.2025.36.2.52 www.e-kjp.org\nPerinatology\n수축 관찰되지 않아 귀가 조치 받았다. 이후 복통이 점차 심해져 이튿\n날 임신 35주 4일 응급실 내원하였으며, 도착 당시 자궁 내 태아사망\n이 진단되었고, 초음파에서 혈복강 의심되어 개복 시행하였다. 수술 \n소견에서 자궁파열의 소견 관찰되었으며, 파열 부위에 대한 일차 복\n원 수술하였다.\n고찰\n본 연구 결과 자궁선근증감축술 이후 임신 중 발생한 자궁파열 및 \n중증 태반유착은 높은 주산기 사망과(63.2%) 연관되었고, 심지어 한 \n건의 모성 사망을 초래하였으며, 자궁파열은 임신 전 기간 동안 발생\n함을 확인하였다. 생존아 7명 중 1명에서는 뇌성마비와 1명에서는 언\n어발달지연이 동반되었으며, 모체의 관점에서는 자궁절제술을 시행 \n받는 경우가 26.3%였고, 대량 출혈이 동반되는 등 전반적으로 예후가 \n상당히 불량함을 확인하였다.\n지금까지 자궁선근증감축술 이후 임신 결과에 대한 연구들은 자\n궁선근증감축술이 적극적으로 시행되었던 일본에서 많이 보고되었\n다. Osada\n8\n는 자궁선근증감축술 후 임신 중 자궁파열의 위험성을 \n약 6%로 발표하였는데, 이는 1회 제왕절개술 후 자연분만(vaginal \nbirth after cesarean section)의 자궁파열 위험성인 0.72%, 자궁\n근종절제술 후 진통 전 자궁파열 위험성인 0.43%보다 높은 수치이\n다.\n7,15\n자궁선근증감축술은 월경과다 및 통증 등을 증상을 경감시키는 \n목적뿐만 아니라, 자궁선근증과 연관된 난임 여성에서 임신율을 증\n가시킬 목적으로 최근 우리나라에서 증가되고 있는 수술이다. 그러나 \n지금까지 발표된 체계적 문헌 고찰에 의하면, 미만성 자궁선근증에서 \n수술이 임신율을 향상시키는지 명확하지 않고, 자궁파열의 위험성 및 \n조산 위험성이 증가하였기 때문에 난임 여성에서 자궁선근증감축술\n은 개별화된 접근이 필요하고, 수술이 임신율을 향상시키는지 전향적 \n연구가 필요한 것으로 보고되었다.\n16,17\n자궁선근증감축술이 지속적으로 임신에 실패하는 심한 선근증이 \n동반된 여성에서 고려될 수 있다는 관점으로 볼 때,\n18\n 이번 연구는 대\n상자 중 3명은 출산력이 있는 경산부에서 자궁선근증감축술이 시행\n되었고, 자연 임신 또는 한 번의 체외수정으로 임신된 경우가 11명이\n었다는 점을 고려하면 수술 적응증에 대한 신중한 판단의 중요성을 \n강조하는 임상적 결과이다.\n자궁선근증은 유산, 조산, 전자간증 등 불량한 임신 결과와도 연관\n되어 있다.\n19-21\n Sayama 등\n9\n은 임신 전 자궁선근증감축술을 받은 경\n우와 수술하지 않은 경우를 비교하였을 때 수술을 받은 경우 조기양\n막파수(0% vs. 12%, P=0.04), 전자간증(0% vs. 12%, P=0.03), 저체\n중아(0% vs. 15%, P=0.02)의 빈도가 적었으나 평균 분만 주수는 36\n주와 37주, 출생체중 2,714 g과 2,643 g으로 통계적으로 유의한 차\n이가 없었고, 자궁선근증감축술을 받은 경우 50%에서 유착태반이 \n동반되어 수술 전 태반유착 및 자궁파열 위험성에 대한 충분한 고려\n가 필요함을 강조하였다. 이번 연구에서도 자궁선근증감축술 이후 합\n병된 태반유착은 대부분 천공 태반의 형태로 제2삼분기 이른 주수에 \n자궁파열과 태아사망, 모성 이환을 증가시키는 등 예후가 매우 불량\n하였는데 이는 Nishida 등\n22\n의 연구 결과와 비슷하다.\n자궁근종절제술의 경우 수술 후 1년 이내 임신했을 때 자궁파열\n의 위험성이 0.72%로 가장 높고, 1년 이상 시간이 경과하면 약 0.2%\n로 감소하므로 자궁선근증감축술도 수술 후 성급한 임신을 피하고, \n일정 시간이 경과한 후 임신하는 것이 바람직할 것으로 보인다.\n3\n 그러\n나 수술 후 1년 이상 시간이 경과하여도 자궁파열의 위험성이 감소하\n지 않으며, 수술 후 임신까지의 기간과 자궁파열의 발생은 상관성이 \n없어 수술 후 임신까지 최소 회복 기간을 제시하기에는 아직 연구 근\n거가 부족하다.\n23\n 이번 연구 결과에서도 자궁선근증감축술 후 임신\n까지의 기간과 파열된 임신 주수 간에도 의미 있는 상관관계를 보이\n지 않았다.\n이번 연구 결과 13번째 증례에서 수술 후 5개월째 시험관임신으로 \n쌍둥이를 임신하고 자궁파열과 심한 태반유착으로 두 태아가 모두 사\n망하고 자궁절제술까지 받게 된 증례가 있음을 확인하였다. 다태임신\n의 경우 자궁파열 및 조산의 위험성이 더욱 증가하는 점을 고려하면,\n24\n \n자궁선근증감축술 이후 보조생식술을 시도할 때 단일 배아 이식을 \n시행하는 것이 바람직할 것으로 판단된다.\n자궁근종절제술 후 발생한 자궁파열은 제3삼분기에 주로 발생하\n며, 수술 시 확인된 무증상 자궁파열의 경우도 있다(21%).\n5\n 이와 대\n조적으로 본 연구를 통하여 자궁선근증감축술 후 발생한 자궁파열\n은 모두 복통 혹은 질출혈 등 증상이 동반된 완전 파열 혹은 천공 태\n반의 형태로 주로 제2삼분기에(중앙값, 26주 5일) 발생하는 등 주산기\n예후가 자궁근종절제술의 경우에 비하여 더 불량함을 확인하였다. \nSugiyama 등\n25\n은 자궁선근증감축술 과거력이 있는 임신부 10명에 \n대한 증례 분석에서 모두 36주 이전에 제왕절개술을 하였으며, 유증\n상 자궁파열은 없었으나, 이중 32주 이전에 자궁수축이 발생하여 응\n급제왕절개술을 시행한 3명 모두 무증상 자궁파열이 확인되었다고 \n보고하였다. 따라서 자궁선근증감축술을 받은 임신부는 임상적 판\n단에 따라 37주 이전 분만도 고려하며, 조기 자궁수축이 발생한 경우 \n자궁파열의 발생 가능성에 대해 면밀한 관찰이 필요하다.\n25\n 이번 연구\n에서 자궁파열의 증상으로 복통이 발생한 경우가 73.7% (14/19)임을 \n확인하였다. 임상적으로 복통과 함께 불안정한 활력징후나 비정상 태\n아심박동 모니터링이 관찰되는 경우 자궁파열을 의심할 수 있으나, 복\n통의 증상이 모호하고 산모가 비교적 안정된 상태를 보이는 경우 자\n궁파열을 의심하기 어렵고, 이를 조기진통으로 오인하여 자궁수축억\n제제 등 보존적 치료를 하면서 태아와 산모의 상태가 악화될 수 있\n\n2025 June;36(2):52-61\n59www.e-kjp.org https://doi.org/10.14734/PN.2025.36.2.52\nPerinatology\n다. 따라서 자궁절개수술력이 있는 임신부가 복통을 호소하는 경우\n는 자궁파열 가능성을 포함하여 주의 깊은 평가가 필요하다. 자궁절\n개수술력은 태반유착의 위험인자이므로, 산전관리 중에 초음파로 태\n반을 주의 깊게 평가하여야 하며 중증 태반유착이 의심되는 경우 미\n리 상급의료기관으로 전원하여 준비된 상태에서 계획된 제왕절개술\n을 받을 수 있도록 하는 것이 산모와 아이의 예후를 가장 좋게 할 수 \n있는 방법이다.\n26,27\n 자기공명영상검사는 초음파로 태반유착을 배제할 \n수 없거나 태반이 자궁 뒤쪽에 위치하여 초음파 검사가 어려운 경우 \n태반을 평가하는 데 도움이 된다.\n28\n수술 방법과 자궁파열의 연관성에 대한 연구 결과 복강경 수술이 \n개복 수술보다 자궁파열의 위험성이 높다고 보고되었다.\n7\n 이는 복강\n경 수술의 경우 봉합이 기술적으로 더 어렵고 병변을 전기수술기로 \n절제하면서 많은 조직을 손상시키는 것과 연관이 있다고 추정된다.\n7\n \nOsada\n8\n는 자궁선근증감축술 이후 자궁파열의 위험인자를 분석한 \n결과 개복술이나 복강경 자체보다는 절제하는 병변 부위가 크고 칼이 \n아닌 전기소작기를 사용하여 병변을 절제하는 것이 자궁파열의 위험\n인자라고 보고하였다. 이번 연구에서 63.2%에서 자궁선근증감축술\n이 개복술로 진행되었음을 확인하였으며, 앞으로 자궁선근증감축술 \n이후 자궁파열을 최소화할 수 있는 수술 방법에 대한 추가적인 연구\n가 필요할 것으로 생각된다.\nHIFU는 임신 중 자궁파열 위험성으로 임신에 대한 안전성에 대해\n서 논란이 있다.\n10,11,29\n 이 연구에서 HIFU와 관련된 증례는 수집되지 \n않았으나, 해외에서는 자궁선근증의 HIFU 시술 이후 임신 중 발생한 \n자궁파열이 보고되고 있으므로 주의가 필요하다.\n10,11\n 대한산부인과학\n회는 향후 임신계획이 있는 여성은 HIFU의 상대적 금기로 시술 전 충\n분한 상담이 필요하다고 권고하고 있다.\n13\n국민건강보험데이터 자료에 따르면 우리나라의 자궁선근증감축술 \n건수는 2002년 연 510건에서 2016년 연 4,100건으로 지속적으로 증\n가 추세였고,\n2\n 국민건강보험데이터로 확인하기 어려운 비급여 치료인 \n로봇 자궁절개수술이 최근 증가하는 현실을 감안한다면 자궁선근증\n감축술은 2016년보다 더 많이 시행되고 있을 것으로 추정된다. 자궁\n선근증은 연령에 따라 발병이 증가하여 국내 35-45세 가임기 여성의 \n자궁선근증 유병률은 약 1.2%로 보고되는데, 35세 이상 고령임신은 \n지속적으로 증가하여 2023년 전체 임신부의 36.3%가 고령인 점을 고\n려하면 앞으로도 자궁선근증이 있는 가임기 여성에서 향후 임신 결과\n에 도움이 될만한 최적화된 치료 방침에 대해서 연구와 논의가 필요하\n다고 본다.\n2,30\n이번 연구는 자궁선근증감축술 이후 발생한 자궁파열 및 중증 태\n반유착 증례의 예후와 임상 특성을 전국적으로 수집하여 고찰한 장\n점을 가진다. 그러나, 자궁선근증감축술 후 자궁파열 및 중증 태반유\n착이 발생한 증례만을 수집한 것이어서 전체적으로 자궁선근증감축\n술 후 임신에 대한 구체적인 위험 발생율을 확인할 수 없었다는 것이 \n한계점이다. 따라서 앞으로 자궁선근증감축술과 임신 및 주산기 예후\n에 대해서는 국내 빅데이터를 이용한 추가적인 연구가 필요하다. 이번 \n연구 결과 국내에서 자궁선근증감축술 이후 발생한 자궁파열 및 중\n증 태반유착은 임신 전 기간에 걸쳐 발생하며, 주산기 사망 및 모성 사\n망, 제왕자궁절제술 및 대량 수혈이 필요한 경우를 초래하는 등 예후\n가 매우 불량함을 확인하였다. 결론적으로 자궁선근증감축술이 과\n연 임신 예후를 향상시키는지에 대한 근거가 아직 확립되지 않았다는 \n점을 고려하면 자궁선근증이 있는 가임기 여성의 자궁선근증감축술\n은 신중하게 고려되어야 하며, 수술 및 시술 전 향후 임신 중 자궁파열 \n및 중증 태반유착 위험성에 대한 충분한 설명과 이에 대한 사전 동의\n를 구하는 과정이 필요하다.\nORCID\nSeung Yeon Pyeon, https://orcid.org/0000-0001-8601-1701\nSeung-Chul Kim, https://orcid.org/0000-0002-8174-9931\nJeong In Yang, https://orcid.org/0000-0001-5646-9009\nJin-Gon Bae, https://orcid.org/0000-0001-6127-162X\nGi Su Lee, https://orcid.org/0000-0002-0452-2477\nWon Joon Seong, https://orcid.org/0000-0002-8088-2554\nHayan Kwon, https://orcid.org/0000-0002-5195-7270\nJoon Ho Lee, https://orcid.org/0000-0001-5911-7690\nHyeon Ji Kim, https://orcid.org/0000-0002-5347-4088\nJong Woon Kim, https://orcid.org/0000-0001-7649-4244\nJi-Hee Sung, https://orcid.org/0000-0002-9658-2898\nYun Dan Kang, https://orcid.org/0000-0003-1411-5485\nHo Yeon Kim, https://orcid.org/0000-0002-6469-8140\nYou Jung Han, https://orcid.org/0000-0003-4087-9198\nHyun-Joo Seol, https://orcid.org/0000-0003-0303-7813\nSoo-young Oh, https://orcid.org/0000-0003-3002-0048\nJoong Shin Park, https://orcid.org/0000-0002-5246-0477\nConflict of Interest\nSeung-Chul Kim and Jong Woon Kim serve as Editorial \nBoard members of the Perinatology, but have no role in the \ndecision to publish this article.  Except for that, no potential \nconflict of interest relevant to this article was reported.\n\nPyeon SY, et al. Uterine rupture in women with prior adenomyomectomy\n60 https://doi.org/10.14734/PN.2025.36.2.52 www.e-kjp.org\nPerinatology\nAuthors’ Contributions\nConceptualization: SYO; Methodology: HJS, SYO; Formal \nanalysis: SYO; Investigation: all authors; Resources: SYP, \nSCK, JIY, JGB, GSL, WJS, HYK, JHL, HJG, JWK, JHS, YDK, \nHJS, SYO; Supervision: HJS, SYO; Visualization: SYO; \nWriting–original draft: SYP, HJS, SYO; Writing–review & \nediting: all authors.\nReferences\n 1) Vercellini P , Vigano P , Bandini V, Buggio L, Berlanda N, Somigliana E. \nAssociation of endometriosis and adenomyosis with pregnancy and \ninfertility. Fertil Steril 2023;119:727-40.\n 2) Park JH, Chae KH, Kim S, Park JY, Song JY, Chung YJ, et al. Prevalence, \nincidence, and treatment trends of adenomyosis in South Korean \nwomen for 15 years: a national population-based study. 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